Sie sind auf Seite 1von 13

rEVISIÓN

Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta

Pilar Hernáez-Goñi, Javier Tirapu-Ustárroz, Lola Iglesias-Fernández, Pilar Luna-Lario

Introducción. Teniendo en cuenta el número creciente de artículos aparecidos en las últimas décadas que han llamado la atención sobre la posible relevancia de la participación del cerebelo en funciones no motoras, Schmahmann y Sherman han descrito el patrón cognitivo, conductual y emocional de lo que han denominado síndrome cognitivo afectivo cerebe- loso, en el que un aspecto central es la disregulación del afecto que aparece cuando las lesiones afectan a lo que se ha denominado cerebelo límbico (vermis, principalmente).

Desarrollo. Se ha realizado un trabajo de revisión, no sistemática, de la bibliografía más relevante sobre la participación del cerebelo en la regulación emocional y conductual. Se han seguido dos líneas de análisis: la primera de ellas ha sido el estudio de los síntomas psicopatológicos o trastornos neuropsiquiátricos que presentan los pacientes que padecen dife- rentes patologías cerebelosas, desde patologías congénitas, como agenesia del cerebelo, displasia o hipoplasia, a otras enfermedades adquiridas, como tumores de la fosa posterior, cerebelitis o siderosis superficial, y donde se ha visto que cuando el vermis cerebeloso está afectado, los pacientes muestran alteraciones de conducta y de las emociones, así como mayor frecuencia de patología psiquiátrica; y en la segunda hemos analizado la participación del cerebelo en distintos trastornos psicopatológicos en los que se han evidenciado alteraciones en la estructura del cerebelo, que no son universa- les, pero sí consistentes, ya que implican al vermis cerebeloso.

Conclusiones. Aunque el cuerpo de evidencias es creciente, la revisión crítica de la literatura científica nos lleva a reflexio- nar sobre el desarrollo en el estudio del sustrato cerebral de las funciones cognitivas y la evolución que ha llevado este estudio.

Palabras clave. Autismo. Déficit de atención. Depresión mayor. Esquizofrenia. Risa y llanto patológicos. Síndrome cogniti- vo afectivo cerebeloso. Trastorno bipolar. Vermis.

Introducción

En las últimas dos décadas ha ido apareciendo un número creciente de artículos que han llamado la atención sobre la posible relevancia de la participa- ción del cerebelo en funciones no motoras, entre las que se encuentran la esfera afectiva, emoción y conducta, en cuyo análisis centraremos la atención. Schmahmann [1], analizando las evidencias que habían ido surgiendo durante la década anterior, proporciona un marco para entender la contribu- ción del cerebelo a la modulación de funciones su- periores y propone la existencia de un patrón de cambios conductuales clínicamente diferenciados en pacientes con daño cerebeloso, que Schmah- mann y Sherman [2] llamaron ‘síndrome cognitivo afectivo cerebeloso’, cuya vertiente cognitiva ha sido objeto de otra revisión, y en el que la disregulación emocional produce un cambio de personalidad ca- racterizado por aplanamiento del afecto, desinhibi- ción o conducta inapropiada. Señalaron que la pre- sentación neuroconductual es más pronunciada en

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

pacientes con patología cerebelosa aguda y grave, y menos en los pacientes con patología cerebelosa degenerativa lentamente progresiva. Este artículo tiene un doble propósito: por un lado, revisar la bibliografía más relevante sobre la parti- cipación del cerebelo en la regulación emocional y conductual; por otro lado, analizar la bibliografía más importante sobre la participación del cerebelo en distintos trastornos psicopatológicos.

Participación del cerebelo en la regulación emocional y conductual

Para Schmahmann [1], pues, el cerebelo sería ‘el gran modulador de la función neurológica’, e introduce la hipótesis de la ‘dismetría del pensamiento’, en un in- tento de proporcionar una base teórica que explique el papel del cerebelo en las emociones. El cerebelo sería visto como un nodo integral en los circuitos que participan en el procesamiento sensoriomotor, cognitivo, autonómico y afectivo. Propone la exis-

Unidad de Rehabilitación Neurológica; Clínica Ubarmin; Elcano, Navarra (P. Hernáez-Goñi, J. Tirapu-Ustárroz, P. Luna-Lario). Centro de Salud Mental; Tudela, Navarra (L. Iglesias-Fernández).

Correspondencia:

Dra. Pilar Hernáez Goñi. Unidad de Rehabilitación Neurológica. Clínica Ubarmin. Elcano, s/n. E-31486 Elcano (Navarra).

E-mail:

phernaeg@cfnavarra.es

Aceptado tras revisión externa:

03.09.10.

Cómo citar este artículo:

Hernáez-Goñi P, Tirapu-Ustárroz J, Iglesias-Fernández L, Luna-Lario P. Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta. Rev Neurol 2010; 51: 597-609.

© 2010 revista de Neurología

597

P. Hernáez-Goñi, et al

598

Figura 1. Aferencias y eferencias cerebelosas.

E3 Hemisferios cerebrales Mesencéfalo E2 Corteza E1 cerebelosa del cerebelo A1 A2 Protuberancia
E3
Hemisferios
cerebrales
Mesencéfalo
E2
Corteza
E1
cerebelosa
del cerebelo
A1
A2
Protuberancia

Núcleos grises

tencia de un universal cerebellar transform basado en que, como el cerebelo es anatómicamente unifor- me en su estructura histológica, su función básica en el sistema nervioso debe ser también uniforme, y se ocuparía de mantener la homeostasis de base en to- dos los dominios o funciones cerebrales y, al igual que regula ritmo, fuerza y precisión de los movi- mientos, integraría la información procedente de la áreas asociativas, regulando la velocidad, consisten- cia y adecuación de las respuestas cognitivas y emo- cionales al entorno. La lesión cerebelosa y la disrup- ción de las conexiones anatómicas interferiría en el desarrollo normal de estas funciones, provocando un error de dismetría, en este caso del pensamiento. Cuando la lesión es en áreas del cerebelo motor, la dismetría se manifiesta como ataxia en movimiento de extremidades, ojos, habla o equilibrio. Cuando la lesión es en áreas no motoras, el resultado sería una ‘dismetría del pensamiento’, cuya manifestación se- rían los diferentes componentes del síndrome cogni- tivo afectivo cerebeloso. Andreasen et al [3] observa- ron este fenómeno, al que denominaron ‘dismetría cognitiva’, en estudios con pacientes esquizofrénicos. Por otra parte, a finales de los años setenta y ochenta se empezaban a notificar datos de investiga- ciones en las que, mediante técnicas de neuroimagen

