CUESTIONARIO A RELLENAR POR LAS FAMILIAS

NOMBRE:
Fecha de nacimiento: ...........................................................................................

Número de hermanos: ..........................................................................................

Lugar que ocupa: ...................................................................................................

Estudios: Madre .....................................................................................................

Padre: ..................................................................................................

Profesión: Madre: ...................................................................................................

Padre: ................................................................................................

Fecha de recogida de datos: .................................................................................

¿Cómo fue el embarazo y el parto? .......................................................................

...............................................................................................................................

Enfermedades:

¿Ha sufrido alguna hospitalización? .............................................................

Causa ...............................................................................................................

Enfermedades que ha tenido ........................................................................

¿Es alérgico a algún medicamento? ............................................................

Alimentación:

¿Come solo? ....................................................................................................

Alimentos que más le gustan ..........................................................................

Alimentos que menos le gustan ......................................................................

¿Tiene alergia a algún alimento? ...................................................................

Sueño:

¿Duerme siesta normalmente? ...................................................................................

¿Ha observado alguna cosa especial referente al

sueño? ..........................................

¿A qué hora se
acuesta?..............................................................................................

Juego:

Juegos que le gustan .......................................................................................

¿Le gusta jugar con otros niños? ...................................................................

Considera a su hijo ¿nervioso o tranquilo? ...................................................

OBSERVACIONES:

DUDAS, MIEDOS, PREGUNTAS ANTE LA NUEVA ETAPA.