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Historia Clínica
I.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: María del Socorro Cárdenas Hernández.
Edad: 47 años.
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Casada.
Ocupación: Ama de Casa.
Lugar de Nacimiento: Naranjos, Veracruz.
Dirección Actual: Naranjos, Veracruz.
Religión: Católica.
II.-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
La paciente refiere que su abuelo paterno es finado, desconoce edad de la muerte pero
asegura que la causa fue una embolia cerebral .La paciente refiere que su abuela paterna
falleció a la edad de 90 años, desconoce la causa.
Con respecto a sus abuelos maternos afirma que son finados desconoce la edad y causa
de muerte.
Refiere la paciente que su padre falleció a los 81 años a causa de una embolia cerebral.
Afirma la paciente que su madre falleció a la edad de 75 años debido a un tumor
cerebral.
Refiere la paciente tener 4 hermanos, uno de ellos padece de Hipertensión Arterial de
evolución desconocida, niega patologías del resto de los hermanos.
Refiere la paciente tener 3 hijos, niega patologías.
III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
La paciente refiere vivir en una casa de material, piso y techo de concreto que cuenta
con 3 habitaciones y un baño tipo inglés. Cohabita con 4 personas. La casa cuenta con
ventilación adecuada así como todos los servicios de urbanización, zoonosis negativa.
La paciente refiere bañarse una vez al día, con cambio de ropa respectivo. El lavado de
manos es adecuado. La higiene bucal es adecuada realizándose ésta 3 veces al día.
La alimentación de la paciente es buena en cantidad y calidad. El consumo de agua es
adecuado.
La paciente niega alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
La paciente refiere haber padecido en su infancia sarampión, parotiditis y varicela.
Afirma contar con su esquema de vacunación completo.
Refiere la paciente haber padecido diarrea sin complicaciones, niega haber padecido
neumonías, parasitosis, tuberculosis, afirma ser COMBE negativo. Niega padecer
hipertensión arterial, diabetes mellitus, y artritis reumatoide, así como otras
enfermedades crónico-degenerativas.
La paciente refiere haber sido sometido a una cesárea por complicaciones en su 4
embarazo con anestesia general sin complicaciones. Afirma que le practicaron la
salpingoclasia con anestesia local sin complicaciones. Refiere haber sido operada de una
hernia hiatal en donde se uso anestesia local, sin complicaciones.
La paciente niega antecedentes traumáticos. Niega transfusiones sanguíneas así como
trasplantes de órganos y tejidos.
La paciente niega antecedentes de neoplasias, epilepsia, trastornos hemorragíparos y
alérgicos.
V.- PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente ingresa al servicio de urgencias del Hospital Carlos Canseco el día 19 de
octubre del presente año a las 11:00 am tras haber sufrido un desmayo el día sábado 16
de octubre motivo por el cual fue llevada a urgencias de la clínica local, donde la
refirieron a este hospital para realizar estudios. La paciente presenta cefalea intensa
desde el día del desmayo la cual es acompañada de nauseas, vomito, astenia y adinamia.
Su dolor disminuye al estar acostada, e incrementa con el esfuerzo. Se le administro
Nimodipina inyectable por lo que ahora se encuentra estable.
VI.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
a) Órganos de los Sentidos:
La paciente presenta Fotofobia, Fosfenos, Escotomas desde hace 2 meses, presenta
Dolor Ocular desde hace 3 días así como Acufenos, no presenta hipoacusia. Niega
Epifora, otorrea, otrorragia, vértigo, otalgia, así como rinorrea, obstrucción nasal,
epistaxis. No presenta trastornos del olfato ni del gusto.
b) Aparato Digestivo Alto:
La Paciente presenta Halitosis, nausea y vomito. No presenta ptialismo, shock
hipovolemico, enfermedad acido-péptica. Niega hipo, eructo regurgitación y pirosis, así
como hematemesis, melena, rinofagia, disfagia e indigestión.
c) Aparato Digestivo Bajo:
La paciente no presenta dolor abdominal ni ictericia. No manifiesta señales de diarrea,
estreñimiento, meteorismo, flatulencias, distensión abdominal, no presenta tenesmo, ni
sangrados aparentes. La paciente niega dolor ano-rectal. Afirma hábitos intestinales de
3 veces al día.
d) Vías respiratorias:
La paciente presenta tos de una semana de evolución sin expectoraciones, no tratada sin
complicaciones aparentes; niega gripe, amigdalitis, laringitis, traqueítis, hemoptisis,
bronquitis y sibilancias. No presenta disfonía ni dolor torácico.
e) Aparato cardiovascular:
La paciente no presenta disneas, ni dolor precordial. Niega infartos al miocardio.
f) Sistema nervioso:
La paciente presenta cefalea intensa de 3 días de evolución, niega migraña,
aturdimiento, diplopía. La paciente presenta parestesia de su extremidad inferior
izquierda desde hace 6 meses, niega alodinia y ataxia.
g) Alteraciones en la conciencia:
La paciente presenta somnolencia, sin embargo reacciona adecuadamente a estímulos
verbales y dolorosos, con total integridad del conocimiento, ubicada en persona, tiempo
y espacio.
h) Trastornos Psiquiátricos:
La paciente no presenta ansiedad, agresividad ni depresión. No manifiesta somatización
ni demencia, así como niega cualquier tipo de fobia y manías.
i) Aparato Urinario:
La paciente niega oliguria, polaquiuria, hematuria, tenesmo urinario, urgencia urinaria,
nicturia e incontinencia urinaria. No manifiesta disuria ni retención urinaria.
j) Trastornos Ginecológicos:
La paciente niega galactorrea, mastalgia y tumor mamario. Niega dolor pélvico así
como trastornos del aparato genital. Niega padecer enfermedades de transmisión sexual.
k) Trastornos de la Menstruación:
La paciente refiere polimenorrea en todos sus ciclos menstruales. Niega amenorrea,
dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia y polimenorragia. Afirma que su
ritmo menstrual es de 28/ 7 con flujo abundante.
l) Antecedentes Ginecobstetricos:
La paciente refiere que su menarca se presentó a la edad de 11 años de edad, su ritmo
menstrual es 28/7, menciona que su vida sexual inicio a las 32 años con una pareja
sexual únicamente. Refiere 4 embarazos, 1 aborto, 2 partos, 2 cesárea. una cesárea.
Afirma que su fecha última de menstruación fue el 10 de octubre de este año. Refiere
que nunca se ha realizado el Papanicolaou ni la mastografía.
m) Sistema Endocrino:
La paciente niega padecer Diabetes mellitus, así como trastornos de la glándula tiroides.
Presenta obesidad desde hace 25 años.
n) Enfermedades Reumáticas:
La paciente niega padecer artritis reumatoide y otros trastornos reumáticos. No
manifiesta rigidez articular, dolor o inflamación de las articulaciones.
EXPLORACIÓN FISICA
I. Hábito Exterior
Se trata de paciente femenina de 52 años de edad aparente, obesa, tono de piel pálida,
buen estado de hidratación, con total integridad física, marcha no valorada, postura
libre, movimientos normales.
II. Signos Vitales