funcional, estimulación magnética transcraneal o es- tudios neuroanatómicos post mortem [4], se llamaba la atención sobre la presencia de alteraciones de cier- tas partes del cerebelo en pacientes con patología psiquiátrica, como pueden ser los aportados sobre psicosis funcionales [5,6], esquizofrenia [7], trastor- no bipolar [8], catatonía [9] o autismo [10]. En este tiempo también se han llevado a cabo es- tudios anatómicos y fisiológicos que han analizado las conexiones entre el cerebelo y las áreas cerebra- les relacionadas con el control emocional y la esfera afectiva. Estos estudios evidenciaron que las áreas de asociación cerebral que regulan la conducta de orden superior están conectadas preferentemente con los hemisferios laterales del lóbulo posterior cerebeloso a través de aferencias de los núcleos del puente cerebral contralaterales al cerebelo (vía ce- rebropontocerebelosa) y eferencias también con- tralaterales que parten de los núcleos profundos ce- rebelosos, pasando por el tálamo hacia las áreas cor- ticales (vía cerebelotalamocortical) [11]. Existen co- nexiones recíprocas entre el cerebelo y el hipotála- mo (función autonómica y expresión emocional) –el vermis del lóbulo VI recibe aferencias y proyecta eferencias al hipotálamo a través del núcleo fasti- gial– [12], entre el cerebelo y el tálamo [13], entre el cerebelo y el sistema reticular (arousal), sistema límbico (experiencia y expresión de emociones) y paralímbico, y áreas de asociación neocortical (di- mensión cognitiva del afecto) [14] (Fig. 1). Estas vías facilitan la incorporación del cerebelo en los circuitos que gobiernan el intelecto, la emo- ción y las funciones autonómicas. Teniendo en cuen- ta numerosas evidencias, se ha concluido que el ver- mis, sobre todo de los lóbulos inferiores, desempeña un papel en el procesamiento de la conducta emo- cional y social, cuyo procesamiento se produce por una red muy compleja que incluye o implica otras áreas asociativas que son importantes en la media- ción de la conducta cognitivosocial, como los lóbu- los frontales o el sistema límbico [15]. El circuito de Papez es un conjunto de estructuras nerviosas que forman parte del sistema límbico y están implicadas en el control de las emociones. Está formado por cuatro estructuras interconectadas: el hipotálamo, con sus cuerpos mamilares, el núcleo talámico anterior, el giro cingulado y el hipocampo. Snider y Maiti [16] ya llamaron la atención sobre la influencia del cerebelo sobre varias subestructuras del circuito de Papez, demostrando que la estimula- ción eléctrica, especialmente del vermis, podía mo- dificar un amplio número de respuestas involucradas en la actividad del sistema nervioso simpático y pa- rasimpático mediante un efecto supresor (Fig. 2).

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta

Tras la evidencia de que existe una topografía funcional en el cerebelo [17], se ha propuesto un esquema de los diferentes tipos de actividades no motoras que podrían modularse por diferentes re- giones cerebelosas, destacando, por el tema que nos ocupa, la hipótesis del cerebelo límbico [1,14], que sería responsable de los primitivos mecanismos de defensa, como las manifestaciones de lucha, la emo- ción, el afecto, la sexualidad y, posiblemente, la me- moria emocional. Las áreas del cerebelo que for- man parte de éste van cambiando en la concepción de Schmahmann desde 1991, en que incluye a las regiones más antiguas (vermis posterior, principal- mente, lóbulo floculonodular, núcleo fastigial y, en menor medida, núcleo globoso), pasando por el vermis y el núcleo fastigial [18], hasta únicamente el vermis posterior [17], basando su denominación en las conexiones entre esta región y las estructuras límbicas del cerebro. Cuando el cerebelo límbico está dañado, la conducta se manifiesta como sinto- matología neuropsiquiátrica [18] (Fig. 3). La mayor debilidad de esta hipótesis sería la au- sencia de un claro sustrato anatómico con eferen- cias del cerebelo, especialmente el núcleo fastigial, hacia áreas límbicas como la amígdala, ya que, a pe- sar de que hay evidencias neuroanatómicas de que existe una interconexión entre los núcleos profun- dos del cerebelo y el hipotálamo, éstas no parecen suficientes para mediar en todas las conductas evo- cadas por la estimulación cerebelosa [19]. Aunque el cuerpo de evidencias es cada vez más frecuente y sólido, todavía se publican estudios que discrepan de la participación del cerebelo en funciones no motoras. Glickstein y Doron [20] sugieren que sólo existen conexiones menores entre el cerebelo y las áreas cognitivas del córtex cerebral, y que algunas de las evidencias en estudios de imagen pueden re- flejar más la activación del cerebelo en el control del movimiento de los ojos que de su implicación en la cognición. Además, Gómez-Baldarrain y Gar- cía-Moncó [21] respaldan la idea de que la mayoría de las conexiones eferentes del cerebelo a la corteza van dirigidas a estructuras relacionadas con la fun- ción motora, y que existen resultados contradicto- rios en los estudios de resonancia magnética (RM) en pacientes autistas y esquizofrénicos, en los que unas veces se halla atrofia cerebelosa vermiana y otras una hipertrofia de dicha estructura, y que el cerebelo se activa en prácticamente todas las fun- ciones cognitivas estudiadas, lo que para ellos no significa que participe de forma activa en su reali- zación. Así, la relación entre cerebelo y emoción cada vez tiene una mayor base en la literatura, pero no se sabe cuál es la función que cumple todavía.

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Figura 2. Circuito de Papez.

Neurol 2010; 51 (10): 597-609 Figura 2. Circuito de Papez. Otro aspecto estudiado de la implicación

Otro aspecto estudiado de la implicación del ce- rebelo en la motivación y emoción es su interacción con el sistema endocrino [22], en particular a través de las conexiones entre el cerebelo y el hipotálamo. Recientemente se ha aislado un péptido en el cere- belo de la rata llamado cerebellin, que parece esti- mular el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, eviden- ciado por un aumento del cortisol circulante. El cor- tisol, como es conocido, es una hormona que está implicada en el estrés y se asocia tanto con la ansie- dad como con la depresión [23]. Posteriormente se ha establecido la reciprocidad entre el eje hipotála- mo-hipófisis-adrenal y el cerebelo, ya que se han encontrado lugares de unión para los glucocorticoi- des en el vermis [24]. Se ha evidenciado la existencia de un vínculo en- tre el cerebelo y el miedo. Para demostrarlo se han realizado estudios de experimentación utilizando el condicionamiento al miedo en un intento de cono- cer la implicación del cerebelo en el control emocio- nal. Algunos estudios con animales se han realizado en ratas [25] y conejos [26] para intentar aclarar el papel del cerebelo en la consolidación del miedo condicionado y las memorias del miedo, mostrando que al menos dos áreas, el vermis y el núcleo inter- pósito, aparecen implicadas en la consolidación de la memoria al miedo condicionado, y que si faltara el vermis no se produciría la correcta maduración de la respuesta. Así, la integridad del cerebelo sería necesaria para la expresión de conductas innatas afectivas y relacionadas con el miedo, como enco- gerse o paralizarse de miedo en animales. También se han realizado estudios en humanos que tratan de valorar la respuesta emocional me-

599

P. Hernáez-Goñi, et al

Figura 3. Regiones del cerebelo.

