CENTRUL NAŢIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

Cu titlu de manuscris
CZU: 614.2:612.392.69 + 577.16 +
613.2 + 612.015.6

CIOBANU ANGELA

ESTIMAREA IMPACTULUI PE SĂNĂTATE A UNOR

DEFICIENŢE NUTRIŢIONALE (FIER ŞI ACID FOLIC) ŞI
ELABORAREA MĂSURILOR PROFILACTICE

14.00.07 – Igienă

Teză de doctor în medicină

Conducător ştiinţific ______________ BAHNAREL Ion

doctor habilitat în
medicină, conferenţiar
universitar

Autor _____________ CIOBANU Angela

CHIŞINĂU 2010
© Ciobanu Angela, 2010

2
 CUPRINS
Pagina
ADNOTARE ...................................................................................................................................5
АННОТАЦИЯ................................................................................................................................6
ANNOTATION...............................................................................................................................7
LISTA ABREVIERILOR................................................................................................................8
INTRODUCERE ...........................................................................................................................10
1. DEFICITUL DE FIER ŞI DE ACID FOLIC, IMPACTUL ASUPRA SĂNĂTĂŢII ŞI
MĂSURILE DE PREVENIRE A STĂRILOR DE DEFICIENŢĂ ..............................................18
1.1. Deficitul de fier şi anemia fierodeficitară: răspândirea în lume şi în R.Moldova ..........18
1.3. Impactul economic al deficienţei de fier ........................................................................23
1.4. Persoanele cu risc sporit pentru deficienţa de fier..........................................................25
1.5. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de fier zilnice recomandate ....................27
1.6. Importanţa acidului folic ................................................................................................32
1.7. Rolul folatelor şi al acidului folic în procesele metabolice ale organismului uman.
Persoanele cu risc pentru deficienţa de acid folic...........................................................33
1.8. Importanţa acidului folic în prevenirea maladiilor .........................................................34
1.9. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de acid folic zilnice recomandate...........38
1.10. Prevalenţa malformaţiilor congenitale, inclusiv a defectelor tubului neural în Republica
Moldova..........................................................................................................................39
1.11. Programe de prevenire şi control ale deficienţelor de acid folic şi fier; date comparative.
Cunoştinţe, atitudini şi practici privind suplimentele cu acid folic şi fier......................40
1.12. Concluzii la capitolul 1...................................................................................................44
2. MATERIALE, METODE DE ORGANIZARE A CERCETĂRILOR ŞI DE
PRELUCRARE STATISTICĂ A DATELOR..............................................................................46
2.1. Caracteristica generală a metodologiei de cercetare.......................................................46
2.2. Metodologia de selectare şi de calcul al eşantioanelor de studiu. Instrumentele de
colectare a datelor...........................................................................................................48
2.3. Metodele de evaluare statistică a rezultatelor.................................................................52
2.4. Concluzii la capitolul 2...................................................................................................55
3. ANEMIA ÎN PERIOADA DE GRAVIDITATE ŞI LA FEMEILE DE VÂRSTĂ FERTILĂ.
MALFORMAŢIILE CONGENITALE LA NOU-NĂSCUŢI ......................................................56
3.1. Caracteristica generală a eşantionului femeilor gravide înainte de gestaţie din mun.
Chişinău ..........................................................................................................................56
3.2. Evaluarea nivelului anemiei la femeile gravide din mun. Chişinău, a factorilor de risc
asociaţi şi determinarea dependenţei statistice a hemoglobinei de ferul seric ...............57
3.3. Corelaţia dintre greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă......63
3.4. Nivelul anemiei la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova .............................65
3.5. Malformaţiile congenitale la nou-născuţi .......................................................................69
3.6. Concluzii la capitolul 3...................................................................................................72
4. CUNOŞTINŢELE, ATUTUDINILE ŞI PRACTICILE PRIVIND SUPLIMENTELE CU
FIER ŞI ACID FOLIC ALE MEDICILOR DE FAMILIE, ALE FEMEILOR GRAVIDE ŞI ALE
CELOR DE VÂRSTĂ FERTILĂ .................................................................................................74
4.1. Caracteristica generală a eşantionului medicilor de familie...........................................74
4.2. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi cu acid
folic recomandate în scop profilactic femeilor gravide ..................................................76
4.3. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu acid folic ........81
4.4. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor gravide din mun. Chişinău
privind suplimentele cu fier şi acid folic ........................................................................83

3
 4.5. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă din
Republica Moldova privind suplimentele cu fier şi acid folic........................................90
4.6. Concluzii la capitolul 4...................................................................................................97
5. IMPACTUL ECONOMIC CAUZAT DE DEFICIENŢA DE FIER ŞI ANEMIA
FIERODEFICITARĂ..................................................................................................................100
5.1. Rolul Fe în activitatea craniană. Mecanismul biologic de acţiune ...............................101
5.2. Alte stări decât anemia maternă care conduc la reducerea transmiterii fierului către făt
102
5.3. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare asupra dezvoltării cognitive a
copiilor..........................................................................................................................103
5.4. Implicaţiile economice ale deficienţelor cognitive.......................................................106
5.5. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare din copilărie asupra
productivităţii muncii ...................................................................................................107
5.6. Productivitatea redusă a muncii la adulţi condiţionată de anemia fierodeficitară........108
5.7. Concluzii la capitolul 5.................................................................................................113
CONCLUZII................................................................................................................................115
RECOMANDĂRI .......................................................................................................................117
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................118
Anexa 1........................................................................................................................................128
Anexa 2........................................................................................................................................130
Anexa 3........................................................................................................................................132
Anexa 4........................................................................................................................................134
Anexa 5........................................................................................................................................136
Anexa 6........................................................................................................................................137
Anexa 7........................................................................................................................................139
DECLARAŢIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII........................................................146
CV AL AUTORULUI .................................................................................................................147
IMPLEMENTĂRI PRACTICE...................................................................................................148

4
 ADNOTARE
Ciobanu Angela. ESTIMAREA IMPACTULUI PE SĂNĂTATE A UNOR DEFICIENŢE
NUTRIŢIONALE (FIER ŞI ACID FOLIC) ŞI ELABORAREA MĂSURILOR
PROFILACTICE. Teza de doctor în medicină. Chişinău, 2010. Structura tezei: introducere,
cinci capitole, concluzii, recomandări practice, bibliografia din 207 titluri, 7 anexe, 117 pagini
text de bază, 30 de tabele, 28 de figuri, 4 boxe. Rezultatele obţinute au fost publicate în 9 lucrări
ştiinţifice.

Cuvinte-cheie: deficienţă de fier, acid folic, anemia, femei gravide, femei de vârstă fertilă,
suplimente alimentare.

Lucrarea este axată pe studierea impactului deficienţelor de fier şi de acid folic asupra
sănătăţii, a eficacităţii implementării măsurilor de prevenire a acestor deficienţe în rândurile
femeilor gravide şi pe propunerea unor măsuri de combatere a stărilor de deficienţă la nivel
naţional. Obiectivele cercetării constau în: estimarea prevalenţei anemiilor fierodeficitare în
diferite grupuri de populaţie şi a factorilor de risc asociaţi; evaluarea incidenţei malformaţiilor
congenitale determinate de deficitul de acid folic; estimarea cunoştinţelor şi practicilor femeilor
gravide şi ale medicilor de familie în ceea ce priveşte suplimentele cu fier şi acid folic; estimarea
impactului economic al anemiilor fierodeficitare şi fundamentarea elaborării Programului
Naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic.
Au fost realizate trei studii. În primul studiu, bazat pe investigaţii de laborator, au fost
incluse femeile gravide înainte de naştere (286 de persoane), la care a fost determinat nivelul de
hemoglobină şi de fier seric; adiţional am colectat informaţia despre nou-născut. În studiul al
doilea a fost determinat nivelul de hemoglobină la femeile de vârstă fertilă (7.099 de persoane).
În ambele studii au fost colectate datele epidemiologice şi datele privind CAP cu referire la
suplimentele cu Fe şi AF. Studiul al treilea a fost desemnat pentru evaluarea cunoştinţelor
medicilor de familie privind dozele şi perioada de prescriere a suplimentelor cu fier şi acid folic
femeilor în perioada de graviditate, utilizând un chestionar special elaborat. În cadrul studiilor
am stabilit un nivel înalt de anemii la femeile gravide (43%) şi la femeile de vârstă fertilă (27%).
Prin intermediul analizei statistice a fost demonstrat că conţinutul fierului seric determină până la
70% din nivelul Hb la femeile gravide; nivelul jos de Hb duce la naşterea copiilor prematuri şi cu
o greutate redusă la naştere. Factorii de risc pentru anemie sunt: consumul de carne <1 dată pe
săptămână (OR = 1,8), nivelul redus de educaţie (OR = 1,6), prezenţa a trei şi mai mulţi copii în
familie (OR = 1,8) şi folosirea pe parcurs a < 60 de zile a preparatelor cu fier în perioada
gravidităţii (OR = 2,2). A fost stabilit un nivel jos de cunoştinţe şi o utilizare necorespunzătoare
a acestor suplimente în perioada de graviditate. Pierderile economice condiţionate de deficienţa
de fier au fost estimate la 62,4 lei pe cap de locuitor anual, echivalenţi cu 0,61% din PIB.
Rezultatele studiului au servit ca bază pentru elaborarea proiectului de Program Naţional
de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic.

5
 АННОТАЦИЯ
Чобану Aнжела. ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕФИЦИТА
НЕКОТОРЫХ МИКРОНУТРИЕНТОВ (ЖЕЛЕЗА И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ) И
РАЗРАБОТКА ПРЕВЕНТИВНЫХ МЕР. Кандидатская диссертация. Кишинэу, 2010.
Структура работы: введение, пять глав, выводы, практические рекомендации,
библиографический список с 207 ссылками, 7 приложений, 117 страниц основного текста,
30 таблиц, 28 рисунков, 4 бокса. Полученные результаты были опубликованы в 9 научных
журналах и сборниках.
Ключевые слова: дефицит железа, фолиевая кислота, анемия, беременные женщины,
женщины детородного возраста, пищевые добавки.
Работа направлена на изучение воздействия дефицита железа и фолиевой кислоты
на здоровье человека и эффективности осуществляемых мер по предотвращению этого
дефицита у беременных женщин, а также на разработку и предложение мер профилактики
на национальном уровне. Задачи исследования включают: определение
распространенности анемии у различных групп населения и сопутствующих факторов
риска; оценку врожденных пороков, обусловленных дефицитом фолиевой кислоты;
оценку знаний применения препаратов железа и фолиевой кислоты беременными
женщинами и семейными врачами; оценку экономических потерь, обусловленных
железодефицитной анемией; и обоснование Национальной Программы по борьбе с
дефицитом железа и фолиевой кислоты.
Были проведены три исследования. В первом исследовании, основанном на
лабораторном анализе, были включены беременные женщины (всего – 286 человек) в
предродовом периоде, у которых определялся уровень гемоглобина и сывороточного
железа в крови, а также была собрана информация о новорожденном. Во втором
иследовании уровень гемоглобина определялся у женщин детородного возраста (7.099
человек). В обеих случаях проводился эпидемиологический опрос. Третье исследование
было направлено на изучение, путем анкетирования, знания семейными врачами порядка
назначения препаратов железа и фолиевой кислоты женщинам в период беременности.
Результаты исследований показали высокий уровень анемии среди беременных (43%) и
женщин детородного возраста (27,3%). Проведенный статистический анализ показал, что
содержание сывороточного железа определяет до 70% уровня Нb в крови беременных
женщин, низкий уровень которого способствует рождению недоношенных и маловесных
детей. В качестве факторов риска анемии идентифицированы: потребление мяса < 1 раза в
неделю (OR=1,8), низкий уровень образования (OR=1,6), наличие трех и более детей
(OR=1,8) и применение препаратов железа в период беременности < 60 дней (OR=2,2).
Установлен низкий уровень знаний и несоответствующее рекомендациям применение
этих препаратов в период беременности. Экономические потери, обусловленные
железодефицитной анемией, оценены в 62,4 лея на душу населения ежегодно и
эквивалентна 0,61 % ВВП страны.
Результаты исследования послужили основой для разработки проекта
Национальной Программы по борьбе с дефицитом железа и фолиевой кислоты.

6
 ANNOTATION
Angela Ciobanu. ESTIMATION OF HEALTH IMPACTS OF NUTRITIONAL
DEFICIENCIES (IRON AND FOLIC ACID) AND THE PREVENTIVE MEASURES
DEVELOPMENT. PhD thesis. Chisinau, 2010. Thesis structure: introduction, five chapters,
conclusions, practical recommendations, bibliography with 207 references, 7 annexes, 117 pages
of basic text, 30 tables, 28 figures, 4 boxes. The results were published in 9 scientific journals
and collections.

Keywords: iron deficiency, folic acid, anemia, pregnant women, women of childbearing age,
food supplements.

The work is focused on the study of iron and folate deficiencies impacts on human health
and the effectiveness of implemented prevention measures of these deficiencies in pregnant
women, as well as on the development of preventive measures at the national level. The
research’s objectives include: determination of anemia prevalence in different population groups
and associated risk factors; assessment of birth defects caused by folic acid deficiency;
assessment of knowledge on the application of iron and folic acid supplements by pregnant
women and family doctors; evaluation of economic consequences caused by iron deficiency
anemia, and justification of National Program to control iron and folic acid deficiencies.
Three studies have been carried out. The first study, based on laboratory analyses,
included pregnant women before delivery (total – 286 persons) whose level of hemoglobin and
serum iron in the blood was determined; additionally, the information on newborns was
collected. In the second research a hemoglobin level was determined in women of childbearing
age (7.099 persons). In both studies, the epidemiological data and data about KAP on folic acid
and iron, were collected. The third study was designed to investigate, using a specially developed
questionnaire, the knowledge of family doctors in prescribing iron and folic acid supplements for
women during a pregnancy. Research results showed the high levels of anemia among pregnant
women (43%) and women of childbearing age (27,3%). The statistical analysis demonstrated
that the content of serum iron determines up to 70% of Hb level in the blood of pregnant women;
in turn, a Hb low level result in the birth of premature and low birth-weight children. As risk
factors for anemia there were identified: the consumption of meat <1 time per week (OR = 1,8),
low education level (OR = 1,6), the presence of three and more children in the family (OR =
1,8), and < 60 days use of iron supplement (OR = 2,2) during pregnancy. The low level of
knowledge and bad practice in using these supplements during pregnancy was established.
Evaluated economic loss due to iron deficiency amount about an annual loss of 62,4 lei per
capita, equivalent to 0,61 % of GDP.
Results of the study have served as a basis to draft the National Program to control iron
and folic acid deficiencies.

7
 LISTA ABREVIERILOR

ADN – acidul dezoxiribonucleic

ADR – nivelul recomandat de admitere în dietă
AF – acid folic
ARN – acidul ribonucleic
BC loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă a
persoanelor adulte anemice, care îndeplinesc un lucru manual

BC share – cota-parte a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual

CA – consumul adecvat
CAP – cunoştinţe, atitudini, practici
CNSP – Centrul Naţional de Sănătate Publică
Cog loss – pierderi ale productivităţii de muncă, condiţionate de dezvoltarea cognitivă afectată în
perioada de copilărie
DS – devierea standard
FAO – Food and Agriculture Organization (Organizaţia pentru Alimentaţie şi Agricultură)
Fe – fier
FS – fier seric
Hb – hemoglobină
HML – cota-parte a lucrului manual greu în PIB (măsurat ca 50% din valoarea producţiei în
agricultură şi construcţii)
HML loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă în
lucrul manual greu
μg – micrograme
MS – Ministerul Sănătăţii
NM – nivelul maxim admisibil de consum
NME – necesităţile medii evaluate
OMS (WHO) – Organizaţia Mondială a Sănătăţii (World and Health Organization)
OR – raportul probabilităţilor/şanselor (odds ratio)
p – valoarea probabilităţii
PIB – Produsul Intern Brut
Pr (adult) – prevalenţa anemiei la persoanele adulte (se calculează ca media prevalenţei la bărbaţi
şi femei, ţinând cont de cota-parte a femeilor în forţa de muncă)
Pr (copil) – prevalenţa anemiei la copii

8
RM – Republica Moldova
SDSM – Studiul Demografic şi de Sănătate din Moldova
SUA – Statele Unite ale Americii
UNFPA – Fondul Naţiunilor Unite pentru Populaţie
UNICEF – United Nations Children's Fund (Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii)
WS – cota salariului în PIB
USAID – Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională

9
 INTRODUCERE

„Permiteţi ca alimentele să devină medicamente

şi medicamentele – alimente”
Hipocrate

Actualitatea şi importanţa temei

Vitaminele şi mineralele, numite generic – micronutrimenţi, sunt componente esenţiale
ale organismului uman ce stimulează creşterea celulară şi metabolismul. Nouăsprezece vitamine
şi minerale sunt considerate fundamentale pentru dezvoltarea fizică şi mentală, pentru
funcţionarea sistemului imun şi a diverselor procese metabolice [2]. Deficienţa de fier este una
dintre formele cele mai răspândite ale malnutriţiei de micronutrimenţi cu consecinţe negative
pentru sănătatea publică, atât pe plan mondial, cât şi pentru Republica Moldova. La rândul său,
acidul folic joacă un rol important în prevenirea unor maladii specifice. Prevalenţa globală a
deficienţei nu a fost stabilită, însă se presupune că este semnificativă.
Deficienţele de micronutrimenţi sunt pe larg răspândite în zonele în care alimentaţia nu
este variată, unde oamenii nu-şi pot permite să-şi diversifice raţia alimentară cu cantităţi adecvate
de fructe, legume, produse de origine animalieră şi alte produse bogate în vitamine şi minerale.
Ca urmare a instalării deficienţelor se înregistrează consecinţe grave asupra sănătăţii, inclusiv
reducerea capacităţii de muncă fizică şi mentală, deprimarea funcţiei sistemului imun, sporirea
mortalităţii infantile, celei materne ş. a. Urmări mai grave condiţionate de deficienţele de
micronutrimenţi se atestă la copii şi femei, în special la femeile gravide.
Două din cele opt Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), stabilite în context
internaţional şi naţional, sunt axate pe reducerea mortalităţii copiilor şi îmbunătăţirea sănătăţii
materne către anul 2015. Motivele ratei ridicate a mortalităţii infantile şi a copiilor sub 5 ani în
Republica Moldova sunt diverse, dar în structura mortalităţii copiilor de până la 5 ani, ca şi în
structura mortalităţii infantile, prevalează malformaţiile congenitale [3]. Rezultatele cercetărilor
au demonstrat că până la 70% din cazurile defectelor tubului neural la făt pot fi prevenite, dacă
femeia va consuma cel puţin 400 µg de acid folic înainte de concepţie şi pe parcursul primului
trimestru de graviditate [4, 5]. Anemia este frecvent întâlnită la femeile de vârstă fertilă din
Republica Moldova, aproape o treime din ele suferă de anemie [6] şi mai mult de jumătate au
deficit de fier. În perioada de graviditate, în cazul rezervelor insuficiente de fier, prevalenţa
anemiei creşte din considerentele hemodiluţiei fiziologice în această perioadă şi a necesităţilor
sporite pentru dezvoltarea fătului. Pe parcursul gravidităţii anemia sporeşte riscurile perinatale
pentru mame şi nou-născuţi, precum şi mortalitatea generală maternă şi infantilă.

10
 Fierul este un constituent universal al celulelor şi ţesuturilor din organismul uman, fiind
un element esenţial în desfăşurarea proceselor vitale. Din aceste considerente, deficienţa uşoară
şi cea medie de fier au consecinţe funcţionale adverse la toate vârstele, chiar şi în lipsa anemiei
[7].
Impactul deficienţei de fier se răsfrânge nu numai asupra sănătăţii umane, ci şi asupra
economiei ţării în care aceasta se înregistrează. Analizele efectuate de către profesorul-economist
J. Ross şi epidemiologul S. Horton sugerează că valoarea medie a pierderii productivităţii
cauzată de deficienţa de fier e aproximativ de 4 $ SUA pe cap de locuitor, ori 0,9% din Produsul
Intern Brut [8]. Pierderile economice depind de extinderea deficienţei şi de rentabilitatea
nivelului de educaţie pe piaţa de muncă, dar efectul dominant pentru toate ţările sunt pierderile
asociate cu deficienţele cognitive la copii.
Acidul folic şi derivaţii săi prezintă un mare interes în medicină datorită funcţiilor
enzimatice îndeplinite în organism într-o serie de reacţii metabolice de importanţă vitală. Ei deţin
un rol fundamental în proliferarea şi dezvoltarea celulară, prin transferul sau modificarea unor
grupări monocarbonate participă la formarea timinei pentru ADN, purinelor pentru ARN, la
interconversia aminoacizilor-cheie şi formarea metanoatelor. Datorită rolului acidului folic şi al
derivaţilor săi în biosinteza acizilor nucleici şi a proteinelor, un interes deosebit îl au cercetările
ce studiază implicaţiile acidului folic în diferite situaţii fiziologice (sarcină, copil în creştere etc.)
şi patologice (neoplasme, anemii, maladii cardiovasculare etc.). Astfel, în cadrul studiilor nivelul
înalt al homocisteinei în sânge, cauzat de deficienţa folaţilor, a fost asociat cu preeclampsia,
naşterea prematură şi greutatea mică a copilului la naştere [9, 10], a fost identificat ca factor de
risc pentru dezvoltarea tromboembolismului venos [11, 12], demenţei, maladiei Alzheimer la
persoanele de vârstă înaintată [13]. O asociaţie inversă a fost stabilită între nivelul de folaţi în
sânge şi unele cancere, precum cancerul colorectal, cancerul la plămâni, pancreas, esofag,
stomac şi altele [14, 15]. Una dintre funcţiile principale ale acidului folic în prevenira maladiilor,
pentru care multe ţări au elaborat şi au implementat programe naţionale de îmbunătăţire a
statutului cu acid folic, este acel de prevenire a malformaţiilor congenitale la făt.
Pentru a preveni dezvoltarea deficienţelor de micronutrimenţi, există mai multe strategii.
Strategiile-cheie îndreptate spre prevenirea şi combaterea deficienţelor nutriţionale includ:
suplementarea, fortificarea produselor alimentare şi diversificarea alimentară. Educarea
populaţiei şi măsurile complimentare de control al sănătăţii publice sunt componente
indispensabile ale acestor măsuri.
În Republica Moldova, la iniţiativa Ministerului Sănătăţii, a fost introdusă suplimentarea
cu fier şi acid folic pentru toate gravidele în Programul Unic al asigurărilor medicale obligatorii.

11
Ele sunt oferite gratuit prin intermediul medicilor de familie începând cu finele anului 2004.
Informarea femeilor gravide privind necesitatea administrării acestor suplimente şi perioada de
consum recomandată se efectuează de asemenea de către medicii de familie.

În pofida măsurilor întreprinse, studiile medico-sociale şi medico-demogradice efectuate

pe parcursul ultimilor şase ani în Republica Moldova n-au înregistrat diminuări ale nivelului de
anemie la femeile gravide şi ale malformaţiilor la făt (Raportul Studiului Demografic şi de
Sănătate din Republica Moldova, 2005; Raportul Sănătatea Publică în Moldova, 2006;
Dinamica frecvenţei malformaţiilor congenitale conform datelor Registrului Naţional, 2005-
2007).
În obiectivele specifice ale Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii Moldova pentru
anii 2007–2021 [16] (aprobată prin Hotărârea Guvernului R. Moldova № 886 din 6 august
2007) se reflectă necesitatea prevenirii carenţei de micronutrimenţi şi, în special, a fierului şi
acidului folic prin intermediul fortificării făinii, care se consideră o cale mai avantajoasă.
Până în prezent, în Republica Moldova n-a fost efectuat un studiu complex de evaluare a
impactului asupra sănătăţii al deficienţelor nutriţionale de fier şi de acid folic, ceea ce a şi
constituit scopul actualei cercetări.

Scopul lucrării: evaluarea efectului asupra sănătăţii a deficienţei de fier şi de acid folic
prin determinarea răspândirii la unele categorii de populaţie a anemiei fierodeficitare şi a
malformaţiilor congenitale, cu elaborarea măsurilor de prevenire.
Pentru realizarea scopului au fost trasate următoarele obiective:
1. Cercetarea răspândirii anemiilor fierodeficitare în rândurile femeilor gravide şi celor de
vârstă fertilă şi evaluarea factorilor de risc.
2. Cercetarea răspândirii malformaţiilor congenitale la nou-născuţi.
3. Estimarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor privind suplimentele cu fier şi acid folic
la femeile de vârstă fertilă, femeile gravide şi la personalul medical.
4. Calcularea impactului economic al anemiilor fierodeficitare pentru Republica Moldova.
5. Fundamentarea elaborării unui Program Naţional de reducere a anemiilor fierodeficitare
şi de îmbunătăţire a statutului de asigurare cu acid folic a populaţiei.

Metodologia cercetării
Lucrarea se bazează pe trei studii ce au inclus următoarele eşantioane: 1) 457 de medici
de familie; 2) 7.099 de femei de vârstă fertilă (15-49 de ani); 3) 1.369 de femei care cinci ani
înainte de studiu au avut cel puţin o naştere; 4) 286 de femei gravide înainte de naştere din mun.

12
Chişinău. La realizarea studiilor au fost utilizate metodele: igienică, descriptivă, analitică,
biochimică, clinică şi de anchetare.

Datele privind malformaţiile congenitale la nou-născuţi au fost colectate de la Centrul

Naţional de Management în Sănătate şi Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică
Medicală.

Impactul economic al deficienţei de fier şi al anemiei fierodeficitare pentru Republica

Moldova a fost calculat după metodologia propusă de către analiştii J. Ross şi S. Horton în
lucrarea Economic consequences of iron deficiency [8].
Toate trei baze de date au fost analizate cu ajutorul softului Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13.

Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute

În premieră a fost argumentat ştiinţific şi elaborat proiectul Programului Naţional de
reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic.
În procesul cercetărilor efectuate, care au stat la baza argumentării şi elaborării
proiectului de program, au fost obţinute următoarele rezultate:
1. A fost stabilită prevalenţa anemiei în diferite grupuri de populaţie şi au fost
identificaţi factorii de risc asociaţi.
2. A fost descrisă şi evaluată incidenţă malformaţiilor congenitale la nou-născuţi,
inclusiv a celor care pot fi ptevenite prin utilizarea acidului folic.
3. Au fost identificate: variabilitatea nivelului de hemoglobină la femeile gravide înainte
de naştere în funcţie de conţinutul fierului în ser; legătura dintre greutatea copilului la naştere,
termenul de gestaţie şi anemia la mamă înainte de naştere.
4. Au fost estimate cunoştinţele, atitudinile şi practicile femeilor de vârstă fertilă,
gravidelor şi medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi acid folic.
5. Au fost comparate recomandările naţionale privind dozele şi perioada de administrare
a suplimentelor cu fier şi acid folic indicate pentru prevenirea anemiei la femeile gravide şi a
defectelor tubului neural la făt şi a fost estimat procentul medicilor de familie care se ghidează de
ele.
6. A fost calculat impactul economic al anemiilor fierodeficitare, reieşind din ultimele
date disponibile.
Implementarea programului propus va contribui la: reducerea afecţiunilor determinate de
deficienţa de fier şi acid folic; sporirea nivelului de cunoştinţe în rândurile femeilor de vârstă

13
fertilă şi ale celor gravide privind necesitatea utilizării suplimentelor cu fier şi acid folic, precum
şi la majorarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic de toată populaţia
Republicii Moldova.

Semnificaţia teoretică a lucrării constă în:

1) determinarea prevalenţei anemiei în diferite grupuri de populaţie şi a incidenţei
malformaţiilor congenitale la nou-născuţi;
2) identificarea dependenţei statistice a hemoglobinei (g/l) de fierul seric (μmol/l),
utilizând modelul linear, pătratic şi logaritmic;
3) determinarea legăturii dintre nivelul jos de hemoglobină la mamă şi naşterea copiilor
prematuri şi cu o greutate redusă la naştere;
4) identificarea factorilor de risc asociaţi anemiei la femeile gravide înainte de naştere
din mun. Chişinău şi la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova;
5) evaluarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor femeilor gravide şi ale femeilor de
vârstă fertilă, care în ultimii cinci ani au avut cel puţin o naştere, privind suplimentele cu fier şi
acid folic;
6) aprecierea cunoştinţelor medicilor de familie privind scopul administrării preparatelor
cu fier şi acid folic femeilor gravide şi practicile de administrare;
7) determinarea impactului economic al anemiilor fierodeficitare pentru Republica
Moldova.
Rezultatele cercetărilor ştiinţifice au valoare teoretică şi pot servi drept sursă de referinţă
pentru cercetările ulterioare în domeniu.

Valoarea aplicativă a lucrării:

A fost elaborat proiectul Programului Naţional privind reducerea afecţiunilor
determinate de deficitul de fier şi acid folic, care poate fi ajustat şi implementat în Republica
Moldova.
Materialele tezei sunt utilizate în curicula postuniversitară la Şcoala de Management în
Sănătatea Publică a USMF „Nicolae Testemiţanu” în cadrul modulului Nutriţia în sănătatea
publică.
Rezultatele cercetărilor vor fi aplicate în: activitatea ştiinţifică şi cea practică; procesul
didactic, în activităţile de îmbunătăţire a cunoştinţelor şi practicilor medicilor de familie; în
planificarea activităţilor de informare a femeilor de vârstă fertilă şi a celor gravide privind

14
suplimentele cu fier şi acid folic; în revederea şi unificarea dozelor pentru preparatele cu fier
recomandate pentru prevenirea anemiei la femeile gravide în documentele naţionale de referinţă.
Cercetările, de asemenea, au servit parţial drept bază la susţinerea tezei de master în
sănătatea publică A recommended program for control of micronutrient deficiencies in the
Republic of Moldova with focus on iron, vitamin D, and folic acid deficiency, Ierusalim, Israel,
2004.

Aprobarea rezultatelor
Rezultatele principale ale studiilor au fost prezentate şi discutate în cadrul următoarelor
foruri ştiinţifice din ţară şi de peste hotare:
1. Congresului VI al Igieniştilor, Epidemiologilor şi Microbiologilor din Republica
Moldova, Chişinău, 23-24 octombrie 2008;
2. Conferinţa ştiinţifico-practică Актуальные вопросы формирования здорового образа
жизни, Kazahstan, Alma Ata, 4-5 decembrie 2008;
3. Congresul VI internaţional al studenţilor şi tinerilor doctori, România, Iaşi, 9-12 aprilie
2009;
4. Congresul Naţional pentru Studenţi şi Tineri-Medici 2009, ediţia 13, România, Bucureşti,
10-13 decembrie 2009;
5. IIIrd International Medical Students and Young Doctors Congress, MedEspera, Chişinău,
19-21 mai 2010.
Teza a fost discutată, aprobată şi recomandată spre susţinere la şedinţa secţiilor Igiena
Alimentaţiei şi Toxicologia Alimentară (proces-verbal nr. 1 din 13.01.2010), la Şedinţa
Consiliului Ştiinţific al Centrului Naţional de Sănătate Publică (CNSP, anterior numit Centrul
Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă; proces-verbal nr. 1 din 19.01.2010) şi la
Seminarul de profil Igiena (proces-verbal nr. 1 din 18.03.2010).

Publicaţii la tema tezei

Rezultatele cercetării sunt reflectate în 9 lucrări ştiinţifice, inclusiv 3 articole în reviste
ştiinţifice cu recenzenţi de circulaţie naţională (fără coautori), 6 lucrări publicate în materialele
forurilor ştiinţifice din ţară şi de peste hotare, un manual - Nutriţia în sănătatea publică, teza de
masterat în sănătatea publică, un material informativ pentru femeile de vârstă fertilă şi gravide.

Sumarul compartimentelor tezei:

Teza este expusă pe 117 pagini, tehnoredactată la calculator şi include: introducere,
sumarul literaturii (capitolul 1), descrierea materialelor şi metodelor de cercetare (capitolul 2),

15
descrierea rezultatelor cercetărilor (capitolele 3, 4, 5), concluzii, recomandări practice. Materialul
ilustrativ include 30 de tabele, 28 de figuri, 4 boxe şi 7 anexe. Bibliografia include 207 surse de
referinţă.
Anemia este o problemă de sănătate publică pentru mai multe ţări ale lumii şi este
asociată cu sporirea riscului morbidităţii şi mortalităţii, în special în rândurile femeilor gravide şi
ale copiilor mici, iar deficienţa de fier are cea mai mare contribuţie la apariţia anemiei. În ceea ce
priveşte povara maladiilor atribuibile, la nivel mondial deficienţa de fier se află printre cei zece
factori primordiali. Variate funcţii celulare sunt afectate în cazul formelor uşoare şi medii de
deficienţă de fier, cu consecinţe funcţionale adverse la toate vârstele.
Acidul folic şi derivaţii săi prezintă un mare interes în medicină datorită funcţiilor
enzimatice îndeplinite în organism într-o serie de reacţii metabolice de importanţă vitală. Unul
dintre rolurile principale ale acidului folic este acel de prevenire a malformaţiilor congenitale la
făt.
Această lucrare este axată pe evaluarea efectului asupra sănătăţii a deficienţei de fier şi
acid folic prin determinerea răspândirii la unele categorii de populaţie a anemiei fierodeficitare şi
a malformaţiilor congenitale, cu elaborarea măsurilor de prevenire. În teză sunt prezentate
consecinţele acestor deficienţe şi grupurile de risc. Se descrie rolul fierului şi al acidului folic în
procesele metabolice umane, sursele alimentare, biodisponibilitatea, dozele zilnice recomandate
şi limitele lor superioare. Sunt discutate datele comparative privind programele aplicate pentru
prevenirea deficienţelor de acid folic şi fier în diferite ţări, precum şi nivelul de cunoştinţe,
atitudini şi practici referitor la aceste suplimente în grupurile de femei gravide şi de vârstă fertilă.
În lucrare sunt prezentate: caracteristica generală a metodologiei de cercetare;
metodologia de selectare şi de calcul a eşantioanelor de studiu; instrumentele de colectare a
datelor şi metodele de evaluare statistică a rezultatelor.
Sunt descrise în detalii rezultatele studiilor efectuate. În procesul cercetărilor am stabilit
că în Republica Moldova anemia la femeile de vârstă fertilă reprezintă o problemă de sănătate
publică de nivel mediu, înregistrându-se la 27,3% din femei, iar la femeile gravide înainte de
naştere din mun. Chişinău am stabilit o prevalenţă înaltă a anemiilor (43%), aceasta fiind o
problemă de o importanţă majoră. Au fost identificaţi factorii de risc asociaţi cu anemia, atât la
femeile de vârstă fertilă, cât şi la cele gravide.
Prin intermediul analizei de regresie neliniară, în particular prin modelul pătratic şi cel
logarifmic, am determinat dependenţa statistică a hemoglobinei de fierul seric, identificând, că
până la 70% din variabilitatea nivelului de hemoglobină la femeile gravide înainte de naştere

16
sunt determinate de conţinutul fierului în ser. De asemenea, a fost stabilită o legătură pozitivă
între greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi nivelul scăzut al hemoglobinei.
În baza datelor colectate de la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetica
Medicală şi de la Centrul Naţional de Management în Sănătate, a fost studiată incidenţa
malformaţiilor congenitale, deformaţiilor şi anomaliilor cromozomiale la nou-născuţi în perioada
2005–2009. Am stabilit că incidenţa generală a acestui grup de maladii la 1000 de copii nou-
născuţi în anii 2005-2009 are o medie de 17,8 şi are tendinţă de creştere.
Au fost studiate şi descrise, de asemenea cunoştinţele, atitudinile şi practicile privind
suplimentele cu fier şi acid folic a femeilor gravide şi celor de vârstă fertilă, care cu cinci ani
înainte de studiu au avut cel puţin o naştere. Au fost studiate şi analizate cunoştinţele şi pracicile
medicilor de familie privind suplimentele menţionate.
Reieşind din considerentele că deficienţa de fier are consecinţe funcţionale cu impact
economic, în lucrare a fost calculat impactul economic al deficienţei de fier utilizând
metodologia propusă de analiştii Joy Ross şi Susan Horton. Astfel, cuantificând în termeni
economici pierderile anuale totale cauzate de afectarea capacităţilor cognitive, a productivităţii
reduse a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual moderat şi greu, pentru Republica
Moldova au fost estimate la 62,4 lei pe cap de locuitor, fiind echivalente cu 0,61% din PIB.
Pentru a preveni deficienţa de fier şi acid folic şi a reduce afecţiunile determinate de
deficienţa aceştor micronutrienţi a fost elaborat şi propus un proiect de Program Naţional.

17
 1. DEFICITUL DE FIER ŞI DE ACID FOLIC, IMPACTUL ASUPRA SĂNĂTĂŢII ŞI
MĂSURILE DE PREVENIRE A STĂRILOR DE DEFICIENŢĂ

1.1. Deficitul de fier şi anemia fierodeficitară: răspândirea în lume şi în Republica Moldova

Deficienţa de fier este considerată una dintre cele mai răspândite deficienţe nutriţionale în
lume. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a estimat că în jur de două miliarde de oameni –
mai mult de 30% din populaţia lumii – suferă de anemie, iar mai mult de jumătate din cazuri sunt
condiţionate de deficitul de fier [17]. Deficienţa de fier este pe larg răspândită în ţările în curs de
dezvoltare, dar rămâne de asemenea o problemă şi în ţările dezvoltate [18], unde alte forme de
malnutriţie au fost practic eliminate. Utilizând anemia ca indicator al deficienţei de fier şi datele
colectate din mai multe state de OMS, DeMaeyer [19] a evaluat că în ţările în curs de dezvoltare
jumătate dintre copii şi femei şi până la o pătrime din bărbaţi au deficit de fier. Rata evaluată
pentru copiii şi femeile din statele dezvoltate a fost de 7-12%.

Prevalenţa anemiei la femeile gravide e mai mare decât la alte grupuri de populaţie pe
plan global, costituind 41,8%; din care 41,6% – în Asia, 18,7% – în Europa, 6,1% – în America
de Nord [20].

În Republica Moldova de asemenea se înregistrează o prevalenţă înaltă de anemii. Studiul

naţional realizat în anul 1996 a determinat că 47% din copiii de 6-12 luni (Hb<11g/dl), 28%
copii sub 5 ani (Hb<11g/dl) şi 20% femei de vârstă fertilă (Hb<12 g/dl) erau anemici. Prevalenţa
anemiei determinată de Studiul Demografic şi de Sănătate din 2005 [6] este mai înaltă, astfel
52,3% din copiii de 6-11 luni (44,8% – 6-9 luni; 59,8% – 10-11 luni; Hb<12g/dl); 32,2% copii
sub 5 ani (Hb<12g/dl) şi 27,8% femei de vârstă fertilă aveau anemie.
Este necesar de menţionat că criteriile de determinare a anemiei la copii din Studiul
Demografic şi de Sănătate au fost mai înalte decât cele din studiul din 1996. În figura 1.1. sunt
prezentate datele comparative ale anemiei la copiii sub 5 ani şi la femeile de vârstă fertilă din
studiile menţionate mai sus, repartizate pe regiuni.
Studiul Demografic şi de Sănătate a determinat şi nivelurile de anemie la femeile care au
raportat că sunt gravide (168 de femei), la 40,4% din ele a fost identificată anemia (28% –
anemie uşoară, Hb 10-10,9 g/dl, şi 12,5% – anemie moderată, Hb 7-9,9 g/dl).

18
 35% 36%
31% 32% 31%
30%
27% 26%
22% 21%
19%

13%

1996 2005 1996 2005

copii < 5 ani femei, vârstă fertilă

Nord Sud Centru

Figura 1.1. Anemia la copiii sub 5 ani şi la femeile de vârstă fertilă (15-49 ani), date
comparative ale studiilor: 1) Nutriţia Mamei şi Copilului în Moldova, 1996; 2)
Studiul Demografic şi de Sănătate, 2005.

Anemia este un indicator comun utilizat în determinarea nivelului anemiei fierodeficitare

şi această practică deseori duce la utilizarea alternativă a termenilor anemie, deficienţă de fier şi
anemie fierodeficitară, ceea ce este incorect. Variate funcţii celulare sunt afectate în cazul
formelor uşoare şi medii de deficienţă de fier, în această perioadă anemia fierodeficitară încă nu
este stabilită. De asemenea, unele persoane suferă de anemie, cauza fiind alta decât deficienţa de
fier. În boxa 1 sunt prezentate definiţiile deficienţei de fier, anemiei şi anemiei fierodeficitare.

Boxa 1. Definiţii: Deficienţa de fier. Anemia fierodeficitară. Anemia

Deficienţa de fier: deficienţa funcţională de fier a ţesuturilor şi lipsa rezervelor de fier în lipsa sau în
prezenţa anemiei. Deficienţa de fier se defineşte prin biochimia anormală a fierului în lipsa sau în
prezenţa anemiei. Ea este de obicei rezultatul unei diete inadecvate, ce conţine o cantitate redusă de fier
biovalabil, al necesităţilor crescute de fier în perioada de creştere rapidă (graviditate, copilărie) şi/ori al
pierderilor de sânge de diferită geneză.

Anemia fierodeficitară: deficienţa de fier în organism, severitatea căreia poate cauza apariţia anemiei.
Unele consecinţe funcţionale care pot fi observate şi la persoanele care au deficienţă de fier fără anemie
sunt: capacitatea cognitivă şi fizică redusă, imunitate redusă ş. a. În cazul anemiei fierodeficitare
severe, capacitatea de a menţine temperatura corpului se reduce şi poate aduce la deces.

Anemia: nivelul hemoglobinei sub limita normei, condiţionat de stare/stări patologice. Deficienţa de
fier este una dintre cele mai răspîndite, dar nu unica cauză a anemiei. Alte cauze sunt maladiile
infecţioase cronice (de ex., malaria), hemoglobinopatiile şi deficienţele altor micronutrienţi, în
particular a acidului folic. Este necesar de menţionat că mai multe cauze pot coexista la o persoană sau
la un grup de populaţie, contribuind la severitatea anemiei.

Sursă: Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children. 1999, UNICEF/WHO
Regional Consultation, Geneva [21]

19
 În prezent este recunoscut faptul că deficienţa uşoară şi cea medie de fier au consecinţe
funcţionale adverse la toate vârstele, chiar şi în lipsa anemiei [7], şi afectează:
ƒ dezvoltarea fizică, performanţa cognitivă şi comportamentală la copiii mici, cei de vârstă
preşcolară şi şcolară;
ƒ starea imună şi morbiditatea prin maladiile infecţioase la toate grupele de vârstă;
ƒ capacitatea fizică şi performanţa de lucru ale adolescenţilor şi adulţilor de toate grupele
de vârstă.
Anemia fierodeficitară pe parcursul gravidităţii sporeşte riscurile perinatale pentru mame
şi nou-născuţi, precum şi mortalitatea generală maternă şi infantilă.

1.2. Importanţa biologică a fierului în organismul uman şi impactul deficienţei lui asupra
sănătăţii

Există două componente importante în organismul uman biologic ce conţin fier: gruparea
hem şi complexele fiero-sulfurice. Gruparea hem se conţine în hemoglobina din eritrocite, în
mioglobină, enzimele implicate în reacţiile peroxidice (importante în protecţia celulei de leziuni
oxidative), mieloperoxidază (unică pentru neutrofile şi monocite). Fierul hemic, de asemenea,
funcţionează drept component activ al citocromelor, enzimelor necesare în lanţul de transport de
electroni. Complexele fiero-sulfurice se găsesc în metaloenzime – monooxigenaze şi
dioxigenazei. Monooxigenazele sunt implicate în sinteza tirozinei (fenilalanin hidoxilaza),
DOPA (tirozin hidroxilaza) – precursorul dopaminei – şi 5-hidroxy-triptofan – precursorul
serotoninei. Un exemplu al dioxigenazei este 5-lipoxigenaza, ce are un rol esenţial în biosinteza
leucotrienelor [1].
În medie, organismul uman conţine 3-4 g de fier. Cea mai mare parte din cantitatea totală
de fier în organism se conţine în hemoglobină (Hb), în medie 2 g (60-70%). Molecula de Hb este
un tetramer format din 4 grupări heminice şi globină constituită din 2 perechi de lanţuri
polipeptidice. Hb se combină în mod reversibil cu oxigenul molecular, astfel „încărcându-se” cu
oxigen în plămâni şi parţial „eliberându-se” în ţesuturi. Mioglobina, de asemenea, conţine o
cantitate suficientă de fier (4-5% din fierul total, 130 mg). Funcţia mioglobinei este de a
transmite celulelor musculare oxigenul transportat până la ele de eritrocite. În plus, mioglobina
are rol de depozit de oxigen în muşchi, ţine oxigenul în rezervă şi îl transmite celulei musculare
în funcţie de necesităţi [22]. Metaloenzimele conţin o cantitate mică de fier – 8 mg, însă au o
mare importanţă biologică. Fierul este depozitat în mare parte în ficat ca feritină şi

20
hemosiderină, unde în stări fiziologice normale atinge o cantitate de 300-1000 mg la fete şi
femei şi 500-1500 mg la bărbaţi [1].
Unele schimbări funcţionale au loc în cazul deficienţei de fier în lipsa anemiei (la o
deficienţă moderată), dar mai multe evidenţe sugerează că majoritatea deficienţelor funcţionale
au loc în prezenţa anemiei, adică în cazul unui grad mai avansat al deficienţei de fier.

