CODE OF CONDUCT REPORT 

        For ALL Junior Tournaments on the USTA Hawaii Pacific Section tournament schedule 

        Referees Must Mail NO LATER THAN 3 DAYS AFTER THE END OF TOURNAMENT to: 

        Original Form:  USTA HPS, Attn: Mimi Kennell, 932 Ward Ave., Suite 490, Honolulu, HI 96814 
        One Copy:    District Association of the player 
        Player:    Player must be notified of point levied.  Player does not have to receive copy of form 
 
 

PLAYER NAME: _________________________________________________________PLAYER’S DISTRICT: __________________________ 

DATE OF BIRTH: _________________________________USTA MEMBERSHIP #: ______________________ AGE DIVISION: __________ 

TOURNAMENT NAME: ________________________________________________________________________________________________ 

TOURNAMENT DATE: ___________________________________________ TOURNAMENT PHONE: ______________________________ 

TOURNAMENT REFEREE: ________________________________________ REFEREE PHONE: ____________________________________ 

 
Description of Point Penalty System Code Violation(s): 
Date  Draw  Code Violation(s)  Points Levied  Description of Violation(s) 
   SG      FIC      DB   Point    Game      Default     
   SG      FIC      DB   Point    Game      Default     
   SG      FIC      DB   Point    Game      Default     
   SG      FIC      DB   Point    Game      Default     
 
Description of Other Suspension Points Levied Against Player: 
Date  Description of Player Misconduct  Points Levied 
     
     
 
 
Referee Signature: _____________________________________________________________________ Date: ____________________________