P. Hernáez-Goñi, et al Figura 3. Regiones del cerebelo. diante estimulación magnética transcraneal del ce- rebelo.

diante estimulación magnética transcraneal del ce- rebelo. Schutter y van Honk [27] han realizado un estudio de estimulación magnética transcraneal en sujetos sanos, midiendo el estado emocional antes y después de estimulación magnética transcraneal y después de una tarea de regulación emocional (vi- sualización de escenas aversivas y neutras), y han señalado que únicamente se produce un incremen- to de la línea base de humor negativo tras la esti- mulación de la zona occipital y cerebelosa, lo que apoyaría la evidencia de la influencia del cerebelo en la modulación de los aspectos emotivos de la conducta humana. Otros estudios de neuroimagen funcional con tomografía por emisión de positro- nes (PET) en pacientes con ictus cerebeloso frente a controles sanos, mientras eran estimulados con imá- genes evocadoras de respuestas emocionales, han mostrado que las lesiones se asociaban a una me-

600

nor capacidad de tener experiencias placenteras en respuesta a estímulos de felicidad, y a una capaci- dad semejante a los controles sanos en la respuesta ante estímulos displacenteros, lo que coincide con lo hallado en pacientes esquizofrénicos [28]. El ló- bulo VI, crus I y lóbulo medial VII se activan du- rante el procesamiento emocional como la evalua- ción de la expresión facial y empatía; por lo tanto, podrían contribuir a estimar la respuesta emocio- nal saliente y seleccionar la respuesta conductual apropiada [17]. La estimulación del vermis con esti- mulación magnética transcraneal podría producir mejoría en algunos trastornos psiquiátricos. El ver- mis y el paravermis del lóbulo VI podrían desempe- ñar un papel modulador sobre los nodos subcorti- cales de la red eferente y podrían representar un procesador emocional filogenéticamente antiguo junto con el vermis posterior y los hemisferios del lóbulo posterior [12]. Otro tipo de estudios que han ido aumentando la evidencia es el análisis de la presencia de altera- ciones emocionales, afectivas y de conducta en di- ferentes patologías o lesiones que implican princi- palmente al cerebelo, como pueden ser el infarto de la arteria cerebelosa superior [29], la degeneración cerebelosa alcohólica [30], la siderosis superficial [31-33], enfermedades cerebelosas degenerativas, como las ataxias espinocereberelosas, donde los afectados tienen mayor incidencia de diagnósticos psiquiátricos que sus familiares no afectados [34], la resección de tumores de fosa posterior que im- plican al vermis posterior [35], lesiones cerebelosas crónicas tras resección de tumores [36], la malfor- mación cerebelosa congénita global o sólo vermia- na –síndrome de Joubert– [37,38] o el síndrome de Gillespie [39]. En todas estas patologías se ha visto que cuando está afectado el vermis cerebeloso, los pacientes muestran alteraciones de conducta carac- terizadas por aplanamiento afectivo, inadecuación, rasgos autistas, desinhibición y alteración de las emociones, como ansiedad, agresividad, así como mayor frecuencia de patología psiquiátrica. También se ha analizado si el síndrome cogniti- vo-afectivo cerebeloso se presenta en niños [40,41]. Para ello se han estudiado niños que padecían tu- mores de la fosa posterior, evidenciando que aque- llos niños que presentaban cambios afectivos tenían lesiones en el vermis y estructuras paravermianas, y que tras la resección del tumor exhibían conductas aberrantes, como estereotipias, relaciones interper- sonales de tipo autístico, desinhibición, irritabili- dad, impulsividad, inatención, disforia, ansiedad y re- gresión. Schmahmann et al [18] estudiaron un grupo de pacientes con patología cerebelosa y analizaron

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta

el tipo de alteración emocional predominante des-

cribiendo la aparición de psicosis diferida en niños con tumores cerebelosos tras su resección, cambio de personalidad persistente en la línea de la impul- sividad e inmadurez tras la escisión del tumor, des- control conductual y heteroautoagresividad en pa- cientes con displasia cerebelosa, trastorno de páni- co en ictus de la parte lateral y medial del lóbulo posterior, rasgos obsesivos y autísticos, depresión, y risa y llanto patológico. Los estudios de pacientes que sufren siderosis su- perficial, enfermedad que se produce por depósitos de hemosiderina en las membranas subpiales, que típicamente afecta a estructuras cerebrales posterio- res, especialmente el cerebelo, y cursa con ataxia ce- rebelosa insidiosa e hipoacusia neurosensorial prin- cipalmente, han hallado la presencia de alteraciones neuropsicológicas, como deterioro de la memoria

episódica, disminución de la fluencia verbal y cam- bios conductuales caracterizados por desinhibición social, afectación de la habilidad para la representa- ción de los estados mentales de los otros y falta de espontaneidad, retraimiento y alteraciones afectivas. Estas alteraciones se han descrito cuando en la RM está afectada la zona superior del vermis [31,33]. Según todo lo expuesto, se ha evidenciado que son las lesiones del vermis principalmente, y tam- bién las del lóbulo posterior, las que están asociadas

a embotamiento afectivo y patología psiquiátrica.

Por otra parte, cabe destacar que en los pacientes con sintomatología afectiva marcada, el vermis está sistemáticamente afectado. Hasta ahora hemos estudiado los cambios emo- cionales y conductuales que presentan los pacientes con patología cerebelosa. Pero también existen evi- dencias de anomalías cerebelosas en diferentes pa- tologías psiquiátricas, como se señalaba anterior- mente y que vamos a analizar más en profundidad.

Participación del cerebelo en distintos trastornos psicopatológicos

Cerebelo y esquizofrenia

La esquizofrenia se presenta con una diversidad de síntomas que representan múltiples dominios psico- lógicos, como son la percepción, inferencia, forma- ción de conceptos, lenguaje, volición, actividad mo- tora, interacción social y emociones. No todos los pacientes tienen síntomas de todos los dominios, pero Andreasen et al [3,42] asumen que el proceso común que subyace a estos diversos síntomas es cognitivo en el amplio sentido de la palabra y más

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

concreto de funciones ejecutivas, generalmente aso- ciadas al córtex prefrontal. Sin embargo, analizando estudios de neuroimagen funcional, mantienen la hi- pótesis de que el sistema que está afectado en la es- quizofrenia es más extenso y complejo, e implica no sólo redes corticales, sino también subcorticales. Para expresar la diversidad de alteraciones que pre- sentan estos pacientes y llamar la atención sobre el componente subcortical, proponen un modelo en el que los diversos síntomas reflejan anomalías en la conectividad en el circuito que une las regiones pre- frontales y talámicas y en las que la conexión con el cerebelo también está afectada. Utilizan el término ‘dismetría cognitiva’, que se expresa como dificultad para la coordinación del procesamiento, prioriza- ción, recuperación y expresión de la información. Su manifestación clínica se puede expresar como cual- quiera del amplio rango de síntomas de la esquizo- frenia, como alucinaciones, delirios, desorganiza- ción del habla, del pensamiento y de la conducta, alogia, embotamiento afectivo o incongruencia, an- hedonia o deterioro de la atención. Asumen que la anomalía o disfunción es en origen del neurodesa- rrollo y que puede producirse en cualquier momen- to desde la concepción hasta el adulto joven, ya que el cerebro continúa desarrollándose hasta entonces. Para Andreasen et al, la esquizofrenia se debe a una anormalidad en el circuito corticocerebeloso-tala- mocortical. Los indicadores blandos de pobre coor- dinación en pacientes esquizofrénicos proveen una clave sobre la alteración del proceso básico que re- gula la sincronización entre pensamiento y acción. Para esta autora, la incapacidad para filtrar, procesar y enfocar la atención puede explicar el amplio rango de síntomas de la esquizofrenia; por ejemplo, un de- fecto en el procesamiento de la información puede llevar a experimentar alucinaciones, delirios, desor- ganización del lenguaje, conducta desorganizada y todo el rango de síntomas negativos. Estos hechos permiten suponer que en la esqui- zofrenia no existe una alteración de un proceso es- pecífico, sino que corresponde a un metaproceso. La cognición es una variable dimensional que debe tenerse en cuenta en la esquizofrenia, y podría arrojar luces sobre la participación de los circuitos implicados en la formación de los síntomas, sobre la respuesta a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, y sobre el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Si bien algunos autores apuntan que el tamaño del cerebelo no presenta alteraciones en pacientes masculinos [43,44], sí hay alteraciones en el vermis en pacientes masculinos, relacionándose una re- ducción del vermis anterior con un menor cociente

