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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-


FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2010
UNIDAD DIDACTICA DE SEMIOLOGÍA
_____________________________________________________

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA


POR PROBLEMAS
“METODO DE WEED”
1
Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA

En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que
permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tomados
en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como
“problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas”
(HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de
Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Acción (suprimida
por Rakel), Notas de Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la
medicación prescrita.
Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número
creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamérica (11, 13) (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo
(14).

En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en la


informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en computación,
no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes a adoptarse
frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas (19, 20).

INTRODUCCION

La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de


facilitar el seguimiento y la atención del individuo (1).
La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su
nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que
hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en
síndromes, signos y síntomas.

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Profesora Titular, Semiología

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Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del
Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el
abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del
clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al
consultorio médico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual
podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historiales clínicos de los
pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria en
la Unidad Didáctica de Semiología como en años posteriores.

ESTRUCTURA
Los principales elementos del Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) que
desarrollaremos en la Unidad Didáctica de Semiología de Tercer Año son:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Está constituida por la anamnesis y el examen físico.


A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalización, área de Medicina, Pediatría etc.

LISTA DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los


problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?.....


¿Cómo se plantea el listado de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien
dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y
la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que
“Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el
médico o el paciente”.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o


padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en el
HCOP.
Para fines de la Unidad Didáctica de Semiología, el estudiante deberá elaborar la lista de
problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la práctica
hospitalaria) únicamente.

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Los problemas son identificados por el médico a través de:


• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos
por el enfermo.
• Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del


médico (15), y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se
disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor
objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.

¿Cómo plantear una lista de problemas?


No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede
tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc., como veremos en los ejemplos que se
exponen más adelante. Así mismo, todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel
de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas se debe llegar al
nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que:


1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SINDROME
correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de
Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.).
Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente,
ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible,
porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos
aun el síndrome, deberá plantearse como:
2. Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia
áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.). Solo cuando no
encontramos ningún signo relacionado con el problema principal, será entonces
3. Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal
será entonces un SINTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos,
disnea, dolor precordial, parestesias etc.).

También los problemas pueden ser:

4. UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad


actual (por ejemplo: Neumonía, Infarto Agudo del Miocardio, Cirrosis alcohólica,
etc.).
5. UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no
halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho
tratamiento (Asma, Diabetes Mellitus tipo II etc.)

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6. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo);
antecedente familiar (Cáncer Gástrico, Diabetes Mellitus tipo II). Sonda vesical o
sello de heparina colocados por más de 48 horas, etc.).
7. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL
(leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
8. INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el
momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 2do. Día post
operatorio por colecistectomía, 4to. Día post operatorio por apendicectomía etc.)
9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna
izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10. TRASTORNO PSIQUIATRICO/PSICOLOGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
11. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento,
desempleado, etc.
12. CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
13. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALIA: Parálisis cerebral, hemiparesia
braquial derecha, etc.
14. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la
penicilina, tos por enalapril, etc.

1. La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de
riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas,
dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos
consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.
2. Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones que pueden ser


consideradas como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA


CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UN

TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO

DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD Asma, diabetes

SINDROME Síndrome convulsivo, Síndrome de Meniere,


consolidación pulmonar basal derecha

SINTOMA Tos, fiebre

DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD Parálisis cerebral, hemiparesia braquial


derecha

SIGNO P/A: 160/90 mmHg, ( o clasificarla si ya tiene el


antecedente de diagnóstico previo),

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rubicundez

EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en grumos


en orina

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN Alergia a la penicilina, tos por enalapril


FARMACO
FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE Madre diabética, poliposis familiar

Tercer día post operatorio por


INTERVENCION QUIRUGICA apendicectomía, segundo día postoperatorio
por colecistectomía.

