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INFILTRACIÓN DE ANESTESICO LOCAL.

Se debe realizar previo a la Perineotomía, cuando la paciente no está bajo


efecto anestésico Epidural.
Consiste en la infiltración de un anestésico local en el lugar donde se realizara
la Perineotomía, a nivel de vagina, tejido subcutáneo y piel, produciendo un
bloqueo sensitivo. Se realiza con 10 cc de Lidocaína al 2%, equivalente a 1
ampolla. Se debe cargar una jeringa de 10 cc, con técnica estéril y administrar
en los 3 planos mencionados.

Técnica:
Proteger la cabeza del feto, colocando los dedos índice y medio de la mano
izquierda, tomando la jeringa con la mano derecha, introduciendo la aguja
hacia el plano profundo, en dirección hacia el fondo de la vagina y aspirando
para verificar que no se esté en un vaso sanguíneo (si no se hala el embolo se
puede infiltrar lidocaína en un vaso y con ellos provocar desde convulsiones
hasta la muerte de la paciente), infundir el anestésico lentamente (1/3 de la
dosis) a medida que se retira la aguja en dirección hacia el punto inicial, sin
retirar la aguja se cambia de direcciones hacia el plano medio, se aspira
nuevamente y se introduce la segunda dosis retirando la aguja, por último se
dirige la aguja hacia el plano superficial, se aspira y se introduce la dosis
restante. De preferencia dejar pasar 2 minutos, para que el anestésico haga el
efecto esperado, se puede tomar la pinza anatómica y apretar levemente la
piel del periné y observar si la paciente siente la presión realizada.

EPISIOTOMIA O PERINEOTOMIA.

Incisión quirúrgica que se efectúa en la porción inferior externa del canal


blando del parto (región vulvoperineal) con fines profilácticos; para acortar el
periodo expulsivo y a su vez evitar desgarros vagino-perineales. Se introdujo
en la práctica clínica en el siglo XVIII, sin tener un fuerte sustento científico en
sus beneficios. Su uso ha sido justificado para prevenir desgarros vagino-
perineales severos, así como también para preservar una adecuada función
sexual y reducir la incidencia de incontinencia urinaria y fecal.
Se realiza ya sea en el parto de vértice espontáneo o en un parto quirúrgico
(Fórceps), en el momento previo al desprendimiento de la presentación,
cuando el periné esta distendido o amenaza con romperse. Es de suma
importancia realizarla en el momento indicado; en el acmé de la contracción, y
con descenso adecuado, ya que si se realiza precozmente puede haber mucha
perdida sanguínea y por el contrario si se realiza tardíamente ya se puede
haber producido desgarros de la mucosa vaginal o laceración de los músculos
perineales. No olvidar que un procedimiento invasivo, que siempre se debe
realizar con técnica aséptica y solo lo puede realizar el Médico o la Matrona. No
siempre es necesaria y depende de las condiciones de cada parto, por ende no
es un proceso de rutina si no que tiene indicaciones específicas a evaluar por el
profesional que está asistiendo el parto, tales como:
- Primípara con estrechez de partes blandas
- Periné alto y musculoso
- Periné poco elástico
- Periné corto (distancia disminuida entre ano y horquilla)
- Presencia de cicatrices fibrosas previas que resten elasticidad a los
tejidos
- Feto grande
- Variedades distócicas de la presentación cefálica
- Partos operatorios (Fórceps)
- Partos prematuros (acortar el expulsivo y con ello disminuir la
compresión cefálica por que los prematuros son más susceptible a
hipoxia)
- Parto precipitado
- Observación Sufrimiento fetal

De acuerdo al sentido y dirección con que se efectúa, esta puede ser:


- media
- lateral
- media lateral

Independiente del tipo de episiotomía se debe realizar un corte único con una
tijera tipo Mayo, en dirección al sitio infiltrado, introduciendo el dedo índice y
mayor de la mano izquierda y entre ellos realizar el corte, para proteger la
cabeza fetal.

Perineotomía media.

Secciona el rafe perineal desde la horquilla vulvar hasta 2 a 3 cm sobre el ano.