601

P. Hernáez-Goñi, et al

602

intelectual general y verbal [43]. A su vez, se obser- va una importante asimetría (favorable al hemisfe- rio izquierdo) de la materia gris, y también una re- lación entre el volumen de materia blanca del ver- mis y la memoria lógica: a mayor volumen, peor rendimiento [44]. También existen algunos elementos específicos a la esquizofrenia, en particular en varones. Algunos patrones que se observan en pacientes sanos y en mujeres esquizofrénicas no se observan en pacien- tes masculinos. Estos patrones son: una correlación entre un mayor volumen del cerebelo (bilateral) y un mejor rendimiento cognitivo (cociente intelec- tual) [45] y neuropsicológico (escalas visuoespacia- les y de memoria) [46]. Por otro lado, estudios neuroanatómicos, neuro- patológicos y de imagen cerebral han descrito de forma consistente la presencia de alteraciones es- tructurales del cerebro, como agrandamiento de los ventrículos laterales, reducción del volumen cere- bral total, alteraciones estructurales y funcionales de diversas estructuras de los lóbulos frontal –el córtex cingulado anterior se ha asociado a las aluci- naciones auditivas [42]– y temporales, sistema lím- bico, tálamo y ganglios basales. Estudios neuroes- tructurales han revelado un menor volumen cerebe- loso total, menor volumen del vermis [4,7] y asimetría hemisférica, mientras que estudios de neuroimagen usando paradigmas cognitivos han demostrado una hipoactividad del circuito frontotalamocerebeloso. El estudio de Joseph et al [9] mediante tomografía axial computarizada (TAC) de pacientes con catato- nía también mostró una atrofia muy destacada del tronco del encéfalo y del vermis cerebeloso. En algunas enfermedades, los hemisferios cere- belosos pueden estar reducidos secundariamente a la atrofia cerebral de los hemisferios contralatera- les, condición a la que se le ha denominado ‘dias- quisis’, pero en la esquizofrenia existe evidencia de que la reducción no es sólo consecuencia de atrofia de estructuras superiores. Se han realizado estudios de neuroimagen que corroboran la participación del cerebelo, ya que, tanto en pacientes con esqui- zofrenia crónica, hombres y mujeres [47], en pa- cientes con un primer episodio [48,49], así como en parientes sanos de primer grado de pacientes con esquizofrenia se ha encontrado un volumen reduci- do en las subregión del vermis cerebeloso anterior y posterosuperior, lo que sugiere que la atrofia cere- belosa podría ser un rasgo hereditario más que un epifenómeno psicotrópico asociado [50]. Volúmenes menores del vermis posterior superior se asocian a un peor funcionamiento cognitivo con respecto a los controles sanos; además, el volumen del vermis co-

rrelaciona con la puntuación en las subescalas de depresión y paranoia de la Brief Psychiatry Rating Scale. Al parecer, la reducción del vermis en pacien- tes esquizofrénicos está presente desde el inicio de la enfermedad y se incrementa con el paso del tiem- po, y podría relacionarse con la fisiopatología de la enfermedad [49]. No todos los estudios han demos- trado un menor volumen del cerebelo. Levitt et al [51] observaron que el vermis era mayor en la po- blación esquizofrénica y que el volumen de la sus- tancia blanca del vermis correlacionaba con la gra- vedad de los síntomas positivos, el trastorno del pen- samiento y el deterioro de la memoria lógica verbal. Estudios post mortem también han revelado al- teraciones en la estructura del cerebelo, específica- mente una reducción del vermis anterior que pare- ce correlacionada con la asimetría occipital [50]. Análisis de la citoarquitectura cerebelosa han reve- lado una reducción de la densidad de las células de Purkinje en el vermis en pacientes con esquizofre- nia y una reducción en el tamaño de las células de Purkinje, y a nivel subcelular se han detectado ano- malías en la arquitectura de la sinapsis [50,52]. Se han propuesto diferentes modelos funcionales del cerebelo que permiten interpretar e integrar da- tos que pueden proceder de diferentes metodolo- gías. Los principales modelos ha sido recogidos por Picard et al [53] y serían tres: el primero es el ‘des- plazamiento de la atención’ expuesto por Courches- ne y Allen [54], en el que destaca el papel del cerebe- lo en orientar recursos de la atención, preparando rápidamente los sistemas relevantes para la tarea para mejorar la capacidad de respuesta neural; el se- gundo sería la ‘detección de errores y aprendizaje’, en el que los informes de salida cerebelosos modifi- cados y los aumentos de la activación tras alteracio- nes sensoriales inesperadas indican que la detección y corrección de errores podrían considerarse la fun- ción cerebelosa básica; y el tercero, la ‘predicción y cronometraje’, donde el cerebelo funcionaría como un sistema de cronometraje interno, ofreciendo la representación precisa de un rango de tareas. Esta perspectiva más computacional podría superar teó- ricamente la brecha entre las funciones sensorio- motrices y cognitivas, ya que vincula la homogenei- dad estructural cerebelosa y la unidad funcional, permitiendo el desarrollo de modelos computacio- nales para el estudio de esta estructura, ya que sigue existiendo una brecha entre lo que se conoce del ce- rebelo en su función motriz y los indicios de su po- sible papel en la esquizofrenia. Picard et al [53] no han encontrado revisiones recientes sobre la biblio- grafía clínica, cognitiva o funcional que apoyen la función del cerebelo en la esquizofrenia. Hemos rea-

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta

lizado una búsqueda en Medline centrada en las dis- funciones cerebelosas en la esquizofrenia. Se ha dado mayor importancia a la bibliografía reciente (después de 1998). El cuadro que se nos presenta a partir de esta revisión es heterogéneo. Si bien en al- gunos dominios se define claramente el papel del cerebelo (es decir, signos neurológicos blandos, pos- tura o equilibrio), en otros dominios la contribución cerebelosa parece limitada o indirecta (es decir, cog- nición), si es que llega a producirse. En los estudios realizados en pacientes esquizo- frénicos se han obtenido datos que corroboran una alteración cerebelosa: prevalencia elevada de signos neurológicos blandos, descoordinación, posturas y propiocepción anormales, alteración del condicio- namiento del parpadeo, alteración de la adaptación del reflejo vestibuloocular o de los tests de aprendi- zaje de procedimientos. Recientemente, en los es- tudios de neuroimagen funcional se ha correlacio- nado el escaso rendimiento cognitivo con anoma- lías en la activación cerebelosa. Diferentes líneas de investigación coinciden en indicar que, en algunos pacientes con esquizofre- nia, puede darse una disfunción cerebelosa, que podría ser la causa de algunos de los síntomas psi- quiátricos, neurológicos o cognitivos presentes en esta enfermedad, si bien también se han encontra- do informes contrarios a esta hipótesis.