Dezvoltarea mentală, motorică şi comportamentală. Asociaţia dintre deficienţa de fier şi

dezvoltarea mentală, cea motorică şi cea comportamentală reduse n-a fost descoperită recent.
Legătura posibilă a fost stabilită la sfârşitul anilor ’70 ai secolului trecut [23], iar studiile
efectuate pe copii de diferite vârste în următoarele decade au confirmat această asociaţie [24].

Malfuncţia neurologică determinată prin intermediul măsurărilor electrofiziologice la copiii

mici, adolescenţi şi adulţi a fost documentată ca fiind asociată cu deficienţa de fier în trei studii
transversale, efectuate în Statele Unite ale Americii [25]. Este bine documentat faptul că
deficienţa de fier afectează dezvoltarea cognitivă şi, respectiv, duce la rezultate de studii mai
mici [26]. Astfel, o capacitate cognitivă mai mică şi întârzierea dezvoltării psihomotorii ca efect
al anemiei fierodeficitare a fost raportat după cercetările efectuate pe copii mici în Chile [27],
Costa Rica [28] şi Indonezia [29]. Asemenea rezultate au fost obţinute şi în cadrul studiilor
efectuate pe copii preşcolari şi de vârstă şcolară în India [30], Indonesia [31, 32], Thailanda [33],
Israel [34] şi SUA [35].
În Costa Rica a fost determinat faptul că acei copii ce au suferit de anemie în vârsta de până
la un an (anemie moderată, Hb ≤ 100 g/l) au avut scoruri mai mici la testele de dezvoltare
mentală şi motorică la vârsta de 5 ani decât copiii care n-au avut anemie [36]. Aceste rezultate au
fost confirmate de un studiu similar efectuat în Chile [37].

Afectarea comportamentului preşcolarilor (47-68 luni) ce suferă de anemie fierodeficitară a

fost observată într-un studiu efectuat recent în India [38]. Copiii anemici, comparativ cu cei non
anemici, erau mai nehotărâţi, mai prudenţi şi mai puţin sociabili. Afectarea comportamentului
copiilor, asociată cu anemia fierodeficitară, a fost identificată şi de alte cercetări [39, 40].

Deficienţa de fier poate afecta performanţa cognitivă la diferite vârste. Totodată, e necesar
de menţionat că performanţa cognitivă a copiilor care au avut anemie fierodeficitară la o vârstă de
până la doi ani este rezistentă la îmbunătăţire după tratament, fapt dovedit de şapte studii de lungă
durată [26]. În studiul din Thailanda performanţa slabă la testele de limbă maternă şi matematică a
copiilor cu anemie fierodeficitară n-a fost îmbunătăţită după suplimentarea cu fier [33].

21
 Dezvoltarea fizică. A fost stabilită o legătură între indicatorii de creştere a copiilor şi
concentraţia feritinei. Un studiu efectuat recent în statul Qatar [41] pe 40 de copii de 17,2 ± 12,4
luni cu anemie fierodeficitară a constatat că până la tratament indicatorii de creştere (scorul
standard de deviere a înălţimii, scorul standard de deviere a vitezei de creştere, indexul masei
corpului) erau semnificativ mai mici decât în grupul de control. După tratament, aceşti indicatori
s-au îmbunătăţit semnificativ. De asemenea, a fost stabilită o corelare relativ puternică între
concentraţia feritinei serice şi viteza de creştere (r = 0,48, p < 0,001), indexul masei corpului (r =
0,32, p < 0,1). Rezultate similare au fost obţinute în cadrul studiilor efectuate în Indonezia [42],
Kenya [43], Bangladesh [44], Marea Britanie [45], teritoriul Gaza [46] şi Statele Unite ale
Americii [47].

Intoxicaţia cu plumb. Deficienţa de fier poate duce la sporirea riscului de intoxicaţie cu

plumb. Niveluri mai mari de plumb în sânge au fost determinate la copiii cu deficienţă de fier. În
cazul deficienţei de fier creşte absorbţia intestinală a plumbului, ce posibil, rezultă din sporirea
activităţii transportorului metalelor bivalente în intestin [1]. Acest transportor se potriveşte cu
câteva metale bivalente, inclusiv plumbul. O bază biologică puternică a legăturii cauzale dintre
deficienţa de fier la copii şi contaminarea cu plumb reprezintă rezultatele studiului longitudional
prospectiv efectuat pe 1.275 de copii care au vizitat clinica de îngrijire medicală primară din
Boston, SUA [48]. Astfel, s-a stabilit că copiii cu deficienţă de fier sunt într-un risc sporit de
intoxicare ulterioară cu plumb. Aceste rezultate sugerează că suplimentarea raţiei alimentare cu
fier poate avea un rol important în prevenirea intoxicaţiilor cu plumb de rând cu îmbunătăţirea
mediului ambiant.

Afectarea funcţiei imune a organismului. Morbiditatea prin maladiile infecţioase la

persoanele cu carenţă de fier e mai sporită, din cauza efectului advers al deficitului de fier asupra
sistemului imun [49]. Reducerea rezervelor de fier este critică pentru câteva funcţii imune, ce
includ diferenţierea şi proliferarea limfocitelor T şi generarea formelor reactive de oxigen de
către enzimele fiero-dependente. În perioada răspunsului inflamator acut, nivelul fierului seric
descreşte, pe când nivelul feritinei creşte, fapt ce sugerează că sechestrarea fierului de la
microorganismele patogene este un răspuns al organismului la infecţie [50]. Suplimentarea cu
fier a copiilor şi persoanelor adulte cu deficienţă de fier reduce morbiditatea prin maladii
infecţioase [51, 52].

Capacitatea şi productivitatea de lucru. Un studiu din China a determinat că femeile

anemice au o productivitate a muncii cu 15% mai mică în comparaţie cu femeile non anemice,

22
care a fost îmbunătăţită după 4 luni de tratament cu suplimente cu fier [53]. Legătura cauzală
dintre deficienţa de fier şi capacitatea fizică de lucru a fost evaluată într-o revistă sistematică a
literaturii ştiinţifice, efectuată în baza analizei a 29 de rapoarte ale studiilor efectuate pe oameni
şi animale [54]. Mecanismul presupus al acestui efect este reducerea cantităţii de oxigen
transportat către ţesuturi asociat cu anemia, precum şi deficienţa fierului în ţesuturi, care tot
poate juca un rol prin intermediul reducerii capacităţii oxidative a celulelor.

Graviditatea. Perioada de graviditate este de obicei acompaniată de reducerea rezervelor de

fier, ce duce la sporirea absorbţiei fierului [55]. Cu toate acestea, unii savanţi au adus argumente
că nu este posibil de a menţine un nivel necesar de fier la femeile gravide prin intermediul unei
raţii alimentare obişnuite şi suplimentarea cu preparate cu fier este necesară [56]. Prevalenţa
anemiei la femeile gravide pe plan global este înaltă, constituind 41,8% [20]. O raţie alimentară
normală este insuficientă pentru a atinge necesităţile zilnice de fier pentru un număr mare de
femei gravide [57]. În ţările dezvoltate ≥30% de femei gravide vor avea rezervele de fier
epuizate înainte de naştere, iar la unele grupuri de populaţie (de ex., adolescentele) epuizarea
rezervelor de fier poate ajunge la ≥80% [57, 58].

Femeile intră frecvent în perioada de graviditate cu o cantitate redusă de fier depozitat,

cauza fiind pierderile lunare de sânge şi raţia alimentară, care conţine o cantitate redusă de
proteine, fier cu o biodisponibilitate scăzută şi bogată în substanţe ce inhibă absorbţia fierului,
precum fitaţii, polifenolii ş. a. [59, 60]. Unele categorii de populaţie feminină sunt expuse unui
risc mai sporit de a face anemie, acestea fiind vegetarienele, femeile cu multiple gravidităţi, cu
un nivel socioeconomic redus, adolescentele în perioada de graviditate [22]. La nivel global, cel
puţin o jumătate din cazurile de anemie în perioada de graviditate este cauzată de deficienţa de
fier.

Anemia cauzată de deficienţa de fier în perioada de graviditate a fost asociată cu o perioadă

mai scurtă de gestaţie şi cu o greutate mai mică a copiilor la naştere [1]. Riscul de a naşte copii
cu o greutate mică e de trei ori mai mare la mamele care suferă de anemie în perioada de
graviditate [61].

Anemia fierodeficitară severă la femeile gravide este asociată cu 111.000 decese materne
anual [62].

1.3. Impactul economic al deficienţei de fier

Impactul economic al deficienţei de fier a fost calculat de către profesorul-economist Joy

Ross şi epidemiologul Susan Horton [8]. El a fost măsurat în valoarea productivităţii pierdute pe

23
cap de locuitor şi în procent din Produsul Intern Brut (PIB). Ei au făcut calculele pentru o serie
de ţări în curs de dezvoltare din Asia de Sud, America Centrală, Africa şi Orientul Mijlociu
(figura 1.2.) , prin care au ilustrat că impactul economic al deficienţei de fier şi beneficiile
potenţiale de la măsurile de prevenire a anemiei fierodeficitare sunt impunătoare.

Egipt 0,44

Pakistan 0,85

Bangladesh 1,90

India 1,27

Mali 0,92

Gana 0,40

Figura 1.2. Valoarea productivităţii pierdute cauzată de deficienţa de fier în ţările

selectate, % din PIB.

Analizele efectuate de cei doi cercetători sugerează că valoarea medie a pierderii

productivităţii cauzate de deficienţa de fier e aproximativ de 4 $ SUA pe locuitor, ori 0,9% din
Produsul Intern Brut. În cazul calculului pe cap de locuitor, pierderile sunt mai mari în ţările
bogate, unde şi salariile sunt mai mari, iar în cazul procentului din PIB, pierderile productivităţii
sunt mai mari în ţările unde prevalenţa anemiei e mai înaltă. Astfel, pierderile economice depind
de extinderea deficienţei şi de rentabilitatea nivelului de educaţie pe piaţa de muncă, dar efectul
dominant pentru toate ţările sunt pierderile asociate cu deficienţele cognitive la copii.
Consultantul UNICEF, Jack Bagriansky, în premieră a calculat impactul economic al
anemiei fierodeficitare pentru Republica Moldova, bazându-se pe formulele de calcul propuse de
Roos şi Horton. Drept referinţă a nivelului de anemie în diferite grupuri de populaţie a servit
studiul naţional privind statutul nutriţional al mamelor şi copiilor din 1996, realizat de UNICEF.
Rezultatele calculelor efectuate au indicat pierderi anuale de $ 2,93 pe cap de locuitor şi
prejudicii la nivel de stat ce depăşesc suma de circa $10 mln. pe an, reprezentând aproximativ
1% din PIB (0,92%).

24
1.4. Persoanele cu risc sporit pentru deficienţa de fier

Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 4 ani. Necesităţile mai mari în această perioadă
sunt determinate de creşterea rapidă a organismului [63]. Copiii născuţi în termen, care sunt
alăptaţi la sân, de obicei, au rezerve de fier suficiente pentru perioada de până la 6 luni, după care
o alimentaţie cu produse îmbogăţite sau bogate în fier este esenţială.

Introducerea timpurie a laptelui de vacă în alimentaţia copilului poate cauza probleme

gastrointestinale şi alergice şi este un factor de risc pentru anemia fierodeficitară [64]. Au fost
identificate câteva mecanisme ce pot acţiona sinergistic şi pot aduce la apariţia anemiei. În
primul rând, laptele de vacă conţine puţin fier, în al doilea rând, pierderile intestinale de sânge
ascunse, ce se înregistrează la aproximativ 40% dintre copii în perioada alimentării lor (până la
vârsta de un an). Al treilea factor este conţinutul de calciu şi de cazein din laptele de vacă, ce
inhibă absorbţia fierului non hemic [65].

Adolescenţii. Adolescenţa este o altă perioadă de creştere rapidă şi copiii în această etapă
sunt în risc sporit de a face anemie. La domnişoare riscul de apariţie a anemiei este mai mare şi
este cauzat de pierderile de sânge la menstruaţie [63], de practicarea dietelor de slăbire sau de
faptul că devin vegetariene.

Femeile gravide. Anemia fierodeficitară în perioada de graviditate se întâlneşte des.

Datorită hemodiluţiei şi utilizării sporite a fierului de către făt şi placentă, cresc necesităţile de
fier [63]. În perioada gravidităţii plasma şi compoziţia celulară a sângelui suferă schimbări
semnificative ca urmare a măririi neproporţionale a volumului de plasmă în raport cu cel al
masei celulare roşii (cu o rată de 3:1) [66]. Datorită hemodiluţiei, concentraţia hemoglobinei
scade începând cu săptămâna a 16-a, cel mai jos nivel înregistrându-se în cel de-al doilea
trimestru (105 g/l) şi restabilindu-se în cel de-al treilea (începând cu a 32-a săptămână de
gestaţie). Valorile hemoglobinei rămân constante pe parcursul trimestrului trei sau pot să se
majoreze, dar neesenţial, excepţie sunt femeile cu deficit de fier la care nivelul hemoglobinei
continuă să scadă [67]. Creşterea nivelului de hemoglobină la finele perioadei de graviditate este
un indice al disponibilităţii unei cantităţi suficiente de fier, iar prezenţa rezervelor limitate de fier
în organism şi lipsa unei suplimentări adecvate conduc la apariţia anemiei fierodeficitare.

Persoanele cu pierderi cronice de fier. O femeie sănătoasă (neînsărcinată şi care nu

alăptează) pierde în medie 25–30 ml de sânge în fiecare lună, echivalent cu 0,5 mg de fier zilnic.
Un grup de experţi de la FAO şi OMS [68] au calculat că femeile neînsărcinate necesită o
absorbţie zilnică de 2,4 mg de fier, în comparaţie cu 1,1 mg la un bărbat adult.

25
 O altă cauză a pierderilor cronice de fier sunt sângerările gastrointestinale. Este o cauză
frecventă a deficienţei de fier la bărbaţii adulţi [69]. Pierderile de sânge prin tractul
gastrointestinal pot fi provocate de cancerul colo-rectal, hemoroizi, fisuri anale, o serie de
helminţi, sindromul de intestin iritabil, sângerări induse de aspirină, diverticuloză. Există şi
maladii genetice, precum boala von Willebrand ce provoacă hemoragii gastrointestinale.

O cauză obişnuită a pierderilor cronice de sânge şi a deficienţei de fier în ţările în curs de

dezvoltare sunt infecţiile parazitare intestinale. În cele mai frecvente cazuri, deficienţa de fier
este provocată de nematodul Ancylostoma duodenale. Paraziţii adulţi se localizează în duodenul
terminal şi jejun şi provoacă leziuni ale intestinului, ducând la pierderi de sânge. Ei secretă şi
anticoagulanţi ce duc la sângerări secundare. Fiecare nematod poate provoca pierderi de până la
0,25 ml de sânge pe zi. Pierderi de sânge pot cauza şi aşa helminţi ca trematodul Schistosoma
haematobium şi nematodul Trichocephalus trichiuris [70].

Persoanele care donează frecvent sânge trebuie să sporească consumul produselor bogate în
fier sau al suplimentelor cu fier, pentru a preveni deficienţa de fier, din considerentele că 500 ml
de sânge donat conţin între 200 şi 250 mg de fier [71].

Persoanele cu infecţie de Helicobacter pylori. Infecţia cu Helicobacter pylori este asociată

cu anemia fierodeficitară, în special la copii, chiar şi în absenţa sângerărilor gastrointestinale
[72]. O posibilă legătură între anemie şi această infecţie a fost presupusă în anul 1993 [73].
Studiile care au urmat au confirmat faptul că infecţia cu Helicobacter pylori este asociată cu un
risc sporit de epuizare a rezervelor de fier şi poate juca un rol important în anemiile
fierodeficitare rezistente la suplimentarea cu fier [1]. Mecanismul fiziopatologic ce duce la
creşterea riscului de apariţie a anemiei fierodeficitare nu este clar până în prezent, dar faptul că la
pacienţii cu Helicobacter pylori creşte pH gastric şi scade concentraţia acidului ascorbic [74]
poate explica acest risc.

Vegetarienii. Persoanele vegetariene, de asemenea, riscă să aibă rezerve epuizate de fier şi

să facă anemie fierodeficitară, ceea ce se explică prin faptul biodisponibilităţii fierului în raţia
alimentară practicată de către aceştia. Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Statelor Unite
ale Americii (US Food and Nutrition Board) a stabilit că biodisponibilitatea fierului din dieta
vegetariană este de doar 10%, pe când în dieta mixtă biodisponibilitatea fierului constituie 18%
[22]. Din aceste considerente, se recomandă ca dozele zilnice de fier din dieta complet
vegetariană să fie ajustată la 14 mg/zi fier pentru bărbaţii adulţi şi femeile după menopauză, 33
mg/zi pentru femeile de vârstă fertilă (înainte de menopauză) şi 26 mg/zi pentru adolescente.

26
 Persoanele ce îndeplinesc exerciţii fizice regulate şi intense. Prevalenţa anemiei
fierodeficitare este mai mare la grupurile de atleţi, în special la femeile atlete tinere, în
comparaţie cu persoanele sănătoase care au un stil de viaţă sedentar [75]. Pierderile mai mari de
fier identificate la atleţii care sunt încadraţi în antrenamente intensive pot fi datorate hematuriei,
care a fost identificată la atleţii de pistă medie peste un interval de timp de antrenamente
intensive [76]. Alte cauze posibile ale pierderilor de fier la atleţii care exersează intens sunt
eliberarea în sânge a mioglobinei, sângerările microscopice în tractul gastrointestinal, pierderile
prin transpiraţie şi pierderile masive de sânge în timpul menstruaţiei [77]. Aceste pierderi pot
duce la epuizarea rezervelor de fier şi la anemia fierodeficitară. Departamentul de Alimentaţie şi
Nutriţie al Statelor Unite ale Americii a determinat că necesităţile medii de fier la persoanele
antrenate în efectuarea exerciţiilor fizice intense e mai mare cu 30% [22].

1.5. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de fier zilnice recomandate

Cantitatea de fier din produsele alimentare sau suplimente ce se absoarbe de organism este
influenţată de rezervele de fier din organismul uman şi forma fierului: fier hemic sau non hemic
[78]. Procentul de absorbţie la persoanele anemice sau cele care au rezervele de fier epuizate este
cu mult mai mare decât la persoanele non anemice şi cu rezerve suficiente de fier [79, 80].
Mecanismul de absorbţie a fierului hemic este diferit de cel non hemic şi absorbţia lui este mai
uşoară şi mai puţin afectată de alţi factori.

Fierul hemic, provine din hemoglobina şi mioglobina din carne şi peşte. În pofida faptului
că fierul hemic constituie doar 10-15 % în dieta mixtă, el poate acoperi până la o treime din
fierul total absorbit. Absorbţia fierului hemic este mai puţin influenţată de alţi factori alimentari
în comparaţie cu cea a fierului non hemic [79].

Fierul non hemic se găseşte în produsele de origine vegetală, produsele îmbogăţite cu fier
şi suplimentele cu fier. Absorbţia fierului non hemic este influenţată de „intensificatorii” şi
„inhibitorii” prezenţi în dieta alimentară [79, 80].

„Intensificatorii” absorbţiei fierului non hemic

Vitamina C (acidul ascorbic). Vitamina C sporeşte semnificativ absorbţia fierului non

hemic prin reducerea fierului feric (Fe3+) în fier feros (Fe2+) şi formarea complexului asimilabil.
Alţi acizi organici, aşa ca acidele citric, malic, tartaric, lactic, de asemenea au efecte stimulatoare
de absorbţie a fierului non hemic.

27
 Carnea, peştele asigură organismul uman cu fier hemic asimilabil şi în acelaşi timp
intensifică absorbţia fierului non hemic. Mecanismul prin intermediul căruia sporeşte absorbţia
fierului non hemic nu este bine cunoscut [22, 79].

„Inhibatorii” absorbţiei fierului non hemic

Acidul fitic (fitaţii). Acidul fitic prezent în boboase, cereale, orez inhibă absorbţia fierului
non hemic. O cantitate mică de acid fitic (5-10 mg) poate reduce absorbţia fierului non hemic
până la 50%. Absorbţia fierului din boboase precum soia, lintea, mazărea s-a dovedit a fi doar de
2% [22, 71].

Polifenolii. Polifenolii se găsesc în unele fructe, legume, în cafea, ceai, vin şi inhibă
semnificativ absorbţia fierului. S-a identificat că tanina din ceai reduce absorbţia fierului din raţia
alimentară până la 62%, în comparaţie cu apa [60]. Acest efect este micşorat în prezenţa acidului
ascorbic (vitamina C) [22, 71].

Proteina de soe. Proteina din tofu are un efect inhibator asupra absorbţiei de fier, efect ce
nu depinde de conţinutul de acid fitic [22].

Dozele de fier zilnice recomandate

Valorile de referinţă ale componentelor din dietă, inclusiv ale micronutrienţilor, se împart
în câteva categorii. Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină din SUA
a stabilit patru categorii: necesităţile medii evaluate (NME), nivelul recomandat de admitere în
dietă (ADR), consumul adecvat (CA), nivelul maxim admisibil de consum (NM). Definirea
acestora este prezentată în boxa 1.2.

CA şi ADR sunt utilizate ca obiective pentru consumul micronutrienţilor la nivel

individual. Aceste valori acoperă necesităţile aproximativ a tuturor persoanelor aparent sănătoase
care se află într-o anumită etapă de viaţă. Termenul nivel recomandat de admitere în dietă
utilizat în SUA este similar termenului consumul nutriţional recomandat, utilizat în ţările
europene.

28
 Boxa 1.2. Definiţii: necesităţile medii evaluate, nivelul recomandat de admitere în dietă,
consumul adecvat, nivelul maxim admisibil de consum
Necesităţile medii evaluate (NME) constituie nivelul mediu zilnic de consum de nutrienţi, estimat să
îndeplinească cerinţele la jumătate (50%) din persoanele sănătoase într-o anumită etapă de viaţă sau
dintr-o anumită grupă de sex.

Nivelul recomandat de admitere în dietă (ADR) este nivelul mediu zilnic de consum suficient să
acopere cerinţele în nutrienţi la aproape toate (97-98%) persoanele sănătoase într-o anumită etapă de
viaţă sau dintr-o anumită grupă de sex.

Consumul adecvat (CA) este nivelul mediu zilnic de consum recomandat în baza aproximaţiilor
determinate experimental sau observate, sau a estimărilor consumului de nutrienţi de către un grup de
oameni aparent sănătoşi, care se presupune a fi adecvat (se utilizează atunci când valorile ADR nu pot
fi determinate).

Nivelul maxim admisibil de consum (NM) este nivelul mediu maxim zilnic de consum, care nu are
nici un risc de efecte adverse pentru sănătatea a aproape tuturor persoanelor fizice din populaţia
generală.

Sursă: Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD; James Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD,
Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams & Wilkins

Din figura 1.3. se vede că necesităţile medii evaluate reprezintă aportul la care riscul de
necorespundere la persoană este estimat la 50%. Nivelul recomandat de admitere în dietă este
aportul la care riscul de necorespundere va fi foarte mic, în limitele de 2-3%.

Figura. 1.3. Relaţiile dintre aporturile alimentare de referinţă. Figura este adaptată
din manualul „odern Nutrition in Health and Disease [1].

29
 La aportul de micronutriente în cantităţi ce se situează între nivelul recomandat şi nivelul
maxim admisibil de consum riscul de necorespundere şi al consecinţelor adverse sunt estimate la
nivelul aproape de zero. La aporturi mai mari decât nivelul maxim riscul potenţial al efectelor
adverse creşte.
În anexa 1 sunt prezentate datele comparative ale dozelor de fier zilnice recomandate
(ADR) din SUA, Canada, Marea Britanie, Australia şi Noua Zeelandă, dozele recomandate de
OMS şi Organizaţia pentru Alimentaţie şi Agricultură (FAO), Uniunea Europeană. Dozele
zilnice recomandate repartizate pe grupuri de vârstă, sex sau perioade fiziologice (graviditate,
lactaţie) diferă de la o ţară la alta, dar această diferenţă este neesenţială.
În tabelul 1.1. este prezentat nivelul maxim admisibil de consum stabilit de Departamentul
de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia Naţională de Ştiinţe din Statele
Unite ale Americii.

Tabel 1.1. Nivelul maxim admisibil de consum pentru fier, stabilit de Departamentul de
Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia Naţională de Ştiinţe din Statele
Unite ale Americii, mg/zi [1]
Sugari, luni Copii, ani Adulţi, ani
Graviditate Lactaţie
0-6 7 - 12 1 - 3 4 - 8 9 - 13 14-18 19-70 >70
40 40 40 40 40 45 45 45 45 45

În Republica Moldova nu sunt stabilite nici dozele zilnice recomandate şi nici nivelul
maxim admisibil de consum. În prezent drept referinţă sunt utilizate recomandările OMS, iar
anterior R. Moldova s-a ghidat de normele Federaţiei Ruse, în care dozele zilnice recomandate
nu sunt stabilite pe grupuri de vârstă sau perioade fiziologice, ci numai pe sex şi constituie 10
mg/zi de fier pentru bărbaţi şi 18 mg/zi pentru femei.

Recomandări privind suplimentarea cu fier în timpul gravidităţii

Necesităţile zilnice totale de fier, ce includ şi pierderile bazale de fier (0,8 mg), cresc în
timpul gravidităţii de la 0,8 mg până la 10 mg în ultimele 6 săptămâni de graviditate. În pofida
sporirii absorbţiei fierului în perioada gravidităţii (în trimestrul 2 absorbţia fierului sporeşte cu
aproape 50%, iar în trimestrul 3 poate creşte până la 4 ori) este imposibil ca viitoarele mame să
acopere necesităţile lor de fier numai prin intermediul alimentaţiei [81]. A fost calculat că prin
dieta ce prevalează în majoritatea ţărilor dezvoltate se va stabili un deficit în jur de 400-500 mg
de fier pe parcursul gravidităţii şi un echilibru adecvat al fierului poate fi stabilit doar în cazul în
care o cantitate de 500 mg de fier este disponibilă din contul rezervelor organismului. Totodată,
este practic imposibil ca femeile în condiţiile actuale să acumuleze aşa rezerve de fier. Din aceste

30
considerente şi din cauza că este dificil de estimat corect rezervele de fier în perioada de
graviditate utilizând metodele de laborator de rutină, se recomandă ca suplimentele cu fier şi cu
acid folic să fie eliberate tuturor femeilor gravide [81].

Atât la nivel internaţional, cât şi la nivel naţional dozele recomandate ale suplimentelor cu
fier în perioada gravidităţii diferă de la o sursă literară la alta. În boxele de mai jos sunt
prezentate dozele suplimentelor cu fier recomandate în literatura de specialitate publicată de
organizaţiile internaţionale (boxa 1.3.) şi cele naţionale (boxa 1.4.) .

Boxa 1.3. Dozele suplimentelor cu fier recomandate în literatura organizaţiilor

internaţionale
N/o Sursă
1. Human Vitamin and Mineral
Requirements, Report of a joint
FAO/WHO expert consultation
Bangkok, Thailand, Rome 2002, pag.
209
2. Food and health in Europe: a new
basis for action. Vol. 96, 2004: World
Health Organization, pag. 379
3. INACG, WHO, UNICEF. Guidelines
for use of iron supplements to prevent
and treat iron deficiency anaemia.
Report of a joint
INACG/WHO/UNICEF/consultation.
Geneva: World Health Organization,
1998, pag. 19
4. Integrated Management of Pregnancy
and Childbirth. Pregnancy,
Childbirth, Postpartum and Newborn
Care: A guide for essential practice;
second edition, World Health
Organization, 2006, pag. 102
Recomandări
Femeile gravide nonanemice: zilnic 100 mg de
fier (de ex. sulfat de fier). Perioada: a doua
jumătate a gravidităţii.
Femeile gravide anemice: sunt necesare doze
mai mari.
Femeile gravide nonanemice: zilnic 100 mg de
fier (de ex. sulfat de fier). Perioada: a doua
jumătate a gravidităţii.
Femeile gravide nonanemice: zilnic 60 mg de
fier elementar (ce se conţine în 200 mg sulfat de
fier). Perioada: 6 luni în perioada de
graviditate şi 3 luni după naştere.
Femeilor gravide care n-au început să utilizeze
suplimente cu fier la începutul trimestrului 2, dar
le utilizează pe parcursul gravidităţii, li se
recomandă să primească aceste suplimente în
doză de 60 mg fier elementar pe parcursul a 6
luni după naştere ori să mărească doza până la
120 mg zilnic în perioada gravidităţii.
Femeile gravide nonanemice: zilnic 60 mg de
fier pe parcursul întregii perioade de
graviditate şi 3 luni după naştere sau avort.
Femeile gravide anemice: 120 mg de fier în
decursul a 3 luni în perioada de graviditate şi 3
luni după naştere sau avort.

În ultimele recomandări ale OMS, prezentate în Ghidul Îngrijirea în perioadele de

graviditate, naştere, post-naştere şi a nou născutului, suplimentele cu fier sunt recomandate
tuturor femeilor gravide pe parcursul întregii perioade de graviditate şi trei luni după naştere sau
avort în doze de 60 mg de fier. Testarea la prezenţa anemiei se recomandă să fie efectuată la

31
fiecare vizită la medic şi în cazul depistării anemiei se prescriu doze duble de fier – câte 120 mg
pe parcursul a trei luni.

În Republica Moldova dozele de fier recomandate cu scopul de prevenirii anemiei

fierodeficitare în perioada de graviditate variază de la 20 mg de sulfat de fier începând de la 20
de săptămâni de gestaţie, până la naştere, la 640 mg de sulfat de fier de la termenul de 10-12
săptămâni pe tot parcursul sarcinii şi în primele 6 luni de lactaţie. Datele comparative sunt
prezentate în boxa 1.4.

Boxa 1.4. Dozele suplimentelor cu fier recomandate de standardele naţionale

N/o Sursa Recomandările
1. Protocol clinic naţional „Anemia Femeile gravide (profilaxie primară): de la
fierodeficitară la adulţi”, aprobat prin termenul 10-12 săptămâni câte un comprimat
Ordinul Ministerului Sănătăţii al RM (320 mg sulfat de fier) de 2 ori în zi, pe tot
nr. 285 din 18.07.2008, pag. 16 parcursul sarcinii şi în primele 6 luni de
lactaţie.
2. Ghidul A Naţional de Perinatologie Femeile gravide nonanemice: 60 mg de fier
„Principii de organizare şi acordare a bivalent zilnic pe parcursul a cel puţin trei luni
asistenţei perinatale” (destinat de zile.
medicilor de familie, lucrătorilor
medicali medii, specialiştilor din
diverse domenii), ediţia a doua,
aprobat de Consiliul de Experţi al MS
al RM (proces-verbal nr. 4 din
26.07.06), pag. 66
3. Supliment la Ghidul C Naţional de Femeile gravide nonanemice: 20 mg sulfat de
Perinatalogie (volumul 2). fier, de la 20 săptămâni de gestaţie până la
„Protocoale de îngrijire şi tratament naştere (pag. 11).
în obstetrică şi neonatologie” Femeile gravide nonanemice: 60 mg de fier
(destinat medicilor-obstetricieni, elementar zilnic pe parcursul a cel puţin trei
neonatologi şi medicilor de familie), luni de zile, începând cu primul trimestru (pag.
2005, aprobat de Consiliul de Experţi 20).
al MS al RM la 21.03.05 (09-3/13), Femeile gravide anemice: 120 mg de fier
pag. 11, 20. elementar zilnic (pag. 20).

1.6. Importanţa acidului folic

Acidul folic este un factor nutriţional care joacă un rol important în patogeneza unor
maladii la om, aşa ca anemia megaloblastică, maladiile cardiovasculare [82, 83], defectele
tubului neural şi altele [5, 84]. Nivelul înalt al homocisteinei în sânge cauzat de deficienţa
folaţilor a fost asociat cu preeclampsia, naşterea prematură şi greutatea mică a copilului la
naştere [9, 10]. Creşterea nivelului de homocisteină în plasmă este un factor de risc pentru

32
dezvoltarea tromboembolismului venos [11, 12], demenţei, maladiei Alzheimer la persoanele în
vârstă [13].

Suplimentele cu acid folic şi fier de mult timp sunt recomandate pentru utilizare pe
parcursul gravidităţii în ţările dezvoltate, pentru a preveni anemiile. Iar studiile efectuate în
ultimele decenii au lărgit viziunea privind rolul acidului folic în prevenirea unor maladii şi
procese patologice, având un impact major în sănătatea publică. Este indiscutabil faptul că
utilizarea suplimentelor de acid folic înainte de naştere previne apariţia defectelor tubului neural
[5, 84]. A fost stabilită o relaţie inversă între nivelul folaţilor din sânge şi cancerul colorectal,
cancerul la plămâni, pancreas, esofag, stomac, cel cervical, mamar, neuroblastomă şi leucemie
[14, 15]. Totodată intensitatea şi natura acestei relaţii inverse nu sunt clar stabilite [14, 15] şi
cercetările în acest domeniu continuă.

1.7. Rolul folatelor şi al acidului folic în procesele metabolice ale organismului uman.
Persoanele cu risc pentru deficienţa de acid folic

Acidul folic întră în grupul vitaminelor B, este solubil în apă şi nu se depozitează în

organism. Astfel, este necesară o continuă suplimentare a dietei cu folaţi, pentru a preveni
deficienţa.

Acidul folic, numit folacin sau vitamina B9, şi folaţii (forma întâlnită în natură) joacă un
rol important în calitate de cofactor pentru enzimele implicate în biosinteza ADN şi ARN şi este
implicat în metilarea ADN-lui. Ca coenzim el acceptă, transferă sau modifică un carbon şi aceste
procese sunt importante în sinteza timinei pentru ADN, purinelor pentru ARN, interconversia
aminoacizilor-cheie şi formarea metanoatelor [1]. În aceste tranzacţii sunt implicate diferite
forme ale folaţilor. Metiltetrahidrofolatul este forma principală a folaţilor întâlnită în plasma şi
ţesuturile umane. Metiltetrahidrofolatul este necesar pentru o reacţie importantă de remitilare a
homocisteinei în metionină, cobalamin-dependentă (cobalamina are rol de catalizator).
Metionina ulterior este transformată în S-adenosilmetionin care participă ca donor de metil în
multe reacţii biologice importante de metilare a proteinelor, nucleoproteinelor, histonelor,
neurotransmiţătorilor, fosfolipidelor.

Persoanele sănătoase au rezerve mici de folaţi, în jur de 500–20.000 mcg. Astfel, pentru
restabilirea pierderilor zilnice necesare pentru diverse funcţii metabolice este necesar ca în
fiecare zi să fie absorbită o cantitate de 50-100 mcg.

Deficienţa nutriţională a folaţilor este frecvent întâlnită la persoanele care practică o dietă
limitată [85]. Aceasta poate fi agravată de stările de malabsorbţie, inclusiv boala Crohn, diareea

33
tropicală şi enteropatia glutenică [86, 87]. Preparatele medicale aşa ca contraceptivele,
anticonvulsanţii, antagoniştii receptorilor H-2, barbituratele, cholestiramina, methotrexatul,
preparatele anti inflamatoare, aspirina, antacidele şi alcoolul de asemenea pot cauza deficienţa de
acid folic [88].

Femeile gravide sunt în risc de a avea deficienţă de folaţi din considerente că graviditatea
sporeşte semnificativ necesităţile, în special în perioadele de creştere rapidă a fătului (de ex.,
trimestrele II şi III) [89]. Având rezerve de folaţi în cantităţi de la adecvate la sărace în primele
săptămâni de graviditate (între a 21-a şi a 27-a zi după concepţie), când se formează tubul neural,
riscul de apariţie a defectelor la făt creşte de 10 ori [90]. În perioada de lactaţie de asemenea
cresc necesităţile de folaţi, din cauza pierderilor acestora cu laptele.

1.8. Importanţa acidului folic în prevenirea maladiilor

Defectele tubului neural. Defectele tubului neural (DTN) reprezintă un grup heterogen de
malformaţii congenitale în care se includ anencefalia, spina bifida, encefalocelul ş. a. Ele rezultă
din închiderea improprie a coardei spinale şi a craniului şi sunt cele mai frecvent întâlnite
anomalii congenitale [91, 92]. Aceste patologii contribuie substanţial la mortalitatea infantilă şi
sporesc numărul de handicapaţi în toată lumea. Anencefalia în majoritatea cazurilor este fatală,
iar rata de supravieţuire, gradul handicapului şi coeficientul de inteligenţă ale copilului cu spina
bifidă sau encefalocel variază şi depind de localizare, severitatea leziunii şi de tratamentul
aplicat. Chiar şi în cazul aplicării chirurgiei extensive, mulţi copii afectaţi de DTN au handicap
fizic, mental, inclusiv paralizii, incontinenţe ale intestinului şi ale vezicii urinare de diferit grad.

În fiecare an în lume, se nasc 300-400 mii de copii cu spina bifida şi anencefalie [93].
Prevalenţa este de aproximativ 1-5 la 1000 de naşteri a feţilor vii şi riscul de repetare este de 2-
3% [94]. Mai mult de 95% din cazuri ţin de naşterile primar afectate [95].

DTN se formează în primele 28 de zile de graviditate, înainte ca femeia să realizeze că este

însărcinată şi cel puţin 40% din gravidităţi sunt neplanificate [96].

Rezultatele cercetărilor randomizate au demonstrat că până la 70% din cazurile de defecte

ale tubului neural pot fi prevenite, dacă femeia va consuma cel puţin 400 µg de acid folic înainte
de concepţie şi pe parcursul primului trimestru de graviditate [4, 5]. Cele mai convingătoare
rezultate au fost obţinute în cadrul Studiului Medical de Cercetare a Vitaminelor (Medical
Research Council Vitamin Study) [5], care s-a început în iulie 1983 şi s-a finisat în aprilie 1991
în 33 de centre din 7 ţări, dintre care 17 situate în Marea Britanie. În studiu au fost incluse 1.817

34
femei care au avut gravidităţi ce au rezultat cu feţi sau copii cu defecte ale tubului neural şi care
planificau un copil. Femeile au fost randomizat atribuite la unul din cele 4 grupuri: grupul A – 4
mg de acid folic; grupul B – multivitamine şi 4 mg acid folic; grupul C – nici multivitamine şi
nici acid folic; grupul D – multivitamine. Informaţia completă a fost disponibilă de la 1.195 de
femei. Defecte ale tubului neural au fost înregistrate la 6 din 593 feţi sau copii (1%) care au
primit acid folic (2 din 298 – grupul A şi 4 din 295 – grupul B) în comparaţie cu 21 (3,5%) din
601 femei care n-au primit acid folic (13 din 300 – grupul C şi 8 din 302 – grupul D).
Suplimentarea cu acid folic a fost asociată cu 71% reducere în recurenţa defectelor tubului neural
(riscul relativ – 0,29; 95% intervalul de confidenţă 0,12-0,71). Acest studiu oferă o bază
ştiinţifică pentru implementarea măsurilor de prevenire a unei părţi substanţiale de repetare a
defectelor tubului neural la feţi.

O altă cercetare randomizată care, de asemenea, a confirmat că utilizarea suplimentelor cu

acid folic de către femeile gravide înainte de concepţie şi în primele săptămâni de sarcină reduce
semnificativ riscul de apariţie a DTN a fost efectuată în Ungaria în 1992 [4]. Doza de acid folic
utilizată în acest studiu a fost cu mult mai mică decât în Studiul Medical de Cercetare a
Vitaminelor şi a constituit 800 μg/zi.

Dovezi privind eficacitatea utilizării suplimentelor cu acid folic în doze de 400 μg/zi
înainte de concepţie şi în primele trei luni de graviditate pentru prevenirea DTN au fost furnizate
de un studiu de proporţii mari (n = 247.831) efectuat în China în perioada 1993–1995 [84]. Au
fost evaluate două zone: 1) zona de Nord, în care se înregistrau rate sporite ale defectelor tubului
neural la făt, şi 2) zona de Sud, cu rate scăzute ale DTN. 130.142 de femei examinate înainte de
căsătorie au utilizat câte o pastilă care conţinea 400 μg de acid folic zilnic de la data examinării
până la sfârşitul primului trimestru de sarcină, iar 117.689 de femei care n-au utilizat acid folic
au servit drept grup de control. Cea mai mare reducere a riscului de apariţie a DTN asociat cu
utilizarea acidului folic a fost înregistrată în zona cu rate înalte ale defectelor tubului neural –
zona de Nord – şi a constituit 80%. O reducere mai mică, dar de asemenea semnificativă a
riscului de apariţie a DTN a fost înregistrată în zona cu rate reduse ale DTN – zona de Sud –
constituind 41%.

În pofida reducerii substanţiale a riscului de apariţie a defectelor tubului neural la făt,

utilizarea suplimentelor cu acid folic nu poate preveni toate cazurile repetate ale defectelor
tubului neural la făt, probabil din cauza că acestea au o etiologie heterogenă [97, 98].

35
 Rezultatele studiilor efectuate, care au demonstrat reducerea substanţială a cazurilor de
DTN, au fost atât de convingătoare, încât politicile de sănătate publică care recomandă utilizarea
suplimentelor de acid folic pentru toate femeile de vârstă fertilă au fost implementate în toate
ţările [99-101]. În Republica Moldova acidul folic este inclus în Programul Unic de asigurări
medicale obligatorii şi este oferit gratuit tuturor femeilor gravide.

Maladiile cardiovasculare. Numeroase studii au demonstrat că deficienţa de acid folic

reprezintă un factor de risc pentru creşterea homocisteinei în sânge şi, respectiv, pentru apariţia
maladiilor coronariene ale inimii şi a atacului de cord [83, 102-104]. Excesul de homocisteină
(hiperhomocisteinemia) este considerat un factor de risc pentru maladiile vasculare
aterosclerotice ale vaselor coronariene, cerebrale şi periferice şi pentru tromboembolismul venos
şi cel arterial [83, 105]. Hiperhomocisteinemia determină agregarea plachetară şi modifică
nivelele factorilor coagulării favorizând coagularea; de asemenea, promovează ateroscleroza prin
lezarea endoteliului vascular, facilitarea depunerii lipoproteinelor cu densitate joasă şi
multiplicarea fibrelor musculare netede vasculare. Riscul sporit a fost asociat cu valori ale
homocisteinei mai mari de 11 mmol/l [106], pe când valorile normale ale homocisteinei se află
în diapazonul de 5-15 mmol/l [105]. S-a constatat că şi la populaţia care aparent urmează o raţie
alimentară cu o cantitate adecvată de acid folic se înregistrează valori majorate ale homocisteinei
în plasmă [107], care pot fi reduse prin consumul adiţional a 100 sau 200 µg de acid folic pe zi
[105, 106].

Cancerul. În câteva studii bazate pe populaţie s-a observat legătura dintre nivelul de folaţi
şi unele tipuri de cancer, inclusiv cancerele colorectal, mamar, cervical, cerebral, de pancreas şi
plămâni [108]. Această legătură este mai bine determinată la cancerul colorectal şi stările
precanceroase ale lui. În studiile placebo-verificate la pacienţii cu displazie a colonului sau
neoplazie, suplimentarea cu acid folic a îmbunătăţit procesul de metilare a ADN-lui în mucoasa
colonului şi rectului [109, 110] şi a redus proliferarea celulelor mucoasei colonului [111]. Atât
studiile de cohortă, cât şi studiile de caz-control confirmă asociaţia inversă dintre utilizarea
suplimentelor cu acid folic şi riscul de apariţie a adenoamelor colorectale ori a cancerului [112-
114].