Las ventajas de esta son amplitud máxima de genitales, disminución simétrica
de la tensión del piso perineal, sutura fácil debido a su simetría y menor
irrigación y menor dolor en puerperio. Dentro de las desventajas o
complicaciones están que esta puede propagarse hasta el esfínter del ano e
incluso a la mucosa ano rectal, haciendo más difícil su reparación y posibles
complicaciones infecciosas por cercanía al ano, fistula recto vaginal,
incontinencia anal, etc.

Perineotomía lateral.

Secciona desde la unión del tercio anterior con el tercio medio de la horquilla,
en dirección a la tuberosidad isquiática. Si bien ya no se usa por tener muchas
complicaciones, tiene algunas ventajas; no hay probabilidad de compromiso
del esfínter del ano o mucosa rectal, por la dirección que tiene hay menor
posibilidad de infección y es de cicatrización más rápida, a pesar de estas las
desventajas son mayores; existe mayor peligro de propagación por su ángulo
de 60° y desgarramiento del canal blando, es muy difícil de suturar por la
asimetría del tejido, por ende difícil afrontamiento y mayor sangramiento por
irrigación de la zona.

Perineotomía media lateral o diagonal.

Se realiza en un angulo de 45° que se da entre la horquilla y el rafe perineal,


hacia el isquion, seccionando unos 4 a 5 cm . Se puede realizar hacia derecha
o izquierda, depende de la posición del feto y de la habilidad del operador,
realizándose generalmente hacia el lado derecho. Es la más utilizada por la
Matrona, ya que tiene variadas ventajas; proporciona una amplitud suficiente
para los fines estimados con menor riesgo de propagación, cicatrización más
rápida y con menos riesgo de infección por dirección del corte, disminuye el
riesgo de la propagación hacia el esfínter del ano y la mucosa rectal. Dentro de
las complicaciones o desventajas se encuentran que es más difícil la sutura por
asimetría de los tejidos, es más dificultoso el afrontamiento del tejido
comprometido, sangra mucho por ser una zona muy irrigada y produce
bastante dolor en el puerperio.

PROTECCIÓN DEL PERINÉ.

El objetivo es evitar desgarros profundos de la musculatura del suelo


pélvico. Se debe comenzar cuando entre las pausas inter contracciones la
cabeza no retroceda, es decir cuando la cabeza está en la parte más externa
del canal del parto, de comenzar antes puede dificultar el mecanismo de salida
de la cabeza fetal. Otro objetivo es mantener el control de la expulsión de la
cabeza fetal, para permitir una correcta acomodación en el diámetro menor de
la presentación fetal al máximo de la vulva. La correcta acción de esta
maniobra disminuye considerablemente los desgarros, fisuras o lesiones
perineales.
Se debe realizar con una compresa estéril, la cual se toma con la manos más
diestra y se coloca a lo largo de la palma de manera horizontal, entre pulgar y
los otros 4 dedos, la mano se adosa sobre la región perineal, entre horquilla y
ano, protegiendo la cabeza del RN, ayudándola a desprenderse suavemente,
de manera que no ocurran desgarros vulvo vaginales, ni una propagación de la
Perineotomía y a su vez previniendo la contaminación con el ano. La mano
menos diestra se ubica en la porción superior de la vulva protegiendo labios
menores y dirige la deflexión controlada de la cabeza (maniobra de Rigter). La
compresa se elimina al salir la cabeza y se continúa asistiendo el parto.

REVISION DEL CANAL.

Al terminar de asistir el alumbramiento, se realiza cambio de campo


posterior y con ello cambio de guantes, luego se procede a realizar la revisión
del canal, para visualizar el vértice de la episiotomía, si es que esta se realizó,
o constatar la presencia de fisuras, hematomas, desgarros, o en casos graves
propagación de la episiotomía hacia el fondo vaginal o laceraciones del cuello
uterino. La técnica correcta es entreabrir la vagina con la mano menos diestra
y con la otra se toma una compresa estéril y se comienza a limpiar la zona
desde labios mayores, menores, clítoris, meato urinario, y por último las
paredes vaginales. Es un procedimiento sensible por ende se debe realizar
cuidadosamente, sobre todo si la paciente esta solo con anestesia local. Es
importante constatar el tipo de lesión y su grado, para tener claridad en la
sutura y en las acciones futuras a realizar.