Cerebelo y autismo

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo, con inicio generalmente antes de los 3 años, que se ca- racteriza por retraso o ausencia total de comunica- ción verbal, dificultades graves y mantenidas de la interacción social, patrones de comportamiento e intereses restringidos, y pobreza del pensamiento abstracto de tipo simbólico o imaginativo. Casi siem- pre existen dificultades importantes del aprendizaje y bajo cociente intelectual. Numerosas investigaciones han puesto de mani- fiesto regiones cerebrales que pueden estar impli- cadas en la génesis de este trastorno, como el siste- ma límbico, amígdala, áreas prefrontales y cerebelo. El cerebelo ha sido una de las primeras regiones implicadas en esta enfermedad. Según recogen Ra- poport et al [52] y Courchesne et al [10], el autismo puede estar relacionado con una hipoplasia de los lóbulos VI y VII del vermis cerebeloso, aunque es- tos hallazgos no han sido replicados. Con posterio- ridad, en 1994 estos mismos autores [55] refirieron que, en estudios mediante RM, encontraron dos ti- pos de anomalías, hipoplasia e hiperplasia del ver- mis posterior. Otros estudios de individuos con au-

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

tismo infantil precoz han encontrado ensanchamien- to del IV ventrículo, pérdida de células de Purkinje en el córtex cerebeloso lateral e inferior, y disminu- ción del número de neuronas en los núcleos cere- belosos profundos. Además, en estudios con RM funcional hay evidencia de atrofia del vermis y atro- fia hemisférica cerebelosa, aunque estos hallazgos todavía son controvertidos. También se han produ- cido hallazgos patológicos en otras regiones del ce- rebro, particularmente en el sistema límbico. Stanfield et al [56] realizaron un metaanálisis para conocer la neuroanatomía del autismo, y llegaron a la conclusión de que el autismo se relaciona con au- mentos generalizados de los hemisferios cerebrales, del cerebelo y del núcleo caudado, y con reducción del tamaño del cuerpo calloso y posiblemente del me- sencéfalo y de los lóbulos vermales VI-VII y VIII-X. Sin embargo, Amaral et al [57], analizando cerebros post mortem de sujetos autistas y estudios de RM, concluyeron que las áreas afectadas son el córtex prefrontal, la amígdala y el cerebelo. En un artículo muy reciente [58] se ha estudiado el cerebro de 28 adolescentes afectados por trastor- nos del espectro autista y en estado de reposo. La técnica utilizada para ello ha sido el análisis de la homogeneidad cerebral, que mide la sincronización local de señales espontáneas en la RM funcional. Los resultados señalan que existe una menor acti- vación en el surco temporal superior derecho, en el giro frontal medial derecho, en la ínsula y el giro posterior central derecho, y en el cerebelo (crus I). En el mismo estudio se ha encontrado hiperactiva- ción en el tálamo derecho, lóbulo frontal inferior izquierdo y lóbulo VIII cerebeloso bilateral. Para Verhoeven et al [59], la literatura sobre el estudio del autismo con RM señala diferentes resul- tados, entre los que destacan el aumento del tama- ño cerebral total, el volumen del cerebelo, núcleo caudado, tálamo, amígdala y cuerpo calloso. En los últimos cinco años, los resultados con RM funcio- nal indican disfunción en la activación de regiones implicadas en la comunicación verbal y no verbal, interacción social y funciones ejecutivas. Estos au- tores señalan la importancia de la alteración de la sustancia blanca en el cerebro de sujetos autistas. En esta línea, e intentado llegar a una mejor com- prensión del autismo, Toal et al [60] estudiaron con morfometría basada en vóxeles a 39 sujetos afecta- dos de síndrome de Asperger y a 26 diagnosticados de autismo. En ambos grupos se observó una re- ducción de la sustancia gris en el lóbulo temporal medial y regiones fusiforme y cerebelosa, y una re- ducción de la sustancia blanca en las regiones cere- belosas y tronco cerebral. Sin embargo, los sujetos

603

P. Hernáez-Goñi, et al

604

con autismo mostraron un incremento en la sus- tancia gris en las regiones del lóbulo temporal y frontal que no presentaban los sujetos con síndro- me de Asperger. Sin embargo, otros investigadores [61] no han encontrado diferencia en estructuras cerebelosas entre autistas de alto y bajo funciona- miento, síndrome de Asperger y normales. Sin em- bargo, sí han hallado una reducción del vermis ce- rebeloso en los autistas, sean éstos tanto de alto

como de bajo funcionamiento, siendo esta diferen- cia más acusada entre los autistas de alto funciona- miento y los controles. Este tipo de estudios son relevantes por varios motivos que pueden hacerse extensivos a muchos de los estudios revisados en este trabajo (en ésta y otras patologías):

– La heterogeneidad de las muestras de estudio y de la tecnología aplicada.

– La dispersión y diversidad de hallazgos.

– La posibilidad de que dentro de una patología existan diferentes subtipos de trastornos.

– La necesidad de la búsqueda de modelos teóri- cos que intenten trazar líneas de unión entre los hallazgos en neuroimagen y cada una de las alte- raciones cognitivas, emocionales y conductuales observadas en los sujetos de estudio.

Queda por establecer cuáles de estos rasgos anato- mopatológicos descritos se asocian más estrecha- mente a los rasgos autísticos y si estos hallazgos son o no la causa de las alteraciones conductuales [40].

Cerebelo y depresión mayor

La depresión es un trastorno del humor caracteriza- do por alteraciones físicas, fisiológicas, cognitivas y conductuales. Se ha propuesto una gran variedad de mecanismos fisiopatológicos para explicar esta pato- logía, entre los que se incluyen alteraciones genéti- cas, disfunción del sistema monoaminérgico y down- regulation o descenso del número de neurorrecepto- res, entre otros. También se han descrito alteraciones estructurales y funcionales en el córtex prefrontal, sistema límbico y ganglios basales, y, más reciente- mente, alteraciones en el cerebelo, como disminu- ción del volumen del mismo y, utilizando PET, se ha observado, sobre todo, una disminución del flujo sanguíneo en el vermis cerebeloso [62]. Se ha descri- to que la atrofia cerebelosa se puede encontrar aso- ciada a la gravedad y falta de respuesta al tratamiento antidepresivo. Los déficit cognitivos en pacientes de- presivos se han relacionado, por otra parte, con me- nor actividad del córtex cerebeloso en la PET. Otra evidencia aportada sobre la relación entre los cuadros depresivos y las funciones del cerebelo

es la constatación de un aumento del diagnóstico de depresión en pacientes con enfermedades cerebelo- sas degenerativas [22]. No obstante, en nuestra opi- nión, este hecho podría reflejar que los pacientes con afectación cerebelosa que mantienen buena con- ciencia de sus déficit motores y del habla se depri- men por su percepción de incapacidad y minusvalía,

lo que se añade a la capacidad de ser conscientes de

la progresión de la enfermedad y anticipar su futuro.

De hecho, para poder afianzar esta afirmación re- sultaría imprescindible la comparación con un gru- po de pacientes con cuadros degenerativos equiva- lentes en su sintomatología, pero sin lesión cerebe- losa, y determinar y constatar que la prevalencia de episodios depresivos es menor en este grupo.

Cerebelo y trastorno bipolar

Con respecto al trastorno bipolar, caracterizado por ser un trastorno crónico y presentar fluctuaciones del afecto, nivel de energía y conducta y del que prácticamente se desconoce su fisiopatología, ac- tualmente hay una evidencia creciente de que están presentes anomalías del vermis cerebeloso [22]. Se ha informado de que el vermis cerebeloso de los ló- bulos VIII a X es menor en pacientes bipolares que experimentan múltiples episodios de depresión [40],

y que la región V3 es significativamente menor en

pacientes con múltiples episodios maníacos frente

a pacientes con un único episodio. Posteriormente,

se vio que entre los pacientes que habían padecido

múltiples episodios era el número de episodios de- presivos previos, no el abuso de sustancias o la du- ración de tratamiento con litio, lo que contribuía a

la reducción de volumen en V3 [50].