Eficienţa acidului folic, a metioninei în cantităţi mai mari şi a multivitaminelor ce conţin

acid folic utilizate regulat, precum şi evitarea accesului de alcool în diminuarea riscului
cancerului colonorectal asociat cu factorul ereditar a fost stabilită într-un studiu de cohortă de
proporţii mari (n = 88.758) [115]. Riscul cancerului de colon şi rect a fost redus cu 52% la

36
femeile care au consumat mai mult de 400 µg/zi de acid folic, în istoria familiei cărora au fost
înregistrate cazuri de cancer colonorectal, în comparaţie cu femeile care au consumat ≤200 µg/zi
de acid folic. În contrast cu acestea, la femeile în istoria familiei cărora nu s-a înregistrat cancer
de colon efectul protectiv a fost cu mult mai mic. Utilizarea multivitaminelor ce conţin acid folic
în decurs de 5 şi mai mulţi ani a micşorat semnificativ riscul de apariţie a cancerului la femeile în
istoria familiei cărora s-a înregistrat cancer de colon şi rect, iar la cele din grupul de control
durata utilizării nu a avut nici un efect asupra riscului de apariţie a cancerului.

Rezultatele obţinute în două studii epidemiologice mari – Studiul de Sănătate a Asistentelor

Medicale (Nurses’ Health Study) [116] şi Studiul Naţional din Canada privind screeningul
cancerului mamar (Canadian National Breast Screening Study) [117] – sugerează că sporirea
riscului cancerului mamar, asociat cu consumul regulat de alcool, poate fi redus prin folosirea
adecvată de folaţi. În cadrul primului studiu [116], printre femeile care consumau ≥15 g de
alcool pe zi riscul de apariţie a cancerului mamar a fost mai mic la cele care consumau ≥600
µg/zi de folaţi cu produsele şi suplimentele alimentare, în comparaţie cu cele care utilizau 150–
299 µg/zi de folaţi. Femeile care consumau alcool şi utilizau suplimente alimentare cu
multivitamine, inclusiv acid folic, au avut un risc cu 26% mai mic decât cele care n-au folosit
suplimente. Rezultate similare au fost obţinute şi în studiul naţional din Canada [117], unde s-a
stabilit că la femeile care consumă ≥14 g/zi de alcool şi >300 µg/zi de folaţi rata cancerului a fost
cu 43% mai mică decât la femeile care consumau o cantitate similară de alcool, dar o cantitate de
<225 µg/zi de folaţi. Nivelul jos al folaţilor la consumatorii cronici de alcool poate fi cauzat de
consumul redus al folaţilor cu produsele alimentare şi de reducerea absorbţiei sau
metabolismului dereglat al folaţilor. Expunerea cronică la alcool dereglează absorbţia folaţilor
prin inhibarea activităţii şi translaţiei purtătorului intestinal a folaţilor, micşorarea captării
hepatice şi reţinerii renale a folaţilor [118]. În acelaşi timp, deficienţa de folaţi accelerează
schimbările induse de alcool în metabolismul hepatic al metioninei, sporind leziunea oxidativă a
ficatului. Utilizarea cantităţilor mai înalte de folaţi de către consumatorii de alcool poate atenua
influenţa negativă a alcoolului asupra metabolismului folaţilor şi afecţiunilor asociate cu acestea.

În provincia canadiană Ontario au fost cercetate ratele neuroblastomei (la copiii mai mici
de un an), leucemia acută limfoblastică şi hepatoblastoma înregistrate de Grupul Oncologic de
Pediatri din Ontario, înainte şi după introducerea programului de fortificare. Reducerea cu 60% a
cazurilor de neuroblastom a fost asociată cu fortificarea cu acid folic a produselor alimentare
[119].

37
1.9. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de acid folic zilnice recomandate

Folaţii se găsesc practic în toate produsele alimentare: produse lactate, carne şi organe
(ficatul şi rinichii conţin o cantitate mai mare de folaţi), fructe, nuci, boboase, cereale, legume, în
special cele cu frunze verzi, precum spanacul, varza creaţă, dar cantitatea lor în produse este
mică [85]. Folaţii naturali sunt conjugaţi cu mai multe molecule de acid glutamic, de aceea,
pentru a fi absorbiţi, poliglutamaţii alimentari trebuie să fie hidrolizaţi în tubul digestiv în
derivaţi monoglutamaţi. Biodisponibilitatea folaţilor este incompletă şi foarte variabilă, ea poate
fi afectată de detaşarea incompletă de la structura celulară a produselor vegetale [120, 121];
instabilitatea chimică în sistemul digestiv [122]; inhibarea parţială a procesului de deconjugare
sub acţiunea componenţilor alimentari, în special a acizilor organici [123-125].

Conform multor surse de specialitate, absorbţia folaţilor din produsele alimentare se află în
limitele de la 50% [86-88] până la 80% [126] din cea a acidului folic.

Biodisponibilitatea acidului folic consumat înainte de mâncare (pe stomacul gol) este de
două ori mai mare decât folaţii din produsele alimentare, iar disponibilitatea acidului folic
consumat cu alimentele este de 1,7 ori mai mare decât a folaţilor. De exemplu, 400 μg de acid
folic consumat înainte de mâncare sunt echivalente cu 470 μg de acid folic consumat cu
alimentele şi cu 800 μg de folaţi din produsele alimentare [86].

Stocarea, prepararea şi prelucrarea produselor alimentare la temperaturi înalte poate

distruge majoritatea folaţilor naturali din aceste produse [127].

În anexa 2 sunt prezentate datele comparative privind dozele dietetice zilnice recomandate
de acid folic (ADR) din SUA, Canada, Marea Britanie, Australia şi Noua Zeelandă, dozele
recomandate de OMS şi FAO, Uniunea Europeană. Aceste doze repartizate pe grupuri de vârstă,
sex sau perioade fiziologice (graviditate, lactaţie) diferă de la o ţară la alta. Această diferenţă
probabil rezultă din prezenţa programelor la nivel naţional care includ fortificarea produselor
(dozele de fortificare a produselor diferă de la ţară la alta) şi din recomandările privind
diversificarea alimentară. În tabelul 1.2. este prezentat nivelul maxim admisibil de consum
stabilit de Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia
Naţională de Ştiinţe din Statele Unite ale Americii.
În Republica Moldova nu sunt stabilite nici dozele zilnice recomandate şi nici nivelul
maxim admisibil de consum. Ca referinţă în prezent sunt utilizate recomandările OMS.

38
Tabel 1.2. Nivelul maxim admisibil de consum pentru acidul folic*, stabilit de Departamentul de
Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia Naţională de Ştiinţe din Statele
Unite ale Americii, µg/zi [1]
Sugari, Copii, ani Adulţi, Graviditate, Lactaţie, ani
luni ani ani
0-12 1 - 3 4 - 8 9 -13 14-18 19-70+ ≤18 19-50 ≤18 19-50
ND 300 400 600 800 1000 800 1000 800 1000
*Dozele prezentate se referă la formele sintetice ale acidului folic.

Dozele recomandate ale suplimentelor de acid folic, atât la nivel internaţional, cât şi la
nivel naţional, sunt aceleaşi, dar nu şi perioada de administrare. Astăzi în majoritatea ţărilor se
recomandă ca toate femeile de vârstă fertilă, inclusiv cele care îşi planifică sarcina, să consume
0,4–0,5 mg de acid folic zilnic şi minimum pe parcursul a primelor trei luni de sarcină. Dacă
femeia a avut o sarcină cu anomalii de dezvoltare a fătului, se recomandă ca înainte de concepţie
şi pe parcursul primelor trei luni de sarcină să ia câte 4,0 mg de acid folic zilnic [128]. Conform
recomandărilor OMS, administrarea acidului folic este necesară pe parcursul întregii gravidităţi
şi în primele trei luni după naştere [129].

În Republica Moldova recomandările se referă la femeile care îşi planifică sarcina şi la cele
gravide în primele trei luni de sarcină. Astfel, conform Ghidurilor Naţionale în Perinatologie,
femeilor care îşi planifică sarcina şi în primele 12 săptămâni de sarcină li se recomandă câte 0,4
mg acid folic zilnic, iar celor cu antecedente de malformaţii la făt – câte 4,0 mg de acid folic cu
2-3 luni înainte de sarcină şi pe parcursul a 12 săptămâni de sarcină [130].

1.10. Prevalenţa malformaţiilor congenitale, inclusiv a defectelor tubului neural în

Republica Moldova

Malformaţiile congenitale sunt modificări structurale şi/sau morfologice ale organelor sau
ale sistemelor de organe, deformări anatomice drept consecinţă a viciilor de dezvoltare
embrionară sau a morfogenezei alterate, manifestate intranatal sau la etapele de creştere.

Cele mai frecvent întâlnite în Republica Moldova sunt malformaţiile sistemului

osteomuscular (de ex., despicăturile maxilo-labio-faciale: despicăturile labiale – buza de iepure
sau labio-palatine – gura de lup, a sistemului cardiovascular (de ex., defectele pereţilor
septurilor care separă cavităţile inimii), ale sistemului digestiv (ex., stenoza pilorică) şi ale
celui nervos – defectele de „tub neural” din care se formează sistemul nervos central (spina
bifida, anencefalia) [131].

39
 Potrivit unei publicaţii bazate pe datele din Registrul Naţional al Malformaţiilor
Congenitale, în structura malformaţiilor congenitale de tip „model” hernia spinocerebrală,
numită spina bifida, în anul 2007 se afla pe locul şapte, constituind 3,2 cazuri la 10.000 de nou-
născuţi [131]. Pe parcursul anilor 2005–2007, această malformaţie a înregistrat o tendinţă de
creştere de la 2,0 cazuri la 100.000 nou-născuţi în 2005 la 3,2 în 2007.

Depistarea la făt a anomaliilor de dezvoltare în timpul diagnosticului prenatal permite

întreruperea de sarcină în 0,6% cazuri [132]; deseori se întâlnesc şi avorturi spontane cauzate de
malformaţiile congenitale. Cauzele întreruperilor planificate şi, în special, spontane de sarcină nu
se notifică în Republica Moldova.

Malformaţiile congenitale reprezintă una dintre cauzele principale de deces în perioada

prenatală a copiilor, în vârstă de până la un an şi de la un an la 14 ani. În structura cauzelor
deceselor infantile în anii 2007-2008 malformaţiile congenitale se plasează pe al doilea loc,
constituind 32,1% în 2008 şi 25,2% în 2007 din totalul copiilor decedaţi în vârsta sub un an [133,
134], iar în structura cauzelor de mortalităţi a copiilor de 1-14 ani, constituie 13% [133].

1.11. Programe de prevenire şi control ale deficienţelor de acid folic şi fier; date
comparative. Cunoştinţe, atitudini şi practici privind suplimentele cu acid folic şi fier

Strategiile eficiente de prevenire şi de combatere a deficienţelor nutriţionale implică forţa şi

resursele unui şir de organizaţii şi sectoare, precum agricultura, sănătatea, educaţia, comerţul,
industria. Aceste sectoare trebuie să lucreze în concordanţă şi să conlucreze cu comunităţile şi
organizaţiile nonguvernamentale locale.

Eforturile generale pentru a îmbunătăţi statutul nutriţional trebuie să fie îndreptate spre
reducerea sărăciei, îmbunătăţirii accesului la o alimentaţie diversificată, îmbunătăţirea serviciilor
medicale, promovarea practicelor de alăptare la sân şi îngrijirea mai bună a copiilor. Pe lângă la
acestea, pentru a primi prin intermediul dietei o cantitate adecvată de micronutrienţi specifici
există strategii-cheie. Acestea includ suplimentarea, fortificarea şi diversificarea alimentară.
Sporirea nivelului de cunoştinţe a populaţiei şi măsurile complementare de control al sănătăţii
publice sunt componente indispensabile acestor măsuri.

Eficienţa celor trei măsuri specifice de intervenţie a fost demonstrată de Cuskelly şi alţii
[135] într-un studiu de intervenţie efectuat pe un grup de femei tinere şi sănătoase pe exemplul
acidului folic. Femeile din studiu au fost repartizate aleatoriu în patru grupuri şi în decurs de 12
săptămâni ele: a) au administrat suplimente cu acid folic (400 μg/zi); b) au consumat produse

40
alimentare fortificate cu acid folic (400 μg/zi); c) au urmat recomandările de consum a
produselor alimentare bogate în folaţi; d) n-au administrat suplimente, n-au consumat produse
fortificate şi n-au urmat alte recomandări (grupul de control). La finele intervenţiilor a fost
măsurată schimbarea concentraţiei de folaţi în sânge. Deşi toate femeile din grupurile de
intervenţie şi-au sporit consumul de acid folic/folaţi, schimbări ce reflectă creşterea nivelului de
folaţi în sânge au fost înregistrate numai la cele care au folosit suplimente de acid folic şi
produse fortificate.

Comparaţia eficacităţii fortificării produselor alimentare cu fier şi a suplimentării cu fier a

fost efectuată într-un studiu de intervenţie din Vietnam, pe copiii de vârstă şcolară cu anemie
moderată (Hb – 70-110 g/l) [136]. 425 de copii din clasele primare au fost repartizaţi la
întâmplare în cinci grupuri, care pe parcursul a 6 luni au consumat: 1) tăiţei fortificaţi (10,7
mg/52 gr tăiţei) şi mebendazol (500 mg); 2) tăiţei nefortificaţi şi mebendazol; 3) tăiţei fortificaţi
şi placebo; 4) tăiţei nefortificaţi şi placebo; 5) suplimente cu fier (200 mg fumarat feros) şi
mebendazol. Prevalenţa anemiei s-a redus în toate grupurile în care copiii au consumat produse
fortificate, suplimente şi mebendazol. Studiul a constatat că îmbunătăţirea nivelului de
hemoglobină în grupurile de copii care au consumat tăiţei fortificaţi a constituit 42%, în raport cu
grupul de copii care au utilizat suplimente cu fier şi de 20% în nivelul feritinei serice.

Prin diversificarea alimentară se poate spori nivelul de microelemente consumate, dar astfel
de programe necesită schimbarea raţiei alimentare la nivel de populaţie, ceea ce este foarte greu
de realizat, iar cantitatea recomandată în anumite stări fiziologice (graviditate, creştere rapidă)
prin alimente practic este imposibil de atins.

Pentru a atinge consumul suplimentar de folaţi recomandat (400 μg/zi) prin intermediul
diversificării alimentare (includerea în alimentarea zilnică a produselor bogate în acid folic), este
necesar de sporit consumul de folaţi de trei ori. S-a constatat că prin intermediul raţiei alimentare
zilnice femeile în medie consumă 200 μg/zi de folaţi. Astfel, numai prin diversificarea
alimentară este imposibil ca majoritatea femeilor care îşi planifică sarcina să atingă consumul
necesar de 400 μg/zi, neluându-le în consideraţie pe cele care nu-şi planifică sarcina [137].

Totodată, programele de diversificare a alimentelor trebuie să ia în consideraţie nu numai

ce fel de produse trebuie de consumat, dar şi metoda de preparare. Ultima este importantă pentru
păstrarea conţinutului de folaţi, în special pentru legumele verzi. Astfel, la fierbere conţinutul de
folaţi din spanac şi broccoli se reduce practic în jumătate ( 44-49 %), iar la prelucrarea cu aburi
conţinutul se modifică nesemnificativ [138]. În cazul produselor bogate în fier este necesar de

41
ţinut cont de mecanismul de absorbţie a fierului şi de inhibitorii de absorbţie care reduc
semnificativ absorbţia acestuia din produse [60, 71].

În Finlanda, până în anul 2004, recomandările oficiale de a spori consumul de folaţi s-au
axat numai pe diversificarea alimentară. Astfel, femeile care îşi planificau sarcina în primele luni
de sarcină trebuiau să respecte o dietă echilibrată cu un conţinut redus de grăsimi, zahăr şi bogată
în legume, pomuşoare şi fructe proaspete, precum şi pâine din grâu integral. Din 2004 a fost
introdus programul de suplimentare, în cadrul căruia se recomandă tuturor femeilor care îşi
planifică sarcina şi în primele trei luni de sarcină să administreze 0,4 mg de acid folic.

În ceea ce priveşte de programele de suplimentare, restricţia primară constă în necesitatea

obţinerii acordului persoanei de a consuma suplimentele de acid folic zilnic. În acest caz multe
persoane cu deficienţe nu vor fi acoperite. Evaluările programelor de suplimentare au demonstrat
că un procent mic de femei au urmat recomandările de administrare a suplimentelor de acid folic,
ce s-a soldat cu o eficienţă mică de diminuare a defectelor tubului neural la feţi.

Analizând rezultatele unui vast program de educare a populaţiei privind importanţa acidului
folic în prevenirea DTN din SUA, desfăşurat după ce Centrul de Control al Maladiilor a venit cu
recomandarea ca toate femeile de vârstă fertilă, odată cu consumul unor produse bogate în folaţi,
să utilizeze zilnic 400 μg de acid folic s-a stabilit că în 1998 numai 29% din femei au urmat
aceste recomandări [139]. S-a constatat că rata defectelor tubului neural în urma aplicării
programului de suplimentare s-a modificat neesenţial [140].

În Europa primele ţări care au aplicat programele de suplimentare au fost Olanda (1992),
Marea Britanie (1992) şi Irlanda (1993). Programele de suplimentare în aceste ţări au fost
însoţite de campanii de educare a populaţiei, organizate în 1995 în Olanda şi Marea Britanie şi în
1993 şi 2001 în Irlanda. Ultimul studiu din Olanda a stabilit că gradul de conştientizare a
necesităţii utilizării acidului folic a crescut semnificativ, însă totuşi discrepanţa dintre clasa
economică şi nivelul educaţiei femeilor este mare. Astfel, numai 20% din femeile dezavantajate
socioeconomic cunoşteau în care perioadă este necesar de consumat suplimentele de acid folic,
în comparaţie cu 50% din clasa socioeconomică superioară. Foloseau corect suplimentele de acid
folic numai 22% din femeile cu o educaţie joasă, cel mai înalt procent înregistrându-se la femeile
din clasa socioeconomică superioară – 59% [141]. În Marea Britanie gradul de conştientizare de
asemenea a sporit după campania de educare, ajungând la 68% în 1998, iar rata femeilor care iau
suplimentele de acid folic constituie 38%, deşi că mai mult de 60% din femei îşi planifică sarcina
[142]. În ultimul studiu efectuat în Irlanda în 2002 s-a stabilit că 95% din femeile gravide care au

42
venit la prima vizită la medic au auzit despre acidul folic, 77% din femei cunosc că acidul folic
previne defectele tubului neural la făt şi numai 23% au folosit acid folic înainte de concepţie
[143], iar rata femeilor care îşi planifică sarcina constituie 45%.

Comparând ratele DTN la 10 000 de nou-născuţi în ţările date în perioadele 1989-1994 şi

1998-2000, putem menţiona că proporţia defectelor tubului neural s-a micşorat semnificativ în
Irlanda – de la 13,7 la 5,95, mai puţin s-au modificat în Olanda – de la 11,0 la 8,58 şi au rămas
nemodificate în Marea Britanie – 15,67 şi 15,98 [128].

Evaluările efectuate de Grupul European de Supraveghere a Anomaliilor Congenitale [128]

şi evaluarea efectuată de Botto L.D. şi alţii [144] privind eficacitatea politicilor şi recomandărilor
de administrare a acidului folic cu scopul reducerii defectelor tubului neural la făt în ţările
europene au constatat că emiterea recomandărilor privind suplimentarea cu acid folic n-au fost
urmate de îmbunătăţirea ratei defectelor tubului neural.

O cale mai avantajoasă este fortificarea produselor alimentare. În acest caz, toată populaţia
beneficiază de produsele fortificate şi probabilitatea de acoperire a femeilor în perioada
preconcepţională şi primele luni de graviditate este mai mare, în special a celor economic
dezavantajate şi cu un nivel mai mic de educaţie [145].

Fortificarea produselor alimentare se practică diferit, în baza unor reglementări obligatorii

sau voluntare. S-a dovedit că programele de fortificare obligatorie au o eficienţă mai mare.
Conform datelor Centrului de Control al Maladiilor din SUA [146], în anul 2007 54 de ţări din
diferite părţi ale lumii aplicau reglementările oficiale de fortificare obligatorie a făinii. 50 din
acestea fortifică făina cu acid folic şi cu fier, 2 – numai cu acid folic şi 2 – numai cu fier. 24 de
ţări din 54 fortifică suplimentar făina cu tiamină, riboflavină şi niacină, 2 – cu tiamină şi
riboflavină şi 2 – cu tiamină.

În Canada, din anul 1998 făina de grâu, pastele făinoase şi făina de porumb sunt fortificate
în mod obligatoriu cu acid folic, la un nivel de 0,15 mg. Fortificarea obligatorie a făinii cu fier a
fost introdusă în anul 1979, adaosul de fier constituind 4,40 mg la 100 gr de făină. Rata
defectelor tubului neural s-a micşorat de la 4,36 cazuri la 10 000 nou-născuţi înainte de
fortificare la 0,96 cazuri după fortificare [147].

În SUA, fortificarea făinii cu acid folic a devenit obligatorie din ianuarie 1998, iar
fortificarea cu fier şi vitaminele grupului B a fost aprobată de preşedintele Roosevelt încă în anul
1942. În conformitate cu reglementările din SUA, produsele cerealiere sunt fortificate cu 0,14
mg de acid folic şi 4,40 mg de fier la 100 gr produs. Evaluând rezultatele implementării

43
programului prin intermediul studiilor epidemiologice ,s-a stabilit creşterea concentraţiei
folatelor în sânge [148] şi micşorarea ratei DTN cu 20-30% [149, 150].

Nivelul de anemie în SUA este unul dintre cele mai mici, astfel numai 3% din femeile de
vârstă fertilă (nongravide) în perioada 1999–2000 aveau anemie [151]. Un nivel mai înalt de
anemie s-a înregistrat în anii 1995-2000 la femeile gravide; prevalenţa anemiei la nivel naţional a
constituit 21,55 femei la 1.000 de gravide [152].

În Chile, după implementarea programului de fortificare obligatorie a făinii de grâu cu acid

folic (2,2 mg/100 gr), s-a înregistrat o reducere cu 43% a defectelor tubului neural la nou-născuţi
[153].

Programele de fortificare cu acid folic şi fier au un cost-beneficiu înalt. În SUA rata cost-
beneficiului fortificării produselor cu acid folic a fost evaluată ca 40:1 [154], iar a fortificării cu
fier – ca 36:1 [155].

Abordările combinate care includ strategiile de asigurare a securităţii alimentare, de

fortificare a produselor alimentare, suplimentare, diversificarea alimentară, educarea populaţiei
au fost recunoscute ca eficiente la nivel internaţional. Pe baza acestor strategii urmează a fi
elaborată o strategie complexă la nivel naţional, atât pe termen lung cât şi pe termen scurt [156].

1.12. Concluzii la capitolul 1

1. Deficienţa de fier este pe larg răspândită în ţările în curs de dezvoltare, însă rămâne de
asemenea o problemă şi în ţările dezvoltate. În mai mult de jumătate de cazuri anemia este
determinată de deficienţa de fier. În Republica Moldova se înregistrează o prevalenţă înaltă de
anemii, în special în rândurile copiilor sub cinci ani şi ale femeilor de vârstă fertilă.

2. Până în prezent, în Republica Moldova nu a fost efectuat un studiu complex privind

determinarea prevalenţei anemiei în grupele specifice de populaţie, cu estimarea ulterioară a
factorilor de risc asociaţi; n-a fost determinată variabilitatea nivelului de hemoglobină în funcţie
de fierul seric şi nu a fost evaluat impactului economic cauzat de anemia fierodefcitară. De
asemenea, n-au fost cercetate cunoştinţele şi practicile de utilizare a suplimentelor cu fier ale
femeilor gravide şi practicile de administrare a acestor suplimente de către medicii de familie.

3. A fost demonstrat faptul că până la 70% din defectele tubului neural pot fi prevenite prin
folosirea de către femei a cel puţin 400 µg de acid folic în perioada preconcepţională şi în
primele trei luni de sarcină. Din aceste considerente, prezintă interes cunoştinţele şi practicile de
consum a suplimentelor cu acid folic în rândurile femeilor din Republica Moldova înainte şi în

44
primele luni de graviditate, precum şi incidenţa malformaţiilor congenitale dependente de acidul
folic.

4. Pentru a controla şi a preveni deficienţele de fier şi de acid folic e necesar de dezvoltat şi

de implementat o politică nutriţională complexă în domeniul dat.

45
 2. MATERIALE, METODE DE ORGANIZARE A CERCETĂRILOR ŞI DE
PRELUCRARE STATISTICĂ A DATELOR

2.1. Caracteristica generală a metodologiei de cercetare

Cercetările au fost organizate şi desfăşurate în conformitate cu modelul liniar, incluzând

următoarele etape: studierea surselor de specialitate → definirea problemelor şi stabilirea
obiectivelor → calcularea eşantioanelor de studiu → organizarea şi desfăşurarea studiilor →
colectarea datelor → prelucrarea statistică a datelor → analiza şi descrierea lor → validarea
datelor → aplicarea rezultatelor în practică.

La prima etapă a fost studiată literatura existentă la tema cercetării. Un accent deosebit a
fost pus pe studiile anterioare efectuate în Republica Moldova şi peste hotare cu referire la
anemia fierodeficitară, malformaţiile congenitale şi utilizarea suplimentelor cu fier şi acid folic
de către femeile de vârstă fertilă şi gravide. Scopul examinării publicaţiilor în cauză a fost de a
face cunoştinţă cu experienţa existentă în lume la acest capitol, cu rezultatele obţinute de către
diferiţi cercetători, precum şi cu problemele şi avantajele unor practici şi metode aplicate în
studiile similare. Drept surse au fost folosite articole publicate în reviste medicale, în special în
cele europene şi din SUA, precum şi rapoarte ale studiilor anterioare efectuate în ţară. Articolele
şi publicaţiile au fost utilizate în scopul analizei situaţiei din domeniu şi analizei comparative a
rezultatelor studiilor.

La a doua etapă au fost definite problemele şi stabilite obiectivele studiilor. La etapa trei
au fost calculate eşantioanele de studiu. Metodologia şi volumul eşantioanelor este prezentată în
subcapitolul 2.2. La etapa a patra au fost elaborate chestionarele pentru colectarea datelor de la
grupele-ţintă: femeile gravide înainte de naştere, femeile de vârstă fertilă şi medicii de familie
(anexele 3, 4, 5). În scopul elaborării chestionarelor pentru femei, am conlucrat cu Ministerul
Sănătăţii din Israel, care ne-a oferit, în calitate de exemplu, un model al chestionarului aplicat în
anul 2002, ce a servit drept instrument de colectare a datelor privind determinarea cunoştinţelor,
atitudinilor şi practicilor cu referire la acidul folic la femeile de vârstă fertilă din Israel.

Colectarea datelor a fost efectuată pe parcursul anilor 2005 şi 2009. Datele au fost
prelucrate statistic Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13.

46
 Scopul lucrării
Evaluarea efectului asupra sănătăţii a deficienţei de fier şi de acid folic prin
determinarea răspândirii la unele categorii de populaţie a anemiei fierodeficitare şi a
malformaţiilor congenitale, cu elaborarea măsurilor de prevenire.

Obiectivul 1
Cercetarea răspândirii anemiilor
fierodeficitare în rândurile femeilor
gravide şi celor de vârstă fertilă cu
evaluarea factorilor de risc.
Obiectivul 3
Estimarea cunoştinţelor, atitudinilor şi
practicilor privind suplimentele cu fier şi
acid folic la femeile de vârstă fertilă,
femeile gravide şi personalul medical.

Obiectivul 2 Obiectivul 4
Cercetarea răspândirii malformaţiilor Calcularea impactului economic al
congenitale la nou-născuţi. anemiilor fierodeficitare pentru
Republica Moldova.

Obiectivul 5:
Fundamentarea elaborării unui Program Naţional de reducere a anemiilor
fierodeficitare şi de îmbunătăţire a statutului de asigurare cu acid folic a populaţiei.

Metode de studiu: sociologică, epidemiologică, statistică,

examinare clinică, examinare paraclinică etc.

Populaţia de studiu: femeile gravide internate la una dintre maternităţile din mun.
Chişinău; toate femeile de vârstă fertilă, inclusiv cele care cu cinci ani înainte de
studiu au avut cel puţin o naştere, din 30 de gospodării a 400 cuiburi; toţi medicii de
familie din a câte 4 raioane de la Nord, Centru, Sud, mun. Bălţi şi ¼ din medicii din
mun. Chişinău.

Volumul eşantioanelor de studiu: Instrumente de colectare a datelor:

• Femei gravide înainte de naştere din
mun. Chişinău – 286
• Femei de vârstă fertilă – 7.099
• Femei de vârstă fertilă care cu 5 ani
înainte de studiu au avut cel puţin o
naştere – 1.369
• Medici de familie – 457
• Chestionarul femeii gravide
• Chestionarul pentru femei al SDSM
• Chestionarul de evaluare a
cunoştinţelor şi practicilor
medicilor de familie privind
suplimentele cu AF şi Fe

Implementarea: fundamentarea necesităţii şi elaborarea unui proiect de Program

Naţional privind reducerea afecţiunilor determinate de deficitul de fier şi acid folic

Figura 2.1. Structura generală a cercetării.

47
 Datele privind malformaţiile congenitale la nou-născuţi au fost colectate de la Centrul
Naţional de Management în Sănătate şi Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică
Medicală, care deţine Registrul Naţional al Malformaţiilor Congenitale.

Pentru a elabora proiectul Programului de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa

de fier şi acid folic, au fost studiate materialele programelor aplicate în acest domeniu în diferite
ţări şi evaluate rezultatele lor. Structura generală a cercetării este prezentată în figura 2.1.

2.2. Metodologia de selectare şi de calcul al eşantioanelor de studiu. Instrumentele de

colectare a datelor

Eşantionul medicilor de familie. Modelul studiului: selectiv de tip transversal. Volumul

eşantionului medicilor de familie a fost proiectat după următoarele principii:

1) unitatea de cercetare trebuie să fie aleatorie pentru totalitatea statistică generală;

2) rezultatele obţinute în urma studiului trebuie să fie concludente pentru întreaga
totalitate statistică.

La calcularea volumului eşantionului a fost utilizată formula din manualul Metode

matematice în analiza stării de sănătate [157]:

N t2 P q
n= (1)
N Δx2 + t2 P q

unde:
n este volumul eşantionului reprezentativ: numărul total al medicilor de familie;
t – 1,96, criteriul Student (t) – pentru atingerea nivelului de confidenţă de 95%.
P şi q – probabilitatea şi contraprobabilitatea de apariţie a fenomenului cercetat;
Δx – este eroarea limită admisă: în cadrul studiului am acceptat eroarea de 0,05 (Δx = 5%);
N – volumul totalităţii generale.
Luând în consideraţie faptul că n este maxim atunci când produsul P q este maxim şi ţinând
cont de faptul că 0 ≤ P ≤ 1 şi q = 1 – P, produsul este maxim atunci când P = q = 0,5.
Incluzând datele în formulă, obţinem:

1919 * 1,96² * 0,5 * 0,5

n= = 320 (2)
1919 * 0,05² + 1,96² * 0,5 * 0,5

Medicii de familie au fost selectaţi în procesul desfăşurării instruirilor pentru medicii de

familie în domeniu comunicării pentru promovarea sănătăţii, efectuat cu suportul UNICEF şi

48
implementat de CNSP în perioada noiembrie 2008 – iunie 2009. Listele medicilor de familie din
fiecare raion şi municipiu au fost expediate de către şefii oficiilor şi centrelor medicilor de
familie, fiind ulterior compilate la CNSP.
Eşantionarea a fost efectuată în două etape; în prima etapă toate raioanele au fost divizate
în trei regiuni, în conformitate cu amplasarea regională: Nord, Centru şi Sud. În a doua etapă au
fost trase la sorţi câte patru raioane din fiecare regiune. În studiu au fost incluse şi două municipii
– Chişinău şi Bălţi. Chestionarele elaborate în acest scop au fost aplicate tuturor medicilor de
familie care au participat la instruiri, excepţie a fost mun. Chişinău, reieşind din numărul mare de
medici. În tabelul 2.2. este prezentat numărul total al medicilor de familie din raioanele selectate
şi numărul medicilor care au participat la instruiri şi au completat chestionarele.

Tabelul 2.2. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de localităţile din eşantion

Numărul Numărul
medicilor chestionarelor % de
Regiunea Raionul de familie completate răspuns
Basarabeasca 18 13 72,2
Cimişlia 17 13 76,5
Sud
Leova 10 7 70,0
Cantemir 16 14 87,5
Nord Drochia 45 34 75,6 Numărul
Râşcani 43 31 72,1 total al
Donduşeni 30 22 73,3 medicilor
de
Ocniţa 37 34 91,9 familie
Teleneşti 35 25 71,4
Anenii Noi 43 39 90,7
Centru
Nisporeni 17 12 70,6
Hânceşti 31 28 90,3
Municipiul Bălţi 76 55 72,4
Municipiul Chişinău 171 130 76,0
Total 589 457 77,6 1919

Din considerentele că în municipiul Chişinău, conform listelor, activează 534 de medici de

familie, eşantionarea lor a fost efectuată de asemenea în două etape: la prima etapă toţi medicii
de familie au fost divizaţi în grupe în medie a câte 19 persoane, în conformitate cu sectorul în
care activează, astfel au fost formate 27 de grupe. În a doua etapă au fost trase la sorţi nouă grupe
– 171 de persoane. Au fost prezenţi la instruire şi au completat chestionarele 130 de medici de
familie.

49
 Chestionarul a fost instrumentul principal de colectare a datelor în cadrul studiului (anexa
3). După elaborare, chestionarul a fost testat pe 10 medici de familie din municipiul Chişinău şi
ulterior au fost efectuate unele mici corectări.

Colectarea datelor a fost efectuată în perioada mai – iulie 2009. Datele au fost introduse şi
mai apoi analizate cu ajutorul softului Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for
Windows; versiunea 13 [158].

Eşantionul femeilor gravide din municipiul Chişinău.

Modelul studiului este unul selectiv de tip transversal. Populaţia-sursă – toate femeile
gravide internate pentru naştere în maternităţile oraşului Chişinău, iar populaţia de studiu include
femeile gravide internate la una dintre maternităţile din mun. Chişinău. Maternitatea a fost
selectată la întâmplare – prin tragere la sorţi. Dimensiunea eşantionului de studiu a fost calculată
cu ajutorul programului WinPepi [159] şi a constituit 286 de femei. Eşantionul a fost calculat
reieşind din următoarele: semnificaţia statistică < 0,05, puterea – 90%, proporţia aşteptată a
anemiei la femeile gravide – 40%, rata de neincludere presupusă – 5%.

În urma alegerii aleatorii a fost selectat Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul

Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (ICŞOSMC). Ulterior a fost semnat un contract de oferire
a serviciilor medicale şi de laborator (nr. 5/2 din 23 ianuarie 2005) între instituţia în cauză şi
Centrul Naţional de Sănătate Publică. Conform contractului semnat, toate analizele de laborator
au fost efectuate în laboratorul ICŞDOSMC. Colectarea informaţiei a avut loc în perioada aprilie
– noiembrie 2005.

În studiu au fost incluse numai femeile gravide locuitoare ale mun. Chişinău, internate
pentru naştere. Femeile gravide cu diabet zaharat, tuberculoză, maladii cardiovasculare, boli ale
ficatului, rinichilor, maladii metabolice şi respiratorii n-au fost incluse în studiu.

La internare au fost prelevate probe de sânge venos de la toate femeile incluse în studiu (cu
acordul preventiv al lor) şi au fost analizate în laboratorul ICŞD-OSMC. Nivelul hemoglobinei şi
cel al fierului seric au fost determinate prin metoda fotocalorimetrică. Fierul seric (FS) a fost
determinat la aparatul FP–900, cu ajutorul reactivului produs de DAC-SpectroMed SRL.
Hemoglobina a fost determinată la fotocalorimetrul CFC 56 M. Numărul de eritrocite s-a calculat
în camera lui Goreaev sub magnitudine mică în câmp întunecat (indicele normal 3,9-5,0 x 1012/l).

Criteriul de determinare a anemiei a fost scăderea concentraţiei hemoglobinei (Hb) sub 110
g/l [17], iar criteriul de determinare a nivelului scăzut de fier în ser a fost de < 9,0 μmol/l [160].

50
 Categorisirea anemiei a fost efectuată în conformitate cu recomandările OMS: 100 g/l ≥
Hb ≤ 109 g/l – anemie uşoară; 70 g/l ≥ Hb ≤ 99 g/l – anemie moderată şi Hb < 70 g/l – anemie
severă [161].

Personalul de laborator, responsabil de colectarea probelor sangvine şi efectuarea testelor, a

conlucrat în direct cu intervievatorii, care au îndeplinit chestionarele aplicate în studiu, în scopul
excluderii cazurilor neidentificate şi a greşelilor care puteau apărea la etapa de colectare a
datelor. În calitate de intervievatori au fost selectaţi doi medici-obstetricieni, care activau în
maternitate.

Pentru colectarea datelor epidemiologice, după naştere femeilor incluse în studiu li s-a
propus un chestionar care a inclus întrebări privind caracteristicile socio-demografice, datele
obstetrice, utilizarea suplimentelor cu fier şi acid folic în timpul gravidităţii ş.a.

În perioada de elaborare a chestionarului a fost consultat chestionarul aplicat în Israel în

anul 2002 de Ministerul Sănătăţii al Israelului prin intermediul Clinicilor de Sănătate a Mamei şi
Copilului, ce a avut ca scop determinarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor cu referire la
utilizarea acidului folic de către femeile de vârstă fertilă. După aprobarea variantei finale,
chestionarul a fost pretestat şi au fost efectuate unele corectări minore în varianta finală a
chestionarului (anexa 4).

Femeile gravide din eşantionul de studiu au fost chestionate după naştere, în funcţie de
starea sănătăţii, dar nu mai târziu de o săptămână de la naştere. Informaţia despre perioada de
gestaţie, complicaţiile la naştere, precum şi informaţia necesară despre copil (greutatea la
naştere, scorul Apgar) a fost colectată din fişa medicală.

Datele au fost întroduse şi mai apoi analizate cu ajutorul softului Statistical Package for
Social Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13 [158].

Studiul a fost efectuat cu suportul financiar al Fundaţiei Soros Moldova.

Eşantionul femeilor de vârstă fertilă

Colectarea datelor a fost efectuată în cadrul StudiuluiDemografic şi de Sănătate din
Moldova (SDSM), realizat de CNSP cu asistenţa tehnică acordată de ORC Macro prin programul
MEASURE DHS, finanţat de USAID, cu o finanţare suplimentară oferită de UNICEF şi
UNFPA.

51
 SDSM este bazat pe un eşantion reprezentativ constituit din peste 11.000 de gospodării –
1/3 din gospodăriile din Republica Moldova. Toate femeile cu vârsta de 15-49 de ani din aceste
gospodării au fost persoane eligibile pentru a fi intervievate individual.

În cadrul studiului eşantionarea a fost efectuată în două etape. La prima etapă a fost selectat
un eşantion de unităţi primare în baza Recensământului Populaţiei şi Gospodăriilor din Moldova
din 2004, folosind eşantionarea sistematică cu probabilităţi proporţionale mărimilor acestora [6].
În a doua etapă a fost efectuată o selectare sistematică a gospodăriilor dintr-o listă completă a
tuturor gospodăriilor din fiecare cele 400 de cuiburi selectate iniţial. Eşantionul a inclus o
dimensiune standardă – 30 de gospodării în fiecare cuib, atât în cele urbane, cât şi în cele rurale.

În SDSM au fost utilizate trei chestionare: Chestionarul Gospodăriei, Chestionarul Femeii

şi Chestionarul Bărbatului – chestionare-model elaborate de programul MEASURE DHS. Toate
chestionarele au fost traduse în limba română şi au fost pretestate. Pentru a evalua gradul de
conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă privind suplimentele cu fier şi
acid folic la nivel naţional, s-a convenit cu managerii proiectului Worldwide MEASURE DHS
project şi reprezentanţii ORC Macro din Statele Unite ale Americii să fie introdus un set de
întrebări în Chestionarul Femeii (anexa 5).

Toate persoanele din studiu implicate în colectarea informaţiei, editarea ei şi procesarea

datelor au fost instruite teoretic şi practic. Colectarea informaţiei a fost efectuată în perioada 13
iunie – 18 august 2005.

Nivelul de anemie a fost determinat prin măsurarea nivelului hemoglobinei în sânge: a fost
luată o picătură de sânge capilar prin înţeparea degetului (cu instrumente sterile, de unică
folosinţă). Nivelul Hb a fost măsurat utilizând sistemul fotometric HemoCue. Personalul medical
instruit în fiecare echipă de intervievare a realizat procedurile de testare a respondenţilor eligibili,
cu consinţământul acestora.

Datele au fost introduse de două ori în programul CSPro, elaborat şi utilizat în cadrul
studiilor SDS, pentru verificare. Pentru analiza datelor, a fost utilizat softul Statistical Package
for Social Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13 [158].

2.3. Metodele de evaluare statistică a rezultatelor

Toate datele au fost prelucrate computerizat, utilizând soft-ul „Statistical Package for
Social Sciences (SPSS) for Windows” versiunea 13.

52
 Prin intermediul analizei statistice am estimat puterea asociaţiei dintre factorii de risc şi
anemie la femeile gravide înainte de naştere din mun. Chişinău şi la femeile de vârstă fertilă din
Republica Moldova; am determinat dependenţa statistică a Hb de FS, precum şi corelaţia dintre
greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă. Am determinat asociaţia între
durata utilizării suplimentelor cu fier, acid folic şi cunoştinţele femeilor gravide şi ale celor de
vârstă fertilă care au avut cel puţin o naştere în ultimii cinci ani, precum şi factorii asociaţi cu
cunoştinţele despre faptul că preparatele cu fier previn anemia, iar acidul folic previne apariţia
malformaţiilor congenitale.

OR (odds ratio) – raportul şanselor (se mai traduce ca rata de întâmplare) a fost utilizat
pentru a estima asociaţia şi semnificaţia statistică dintre variabilele socio-demografice şi anemie.
N-a fost calculat riscul relativ (RR), din considerente că acesta se aplică în cazul studiilor
perspective şi evaluează legătura dintre expunere şi incidenţa maladiei. OR este utilizat în
studiile selective de tip transversal (cross-sectional) şi alte studii în cadrul cărora se estimează
prevalenţa [162]. În lucrarea noastră toate studiile au fost de tip transversal, caz a fost considerat
grupul de persoane cu anemie şi martor – grupul de persoane sănătoase, fără anemie [158]. Odds
se defineşte ca raportul dintre probabilitatea unui eveniment (boală), ce se întâmplă peste şansa
că nu se va întâmpla.

Odds ratio este egal cu raportul dintre odds (şansele) în grupul expus peste odds (şansele)
în grupul neexpus:
a/b
OR = (3)
c/d

Tabelul 2.3. Tabelul de contingenţă

Maladia este prezentă Maladia lipseşte
(caz) (martor) Total
Expuşi a b a+b
Ne expuşi c d c+d
Total a+c b+d N

Intervalul de confidenţă pentru OR se calculează după formula [158] :

IC = OR * e(±1,96√1/a+1/b+1/c+1/d) (4)

53
 Analiza univariată a fost efectuată pentru a demonstra relaţia variabilelor socio-
demografice cu cunoştinţele şi cu consumul acidului folic şi fierului în perioada de graviditate.
Parametrii OR au fost calculaţi în cazul în care testul χ2 (chi square test) a indicat că între
variabile există legătură.

Testul χ2 ne permite să determinăm dacă există sau nu o diferenţă semnificativă între

numărul de cazuri observate (O) care intră în fiecare categorie şi numărul aşteptat de cazuri (E),
în baza ipotezei nule. Acest test a fost calculat cu ajutorul pachetului de prelucrare statistică a
datelor SPSS 13 după formula [158]:

(O - E)² n(|ad - bc|)²

χ² = ∑ = (5)
E (a+c)(b+d)(a+b)(c+d)

Dacă probabilitatea (p) a fost mai mică decât valoarea critică de 0,05, atunci există o
diferenţă semnificativă între cazurile observate şi cele aşteptate şi în acest caz se respinge ipoteza
nulă.

Legătura statistică dintre Hb şi FS şi ecuaţiile de dependenţă statistică au fost determinate

utilizând analiza de regresie. Au fost stabiliţi coeficienţii: de determinare (r2), corelare (r) şi de
regresie (a). Coeficientul de determinare măsoară proporţia de variabilitate în model pentru
variabila dependentă (Hb). Coeficientul de corelare măsoară gradul de apropiere a asociaţiei
liniare între două variabile. Valorile coeficientului pot varia între -1 şi +1. Coeficientul de
regresie (marcat prin a sau b) măsoară unghiul liniei de dependenţă.

În analiza de regresie testul de semnificaţie statistică a coeficientului de regresie presupune

calcularea analizei de varianţă (ANOVA). Ea măsoară dacă un factor (în cazul studiului – FS)
contribuie în mod semnificativ la variaţia de răspuns (Hb) şi determină mărimea variaţiei care se
datorează unei erori pure [158]. Dacă valoarea p din tabelul ANOVA este mai mică de 0,01,
putem afirma că există o legătură statistică semnificativă între variabile (Hb şi FS) la un nivel de
confidenţă de 99%.