DESGARROS Y FISURAS
Fisura: solución de continuidad de la piel, en forma longitudinal, que ocurre
superficialmente, ya sea por traumatismo o estiramiento excesivo de la piel. Su
sutura dependerá si a pesar de hacer hemostasia esta sangra o si la lesión
tiene un largo de más de 2 a 3 cm.

Desgarro perineal: solución de continuidad de la piel, que compromete al canal


blando del parto y se clasifican de acuerdo a la profundidad y compromiso de
tejido de esta.

Desagarro perineal de primer grado: es el más simple, solo se produce lesión


de la mucosa vaginal y/o piel, puede ser a nivel de la horquilla extendiéndose
hacia el ano o una lesión en los bordes de los labios menores, ya sea en el lado
contrario de la episiotomía o una propagación de esta. Como compromete
poco tejido generalmente tiene un sangramiento regular.

Desgarro perineal de segundo grado: se produce una lesión de la mucosa


vaginal y/o piel, más la rotura de la fascia del musculo transverso del periné,
suele extenderse a uno o ambos lados de la vagina formando un triangulo
irregular, debido a la retracción de los músculos perineales, en algunos casos
en la porción inferior aparece una protrusión que corresponde al esfínter
externo del ano que se encuentra intacto. Puede asociarse a su vez con
desgarros de la porción anterior de la vagina, clítoris o meato urinario.
Hemorragia moderada.

Desgarro perineal de tercer grado: son muy graves, ya que pueden afectar la
función intestinal. Se produce una lesión de la mucosa vaginal, piel, fascia del
musculo transverso del periné y la porción anterior del esfínter externo del
ano. Aunque la fuerza de expulsión que se realiza durante el parto se ejerce
principalmente sobre el periné, la incidencia de este tipo de desgarros ocurre
generalmente por no tener la vejiga vacía, es decir por la presencia de globo
vesical, lo que puede dar lesiones superficiales de la mucosa de la vejiga o
hasta una fistula vesicovaginal. Hemorragia moderada a severa. Se sugiere
realizar un tacto rectal al término de la sutura, para ver indemnidad de la
mucosa y la correcta sutura.

Desgarros perineales de cuarto grado: son lesiones gravísimas. Se produce una


lesión de la mucosa vaginal, piel, fascia del musculo transverso del periné,
esfínter interno y externo del ano, que deja al descubierto la mucosa rectal. La
hemorragia es severa y con salida de material fecal y generalmente las
pacientes quedan con un grado de incontinencia fecal, a pesar de la reparación
del desgarro. Tiene cicatrización lenta, muy dolorosas y con mayor riesgo de
infección. Se sugiere realizar un tacto rectal al término de la sutura, para ver
indemnidad de la mucosa y la correcta sutura.

Desgarros cervicales: ocurren a nivel del cuello del útero y pueden estar
propagados al fornix vaginal. Las complicaciones que trae este tipo de
desgarros son infecciones crónicas, infertilidad, distocias en partos futuros,
asociación con cáncer, dispareunia o incontinencia urinaria.
Generalmente al ocurrir un desgarro perineal o cervical, se deja indicación de
hielo local, analgésico, antiinflamatorios o antibióticos.

SUTURA

La sutura es una hebra que se utiliza para coser tejidos, aproximar bordes
de una herida, favorecer su afrontamiento y mantenerlos así para su
cicatrización.