En estudios con neuroimagen, la región cerebelo- sa más frecuentemente asociada a trastorno bipolar es el vermis, que muestra la reducción del volumen sanguíneo mayor, y que, según algunos estudios, es reversible con el tratamiento con antipsicóticos [50]. El trastorno bipolar se produce en el 20% de los sujetos de un estudio que padecen lesiones focales de los circuitos cerebelosos [63]. Para resumir, los resultados preliminares en estu- dios de neuroimagen funcional han informado de manera consistente de la presencia de una altera- ción en la función y estructura cerebelosa en pa- cientes que padecen trastorno bipolar en compara- ción con controles sanos, pero todavía considera- mos que, a la luz de la bibliografía revisada, no se pueden obtener conclusiones definitivas. El princi- pal hallazgo en pacientes bipolares es un menor vo- lumen cerebeloso con disminución del flujo sanguí- neo y aumento del metabolismo de la glucosa. El hi-

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta

permetabolismo puede que sea un hallazgo restrin- gido a los pacientes resistentes al tratamiento [62].

Cerebelo y trastornos de ansiedad

La ansiedad es una reacción normal al estrés y, si no es excesiva, es crucial para la homeostasis, pero esta- dos de ansiedad prolongados o excesivos se han aso- ciado a daño cerebral, posiblemente mediado por hipe- ractividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal [62]. Los trastornos de ansiedad representan un gru- po heterogéneo de trastornos que tienen en común la presencia de ansiedad patológica. Aunque no es propósito de este trabajo, nosotros consideramos que la ansiedad debe entenderse como el correlato neurovegetativo de una emoción. En su fisiopatolo- gía, todavía no aclarada, se han propuesto mecanis- mos que afectan al flujo regional cerebral, metabo- lismo de ciertas partes del cerebro, sistemas de neurotransmisión (gabérgico, noradrenérgico, sero- toninérgico) y sistema neuroendocrino. Se cree que el cerebelo puede participar en la pre- sentación de la ansiedad manifestada como hipera- lerta, síntoma que puede estar presente en diferentes trastornos de ansiedad, como el trastorno por estrés postraumático o por ansiedad generalizada. Un estu- dio reciente con niños maltratados que padecen trastorno por estrés postraumático ha encontrado menor volumen de los hemisferios cerebelosos en la RM que no se han replicado en otros estudios [62]. También se ha estudiado la participación del ce- rebelo en la fobia social y trastorno de pánico. Sch- mahmann [14] recoge un estudio realizado con PET que revelaba que la activación del vermis cere- beloso con lactato induce pánico en sujetos predis- puestos a padecer trastorno de pánico. Otro estudio realizado también con PET [64] en pacientes con trastorno de pánico muestra que presentan mayor ansiedad antes de la prueba y niveles significativa- mente más altos de metabolismo de la glucosa en varias áreas cerebrales –amígdala bilateral, hipo- campo, tálamo, parte inferior del puente, médula–, entre ellas el cerebelo. En general, parece que el cerebelo está implicado en la fisiopatología de los trastornos de ansiedad, pero faltan estudios que exploren las implicaciones clínicas de estos hallazgos.

Cerebelo y trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

Como es bien conocido, el TDAH es un trastorno neuropsiquiátrico de la infancia que afecta al 3-9% de los niños, y se caracteriza por tres grupos de sín-

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

tomas nucleares, déficit de atención, impulsividad e hiperactividad, y que en un 30-60% de los casos pue- de persistir en la edad adulta. En cuanto a la fisiopatología del trastorno, toda- vía no aclarada, los estudios funcionales resaltan la disfunción de la transmisión noradrenérgica y do- paminérgica. Cada vez existen más datos conver- gentes de estudios de neuroimagen, mayoritaria- mente análisis morfométricos, neuropsicológicos, genéticos y neuroquímicos, que consistentemente involucran a la red frontoestriatal en la fisiopatolo- gía de este trastorno, en el cual estarían implicados el córtex prefrontal, el córtex cingulado dorsal an- terior, el núcleo caudado y el putamen [65], pero un número creciente de estudios demuestra anomalías que afectan a otras áreas cerebrales, principalmente al cuerpo calloso y al cerebelo, lo que sugiere am- plias reducciones en el volumen tanto del cerebro (córtex prefrontal, estriado, cuerpo calloso y córtex cingulado dorsal anterior) como del cerebelo. Una mayoría de estudios detecta alteraciones morfomé- tricas en el lóbulo frontal derecho o en sus regiones y en el núcleo caudado derecho [66], mientras que los estudios de neuroimagen funcional sugieren que individuos afectos activan áreas más difusas que los controles al ejecutar tareas cognitivas [67]. Otro estudio realizado con RM para cuantificar el volumen del cerebelo y del vermis encontró que el vermis es significativamente menor en varones con TDAH comparado con los controles ajustados por edad, volumen cerebral y cociente intelectual, y que esta reducción afecta principalmente al lóbulo posteroinferior (lóbulos VIII a X), pero no al lóbu- lo posterosuperior (lóbulos VI y VII) [68,69], y se encontró una correlación negativa entre el volumen cerebeloso y los test de atención [62]. El TDAH persiste en gran número de pacientes en la edad adulta, pero se ha estudiado poco cuáles son las anomalías cerebrales que se pueden hallar en los adultos. En un estudio conducido por Caste- llanos et al [70], en el que se valoró a niños y adoles- centes a lo largo del tiempo, se encontró que las anomalías del cerebro y cerebelo persisten, mien- tras que las diferencias en el núcleo caudado desa- parecen con respecto a los controles, lo que se ha relacionado con el tratamiento con estimulantes. Los individuos con TDAH tienden a presentar alteraciones de coordinación motora, como dificul- tades con el equilibrio, ejecución anómala de movi- mientos alternos rápidos o dificultad para el control de la escritura [65]. Por otro lado, hay estudios que muestran alteraciones de conducta y cognitivas si- milares al TDAH en pacientes con lesiones poste- riores del cerebelo.

605

P. Hernáez-Goñi, et al

606

Cerebelo y risa y llanto patológicos

La risa y el llanto patológicos, también llamado afec- to pseudobulbar, incontinencia emocional, etc., es una patología compleja de la expresión emocional que se observa en diversas patologías neurológicas (ictus, tumores cerebelopontinos, esclerosis lateral amiotrófica…) que afectan a la cápsula interna, pe- dúnculos cerebrales, protuberancia y cerebelo, ca- racterizada por la presencia de episodios de risa o llanto espasmódicos o ambos, que pueden ser es- pontáneos o provocados por un estímulo anodino del entorno, irreprimible y que no corresponde a una modificación del estado de ánimo subyacente. En la hipótesis inicial de Wilson, esta patología se debía a la interrupción de las vías corticobulbares anteriores, que no ejercen su control sobre los cen- tros subcorticales implicados en la expresión emo- cional, produciéndose una desinhibición o libera- ción de estructuras frontales. Sin embargo, estudios recientes [71-73] establecen hipótesis etiológicas que implican al cerebelo en su expresión, señalando la disrupción de las conexiones de las vías cortico- pontocerebelosas, que tendrían por función ajustar la ejecución de la risa o el llanto al contexto cognos- citivo o situacional y operarían en función de infor- maciones incompletas, llevando a una expresión in- adecuada y caótica de las emociones. Su etiología parece radicar en disfunciones neuroanatómicas y neuroquímicas en zonas donde se integra la vía frontosubcorticotálamo-pontocerebelosa, responsa- ble de la regulación y expresión de las experiencias emocionales. Neuroquímicamente, estarían presen- tes alteraciones del metabolismo de la neurotrans- misión serotoninérgica y dopaminérgica. Recientemente se han publicado casos de pre- sencia de llanto patológico, como el de un varón con un tumor cerebeloso [74] o el de un niño que sufre una grave cerebelitis [75] y que presenta como manifestaciones destacadas mutismo y llanto pato- lógico, que revierten progresivamente al mejorar la enfermedad. Estas descripciones apuntalan la idea de la participación del cerebelo en la fisiopatología de la risa y el llanto patológicos.

