CIUDADANO: FECHA: ______________________

OFICINA DE PLANIFICACION Nº. SOLICITUD: _______________

URBANO RURAL OFRECIDA: ___________________
SU DESPACHO
NUEVA RENOVACION

Me dirijo a Uds., para solicitar informe sobre USO CONFORME de una construcción. A
solicitud instalación con destino Comercial y de Servicios me propongo realizar. Cuyas características
son las siguientes:
Revise su solicitud del objeto ya que no habrá cambios en un lapso de 06 meses
después de otorgado.

DATOS DEL SOLICITANTE

REPRESENTANTE LEGAL: _______________________________________________________
C.I.: __________________ NOMBRE DE LA EMPRESA: ________________________________
_______________________________________________________________________________
RIF: _____________________________ TELEFONO: __________________________________
LOCALIDAD:_____________________________DIRECCION:_______________________________
____________________________________________________________________________
DESTINO DEL NEGOCIO:_________________________________________________________
FUNCIONA OTRA EMPRESA EN LA MISMA DIRECCION? Si ____ No____

CROQUIS DE UBICACION N N

DATOS DE RECEPCION
NO ESCRIBIR EN ESTOS ESPACIOS USO INTERNO
DOCUMENTOS CONSIGNADOS:
RENOVACION NUEVO
COPIA DE PROPIEDAD INMOBILIARIA (CANCELADA) COPIA DE PROPIEDAD INMOBILIARIA (CANCELADA)

PERMISO SANITARIO VIGENTE (OPCIONAL SEGÚN OBJETO) COPIA DEL REGISTRO MERCANTIL

DECLARACION JURADA AVAL DE VECINOS (C.I, NOMBRE, FIRMA Y TELEFONO) OPCIONAL

USO CONFORME ANTERIOR (ORIGINAL) PERMISO SANITARIO VIGENTE (OPCIONAL SEGÚN OBJETO)

DECLARACION JURADA

FUNCIONARIO RECEPTOR
NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________ ZONIFICACION: __________________
FECHA: ____/_____/_____ HORA: ____________________ PARROQUIA: ____________________
Sello Nº. DE EXPEDIENTE: ______________

Alcaldía De Carirubana Un Buen Gobierno

2006, Año Bicentenario Del Juramento Del Generalísimo Francisco De M iranda Y De La Participación Protagónica Y Del Poder Popular
 OPUR D/J ________-2009

DECLARACION JURADA

Yo, ___________________________________, titular de la Cédula de identidad

N°_______________________, en mi condición de Representante Legal de la
Empresa___________________________, juro que los datos suministrados ante la
Oficina de Planificación Urbana Rural de La Alcaldía del Municipio Carirubana son
verdaderos, por lo que me comprometo a quedar sujeto a la aplicación de las
sanciones a que haya lugar en caso de omitir o infringir algún requisito.
En Punto Fijo, a los ______días del mes de _____________________del año
20_____.

SOLICITUD USO CONFORME A) EMPRESA:

B) FIRMA PERSONAL:

NOMBRE DE LA EMPRESA: ______________________________________

UBICACIÓN: _________________________________________________

FECHA DE RECEPCION: _________________________________________

FIRMA DEL REPERESENTANTE LEGAL:

NOMBRE: _______________, C.I.: ________________, FIRMA:_________

FIRMA FUNCIONARIO RECEPTOR: ________________________________

NOTA:

En caso de no ser el representante legal, quien gestione deberá aportar una

autorización emitida por el representante debidamente firmada y sellada.

Alcaldía De Carirubana Un Buen Gobierno

2006, Año Bicentenario Del Juramento Del Generalísimo Francisco De M iranda Y De La Participación Protagónica Y Del Poder Popular
This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com.
The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.