Consideraciones generales en el uso de la sutura:


- Debe manejarse con técnica estéril, en el caso de contaminarlo, debe
desecharse.
- Tiene una resistencia a la tensión especifica, según material, esta son los
kilogramos que resiste el hilo antes de romperse al estar anudado. La
regla aceptada es que la fuerza de tensión de la sutura no debe exceder
la fuerza de tensión del tejido.
- Debe tener el diámetro más pequeño que ofrezca seguridad al hilo. Las
variaciones de los tamaños van desde el más grueso 7 hasta el más fino
11-0 y varía de acuerdo a los materiales. Se toma el n° 1 como
referencia; los tamaños aumentan con cada n° por arriba del 1 y
disminuyen con cada 0 que se agrega, por ejemplo el hilo 3 es más
grueso que el 3-0.
- Debe anudarse de manera segura, permaneciendo atado sin desarmarse
y dando resistencia al tejido para su mejor cicatrización.
- Debe tener una reacción a cuerpo extraño mínima, ya que algunas
suturas son más inertes y otros causan más reacción, dependiendo del
paciente y el material.

Las suturas se dividen en 2 tipos: no absorbibles y absorbibles.

Los no absorbibles son filamentos estériles, de material natural o sintético que


resisten en forma eficaz la digestión enzimática o absorción del tejido vivo.
Durante la cicatrización el hilo se encapsula, pudiendo permanecer durante
años en el organismo sin hacer daño.

Los absorbibles son hilos estériles preparados de colágeno que derivan de


mamíferos sanos (intestino de oveja o vaca) o de polímeros sintéticos,
generalmente son monofilamentosos. Algunas se absorben rápidamente
(catgut simple 5-10 días de tensión y 70 para digerirse), mientras que otras
son tratadas para que se demore más el cuerpo en absorverlas (catgut
cromado 14-21 días de tensión y 90 para digerirse).
Hay más de 7 tipos diferentes de suturas absorbibles pero para efectos de este
trabajo solo se trataran los más usados por Matronas, esto se asocia al tipo de
sutura que estas realizan; de episiotomía.

AGUJAS QUIRURGICAS.

Para suturar se requiere el paso del hilo a través de los tejidos y lo esencial
es que provoque el menor daño posible. Las agujas quirúrgicas están hechas
de acero templado de alta calidad, con las siguientes características:
- Resistencia adecuada para no romperse con facilidad
- Suficiente rigidez para no doblarse, pero con flexibilidad para no
romperse.
- Filo suficiente para penetrar el tejido con la minina resistencia.
- Diámetro similar al hilo que lleva, para reducir daño.
- Ser estériles.

Hay agujas de todos las tamaños y formas (rectas o curvas), a pesar de esto
todas tienen 3 partes fundamentales; la punta, el cuerpo y el ojo.

Para suturar la episiotomía se utiliza una aguja curva que viene unida al hilo, al
estar unidos disminuye el daño del tejido, pues solo para un hilo a través de los
tejidos. La curvatura de la aguja es de ½ de circunferencia, y siempre se debe
tomar con porta aguja para afrontar los tejidos, escogiéndose el porta aguja
indicado para el tipo de aguja. El porta aguja debe tomar la aguja entre ¼ y la
mitad de la distancia del ojo, nunca se debe tomar por la zona en que se une al
hilo, ya que esta es la parte más débil de la aguja y se puede romper muy fácil.
La punta de la aguja debe estar apuntando hacia arriba, para evitar cambios de
posición al comenzar a suturar.

TÉCNICAS COMUNES DE SUTURAS; TIPOS DE PUNTOS.

Como se mencionó anteriormente, la sutura en este caso se refiere a la de


la episiotomía y/o desgarros sufridos en el parto. Esta se debe realizar siempre
posterior al alumbramiento, porque en el caso de que la placenta no esté
completa, ya sea por la parte materna o fetal, se deberá avisar a medico y este
realizara una revisión manual y/o instrumental y podría rebanarse la sutura.

La sutura se debe realizar por planos; vagina, celular subcutáneo y piel,


observando bien y afrontando tejidos similares. Se debe evitar dejar espacios
muertos sin afrontar por la posibilidad que sangren posteriormente o formen
un hematoma. De formarse un hematoma es necesario romperlo, drenarlo y
suturarlo. Si hubiese compromiso de algún plano muscular se recomienda
comenzar por el afrontamiento del músculo primero y luego continuar con el
orden señalado.

Sutura continua.

