SANGRADOS ANORMALES

Y DISFUNCIONALES
Guillermo Ramírez Castellanos
Sangrados disfuncionales
 Llamados metrorragias disfuncionales.

 Se define como hemorragia anormal

proveniente del endometrio uterino no
relacionada con lesiones anatómicas del
útero.

 Se asocia con alteraciones de la función

ovárica y anovulación, también se observa en
ciclos ovulatorios
Sangrados disfuncionales
 El Dx requiere demostrar la presencia de un
estado anovulatorio y descartar otras causas
como miomas, polipos endometriales, Ca de
endometrio, etc.

 En la práctica toda hemorragia de duración,

frecuencia o cantidad excesiva se debe
considerar anormal
Sangrados disfuncionales
 Sangrado uterino anormal ocurre cuando el
intervalo (frecuencia) entre el inicio de las
menstruaciones sucesivas es menor a 21 dias
o mayor a 35 dias, la duración del sangrado
es mayor a 7 dias o la cantidad de perdida
sanguinea es mayor de 90 ml / ciclo.

 Es necesario descartar las lesiones

anatómicas uterinas por medio del exámen
ginecológico
Sangrados disfuncionales
 80% casos metrorragia anovulatoria.

 20% corresponde a disfunción del cuerpo

lúteo o a un endométrio atrófico
Sangrados disfuncionales
CAUSAS DE METRORRAGIA ANORMAL
METRORRAGIA DISFUNCIONAL: LESIONES INTRAUTERINAS:
•Hemorragia anovulatoria •Leiomioma submucoso
•Disfunción del cuerpo lúteo •Pólipo endometrial
•Endometrio atrófico •Endometritis
•Dispositivo intrauterino
LEIOMIOMAS UTERINOS •Ca de endometrio

EPI COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

TEMPRANO/INCIPIENTE:
ADENOMIOSIS •Aborto
•Embarazo ectópico
•Mola hidatiforme
Sangrados disfuncionales
CAUSAS DE SEUDO MD
Enfermedades pelvicas no
detectadas clínicamente:
 Lesiones uterinas
 EPI
 Endometriosis
 Neoplasias ováricas
Endocrinopatías diversas:
 Hipotalámica/psicógena
 Sx del ovario poliquístico
 Hiperprolactinemia
 Disfunción tiroidea
 Disfunción suprarrenal
Enfermedades sistémicas:
 Púrpura trombocitopénica
 Enfermedad de von Willebrand
 Leucemia
 Aumento de la fibrinolisina
(endometrio)
 Sintesis def. de fact. de
coagulación
 Metabolismo deficiente de
esteroides sexuales
(estrógenos)
 Obesidad, anticoagulantes,
anticonceptivos orales
Sangrados disfuncionales

FISIOPATOLOGIA
 El patrón de sangrado depende de la duración
y el grado de estimulación estrogénica del
endometrio, ya que no hay efectos de la
progesterona.

 La ausencia de progesterona altera la relación

PGF2/PGE2 lo cual explica la hemorragia
descontrolada.
Sangrados disfuncionales
EVALUACIÓN INICIAL
 Anamnesis detallada de la hemorragia y
establecer el origen del sangrado.
 Investigar sobre enfermedades sistémicas y el
uso de fármacos.
 Exámen físico minucioso de todo el perineo
para detectar si la causa es de origen vulvar o
uretral.
 Por medio del espejo vaginal debemos
descartar lesiones de vagina y del cervix
Sangrados disfuncionales
 Examen bimanual para descartar patología de
los anexos y evaluar el tamaño, forma y
consistencia del utero.

 Descartar cualquier causa orgánica de

metrorragia.

 La metrorragia anormal asociada con un ciclo

ovulatorio se asocia con mayor probabilidad a
trastornos orgánicos
Sangrados disfuncionales
OVULATORIOS ANOVULATORIOS
 Asociado a síntomas  Con más frecuencia
premenstruales: después de la menarca
hipersensibilidad y antes de la
mamaria, menstruación menopausia.
o aumento de peso y  Es acíclica
con una periodicidad  De aparición
normal. impredecible
 Secundario a una lesión  Duración variable
orgánica aunque
también a disfunción del  La magnitud del
cuerpo lúteo sangrado es variable
Sangrados disfuncionales
 Para evitar confusiones se debe ser preciso en la
descripción de la cantidad, duración y frecuencia del
sangrado

 Hipomenorrea: escasa
 Hipermenorrea: abundante
 Oligomenorrea: pocos días
 Polimenorrea: varios días
 Proiomenorrea: ciclos cortos
 Opsomenorrea: ciclos largos
Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS

 Lesiones cervicales: hemorragía es

secundaria a una cervicitis, pólipo cervical o
eversión del cuello uterino, son de escasa
magnitud e intermenstruales; si hay
hemorragia poscoital descartar Ca. La
endometriosis cervical provoca una
hemorragia irregular.
Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS

 Lesiones intrauterinas: miomas submucosos,

pólipos endometriales, endometritis pueden
provocar hemorragias irregulares que se
confunden con un sangrado disfuncional. A
menudo son cíclicas, hipermenorreicas y
polimenorreicas.
Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS

 Hiperplasia endometrial: la HE se produce

debido a la persistencia del estímulo
estrogénico sin oposición, la cual provoca la
hemorragia por exposición continua. La
hemorragia depende del nivel de estrógenos
(es proporcional)
Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS
 Leiomiomas uterinos: los que se localizan en
la región submucosa a menudo son los que
provocan una hemorragia.

 EPI: puede provocarla, probablemente por la

alteración que ejerce en la función ovarica y a
la presencia de endometritis o cervicitis
Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS
 Adenomiosis: se sospecha cuando una mujer
con polimenorrea y dismenorrea presenta un
aumento de tamaño difuso y autoelástico del
útero, por lo general es cíclica, intensa y
prolongada.

 Complicaciones en la fase temprana del

embarazo: aborto, embarazo ectópico y mola
hidatiforme
Etiología del sangrado anormal
CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS
 Cualquier enfermedad endócrina puede
interferir con el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
provocando un trastorno ovulatorio (hGC)

 Estres, hiperprolactinemia idiopática o

secundaria, trastornos tiroideos, DM, Sx de
Cushing, hiperplasia suprarrenal congenita,
enf. de Addison.
Etiología del sangrado anormal
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
 Las discrasias sanguíneas (púrpura
trombocitopénica, von Wilebrand o leucemia)
causan alrededor del 20% de los sangrados en
las adolescentes.

 Acuden por presentar polimenorrea o

hipermenorrea

 Deficiencias de factores II, V, VII, XI.

Etiología del sangrado anormal
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
 Disfunción hepática por una conjugación
defectuosa de los estrógenos y disminución
en la síntesis de fibrinógeno y factores de
coag.

 La IR se asocia por una deficiencia en la

escreción de estrógenos y progesterona con
la consecuente alteración del eje hipotálamo-
hipófisis.
Investigación Diagnóstica
 Descartar las causa orgánicas ya mencionadas.

 Interrogar para establecer si se asocia con un

ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrón
menstrual, farmacos utilizados, antecedentes
obstétricos, habitos sexuales, y el uso de
anticonceptivos.

 Realizar un exámen físico cuidadoso y

exhaustivo.
Investigación Diagnóstica
 La información nos guiará para la investigación
diagnóstica basada en los estudios de laboratorio,
de imágen y de invasión adecuados para cada
paciente.

 Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido

de cuantificación de hGC para descartar
hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de
función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y
prolactina, PFH, biopsia endometrial,
histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.
Tratamiento
 Es individual.
 De acuerdo a la edad.
 A sus deseos de anticoncepción o fertilidad.
 La severidad y cronicidad del sangrado.

 Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo,

evitar recurrencias e inducir la ovulación en la
paciente que desee concebir
Tratamiento
 Si el exámen ginecológico revela un útero
normal y no existe enfermedad sistémica el
tratamiento hormonal (estrógenos y
progesterona) es eficaz y detiene la
hemorragia en el curso de 24hrs.

 Si la hemorragia es abundante y pone en

peligro la vida es indispensable instaurar las
medidas usuales para el control de una
hemorragia grave.
Tratamiento
 Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de
estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen
el sangrado por la rápida estimulción de la
proliferación endometrial (cicatrización).

 Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5

mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de
acetato de medroxiprogesterona al dia durante
los últimos 10 dias.
 O con un anticonceptivo oral combinado
Tratamiento

 El sangrado se interrumpe debido a la

estimulación intensa de la proliferación
endometrial con una reparación resultante del
endometrio en vías de esfacelación.

 Si el sangrado persiste y se hace crónico se

puede continuar con los ACO combinados y si
hay alguna contraindicacion en su uso se puede
recurrir a los progestágenos cíclicos
(medroxiprogesterona, noretindrona)
Tratamiento

 Si la paciente desea procrear se le recomienda

el uso de citrato de clomifeno para la inducción
de la ovulación.

 Diversos AINES han demostrado ser eficaces

en la disminución del sangrado (inhiben a PG),
se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno
800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3
dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.
Tratamiento

 El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se

reserva para las mayores de 35 años, ya que es
esencial una evaluación histopatológica del
endometria (para descartar hiperplasia o
adenocarcinoma) es temporario y debe ser
seguido de Tx hormonal.

 El Tx definitivo a un sangrado que no responde

al Tx hormonal o a otros procedimientos es la
histerectomía.