Impactul economic al deficienţei de fier şi al anemiei fierodeficitare pentru Republica

Moldova a fost calculat după medodologia propusă de către analiştii Ross şi Horton [8], şi
anume după formulele:

Cog loss + BC loss + HML loss (6)

54
 Cog loss = 4% × WS × PIB/cap × Pr (copii), (7)
BC loss = [1% × WS × BC Share × PIB/cap × Pr(adult)], şi (8)

HML loss = [12% × WS × HML × PIB/cap × Pr(adult)] (9)

unde:
Cog loss – pierderile productivităţii condiţionate de pierderile cognitive în copilărie;
PIB/cap – Produsul Intern Brut pe cap de locuitor;
Pr (copil) – prevalenţa anemiei la copii;
BC loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă a
persoanelor adulte anemice, care îndeplinesc un lucru manual1;
HML loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă în
lucrul manual greu;
WS – cota-parte a salariului în PIB (măsurat după valoarea adăugată);
BC Share – cota-parte a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual;
Pr (adult) – prevalenţa anemiei la persoanele adulte (ea se calculează ca media prevalenţei la
bărbaţi şi la femei, ţinând cont de cota-parte a femeilor în forţa de muncă);
HML – cota-parte a lucrului manual greu în PIB (măsurat ca 50% din valoarea producţiei în
agricultură şi construcţii).

2.4. Concluzii la capitolul 2

1. Pentru atingerea obiectivelor propuse au fost utilizate metode de cercetare adecvate.

2. Eşantioanele de studiu corespund obiectivelor de cercetare propuse. Volumul
eşantioanelor sunt suficiente şi reprezentative.
3. Abordările epidemiologice şi bio-statistice ale lucrării corespund principiilor moderne de
cercetare.

1
Aceste persoane pot fi lucrători calificaţi sau necalificaţi şi pot include persoane din industria de producere,
construcţii, comerţ cu material de construcţii, instruire, persoane care îndeplinesc un lucru mecanic, reparaţia şi
întreţinerea instalaţiilor tehnice.

55
 3. ANEMIA ÎN PERIOADA DE GRAVIDITATE ŞI LA FEMEILE DE VÂRSTĂ
FERTILĂ. MALFORMAŢIILE CONGENITALE LA NOU-NĂSCUŢI

Unele grupe de populaţie au un risc mai mare pentru deficienţa de fier şi, respectiv, pentru
anemia fierodeficitară, printre care sunt şi femeile gravide. Femeile frecvent întră în perioada de
graviditate cu o cantitate redusă de fier depozitat, cauza fiind pierderile lunare de sânge şi
alimentaţia care conţine o cantitate redusă de proteine, fier cu o biodisponibilitate scăzută şi bogată
în substanţe care inhibă absorbţia fierului, aşa ca fitaţii, polifenolii [59, 60]. Unele categorii de
femei sunt într-un risc mai sporit de a face anemie – vegetarienele, femeile cu multiple gravidităţi,
cu un nivel socioeconomic mic, adolescentele în perioada de graviditate [22].

Malformaţiile congenitale sunt consecinţa viciilor de dezvoltare embrionară sau a

morfogenezei alterate, manifestate intranatal sau la etapele de creştere. Numărul copiilor care se
nasc cu malformaţii congenitale este în creştere, deşi o parte din ele pot fi prevenite, în special
malformaţiile de tub neural, dacă femeile în perioada preconcepţională şi pe parcursul a primelor
trei luni de graviditate ar consuma cel puţin 400 µg de acid folic zilnic.

Reieşind din obiectivele lucrării, a fost studiată prevalenţa anemiei, factorii de risc ce
predispun la apariţia anemiei pe un eşantion de femei gravide înainte de gestaţie din municipiul
Chişinău şi pe un eşantion de femei de vârstă fertilă din Republica Moldova. A fost studiată
dependenţa statistică a anemiei de fierul seric, precum şi corelaţia dintre greutatea copilului la
naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă. Am cercetat incidenţa generală a nou-născuţilor prin
malformaţii congenitale, deformaţii şi anomalii cromozomiale şi incidenţa nou-născuţilor prin
malformaţii ale sistemului nervos central şi spina bifida.

3.1. Caracteristica generală a eşantionului femeilor gravide înainte de gestaţie din mun.
Chişinău

Eşantionul de studiu a cuprins 286 de femei gravide, locuitoare a mun. Chişinău, internate
pentru naştere la Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi
Copilului în perioada aprilie–noiembrie 2005. Femeile gravide cu diabet zaharat, tuberculoză,
maladii cardiovasculare, boli ale ficatului, rinichilor, maladii metabolice şi respiratorii n-au fost
incluse în studiu.

Femeile din studiu au o vârstă cuprinsă între 17 şi 45 de ani; mai mult de jumătate din ele
(65%) au 20-29 de ani, media constituind 27 de ani (figura 3.1. a); 63,6% sunt femei primipare
(la prima naştere) (figura 3.1. b). Majoritatea femeilor (87%) sunt căsătorite şi aproape jumătate
din ele au studii superioare şi postuniversitare (47,5%).

56
 Mai mult de jumătate din femei (68,2%) au menţionat că şi-au planificat ultima graviditate.
Întervalul minim dintre gravidităţi a fost de 6 luni, iar cel maxim - de 18 ani, media costituind 4
ani. Termenul mediu de gestaţie la prima vizită antenatală la medic a fost de 11 săptămâni, cu
minimul de 4 săptămâni şi maximul de 31 de săptămâni. Perioada medie de gestaţie a constutuit
39,3 săptămâni.

40.0% 80.0%

32.2% 32.5% a 63.6% b

30.0% 60.0%

20.0% 40.0%
15.7%
29.7%
10.8%
10.0% 20.0%
5.6%
3.2% 5.6%
1.0%
0.0% 0.0%
< 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40+ 0 1 2 3+

Vârsta, ani Numărul de copii din gravidităţi anterioare

Figura 3.1. Distribuţia femeilor însărcinate înainte de naştere în funcţie

de vârstă (a) şi numărul de copii din gravidităţile anterioare (b)

3.2. Evaluarea nivelului anemiei la femeile gravide din mun. Chişinău, a factorilor de risc
asociaţi şi determinarea dependenţei statistice a hemoglobinei de ferul seric

Criteriul de determinare a anemiei a fost scăderea concentraţiei hemoglobinei sub 110 g/l
[17], iar pentru determinarea nivelului scăzut de fier în ser – < 9,0 μmol/l [160]. Categorisirea
anemiei a fost efectuată în conformitate cu recomandările OMS: 100 g/l ≥ Hb ≤ 109 g/l – anemie
uşoară; 70 g/l ≥ Hb ≤ 99 g/l – anemie moderată; Hb < 70 g/l – anemie severă [161].

Tabelul 3.1. Datele statistice privind hemoglobina (Hb) şi fierul seric (FS)
Variabile
Date statistice
Hb, g/l FS μmol/l
Numărul total 286 286
Valoarea medie 112,9 9,9
Valoarea minimă 71,0 6,0
Valoarea maximă 141,0 22,0
Amplituda 70,0 16,0
Devierea standardă 13,2 2,6
Coefic. de variaţie, % 11,7 26,3

57
 Valoarea medie a hemoglobinei la femeile incluse în studiu constituie 112 g/l (eroarea
standardă ES± 0,78), având o variaţie de 11,7%. Valorea medie a fierului seric (FS) este de 9,9
μmol/l (ES±0,15). Coeficientul de variaţie a FS constitue 26,3%, depăşind mai mult de două ori
variaţia hemoglobinei (tabelul 3.1).

124 de femei însărcinate (43%) din municipiul Chişinău înainte de naştere au fost
diagnosticate ca fiind anemice (figura 3.2. a). Acest procent este aproape similar cu cel raportat
de Studiul Demografic şi de Sănătate [163], în care 40,4% femei din mun. Chişinău şi 38% în
total pe republică au raportat anemia ca complicaţie în perioada de graviditate.

a b

39%
43%

57%
61%

Hb<110g Hb≥110g anemie moderată anemie usoară

Figura 3.2. Distribuţia femeilor însărcinate din mun. Chişinău înainte de naştere în
funcţie de prezenţa Hb<110 g/l sau lipsa anemiei Hb≥110 g/l (a), gravitatea anemiei
(b)
Prevalenţa anemiei la femeile însărcinate din acest studiu corespunde cu datele observate în
studiile similare realizate în ţările în curs de dezvoltare: Nigeria (40,4%) [164], Pakistan (46,7%)
[165], România (47,9%) [166], fiind cu mult mai mare decât în ţările dezvoltate: Danemarca
(4,9%) [167], Germania (13,6%) [168] şi chiar decât în China (26,2%) [169] – ţară în curs de
dezvoltare.

În studiu am înregistrat numai două forme de anemie – uşoară şi moderată. Din numărul
total de femei anemice 61,0% au o formă uşoară şi 39,0% – o formă moderată de anemie (figura
3.2. b). Din considerentele că criteriile de apreciere a gravităţii anemiei nu sunt identice [161,
166, 168], nu poate fi efectuată analiza comparativă a studiului în cauză cu alte studii similare.

În tabelul 3.2. este prezentată distribuţia femeilor gravide anemice conform caracteristicilor
de bază. La femeile cu studii superioare şi postuniversitare se identifică mai rar anemia, deoarece
ele sunt mai informate despre suplimentele cu fier (OR=8,4; 95% IC= 3,96 – 17,8; p=0,000), iar
femeile care deţin cunoştinţe corecte privind scopul administrării suplimentelor cu fier folosesc

58
de 6 ori mai des aceste suplimente în decurs de 90 şi mai multe zile (OR=6,08, 95% IC = 2,1 –
17,4; p=0,000).

Tabelul 3.2. Ponderea femeilor gravide anemice din mun. Chişinău, conform caracteristicilor
de bază (%)
Orice tip de Statutul anemiei
anemie Hb<110 Moderată Uşoară
Indicatori g/l (Hb 70-99 g/l) (Hb 100-109g/l) Nr. femei
Conform vârstei
<20 ani 68,8 25,0 43,8 16
20-24 ani 37,0 20,7 16,3 92
25-29 ani 38,7 9,7 29,0 93
30-34 ani 42,2 15,6 26,7 45
35-39 ani 58,1 19,4 38,7 31
40+ ani 66,7 33,3 33,3 9
Conform nivelului de studii
medii incomplete 45,8 25,0 20,8 24
medii 59,0 24,6 34,4 61
tehnice 57,1 28,6 28,6 21
colegiu 45,5 18,2 27,3 44
superioare 34,1 9,3 24,8 129
postuniversitare 14,3 14,3 0,0 7
Conform venitului familial lunar, lei
< 1000 47,2 25,0 22,2 36
1001-1500 56,7 23,3 33,3 60
1501-2500 38,2 18,2 20,0 55
2501-5000 36,4 16,4 20,0 55
> 5000 40,0 5,0 35,0 40
Nu stiu 50,0 0,0 50,0 10

Conform intervalului dintre gravidităţi, luni

0-12 44,8 20,7 24,1 29
13-24 35,5 16,1 19,4 31
25-36 50,0 11,1 38,9 18
37-48 47,8 13,0 34,8 23
49+ 50,0 16,7 33,3 54
Conform numărului de copii din naşterile anterioare
Nici unul 41,2 18,1 23,1 182
1 copil 45,9 12,9 32,9 85
2 copii 43,8 18,8 25,0 16
3+ copii 100,0 33,3 66,7 3
Total 43,4 16,8 26,6 286

59
 Diferenţe statistice între femeile cu diferit venit familial lunar sau interval între gravidităţi
şi procentul de anemii nu am stabilit.

Utilizând modelele de regresie logistică pentru a estima nivelul de risc (OR) ajustat (după
vârstă) între factorii de risc şi anemie şi determinând semnificaţia statistică a acestora, am stabilit
că numai câţiva factori sunt asociaţi cu anemia la femeile gravide din mun. Chişinău (tabelul
3.3.) şi anume: 1) consumul de carne mai puţin de o dată pe săptămână (OR=1,86); 2)
administrarea preparatelor cu fier mai puţin de 60 de zile pe parcursul gravidităţii (OR=2,02); 3)
nivelul jos de studii (OR=2,5-2,7); 4) 3 şi mai mulţi copii din gravidităţile anterioare (OR=2,42).

Tabelul 3.3. Factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile gravide din mun. Chişinău
Factori % de anemie OR 95% IC p
Consumul de carne
< 1 pe săptămână 55,6 1,86 0,8 – 2,3 0,05
2 - 3 ori pe săptămână 48,1 1,37 0,7 – 4,9 0,19
Aproape în fiecare zi 40,2 referinţă
Administrarea preparatelor cu fier
< 60 zile 48,0 2,02 1,1 – 3,6 0,02
60 - 89 zile 43,5 1,68 0,7 – 3,6 0,13
> 90 zile 31,3 referinţă
Nivelul de studii
Medii incomplete şi medii 55,3 2,5 1,4 – 4,3 0,001
Tehnice 57,1 2,7 1,1 – 6,8 0,03
Colegiu 45,5 1,7 0,8 – 3,4 0,13
Superioare şi postuniversitare 33,1 referinţă
Numărul de copii din gravidităţi anterioare
≥ 3 copii 100,0 2,42 2,0 – 2,8 0,04
1 - 2 copii 45,5 1,19 0,7 – 1,9 0,28
nici un copil 41,2 referinţă

Studiul a determinat că la 130 femei (45,5%) concentraţia fierului seric este mai mică decât
valorile recomandate (9,0–30,4 μmol/l) (figura 3.3). Acest fapt denotă o cantitate şi
disponibilitate redusă de fier în raţia alimentară, deşi în cadrul studiului femeile raportau
frecvenţă înaltă de utilizare a suplimentelor de fier pe parcursul gravidităţii. Acest fapt poate fi
explicat prin administrarea acestor suplimente în comun cu inhibitorii de absorbţie a fierului [60]
sau prin raportarea falsă.

60
 45,5%

54,5%

9,0-30,4 µmol/l <9,0 µmol/l

Figura 3.3. Distribuţia femeilor însărcinate din mun. Chişinău

înainte de naştere în funcţie de valoarea fierului seric.

Comparând valorile medii ale FS cu cele ale Hb, categorizate în funcţie de gradul anemiei
(tabelul 3.4.), se observă o legătură între aceste variabile. Astfel, valorile normale ale FS sunt
atinse numai în cazul lipsei anemiei (Hb ≥ 110 g/l). Conform Ghidului de hematologie [170],
determinarea fierului seric se foloseşte pe larg ca metodă biochimică în diagnosticarea anemiilor
fierodeficitare şi în formele uşoare de anemie conţinutul lui se coboară până la 7,2–10,8 μmol/g,
ceea ce corespunde cu rezultatele studiului.

Tabelul 3.4. Valorile medii ale hemoglobinei şi ale fierului seric în funcţie
de gravitatea anemiei

Gravitatea anemiei Total Hb, g/l FS, μmol/l

media DS media DS
Lipsa anemiei, Hb ≥ 110 g/l 162 121,4 8,1 11,5 2,3
Anemie uşoară, Hb 100 - 109 g/l 76 105,1 2,9 8,3 1,3
Anemie moderată, Hb 70 - 99 g/l 48 92,4 7,1 7,5 0,9

Rezultatele obţinute ne demonstrează existenţa unei legături statistice pozitive între Hb şi FS,
însă această legătură nu este liniară (figura 3.4. a). Creşterea rapidă a nivelului de hemoglobină la
majorarea neesenţială a conţinutului de fier în ser (aproximativ până la 8-9 μmol/l) treptat apoi se
micşorează şi la nivelul de 13-15 μmol/l are loc o saturare şi majorarea continuă a nivelului de
fier în ser puţin acţionează asupra nivelului de hemoglobină [171].

Din aceste considerente, pentru determinarea dependenţei statistice a Hb de FS a fost utilizată

analiza neliniară şi, în particular, modelul pătratic (figura 3.4. b) şi cel logaritmic (figura 3.4. c).

61
 Figura 3.4. Graficul de dispersie, dependenţa liniară a hemoglobinei de fierul seric (a),
dependenţa pătratică a hemoglobinei de fierul seric (b) şi dependenţa logaritmică (c).

Toate modelele utilizate au o semnificaţie statistică înaltă (p < 0,001), cu un nivel de

încredere de 99%, însă cel mai bine descrie corelaţia dintre aceste două variabile modelul
pătratic. Valorile coeficientului de determinare (r2) indică că variabilitatea Hb este determinată
de nivelul FS în 66,8% în cazul dependenţei pătratice în comparaţie cu 63,7% în cea logaritmică.
Coeficienţii de corelare (0,817 şi 0,797 respectiv) indică o corelare puternică între variabile.
Datele expuse în tabelul 3.5. reprezintă rezultatele dependenţei statistice a hemoglobinei de
ferul seric pentru fiecare model în parte.

Tabelul 3.5. Dependenţa statistică a hemoglobinei (g/l) de ferul seric (μmol/l)

Coeficienţii de Coeficienţii de regresie
Dependenţa p
determinare, r2 corelare, r a0 a1 a2
Liniară 0,619 0,786 0,000 70,785 4,169 -
Pătratică 0,668 0,817 0,000 26,501 12,891 - 0,404
Logaritmică 0,637 0,797 0,000 15,668 42,549 -

Ecuaţiile dependenţei statistice sunt:

în cazul modelului pătratic:

Hb = 26,501 + 12,891*FS – 0,404*FS2
în cazul modelului logaritmic:
Hb = 15,668 + 42,549*lnFS,
unde: Hb – hemoglobina, g/l; FS – fierul seric, μmol/l.

Astfel, putem menţiona că până la 70% din variabilitatea nivelului de hemoglobină la

femeile gravide înainte de naştere sunt determinate de conţinutul fierului din ser.

62
3.3. Corelaţia dintre greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă

Deficienţa de fier la mamă are efecte negative asupra fătului, condiţionate de afectarea
transportării oxigenului către uter, placentă, făt. Totodată, este necesar de menţionat că
majoritatea dereglărilor funcţionale se dezvoltă în cazul prezenţei anemiei, chiar şi de grad uşor.
Numeroase studii au raportat legătura dintre anemia la mamă în decursul gravidităţii, în
particular anemia fierodeficitară, şi următorii indicatori: greutatea redusă la naştere [172, 173],
naşterea prematură [66, 174], deficienţa de fier [67] şi anemia la nou-născuţi. Anemia maternă a
fost identificată ca factor de risc independent pentru naşterea prematură (OR = 1,2; p < 0,001) şi
greutatea redusă la făt (OR = 1,1; p = 0,001) [175]. A fost stabilit faptul că cu cât este mai gravă
anemia, cu atât este mai mare riscul ca copilul să aibă o greutate mică la naştere sau să se nască
prematur.

Greutatea copiilor la naştere

În cadrul studiului am înregistrat un număr mic de copii cu o greutate redusă la naştere.

Numai doi copii din cei 286 nou-născuţi aveau o greutate mai mică de 2500 g. Majoritatea (86%)
aveau o greutate normală cuprinsă între 2500 şi 4000 g şi 13% din totalul lor erau macrosomi
(figura 3.5).
1%
13%

86%
1500-2499 g 2500-4000 g >4000 g

Figura 3.5. Repartizarea copiilor nou-născuţi din mun. Chişinău după greutate.

Pentru determinarea legăturii statistice dintre greutatea copilului la naştere şi nivelul

hemoglobinei la mamă înainte de naştere a fost utilizată analiza de regresie, modelul liniar.

63
După analiză am determinat că în eşantionul general legătura statistică între aceşti doi indicatori
este aproape de zero, coeficientul de corelare r = 0,024 (tabelul 3.6).

Tabelul. 3.6. Dependenţa statistică a greutăţii copilului la naştere de nivelul Hb

(g/l) la mamă înainte de naştere
Nivelul Hb, g/l Nr. abs. femei Coeficienţii de p
corelare, r determinare, r2
≤ 90 12 0,63 39,32 0,13
≤ 95 29 0,24 5,88 0,25
≤ 100 54 0,22 4,92 0,12
≤ 105 86 -0,015 0,023 0,89
Total 286 0,024 0,01 0,686

Lipsa legăturii statistice în eşantionul general poate fi explicată prin faptul că mai mult de
jumătate din femeile incluse în studiu au fost însărcinate prima dată (63,6%), având un risc mic
de a avea deficienţă de fier, precum şi prin valoarea medie a hemoglobinei de 112,9 g/l, care este
în limita normei. Din aceste considerente, pentru a determina existenţa legăturii statistice a
nivelului minim de hemoglobină din acest studiu, femeile gravide au fost repartizate în grupuri
după nivelul hemoglobinei.

O legătură pozitivă între greutatea copilului la naştere şi nivelul hemoglobinei a fost

stabilită în cazul Hb ≤ 90 g/l (tabelul 3.6.). Coeficientul de corelare indică o corelare relativ
puternică, dar semnificaţia statistică este mică, având un nivel de încredere de 85%. Cu creşterea
valorilor hemoglobinei această legătură se egalează cu zero, iar la nivelul de ≤ 105 g/l
coeficientul de corelare are valori negative şi nu are semnificaţie statistică.

Termenul de gestaţie
Majoritatea femeilor însărcinate 94% au avut un termen normal de gestaţie, cuprins între 38
şi 42 de săptămâni (figura 3.6.); 6% din numărul total au născut prematur, având un termen de
gestaţie de ≤ 37 săptămâni, şi nici o femeie n-a născut postmatur (> 42 de săptămâni).

64
 6%

94%

≤ 37 săptămâni 38 - 42 săptămâni
Figura 3.6. Repartizarea femeilor gravide din mun. Chişinău după termenul de gestaţie.

Pentru a determina corelarea hemoglobinei la mamă înainte de naştere cu termenul de

gestaţie, la fel am utilizat analiza de regresie, modelul liniar.

Tabelul. 3.7. Dependenţa statistică a termenului de gestaţie de nivelul Hb (g/l)

la mamă înainte de naştere
Nivelul Hb, g/l Nr. abs. femei Coeficienţii de p
2
corelare, r determinare, r
≤ 90 12 0,51 26,0 0,24
≤ 95 29 0,17 3,1 0,40
≤ 100 54 0,24 6,1 0,08
≤ 105 86 -0,06 0,38 0,58
Total 286 0,027 0,07 0,63

În eşantionul general legătura statistică între aceşti doi indicatori este apropiată de zero
(tabelul 3.7.), coeficientul de corelare r = 0,027 şi nu are semnificaţie statistică (p = 0,63). O
corelare relativ puternică se înregistrează la nivelul hemoglobinei de ≤ 90 g/l, dar ea nu are
semnificaţie statistică. O corelaţie slabă (r = 0,24), ce are semnificaţie statistică, cu un nivel de
încredere de 95 % a fost înregistrată la un nivel de hemoglobină de ≤ 100 g/l.

3.4. Nivelul anemiei la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova

Pentru a estima nivelul anemiei la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova şi
factorii de risc asociaţi, a fost utilizată baza de date a Studiului Demografic şi de Sănătate, 2005.
În cadrul studiului au fost testate 7.099 femei cu vârsta cuprinsă între 15 şi 49 de ani. Nivelurile

65
de anemie au fost determinate prin măsurarea nivelului de hemoglobină în sânge, utilizându-se
sistemul fotometric HemoCue.

Tabelul 3.8. Datele statistice privind hemoglobina (Hb)

Statistice Hb, g/l
Numărul total 7099
Valoarea medie 125,6
Valoarea minima 57,0
Valoarea maxima 169,0
Amplituda 112,0
Devierea standardă 13,8
Coeficientul de variaţie, % 11,0

Valoarea medie a hemoglobinei la femeile incluse în studiu constituie 125,6 g/l (eroarea
standardă ES±0,16), având o variaţie de 11,0% (tabelul 3.8).
1.935 de femei de vârstă fertilă (27,3%) au fost diagnosticate ca fiind anemice (figura 3.7
a). Din totalul femeilor cu anemie, 84,5% suferă de anemie uşoară, 15% – de anemie moderată
şi aproape 1% – de anemie severă.
Categorisirea anemiei a fost efectuată în conformitate cu recomandările OMS: 100 g/l ≥
Hb ≤ 119 g/l – anemie uşoară; 70 g/l ≥ Hb ≤ 99 g/l – anemie moderată; Hb < 70 g/l – anemie
severă [161].

a 0.9% b
27.3% 14.6%

72.7%

84.5%
Hb<120 g/l Hb≥120 g/l Anemie severă Anemie moderată Anemie uşoară

Figura 3.7. Distribuţia femeilor de vârstă fertilă (15-49 ani) din Republica
Moldova în funcţie de prezenţa Hb<120 g/l sau lipsa anemiei Hb≥120 g/l (a),
gravitatea anemiei (b).

66
 În tabelul 3.9 este prezentată distribuţia procentuală a femeilor de vârstă fertilă conform
caracteristicilor de bază. Reieşind din datele obţinute, putem menţiona că femeile din mediul
rural suferă mai des de anemie decât cele din mediul urban; la ele mai des se întâlnesc şi forme
mai grave ale anemiei. În funcţie de regiuni, anemia se înregistrează mai frecvent în zonele de
Nord şi Sud şi mai puţin în Centru şi mun. Chişinău. Mai frecvent fac anemie femeile care
utilizează ca metodă de contracepţie steriletul (DIU duce la pierderi sporite de sânge în perioada
ciclului menstrual), femeile din centila inferioară de bunăstare şi cele cu trei şi mai mulţi copii.

Tabelul 3.9. Distribuţia procentuală a femeilor de vârstă fertilă (15-49 de ani) cu

anemie conform caracteristicilor de bază
Statutul anemiei
Orice tip de
anemie Severă, Moderată, Uşoară, Nr.
Caracteristici Hb<120 g/l Hb<70 g/l Hb 70-99 g/l Hb 100-119 g/l femei
Conform mediului de trai
Urban 25,1 0,2 3,2 21,7 4014
Rural 30,0 0,3 5,0 24,7 3085
Conform regiunii de trai
Nord 30,8 0,2 5,8 24,8 2014
Centru 25,3 0,3 2,9 22,0 1761
Sud 30,9 0,3 4,3 26,3 1409
Chişinău 22,7 0,2 2,8 19,7 1915
Conform vârstei, ani
15-19 24,2 0,1 1,9 22,1 1358
20-24 25,7 0,1 3,1 22,4 1087
25-29 27,3 0,4 2,7 24,2 919
30-34 28,5 0,0 4,7 23,8 866
35-39 27,7 0,6 4,2 22,9 815
40-44 30,1 0,1 6,2 23,8 950
45-49 28,8 0,5 5,7 22,6 1104
Conform nivelului de studii
Fara studii/
primare 22,4 0,0 6,1 16,3 49
Secundare 28,2 0,2 3,8 24,1 4176
Secundare
speciale 26,3 0,5 5,0 20,9 1304
Superioare 25,7 0,1 3,4 22,1 1570
Conform centilei de bunăstare
Inferioară 31,7 0,3 5,0 26,3 934
Joasă 30,2 0,4 4,8 25,0 983
Medie 29,6 0,3 4,8 24,5 1347
Înaltă 26,3 0,2 3,2 22,9 1837
Superioară 23,0 0,2 3,2 19,6 1998

67
 Conform utilizării ca metodă de contracepţie a DIU
Nu 26,3 0,2 3,6 22,5 5859
Da 31,7 0,4 5,7 25,6 1240
Conform numărului de copii
Nici un copil 23,0 0,1 2,0 20,8 2364
1 copil 26,4 0,2 4,5 21,7 1573
2 copii 29,1 0,4 4,5 24,2 2096
3+ copii 34,4 0,4 6,4 27,7 1066
Total 27,3 0,3 4,0 23,0 7099

Diferenţe statistice între nivelul de studii şi prevalenţa anemiei nu au fost constatate. În

ceea ce ţine de vârsta femeilor, se observă o tendinţă de creştere a prevalenţei anemiei odată cu
înaintarea în vârstă, probabil din cauza pierderii de sânge în perioada ciclului menstrual,
necompletarea rezervelor de fier prin intermediul alimentaţiei, ce conduce la epuizarea rezervelor
din organism şi instalarea anemiei fierodeficitare. Aceste date se confirmă de Studiul asupra
consumului alimentar şi aporturilor nutriţionale ale familiilor din Republica Moldova din 1998,
care a constatat că alimentaţia femeilor cu vârsta de la 18 până la 45 de ani conţine doar 53% din
cantitatea necesară de fier (ajustată pentru absorbţie) [176].

Calculând OR la femeile de vîrstă fertilă, am determinat patru factori de risc asociaţi cu

anemia, care au o semnificaţie statistică înaltă, şi anume: 1) mediul de trai rural; 2) utilizarea
steriletului ca metodă de contracepţie; 3) nivelul socioeconomic jos şi 4) un număr de doi, trei şi
mai mulţi copii (tabelul 3.10).

Tabelul 3.10. Factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile de vârstă fertilă

% de
Factori anemii OR 95% IC p
Mediul
Rural 30,0 1,3 1,1-1,4 0,000
Urban 25,1 referinţă
Utilizarea steriletului (DIU)
Da 31,7 1,3 1,1-1,5 0,000
Nu 26,3 referinţă
Centila de bunăstare
Inferioară 31,7 1,6 1,3-1,8 0,000
Joasă 30,2 1,5 1,2-1,7 0,000
Medie 29,6 1,4 1,2-1,6 0,000
Înaltă 26,3 1,2 1,0-1,4 0,015
Superioară 23,0 referinţă
Numărul de copii

68
 ≥ 3 copii 34,4 1,8 1,5-2,0 0,000
2 copii 29,1 1,4 1,2-1,6 0,000
1 copil 26,4 1,2 1,0-1,4 0,015
nici un copil 23,0 referinţă

Conform datelor din tabel, odată cu creşterea numărului de copii şi cu micşorarea nivelului
de bunăstare sporeşte riscul de apariţie a anemiei, cel mai înalt înregistrându-se la femeile cu trei
şi mai mulţi copii (OR=1,8, p=0,000) şi la femeile din centila inferioară de bunăstare (OR=1,6,
p=0,000).

3.5. Malformaţiile congenitale la nou-născuţi

Conform datelor Biroului Naţional de Statistică al Republicii Moldova, malformaţiile

congenitale, deformaţiile şi anomaliile cromozomiale sunt cauzele principale ale mortalităţii
infantile pe parcursul mai multor ani (figura 3.8). În anul 2008 acestea s-au întâlnit la 32,1% din
totalul copiilor decedaţi la vârsta sub 1 an. În 2008 rata mortalităţii infantile a crescut ca urmare a
trecerii, începând cu 1 ianuarie 2008, la implementarea standardelor şi criteriilor europene
privind înregistrarea în statistica oficială de stat a naşterii şi copiilor nou-născuţi cu masa de la
500 gr şi de la 22 de săptămâni de gestaţie.

20

16
3,7 4,1
3,6
2,8
12

8
12,4 11,8 12,7
11,3
4

0
2005 2006 2007 2008

Mortalitatea infantilă Mortalitatea prin malformaţiile congenitale, deformaţiile şi anomaliile cromozomiale

Figura 3.8. Mortalitatea infantilă şi mortalitatea prin malformaţii congenitale în Republica

Moldova la 1000 născuţi vii în perioada 2005-2008.

69
 Incidenţa generală a malformaţiilor congenitale, deformaţiilor şi anomaliilor cromozomiale
în Republica Moldova este raportată la două centre: Centrul Naţional de Management în Sănătate
şi Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, care deţine Registrul
Naţional al Malformaţiilor Congenitale. Instituţiile medicale au început să raporteze cazurile
despre malformaţiile congenitale către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică
Medicală, începând cu anul 2005, completând şi expediind formularul Bp358-89-32 cu privire la
depistarea malformaţiilor la nou-născuţi. Comparând datele privind incidenţa generală a
malformaţiilor congenitale de la ambele centre (figura 3.9), observăm divergenţe esenţiale. În
primul an de colectare a datelor, Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică
Medicală a înregistrat o incidenţă mai înaltă, iar în anii ulteriori este cu mult mai mică decât cea
raportată la Centrul Naţional de Management în Sănătate, ceea ce ne demonstrează o
subraportare a cazurilor către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală.

25.0
Date, Centrul
21,4 Naţional de
20.0 19,8
Management în
18,0 Sănătate
17,1 16,9
15,9 15,7
15.0
12,9
10,2 Date, Centrul
10.0
8,4 Naţional de
Sănătate a
5.0 Reproducerii şi
Genetică Medicală
din Republica
0.0 Moldova
2005 2006 2007 2008 2009

Figura 3.9. Incidenţa generală a malformaţiilor congenitale, deformaţiilor şi

anomaliilor cromozomiale, la 1000 de copii nou-născuţi, în Republica Moldova pe anii
2005-2009.

Malformaţiile tubului neural contribuie substanţial la mortalitatea infantilă şi sporesc

numărul de handicapaţi în toată lumea, ele apar în proporţie de aproximativ 1-2 la o mie de copii
nascuţi vii. Dacă mama are o malformatie de tub neural sau are deja un copil născut cu o astfel
de malformaţie, riscul de recurenţă este de 10 ori mai mare. Formele grave, cum ar fi
anencefalia, nu sunt compatibile cu viaţa. Formele mai puţin grave necesită numeroase

70
intervenţii pentru a fi corectate şi determină invalidităţi semnificative. Rezultatele cercetărilor au
demonstrat că până la 70% din cazurile de defecte ale tubului neural pot fi prevenite, dacă femeia
ar consuma cel puţin 400 µg de acid folic înainte de concepţie şi pe parcursul primului trimestru
de graviditate.

În Republica Moldova cazurile de malformaţii ale tubului neural, inclusiv spina bifida, sunt
înregistrate numai la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală. În figura
3.10 este prezentată incidenţa prin malformaţii ale sistemului nervos central şi spina bifida la
10.000 de copii nou-născuţi, pe anii 2005-2009. Conform acestor date, cea mai înaltă incidenţă
prin spina bifida a fost înregistrată în 2005 – primul an de raportare a acestor cazuri, iar mai apoi
ea brusc a scăzut, atingând în anul 2009 1,2 cazuri la 10.000 de nou-născuţi. Micşorarea
numărului de cazuri prin spina bifida şi al malformaţiilor sistemului nervos central nu poate fi
explicată prin folosirea de către femeile gravide a suplimentelor cu acid folic din considerentele
procentului mic de femei care le utilizează în conformitate cu recomandările naţionale şi
internaţionale. Această situaţie poate fi determinată de raportarea incompletă sau defectuoasă de
instituţiile medicale către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală.

25.0

20.0
4,2
15.0

10.0 2,6
15,0
5.0 8,9 1,3 1,2
1,6
3,2 4,6 4,4
0.0
2005 2006 2007 2008 2009

Malformaţii a sistemului nervos central Spina bifida

Figura 3.10. Incidenţa prin malformaţii ale sistemului nervor central şi spina bifida la
10.000 de copii nou-născuţi în Republica Moldova în anii 2005-2009.

71
3.6. Concluzii la capitolul 3

Prevalenţa anemiei, factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile gravide şi dependenţa

statistică a hemoglobinei de ferul seric:

1. 43% din femeile însărcinate din mun. Chişinău înainte de naştere suferă de anemie,
dintre care 61% au o formă uşoară şi 39% – o formă moderată de anemie. La 45,5% din
femei concentraţia fierului seric este mai mică decât valorile recomandate (9,0–30,4
μmol/l). Până la 70% variabilitatea nivelului de hemoglobină la femeile gravide înainte
de naştere este determinată de conţinutul fierului în ser.

2. Au fost identificaţi următorii factori asociaţi cu anemia la femeile gravide din mun.
Chişinău: 1) consumul de carne mai puţin de o dată pe săptămână (OR=1,86, p=0,05); 2)
folosirea preparatelor cu fier mai puţin de 60 de zile pe parcursul gravidităţii (OR=2,02,
p=0,02); 3) nivelul jos de studii (OR=2,5-2,7, p≤0,03); 4) 3 şi mai mulţi copii din
gravităţile anterioare (OR=2,42, p=0,04);

Corelaţia dintre greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă:

2. A fost stabilită o legătură pozitivă între greutatea copilului la naştere şi nivelul
hemoglobinei în cazul Hb ≤ 90 g/l, coeficientul de corelare indică o legătură relativ
puternică (r = 0,63), dar semnificaţia statistică este mică (p = 0,13), având un nivel de
încredere de 85%.

3. O corelaţie slabă (r = 0,24, p= 0,08), cu un nivel de încredere de 95%, a fost înregistrată

la un nivel de hemoglobină de ≤ 100 g/l.

Prevalenţa anemiei, factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile de vârstă fertilă (15-49 de
ani):
5. 27,3% dintre femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova suferă de anemie, dintre
care 84,5% au anemie uşoară, 15% moderată şi 0,9% anemie severă.

6. Au fost determinaţi patru factorii de risc pentru anemie la femeile de vârstă fertilă, şi
anume: 1) mediul de trai rural (OR = 1,3, p = 0,000); 2) utilizarea steriletului ca metodă
de contracepţie (OR = 1,3, p = 0,000); 3) nivelul socioeconomic jos (OR = 1,5-1,6, p =
0,000) şi 4) doi (OR = 1,4, p = 0,000), trei şi mai mulţi copii (OR = 1,8, p = 0,000).

Malformaţiile congenitale.

7. Una dintre cauzele principale ale mortalităţii infantile pe parcursul anilor 2005-2008 în
Republica Moldova este determinată de malformaţiile congenitale, deformaţiile şi
anomaliile cromozomiale. Incidenţa generală a malformaţiilor congenitale, deformaţiilor

72
 şi anomaliilor cromozomiale la 1.000 de copii nou-născuţi pe anii 2005-2009 are o medie
de 17,8 şi are tendinţă de creştere.

8. Incidenţa prin spina bifida la 10.000 copii nou-născuţi pe parcursul anilor 2005-2009 este
în descreştere, atingând indicele de 1,2 în anul 2009, ceea ce contravine datelor incidenţei
grupului de maladii în care se include pe aceiaşi perioadă.

73
 4. CUNOŞTINŢELE, ATUTUDINILE ŞI PRACTICILE PRIVIND SUPLIMENTELE
CU FIER ŞI ACID FOLIC ALE MEDICILOR DE FAMILIE, ALE FEMEILOR
GRAVIDE ŞI ALE CELOR DE VÂRSTĂ FERTILĂ

Stările de deficienţă nutriţională a fierului şi acidului folic sunt întâlnite la diferite grupe de
populaţie, dar prevalenţa şi impactul acestor stări sunt mai mari la femeile gravide, având efecte
negative asupra fătului şi ulterior asupra sănătăţii copilului. Pentru a preveni stările de deficienţă
şi consecinţele nefaste cauzate de acestea, la iniţiativa Ministerului Sănătăţii a fost introdusă
suplimentarea cu fier şi cu acid folic în Programul Unic al asigurărilor medicale obligatorii,
acesteaa fiind oferite gratuit tuturor femeilor gravide prin intermediul medicilor de familie, care
din anul 1997 acordă servicii de îngrijire prenatală. Reieşind din aceste considerente, am decis să
evaluăm cunoştinţele, atitudinile şi practicile medicilor de familie privind suplimentarea cu fier
şi cu acid folic a femeilor gravide înainte de gestaţie şi a celor de vârstă fertilă, care pe parcursul
ultimilor cinci ani au avut o graviditate.

4.1. Caracteristica generală a eşantionului medicilor de familie

Eşantionul de studiu a inclus 457 de medici de familie, dintre care 57% activează în
instituţiile din mediul rural, iar 43% – în localităţile urbane (figura 4.1), ceea ce corespunde cu
datele Biroului Naţional de Statistică a Republicii Moldova cu referire la structura populaţiei
generale repartizate pe medii de trai.

43%

57%

Urban Rural

Figura 4.1. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de mediu de activitate

74
 În funcţie de criteriul regional, 26,5% din medici activează în regiunea de Nord, 22,8% – în
Centru şi 10% – în Sudul Republicii Moldova (tabelul 4.1). Municipiile Chişinău (28,4%) şi
Bălţi (12%) au fost studiate separat.

Tabelul 4.1. Distribuţia medicilor de familie după regiuni şi municipii

Regiune Nr de medici %
Nord 121 26,5
Centru 104 22,8
Sud 47 10,3
Chişinău 130 28,4
Bălţi 55 12,0
Total 457 100,0

Vârsta medie a medicilor de familie a constituit 47 de ani, cel mai tânăr fiind de 26 de ani
şi cei mai în etate – de 73 de ani. O pondere mai mare o au medicii cu vârsta cuprinsă între 45 şi
54 de ani (figura 4.2).

38,3%

26,5%

19,5%

11,6%

3,7%

25-34 35-44 45-54 55-64 ≥65

vârsta, ani

Figura 4.2. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de vârstă.

În funcţie de vechimea în muncă în calitate de medici de familie, jumătate dintre ei (50,1%)

au menţionat că au un stagiu cuprins între 10 şi 19 ani, o treim
e au un stagiu mai mic de 10 ani şi mai puţin de 13% din medicii de familie au o vechime mai
mare de 20 de ani (tabelul 4.2).

75
 Tabelul 4.2. Distribuţia medicilor conform anilor de activitate în calitate de medic de familie
Ani de activitate Nr. de medici %
<10 ani 152 33,3
10-19 ani 232 50,8
20-29 ani 33 7,2
30-39 ani 21 4,6
≥40 ani 3 0,7
Lipsă date 16 3,5
Total 457 100,0

4.2. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi cu acid

folic recomandate în scop profilactic femeilor gravide

Toţi medicii de familie (100%) au menţionat că prescriu femeilor gravide preparate cu fier.
În funcţie de scopul prescrierii, 56% din medici au indicat că prescriu preparate cu fier cu scop
de a preveni şi a trata anemia la gravide, 40% – de a preveni apariţia anemiei sau indicând la
general scop „profilactic” şi numai 1,3% au indicat că prescriu preparate cu fier exclusiv pentru
tratamentul anemiei. Alte indicaţii decât prevenirea şi tratamentul anemiei au constituit:
profilaxia ameţelii, preîntâmpinarea maladiilor la nou-născuţi şi suplimentarea raţiei alimentare.
Medicii cu un stagiu mai mare şi cei care activează în regiunea Centru şi municipiul Bălţi mai
des prescriu fier preponderent în scopul prevenirii anemiei (p = 0,000). Medicii cu un stagiu mai
mic de 10 ani în 33% din cazuri prescriu preparate cu fier în scop profilactic, în comparaţie cu
67% din cazuri la medicii cu un stagiu de ≥40 ani; medicii din regiunea Centru – în 41% din
cazuri în comparaţie cu 33% în regiunea Nord, iar în municipiul Bălţi – în 51% cazuri în
comparaţie cu 41% în Chişinău.
1,5%

38,9%

55,6%

1,3%
prevenirea anemiei tratamentul anemiei
prevenirea şi tratamentul anemiei alt scop

Figura 4.3. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de scopul prescrierii preparatelor

cu fier femeilor gravide.

76
 În perioada de graviditate cresc semnificativ necesităţile de fier şi, cu toate că reducerea
rezervelor de fier duce la sporirea absorbţiei fierului, este argumentat faptul că nu este posibil de
a menţine un nivel normal de fier la femeile gravide prin intermediul unei raţii alimentare
obişnuite şi, deci, suplimentarea cu fier este necesară. De aceea, OMS [129] şi alte organizaţii
recomandă suplimentarea cu fier începând cu prima vizită perinatală la medic a femeilor
însărcinate, precum şi pe parcursul întregii sarcini şi minim 3 luni după gestaţie sau după avort.

Analizând chestionarele, am identificat faptul că majoritatea medicilor de familie (84,2%)

consideră că preparatele cu fier sunt indicate de a fi utilizate pe întreaga perioadă de graviditate,
ceea ce corespunde cu recomandările internaţionale şi indicaţiile din Protocolul Clinic Naţional
Anemia fierodeficitară la adulţi [177]. 8,5% din numărul total de medici au menţionat că sunt
indicate numai în primul trimestru de graviditate, iar 7% au indicat diverse perioade de
graviditate (trimestrul II, III sau trimestrele II şi III).

27% din numărul total de medici de familie recomandă folosirea preparatelor cu fier numai
în baza rezultatelor testării hemoglobinei la femeile gravide (figura 4.4). Nivelul de Hb la care
medicii de familie administrează preparatele variază de la 90 g/l la 120 g/l. Majoritatea medicilor
(20% din 27%) au indicat concentraţia hemoglobinei de 110 g/l, ceea ce corespunde cu nivelul
de diagnosticare a anemiei în această perioadă [17, 129]. În ceea ce priveşte dozele de fier
recomandate, 65% din medici au indicat doza în miligrame, 17% au menţionat numărul de
pastile, iar 18% s-au abţinut să răspundă la această întrebare. Dozele indicate în scop de
prevenire sau tratament sunt foarte variate, de la 0,5 mg până la 960 mg de fier pe zi, media fiind
de 225 mg/zi. Această variaţie poate fi datorată lipsei unei recomandări unice privind dozele
indicate în aceste scopuri.

