AKS SPP BIL.

1/04

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN

ARAS 1 - 4, BLOK B3, KOMPLEKS JABATAN PERDANA MENTERI
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62526 W.P. PUTRAJAYA

BORANG PERMOHONAN ANGGOTA KUMPULAN SOKONGAN (AKS)

1. JENIS PERMOHONAN Sila tandakan ( x ) dan lengkapkan yang berkenaan

1.1 Jenis Permohonan Permohonan baru Permohonan berdasarkan KPSL bagi

pegawai yang sedang berkhidmat
1.2 Nama Jawatan Nama Jawatan Kod Skim
1
2

1.3 Pusat Temu duga

(Pusat temu duga muktamad akan ditentukan oleh SPP)

2. MAKLUMAT PERIBADI Sila tandakan ( x ) dan lengkapkan yang berkenaan

2.1 Nama Pemohon

2.2 Alamat

Poskod Bandar

Negeri

2.3 No. K/P (Baru)

2.4 No. K/P (Lama)

2.5 Tarikh Lahir 2.6 Jantina L P

2.7 Tempat lahir

2.8 Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Janda Duda

2.9 Keturunan Melayu Cina India Lain-lain

2.10 Agama Islam Buddha Hindu Kristian Lain-lain

2.11 Kewarganegaraan Warganegara Malaysia Bukan Warganegara/Penduduk Tetap

Nombor Sijil Kewarganegaraan

Tarikh Sijil Diperolehi

1
 AKS SPP BIL. 1/04

3. PENGALAMAN KERJA Sila tandakan ( x ) dan lengkapkan yang berkenaan

3.1 Pekerjaan sekarang

Nama jawatan Gaji RM
Nama majikan
Alamat majikan

Tarikh mula bekerja

3.2 Jika pemohon sedang berkhidmat dengan Kerajaan

Telah disahkan dalam jawatan sekarang Tarikh :
Belum disahkan dalam jawatan sekarang
Taraf jawatan : Tetap Sementara Kontrak Sandaran Sambilan

3.3 Peperiksaan khas yang diduduki (bagi pemohon KPSL)

Bil. Bahagian Lulus Gagal Tarikh peperiksaan

3.4 Pengalaman pekerjaan ( Pengalaman sebelum jawatan yang disandang sekarang )

Pekerjaan Majikan Dari Hingga

Pernah meletak jawatan dalam Kerajaan selepas disahkan dalam perkhidmatan

Pernah meletak jawatan dalam Kerajaan sebelum disahkan dalam perkhidmatan

3.5 Bekas tentera/polis

Bekas Tentera Bekas Polis Pangkat
Menerima pencen Menerima ganjaran No. Serial

2
 AKS SPP BIL. 1/04

4. MAKLUMAT KELULUSAN AKADEMIK Sila tandakan ( x ) dan lengkapkan yang berkenaan

4.1 Jenis Peperiksaan

SRP LCE PMR Lain-lain SPM MCE SPMV SPVM

Tahun Pangkat Lain-lain Tahun

Angka giliran Pangkat Angka giliran

Mata Pelajaran Pangkat Mata Pelajaran Pangkat

4.2 Peperiksaan Tambahan Bahasa Malaysia (S.A.P)

Tahun Pangkat B.Malaysia Angka Giliran

Ujian Lisan Lulus Gagal Tidak disyaratkan (lulus peperiksaan tahun ………)

4.3 Bagi jawatan yang mensyaratkan kelulusan tamat darjah VI dan tingkatan III sekolah
bantuan penuh Kerajaan sahaja
Nama Sekolah Tarikh Masuk Tarikh tamat Darjah/Tingkatan terakhir

4.4 Kelulusan pengajian (seperti dalam iklan) selain daripada (4.1)-(4.3)

Tahun Nama Institusi Sijil/Diploma Bidang Pengajian

3
 AKS SPP BIL. 1/04

5. PENGAKUAN PEMOHON
Dengan sesungguhnya dan sebenarnya saya mengaku bahawa :

Saya tidak pernah disabitkan atas tuduhan jenayah dan juga tidak pernah ditahan di bawah
Peraturan-peraturan darurat

Saya bukan penagih dadah

Saya tidak pernah disabitkan atas tuduhan dan didapati bersalah oleh mahkamah kerana
penyalahgunaan dadah merbahaya di bawah mana-mana perkhidmatan Kerajaan

Saya tidak pernah dibuang kerja atau digantung kerja/tahan kerja atau diisytiharkan meninggalkan
jawatan dalam mana-mana Kerajaan

Pada masa ini saya bebas dari kesusahan berat kerana hutang dan apa-apa tanggungan atas
surat perjanjian hutang sama ada sebagai peminjam atau penjamin

Saya akui bahawa maklumat yang saya beri dalam borang ini adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya
ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran,
perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta.

Tarikh
Tandatangan Pemohon

4
 AKS SPP BIL. 1/04

Kepada : Sila lekatkan

(Nama dan alamat pemohon) setem 20 sen
di sini
_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

SURAT AKUAN TERIMA PERMOHONAN

DARIPADA
SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA

AKUAN TERIMA PERMOHONAN

Dengan ini permohonan tuan/puan bertarikh ______________________ telah diterima

Oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran.

Jika sekiranya tuan/puan tidak menerima sebarang maklum balas selepas 6 bulan dari
tarikh surat ini, maka permohonan tuan/puan adalah tidak berjaya.

COP SPP

Tarikh :