Fractura brazo derecho, hematoma pierna


EFECTOS DE UN TRAUMATISMO izquierda

Depresión, crisis de pánico


TRASTORNO
PSIQUIATRICO/PSICOLOGICO
Desocupación, hacinamiento
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O
LABORAL
Acidosis metabólica, hipercolesterolemia
CONDICION FISIOPATOLOGICA

***Cuando se consigna el HCOP un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza
que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
• Un término vago o no concreto: Hemopatía, proceso respiratorio etc.
• Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
• Una sospecha o diagnóstico: probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos
(recuerde que problema activo es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo
posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar el
listado de problema) encontrados en el paciente ordenándolos del más al menos importante
(jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:

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1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO
(ESTUDIANTE) HORA en que se realizó la evaluación clínica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE de
cada problema activo.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que
indicará que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS

23.4.010 No. 1 Angina de pecho----------------)


Dr. Peña No. 2 Diarrea-------------------------)
8:00 hrs. No. 3 Síndrome obstructivo nasal ------------)
No. 4 Antecedente de alcoholismo------------)
No. 5 Onicomicosis ambos pies---------------)

*Nota:
En Semiología de Tercer Año, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y
examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero a
un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como
activo.

Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la causa,


la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podrían ser un
síndrome convulsivo o una hemorragia gastro intestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al
momento de egresar el paciente.

NOTA: CONSULTAR DOCUMENTO: COMO ELABORAR UNA LISTA DE PROBLEMAS

Ejemplo:

LISTA DE PROBLEMAS

5/febrero/010 No. 1 Pérdida de la conciencia------------------------)


Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo ---------------)
Dr. R. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior----------------)
8:00 hrs.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los
datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así
como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico
y educacional de cada problema por separado.

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ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA.

Problema No. 1 Síndrome piramidal

2. DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con
el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el
tiempo de evolución).
Deben redactarse de forma decorrida y no en columna.

Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los
antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por
sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que
tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis y que por supuesto tengan
relación con el problema que se está desarrollando. Además podrá incluir datos de
resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le comente
durante la entrevista.

Ejemplo:
Datos subjetivos:
Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30 minutos de
evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución.
Antecedente de hipertensión arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido
frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años

3. DATOS OBJETIVOS

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados
de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema que se está
desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo

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4. ANÁLISIS

En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos


con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso
intelectual por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la
integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades
diagnósticas del problema que se está desarrollando.

• Para fines del curso de Semiología:

Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas,


redactándolas de la más a la menos probable. Describirá la argumentación del ¿por qué?
apoya la primera posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades. Y
justificará el por qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera
pertinente para confirmar la primera posibilidad diagnóstica.

***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en si, sino


de argumentar el por qué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué considera
menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas.

Ejemplo:
El diagnóstico más probable es evento cerebro vascular tipo hemorrágico, la argumentación
que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace 30
años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido
intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la neurona motora superior (haz
piramidal).
Otro diagnóstico pero menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular congénita de los
vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a
una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho,
ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso
en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito.

Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la


extensión de la lesión.

5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:

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5.1 PLAN DIAGNÓSTICO

El cual posee dos componentes:

5.1.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis,
de la más a la menos probable.

Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior:


1. Evento cerebrovascular hemorrágico.
2. Anomalía vascular congénita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.

5.1.2 NUEVOS DATOS

Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le
realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo
deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior:

Nuevos datos: Tomografía cerebral.


Consulta a neurología.

5.2 PLAN TERAPÉUTICO

• ACTIVIDAD:
• DIETA:
• CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
• MEDICAMENTOS:
• OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.)

Ejemplo:

Actividad: reposo absoluto


Dieta: Nada por vía oral
Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Medicamentos:
Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente

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Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce
aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta,
etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par en blanco, pues
la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.

5.3 PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la


enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y
la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del
mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.
Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para
determinar la causa probable del evento cerebro vascular.
Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente.

En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS ("METODO


DE WEED") debe recolectar y organizar los datos clínicos (anamnesis y examen
físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:

1. NOMBRE DEL PROBLEMA

2. DATOS SUBJETIVOS

3. DATOS OBJETIVOS

4. ANALISIS

5. PLAN INICIAL

5.1. PLAN DIAGNOSTICO

5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2. NUEVOS DATOS

5.2 PLAN TERAPEUTICO

5.3 PLAN EDUCACIONAL

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BIBLIOGRAFIA:
1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw Hill,
México 2007.
2. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (planteamiento del Problema),
enero 2007.
3. Argente, H. Semiología Médica, edición, Panamericana, Argentina 2005.

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