Pentru a stabili dozele de fier recomandate de medicii de familie cu scop de prevenire şi

tratament al anemiei, datele au fost selectate şi divizate după următoarele criterii:

• prescriu preparate cu fier exclusiv pentru tratament;

• prescriu femeilor gravide preparate cu fier numai după rezultatul testării hemoglobinei;

• recomandă consumul preparatelor cu fier la un nivel al hemoglobinei de 110 g/l şi mai

mic.

Astfel, am identificat că din numărul total (457) de medici, 113 au indicat dozele de fier
pentru tratamentul anemiei, iar 334 – pentru prevenirea anemiei. Reieşind din scopul şi
obiectivele tezei, au fost analizate numai datele ce ţin de prevenirea anemiei, şi nu de tratamentul
ei.

77
 1,5%
27,2%

71,3%

Recomandă utilizarea preparatelor cu Fe numai în baza rezultatelor Hb.

Recomandă utilizarea preparatelor cu Fe în lipsa rezultatelor Hb.
Lipsă date

Figura 4.4. Rata medicilor de familie care recomandă utilizarea preparatelor cu fier femeilor
gravide în baza rezultatelor testării Hb sau în lipsa lor.

Deoarece în documentele naţionale de referinţă nu este indicată o doză unică recomandată

pentru prevenirea anemiei la gravide, în tabelul 4.3 am prezentat denumirea documentelor,
pagina unde se face referinţă la doza de fier recomandată pentru prevenirea anemiei şi rata
medicilor de familie care administrează dozele de fier în conformitate cu aceste documente.
Astfel, putem menţiona că un număr mic de medici (16%) se ghidează de ele.

Tabelul 4.3. Rata medicilor de familie care recomandă dozele de fier (mg Fe/zi) în scop de
prevenire a anemiei în conformitate cu documentele naţionale de referinţă
Doza Nr. de
Referinţe %
recomandată medici
Ghidul A Naţional de Perinatologie, aprobat de Consiliul
de Experţi al MS RM (proces-verbal nr. 4 din 26.07.06),
pag. 66; Supliment la Ghidul C Naţional de 60
Perinatalogie (volumul 2), aprobat de Consiliul de (de fier
Experti al MS RM la 21.03.05 (09-3/13), pag. 20 elementar) 35 15,5
640
Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la (320 mg, sulfat
adulţi, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii al RM de fier de 2 ori
nr. 285 din 18.07.2008, pag. 16, 23 în zi) 2 0,9
Alte doze indicate în mg/Fe/zi 189 83,6
Total 226 100,0
Din 344 de medici: 226 au indicat doza de fier în mg/zi; 52 – în pastile; 66 s-au abţinut să
răspundă.

78
 Tabelul 4.4. Distribuţia medicilor de familie (%) în funcţie de doza de fier prescrisă femeilor
gravide în scopul prevenirii anemiei conform caracteristicilor generale

Doza de fier în mg pe zi
Nr. de <60 60 100 - 320 400 - 640 >640
Caracteristici medici mg mg* 300 mg mg** 639 mg mg* mg Total
Conform mediului de activitate
Urban 119 10,9 8,4 25,3 53,8 0,8 0,0 0,8 100,0
Rural 107 15,0 23,4 20,5 37,4 0,0 1,9 1,9 100,0
Conform regiunii de activitate
Nord 53 11,3 20,8 18,9 47,2 0,0 0,0 1,9 100,0
Centru 57 14,0 19,3 19,3 42,1 0,0 3,5 1,8 100,0
Sud 26 50,0 26,9 19,2 3,8 0,0 0,0 0,0 100,0
Chişinău 56 1,8 8,9 39,3 48,2 1,8 0,0 0,0 100,0
Bălţi 34 2,9 2,9 11,8 79,4 0,0 0,0 2,9 100,0
Conform vârstei, ani
25 - 34 27 0,0 14,8 29,6 48,1 3,7 3,7 0,0 100,0
35 - 44 70 5,7 186 20,0 54,3 0,0 0,0 1,4 100,0
45 - 54 83 12,0 18,1 25,3 42,2 0,0 0,0 2,4 100,0
55 - 64 36 30,6 2,8 22,2 41,7 0,0 2,8 0,0 100,0
≥65 9 44,4 22,2 11,1 22,2 0,0 0,0 0,0 100,0
Conform duratei de activitate în calitate de medic de familie, ani
< 10 ani 69 7,2 15,9 18,8 56,5 1,4 0,0 0,0 100,0
10 -19 ani 127 15,0 16,5 20,5 44,1 0,0 1,6 2,4 100,0
20 - 29 ani 16 6.3 12,5 37,5 43,8 0,0 0,0 0,0 100,0
30 - 39 ani 8 37,5 12,5 50,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0

Total 226 12,8 15,5 23,1 46,0 0,4 0,9 1,3 100,0
*Dozele recomandate gravidei pentru prevenirea anemiei în Ghidurile Naţionale de Perinatologie şi în
Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi; ** doza de 320 mg este formată din dozele
cuprinse în diapazonul 320 - 380 mg. Diferenţele dintre dozele recomandate şi mediu, regiune, vârsta şi
stagiu de activitate au semnificaţie statistică (p≤0,05).

Analizând distribuţia medicilor de familie în funcţie de mărimea dozei de fier prescrise

femeilor gravide în scopul prevenirii anemiei conform mediului, regiunii în care activează,
vârstei şi stagiului de lucru în calitate de medic de familie (tabelul 4.4), am stabilit următoarele:
¾ medicii care activează în mediul urban administrează femeilor gravide doze mai mari
de fier decât cei din mediul rural;

¾ medicii din regiunile Nord şi Centru recomandă doze mai mari decât cei din Sud;

¾ medicii care activează în mun. Bălţi indică doze mai mari pentru prevenirea anemiei
decât cei din mun. Chişinău;

79
 ¾ medicii cu o vârstă şi un stagiu mai mic recomandă doze mai mari de fier decât cei cu
o vârstă şi o durată de activitate mai mari;

¾ aproape jumătate din medicii de familie (46%) prescriu o doză de 320 mg de fier pe zi
(jumătate din doza recomandată în Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară
la adulţi).

Din considerentele că o parte din medici au indicat doza recomandată de fier egală cu 320
+ 60 mg, ceea ce corespunde cu doza de 320 mg fier şi 60 mg vitamina C din preparatul sorbifer
durules (oferit gratuit gravidelor în cadrul Programului Unic al Asigurărilor Medicale
Obligatorii), s-a decis ca dozele indicate de medici în diapazonul 320–380 mg să fie egalate la
doza de 320 mg. Din 344 de medici care recomandă suplimente de fier în scopul prevenirii
anemiei, 226 (81,8%) au indicat doza în mg (vezi tabelul 4.4), 52 (15%) au indicat doza în
pastile, nespecificând ce fel de pastile, şi 66 (19%) n-au menţionat nimic.

61,7%

15,4%
8,3% 9,6%
5,0%

<12 12 13-36 37-40 >40

săptămâni

Figura 4.5. Ratele duratei de utilizare a preparatelor cu fier recomandate de către

medicii de familie pentru prevenirea anemiei la gravide

Perioada recomandată de folosire a suplimentelor cu fier în scop de prevenire a anemiei la

gravide variază de la 2 la 60 săptămâni, media fiind de 31 de săptămâni. În mai mult de jumătate
din cazuri (62%) medicii recomandă un termen de 37-40 de săptămâni (figura 4.5), ceea ce
corespunde cu durata normală de graviditate. Un procent mic din ei prescriu femeilor gravide

80
preparate cu fier şi după gestaţie, în conformitate cu recomandările OMS şi ale Protocolului
Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi.

4.3. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu acid folic

În conformitate cu recomandările naţionale şi internaţionale, tuturor femeilor care planifică

o sarcină şi gravidelor în primele 12 săptămâni de sarcină li se recomandă să utilizeze câte 400
µg de acid folic zilnic, pentru a preveni defectele congenitale ale tubului neural la făt, iar celor cu
antecedente de malformaţii congenitale la făt li se recomandă o doză de 4000 µg. Din
considerentele că tubul neural se formează în primele 28 de zile de graviditate, înainte ca femeia
să realizeze că este însărcinată, şi cel puţin 40% din gravidităţi sunt neplanificate, politicile de
sănătate publică elaborate în scopul prevenirii DTN recomandă tuturor femeilor de vârstă fertilă
să folosească suplimente cu acid folic în cantitate de 400 µg pe zi. Reieşind din cele expuse, au
fost evaluate cunoştinţele medicilor de familie, pentru a estima cu ce scop prescriu suplimentele
cu acid folic, ce doze recomandă şi pentru ce perioadă.

Studiul a determinat că practic toţi medicii de familie (455 din 457) prescriu femeilor
gravide acid folic. 53,8% din ei au indicat că recomandă acid folic în scopul prevenirii defectelor
tubului neural la făt, 28,7% în scop profilactic (nemenţionând pentru profilactica căror maladii).
12,5% din medici au indicat diverse scopuri, unele din ele fiind: „a suplimenta”, „dezvoltarea
normală a fătului”, „fortificarea sistemului nervos”, „preîntâmpinarea consecinţelor” ş. a.; 2,8%
au menţionat că prescriu acid folic pentru a preveni anemia şi 1,5 % s-au abţinut să răspundă.

În tabelul 4.5. este prezentată distribuţia medicilor de familie (%) în funcţie de mărimea
dozei de acid folic prescrisă şi recomandată femeilor gravide în conformitate cu caracteristicile
generale. Analizând datele obţinute, putem menţiona că numai o treime din medicii de familie
(35%) recomandă o doză adecvată de acid folic pentru a preveni defectele tubului neural la făt.
Aproape jumătate din ei prescriu doze de ≤50 µg acid folic pe zi – cantitate insuficientă pentru
prevenirea malformaţiilor congenitale şi 7% – doze de 4000 µg şi mai mult – cantităţi ce
depăşesc dozele maxim admisibile. Medicii din regiunea de Nord şi din mun. Bălţi au cunoştinţe
mai bune privind doza de acid folic recomandată pentru a preveni DTN decât cei din regiunile
Centru, Sud şi mun. Chişinău. Diferenţele statistice dintre mărimea dozei de acid folic şi mediul
de activitate, vârsta medicilor de familie, stagiul de muncă sunt mici şi cu o semnificaţie mică
(p≥0,05).

81
 Tabelul 4.5. Distribuţia medicilor de familie (%) în funcţie de mărimea dozei de acid
folic prescrisă femeilor gravide conform caracteristicilor generale
Caracte- Nr de Doza de acid folic în μg
ristici medici ≤50 60-390 400-500* 800-2000 4000** ≥ 4000 Total
După mediu
Urban 233 48,5 6,0 34,3 4,3 6,0 0,9 100,0
Rural 189 45,5 5,8 36,5 7,4 4,8 0,0 100,0
Total 422 47,2 5,9 35,3 5,7 5,5 0,5 100,0
După regiuni
Nord 113 45,1 3,5 43,4 4,4 3,5 0,0 100,0
Centru 87 44,8 10,3 29,9 8,0 6,9 0,0 100,0
Sud 43 53,5 0,0 30,2 0,0 16,3 0,0 100,0
Chişinău 127 50,4 8,7 29,1 6,3 3,9 1,6 100,0
Bălţi 52 42,3 1,9 46,2 7,7 1,9 0,0 100,0
Total 422 47,2 5,9 35,3 5,7 5,5 0,5 100,0
După vârstă, ani
25 - 34 52 59,6 1,9 28,8 3,8 3,8 1,9 100,0
35 - 44 114 44,7 9,6 33,3 7,0 4,4 0,9 100,0
45 - 54 159 49,1 4,4 37,1 4,4 5,0 0,0 100,0
55 - 64 81 40,7 4,9 37,0 8,6 8,6 0,0 100,0
≥65 14 42,9 14,3 35,7 0,0 7,1 0,0 100,0
Total 420 47,4 6,0 35,0 5,7 5,5 0,5 100,0
După durata de activitate în calitate de medic de familie, ani
<10 145 44,1 3,4 35,9 7,6 8,3 0,7 100,0
10-19 211 47,9 5,7 36,5 4,7 4,7 0,5 100,0
20-29 30 53,3 6,7 36,7 0,0 3,3 0,0 100,0
30-39 20 55,0 15,0 15,0 15,0 0,0 0,0 100,0
≥41 3 66,7 0,0 33,3 0,0 0,0 0,0 100,0
Total 409 47,4 5,4 35,2 5,9 5,6 0,5 100,0
* doza recomandată femeilor care îşi planifică o sarcină şi gravidelor în primele 12 săptămâni de
sarcină; ** doza recomandată femeilor cu antecedente de malformaţii congenitale la făt; ambele doze
sunt în conformitate cu recomandările naţionale şi internaţionale.

La întrebarea: „În care perioadă a gravidităţii le indicaţi femeilor gravide să primească

acid folic” 90,8 % din medici au indicat primele trei luni de graviditate, 6,9% – înainte de
concepţie şi în primele trei luni de graviditate, ceea ce corespunde cu recomandările naţionale şi
internaţionale, 1,1% – înainte de concepţie şi câte 0,4% au menţionat: întreaga perioadă de
graviditate; ultimele trei luni de graviditate; s-au abţinut să răspundă. O parte din medici au
menţionat în chestionare că femeile gravide vin la prima vizită destul de târziu, când „nu mai are
rost de prescris aceste suplimente”.

Aproape toţi medicii de familie (99,1%) au susţinut că preparatele de acid folic sunt
oferite gratuit femeilor gravide.

82
 4.4. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor gravide din mun.
Chişinău privind suplimentele cu fier şi acid folic

Caracteristica generală a eşantionului de studiu este prezentată în capitolul 3, punctul 3.1

Caracteristica generală a eşantionului femeilor gravide înainte de gestaţie din mun. Chişinău.

Conştientizarea privind necesitatea utilizării suplimentelor cu fier şi acid folic a fost

verificată prin întrebarea: „A-ţi auzit vreodată sau cunoaşte-ţi ceva despre suplimentele cu
fier/acid folic?”. Pentru a evalua cunoştinţele, a fost utilizată o întrebare cu mai multe variante de
răspuns, răspunsul corect în cazul suplimentelor cu fier a fost: „Previne anemia”, iar în cazul
suplimentelor cu acid folic „Previne malformaţiile congenitale”. Folosirea corectă a
suplimentelor cu fier a fost considerată cea de a consuma zilnic, pe parcursul a cel puţin 90 de
zile, preparate cu fier, iar a suplimentelor cu acid folic – de a folosi multivitamine sau/şi
suplimente cu acid folic în decurs de 3 luni până la graviditate şi în primele 3 luni de graviditate
în majoritatea zilelor. De asemenea, femeile au fost întrebate cine le-a recomandat să consume
suplimente cu fier/acid folic şi de unde le-au obţinut, precum şi care este, după părerea lor,
perioada cea mai potrivită pentru folosirea preparatelor.

Suplimentele cu fier. Analizând chestionarele, am stabilit că 93% din femeile gravide

din mun. Chişinău au auzit despre suplimentele cu fier. Cele cu vârsta mai mică de 20 de ani
(69%), cu studii medii incomplete (67%) şi un venit familial < 1000 lei lunar (72%) au un nivel
de conştientizare mai jos decât femeile mai în vârstă, cu un nivel de studiu şi un venit mai înalt
(p < 0,001). Este necesar de menţionat că nivelul de studii corelează cu venitul, iar persoanele cu
un nivel de studii mai înalt au şi un venit mai mare (r=0,33; p=0,000).

În majoritatea cazurilor (252 din 286) sursa principală de informare a fost medicul
(tabelul 4.6). Femeile cu studii superioare şi postuniversitare au menţionat ca a doua sursă de
informare mass-media (21% – femei cu studii superioare şi 43 % – postuniversitare).

Tabelul 4.6. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău după sursa de informaţie
privind suplimentele cu fier
Medicul Asistentul medical Farmacist Familie Mass media
nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. %
252 88,1 1 0,3 1 0,3 3 1,0 39 13,6

82,5% din femei au relatat că au consumat suplimente cu fier pe parcursul gravidităţii.

Frecvenţa şi durata folosirii suplimentelor este prezentată în tabelul 4.7. Zilnic pe parcursul a 90
şi mai multe zile au luat suplimente cu fier numai 29% din femei. Majoritatea femeilor

83
însărcinate au utilizat aceste suplimente pe parcursul a mai puţin de 60 de zile – perioadă
insuficientă pentru suplinirea rezervelor de fier şi prevenirea apariţiei anemiei în timpul sarcinii.

Tabelul 4.7. Distribuţia femeilor gravide (%) din mun. Chişinău după frecvenţa şi
durata utilizării suplimentelor cu fier
Nr. femei < 60 zile 60-89 zile ≥ 90 zile Total
Zilnic 226 50,9 20,4 28,8 100,0
4-6 ori/saptămână 6 66,7 0,0 33,3 100,0
1-3 ori/saptămână 4 100,0 0,0 0,0 100,0
Nici o dată 50 100,0 0,0 0,0 100,0
Total 286 60,5 16,1 23,4 100,0

În tabelul 4.8. este prezentată distribuţia femeilor gravide (%) în funcţie de numărul de
zile pe parcursul cărora au folosit suplimente cu fier conform caracteristicilor generale: vârstă,
nivel de studii şi venit familial lunar. Femeile mai tinere (< 20 ani) utilizează suplimente cu fier
în decursul unei perioade mai mici decât cele de 25 de ani şi mai mult. Gravidele cu studii
superioare şi postuniversitare primesc suplimente cu fier în decursul unei perioade mai mari
decât cele cu studii medii incomplete, medii sau tehnice (p = 0,001, OR = 2,64, IC = 1,49 –
4,67). Diferenţele dintre durata utilizării suplimentelor cu fier şi venitul familial sunt neesenţiale,
cu excepţia femeilor cu un venit familial lunar mai mic de 1000 lei.

Tabelul 4.8. Distribuţia femeilor gravide (%) din mun. Chişinău în funcţie de numărul de
zile pe parcursul cărora au folosit suplimente cu fier, conform caracteristicilor generale

Catacteristici Nr. femei < 60 zile 60-89 zile ≥ 90 zile Total

După vârstă
<20 ani 16 81,3 12,5 6,3 100,0
20-24 ani 92 68,5 9,8 21,7 100,0
25-29 ani 93 52,7 20,4 26,9 100,0
30-34 ani 45 51,1 22,2 26,7 100,0
35-39 ani 31 64,5 16,1 19,4 100,0
40+ ani 9 55,6 11,1 33,3 100,0
După nivelul de studii
medii incomplete 24 87,5 4,2 8,3 100,0
medii 61 70,5 13,1 16,4 100,0
tehnice 21 81,0 14,3 4,8 100,0
colegiu 44 59,1 18,2 22,7 100,0
superioare 129 49,6 17,8 32,6 100,0
postuniversitare 7 28,6 42,9 28,6 100,0

84
 După venitul familial lunar
< 1000 lei 36 80,6 11,1 8,3 100,0
1001-1500 lei 60 65,0 8,3 26,7 100,0
1501-2500 lei 55 65,5 16,4 18,2 100,0
2501-5000 lei 55 45,5 25,5 29,1 100,0
> 5000 lei 40 45,0 22,5 32,5 100,0
Nu cunosc/NR 40 80,0 10,0 10,0 100,0
Total 286 60,5 16,1 23,4 100,0

Analizând chestionarele, am identificat că mai mult de jumătate din femeile gravide au

procurat suplimentele cu fier din farmacii, alte 10% au beneficiat de ele gratis, prin Programul
Unic al asigurărilor medicale obligatorii, adică prin intermediul medicilor de familie, dar şi de la
farmacii, şi numai 31% le-au primit gratis (figura 4.6).

10,1%

30,8%

59,1%

Medic de familie Farmacie Medic de familie şi farmacie

Figura 4.6. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău după sursa de obţinere a
preparatelor cu fier.

77,3% din femei au cunoştinţe corecte privind necesitatea utilizării suplimentelor cu fier,
menţionând că ele previn anemia. 17% din numărul total nu cunosc pentru ce este necesar de
folosit aceste suplimente, alte 21% au menţionat că: întăresc oasele (11%), previn malformaţiile
congenitale (4,5%), previn avortul spontan (3,5%) şi hipertensiunea arterială (2,4%). Femeile
însărcinate care îşi planifică graviditatea, au o vârstă mai mare de 25 ani, au studii superioare şi
un venit familiar mai mare de 2.500 lei lunar sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării
suplimentelor cu fier (tabelul 4.9).

85
 Tabelul 4.9. Factorii asociaţi cu cunoştinţele despre faptul că preparatele
cu fier previn anemia
Variabilele OR 95% IC p
a
Graviditate planificată 2,24 1,27 - 3,97 0,006
b
Vârsta ≥ 25 ani 2,56 1,46 - 4,51 0,001
c
Studii superioare 8,4 3,96 - 17,8 0,000
d
Venitul familial ≥ 2500 lei lunar 2,67 1,36 - 5,26 0,004
e
Căsătorită 1,46 0,68 - 3,14 0,405
a
OR: comparativ cu graviditatea neplanificată; bOR: comparativ cu vârsta < 25 ani; cOR: comparativ cu studiile
medii şi medii speciale; dOR: comparativ cu venitul familial de <2500 lei lunar; eOR: comparativ cu femeile
necăsătorite.

Am stabilit o corelaţie cu o importanţă statistică înaltă între cunoştinţele privind

suplimentele cu fier şi folosirea lor. Femeile gravide care deţin cunoştinţe corecte privind scopul
utilizării lor de 6 ori mai des consumă aceste suplimente în decurs de 90 de zile şi mai mult (p =
0,000, OR = 6,08, IC = 2,1 – 17,4).

Majoritatea femeilor gravide recunosc necesitatea administrării preparatelor cu fier,

numai 0,3% din numărul total au menţionat că aceste suplimente nu sunt necesare, îar alte 13%
nu cunosc. 229 de femei din 286 au răspuns că suplimentele cu fier sunt recomandate în perioada
de graviditate, iar 36% au menţionat ca sunt necesare şi în timpul lactaţiei.

13,3%
28,7%
0,3%

35,7%

80,1%
În perioada pre-concepţională În perioada de graviditate
În timpul lactaţiei Nu este necesar
Nu cunosc
Figura 4.7. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău în conformitate cu
opinia lor privind perioada recomandată de folosire a suplimentelor cu fier.

86
 Suplimentele cu acid folic. În cadrul studiului am stabilit că 55% din femei au auzit
despre suplimentele cu acid folic. Un nivel de conştientizare mai mic îl au femeile cu o vârstă
mai mică de 20 de ani şi mai mare sau egală cu 40 de ani (19; 22%), cu studii medii incomplete,
medii sau medii speciale (8,3; 32,8 şi 48%) şi cu un venit familial lunar mai mic de 1000 lei
(31%), în comparaţie cu cele cu vârsta cuprinsă între 20 şi 39 de ani (59-68%), cu studii
universitare sau postuniversitare (81; 100%) şi cu un venit familial mai mare (p = 0,000).

Principalele surse de informare a femeilor gravide din mun. Chişinău privind

suplimentele cu acid folic sunt lucrătorii medicali şi mass–media. În comparaţie cu informarea
privind suplimentele cu fier, lucrătorii medicali au un rol de informare cu mult mai mic (88,7
versus 32,9%).

Tabelul 4.10. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău după sursa de informaţie
privind suplimentele de acid folic
Lucrătorii medicali Familia Prietenii Mass-media
nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. %
94 32,9 1 0,3 4 1,4 77 26,9

Din considerentele că DTN se formează în primele 28 de zile de graviditate, înainte ca

femeia să realizeze că este însărcinată, şi cel puţin 40% din gravidităţi sunt neplanificate [96],
toate programele de suplimentare recomandă administrarea suplimentelor cu acid folic (400 μg)
de către toate femeile de vârstă fertilă sau minim 3 luni înainte de sarcină şi pe parcursul
primelor trei luni de sarcină. Astfel, administrarea corectă a suplimentelor cu acid folic se
consideră a fi folosirea preparatelor pe parcursul a 3 luni înainte de graviditate şi în primele 3
luni de graviditate, în majoritatea zilelor. În tabelul 4.11. este prezentată distribuţia femeilor
gravide (%) din mun. Chişinău în funcţie de perioada de folosire a suplimentelor de acid folic,
conform caracteristicilor generale.

Analizând datele, putem menţiona că un număr foarte mic de femei (5,2%) consumă
suplimente cu acid folic înainte de graviditate, deşi 195 de femei (68%) au specificat că şi-au
planificat graviditatea. Mai frecvent au folosit asemenea preparate înainte de concepţie femeile
cu vârsta cuprinsă între 30 şi 34 ani (OR=3,96, 95 % IC 1,33-11,7, p=0,018), cu studii
postuniversitare (OR=8,18, 95 % IC 1,44-46,2, p=0,04) şi cu un venit familial lunar > 5000 lei
(OR=7,09, 95 % IC 2,05-24,5, p=0,003).

87
 Tabelul 4.11. Distribuţia femeilor gravide (%) din mun. Chişinău în funcţie de folosirea
suplimentelor de acid folic 3 luni înainte sau în primele 3 luni de graviditate în majoritatea
zilelor, conform caracteristicilor generale
Au folosit acid folic în
Au folosit acid folic 3 primele 3 luni de
Caracteristici Nr. femei
luni înainte de graviditate graviditate
Nu Da Total Nu Da Total
Conform vârstei
<20 ani 16 100,0 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0
20-24 ani 92 98,9 1,1 100,0 66,3 33,7 100,0
25-29 ani 93 94,6 5,4 100,0 59,1 40,9 100,0
30-34 ani 45 86,7 13,3 100,0 66,7 33,3 100,0
35-39 ani 31 90,3 9,7 100,0 64,5 35,5 100,0
40+ ani 9 100,0 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0
Total 286 94,8 5,2 100,0 66,8 33,2 100,0
Conform nivelului de studii
medii incomplete 24 100,0 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0
medii 61 96,7 3,3 100,0 78,7 21,3 100,0
tehnice 21 100,0 0,0 100,0 95,2 4,8 100,0
colegiu 44 100,0 0,0 100,0 77,3 22,7 100,0
superioare 129 91,5 8,5 100,0 47,3 52,7 100,0
postuniversitare 7 71,4 28,6 100,0 57,1 42,9 100,0
Total 286 94,8 5,2 100,0 66,8 33,2 100,0
Conform venitului familial lunar
< 1000 lei 36 100,0 0,0 100,0 86,1 13,9 100,0
1001-1500 lei 60 100,0 0,0 100,0 83,3 16,7 100,0
1501-2500 lei 55 96,4 3,6 100,0 70,9 29,1 100,0
2501-5000 lei 55 94,5 5,5 100,0 63,6 36,4 100,0
> 5000 lei 40 85,0 15,0 100,0 27,5 72,5 100,0
Nu ştiu 10 100,0 0,0 100,0 70,0 30,0 100,0
Total 256 95,7 4,3 100,0 67,6 32,4 100,0
Conform planificării ultimei gravidităţi
Nu 91 97,8 2,2 100,0 79,1 20,9 100,0
Da 195 93,3 6,7 100,0 61,0 39,0 100,0
Total 286 94,8 5,2 100,0 66,8 33,2 100,0

O treime dintre femei au relatat că au utilizat suplimente cu acid folic pe parcursul

primelor 3 luni de graviditate în majoritatea zilelor. Mai frecvent consumă acid folic femeile cu
studii superioare, postuniversitare (OR=5,73, 95 % IC 3,30-9,95, p=0,000) şi cu venitul familial
lunar de > 5.000 lei (OR=8,01, 95 % IC 3,73-17,1, p=0,000).

Numai 22,7% din femei au cunoştinţe corecte privind necesitatea folosirii suplimentelor
cu acid folic, menţionând că ele previn malformaţiile congenitale. 62,2% din numărul total nu
cunosc pentru ce sunt necesare aceste suplimente, alte 19,9% au menţionat că: previn anemia

88
(13,3%), întăresc oasele (2,8%), previn avortul spontan (2,8%) şi hipertensiunea arterială (1,0%).
Femeile cu studii superioare şi postuniversitare, cu venitul familial lunar ≥ 2.500 lei şi cu o
vârstă de mai mare sau egală cu 25 ani sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării
suplimentelor cu acid folic (tabelul 4.12).

Tabelul 4.12. Factorii asociaţi cu cunoştinţele, despre faptul că suplimentele de acid folic
previn malformaţiile congenitale
Variabilele OR 95 % IC p
a
Graviditate planificată 1,95 1,01 - 3,74 0,043
b
Vârsta ≥ 25 ani 2,18 1,17 - 4,07 0,013
c
Studii superioare şi postuniversitare 7,34 3,70 - 14,5 0,000
Venitul familial ≥ 2500 lei lunard 4,11 2,19 - 7,60 0,000
e
Căsătorită 2,77 0,95 - 8,13 0,054
a
OR: comparativ cu graviditatea neplanificată; bOR: comparativ cu vârsta < 25 ani; cOR: comparativ cu studiile
medii şi medii speciale; dOR: comparativ cu venitul familial de <2500 lei lunar; eOR: comparativ cu femeile
necăsătorite.

Mai mult de jumătate din femei (53%) nu cunosc când este necesar de utilizat
suplimentele cu acid folic, iar 0,3% au menţionat că nu este necesar de folosit aceste suplimente
[178]. Perioada preconcepţională a fost menţionată de 18% din femei şi 44% cred că acidul folic
este necesar în timpul gravidităţii.

0,3%
17,8%

52,8%

43,7%

4,5%
În perioada pre-concepţională În timpul gravidităţii
În timpul lactaţiei Nu cunosc
Nu este necesar

Figura 4.8. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău în conformitate cu opinia
lor privind perioada recomandată de utilizare a suplimentelor de acid folic.

89
 4.5. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă din
Republica Moldova privind suplimentele cu fier şi acid folic

Datele au fost colectate de la 1.369 mame care cu cinci ani înainte de studiu (în 2000 sau
mai târziu) au avut una sau mai multe naşteri.

Conştientizarea privind necesitatea administrării suplimentelor cu fier şi acid folic,

cunoştinţele şi folosirea corectă a preparatelor au fost definite ca în studiul descris anterior. De
asemenea, femeile au fost întrebate cine le-a recomandat să consume suplimente cu fier şi acid
folic şi dacă le-au procurat sau le-au primit gratis.

Suplimentele cu fier. Analizând datele statistice, am stabilit că din 1.220 de femei care
au răspuns la întrebarea dacă au auzit sau nu despre suplimentele cu fier 75% au răspuns
afirmativ (tabelul 4.14). Un grad de conştientizare mai mic îl au femeile din mediul rural (64%),
regiunea de Sud (67%), cu vârsta mai mică de 20 ani (68%) şi mai mare de 40 ani (< 50%),
femeile cu studii primare sau secundare (36%, 65%), cu 3 şi mai mulţi copii (59%) şi cu un
indicator de bunăstare mai mic de mediu (49% şi 62%).

Tabelul 4.13. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o
naştere sau mai multe, după sursa de informaţie privind suplimentele cu fier
Lucrători medicali Farmacişti Alţii
nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. %
734 97,6 6 0,8 12 1,6

În majoritatea cazurilor (98%) sursa de informare a femeilor privind suplimentele cu fier

au fost lucrătorii medicali (medicul sau asistenta medicală), tabelul 4.13.

Din numărul total de femei care au corespuns criteriului de selectare (1.369) – 753 (55%)
au menţionat că au consumat suplimente cu fier pe parcursul gravidităţii, restul au răspuns că nu
cunosc (4,8 %), n-au folosit sau n-au răspuns la întrebare (45%), implicând astfel în evaluare o
marjă de eroare.

Din cota femeilor care au utilizat suplimente cu fier pe parcursul gravidităţii, majoritatea
(35,3 %) le-au consumat pe parcursul a mai puţin de 60 de zile – perioadă insuficientă pentru
prevenirea anemiei. Aceasta explică faptul că cea mai frecventă complicaţie în perioada
gravidităţii raportată de femei în cadrul acestui studiu a fost anemia (38% din 61%), fiind
confirmată şi prin analiza statistică – am determinat o asociaţie cu o importanţă statistică înaltă
între anemie, ca complicaţie în perioada gravidităţii, şi folosirea preparatelor cu fier mai puţin de

90
90 zile (p = 0,000, OR = 2,15, IC = 1,48 – 3,12). O perioadă mai mare au consumat suplimente
cu fier (90 şi mai multe zile) practică numai 9,2% din femei (tabelul 4.14).

Un procent mai mare (12%) a fost înregistrat în mediu urban (figura 4.9). Diferenţele
dintre regiunile Nord, Centru, Sud sunt foarte mici (≈1 %), cea mai mare diferenţă s-a înregistrat
între regiuni şi mun. Chişinău, unde au raportat folosirea suplimentelor cu fier pe parcursul a 90
de zile mai mult 18% din femei. Printre grupurile de vârstă, un procent mai mare de consum a
fost înregistrat în grupul de 25-34 de ani (10-11 %) şi cel mai mic – în grupul de <20 ani (1,6%).
Femeile cu studii superioare şi din centila cea mai înaltă a bunăstării utilizează mai frecvent
suplimentele cu fier pe parcursul a 90 de zile şi mai mult (18%), în comparaţie cu femeile cu un
nivel de studii mai mic sau cu un nivel mai jos de bunăstare (tabelul 4.14). Femeile cu unul sau
doi copii consumă mai frecvent şi o perioadă mai lungă aceste suplimente decât femeile cu 3 şi
mai mulţi copii.

a) b)

n-au folosit sau n-au folosit sau

35,2% 59,2% 53,6% 54,0% 44,1% 56,9%
nu cunosc nu cunosc

<60 zile 37,8% 29,8% 36,4% 35,6% <60 zile 36,8% 33,4%

60-89 zile 8,1% 5,7% 3,6% 5,3% 60-89 zile 6,9% 4,3%

>90 zile 18,9% 5,3% 6,5% 5,1% >90 zile 12,3% 5,4%

Chişinău Sud Centru Nord Urban Rural

Figura. 4.9. Distribuţia procentuală a femeilor care cu cinci ani înainte de

intervievare au avut una sau mai multe naşteri, după durata de administrare a
suplimentelor cu fier şi cu acid folic
a) regiune, b) mediu

91
 Tabelul 4.14. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o
naştere sau mai multe, în funcţie de gradul de conştientizare, practicile de utilizare şi
cunoştinţele privind suplimentele cu Fe, conform caracteristicilor generale
Au folosit Fe, 90 zile şi
Au auzit despre Cunosc faptul că Fe
Caracteristici mai mult în timpul
suplimentele cu Fe previne anemia
gravidităţii
% Nr. total % Nr. total % Nr. total
Conform mediului de trai
Urban 83,5 665 12,3 759 83,5 643
Rural 64,3 555 5,4 610 75,4 410
Conform regiunii de trai
Nord 70,5 366 5,1 396 78,0 287
Centru 72,5 295 6,5 338 74,9 255
Sud 66,9 248 5,3 265 82,3 181
Chişinău 88,1 311 18,9 370 85,5 330
Conform vârstei, ani
15-19 68,4 57 1,6 63 75,0 44
20-24 72,5 357 8,9 406 74,7 304
25-29 77,3 422 10,3 474 81,6 376
30-34 78,5 256 11,3 284 86,0 228
35-39 74,7 95 5,8 104 82,5 80
40-44 53,6 28 6,1 33 80,0 20
45-49 20,0 5 0,0 5 100,0 1
Conform nivelului de studii
Primare/ lipsă 35,7 14 0,0 19 60,0 10
Secundare 64,7 729 5,2 820 73,8 557
Secundare
speciale 86,5 200 11,6 215 84,6 188
Superioare 94,6 277 18,4 315 90,6 298
Conform numărului de copii
1 79,5 614 10,6 691 80,0 561
2 74,7 427 8,9 473 81,5 362
3+ 58,7 179 5,4 205 78,5 130
Conform centilei de bunăstare
Inferior 48,6 175 1,6 191 64,0 100
Jos 61,9 189 2,8 212 69,3 140
Mediu 73,5 245 7,5 267 80,1 201
Înalt 84,2 292 8,6 324 84,7 275
Superior 89,0 319 18,4 375 86,4 337
Total 74,8 1220 9,2 1369 80,3 1053

Majoritatea femeilor (80,3%) cunosc care e scopul administrării suplimentelor cu fier.

Femeile din mun. Chişinău, cu studii superioare, de 30-34 de ani şi cu un nivel superior de
bunăstare sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării preparatelor cu fier (tabelul 4.15).

92
 Tabelul 4.15. Factorii asociaţi cu cunoştinţele, despre faptul că preparatele cu fier previn
anemia
Variabilele OR 95% IC p
a
Mediul urban 0,60 0,44 – 0,82 0,001
b
Chişinău 1,96 1,29 - 2,98 0,001
c
Studii superioare 3,42 2,22 - 5,27 0,000
d
Vârsta 30-34 ani 2,07 1,31 - 3,27 0,001
e
Nivelul superior al bunăstării 3,55 2,13 – 5,94 0,000
a
OR: comparativ cu mediul rural; bOR: comparativ cu regiunea Centru; cOR: comparativ cu studiile medii; dOR:
comparativ cu vârsta de 20-24 ani; eOR: comparativ cu nivelul inferior al bunăstării.

Ca şi în studiul efectuat în mun. Chişinău pe un lot de femei gravide înainte de naştere,

am stabilit o corelaţie cu o importanţă statistică înaltă între cunoştinţele privind suplimentele cu
fier şi consumul lor. Femeile care deţin cunoştinţe corecte în acest sens folosesc de 2 ori mai des
suplimentele cu Fe în decurs de 90 de zile şi mai mult (p = 0,009, OR = 2,10, IC = 1,18 – 3,74).

20%
28%

52%

Da, mi-au fost oferite gratis. Da, le-am procurat. Nu, nu ştiu

Figura 4.10. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de

intervievare au avut o naştere sau mai multe, după modul de obţinere
a preparatelor cu fier.

Mai mult de jumătate dintre femeile intervievate au relevat că au procurat suplimentele cu

fier (figura 4.10). Un procent mai mare de femei din mediu rural (25%), cu o vârstă < 25 de ani
(24%) şi din centila cea mai de jos a bunăstării (39%) au beneficiat de suplimente cu fier pe
gratis. În figura 4.11 este prezentată distribuţia femeilor după centilele de bunăstare şi obţinerea
preparatelor cu fier, din care se observă că odată cu creşterea nivelului de bunăstare creşte şi rata
femeilor care îşi procură preparatele şi scade rata celor care le obţin pe gratis.

93
 29,0%
47,1% 49,6%
56,3% 59,6%

39,0%
22,5% 20,6%
16,1%
15,7%

32,0% 30,4% 27,6% 29,8% 24,6%

Inferior Jos Mediu Înalt Superior

Nu Da, mi-au fost oferite gratis Da, le-am procurat

Figura 4.11. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de

intervievare au avut o naştere sau mai multe după nivelul bunăstării şi modul
de obţinere a preparatelor cu fier.

Suplimentele cu acid folic. 40% din numărul total de femei au menţionat că au auzit
despre suplimentele cu acid folic. Principala sursă de informare a femeilor privind suplimentele
cu AF sunt lucrătorii medicali (tabelul 4.16). Diferenţele dintre mediul de trai, regiune şi alte
caracteristici sunt neesenţiale.

Tabelul 4.16. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut una sau
mai multe naşteri după susrsa de informare privind suplimentele cu AF
Lucrătorii medicali Farmaciştii Alţii
nr % nr % nr %
283 96,9 5 1,7 4 1,4

Un nivel de conştientizare mai mic îl au femeile din mediul rural (31%), din regiunile
Centru şi Sud (30% şi 31%), cu vârsta mai mică de 25 de ani şi mai mare de 40 de ani (35% şi
18%), cu studii primare sau secundare (25% şi 29%), cu 3 şi mai mulţi copii (28%) şi din
centilele de bunăstare inferioare (21% şi 29%), tabelul 4.17.

Numai 293 de femei din 1.366 (21,4%) au menţionat că au primit suplimente cu acid folic
oricând în primele trei luni de sarcină, iar în decurs de cel puţin 45 de zile pe parcursul primului
trimestru numai 14,3%. În tabelul 4.17 este prezentată distribuţia procentuală a femeilor, care în
ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o naştere sau mai multe, în funcţie de practicile

94
de consum şi cunoştinţele privind suplimentele de AF, conform caracteristicilor
generale, reieşind din numărul de femei care au răspuns la întrebările date, şi nu din numărul
total de femei, evitând astfel unele erori de calcul.

Tabelul 4.17. Distribuţia femeilor, care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut una
sau mai multe naşteri, în funcţie de gradul de conştientizare, practicile de folosire şi
cunoştinţele privind suplimentele cu AF, conform caracteristicilor generale
Au auzit despre Au primit AF în Au primit AF Cunosc că supl. AF
Caracteristici primele 3 luni de timp de cel puţin previn malform.
supl. cu AF
sarcină 45 zile congenitale
Nr. total % Nr. total % Nr. total % Nr. total %
Conform mediului de trai
Urban 757 47,4 194 67,5 131 72,5 359 48,2
Rural 609 30,7 99 65,7 65 81,5 186 46,8
Conform regiunii de trai
Nord 396 38,9 90 57,8 52 75,0 153 41,8
Centru 337 30,3 43 74,4 32 84,4 102 47,1
Sud 264 31,8 45 66,7 30 73,3 84 56,0
Chişinău 369 55,8 115 71,3 82 73,2 206 49,0
Conform vârstei, ani
15-19 63 34,9 14 50,0 7 85,7 21 33,3
20-24 406 34,5 79 65,8 52 65,4 140 41,4
25-29 472 42,8 106 66,0 70 82,9 202 48,5
30-34 283 46,6 67 70,1 47 76,6 132 56,8
35-39 104 42,3 24 70,8 17 70,6 44 45,5
40-44 33 18,2 3 100,0 3 66,7 6 33,3
45-49 5 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Conform nivelului de studii
Primare /lipsă 19 25,0 2 50,0 1 100,0 3 0,0
Secundare 818 28,7 129 61,2 79 75,9 235 40,0
Secundare
speciale 215 51,6 62 72,6 45 73,3 111 50,5
Superioare 314 62,7 100 71,0 71 76,1 196 56,1
Conform numărului de copii
1 691 44,3 171 64,3 110 74,5 305 46,2
2 471 38,6 90 68,9 62 77,4 182 49,5
3+ 204 28,4 32 75,0 24 75,0 58 50,0
Conform centilei de bunăstare
Inferior 190 20,5 17 58,8 10 90,0 39 12,8
Jos 212 29,2 33 54,5 18 77,8 62 41,9
Mediu 267 34,5 55 65,5 36 77,8 91 51,6
Înalt 323 41,2 70 74,3 52 69,2 133 48,9
Superior 374 58,8 118 67,8 80 76,3 220 53,2
Total 1366 40,0 293 66,9 196 75,5 545 47,7

95
 Diferenţele statistice dintre numărul de femei care au consumat preparate cu acid folic
timp de cel puţin 45 de zile pe parcursul primului trimestru de graviditate şi caracteristicile de
bază (mediul de trai, regiune, vârstă ş. a.) sunt mici şi nu au semnificaţie statistică. Aceasta ne
demonstrează că toate femeile din Republica Moldova, indiferent de regiune, grup de vârstă sau
statut socioeconomic, nu sunt informate despre importanţa, necesitatea şi perioada folosirii
suplimentelor cu acid folic.
Numai jumătate (48%) din cele 545 femei care au auzit despre acidul folic cunosc că
acesta previne malformaţiile congeniale. Femeile cu studii superioare, cu vârsta de 30-34 de ani
şi din centila superioară a bunăstării sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării
suplimentelor cu acid folic (tabelul 4.18).
Tabelul 4.18 Factorii asociaţi cu cunoştinţele, de faptul că preparatele cu acid folic
previn malformaţiile congenitale
Variabilele OR 95% IC p
a
Mediul urban 0,94 0,66 – 1,34 0,75
b
Chişinău 1,08 0,67 - 1,74 0,74
c
Studii superioare 1,92 1,30 - 2,81 0,001
d
Vârsta 30 - 34 ani 1,86 1,15 – 3,01 0,011
e
Nivelul superior al bunăstării 7,72 2,91 – 20,4 0,000
a
OR: comparativ cu mediul rural; bOR: comparativ cu regiunea Centru; cOR: comparativ cu studiile
secundare; dOR: comparativ cu vârsta de 20-24 ani; eOR: comparativ cu nivelul inferior al bunăstării

Aproape jumătate (46%) dintre femeile care au auzit despre acidul folic (546) nu cunosc sau
n-au primit aceste preparate; mai mult de o treime (36%) le-au procurat şi numai 18% le-au obţinut
pe gratis. Un procent mai mare de femei din mediul rural (23,5%), din regiunea de nord (24%) şi din
centila inferioară a bunăstării (36%) au beneficiat de suplimente cu acid folic pe gratis.