Conclusiones

Cada vez parece existir una mayor evidencia en la bibliografía sobre la implicación del cerebelo en las funciones cognitivas superiores y el control de la ex- presión emocional y la conducta. Cuando se produ- cen lesiones o anomalías del desarrollo del cerebelo, algunos pacientes presentan un cortejo sintomático

denominado síndrome cognitivo afectivo cerebelo- so, secundario a la hipótesis de la dismetría del pen- samiento, la cual aparece en la base de algunos tras- tornos psiquiátricos, entre ellos la esquizofrenia, en los que se han visto alteraciones en la estructura de este órgano. Las alteraciones son consistentes y es- tán asociadas a patología del vermis posterior. Sin embargo, no es menos evidente plantear que, cuando se lleva a cabo una lectura crítica de la litera- tura científica, parece existir una clara división entre aquéllos que plantean la participación del cerebelo en funciones cognitivas y emocionales y los que, por otro lado, cuestionan esta afirmación, limitando la participación del cerebelo exclusivamente al compo- nente motor implicado en toda conducta. Los resul- tados de esta revisión nos llevan a reflexionar sobre la evolución en el estudio del sustrato cerebral de las funciones cognitivas y el desarrollo que ha llevado este estudio a lo largo de los últimos años. En una primera fase, se intentó encontrar la re- gión fundamental implicada en los diferentes tras- tornos mentales y del comportamiento, tomando como base técnicas de neuroimagen estructural y funcional como el TAC, RM, PET y tomografía sim- ple por emisión de fotón único, llegando a una con- clusión inespecífica por genérica: ‘el responsable es el córtex prefrontal’. En una segunda fase, y apoyán- dose en nuevas técnicas de neuroimagen, como la RM funcional y la magnetoencefalografía, se plan- teó que el problema no podía confinarse a un área cerebral, y se comenzó a desarrollar una doble idea. Por un lado, se planteó que la clave para compren- der los trastornos se encontraba en los circuitos frontosubcorticales, para concluir que la mayoría de alteraciones observadas en la clínica tenía como responsable al circuito frontoestriado, con la excep- ción de algunos autores, como Andreasen, que res- ponsabilizó al circuito corticocerebeloso-talamo- cortical como principal implicado en la esquizofre- nia. Por otro lado, se comenzó a plantear que algu- nas regiones, sobre todo subcorticales, desempeña- ban un importante papel en funciones cognitivas consideradas hasta entonces de ‘alta complejidad’, como la memoria de trabajo o las funciones ejecuti- vas. De esta segunda idea parte el planteamiento, tan controvertido, de la existencia del síndrome cogniti- vo afectivo cerebeloso. En la actualidad, y con la lle- gada de nuevas técnicas, como el tensor de difusión, creemos que nos encontramos ante el hallazgo de unos nuevos responsables (‘culpable de todos los trastornos’) para los próximos años: la sustancia blanca, la glía y las interneuronas. En cuanto a los estudios de las funciones cere- brales la década de los noventa, revelaron que en la

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta

mayoría de trastornos mentales se encontraban afec- tadas unas funciones que se englobaron dentro del paraguas conceptual denominado funciones ejecu- tivas (en las que se incluían aspectos como la me- moria de trabajo, la flexibilidad cognitiva o los pro- cesos de inhibición). La primera década de este si- glo ha mostrado la influencia de los procesos emo- cionales en el funcionamiento ejecutivo y desde la hipótesis del marcador somático se encontró que el proceso denominado ‘toma de decisiones’ se en- contraba afectado en múltiples patologías. En la ac- tualidad, y para la década siguiente, ya tenemos un firme candidato para el estudio de los procesos cog- nitivos y emocionales relacionados con diferentes patologías: la cognición social. Tal vez el problema sea de base y sería más adecuado estudiar la neu- ropsicología del síntoma que la de los síndromes, sean neurológicos o psicopatológicos. Además, cree- mos que nos hallamos en una situación en la que los datos que todos los días se obtienen en investi- gación no encuentran modelos explicativos claros que puedan satisfacer a esta dispersión de datos, a veces tan incongruentes y difíciles de encajar unos con otros y que deberían trazar relaciones firmes entre síntomas y funciones cerebrales. Nos gustaría concluir recogiendo las opiniones que Parvizi [76] expone en su último trabajo, en el que sugiere que el punto de vista ‘corticocéntrico’ del cerebro humano es un punto de vista miópico que no nos deja ver que las funciones superiores del cerebro dependen de la integridad de las estructuras inferiores. Señala que actualmente todavía se con- serva, en cuanto a la funcionalidad del cerebro, el punto de vista jerárquico que dominó el siglo xix, cuando el sistema nervioso se describía como un neuroeje vertical donde las estructuras más rostra- les eran las adquiridas más recientemente (telencé- falo) y los lóbulos frontales se localizaron en la pun- ta del telencéfalo, lo que representaba la cumbre de la evolución del cerebro. Opina que en neurociencia este problema es muy prevalente y que, según esta concepción, las conductas inadecuadas en patología neurológica y psiquiátrica se explican en términos de desinhibición por falta de control de los lóbulos frontales y liberación de las estructuras inferiores. Esta concepción también ha limitado el estudio de las estructuras subcorticales en la investigación. Su propuesta es que no existe una división entre el córtex y estructuras subcorticales (ganglios basa- les, tálamo, cerebelo, troncoencéfalo), sino una co- nectividad recíproca, y que la relación no es lineal o vertical de arriba abajo, sino circular, pero que ac- tualmente todavía no tenemos suficiente conoci- miento sobre el modo en que estas estructuras sub-

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Figura 4. Para Parvizi [76], la función de los lóbulos frontales en la regulación de la conducta debe en- tenderse desde una interrelación recíproca con varias estructuras subcorticales.

recíproca con varias estructuras subcorticales. corticales, y entre ellas el cerebelo, participan en la

corticales, y entre ellas el cerebelo, participan en la regulación y la conducta (Fig. 4).

Bibliografía

1. Schmahmann JD. An emerging concept. The cerebellar contribution to higher function. Arch Neurol 1991; 48: 1178-87.

2. Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 1998; 121: 561-79.

3. Andreasen NC, O’Leary DS, Cizadlo T, Arndt S, Rezai K, Boles-Ponto LL, et al. Schizophrenia and cognitive dysmetria:

a positron-emission tomography study of dysfunctional prefrontal-thalamic cerebellar circuitry. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 9985-90.

4. Weinberger DR, Kleinman JE, Luchins DJ, Bigelow LB, Wyatt RJ. Cerebellar pathology in schizophrenia: a controlled postmortem study. Am J Psychiatry 1980; 137: 359-61.

5. Heath RG, Franklin DE, Shraberg D. Gross pathology of the cerebellum in patients diagnosed and treated as functional psychiatric disorders. J Nerv Ment Dis 1979; 167: 585-92.

6. Heath RG, Franklin DE, Walker CF, Keating JW Jr. Cerebellar vermal atrophy in psychiatric patients. Biol Psychiatry 1982; 17: 569-83.