Se llama tambien sutura corrida. Es una serie de puntos con el mismo hilo, se
realiza un nudo al comienzo y al final (doble, simple, simple). Se inicia 1 cm
sobre el vertice de la episiotomía. Se debe intentar dejar la misma tension en
toda la sutura, pero tension firme no fuerte, para prevenir estrangulacion de
los tejidos y con ello menor cicatrizacion. Se realiza desde vagina hasta las
carunculas, idealmente en cada punto se debe pasar el hilo por detrás de el
aguja (lazada atrás), dandole un aspecto de enlazado como cadena. Tambien
se utiliza para reparar fisuras o desgarros de labios menores. Se debe usar de
preferencia catgut crómico 0 o simple 1 en este tipo de tejidos. Una ventaja es
que mantiene la rigidez y el buen afrontamiento del tejido y una desventaja es
que si se suelta un punto se desarma toda la sutura y por otro lado si se infecta
un punto este se disemina a traves de toda la sutura.
Sutura separada.

Cada punto se anuda, se ata y se corta por separado. Se utiliza para celular
subcutáneo o piel. Entre sus ventajas estan que presenta mejor cicatrización,
en el caso necesario se pueden desarmar puntos anudados sin comprometer
toda la sutura, y si un punto se infecta no se disemina por toda la sutura. Y
como desventaja se puede mencionar que no hay tensión uniforme en la
sutura, lo que puede llevar a estrangulación del tejido.

Sutura hemostática.

Se realiza en caso de que se necesite hemostasia a nivel del plano subcutáneo.


Consiste en introducir la aguja por dentro de los bordes y sacarla a la misma
distancia de la que entro, luego se toma nuevamente tejido a 1 cm por debajo
del primero y ahí se procede a atar el nudo (doble, simple simple).

Sutura Donatti.

Consiste en el afrontamiento de la piel, iniciando la sutura al borde, pasando el


lado opuesto y devolviendose saliendo al lado del punto de origen y ahí se
procede a anudar, quedando los puntos por el costado del afrontamiento. Una
ventaja es que la cicatrización y afrontamiento son más rápidos y una
desventaja es que se necesita más tiempo y habilidad del operador.

Sutura intradérmica.

Consiste en el cierre de la piel con una sutura continua desde la zona


subdérmica que no deja hilo visible. Se utiliza un hilo más fino con aguja
atraumática, catgut cromado 2-0.Tiene la ventaja de favorecer una muy buena
cicatrización, pero la desventaja de que es una tecnica muy lenta de realizar y
depende de la habilidad del operador y que si un punto se infecta se disemina
a toda la sutura.

Cuidados de la sutura.

El objetivo es evitar la infección de la episorrafia y todos los problemas que


esto acarrea. Es importante no olvidar dar las indicaciones a la paciente para el
manejo de su episorrafia en casa.
- Lavar con agua tibia, cada vez que se va al baño, ya sea a orinar o
defecar, con agua corriendo desde la vagina hacia el ano y secando con
toalla de papel, palpando y no por arrastre, dejando bien seco.
- Cambio de aposito frecuente.
- Uso de analgésicos en caso de mucho dolor.
BIBLIOGRAFÍA.

- A. Pérez Sánchez, E. Donoso Siña; “Obstetricia” , Editorial Mediterraneo,


3° edicion, 1999.

- Berry, Khon y Atkinson; “Técnicas de quirofano”, Editorial Interamericana


McGraw- Hill, 7°edición, 2001.

- F. Netter; “Colección Ciba de Ilustraciones Médicas, Tomo III Sisitema


Reproductor”, Editorial Masson-Salvat Medicina.

- J. González-Merlo; “Obstetricia”, Editorial Masson, 5° edición, 2006.

- M. Candia; “Episiotomia”, Diapositivas de clases 2008.


- http://www.slideshare.net/angelaguilars/libro-de-sutura ; “Libro de
Suturas” on line, revisado el 12 de mayo de 2009.

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE OBSTETRICIA Y PUERICULTURA
UNIDAD DE PRÁCTICA
Bárbara Berrios Aspeé
IV año 2009
Partos II
Hospital El Pino

Santiago, 19 de Mayo de 2009.

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