18%

46%

36%

Da, mi-au fost oferite gratis. Da, le-am procurat. Nu, nu ştiu.

Figura 4.12. Distribuţia femeilor, care în ultimii cinci ani înainte de

intervievare au avut una sau mai multe naşteri, după modul de obţinere a
preparatelor cu acid folic.

96
 Ca şi în cazul preparatelor cu fier, se observă că odată cu creşterea nivelului de bunăstare
creşte şi rata femeilor care îşi procură preparatele cu acid folic şi scade rata celor care le obţin pe
gratis (figura 4.13).

7,7%

33,9% 39,1% 34,6% 40,9%

35,9%

19,4% 18,0%
20,7% 12,7%

56,4%
46,8% 47,4% 46,4%
40,2%

Inferior Jos Mediu Înalt Superior

Nu Da, mi-au fost oferite gratis Da, le-am procurat

Figura 4.13. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare
au avut o naştere sau mai multe, după nivelul bunăstării şi modul de obţinere a
preparatelor cu acid folic.

4.6. Concluzii la capitolul 4.

Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi acid folic

1. 40% din medici recomandă utilizarea preparatelor cu fier femeilor gravide preponderent
în scop de prevenire a anemiei. Numai 16 % din medici recomandă doze de fier pentru
prevenirea anemiei în conformitate cu documentele naţionale de referinţă şi aproape
jumătate din medicii de familie (46 %) prescriu o doză de 320 mg de fier pe zi (jumătate
din doza recomandată în Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi);
62% din medici recomandă consumul suplimentelor cu fier pe întreaga perioadă de
graviditate.
2. 54 % din medici cunosc scopul utilizării suplimentelor de acid folic şi mai mult de 1/3
din ei recomandă o doză adecvată de acid folic pentru prevenirea DTN. 91% din medici
recomandă consumul suplimentelor cu acid folic în primele trei luni de graviditate şi
numai 7% şi în perioada preconcepţională.

97
Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor gravide din mun. Chişinău privind
suplimentele cu fier şi acid folic
1. 93% din femeile gravide din mun. Chişinău au auzit de suplimentele cu fier, sursele
principale de informare fiind medicul (88%) şi mass-media (13,6%). Numai 23 % din
femei au folosit suplimentele cu fier pe parcursul a 90 zile şi mai mult în majoritatea
zilelor. Gravidele cu studii superioare şi postuniversitare consumă suplimente cu fier în
decursul unei perioade mai mari decât cele cu studii medii incomplete, medii sau tehnice
(OR = 2,64); 59% din femei au procurat suplimentele cu fier din farmacie şi numai 31%
le-au primit gratis.
2. 77,3% din femei au cunoştinţe corecte privind scopul administrării suplimentelor de fier;
femeile care îşi planifică graviditatea, cu o vârstă mai mare de 25 de ani, cu studii
superioare şi cu un venit familial lunar mai mare sunt mai bine informate despre
necesitatea suplimentelor cu fier. Femeile gravide care deţin cunoştinţe corecte folosesc
de 6 ori mai des Fe în decurs de 90 zile şi mai mult (OR = 6,08); 80 % gravide recunosc
necesitatea consumului preparatelor cu fier.
3. 55 % din femei au auzit despre acidul folic, sursele de informare fiind lucrătorii medicali
(33%) şi mass-media (27%). 5,2% au consumat acid folic înainte de concepţie. Mai
frecvent au folosit preparate cu acid folic înainte de concepţie femeile cu vârsta cuprinsă
între 30 şi 34 ani (OR=3,96), cu studii postuniversitare (OR=8,18) şi cu un venit familial
lunar > 5000 lei (OR=7,09). 33,2% din femei au consumat acid folic pe parcursul
primelor trei luni de graviditate în majoritatea zilelor.
4. 22,7 % din femei au cunoştinţe corecte privind necesitatea utilizării suplimentelor cu acid
folic, iar 62,2% nu cunosc de ce este necesar acidul folic. Femeile cu studii superioare şi
postuniversitare, cu venitul familial lunar ≥ 2500 lei şi cu o vârstă mai mare sau egală cu
25 de ani sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării suplimentelor de acid folic.

Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă din Republica

Moldova, care cinci ani înainte de studiu au avut cel puţin o naştere, privind suplimentele cu fier
şi acid folic
1. 75% din femeile de vârstă fertilă au auzit de suplimentele cu fier, în majoritatea cazurilor
(98%) sursa de informare a fost medicul sau asistenta medicală; numai 9,2% au folosit
suplimentele cu fier pe parcursul a 90 de zile şi mai mult. Un procent mai mare a fost
înregistrat în mediul urban (12 %), mun. Chişinău (18%), în grupul de vârstă de 25-34 de

98
 ani (10-11%), în rândurile femeilor cu studii superioare şi din centila superioară de
bunăstare (18%).
2. 80,3% din femei cunosc care e scopul administrării suplimentelor cu fier. Femeile din
mun. Chişinău, cu studii superioare, cu vârsta de 30-34 de ani şi din centila superioară de
bunăstare sunt mai bine informate. Femeile care deţin cunoştinţe corecte privind scopul
administrării suplimentelor cu fier de 2 ori mai des administrează aceste suplimente în
decurs de 90 zile şi mai mult (OR = 2,10). 52 % din femei au menţionat că au procurat
suplimentele cu fier şi numai 20 % au relatat că le-au fost oferite gratis.
3. 40% din numărul total de femei de vârstă fertilă au auzit despre suplimentele cu acid
folic, în 97% din cazuri sursa de informare fiind medicul sau asistenta medicală; numai
21,4% din numărul total au menţionat că au primit suplimente cu acid folic oricând pe
parcursul primelor trei luni de sarcină, iar în decurs de cel puţin 45 de zile pe parcursul
primului trimestru – numai 14,3%.
4. Numai 48% din cele 545 de femei care au auzit despre acidul folic au cunoştinţe corecte
privind necesitatea folosirii acestuia. Femeile cu studii superioare, cu o vârstă de 30-34
de ani şi din centila superioară a bunăstării sunt mai bine informate despre necesitatea
administrării suplimentelor cu acid folic. 36% din femei au menţionat că au procurat
suplimentele cu acid folic şi numai 18% au relatat că le-au fost oferite gratis. Femeile din
mediul rural (23,5%), din regiunea de Nord (24%) şi din centila inferioară a bunăstării
(36%) au beneficiat mai frecvent de suplimente cu acid folic pe gratis.

99
 5. IMPACTUL ECONOMIC CAUZAT DE DEFICIENŢA DE FIER ŞI ANEMIA
FIERODEFICITARĂ

Deficienţa de fier şi anemia fierodeficitară au multiple acţiuni funcţionale asupra

organismului uman, printre care acţiunea asupra funcţiei imune, sensibilităţii la efectele toxice
ale metalelor grele, asupra dezvoltării şi capacităţii cognitive a copiilor, capacităţii de lucru a
adulţilor şi altele. Toate acestea afectează atât sănătatea populaţiei, cât şi economia ţării în care
acestea sunt identificate. Impactul economic al deficienţei de fier şi al anemiei fierodeficitare a
fost evaluat pentru prima dată de către anliştii J. Ross şi S. Horton în anul 1998, în lucrarea
Economic consequences of iron deficiency. Ei au demonstrat că pierderile economice a
deficienţei de fier şi beneficiile potenţiale pe urma măsurilor de prevenire a anemiei
fierodeficitare sunt impunătoare. Efectuând calculele pentru o serie de ţări în curs de dezvoltare
din Asia de Sud, America Centrală, Africa şi Orientul Mijlociu, savanţii au determinat că
valoarea medie a pierderilor economice anuale cauzate de deficienţa de fier este aproximativ de
4$ SUA pe cap de locuitor, ori 0,9% din Produsul Intern Brut. Acestea depind de mai mulţi
factori, dar în special de extinderea şi severitatea fenomenului, de rentabilitatea nivelului de
educaţie pe piaţa de muncă, efectul dominant pentru toate ţările fiind pierderile asociate cu
deficienţele cognitive la copii.

Pentru a ilustra impactul economic al deficienţei de fier în Republica Moldova, în acest

capitol vom dezvălui rolul fierului în dezvoltarea neurală şi activitatea craniană, rezultatele
studiilor epidemiologice privind efectele deficienţei de fier asupra dezvoltării mentale, cognitive
şi motorice a copiilor, asupra productivităţii de muncă a adulţilor. Vom prezenta calculele
implicărilor economice ale deficienţelor cognitive şi ale productivităţii reduse a muncii adulţilor
cauzate de deficienţa de fier, pentru Republica Moldova în baza formulelor propuse de analiştii
Jay Ross şi Susan Horton.

În acest capitol a fost utilizat termenul de „pierderi economice” reieşind din terminologia
propusă de către analiştii menţionaţi. Totodată, vrem să specificăm că ar fi mai corect de
întrebuinţat termenul „câştigul financiar ratat”.

100
 5.1. Rolul Fe în activitatea craniană. Mecanismul biologic de acţiune

Mecanismele prin intermediul cărora stările fierodeficitare cauzează dereglări în

dezvoltarea şi funcţionarea normală a creierului rămân până în prezent neclare. Ele pot fi
condiţionate de insuficienţa incorporării posttranslatoare a fierului în proteinele craniene cheie,
de acţiunea asupra proteinelor regulatoare ce conţin Fe şi reglează ratele translării ARN
informaţionale, şi de acţiunea factorilor de transcriere care conţin Fe şi interacţionează cu
genomul, afectând transcrierea. Afecţiunile, de asemenea, pot fi şi indirecte, prin intermediul
efectelor de hipoxie a ţesuturilor cauzate de anemia feriprivă [179].

În ultimele două decade, au fost investigate trei roluri majore directe ale fierului în creier.
În majoritatea cazurilor, în cadrul studiilor specializate au fost generate modelele ale deficienţei
de fier (modificările provocate de deficienţa de fier au fost studiate pe rozătoare). A fost stabilit
faptul că fierul este important pentru dezvoltarea şi funcţionarea normală a sistemelor
neuromediator şi monoaminergic, probabil condiţionat de câteva enzime Fe-dependente din căile
neurale pentru monoamine, receptorii lor şi din conecţiunea dintre neuroni. Rolul fierului în
neurotransmisia dopaminergică este una dintre cele mai detaliat studiate [180]. Fierul este, de
asemenea, important în metabolismul energetic neural în mod potenţial prin intermediul
încorporării posttranslatoare în citocrome şi efectul ulterior asupra transferului de electroni şi
producerea de adenosin trifosfat. De asemenea, fierul este important în sinteza mielinei, anume
prin rolul lui în enzimele care sintetizează acizii graşi [181] şi prin metabolismul energetic glial
(oligodendrocite) [182].

Mecanismul biologic de acţiune a deficienţei de fier în procesele celulare ale creierului

uman în perioada dezvoltării lui a fost schiţat în felul următor [180]:

• Delta 9 – desaturasa, citocromele gliale reglează producerea de către oligodentrocite a

mielinei – deficienţa de fier → demielinizare.

• Citocromele mediază fosforilarea oxidativă şi determină statusul energetic neuronal şi

cel glial – deficienţa de fier → afectează creşterea neuronală, diferenţierea şi
electrofiziologia.

• Tirozin hidroxilaza este implicată în sinteza monoaminelor neuromediatoare

(dopamina, serotonina, norepinefrina) – deficienţa de fier → modifică reglarea
neuromediatoare.

101
 Astfel, fierul este un nutrient esenţial pentru creierul în dezvoltare. Subminarea acestor
evenimente majore ale sistemului nervos central prin intermediul devierile în echilibrul fierului
(insuficienţa lui) în procesul de dezvoltare poate cauza dereglări în dezvoltarea creierului şi în
comportament.
În figura 5.1. sunt prezentate multiplele căi prin care deficienţa timpurie a fierului în mod
potenţial afectează memoria şi capacitatea de studiere.

Deficienţa de Fe

Dezvoltatea Glutamat Demielinizare Afectarea

dendritelor &GABA metabolismului
monoaminelor

Reducerea vitezei Motivaţie

Reducerea eficacităţii sinaptice de procesare redusă
(aria hipocampală CA1) (global) (striatum, amigdala)

Reducerea capacităţii de studiere

Figura 5.1. Schema de acţiune a deficienţei de fier asupra capacităţii de studiere şi

memoriei [179].

În studiul efectuat de către Barbara T. Felt şi Betsy Lozoff [183], precum şi în alte studii
modelate pe rozătoare [184] s-a stabilit că în pofida tratamentelor cu fier concentraţia redusă de
fier cranian şi unele modificări ale comportamentului persistă.

5.2. Alte stări decât anemia maternă care conduc la reducerea transmiterii fierului
către făt

Anemia maternă nu este unica cauză ce induce reducerea transmiterii fierului către făt.
Descreşterea transferului placental al fierului poate avea loc în sarcinile complicate de
hipertensiune la mamă şi restricţia de creştere intrauterină (IUGR). Până la 50% din pruncii
afectaţi de IUGR au concentraţia feritinei serice din sângele cordonului ombilical mai joasă de
60 μg/l. În acest caz nivelul fierului cranian se reduce aproximativ cu 30% [179].

102
 Naşterea prematură, de asemenea, reduce cantitatea de fier acumulată în decursul
perioadei de gestaţie, iar gradul deficienţei craniene de fier la aceşti prunci nu este cunoscut până
în prezent.
Cantitatea fierului cranian fetal, de asemenea, poate fi afectat în condiţiile în care fătul
necesită cantităţi mai mari de fier matern/placentar decât cele obişnuite, de exemplu, în condiţiile
de creştere rapidă a fătului şi hipoxemiei cronice intrauterine – stări caracteristice diabetului
zaharat nedirijat în perioada gravidităţii. Hiperglicemia şi hiperinsulinemia fetală provoacă
creşterea rapidă a fătului şi sporeşte rata metabolică la făt. Creşterea consumului de oxigen într-
un mediu unde cantitatea lui este relativ limitată provoacă eritropoeza fetală compensatoare şi
policitemia secundară. Astfel, pruncii născuţi de mame cu diabet zaharat frecvent au la naştere
policetemie, dar cu rezerve de fier în ficat epuizate, cantitatea totală a fierului cranian fiind
redusă cu aproximativ 40% [185].

5.3. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare asupra dezvoltării cognitive
a copiilor

Există dovezi clare că scorul testelor pentru dezvoltarea mentală şi motorică este mai mic
la copiii cu anemie fierodeficitară. În rezumatul efectuat de McCann şi Ames privind relaţia
cauzală dintre deficienţa de fier în decursul dezvoltării şi defecienţele în funcţiile cognitive şi în
comportament [24] a fost menţionat că mai mult de 40 de studii cu diferit design au stabilit o
asociaţie între anemia fierodeficitară şi performanţa redusă a testelor. În aceste studii mai mult de
60% din teste au fost efectuate pe copii cu deficienţă de fier şi anemie, cu vârsta mai mică de doi
ani.
Mecanismele ce explică varietatea efectelor anemiei fierodeficitare în diferite grupuri de
vârstă nu sunt pe deplin cercetate. Este posibil ca ele să fie cauzate de schimbările din
neurotransmisia dopaminenergică. În câteva rezumate a fost menţionat [24, 26] că la copiii mai
mari de doi ani rezultatele mai proaste la testele cognitive şi motorice cauzate de anemia
fierodeficitară pot fi îmbunătăţite cu ajutorul tratamentului, iar la copiii mai mici de doi ani sunt
mult mai greu de îmbunătăţit. De asemenea, e necesar de menţionat că există un număr limitat de
experienţe randomizate de termen lung, care ar confirma această afirmaţie.
Studiile observaţionale ce au analizat legătura dintre anemia fierodeficitară şi
performanţa testelor mentale au determinat că pruncii care au anemie fierodeficitară moderată au
scorul testelor mai mic cu 0,5-1,5 devieri standarde decât cei care au depozite suficiente de fier
[186, 187]. Pollitt a menţionat [188] că efectele asupra dezvoltării cognitive atribuite malnutriţiei

103
proteice prezentate în unele studii pot fi rezultatul deficienţei de fier, dar în practică în
majoritatea cazurilor malnutriţia proteică coexistă cu deficienţa de fier. De asemenea, sărăcia,
condiţiile de trai precare şi alţi factori socioeconomici independent pot influenţa dezvoltarea
mentală şi cea motorică ale copilului. Totodată, este necesar de menţionat că atunci când aceşti
factori sunt măsuraţi şi verificaţi prin analiza de regresie, statutul fierului rămâne un predictor
puternic al dezvoltării cognitive, susţinând presupunerea de cauzalitate. Experienţele
randomizate cu selecţia dublu-oarbă, placebo-verificate cu tratament preventiv sau terapeutic cu
fier (randomized, double-blind, placebo-controlled preventive or terapeutic trials) sunt cele mai
informative în ceea ce priveşte asocierea cauzală. În anexa 6 sunt prezentate rezultatele a opt
studii cu design şi metodologie similară pentru copiii de diferite grupe de vârstă.
Rezultatele studiilor pe termen scurt placebo-verificate diferă unele de altele. În unul
dintre primele studii realizate în SUA [189] a fost observată o creştere destul de mare în scorul
testului dezvoltării mentale (cu 7,5 puncte, p=0,01) la copiii de 12-26 luni, care au primit
intramuscular fier în decurs de 5-8 zile, în comparaţie cu cei care au primit placebo (soluţie
fiziologică). Toţi 24 de copii incluşi în studiu aveau anemie fierodeficitară (Hb<105 g/l;
saturaţia transferinei 12%; ferul seric 50 µg/dl). În studiul din Guatemala [190, 191], în care au
fost incluşi 68 de copii de 6-24 de luni cu anemie fierodeficitară de grad mediu şi fără anemie, au
fost făcute două constatări de bază: 1) existenţa deficienţelor de dezvoltare în grupul copiilor
anemici înainte de tratament şi 2) lipsa îmbunătăţirii rapide prin intermediul terapiei cu fier în
decursul unui termen scurt.

Numai în două studii publicate, placebo-verificate se descriu efectele terapiei de lungă

durată cu fier la copiii mici cu anemie fierodeficitară [45, 192]. În studiul desfăşurat în Marea
Britanie de către Aukett şi alţii [45] au fost incluşi 97 de copii anemici şi cu deficienţă de fier, cu
vârsta cuprinsă între 17 şi 19 luni, dintre care 48 au primit tratament cu fier (24 mg sulfat feros)
şi vitamina C (10 mg) zilnic în decurs de două luni, iar ceilalţi 49 de copii din grupul de control –
numai vitamina C. La finele studiului s-a constatat că 31% din copiii trataţi au însuşit şase şi mai
multe deprinderi în comparaţie cu 12% din grupul de control. În al doilea studiu efectuat în
Indonezia [192] au fost incluşi copii cu vârstă cuprinsă între 12 şi 18 luni, 50 de copii cu anemie
şi deficienţă de fier au fost selectaţi randomizat şi au primit sulfat feros ori placebo în decurs de
patru luni. Tratament similar a fost aplicat şi copiilor nonanemici, dar cu deficienţă de fier (29 de
copii) şi celor cu resurse suficiente de fier (47 de copii), selectaţi, de asemenea, randomizat.
Înainte de intervenţie, media scorului de dezvoltare motorică şi mentală la copiii cu anemie şi
deficienţă de fier era cu mult mai mică (p < 0.01) decât la cei nonanemici, dar cu deficienţă de

104
fier, şi la cei cu rezerve suficiente de fier. După tratament scorul la testul de dezvoltare mentală
s-a îmbunătăţit cu 19 puncte, iar cel motoric – cu 18 puncte (în ambele cazuri cu mai mult de o
deviere standardă) comparativ cu copiii care au primit placebo. La celelalte două grupuri efecte
semnificative asupra dezvoltării cognitive şi motorice nu s-au înregistrat. Aceste studii ne asigură
cu dovezi convingătoare privind legătura cauzală dintre deficienţa de fier şi întârzierile de
dezvoltare, care pot fi corectate prin intermediul terapiei cu fier.

Un alt studiu desfăşurat în Canada a estimat efectul laptelui cu formula adaptată şi

fortificat cu fier în prevenirea întârzierii în dezvoltare la un eşantion de nou-născuţi nonanemici,
dar cu risc de a face anemie. Studiul a stabilit că pruncii care au primit lapte fortificat cu fier au
avut scorul dezvoltării motorice mai mare la 9 şi 12 luni (cu 4 şi 6,3 puncte respectiv) decât cei
care au consumat lapte standard (nefortificat cu Fe). La vârsta de 15 luni de la naştere diferenţe
între grupe nu s-au înregistrat [193].
La copiii de doi ani şi mai mult, de asemenea, a fost stabilit faptul că scorul la testele de
inteligenţă este cu o jumătate de deviere standardă mai redus în cazul prezenţei deficienţei de
fier, în comparaţie cu scorul la cei din grupul de control (cu statut normal al fierului) [186].
Această asociere a fost prezentă şi după ajustarea statistică a factorilor socioeconomici.
În cadrul studiului din India [30], în care au fost incluşi copii cu vârsta de 5-6 ani, a fost
estimat cantitativ efectul deficienţei de fier. S-a stabilit că după terapia cu fier a copiilor anemici
a fost marcată o îmbunătăţire cu opt puncte în scara de inteligenţă pentru copii (1/2 din devierea
standardă).
Studiul Naţional de Examinare a Sănătăţii şi Nutriţiei III din SUA (1988-1994) [194] au
examinat copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 16 ani, la care s-a determinat statutul fierului
(protoporfirina eritrocitară liberă, saturaţia transferinei şi feritina serică) şi prezenţa anemiei
(după nivelul hemoglobinei). Scorurile de la testele standardizate au fost comparate între copii:
cei cu statutul normal al fierului, cu deficienţă de fier fără anemie şi cu anemie. Regresia
logistică a fost utilizată pentru a determina asociaţia dintre statutul fierului la copii şi micşorarea
mediei scorului la test. S-a stabilit că media scorului la testul de matematică a fost mai mică la
copiii care aveau deficienţă de fier cu sau fără anemie, în comparaţie cu copiii cu statutul normal
al fierului (86,4 şi 87,4 versus 93,7). Riscul de a avea scorul la testul de matematică mai mic de
medie era de două ori mai mare la copiii care aveau deficienţă de fier, în comparaţie cu cei cu
statutul normal (OR=2,3; 95 % IC=1,1-4,4). Acelaşi risc îl aveau copiii cu deficienţă de fier, dar
fără anemie (OR=2,4; 95 % IC=1,1-5,2).

105
 În baza rezultatelor multiplelor studii putem afirma că deficitul de fier cauzează întârzieri în
dezvoltarea cognitivă şi acestea pot fi corectate (cel puţin parţial) prin intermediul terapiei cu fier.

5.4. Implicaţiile economice ale deficienţelor cognitive

Există puţine studii efectuate asupra adulţilor cu referire la realizarea cognitivă şi salariu
(venitul), în special în ţările în curs de dezvoltare, dar toate studiile au stabilit că abilităţile
cognitive şi reuşitele academice sunt asociate cu mărimea salariilor şi a veniturilor. De exemplu,
în Columbia, Psacharopoulos şi Velez [195] au stabilit că îmbunătăţirea cu o deviere standardă a
realizărilor cognitive a fost asociată cu 7-9% creştere în câştigul pe oră, iar îmbunătăţirea în
capacitatea înnăscută (măsurată prin intermediul matricelor Raven2) a unei devieri standardă a
fost asociată cu sporirea cu 5–7% a venitului pe oră. Boissiere şi alţii [196] au studiat efectul
capacităţilor cognitive şi a anilor de studii asupra salariului (veniturilor) angajaţilor din zona
urbană din Kenia şi Tanzania. În cadrul studiului s-a determinat că îmbunătăţirea scorului cognitiv
(calculat în baza notelor primite) cu o deviere standardă, a fost asociată cu sporirea cu 17% a
dobânzii pe oră pentru absolvenţii şcolii primare şi sporirea cu 23% pentru absolvenţii de liceu din
Kenia. Pentru Tanzania îmbunănăţirea scorului cognitiv cu o deviere standardă a fost asociat cu
creşterea cu 8% şi 13% respectiv. Influenţa asupra veniturilor a îmbunătăţirii cu o deviere
standardă a scorului obţinut în cazul măsurărilor prin matricea Raven a fost mai mică şi s-a
observat numai la cei care au absolvit liceul. În Kenia a sporit cu 7%, iar în Tanzania – cu 6%.

Alte două studii efectuate în ţările în curs de dezvoltare au utilizat tehnici ergonomice mai
sofisticate. Studiul din Pakistan [197] pentru lucrătorii din zona rurală a stabilit că îmbunătăţirea
abilităţilor cognitive cu o deviere standardă a fost asociată cu sporirea cu 10-12% a salariului. În
cadrul aceluiaşi studiu [198] a fost dovedit faptul că notele (scorul) la citire şi la matematică au o
influenţă puternică asupra salariului: îmbunătăţirea cu o deviere standardă în scorul la matematică
a fost asociată cu sporirea a 22% a salariului din sectorul public, iar ameliorarea scorului la citire
cu o deviere standardă a condus la o creştere cu 33 % a salariului din sectorul privat.

Studiile realizate în ţările dezvoltate, de asemenea, au stabilit o asociere între abilităţile

cognitive, reuşitele academice şi realizările social-economice. În studiul descris de Hauser şi
Sewell [199] au fost examinaţi absolvenţii (bărbaţi) din anii 1975 şi 1977 ai Colegiului
Wisconsin din SUA şi fraţii lor cu vârsta cuprinsă între 20 şi 55 de ani, care au fost selectaţi la

2
Matricele Progresive ale lui Raven (Raven's Progressive Matrices), sau mai simplu Matricele Raven, sunt teste
cu alegeri multiple pentru judecata abstractă, elaborate de Dr. John C. Raven în 1936. În fiecare punct al testului
participantul este rugat să identifice segmentul care lipseşte şi care este necesar pentru a completa un model mai
mare.

106
întâmplare, pentru a determina efectele mediului social, abilităţilor mentale, educaţiei, ocupaţiei
şi câştigurilor asupra realizărilor social-economice. Autorii au stabilit distinct că capacităţile
mentale şi realizările educaţionale sunt asociate cu veniturile.

5.5. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare din copilărie asupra
productivităţii muncii

În baza studiilor şi a evaluărilor efectuate de J. Ross şi S. Horton [8], a fost stabilit faptul
că descreşterea cu o jumătate a devierii standarde în marcajul realizării cognitive este asociată în
medie cu 4% de reducere a câştigului pe oră. Aceste estimări sunt relative, dezvoltarea cognitivă
are efecte indirecte adiţionale: un nivel de studii mai înalt, cunoştinţe mai profunde în domeniu şi
alte momente pozitive. Putem să asumăm că aceste 4% de diminuare a venitului, de asemenea,
sunt aplicabile pentru activitatea individuală de antreprenoriat, unde este posibil să aibă un efect
mai mare asupra câştigurilor decât pentru cei angajaţi, deoarece micşorarea preţului deplin al
oricărei productivităţi este limitată de către lucrător. Totodată, presupunem că acţiunea asupra
câştigurilor reprezintă descreşterea productivităţii de muncă şi nu acţionează asupra
productivităţii asociate cu alţi factori. Pierderile productivităţii muncii pe cap de locuitor, cauzate
de anemia fierodeficitară în perioada de copilărie, şi 4% de reducere în productivitatea de muncă
sunt calculate prin următoarea ecuaţie:

Cog loss = 4% × WS × PIB/cap × Pr (copii),

unde
Cog loss – pierderile productivităţii de muncă condiţionate de dezvoltarea cognitivă afectată în
perioada de copilărie (lei/an);
WS – cota salariului în PIB (măsurată după valoarea adăugată, %);
PIB/cap – Produsul Intern Brut pe cap de locuitor (lei);
Pr (copil) – prevalenţa anemiei la copii (%).

A fost utilizată prevalenţa anemiei, şi nu prevalenţa anemiei fierodeficitare, din

considerentele, că 1/2 din devierea standardă a îmbunătăţirii scorului testului cognitiv a fost
media observată în rândurile copiilor anemici trataţi, nu numai la cei cu anemie fierodeficitară.

Pierderile productivităţii pe cap de locuitor din cauza anemiei fierodeficitare în perioada

de copilărie în Republica Moldova au fost calculate reieşind din nivelul anemiei fierodeficitare
identificate în cadrul Studiului Demografic şi de Sănătate din 2005. Din aceste considerente,
toate datele incluse în formule sunt din anul 2005.

107
 Cog pierderi = 0,04 x 0,38 x 805 $ x 0,33 = 4,04 $ pe cap de locuitor sau în lei

Cog pierderi = 0,04 x 0,38 x 10225 lei x 0,33 = 51,29 lei MD pe cap de locuitor

Aceste calcule rezultă în pierderi anuale de 51,29 lei MD (4,04$) pe cap de locuitor,
echivalente cu 0,5% din PIB, în anul 2005.

Pierderile productivităţii pe cap de locuitor au fost calculate reieşind din următoarele:

0,04 % reprezintă 4% asumate de pierderi în productivitatea muncii, asociate cu descreşterea a
0,5 din devierea standardă în scorul cognitiv;
WS – datele privind cota salariului în PIB pentru Republica Moldova nu sunt publicate, de aceea
s-a calcuat media pe mai mulţi ani (1995–2006) din şapte ţări postsovietice: Armenia,
Azerbadjan, Belarus, Kazahstan, Kârgâzstan, Federaţia Rusă, Ucraina [200];
PIB/cap – conform Anuarului Statistic al Republicii Mildova [201], PIB pe anul 2005 a
constituit 10.225 lei, iar în conformitate cu cursul mediu al dolarului pe anul 2005 al Băncii
Naţionale, care a constituit 12,70 lei, PIB/cap în dolari este de 805 $;
Pr (copii) – conform Studiului Demografic şi de Sănătate din R. Moldova 2005, prevalenţa
anemiei la copiii sub cinci ani constrituie 33%.

5.6. Productivitatea redusă a muncii la adulţi condiţionată de anemia fierodeficitară

Simptomele anemiei fierodeficitare sunt surmenajul, letargia, oboseala, care survin la un

efort fizic. Aceste manifestări pot fi explicate prin rolul hemoglobinei ca transportor al
oxigenului de la plămâni la muşchi, craniu şi alte ţesuturi ale organismului. De asemenea,
deficienţa de fier afectează şi alte sisteme metabolice, aşa ca neurotransmisia, formarea
mioglobinei şi formarea citocromelor. În cadrul unor studii referitoare la capacitatea fizică şi
productivitatea muncii, s-a stabilit că îmbunătăţiri funcţionale după terapia cu fier s-au înregistrat
înainte de normalizarea nivelului hemoglobinei sau în lipsa normalizării [202], precum şi că
activitatea fizică, care nu cere mult efort, la fel este afectată în cazul deficienţei de fier [203].
Astfel, se dovedeşte că deficienţa de fier, în lipsa anemiei, de asemenea acţionează asupra
productivităţii muncii.

Cele mai informative studii sunt cele care examinează schimbările în capacitatea fizică şi
productivitatea muncii în cazul terapiei cu fier. În continuare vom prezenta rezultatele câtorva

108
studii care au evaluat impactul terapiei cu fier aplicate persoanelor cu deficienţă de fier, cu sau
fără anemie, asupra productivităţii muncii lor.

În Sri Lanka [202] au fost studiate schimbările în nivelul hemoglobinei, timpul maxim
consumat pentru îndeplinirea exerciţiilor în laboratorul de muncă mecanică, rata bătăilor inimii
la activităţi cu diferite încărcături, concentraţia acidului lactic în sânge la 45 de persoane (10
bărbaţi şi 35 de femei) – pacienţi ai unui spital, care au primit intravenos dextran de fier
(imferon), într-o cantitate calculată ca să completeze rezervele de fier (30-50 ml). Pacienţii au
fost divizaţi preventiv în trei grupuri în baza nivelului de hemoglobină şi al fierului seric.
Indicatorii au fost monitorizaţi la două zile, în decurs de 7-8 zile. La începutul studiului s-a
înregistrat o asociaţie puternică între capacitatea fizică şi nivelul hemoglobinei. O creştere uşoară
şi nesemnificativă în concentraţia hemoglobinei a fost observată la persoanele anemice după o
săptămână de tratament cu fier, însă a fost înregistrată o creştere semnificativă a capacităţii
maximale de lucru cu 46-59%. Acestea au fost asociate cu reducerea bătăilor de inimă atât în
timpul odihnei, cât şi în timpul îndeplinirii unei munci cu nivel diferit de intensitate. Pacienţii
care iniţial aveau nivelul hemoglobinei la limita normei, dar un nivel redus de fier seric, la fel au
demonstrat o creştere a capacităţii de lucru şi o reducere însemnată a numărului bătăilor de inimă
în timpul activităţilor cu intensitate diferită; sporirea nivelului hemoglobinei nu s-a înregistrat.
La pacienţii cu nivelul iniţial normal al hemoglobinei şi al fierului seric n-a fost înregistrată nici
o schimbare a indicatorilor biochimici ori a capacităţii de muncă. Concentraţia acidului lactic în
sânge a avut o corelaţie negativă şi relativ puternică cu fierul seric: r = – 0,41 (p < 0,05). Din
cauza duratei scurte a studiului şi nereuşitei de a spori nivelul hemoglobinei în decurs de o
săptămână de tratament, e dificil de a prezice implicaţiile pe termen lung ale tratamentului de
acest fel.

Un alt studiu care a cercetat impactul negativ al deficienţei de fier în lipsa anemiei asupra
capacităţii fizice a fost desfăşurat în SUA în 1998 [204]. În acest experiment au fost incluse 36
de femei nonanemice, dar cu deficienţă de fier, cu vârsta cuprinsă între 19 şi 36 ani, care au
primit în decurs de 8 săptămâni suplimente cu fier (135 mg/zi) sau placebo. Rezistenţă fizică a
fost identificată până la tratament şi după opt săptămâni de tratament cu preparate cu fier.
Femeile incluse în studiu trebuiau sa parcurgă o distanţă de 15 km pe bicicletă ergometrică. După
tratament, femeile din grupul care a primit suplimente cu fier au avut o pierdere de energie cu 2
kJ/min mai mică şi cu 5,1% (p< 0,05) utilizare fracţională a consumului oxigenului de vârf mai
mică în comparaţie cu grupul de control. Astfel, restabilirea rezervelor de fier la femeile

109
nonanemice, dar cu deficienţă de fier, micşorează pierderile de energie necesare pentru realizarea
unui efort fizic.

În Indonezia a fost desfăşurat un experiment terapeutic placebo-verificat pe un grup de

bărbaţi anemici (nr. 152, Hb<130 g/L) şi unul nonanemici (nr. 150), angajaţi ca perforatori şi
plivitori ai copacilor de cauciuc, pentru a determina acţiunea anemiei asupra rezistenţei fizice,
productivităţii muncii şi rolul suplimentelor cu fier în diminuarea anemiei şi sporirea
productivităţii [205]. Lucrătorii aveau o vârstă cuprinsă între 16 şi 40 de ani. 70 de perforatori şi
82 de plivitori au primit zilnic, în decurs de 60 zile, câte 100 mg de sulfat feros, iar grupul de
control (86 perforatori şi 64 plivitori) au primit pastile similare cu dextroză. Înainte de tratament
s-a stabilit o corelaţie puternică între nivelul hemoglobinei şi venit (r = 0,56, p < 0,001) atât la
perforatori, cât şi la plivitori. La lucrătorii non-anemici scorul la testul Pasul Harvard (test ce
monitorizează dezvoltarea sistemului cardiovascular) a fost cu 14,5% (p < 0,001) mai mare decât
la lucrătorii anemici. Perforatorii nonanemici au colectat cu 18,7% mai mult latex decât
perforatorii anemici. Suplimentarea cu fier a sporit semnificativ valorile hemoglobinei, fierului
seric, saturaţia transferinei în comparaţie cu valorile iniţiale şi valorile persoanelor din grupul de
control. A fost înregistrată o creştere a scorului la testul Pasul Harvard la toţi, cu excepţia
grupului de control ce erau nonanemici. Creşterea a fost mai mare la grupul de anemici care au
primit suplimente cu fier (p < 0,001). Productivitatea muncii grupului de perforatori anemici,
care au primit suplimente cu fier, a fost cu 17% mai mare decât la cei anemici din grupul de
control. În cadrul acestui studiu autorii au evaluat rata beneficiu/cost pentru investiţia în
suplimentarea cu fier, bazîndu-se pe rezultatele obţinute la perforatorii copacilor de cauciuc. În
conformitate cu calculele efectuate de ei, această rată a constituit 260/1. Ross şi Horton consideră
că această rată supraestimează rata reală. Rezultatele obţinute în acest studiu confirmă rezultatele
altor cercetări, care sugerează că capacitatea de lucru şi cea fizică sunt compromise la persoanele
cu deficienţă de fier şi că aceste efecte pot fi uşor înlăturate la un cost mic prin intermediul
suplimentării cu fier.

Studiul efectuat în China de către Li şi alţii [203], proiectat pentru a investiga

consecinţele funcţionale ale utilizării suplimentelor cu fier de către femeile cu deficienţă de fier,
angajate la fabrica de coton, care îndeplinesc un lucru fizic uşor, a demonstrat că suplimentarea
cu fier a permis acestor femei să execute acelaşi lucru cu cheltuieli energetice mai mici. În studiu
au fost incluse 80 de femei selectate randomizat, care au primit sulfat feros (60 de ori 120 mg
Fe/zi) sau placebo în decurs de 12 săptămâni şi s-a investigat efectul asupra nivelului
hemoglobinei, feritinei serice, ritmul inimii, cheltuielile de energie în timpul lucrului, în timpul

110
liber, productivitatea (măsurată ca plată pe zi) şi eficienţa de producere (calculată ca rata
productivităţii la cheltuielile de energie). Studiul a stabilit că la persoanele anemice, care au
primit suplimente cu fier, media hemoglobinei a crescut de la 114 la 127 g/l (p < 0,001), media
feritinei serice a sporit de la 9,7 la 30,0 μg/l (p < 0,001). În urma tratamentului s-a redus numărul
bătăilor inimii în timpul lucrului (cu 4,4 %), care a avut o corelaţie inversă cu majorarea
nivelului hemoglobinei (r = -0,60, p < 0,001). La femeile care au primit suplimente cu fier
productivitatea a crescut cu 5%, iar eficienţa de producere – cu 17%; la femeile din grupul de
control (placebo) nu s-a înregistrat nici o modificare a acestor indicatori. Astfel, s-a demonstrat
că terapia cu fier sporeşte productivitatea şi eficienţa de producere datorită reducerii cheltuielilor
de energie. Mai mulţi autori sugerează ideia că deficienţa de fier are efecte directe asupra
metabolismului energetic şi nu are legătură directă cu rolul fierului ca transportor de oxigen.

Un alt studiu efectuat în Indonezia pe un grup de operatoare la războiul de ţesut confirmă

rezultatele studiilor prezentate anterior [206]. Astfel a fost identificată o corelaţie puternică între
nivelul hemoglobinei şi productivitatea muncii, chiar după verificarea factorilor potenţiali de
confundare (nivelul de educaţie, vârsta, indicatorii statutului nutriţional şi experienţa de lucru).
Reducerea cu o deviere standardă a nivelului hemoglobinei (13,3 g/l) a fost asociată cu reducerea
a 3,6% a productivităţii de muncă.

Levin în 1986 [207] a studiat experimentele care au cercetat legătura dintre nivelul
hemoglobinei şi productivitatea lucrului manual şi a estimat că pentru fiecare procent de creştere
a nivelului hemoglobinei persoanelor anemice productivitatea lucrului manual sporeşte cu 1-2%.
Rezultatele studiilor ce dovedesc: a) o creştere rapidă a capacităţii fizice după o terapie de scurtă
durată cu fier în lipsa creşterii nivelului hemoglobinei [202], b) îmbunătăţirea capacităţilor fizice
după completarea rezervelor cu fier la persoanele nonanemice, dar care au deficienţă de fier
[204] şi c) ameliorarea în productivităţii muncii şi a eficienţei de producere la lucrătorii cu
deficienţă de fier cu/fără anemie, care îndeplinesc un lucru fizic uşor [203, 206], ne
demonstrează că beneficiile suplimentării cu fier se extind şi la persoanele nonanemice, care
îndeplinesc un lucru fizic uşor.

Studiile care au cercetat efectele deficienţelor de fier asupra productivităţii muncii la

adulţi au stabilit că aceasta deficienţă reduce capacitatea de lucru şi măreşte pierderile de energie
necesare pentru îndeplinirea acestui lucru, iar suplimentarea cu fier sporeşte productivitatea
muncii cu 5-17%. Ross şi Horton au constatat că terapia cu fier a persoanelor anemice adulte este
asociată cu 1% de creştere a productivităţii muncii lucrătorilor ce îndeplinesc un lucru manual,
cu excepţia celui ce necesită un efort fizic sporit. Pentru lucrătorii care îndeplinesc adiţional un

111
lucru manual greu – încă cu 12 %3. Pentru a calcula pierderile în producţie asociate cu o
productivitate redusă în lucrul manual greu, a fost propus să presupunem că el constituie
jumătate din valoarea producţiei din domeniile agriculturii şi construcţiilor.

Expresia după care se estimează pierderile economice cauzate de anemia fierodeficitară la

adulţi, propusă de Ross şi Horton, este următoarea:

BC loss = [1% × WS × BC Share × PIB/cap × Pr (adult)], şi

HML loss = [12% × WS × HML × PIB/cap × Pr (adult)],
unde:
BC loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă a
persoanelor adulte anemice, care îndeplinesc un lucru manual4;

HML loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă în

lucrul manual greu;

WS – cota-parte a salariului în PIB;

BC Share – cota-parte a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual;

GDP/Cap – PIB pe cap de locuitor;

Pr (adult) – prevalenţa anemiei la persoanele adulte (ea se calculează ca media prevalenţei la

bărbaţi şi femei, ţinînd cont de cota parte a femeilor în forţa de muncă);

HML – cota parte a lucrului manual greu în PIB (măsurat ca 50 % din valoarea producţiei în
agricultură şi construcţii).

Înlocuind datele pentru Republica Moldova, vom calcula pierderile de productivitate

adiţionale asociate cu o productivitate fizică redusă ale persoanelor adulte anemice, care
îndeplinesc un lucru manual:

BC loss = 0,01 x 0,38 x 0,36 x 10225 lei x 0,195 = 2,73 lei pe cap de locuitor,
sau în dolari SUA
BC loss = 0,01 x 0,38 x 0,36 x 805$ x 0,195 = 0,21$
unde:

3
În baza rezultatelor studiilor s-a stabilit că terapia cu fier este asociată cu 5 % din creştere a productivităţii muncii
celor care îndeplinesc un lucru manual şi cu 17% a celor ce îndeplinesc un lucru manual greu. Deoarece efectele
productivităţii cognitive şi fizice se suprapun, s-a propus să se calculeze efectele cognitive ca 4%, plus 1% în
descreşterea productivităţii celor care îndeplinesc un lucru manual şi plus 12% pentru cei ce îndeplinesc un lucru
manual greu.
4
Aceste persoane pot fi lucrători calificaţi sau necalificaţi şi pot include persoane din industria de producere,
construcţii, comerţ cu materiale de construcţie, instruire, persoane care îndeplinesc un lucru mecanic, reparaţia şi
întreţinerea instalaţiilor tehnice.

112
BC Share este constituit din ponderea agriculturii, industriei şi construcţiilor în crearea
Produsului Intern Brut (Anuarul Statistic al Republicii Moldova [201]);

Pr (adult) a fost calculat reieşind din formula: [Pr(fem.)× F forţa de muncă] + [Pr(bărb.) ×
(100 – F forţa de muncă)]; Pr (fem.) – prevalenţa anemiei la femei, conform Studiului
Demografic şi de Sănătate, constituie 28%, F forţa de muncă – ponderea femeilor salariate în
agricultură, industrie, construcţii în conformitate cu Anuarul Statistic al Republicii Moldova
[201] a constituit pe anul 2005 – 35,3 %; Pr (bărb.) – prevalenţa anemiei la bărbaţi a fost
presupusă ca 15% ( [0,28 × 35,3] + [0,15 × (100 - 35,3) = 19,5 %)

Pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă în lucrul

manual greu pentru Republica Moldova constituie:

HML loss = 0,12 x 0,38 x (0,575 x 0,16) x 10225 lei x 0,195 = 8,36 lei pe cap de
locuitor, sau în dolari SUA

HML loss = 0,12 x 0,38 x (0,575 x 0,16) x 805 $ x 0,195 = 0,7$

Cota-parte a lucrului manual greu în PIB este estimat ca 57,5% din cota parte a
agriculturii în PIB, astfel s-a format expresia 0,575 x 0,16. Ponderea agriculturii în PIB în anul
2005 a constituit 16%.
Reieşind din expresiile prezentate mai sus, pierderile totale cauzate de afectarea
capacităţilor cognitive, de productivitatea redusă a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual
şi de productivitatea redusă în lucrul manual greu în cazul anemiei fierodeficitare în Republica
Moldova sunt:

Cog loss + BC loss + HML loss = 51,29 lei + 2,73 lei + 8,36 lei = 62,38 lei MD,

sau în dolari SUA

Cog loss + BC loss + HML loss = 4,04 $ + 0,21 $ + 0,7 $ = 4,95 $

În procente ale Produsul Intern Brut pierderile cauzate de anemia fierodeficitară constituie 0,61%.

5.7. Concluzii la capitolul 5

1. Impactul economic al deficienţei de fier şi anemiei fierodeficitare este impunător,
valoarea medie a pierderilor economice anuale cauzate de această deficienţă fiind de aproximativ
4 $ SUA pe cap de locuitor, sau 0,9% din Produsul Intern Brut.

113
 2. Pierderile cauzate de: afectarea capacităţilor cognitive, productivitatea redusă a
lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual mediu sau greu condiţionată de anemia
fierodeficitară în Republica Moldova, calculate în baza datelor din anul 2005, sunt egale cu 61,3
lei anual pe cap de locuitor, sau 0,6% din Produsul Intern Brut.

114
 CONCLUZII

1. În Republica Moldova anemia la femeile de vârstă fertilă reprezintă o problemă de sănătate

publică de nivel mediu, înregistrându-se la 27,3% din femei. Majoritatea (84,5%) au o formă
uşoară de anemie, 15% – o formă moderată şi 0,9% – o formă severă de anemie. Au fost
identificaţi următorii factorii de risc asociaţi cu anemia la acest grup de populaţie: 1) mediul
de trai rural (OR=1,3); 2) utilizarea steriletului ca metodă de contracepţie (OR=1,3); 3)
nivelul socioeconomic jos (OR=1,5) şi 4) trei şi mai mulţi copii născuţi (OR=1,8).
2. La femeile gravide înainte de naştere din mun. Chişinău a fost stabilită o prevalenţă înaltă a
anemiilor (43%), care este o problemă majoră pentru sănătatea publică. Analiza statistică
efectuată ne-a demonstrat că concentraţia fierului seric determină până la 70% din nivelul
hemoglobinei la femeile gravide înainte de naştere. A fost stabilită o legătură pozitivă între
greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi nivelul jos al hemoglobinei. Au fost
identificaţi următorii factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile gravide: 1) consumul de
carne mai puţin de o dată pe săptămînă (OR=1,86); 2) utilizarea preparatelor cu fier mai
puţin de 60 de zile pe parcursul gravidităţii (OR=2,02); 3) nivelul jos de studii (OR=2,7); 4)
3 şi mai mulţi copii din gravidităţile anterioare (OR=2,42).
3. Cauzele principale ale mortalităţii infantile pe parcursul anilor 2005-2008 în R. Moldova sunt
malformaţiile congenitale, deformaţiile şi anomaliile cromozomiale. Incidenţa generală a
acestui grup de maladii la 1000 de copii nou-născuţi pe anii 2005-2009 are o medie de 17,8 şi
are tendinţă de creştere. Totodată, conform datelor Registrului Naţional al Malformaţiilor
Congenitale, incidenţa prin spina bifida la 10.000 copii nou-născuţi pe parcursul anilor 2005-
2009 este în descreştere, atingând indicele de 1,2 în anul 2009, ceea ce contravine cu datele
incidenţei grupului de maladii în care se include pe aceeaşi perioadă, fapt ce poate fi explicat
printr-o evidenţă şi raportare incomplete către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi
Genetică Medicală.
4. Femeile de vârstă fertilă din R. Moldova au un nivel scăzut de informare privind
suplimentele cu Fe şi AF. ¾ din femei au auzit de suplimentele cu Fe şi numai 40% – de AF,
fiind informate în majoritatea cazurilor de medic. Din femeile care au auzit despre aceste
suplimente 80% deţin cunoştinţe corecte despre Fe şi numai 48% despre AF. Au respectat
perioada recomandată de utilizare pe parcursul gravidităţii 9% din numărul total de femei în
cazul suplimentelor cu Fe şi 14% în cazul AF. Femeile care au cunoştinţe corecte despre Fe
consumă de 2 ori mai des aceste suplimente în decurs de 90 de zile şi mai mult pe parcursul

115
 gravidităţii (OR = 2,10). Numai 20% au menţionat că au primit suplimentele cu Fe şi AF
gratis în perioada de graviditate.
5. Un nivel mai înalt de informare şi conştientizare privind suplimentele cu Fe şi AF îl au
femeile gravide din mun. Chişinău. Astfel, 93% din ele au auzit de suplimentele cu Fe şi 55%
– de AF. Deţin cunoştinţe corecte privind scopul administrării suplimentelor cu Fe 77% din
femei şi 23% privind AF. Au respectat perioada recomandată de folosire pe parcursul
gravidităţii 23% din numărul total de femei în cazul suplimentelor cu Fe şi 33% în cazul AF.
Au consumat acid folic înainte de concepţie numai 5% din ele. Femeile gravide care deţin
cunoştinţe corecte privind suplimentele cu Fe le utilizează de 6 ori mai des în decurs de 90 de
zile şi mai mult în majoritatea zilelor (OR = 6,08).
6. În documentele naţionale de referinţă (Ghidurile Naţionale de Perinatologie şi Protocolul
Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi) se recomandă doze de fier şi perioade
diferite pentru prevenirea anemiei la femeile gravide. Respectă dozele indicate în aceste
documente numai 16% din medicii de familie, iar aproape jumătate din ei (46%) prescriu o
doză de 320 mg de fier pe zi. Din numărul total de medici 54% au indicat corect scopul
administrării suplimentelor cu AF femeilor gravide şi 35% – doza adecvată pentru prevenirea
DTN la făt. Majoritatea medicilor de familie recomandă folosirea suplimentelor cu AF în
primele trei luni de graviditate şi numai 7% şi în perioada preconcepţională.
7. Deficienţa de fier are consecinţe funcţionale cu impact economic. Cuantificând în termeni
economici pierderile anuale totale cauzate de afectarea capacităţilor cognitive, de
productivitatea redusă a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual moderat sau greu,
pentru Republica Moldova aceste pierderi au fost estimate la 62,4 lei pe cap de locuitor,
echivalente cu 0,61% din PIB.
Efectele carenţei de Fe şi AF, asociate cu deficienţele cognitive la copii, productivitatea
redusă la adulţi, handicap fizic şi mental de diferit grad, ne demonsrează necesitatea urgentă
de a preveni aceste carenţe prin implementarea unui Program Naţional complex.

116
 RECOMANDĂRI

1. Stabilirea unei doze şi unei perioade unice de administrare a preparatelor cu fier pentru
prevenirea anemiei fierodeficitare la femeile gravide şi revizuirea documentelor naţionale
existente.
2. Stabilirea şi aprobarea pe plan naţional a nivelului recomandat de admitere în dietă şi a
nivelului maxim admisibil de consum pentru micronutrienţi, inclusiv pentru fier şi acid
folic.
3. Optimizarea şi fortificarea sistemului de identificare, raportare şi evidenţă a
malformaţiilor congenitale, inclusiv a defectelor tubului neural, atât la nivel de
raion/municipiu, cât şi la nivel naţional.
4. Informarea medicilor de familie privind dozele recomandate ale preparatelor cu fier şi
acid folic pentru femeile care îşi planifică sarcina şi cele gravide, pentru a preveni
malformaţiile la făt şi anemia fierodeficitară la gravide.
5. Informarea şi sensibilizarea femeilor de vârstă fertilă şi a celor gravide privind
necesitatea consumului suplimentelor cu fier şi cu acid folic, doza şi perioada
recomandate.
6. Promovarea, aprobarea şi implementarea la nivel naţional a Programului Naţional
privind reducerea afecţiunilor determinate de deficitul de fier şi acid folic, ce include
componentele: suplimentarea grupelor de risc, fortificarea făinii de grâu cu fier şi acid
folic, informarea şi sensibilizarea populaţiei privind importanţa fierului şi acidului folic
pentru sănătate ş.a (Anexa 7).
7. Elaborarea şi implementarea unui sistem de supraveghere a stării de nutriţie şi a
produselor alimentare fortificate.

117
 BIBLIOGRAFIE

1. Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD; James Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD,
Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams &
Wilkins. p. 2146.
2. Kennedy, G., G. Nantel, and P. Shetty, The scourge of "hidden hunger": global
dimensions of micronutrient deficiencies. Food, Nutrition and Agriculture, 2003. 32: p. 8-
16.
3. Situaţia copiilor în Republica Moldova în anul 2008. 2009 [accesat 2010 februarie];
Available from: http://www.statistica.md/newsview.php?l=ro&idc=168&id=2623.
4. Czeizel, A.E. and I. Dudas, Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by
periconceptional vitamin supplementation. N. Engl. J. Med., 1992. 327(26): p. 1832-5.
5. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin
Study. MRC Vitamin Study Research Group. Lancet, 1991. 338(8760): p. 131-7.
6. Studiul Demografic şi de Sănătate 2005. 2006, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de
Medicină Preventivă, Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale, Chişinău, Republica
Moldova; ONG Macro, Calverton, Maryland, SUA: Chişinau. 396.
7. Scrimshaw, N., Functional significance of iron deficiency: an overview., in Functional
significance of iron deficiency., C. Enwonwu, Editor. 1990, Nashville, TN, Meharry
Medical College. p. 1-13.
8. Ross, J. and S. Horton, Economic consequences of iron deficiency. 1998, Ottawa:
Micronutrient Initiative.
9. George, L., et al., Plasma folate levels and risk of spontaneous abortion. JAMA, 2002.
288(15): p. 1867-73.
10. Vollset, S.E., et al., Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse
pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study. Am. J. Clin. Nutr., 2000.
71(4): p. 962-8.
11. Cattaneo, M., Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolism. Semin Thromb
Hemost, 2006. 32(7): p. 716-23.
12. Ray, J.G., Meta-analysis of hyperhomocysteinemia as a risk factor for venous
thromboembolic disease. Arch. Intern. Med., 1998. 158(19): p. 2101-6.
13. Seshadri, S., et al., Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's
disease. N Engl J Med, 2002. 346(7): p. 476-83.
14. Kim, Y.I., Folate and carcinogenesis: evidence, mechanisms, and implications. J. Nutr.
Biochem, 1999. 10: p. 66-88.
15. Choi, S.W. and J.B. Mason, Folate status: effects on pathways of colorectal
carcinogenesis. J Nutr, 2002. 132(8 Suppl): p. 2413S-2418S.
16. Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova, 200 -2021, M. Sănătăţii, editor.
2007. p. 64.
17. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme
managers. 2001, World Health Organization/United Nations University/ UNICEF:
Geneva. p. 33-34.
18. Marx, J.J., Iron deficiency in developed countries: prevalence, influence of lifestyle
factors and hazards of prevention. Eur. J. Clin. Nutr., 1997. 51(8): p. 491-4.
19. DeMaeyer, E. and M. Adiels-Tegman, The prevalence of Anemia in the World. World
Health Statistics Quarterly. 1985. p. 302-316.
20. Kraemer K., Z.M., ed. Nutritional Anemia. 2007, SIGHT AND LIFE Press: Switzerland.
21. Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children. 1999,
UNICEF/WHO Regional Consultation: Geneva.

118
22. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Iron, in Dietary Reference Intakes for
Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese,
Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. 2001, National Academy Press:
Washington. p. 290-394.
23. Oski, F.A., The nonhematologic manifestations of iron deficiency. Am. J. Dis. Child.,
1979. 133(3): p. 315-22.
24. McCann, J.C. and B.N. Ames, An overview of evidence for a causal relation between
iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am.
J. Clin. Nutr., 2007. 85(4): p. 931-45.
25. Tucker, D. and H. Sandstead, Body iron stores and cortical arousal., in lron Deficiency:
Brain Biochemistry and Behavior., E. Pollitt and R. Leibel, Editors. 1982, Raven Press
and Co. Ltd.: New York. p. 219-229.
26. Grantham-McGregor, S. and C. Ani, A review of studies on the effect of iron deficiency
on cognitive development in children. J. Nutr., 2001. 131(2S-2): p. 649S-666S;
discussion 666S-668S.
27. Walter, T., J. Kovalskys, and A. Stekel, Effect of mild iron deficiency on infant mental
development scores. J. Pediatr., 1983. 102(4): p. 519-22.
28. Lozoff, B., Methodologic issues in studying behavioral effects of infant iron-deficiency
anemia. Am. J. Clin. Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 641-51; discussion 652-4.
29. Pollitt, E., et al., Cognitive effects of iron-deficiency anaemia. Lancet, 1985. 1(8421): p.
158.
30. Seshadri, S. and T. Gopaldas, Impact of iron supplementation on cognitive functions in
preschool and school-aged children: the Indian experience. Am. J. Clin. Nutr., 1989.
50(3 Suppl): p. 675-84; discussion 685-6.
31. Soemantri, A.G., Preliminary findings on iron supplementation and learning
achievement of rural Indonesian children. Am. J. Clin. Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 698-
701; discussion 701-2.
32. Soemantri, A.G., E. Pollitt, and I. Kim, Iron deficiency anemia and educational
achievement. Am. J. Clin. Nutr., 1985. 42(6): p. 1221-8.
33. Pollitt, E., et al., Iron deficiency and educational achievement in Thailand. Am. J. Clin.
Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 687-96; discussion 696-7.
34. Palti, H., B. Pevsner, and B. Adler, Does anemia in infancy affect achievement on
developmental and intelligence tests? Hum. Biol., 1983. 55(1): p. 183-94.
35. Pollitt, E., Effects of a diet deficient in iron on the growth and development of preschool
and school-age children. Food and Nutrition Bulletin, 1991. 13: p. 110-118.
36. Lozoff, B., E. Jimenez, and A.W. Wolf, Long-term developmental outcome of infants
with iron deficiency. N. Engl. J. Med., 1991. 325(10): p. 687-94.
37. Walter, T., Effects of iron deficiency anaemia on cognitive skills in infancy., in Iron
nutrition in health and disease., L. Hallberg and N. Asp, Editors. 1996, John Libby and
Co. Ltd.: London. p. 219-229.
38. Lozoff, B., et al., Preschool-aged children with iron deficiency anemia show altered
affect and behavior. J. Nutr., 2007. 137(3): p. 683-9.
39. Lozoff, B., et al., Dose-response relationships between iron deficiency with or without
anemia and infant social-emotional behavior. J. Pediatr., 2008. 152(5): p. 696-702, 702
31-3.
40. Williams, J., et al., Iron supplemented formula milk related to reduction in psychomotor
decline in infants from inner city areas: randomised study. BMJ, 1999. 318(7185): p.
693-7.
41. Soliman, A.T., et al., Linear Growth in Children with Iron Deficiency Anemia Before and
After Treatment. J. Trop. Pediatr., 2009.

119
42. Soewondo, S., M. Husaini, and E. Pollitt, Effects of iron deficiency on attention and
learning processes in preschool children: Bandung, Indonesia. Am. J. Clin. Nutr., 1989.
50(3 Suppl): p. 667-73; discussion 673-4.
43. Latham, M.C., et al., Improvements in growth following iron supplementation in young
Kenyan school children. Nutrition, 1990. 6(2): p. 159-65.
44. Briend, A., B.A. Hoque, and K.M. Aziz, Iron in tubewell water and linear growth in
rural Bangladesh. Arch. Dis. Child., 1990. 65(2): p. 224-5.
45. Aukett, M.A., et al., Treatment with iron increases weight gain and psychomotor
development. Arch Dis Child, 1986. 61(9): p. 849-57.
46. Tulchinsky, T.H., et al., Grouth and nutrition patterns of infants associated with a
nutrition education and supplementation programme in Gaza, 1987-92. Bull. World
Health Organ., 1994. 72 (6): p. 869-875.
47. Judisch, J.M., J.L. Naiman, and F.A. Oski, The fallacy of the fat iron-deficient child.
Pediatrics, 1966. 37(6): p. 987-90.
48. Wright, R.O., et al., Association between iron deficiency and blood lead level in a
longitudinal analysis of children followed in an urban primary care clinic. J. Pediatr.,
2003. 142(1): p. 9-14.
49. Ahluwalia, N., et al., Immune function is impaired in iron-deficient, homebound, older
women. Am. J. Clin. Nutr., 2004. 79(3): p. 516-521.
50. Beard, J.L., Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal
functioning. J. Nutr, 2001. 131(2S-2): p. 568S-579S; discussion 580S.
51. de Silva, A., et al., Iron supplementation improves iron status and reduces morbidity in
children with or without upper respiratory tract infections: a randomized controlled
study in Colombo, Sri Lanka. Am J Clin Nutr, 2003. 77(1): p. 234-41.
52. Scrimshaw, N.S. and J.P. SanGiovanni, Synergism of nutrition, infection, and immunity:
an overview. Am. J. Clin. Nutr., 1997. 66(2): p. 464S-477S.
53. Li, R., Functional consequences of iron deficiency in chinese female workers. 1993,
Wageningen Agricultural University: Wageningen, The Netherlands.
54. Haas, J.D. and T. Brownlie, Iron Deficiency and Reduced Work Capacity: A Critical
Review of the Research to Determine a Causal Relationship. The Journal of Nutrition,
2001. 131: p. 676-690.
55. Barrett, J.F., et al., Absorption of non-haem iron from food during normal pregnancy.
BMJ, 1994. 309(6947): p. 79-82.
56. Guidozzi, F., R. Patel, and A.P. MacPhail, A prospective study of iron status in white and
black pregnant women in an urban hospital. S .Afr. Med. J., 1995. 85(3): p. 170-3.
57. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. 1992, World
Health Organization: Geneva.
58. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for
Disease Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep., 1998. 47(RR-3): p. 1-29.
59. Fairbanks, V., Iron in Medicine and Nutrition., in Nutrition in Health and Disease, M.
Shils, et al., Editors. 2005, Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore. p. 223-239.
60. Hallberg, L. and L. Rossander, Effect of different drinks on the absorption of non-heme
iron from composite meals. Hum. Nutr. Appl. Nutr., 1982. 36(2): p. 116-23.
61. Rasmussen, K., Is There a Causal Relationship between Iron Deficiency or Iron-
Deficiency Anemia and Weight at Birth, Length of Gestation and Perinatal Mortality? J.
Nutr., 2001. 131(2S-2): p. 590S-601S; discussion 601S-603S.
62. United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcommittee on Nutrition.
5th report on the world nutrition situation. 2004, World Health Organization: Geneva. p.
32-33.
63. Brody, T., Nutritional Biochemistry. 2nd ed. 1999, San Diego: Academic Press.

120
64. Oliveira, M.A. and M.M. Osorio, Cow's milk consumption and iron deficiency anemia in
children. J. Pediatr. (Rio J), 2005. 81(5): p. 361-7.
65. Ziegler, E.E., Adverse effects of cow's milk in infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr
Program, 2007. 60: p. 185-96; discussion 196-9.
66. Scholl, T.O., et al., Anemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a
prospective study. Am. J. Clin. Nutr., 1992. 55(5): p. 985-8.
67. Colomer, J., et al., Anaemia during pregnancy as a risk factor for infant iron deficiency:
report from the Valencia Infant Anaemia Cohort (VIAC) study. Paediatr. Perinat.
Epidemiol., 1990. 4(2): p. 196-204.
68. FAO/WHO. Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin B12. Report of a joint
FAO/WHO expert group Food and Nutrition. 1989, FAO: Rome.
69. Rufer, A., D. Criblez, and W.A. Wuillemin, Iron-deficiency anemia and gastrointestinal
bleeding. Ther Umsch, 2006. 63(5): p. 339-43.
70. Brooker, E., et al., The epidemiology of hookworm infection and its contribution to
anaemia among pre-school children on the Kenyan coast. Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1999. 93: p. 240-246.
71. Fairbanks, V., Iron in Medicine and Nutrition., in Nutrition in Health and Disease, M.
Shils, et al., Editors. 1999, Williams & Wilkins: Baltimore. p. 223-239.
72. Sherman, P.M. and C. Macarthur, Current controversies associated with Helicobacter
pylori infection in the pediatric population. Front Biosci, 2001. 6: p. E187-92.
73. Dufour, C., et al., Helicobacter pylori gastric infection and sideropenic refractory
anemia. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1993. 17(2): p. 225-7.
74. Annibale, B., et al., Concomitant alterations in intragastric pH and ascorbic acid
concentration in patients with Helicobacter pylori gastritis and associated iron
deficiency anaemia. Gut, 2003. 52(4): p. 496-501.
75. Beard, J. and B. Tobin, Iron status and exercise. Am. J. Clin. Nutr., 2000. 72(2 Suppl): p.
594S-7S.
76. Jones, G.R., et al., The incidence of hematuria in middle distance track running. Can. J.
Appl. Physiol., 2001. 26(4): p. 336-49.
77. Williams, M.H., Dietary supplements and sports performance: minerals. J. Int. Soc.
Sports. Nutr., 2005. 2: p. 43-9.
78. Hallberg, L., Bioavailability of dietary iron in man. Annu. Rev. Nutr., 1981. 1: p. 123-47.
79. Lynch, S.R., Interaction of iron with other nutrients. Nutr. Rev., 1997. 55(4): p. 102-10.
80. Yip, R. and P.R. Dallman, Iron, in Present Knowledge in Nutrition, E. Ziegler and L.
Filer, Editors. 1996, ILSI Press: Washington D.C. p. 277-292.
81. Human Vitamin and Mineral Requirements: report of a joint FAO/WHO expert
consultation, Bangkok, Thailand. 2002, Food and Agricultire Organization of the United
Nations and World Health Organization: Rome.
82. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA,
2002. 288(16): p. 2015-22.
83. Boushey, C.J., et al., A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor
for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA, 1995.
274(13): p. 1049-57.
84. Berry, R.J., et al., Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. China-U.S.
Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. N. Engl. J. Med., 1999.
341(20): p. 1485-90.
85. Chanarin, I., The Megaloblastic Anaemias. 2nd ed. 1979: Blackwell Scientific
Publications Oxford.
86. Hendler, S. and D. Rorvik, PDR for Nutritional Supplements. 2001: Medical Economics,
Montvale, NJ. 157-165.

121
87. Shils, M., J. Olsen, and M. Shike, Modern Nutrition in Health and Disease. 8th ed. 1994:
Williams and Wilkins, Media, PA. 402-425.
88. Murray, M., Encyclopedia of Nutritional Supplements. 1996: Prima Publishing, Rocklin,
CA. 119-126.
89. McPartlin, J., et al., Accelerated folate breakdown in pregnancy. Lancet, 1993.
341(8838): p. 148-9.
90. Daly, L.E., et al., Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention.
JAMA, 1995. 274(21): p. 1698-702.
91. International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Congenital
malformations worldwide: a report from the International Clearinghouse for Birth
Defects Monitoring Systems. 1991, Elsevier: Amsterdam. p. 41-51.
92. Scott, J., et al., The role of folate in the prevention of neural-tube defects. Proc. Nutr.
Soc., 1994. 53(3): p. 631-6.
93. Shibya, K. and C.J.I. Murray, Congenital anomalies., in Health Divisions of Sex And
Reproduction: The Global Burden of Sexually Transmitted Diseases, HIV, Maternal
Conditions, Perinatal Disorders and Congenital Anomalies., C.J.I. Murray and A.D.
Lopez, Editors. 1998, Harvard University Press: Boston. p. 455-512.
94. Hall, J.G. and F. Sollehhdin, Genetics of neural tube defects. Mental Retarg Div. Disabil.,
1999. 4: p. 269-281.
95. Department of Health. Report from an Expert Advisory Group. Folic acid and the
prevention of neural tube defects. 1992, Department of Health: London.
96. Marsack, C.R., et al., Pre-pregnancy counselling for the primary prevention of birth
defects: rubella vaccination and folate intake. Med. J. Aust., 1995. 162(8): p. 403-6.
97. Khoury, M.J., J.D. Erickson, and L.M. James, Etiologic heterogeneity of neural tube
defects. II. Clues from family studies. Am. J. Hum. Genet., 1982. 34(6): p. 980-7.
98. Khoury, M.J., J.D. Erickson, and L.M. James, Etiologic heterogeneity of neural tube
defects: clues from epidemiology. Am. J. Epidemiol., 1982. 115(4): p. 538-48.
99. Health Canada. Regulation amending the Food and Drug Regulations. 1997, Canada
Gazette, Part 1 131. p. 3702-3737.
100. Center for Disease Control and Prevention. Recommendations for the use of folic acid to
reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR Morb
Mortal. Wkly. Rep., 1992. 41: p. 1-7.
101. Ministry of Health. Israel. Maternal, Child and Adolescent Health Department. Public
health nursing. Guidelines for folic acid administration: pregnant women in their
childbearing years. Practice Guidelines. 2000.
102. Ward, M., et al., Plasma homocysteine, a risk factor for cardiovascular disease, is
lowered by physiological doses of folic acid. Qjm, 1997. 90(8): p. 519-24.
103. Rimm, E.B., et al., Folate and vitamin B6 from diet and supplements in relation to risk of
coronary heart disease among women. JAMA, 1998. 279(5): p. 359-64.
104. Stampfer, M.J. and W.C. Willett, Homocysteine and marginal vitamin deficiency. The
importance of adequate vitamin intake. JAMA, 1993. 270(22): p. 2726-7.
105. Refsum, H., et al., Homocysteine and cardiovascular disease. Annu. Rev. Med., 1998.
49: p. 31-62.
106. Wald, N.J., et al., Homocysteine and ischemic heart disease: results of a prospective
study with implications regarding prevention. Arch. Intern. Med., 1998. 158(8): p. 862-7.
107. Sauberlich, H., Folate status in the US Population groups. Folate in Health and Disease.,
ed. L. Bailey. 1995, New York: Marcel Dekker. 171-194.
108. Choi, S.W. and J.B. Mason, Folate and carcinogenesis: an integrated scheme. J. Nutr.,
2000. 130(2): p. 129-32.

122
109. Cravo, M.L., et al., Effect of folate supplementation on DNA methylation of rectal
mucosa in patients with colonic adenomas: correlation with nutrient intake. Clin. Nutr.,
1998. 17(2): p. 45-9.
110. Cravo, M., et al., DNA methylation as an intermediate biomarker in colorectal cancer:
modulation by folic acid supplementation. Eur. J. Cancer Prev., 1994. 3(6): p. 473-9.
111. Khosraviani, K., et al., Effect of folate supplementation on mucosal cell proliferation in
high risk patients for colon cancer. Gut, 2002. 51(2): p. 195-9.
112. Rampersaud, G.C., L.B. Bailey, and G.P. Kauwell, Relationship of folate to colorectal
and cervical cancer: Review and recommendations for practitioners. J. Am. Diet. Assoc.,
2002. 102(9): p. 1273-1282.
113. Giovannucci, E., et al., Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the
Nurses' Health Study. Ann. Intern. Med., 1998. 129(7): p. 517-24.
114. Ma, J., et al., Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, dietary interactions,
and risk of colorectal cancer. Cancer Res., 1997. 57(6): p. 1098-102.
115. Fuchs, C.S., et al., The influence of folate and multivitamin use on the familial risk of
colon cancer in women. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2002. 11(3): p. 227-34.
116. Zhang, S., et al., A prospective study of folate intake and the risk of breast cancer.
JAMA, 1999. 281(17): p. 1632-7.
117. Rohan, T.E., et al., Dietary folate consumption and breast cancer risk. J. Natl. Cancer
Inst., 2000. 92(3): p. 266-9.
118. Halsted, C.H., et al., Metabolic interactions of alcohol and folate. J. Nutr., 2002. 132(8
Suppl): p. 2367S-2372S.
119. Amy, E., et al., Folic acid food fortification is associated with a decline in
neuroblastoma. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003. 74(3): p. 288-294.
120. Castenmiller, J.J., et al., Bioavailability of folate from processed spinach in humans.
Effect of food matrix and interaction with carotenoids. Ann. Nutr. Metab., 2000. 44(4): p.
163-9.
121. van het Hof, K.H., et al., Influence of feeding different vegetables on plasma levels of
carotenoids, folate and vitamin C. Effect of disruption of the vegetable matrix. Br. J.
Nutr., 1999. 82(3): p. 203-12.
122. Seyoum, E. and J. Selhub, Properties of food folates determined by stability and
susceptibility to intestinal pteroylpolyglutamate hydrolase action. J. Nutr., 1998. 128(11):
p. 1956-60.
123. Wei, M.M. and J.F. Gregory, 3rd, Organic Acids in Selected Foods Inhibit Intestinal
Brush Border Pteroylpolyglutamate Hydrolase in Vitro: Potential Mechanism Affecting
the Bioavailability of Dietary Polyglutamyl Folate. J. Agric. Food Chem., 1998. 46(1): p.
211-219.
124. Wei, M.M., et al., Bioavailability for humans of deuterium-labeled monoglutamyl and
polyglutamyl folates is affected by selected foods. J. Nutr., 1996. 126(12): p. 3100-8.
125. Bhandari, S.D. and J.F. Gregory, 3rd, Folic acid, 5-methyl-tetrahydrofolate and 5-formyl-
tetrahydrofolate exhibit equivalent intestinal absorption, metabolism and in vivo kinetics
in rats. J. Nutr., 1992. 122(9): p. 1847-54.
126. Winkels, R.M., et al., Bioavailability of food folates is 80% of that of folic acid. Am. J.
Clin. Nutr., 2007. 85(2): p. 465-73.
127. Williams, S.R., Nutrition and Diet Therapy. 7th ed. 1993: Mosby-Year Book Inc, St.
Louis, MO. 207-208.
128. Group, E.F.A.W. Eurocat Special Report: prevention of neural tube defects by
periconceptional folic acid supplementation in Europe. Eurocat Central Registry 2003
[cited 2009 13.09]; Available from: www.eurocat.ulst.ac.uk/pubdata/folic%20acid.html.

123
129. World Health Organization, D.o.M.P.S., Pregnancy, Childbirth, Postpartum and
Newborn Care: A guide for essential practice. second ed. 2006, Geneva. p. 180.
130. Stratulat, P., et al., Ghidul A Naţional de Perinatologie „Principii de organizare şi
acordare a asistenţei perinatale”. 2006, Chişinău. p. 165.
131. Egorov, V., et al., Dinamica frecvenţei malformaţiilor congenitale conform datelor
registrului naţional (2005-2007). Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe
Medicale, 2008. 5(19): p. 243-248.
132. Gavriliuc, A. and V. Sacară, Practical approch to molecular diagnosis of MDD/B, SMA
and CMT1A in republic of Moldova. European Journal of Neurology, 2006. 12, Suppl.2:
p. 270.
133. Situaţia copiilor din Republica Moldova în anul 2008. 2009 [cited 2009 Decembrie,
20]; Available from: http://www.statistica.md/newsview.php?l=ro&idc=168&id=2623.
134. Situaţia demografică în Republica Moldova pentru anul 2007. 2008 [cited 2009
Decembrie, 20]; Available from:
http://www.statistica.md/doc.php?l=ro&idc=168&id=2040.
135. Cuskelly, G.J., H. McNulty, and J.M. Scott, Effect of increasing dietary folate on red-cell
folate: implications for prevention of neural tube defects. Lancet, 1996. 347(9002): p.
657-9.
136. Thi Le, H., et al., Efficacy of iron fortification compared to iron supplementation among
Vietnamese schoolchildren. Nutr. J., 2006. 5: p. 32.
137. McNulty, H., G.J. Cuskelly, and M. Ward, Response of red blood cell folate to
intervention: implications for folate recommendations for the prevention of neural tube
defects. Am. J. Clin. Nutr., 2000. 71(5 Suppl): p. 1308S-11S.
138. McKillop, D.J., et al., The effect of different cooking methods on folate retention in
various foods that are amongst the major contributors to folate intake in the UK diet. Br.
J. Nutr., 2002. 88(6): p. 681-8.
139. CDC. Knowledge and use of folic acid by women of childbearing age. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep, 1999. 48: p. 325-327.
140. Olney, R.S. and J. Mulinare, Trends in neural tube defect prevalence, folic acid
fortification, and vitamin supplement use. Semin Perinatol, 2002. 26(4): p. 277-85.
141. de Walle, H.E. and L.T. de Jong-van den Berg, Growing gap in folic acid intake with
respect to level of education in the Netherlands. Community Genet, 2007. 10(2): p. 93-6.
142. Survey of Folic Acid Policy and Practice in European Countries. 2007, EUROCAT.
143. Ward, M., et al., Folic acid supplements to prevent neural tube defects: trends in East of
Ireland 1996-2002. Ir. Med. J., 2004. 97(9): p. 274-6.
144. Botto, L.D., et al., International retrospective cohort study of neural tube defects in
relation to folic acid recommendations: are the recommendations working? BMJ, 2005.
330(7491): p. 571.
145. Caudill, M.A., et al., Folate status in women of childbearing age residing in Southern
California after folic acid fortification. J. Am. Coll. Nutr., 2001. 20(2 Suppl): p. 129-34.
146. Trends in wheat-flour fortification with folic acid and iron - worldwide, 2004 and 2007,
in Morbidity and Mortality Weekly Report. 2008, CDC.
147. Short, R., Food fortification cuts cases of spina bifida in Canada. BMJ, 2004. 760(7469):
p. 329.
148. Lawrence, J.M., et al., Do racial and ethnic differences in serum folate values exist after
food fortification with folic acid? Am. J. Obstet. Gynecol., 2006. 194(2): p. 520-6.
149. Mills, J.L. and C. Signore, Neural tube defect rates before and after food fortification
with folic acid. Birth Defects Res. A. Clin. Mol. Teratol., 2004. 70(11): p. 844-5.

124
150. Erickson, J.D., Folic acid and prevention of spina bifida and anencephaly. 10 years after
the U.S. Public Health Service recommendation. MMWR Recomm Rep, 2002. 51(RR-
13): p. 1-3.
151. Iron deficiency--United States, 1999-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002.
51(40): p. 897-9.
152. Adebisi, O.Y. and G. Strayhorn, Anemia in pregnancy and race in the United States:
blacks at risk. Fam. Med., 2005. 37(9): p. 655-62.
153. Hertrampf, E. and F. Cortes, National food-fortification program with folic acid in Chile.
Food Nutr. Bull., 2008. 29(2 Suppl): p. S231-7.
154. Grosse, S.D., et al., Reevaluating the benefits of folic acid fortification in the United
States: economic analysis, regulation, and public health. Am. J. Public Health, 2005.
95(11): p. 1917-22.
155. Horton, S., The economics of food fortification. J Nutr, 2006. 136(4): p. 1068-71.
156. Ciobanu, A., Strategiile de prevenire şi combatere a deficienţelor de fier şi acid folic
(date comparative). Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină, 2010.
2(33): p. 50-53.
157. Mureşanu, P., Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate., ed. E.
Medicală. 1989, Bucureşti. p. 574.
158. Mascie-Taylor, M.H.C.G.N., Data handling and biostatistics: use of SPSS 9.0 for
Windows. 1999, Charlottenlund: Danish Bilharziasis Laboratory, Department of
Biological Anthropology, University of Cambridge. 203.
159. Abramson, J.H., WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer programs for
epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations, 2004. 1(6).
160. Determinarea fierului cu ferozin. Metoda fotocalorimetrică. 2003, DAC-SpectroMed
S.R.L.
161. Nutritional anemia, in WHO Technical Report Series. 1972, World Health
Organization: Geneva.
162. Detels R., et al., Oxford Textbook of Public Health. fourth ed. 2004, New York: Oxford
University Press Inc. 1955.
163. Studiu Demografic şi de Sănătate din Moldova, 2005. 2006, Centrul Naţional Ştiinţifico-
Practic de Medicină Preventivă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, ORC Macro
Calverton, Maryland, USA: Chisinau. p. 111-122.
164. Cyril Dim, H.O. (2007) The prevalence of anemia among pregnant women at booking in
Enugu, South Eastern Nigeria. Gynecology and Women's Health
165. Umber Jalil Bakhtiar, Y.K., Razia Nasar, Relationship between maternal hemoglobin and
perinatal outcome. Rawal Medical Journal, 2007. 32: p. 102-104.
166. Spitalul Clinic "Sf. Ioan". Maternitatea Bucur O.G. Olaru, P.D., Chiriac R, Anemia şi
sarcina. Ginecoro, 2007. 3.
167. Mads Nybo, L.F.-H., Peter Felding, Nils Milman, Higher prevalence of anemia among
pregnant immigrant women compare to pregnant ethnic Danish women. Annals of
Hematology, 2007. 86: p. 647 - 651.
168. Bergmann R., G.-M.L., Hertwig K., Hinkel J, Iron deficiency is prevalent in a sample of
pregnant at delivery in Germany. European journal of obstetrics, gynecology, and
reproductive biology, 2002. 102: p. 155-160.
169. Xiong X., B.P., Fraser W., Guo Z., Anemia during pregnancy in a Chinese population.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2003. 83(2): p. 159 - 164.
170. Баркаган З., И.Л., Воробьев А., Руководство по гематологии. второе изд., Том. 2.
1885, Москва: Медицина. 368.

125
171. Ciobanu, A., Prevalenţa anemiei la femeile gravide înainte de naştere în municipiul
Chişinău. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale, 2008. 3(17): p.
49-54.
172. Singla, P.N., et al., Fetal growth in maternal anaemia. J. Trop. Pediatr., 1997. 43(2): p.
89-92.
173. Agarwal, K.N., D.K. Agarwal, and K.P. Mishra, Impact of anaemia prophylaxis in
pregnancy on maternal haemoglobin, serum ferritin & birth weight. Indian J. Med. Res.,
1991. 94: p. 277-80.
174. Scholl, T.O. and M.L. Hediger, Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data
on pregnancy outcome. Am. J. Clin. Nutr., 1994. 59(2 Suppl): p. 492S-500S discussion
500S-501S.
175. Levy, A., et al., Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low
birthweight and preterm delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2005. 122(2): p.
182-6.
176. Chauliac, M., Studiul asupra consumului alimentar şi aporturilor nutriţionale ale
familiilor din Republica Moldova. Primăvara-toamna, 1998, UNICEF, Editor. 1999:
Chisinau. p. 55.
177. Corcimaru, I., et al., Protocol clinic naţional. Anemia fierodeficitară la adulţi. 2008,
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova: Chişinău.
178. Ciobanu, A., Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile mamelor din municipiul
Chişinău privind suplimentele cu acid folic şi fier. Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei. Ştiinţe Medicale, 2009. 4(23): p. 173-178.
179. Georgieff, M.K., Iron in the Brain: Its Role in Development and Injury. NeoReviews,
2006. 17: p. 344-352.
180. Beard, J.L.C., J.R., Iron status and neural functioning. Annual Review of Nutrition,
2003. 23: p. 41-58.
181. Beard, J.L.W., J.A; Connor, J.R., Pre and postweaning iron deficiency alters myelination
in Sprague-Dawley rats. Developmental Neuroscience, 2003. 25: p. 308-315.
182. Rao R., T.I., Townsend E.L., Gruetter R., Georgieff M.K., Perinatal Iron Deficiency
Alters the Neurochemical Profile of the Developing Rat Hippocampus. The Journal of
Nutrition, 2003. 133: p. 3215-3221.
183. Felt, B.T.L., B., Brain Iron and Behavior of Rats are Not Normalized by Treatment of
Iron Deficiency Anemia during Early Development. The Journal of Nutrition, 1996. 126:
p. 693-701.
184. Bourque, S.L.I., U.; Reynolds, J.N.; Adams, M.A.; Nakatsu, K., Perinatal Iron
Deficiency Affects Locomotor Behavior and Water Maze Performance in Adult Male and
Female Rats. The Journal of Nutrition, 2008. 138: p. 931-937.
185. Petry, C.D., et al., Iron deficiency of liver, heart, and brain in newborn infants of diabetic
mothers. J. Pediatr., 1992. 121(1): p. 109-14.
186. Pollitt, E., Iron deficiency and cognitive function. Ann. Rev. Nutr., 1993. 13: p. 521-37.
187. Lozoff, B., Behavioral alterations in iron deficiency. Adv. Pediatr., 1988. 35: p. 331-59.
188. Pollitt, E., Functional significance of the covariance between protein energy malnutrition
and iron deficiency anemia. J. Nutr., 1995. 125(8 Suppl): p. 2272S-2277S.
189. Oski, F.A. and A.S. Honig, The effects of therapy on the developmental scores of iron-
deficient infants. J. Pediatr., 1978. 92(1): p. 21-5.
190. Lozoff, B., et al., The effects of short-term oral iron therapy on developmental deficits in
iron-deficient anemic infants. J. Pediatr., 1982. 100(3): p. 351-7.
191. Lozoff, B., et al., Developmental deficits in iron-deficient infants: effects of age and
severity of iron lack. J. Pediatr., 1982. 101(6): p. 948-52.

126
192. Idjradinata, P. and E. Pollitt, Reversal of developmental delays in iron-deficient anaemic
infants treated with iron. Lancet, 1993. 341(8836): p. 1-4.
193. Moffatt, M.E., et al., Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high-risk
infants through use of iron-fortified infant formula: a randomized clinical trial. J.
Pediatr., 1994. 125(4): p. 527-34.
194. Halterman, J.S.K., J.M.; Aligne, C.A.; Auinger, P.; Szilagyi, P.G, Iron Deficiency and
Cognitive Achievement Among School-Aged Children and Adolescents in the United
States. PEDIATRICS, 2001. 107: p. 1381-1386.
195. Psacharopoulos, G. and E. Velez, Schooling, ability and earnings in Columbia, 1988.
Economic Development and Cultural Change, 1992. 40: p. 629-643.
196. Boissiere, M., J.B. Knight, and R.H. Sabot, Earnings, schooling, ability, and cognitive
skills. American Economic Review, 1985. 75: p. 1016-1030.
197. Alderman, H., et al., The returns to endogenous human capital in Pakistan's rural wage
labour market. Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 1996. 58: p. 29-55.
198. Glewwe, P., The relevance of standard estimates of rates of return to schooling for
education policy: a critical assessment. Journal of Development Economics, 1996. 51: p.
267-290.
199. Hauser, R.M.S., W.H., Family Effects in Simple Models of Education, Occupational
Status, and Earnings: Findings from the Wisconsin and Kalamazoo Studies. Journal of
Labor Economics, 1986. 4: p. 83-115.
200. Global Wage Report 2008/09. 2008, International Labour Office: Geneva. p. 79-82.
201. Anuarul statistic al Republicii Moldova. 2007, Chişinău: Biroul Naţional de Statistică al
Republicii Moldova. 560.
202. Ohira, Y., et al., Work capacity after iron treatment as a function of hemoglobin and iron
deficiency. J. Nutr. Sci. Vitaminol. (Tokyo), 1981. 27(2): p. 87-96.
203. Li, R., et al., Functional consequences of iron supplementation in iron-deficient female
cotton mill workers in Beijing, China. Am. J. Clin. Nutr., 1994. 59(4): p. 908-13.
204. Zhu, Y.I. and J.D. Haas, Altered metabolic response of iron-depleted nonanemic women
during a 15-km time trial. J. Appl. Physiol., 1998. 84(5): p. 1768-75.
205. Basta, S.S., et al., Iron deficiency anemia and the productivity of adult males in
Indonesia. Am. J. Clin. Nutr., 1979. 32(4): p. 916-25.
206. Scholz, B.D., et al., Anaemia is associated with reduced productivity of women workers
even in less-physically-strenuous tasks. Br. J. Nutr., 1997. 77(1): p. 47-57.
207. Levin, H.M., A Benefit-Cost Analysis of Nutritional Programs for Anemia Reduction.
World Bank Research Observer, 1986. 1: p. 219-246.

127
 Anexa 1
Datele comparative ale dozelor dietetice zilnice recomandate de fier (ADR, mg/zi). Sursa: Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD; James
Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD, Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams & Wilkins; Food and
health in Europe: a new basis for action. Vol. 96, 2004: World Health Organization

Australia şi
Marea OMS/
Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Grupe Noua Vârsta UE1
Britanie FAO5
Zeelandă
Sugari 0-4 luni 0,3 0-3 luni 1,7 Sugari Sugari
0-6 luni 0,27* 5-12 luni 7 4-6 luni 4,3 0-6 luni 0,27* 0-6 luni - -
7-12 luni 11 1 an 6 7-9 luni 7,8 7-12 luni 11 7-12 luni 6 6
Copii 2-3 ani 6 10-12 luni 7,8 Copii Copii
1-3 ani 7 4-6 ani 8 1-3 ani 6,9 1 - 3 ani 9 1 - 3 ani 4 4
4-8 ani 10 Bărbaţi 4-6 ani 6,1 4 - 8 ani 10 4-6 ani 4 4
Bărbaţi 7-9 ani 8 7-10 ani 8,7 Băieţi 7-9 ani 6 6
9-13 ani 8 10-12 ani 8 Bărbaţi 9-13 ani 8 Băieţi
14-18 ani 11 13-15 ani 10 11-14 ani 11,3 14-18 ani 11 10-13 ani 10 10
19-30 ani 8 16-18 ani 10 15-18 ani 11,3 Fete 14-18 ani 12 13
31-50 ani 8 19-24 ani 9 19-50 ani 8,7 9-13 ani 8 Fete
51-70 ani 8 25-49 ani 9 >50 ani 8,7 14-18 ani 15 10-13 ani 9 (22)* 22
>70 ani 8 50-74 ani 9 Femei Bărbaţi 14-18 ani 21 21
Femei >75 ani 9 11-14 ani 14,8 19-30 ani 8 Bărbaţi
9-13 ani 8 Femei 15-18 ani 14,8 31-50 ani 8 19-30 ani 9 9
14-18 ani 15 7-9 ani 8 19-50 ani 14,8 51-70 ani 8 31-50 ani 9 9
19-30 ani 18 10-12 ani 8 >50 ani 8,7 >70 ani 8 51-64 ani 9 9

5
La biodisponibilitatea fierului de 15%
 Australia şi
Marea OMS/
Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Grupe Noua Vârsta UE1
Britanie FAO5
Zeelandă
31-50 ani 18 13-15 ani 13 Graviditate - Femei 65-70 ani 9 9
51-70 ani 8 16-18 ani 12 Lactaţie - 19-30 ani 18 >70 ani 9 9
>70 ani 8 19-24 ani 13 31-50 ani 18 Femei
Graviditate 25-49 ani 13 51-70 ani 8 19-30 ani 20 21
≤18 ani 27 50-74 ani 8 >70 ani 8 31-50 ani 20 21
19-30 ani 27 >75 ani 8 Graviditate 51-64 ani 8 8
31-50 ani 27 Graviditate ≤18 ani 27 65-70 ani 8 8
Lactaţie 1 trimestru 0 19-30 ani 27 >70 ani 8 8
6
≤18 ani 10 2 trimestru 5 31-50 ani 27 Graviditate 100 -
19-30 ani 9 3 trimestru 10 Lactaţie Lactaţie 40 10
31-50 ani 9 Lactaţie 0 ≤18 ani 10
19-30 ani 9
31-50 ani 9
* Consumul adecvat

6
Femeilor gravide nonanemice li se recomandă zilnic suplimente cu fier de 100 mg. pe parcursul jumătăţii a doua de graviditate.
129
 Anexa 2

Datele comparative ale dozelor dietetice zilnice recomandate de acid folic (ADR, μg /zi). Sursa: Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD;
James Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD, Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams & Wilkins;
Food and health in Europe: a new basis for action. Vol. 96, 2004: World Health Organization

Marea Australia şi OMS/

Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Grupe Vârsta UE
Britanie Noua Zeelandă FAO
Sugari* 0-4 luni 25 0-3 luni 50 Sugari* Sugari
0-6 luni 65 5-12 luni 40 4-6 luni 50 0-6 luni 65 0-6 luni 80 50
7-12 luni 80 1 an 40 7-9 luni 50 7-12 luni 80 7-12 luni 80 50
Copii 2-3 ani 50 10-12 luni 50 Copii Copii
1 - 3 ani 150 4-6 ani 70 1-3 ani 70 1 - 3 ani 150 1 - 3 ani 160 100
4 - 8 ani 200 Bărbaţi 4-6 ani 100 4 - 8 ani 200 4-6 ani 200 130
Bărbaţi 7-9 ani 90 7-10 ani 150 Băieţi 7-9 ani 330 150
9-13 ani 300 10-12 ani 120 Bărbaţi 9-13 ani 300 Băieţi
14-18 ani 400 13-15 ani 175 11-14 ani 200 14-18 ani 400 10-13 ani 400 180
19-30 ani 400 16-18 ani 220 15-18 ani 200 Fete 14-18 ani 400 200
31-50 ani 400 19-24 ani 220 19-50 ani 200 9-13 ani 300 Fete
51-70 ani 400 25-49 ani 230 >50 ani 200 14-18 ani 400 10-13 ani 400 180
>70 ani 400 50-74 ani 230 Femei Bărbaţi 14-18 ani 400 200
Femei >75 ani 215 11-14 ani 200 19-30 ani 400 Bărbaţi
9-13 ani 300 Femei 15-18 ani 200 31-50 ani 400 19-30 ani 400 200
14-18 ani 4001 7-9 ani 90 19-50 ani 200 51-70 ani 400 31-50 ani 400 200
19-30 ani 4007 10-12 ani 130 >50 ani 200 >70 ani 400 51-64 ani 400 200
31-50 ani 4001 13-15 ani 170 Graviditate +100 Femei 65-70 ani 400 200
51-70 ani 400 16-18 ani 190 Lactaţie 19-30 ani 400 >70 ani 400 200
+70 ani 400 19-24 ani 180 0-4 luni +60 31-50 ani 400 Femei
Graviditate 25-49 ani 185 4+ luni +60 51-70 ani 400 19-30 ani 400 200
7
pentru a preveni defectele tubului neural la făt se recomandă ca toate femeile de vârstă fertilă să utilizeze suplimente de acid folic de 400 μg suplimentar la cantitatea de acid
folic ce vine din dieta variată;
* consumul adecvat pentru copii sugari sănătoşi.
130
 Marea Australia şi OMS/
Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Grupe Vârsta UE
Britanie Noua Zeelandă FAO
≤18 ani 600 50-74 ani 195 >70 ani 400 31-50 ani 400 200
19-30 ani 600 >75 ani 200 Graviditate 51-64 ani 400 200
31-50 ani 600 Graviditate ≤18 ani 600 65-70 ani 400 200
Lactaţie 1 trimestru +200 19-30 ani 600 >70 ani 400 200
≤18 ani 500 2 trimestru +200 31-50 ani 600 Graviditate 600 400
19-30 ani 500 3 trimestru +200 Lactaţie Lactaţie 500 350
31-50 ani 500 Lactaţie +100 ≤18 ani 500
19-30 ani 500
31-50 ani 500

131
 Anexa 3
Nr. chestionarului_________

CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA CUNOŞTINŢELOR ŞI PRACTICILOR

MEDICILOR DE FAMILIE PRIVIND ADMINISTRAREA SUPLIMENTELOR
CU FIER ŞI ACID FOLIC

Vă vom adresa câteva întrebări ce ţin de suplimentele cu fier şi acid folic. Răspunsurile la
aceste întrebări ne vor ajuta să apreciem care sunt practicile medicilor de familie în
administrarea acestor suplimente femeilor gravide.

Vă rugăm să bifaţi răspunsul corect. Vă mulţumim anticipat pentru participarea

Dumneavoastră şi suntem recunoscători pentru exactitate şi sinceritate.

1. Vârsta___________ani; Câţi ani activaţi în calitate de medic de familie? ______ ani

2. Instituţia în care activaţi se află în municipiul/raionul_____________________________

zona urbană □ zona rurală □

3. Dvs. prescrieţi femeilor gravide preparate cu Da □ Nu □ (→ întrebarea 10)

fier?

4. Dacă Da, cu ce scop? ______________________________________________________

5. După părerea Dumneavoastră, la ce termen de graviditate sunt indicate preparatele cu

fier?

În primul trimestru □ În al doilea trimestru □ În al treilea trimestru □

Pe parcursul întregii perioade de graviditate □ Nu sunt necesare □

6. Le prescrieţi femeilor gravide suplimente cu fier numai după ce aveţi rezultatul analizei
hemoglobinei?

Da □ Nu □ (→ întrebarea 8)

7. Dacă Da, la ce nivel de hemoglobină le indicaţi femeilor gravide să primească preparate

cu fier? ____________ g/l

8. În ce doze _________ (mg/zi) şi pe ce perioadă__________săptămâni, indicaţi femeilor

gravide să primească preparate cu fier?

9. Preparatele cu fier sunt oferite gratis femeilor gravide?

Da □ Nu □ Nu ştiu □

10. Dvs. prescrieţi femeilor gravide preparate cu acid folic?

Da □ Nu □

132
11. Dacă Da, cu ce scop? _______________________________________________

Dacă Nu, de ce? _______________________________________________

12. În care perioadă a gravidităţii le indicaţi femeilor gravide să primească acid folic?

Primele trei luni □ Ultimele trei luni □ Alte opţiuni_____________

13. Le indicaţi în mod obligatoriu să primească acid folic?

Da □ Nu □

14. Dacă Da, în ce doze ___________ (µg/zi) şi pe ce perioadă?_______________săptămâni

15. Acidul folic este oferit gratis femeilor gravide?

Da □ Nu □ Nu ştiu □

16. Le recomandaţi femeilor de vârstă fertilă să consume acid folic pe parcursul a trei luni
înainte de concepţie?

Da □ Nu □

Vă mulţumim pentru participare la studiu!

133
 Anexa 4
Chestionar destinat femeilor gravide înainte de naştere

Chestionar Nr. Completat de: Da ta : _ _ __ /_ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ / 2 00 5

01 NUMELE , PR ENUME LE

02 VÂRSTA (ANI COMPL EŢI)

03 NR. FIŞEI MEDICAL E

† Căsătorit㠆 Concubinaj
04 STAREA FAMI LIARĂ
† Divorţată & 06 † Văduvă & 06 † Celibatară & 06

05 DURATA DE CĂSĂTORI E SAU CONCUBINAJ (ANI COMPL E ŢI)

CARE ES TE NIVELU L MAXIM D E S TUDII † Şcoala medie nefinisat㠆 Şcoala medie

06 OBŢINU TE DE DVS? † Şcoala tehnic㠆 Colegiu † Studii superioare †Studii Postuniversitare

† 300 Lei † 301-500 Lei † 501-1000 Lei † 1001-1500 Lei

07 CARE ES TE VENITU L FAMI LIAR LUNAR?
† 1501-2500 Lei † 2501-5000 Lei † > 5000 Lei † Nu cunosc

08 AŢI AVUT GRAVIDI TĂŢI AN TERIOAR E? † DA † NU & 16

09 CÂTE GRAVIDITĂ ŢI AN TERIOARE AŢI AVUT?

10 AŢI AVUT AVOR TURI SAU NAŞTERI DE FE ŢI N EVIABI LI? † DA † NU & 13

11 CÂTE AVORTURI AŢI AVUT?

12 CÂTE NAŞT ERI D E F EŢ I NEVIA BILI AŢI AVUT?

13 AVEŢI CO PII DIN GRAVIDITĂ ŢI ANT ERIOARE? † DA † NU & 15

14 CÂŢI COPII AV EŢI ÎN URMA GRAVIDITĂŢ ILOR AN TERIOAR E?

15 CARE ES TE INT ERVALUL DIN TRE GRAVIDITAT EA PR ECEDEN TĂ ŞI C EA DIN URMĂ (ÎN LUNI)? † Nu cunosc

16 AŢI P LANIFICAT U LTIMA GRAVIDITAT E? † DA † NU

V-AŢI ADRESAT LA LUCRĂTORI M EDICALI ÎN TIMPU L UL TIM EI GRAVIDITĂ ŢI ÎN SCO PUL

17 PRIMIRII ASIST ENŢ EI PR ENATAL E?
† DA † NU & 21

LA CINE V-AŢ I † Medic de familie † Obstetrician-ginecolog † Asistentă medicală/Moaşă

18 ADRESAT? † Alţi lucrători medicali:

19 CE T ERMEN AL GRAVIDI TĂŢII A ŢI AVUT LA M OMEN TUL PRIMEI ADRESĂRI? (SĂPTĂMÂNI) † Nu cunosc

20 DE CÂT E ORI V-AŢI ADRESAT PEN TRU ASIST ENŢĂ ÎN TIM PUL U LT IMEI GRAVIDITĂŢI? † Nu cunosc

CÂT DE D ES F OLOSI ŢI CARNE ŞI † Zilnic † 4-6 ori pe săptămân㠆 2-3 ori pe săptămân㠆 O dată pe săptămână
21 PRODUSE DIN CARNE ÎN A LIM ENTAŢI E? † 1-3 ori pe lun㠆 Câteva ori pe an † Nici odată

CÂT DE D ES F OLOSI ŢI PEŞ TE ŞI PRODUS E † Zilnic † 4-6 ori pe săptămân㠆 2-3 ori pe săptămân㠆 O dată pe săptămână
22 DIN PEŞ TE ÎN ALIM ENTA ŢIE? † 1-3 ori pe lun㠆 Câteva ori pe an † Nici odată

23 AŢI ÎNTR EBUIN ŢAT VI TAMINE SAU/ŞI MIN ERAL E ÎNAINT E DE CONCEP ŢI E? † DA † NU & 25 † Nu cunosc

134
 CE F EL DE VI TAMINE SAU M INERAL E A ŢI † Multivitamine † Fier † Calciu † Acid Folic † Vitamina E
24 PRIMIT? (ma i mu lt e răsp unsuri p o sib il e) † Altele:

25 AŢI AUZI T VRE-O DATĂ, SAU CUNOAŞT E ŢI CEVA D ESPR E SUP LIMEN TE DE FIER? † DA † NU & 27

CARE ES TE SURSA DE INFORMA ŢIE? † Medicul † Asistenta medical㠆 Farmacistul † Cineva din familie † Prietenii
26 (ma i mul te ră spunsuri po sib il e) † Mass media † Alte surse:

27 AŢI FO LOSI T SUP LIMEN TE DE FIER ÎN DECURSUL U LT IMEI GRAVIDITĂŢI? † DA † NU & 32 † Nu cunosc & 32

CÂT DE FRECVEN T AŢ I PRIMI T SUP LIMEN TE DE FIER ÎN † Zilnic † 4-6 ori pe săptămână
28 DECURSUL UL TIMEI GRAVIDITĂŢ I? † 1-3 ori pe săptămân㠆 Mai rar de o dată pe săptămână

29 CÂTE SĂPTĂMÂNI A ŢI UTI LIZA T PR EPARAT E DE FI ER ÎN TIMPUL GRAVIDITĂŢ II? † Nu cunosc

CINE V-A RECOMANDAT? † Nimeni, am decis singur㠆 Medicul † Asistenţa medical㠆 Farmacistul
30 (ma i mul te ră spunsuri po sib il e) † Cineva din familie † Prietenii † Mass media † Alţii:

DE UNDE A ŢI O BŢINU T PR EPARAT E DE FI ER? † Medicul de familie † Farmacie

31 (ma i mul te ră spunsuri po sib il e) † Alte surse:

CREDEŢI CĂ UTI LIZAR EA † Întăreşte oasele † Previne malformaţiile congenitale † Previne hipertensiunea arterială
32 SUPLIMEN TE LOR D E FI ER.. .? † Previne avortul spontan † Previne anemia † Nu cunosc † Altele:

CÂND CREDEŢI CĂ ES TE N ECESAR D E FO LOSI T SUP LIM ENT E DE † În timpul gravidităţii † Înainte de graviditate
33 FIER? (mai mu lt e răsp unsuri p osib ile) † În timpul lactaţiei † Nu este necesar † Nu cunosc

34 AŢI AUZI T VRE-O DATĂ, SAU CUNOAŞT E ŢI CEVA D ESPR E ACIDUL F OLIC? † DA † NU & 36

CARE ES TE SURSA DE INFORMA ŢIE? † Medicul † Asistenta medical㠆 Farmacistul † Cineva din familie † Prietenii
35 (ma i mul te ră spunsuri po sib il e) † Mass media † Alte surse:

AŢI FO LOSI T MUL TIVI TAMINE SAU/Ş I SUP LIMEN TE CU ACID FOL IC ÎN
36 DECURS DE 3 LUNI PÂNĂ LA GRAVIDITAT E ÎN MAJ ORI TAT EA ZI L ELOR?
† DA † NU & 38 † Nu cunosc & 38

CE PRE PARAT/ PREPARAT E A ŢI PRIMI T?

37 (d enumirea)
† Nu cunosc

AŢI FO LOSI T MUL TIVI TAMINE SAU/Ş I SUP LIMEN TE CU ACID FOL IC ÎN
38 PRIMEL E 3 LUNI DE GRAVIDITAT E ÎN MAJORITAT EA Z IL ELOR?
† DA † NU & 40 † Nu cunosc & 40

CE PRE PARAT (PR EPARATE) AŢI PRIMIT?

39 (d enumirea)
† Nu cunosc

CINE V-A RECOMANDAT SĂ PRIMIŢI ACID FOL IC † Am decis singur㠆 Medicul † Asistenţa medical㠆 Farmacistul
40 PÂNĂ LA, SAU ÎN TIMPU L GRAVIDITĂ ŢII? † Cineva din familie † Prietenii † Mass media † Alţii:

CREDEŢI CĂ UTI LIZAR EA † Întăreşte oasele † Previne malformaţiile congenitale † Previne hipertensiunea arterială
41 ACIDULUI FOLIC ...? † Previne avortul spontan † Previne anemia † Nu cunosc † Altele:

CÂND CREDEŢI CĂ ES TE N ECESAR D E FO LOSI T ACIDUL FO LIC? † În timpul gravidităţii † Înainte de graviditate
42 (ma i mul te ră spunsuri po sib il e) † În timpul lactaţiei † Nu este necesar † Nu cunosc

INFORMAŢIE DIN FIŞA MEDICALĂ ANALIZE DE LABORATOR

PERIOADA DE GES TAŢI E (SĂP TĂMÂNI) CONCENTRAŢIA H EMOG LO BINEI

COMPLICAŢII LA
CALCULAREA ERITROCI TE LOR
NAŞTERE:

GREUTAT EA COP ILU LUI LA NAŞTER E (g r) CONCENTRAŢIA F IERULUI SERIC

SCORUL APGAR
Semnătura intervievatorului _________________

135
 Anexa 5

Întrebări incluse în CHESTIONARUL PENTRU FEMEI utilizat în Studiul Demografic şi

de Sănătate din Moldova, 2005, pentru a evalua cunoştinţele, gradul de conştientizare şi
practicile privind suplimentele cu fier şi acid folic

413 G Aţi auzit despre pastile sau sirop cu fier, care DA ................... 1
sunt recomandate femeilor? NU .................... 2 (Treci la 422 C)
421 Pe parcursul gravidităţii date V-au dat sau aţi DA, MI-AU DAT .......... 1
procurat pastilele sau siropul cu fier? DA, AM PROCURAT ... 2
NU .................................. 3
(Treci la 422B) ┤
Arătaţi pastilele/siropul NU SE ŞTIE .................... 8
422 Pe parcursul gravidităţii timp de câte zile aţi NR. DE ZILE _____________
luat aceste pastile sau sirop?
NU SE ŞTIE ...................... 998
DACĂ RĂSPUNSUL NU E NUMERIC,
ÎNTREBAŢI DESPRE NR. APROXIMATIV
DE ZILE.
422A Cine v-a recomandat să folosiţi pastile sau sirop MEDIC/ASISTENT MEDICAL .... 1
cu fier? FARMACIST .................................. 2
ALTCINEVA (Specificaţi)_______ 6
Arătaţi pastilele/siropul
422B Credeţi Dvs. că suplimentele cu fier: DA NU NŞ
întăresc oasele? 1 2 8
previn anomaliile înnăscute? 1 2 8
previn tensiunea arterială înaltă? 1 2 8
previn anemia? 1 2 8
422C Aţi auzit vreodată despre acidul folic? DA ................... 1
NU .................... 2 (Treci la 423)
422D În timpul gravidităţii date, v-au dat sau aţi DA, MI-AU DAT .......... 1
procurat pastilele cu acid folic? DA, AM PROCURAT ... 2
NU .................................. 3
(Treci la 422B) ┤
NU SE ŞTIE .................... 8
422E Dvs. aţi folosit acid folic, oricând, pe parcursul DA ................... 1
primelor trei luni de sarcină? NU .................... 2 (Treci la 422 G)
422F Dvs. aţi consumat acid folic timp de cel puţin DA ..................... 1
45 de zile pe parcursul primului trimestru de NU ..................... 2
sarcină? NU SE ŞTIE ...... 8
422G Cine V-a recomandat să luaţi acid folic în MEDIC/ASISTENT MEDICAL .... 1
perioada sarcinii? FARMACIST .................................. 2
ALTCINEVA (Specificaţi)_______ 6
422H Credeţi Dvs. că suplimentele cu acid folic: DA NU NŞ
întăresc oasele? 1 2 8
previn anomaliile înnăscute? 1 2 8
previn tensiunea arterială înaltă? 1 2 8
previn anemia? 1 2 8

136
 Anexa 6
Rezultatele acţiunii terapiei cu fier asupra dezvoltării comportamentale şi cognitive a copiilor

Sursa/ Ţara Vârsta Designul Tratamentul cu Fe Nr de Definirea Testul Efectul tratamentului la

anul studiului Doza Perioad copii anemiei aplicat copiii cu AFD
a
Copii mai mici de doi ani
Akman şi Turcia 6-30 luni de 2 mg/kg zilnic 3 luni 37 AFD Hb < 110 Testul Copiii cu deficit de fier
alţii/ 2004 intervenţie (oral) 40 DFNA gr/l Denver, au avut scorul testului cu
clinică 31 control FS 12 μg/l scara mult mai mic decât cei cu
verificat, Bayley nivelul FS normal
unic-orb (p<0,05), după tratament
diferenţe între grupe n-au
fost observate
Moffat şi alţii/ Canada Nou- randomizat, Lapte cu 6, 9, 12, 225, 204, - Scara Mental: -
1994 născuţi placebo- formula 15 luni 186, 154 Bayley Motoric: 4,0 puncte la 9
verificat, adaptată respectiv luni; 6,3 puncte la 12 luni
dublu-orb fortificat cu (p<0,001); nici un punct
Fe (12,8 mg/l) la 6 şi 15 luni
Idjradinata şi Indonezia 12–18 luni randomizat, 3 mg/kg de 120 zile 50 AFD Hb 105 g/l Scara Mental:18,8 puncte
Pollitt/ 1993 placebo- sulfat de fier 29 DFNA FS 12 μg/l Bayley (p<0,001)
verificat, zilnic (oral) 47 SF TS 10% Motoric:18,4 puncte
dublu-orb (p<0,001)
Aukett şi alţii/ Marea 17–19 luni randomizat, 24 mg de 60 zile 110 Hb 80- Testul Mai mulţi au atins rata
1986 Britanie placebo- sulfat de fier anemici 100, gr/l Denver medie de dezvoltare:
verificat, zilnic (oral) 31% din cei trataţi şi
dublu-orb 12% control (p<0,05)
Copii mai mari de doi ani
Stoltzfus şi Zanzibar 6–59 luni randomizat, 10 mg zilnic + 12 luni 614 Hb < 110 Scara Hb a fost pozitiv asociată
alţii/2001 placebo- dehelminti- gr/l verbală cu scorul dezvoltării
verificat, zare Scara de motorice r=0,175,
dublu-orb dezvoltare p=0,005 şi dezvoltarea
motorică* verbală r=0,158, p=0,003
Bruner şi alţii/ SUA 13-18 ani, randomizat, 650 mg de 8 săptă- 78 (39 în Hb < 120 TSA, Analiza de regresie a
1996 adoles- placebo- sulfat de fier, mâni fiecare gr/l SDMT, demonstrat că
cente verificat, de două ori pe grupă) FS 12 μg/l VSAT, adolescentele care au
dublu-orb zi consumat Fe au rezultate
mai bune la testele de
memorie şi studiere
verbală decât cele din
grupa de control (p <
0.02).
Seshadri şi India 5-6 ani randomizat, 40 mg zilnic + 60 zile 14 perechi Hb < 105 WISC Total – 8 puncte
Gopaldas/ placebo- dehelminti- corespun- gr/l
1989 verificat, zare + acid zătoare
dublu-orb folic; control
la dehelminti-
zare
Soemantri/ Indonezia 8-11 ani randomizat, 2 mg/kg zilnic 12 58 AFD Hb < 115 EAT S-a observat
1989 placebo- + de săptă- 72 SF gr/l îmbunătăţirea scorului la
verificat, dehelminti- măni TS < 12% testul EAT
dublu-orb zare

Explicaţii: Scara Bayley de Dezvoltare a Pruncilor include indexul de dezvoltare psihomotoare şi de dezvoltare mentală; Testul Denver – Denver
scrining test de dezvoltare; AFD – anemie fierodeficitară; DFNA – copii cu deficienţă de fier, nonanemici; SF – suficient fier; FS – feritina
serică; Hb – hemoglobina; TS – saturaţia transferinei; WISC – scara Wechsler de inteligenţă pentru copii; EAT – test a reuşitei educaţionale; * -
n-a fost utilizată o scară standardă; TCA – test al atenţiei; SDMT – test al modalităţii de substituire a cifrelor cu simboluri (figuri geometrice)
(Symbol Digits Modalities Test); VSAT – test al urmăririi vizuale şi atenţiei (Visual Search and Attention); HVLT – testul Hopkins de studiere
verbală (Hopkins Verbal Learning Test).

138
 Anexa 7

Proiect al Programului Naţional de reducere a afecţiunilor

determinate de deficienţa de fier şi acid folic

1. Programul Naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid

folic (în continuare Program) este elaborat în baza prevederilor Legii nr. 78-XV din 18 martie
2004 privind produsele alimentare (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2004, nr. 83-87,
art. 431), Legii nr. 10-XVI din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice, a
Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii Moldova pentru anii 2007-2021 şi Obiectivelor de
Dezvoltare ale Mileniului, stabilite în context naţional, axate pe reducerea mortalităţii copiilor şi
îmbunătăţirea sănătăţii materne către anul 2015.

2. În cadrul prezentului Program următorii termeni se definesc după cum urmează:

Fortificare – practică de sporire intenţionată a conţinutului micronutrienţilor esenţiali, şi anume

al vitaminelor şi mineralelor (inclusiv oligoelementelor) într-un produs alimentar, astfel încât să
îmbunătăţească calitatea nutriţională a produsului şi să ofere un beneficiu sănătăţii publice, cu un
risc minim pentru sănătate.

Suplimentare – practică de complimentare cu preparate farmaceutice de nutrienţi a dietei

tradiţionale.

Suplimente alimentare/nutrienţi – substanţe nutritive, cum ar fi vitaminele, elementele minerale,

proteinele, lipidele, glucidele, aminoacizii esenţiali şi/sau preparate produse sub formă de tablete,
capsule, drajeuri, pulbere sau lichide, care au în componenţa lor macro- şi micronutrimente
şi/sau alte substanţe comestibile şi sunt consumate în cantităţi definite, suplimentar la raţia
alimentară obişnuită.

Premix – amestec de micronutrienţi şi alte ingrediente, de multe ori componente a aceleaşi

produse alimentare care urmează să fie fortificate; se adaugă la vehicolul alimentar pentru a
îmbunătăţi distribuţia amestecului de micronutrienţi în cadrul matricei alimentare şi pentru a
reduce segregarea dintre produsele alimentare şi particulele de micronutrienţi.

Deficienţă de fier – deficienţa funcţională de fier a ţesuturilor şi lipsa rezervelor de fier în lipsa
sau în prezenţa anemiei.

Anemia fierodeficitară – deficienţa de fier în organism, severitatea căreia poate cauza apariţia
anemiei.

Anemie – nivelul hemoglobinei sub limita normei, condiţionat de stare/stări patologică/ce.

Defecte ale tubului neural – grup heterogen de malformaţii congenitale în care se includ
anencefalia, spina bifida, encefalocelul ş. a. Ele constau în închiderea improprie a coardei spinale
şi a craniului.
 3. Scopul acestui Program este reducerea prevalenţei anemiei fierodeficitare la toate
grupele de populaţie şi şi a ratei defectelor tubului neural la nou-născuţi.

4. Obiectivele programului sunt:

- Fortificarea obligatorie a făinii de grâu cu fier şi acid folic la întreprinderile de morărit
inclusiv a făinii importate nefortificate.
- Suplimentarea cu acid folic pentru femeile care îşi planifică sarcina, femeile gravide în
primele trei luni de graviditate şi suplimentarea cu fier pentru femeile gravide pe
parcursul sarcinii.
- Sporirea nivelului de cunoştinţe a femeilor de vârstă fertilă şi celor gravide privind
necesitatea administrării suplimentelor cu fier şi acid folic.
- Promovarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic.

5. Prezentul Program se înscrie în eforturile de protecţie şi fortificare a sănătăţii

populaţiei Republicii Moldova, în raport cu deficienţa nutriţională de fier şi acid folic,
contribuind la ameliorarea sănătăţii şi la sporirea calităţii vieţii.

6. Programul este elaborat în contextul Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii

Moldova pentru anii 2007-2021 şi este orientat spre atingerea indicatorilor de sănătate incluşi în
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului.

7. Prezentul Program este destinat protecţiei sănătăţii populaţiei în raport cu factorul

alimentar, în special reducerii incidenţei anemiei feriprive şi defectelor tubului neural la nou-
născuţi. El urmează a fi realizat de ministere, servicii de stat, alte autorităţi administrative
centrale şi autorităţile administraţiei publice locale, în comun cu întreprinzătorii din sectorul
alimentar, alte persoane fizice şi juridice interesate, mass-media.

8. Programul include trei direcţii complimentare: 1) fortificarea făinii de grâu – acţiunea

se extinde asupra făinii de grâu indiferent de provenienţă (de producţie autohtonă sau de import)
sau de scopul producerii (consum intern, plasare pe piaţă, producerea produselor de panificaţie,
pastelor făinoase şi altor produse); 2) suplimentarea cu acid folic şi fier a grupurilor de populaţie
cu risc major: femeile de vârstă fertilă care îşi planifică o sarcină şi femeile gravide pe parcursul
primelor 12 săptămâni de sarcină – cu acid folic; femeile gravide pe parcursul sarcinii – cu fier;
3) promovarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic.

140
 9. În conformitate cu legislaţia în vigoare, făina adecvat fortificată cu fier şi acid folic va
fi oferită tuturor întreprinderilor care produc articole de panificaţie, paste făinoase şi alte produse
făinoase, unităţilor comerciale, unităţilor alimentaţiei publice, inclusiv instituţiilor preşcolare şi
de învăţământ, instituţiilor medico-sanitare publice şi private pe întreg teritoriul Republicii
Moldova, pentru a satisface necesităţile nutriţionale ale populaţiei.
Suplimentele cu acid folic în cantitate de 400 μg/zi vor fi oferite gratis tuturor femeilor de
vârstă fertilă, care îşi planifică o sarcină, cu trei luni înainte de concepţie şi femeilor gravide pe
parcursul a primelor trei luni de graviditate în cadrul Programului Unic al asigurărilor medicale
obligatorii.
Suplimentele cu fier în cantitate de 200 mg/zi sulfat feros vor fi oferite gratis tuturor
femeilor gravide pe parcursul întregii gravidităţi în cadrul Programului Unic al asigurărilor
medicale obligatorii.

II. Măsurile de realizare a Programului

10. În scopul realizării prezentului Program, se propun următoarele activităţi în

conformitate cu obiectivele programului:

Obiectivul 1. Fortificarea obligatorie a făinii de grâu cu fier şi acid folic

Pentru coordonarea tuturor activităţilor din cadrul Programului Naţional de Fortificare a făinii de
grâu va fi creat Consiliul Naţional Intersectorial de Fortificare, care va constitui un organ
consultativ.

Activităţile Consiliului se vor axa pe:

1. Coordonarea activităţilor din cadrul Programului naţional de reducere a afecţiunilor

determinate de deficienţa de fier şi acid folic;
2. Facilitarea comunicării dintre Guvern, societatea civilă şi mediul de afaceri privind
produsele fortificate şi strategiile de combatere a deficienţelor nutriţionale;
3. Asigurarea asistenţei în mobilizarea resurselor pentru a asigura durabilitatea
Programului Naţional;
4. Colaborarea cu Alianţa Globală pentru îmbunătăţirea Nutriţiei (GAIN), UNICEF,
alte organisme şi instituţii internaţionale, regionale şi naţionale în domeniul
fortificării produselor alimentare;
5. Monitorizarea activităţilor din cadrul Programului Naţional şi recomandarea
acţiunilor de îmbunătăţire a acestuia.

141
 Consilul se va întruni în şedinţe pe măsura necesităţilor, dar nu mai rar de două ori pe an,
iar deciziile luate vor purta caracter de recomandare. Deciziile se consemnează prin procese-
verbale.
Toată făina de grâu indiferent de calitatea ei, inclusiv cea importată (cu excepţia celei care
deja este fortificată cu fier şi acid folic) va fi fortificată cu 30 mg/kg de fumarat feros şi 1,4
mg/kg de acid folic. Pentru sporirea absorbţiei fierului din făina cu conţinut sporit de fitaţi se
recomandă complimentarea cu acid ascorbic în raport molar la fier de 2 : 1 sau de EDTA
(sodium etilenediamintetraacetic acid) în aceeaşi proporţie.

Activităţi planificate

I. Producerea şi distribuţia făinii fortificate cu fier şi acid folic

Nr. Activităţi Responsabili de
d/o implementare
Etapa I
1. Studierea pieţei interne de producere, distribuţie şi a Ministerul Agriculturii şi
importului făinii de grîu Industriei Alimentare
Serviciul Vamal
2. Identificarea a trei întreprinderi de morărit pilot şi Ministerul Agriculturii şi
implementarea procesului de fortificare a făinii de grîu cu Industriei Alimentare
fier şi acid folic
3. Adoptarea cotei zero pe taxe pentru echipamentului de Ministerul Finanţelor
fortificare a făinii şi premix
4. Instruirea morarilor şi persoanelor responsabile din cadrul Ministerul Agriculturii şi
întreprinderilor de morărit pilot privind instalarea, Industriei Alimentare
deservirea dozatoarelor, utilizarea premixurilor, cerinţe
privind depozitarea şi alte momente ce ţin de fortificarea
făinii
5. Testarea stabilităţii făinii de grâu fortificate cu fier şi acid Ministerul Agriculturii şi
folic pe perioada termenului de valabilitate Industriei Alimentare

Ministerul Sănătăţii
6. Aplicarea practicii de fortificare a făinii la întreprinderile Ministerul Agriculturii şi
de morărit de capacitate mare şi medie. Industriei Alimentare,
Ministerul Sănătăţii
7. Monitorizarea circuitului făinii de grâu importate cu Serviciul Vamal
prezentarea informaţiei privind cantitatea, calitatea, ţara de Ministerul Agriculturii şi
provenienţă şi destinatarul Industriei Alimentare,
Ministerul Sănătăţii
8. Asigurarea fortificării obligatorii a făinii de grâu importate Ministerul Agriculturii şi
în cadrul întreprinderilor de prelucrare a făinii Industriei Alimentare
9. Prezentarea fişei de distribuţie a făinii fortificate de către Agenţii economici
morile şi întreprinderile de prelucrare a făinii mari la
Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare, Ministerul
Sănătăţii

142
 Etapa II
1. Identificarea întreprinderilor autohtone care au capacităţi de Ministerul Agriculturii şi
producere a dozatoarelor şi premixurilor. Organizarea Industriei Alimentare
producerii. Ministerul Sănătăţii
2. Identificarea morilor mici şi medii, evaluarea capacităţilor Ministerul Agriculturii şi
pentru a procura dozatoare adaptate şi cantităţi optime de Industriei Alimentare
premix Ministerul Sănătăţii
3. Instruirea morarilor de la morile mici şi medii privind Ministerul Agriculturii şi
instalarea, deservirea dozatoarelor, utilizarea premixurilor, Industriei Alimentare
cerinţe privind depozitarea şi alte ce ţin de fortificarea făinii Ministerul Sănătăţii
4. Verificarea gradului de pregătire a morilor mici şi medii Ministerul Agriculturii şi
pentru fortificarea făinii şi controlul calităţii ei Industriei Alimentare,
Ministerul Sănătăţii

II. Controlul calităţii produselor şi monitorizarea nivelului de fortificare a lor

Nr. Activităţi Responsabili de
d/o implementare
1. Elaborarea şi aprobarea manualului tehnic şi ghidului de Ministerul Agriculturii şi
fortificare a făinii de grâu pentru întreprinderile de morărit Industriei Alimentare
Ministerul Sănătăţii
2. Modificarea reglementării tehnice „Făina, grişul şi Ministerul Agriculturii şi
tărîţa de cereale”, aprobată prin hotărîrea Industriei Alimentare
Guvernului Nr. 68 din 29.01.2009, luând în Ministerul Sănătăţii
consideraţie rezultatele testării făinii fortificate
3. Modificarea şi armonizarea SM 202 : 2000 Ministerul Agriculturii şi
„FĂINĂ DE GRÂU PENTRU PANIFICAŢIE. Industriei Alimentare
Condiţii tehnice” şi reglementării tehnice „Produse Ministerul Sănătăţii
cerealiere. Producerea şi comercializarea”
4. Elaborarea şi aprobarea Manualului de Bună Ministerul Agriculturii şi
Practică şi a Sistemului de Analiză a Riscurilor în Industriei Alimentare
Punctele Critice de Control (HCCP) pentru făina de Ministerul Sănătăţii
grâu fortificată cu fier şi acid folic
5. Implementarea metodei de testare a acidului folic în Ministerul Sănătăţii
făină şi produse făinoase
6. Instruirea personalului din laboratoarele CMP raionale/ Ministerul Sănătăţii
municipale, morilor şi întreprinderilor de prelucrare a făinii
care deţin laboratoare privind metodele de testare a fierului
şi acidului folic în făină şi alte produse de panificaţie
7. Monitorizarea şi evaluarea periodică a corespunderii făinii Ministerul Sănătăţii
din reţeaua comercială, mori şi întreprinderile de prelucrare
a făinii la conţinutul de fier şi acid folic. Ministerul Agriculturii şi
Industriei Alimentare
Monitorizarea respectării cerinţelor documentelor
normative privind condiţiile de producere, transportării,
păstrării, utilizării, comercializării, etichetării şi termenilor
de valabilitate a făinii fortificate.
8. Instituirea unui sistem central de monitorizare a Ministerul Sănătăţii
corespunderii făinii din reţeaua comercială, mori şi

143
 întreprinderile de prelucrare a făinii la conţinutul de fier şi
acid folic cu generalizarea periodică a informaţiei

Obiectivul 2. Suplimentarea cu acid folic a femeilor care îşi planifică sarcina şi în primele trei
luni de graviditate; suplimentarea cu fier a tuturor femeilor gravide

Nr. Activităţi Responsabili de

d/o implementare
1. Unificarea şi revederea recomandărilor naţionale privind Ministerul Sănătăţii
dozele recomandate de fier în perioada de graviditate
pentru prevenirea anemiei fierodeficitare
2. Informarea medicilor de familie privind dozele Ministerul Sănătăţii
recomandate a preparatelor cu fier şi acid folic pentru
femeile care îşi planifică sarcina şi cele gravide, pentru a
preveni malformaţiile la făt şi anemia fierodeficitară la
mame
3. Oferirea gratuită a suplimentelor cu acid folic femeilor care Ministerul Sănătăţii
îşi planifică sarcina şi în primele trei luni de graviditate; a
suplimentelor cu fier femeilor gravide şi în primele 3 luni
după gestaţie. Monitorizarea administrării suplimentelor de
către medicii de familie
4. Informarea şi sensibilizarea femeilor de vârstă fertilă şi a Ministerul Sănătăţii
celor gravide privind necesitatea administrării
suplimentelor cu fier şi acid folic

Obiectivul 3. Promovarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic.

Nr Activităţi Responsabili de
d/o implementare
1. Elaborarea unui program de informare a populaţiei Ministerul
privind promovarea unei alimentaţii sănătoase, Sănătăţii
consumului de produse bogate în acid folic şi fier
2. Promovarea producerii şi consumului produselor Ministerul Agriculturii şi
din făină de grâu fortificată cu fier şi acid folic Industriei Alimentare,
Ministerul
Sănătăţii
3 Promovarea alăptării exclusive la sân a copiilor Ministerul
până la 6 luni şi suplimentării precoce a raţiei Sănătăţii
alimentare cu produse de origine animalieră

144
 Activităţi de coordonare, monitorizare şi evaluare
Nr Activităţi Responsabili de
d/o implementare
1. Elaborarea şi aprobarea ordinului MS privind fortificarea Ministerul Sănătăţii
obligatorie a făinii de grâu cu fier şi acid folic
2. Întrunirea periodică a Consiliului Naţional de fortificare a Consiliul naţional de
produselor alimentare cu micronutrienţi (însă nu mai rar de fortificare a produselor
2 ori pe an) alimentare cu
micronutrienţi
3. Îmbunătăţirea sistemului de înregistrare şi monitorizare a Ministerul Sănătăţii
cazurilor de malformaţii congenitale în Republica Moldova
4. Implementarea metodelor de determinare a homocisteinei şi Ministerul Sănătăţii
nivelului de folaţi în sânge
5. Evaluarea la nivel naţional înainte de lansarea programului Ministerul Sănătăţii
naţional de fortificare şi după 5 ani de implementare:
- anemiei (prin testarea hemoglobinei) la copii până
la 5 ani, femeile de vârstă fertilă şi femeile gravide;
- nivelului de folaţi în sânge la femeile de vârstă
fertilă;
- malformaţiilor congenitale la nou-născuţi.
6. Evaluarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor femeilor Ministerul Sănătăţii
de vârstă fertilă, gravide şi medicilor de familie privind
suplimentele cu acid folic şi fier, pe parcursul
implementării Programului şi după 5 ani de la
implementare
7. Evaluarea atitudinii populaţiei şi practicilor privind făina Ministerul Sănătăţii
fortificată cu fier şi acid folic şi a produselor fabricate din
ea, pe parcursul implementării programului şi după 5 ani de
la implementare

145
 DECLARAŢIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII

Subsemnata, Angela Ciobanu, declar pe proprie răspundere că materialele prezentate

în teza de doctor în medicină se referă la propriile activităţi şi realizări, în caz contrar urmând
să suport consecinţele, în conformitate cu legislaţia în vigoare.

11.05.2010 Angela Ciobanu

146
 CV AL AUTORULUI

1. Numele şi prenumele Ciobanu Angela

2. Data, anul şi locul 23 septembrie 1970, mun. Chişinău, Republica
naşterii
Moldova
3. Locul de muncă, Centrul Naţional de Sănătate Publică,
adresa, telefonul Chişinău, str. Gh. Asachi nr. 67 A,
Tel. 574-642
4. Studii: 1987-1993 – USMF Nicolae Testemiţanu, specialitatea – igienă şi
epidemiologie;
1993-1994 – Universitatea de Stat de Medicină din Lvov, Facultatea de
Igienă şi Epidemiologie, Lvov, Ucraina, internatura, specialitatea –
epidemiologie;
1998 şi 2003 – USMF Nicolae Testemiţanu, specializare – igiena
alimentaţiei;
2003-2004 – The Joseph H. And Belle R. Braun Hebrew University-
Hadassah School of Public Health and Community Medicine,
Jerusalem, magistratura, specialitatea – sănătatea publică.
5. Activitatea 1997 – prezent: Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină
profesională: Preventivă, secţia – Igiena Alimentaţiei; medic-igienist
1994 -1997 – Staţia sanitaro-epidemiologică, Ucraina, regiunea
Cernăuţi, raionul Glâboca; medic-epidemiolog
6. Domeniile de Nutriţie
activitate ştiinţifică: Sănătate publică
Promovarea sănătăţii
7. Participări la foruri o Congresul VI al Igieniştilor, Epidemiologilor şi Microbiologilor
ştiinţifice: din Republica Moldova, Chişinău, 23-24 octombrie 2008;
o Conferinţa ştiinţifico-practică Актуальные вопросы
формирования здорового образа жизни, Kazahstan, Alma-
Ata, 4-5 decembrie 2008;
o Congresul VI internaţional al studenţilor şi tinerilor doctori,
România, Iaşi, 9-12 aprilie 2009;
o Congresul Naţional pentru Studenţi şi Tineri Medici 2009, ediţia
13, România, Bucureşti, 10-13 decembrie 2009;
o IIIrd International Medical Students and Young Doctors
Congress, MedEspera, Chişinău, 19-21 mai 2010.

147
IMPLEMENTĂRI PRACTICE

148
149
150
151
152