7. Snider SR. Cerebellar pathology in schizophrenia –cause or consequence? Neurosci Biobehav Rev 1982; 6: 47-53.

8. Lippmann S, Manshadi M, Baldwin H, Drasin G, Rice J, Alrajeh S. Cerebellar vermis dimensions on computerized tomographic scans of schizophrenic and bipolar patients. Am J Psychiatry 1982; 139: 667-8.

9. Joseph AB, Anderson WH, O’Leary DH. Brainstem and vermis atrophy in catatonia. Am J Psychiatry 1985; 142: 352-4.

10. Courchesne E, Yeung-Courchesne R, Press GA, Hesselink JR, Jernigan TL. Hypoplasia of cerebellar vermal lobules VI and VII in autism. N Engl J Med 1988; 318: 1349-54.

11. Schmahmann JD, Caplan D. Cognition, emotion and the cerebellum. Brain 2006; 129: 290-2.

12. Habas C, Kamdar N, Nguyen D, Prater K, Beckmann CF, Menon V, et al. Distinct cerebellar contributions to intrinsic connectivity networks. J Neurosci 2009; 29: 8586-94.

13. Nieto-Barco A, Wollman-Engeby T, Barroso-Ribal J. Cerebelo y procesos cognitivos. Anales de Psicología 2004; 20: 205-21.

607

P. Hernáez-Goñi, et al

608

14. Schmahmann JD. The role of the cerebellum in affect and psychosis. J Neurolinguistic 2000; 13: 189-214.

15. Riva D, Giorgi C. The cerebellum contributes to higher functions during development. Evidence from a series of children surgically treated for posterior fossa tumors. Brain 2000; 123: 1051-61.

16. Snider RS, Maiti A. Cerebellar contributions to the Papez circuit. J Neurosci Res 1976; 2: 133-46.

17. Stoodley CJ, Schmahmann JD. Functional topography in the human cerebellum: a meta-analysis of neuroimaging studies. Neuroimage 2009; 44: 489-501.

18. Schmahmann JD, Weilburg JB, Sherman JC. The neuro- psychiatry of the cerebellum –insights from the clinic. Cerebellum 2007; 6: 254-67.

19. Strick PL, Dum RP, Fiez JA. Cerebellum and nonmotor function. Annu Rev Neurosci 2009; 32: 413-34.

20. Glickstein M, Doron K. Cerebellum: connections and functions. Cerebellum 2008; 7: 589-94.

21. Gómez-Baldarrain M, García-Moncó JC. El cerebelo y las funciones cognitivas. Rev Neurol 2000; 30: 1273.

22. Schutter DJ, Van Honk J. The cerebellum on the rise in human emotion. Cerebellum 2005; 4: 290-4.

23. Mazzocchi G, Andreis PG, De Caro R, Aragona F, Gottardo

L, Nussdorfer GG. Cerebellin enhances in vitro secretory

activity of human adrenal gland. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 632-5.

24. Anderson CM, Teicher MH, Polcari A, Renshaw PF. Abnormal

T2 relaxation time in the cerebellar vermis of adults sexually abused in childhood: potential role of the vermis in stress- enhanced risk for drug abuse. Psychoneuroendocrinology 2002; 27: 231-44.

25. Sacchetti B, Baldi E, Lorenzini CA, Bucherelli C. Cerebellar role in fear-conditioning consolidation. Proc Natl Acad Sci

U S A 2002; 99: 8406-11.

26. Gherdalucci B, Sebastiani L. Classical heart rate conditioning and affective behavior: the role of the cerebellar vermis. Arch Ital Biol 1997; 135: 369-84.

27. Schutter DJ, Van Honk J. The cerebellum in emotion regulation: a repetitive transcranial magnetic stimulation study. Cerebellum 2009; 8: 28-34.

28. Turner BM, Paradiso S, Marvela CL, Piersona R, Boles- Ponto LL, Hichwac RD, et al. The cerebellum and emotional experience. Neuropsychologia 2007; 45: 1331-41.

29. Mariën P, Baillieux H, De Smet HJ, Engelborghs S, Wilssens I,

Paquier P, et al. Cognitive, linguistic and affective disturbances following a right superior cerebellar artery infarction: a case study. Cortex 2009; 45: 527-36.

30. Fitzpatrick LE, Jackson M, Crowe SF. The relationship between alcoholic cerebellar degenaration and cognitive and emotional functioning. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32: 466-85.

31. Van Harskamp N, Van Harskamp NJ, Rudge P, Cipolotti L. Cognitive and social impairments in patients with superficial siderosis. Brain 2005; 128: 1082-92.

32. González-Oria C, Espinosa-Roso R, Moya-Molina MA, Bejarano-Parra M, Galdeano-Bilbao B, Muchada-López MA,

et al. Manifestaciones atípicas en la siderosis superficial del

sistema nervioso central. Rev Neurol 2008; 47: 556.

33. Uttner I, Tumani H, Arnim C, Brettschneider J. Cognitive impairment in superficial siderosis of the central nervous system: a case report. Cerebellum 2009; 8: 61-3.

34. Wolf U, Rapoport MJ, Schweizer TA. Evaluating the affective component of the cerebellar cognitive affective syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009; 21: 245-53.

35. Levisohn L, Cronin-Golomb A, Schmahmann JD.

Neuropsychological consequences of cerebellar tumour resection in children: cerebellar cognitive affective syndrome

in a paediatric population. Brain 2000; 123: 1041-50.

36. Richter S, Schoch B, Kaiser O, Groetschel H, Dimitrova A, Hein-Kropp C, et al. Behavioral and affective changes in children and adolescents with chronic cerebellar lesions. Neurosci Lett 2005; 381: 102-7.

37. Campistol J. Nuevos conocimientos en la fisiopatología del cerebelo. Rev Neurol 2002; 35: 231-5.

38. Tavano A, Grasso R, Gagliardi C, Triulzi F, Bresolin N, Fabbro F, et al. Disorders of cognitive and affective development in cerebellar malformations. Brain 2007; 130: 2646-60.

39. Mariën P, Brouns R, Engelborghs S, Wackenier P, Verhoeven

J, Ceulemans B, et al. Cerebellar cognitive affective syndrome

without global mental retardation in two relatives with Gillespie syndrome. Cortex 2008; 44: 54-67.

40. Schmahmann JD. Disorders of the cerebellum: ataxia, dysmetria of thought, and the cerebellar cognitive affective syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16: 367-78.

41. Maryniak A, Roszkowski M. Cognitive and affective

disturbances in children after surgical treatment of cerebellar tumors. Neurol Neurochir Pol 2005; 39: 202-6.

42. Andreasen NC, Paradiso S, O’Leary DS. ‘Cognitive dysmetria’ as an integrative theory of schizophrenia: a dysfunction in cortical-subcortical-cerebellar circuitry? Schizophr Bull 1998; 24: 203-18.

43. Nopoulos PC, Ceilley JW, Gailis EA, Andreasen NC. An MRI study of cerebellar vermis morphology in patients with schizophrenia: evidence in support of the cognitive dysmetria concept. Biol Psychiatry 1999; 46: 703-11.

44. Levitt JJ, McCarley RW, Nestor PG, Petrescu C, Donnino R, Hirayasu Y, et al. Quantitative volumetric MRI study of the cerebellum and vermis in schizophrenia: clinical and cognitive correlates. Am J Psychiatry 1999; 156: 1105-7.

45. Flaum M, Andreasen NC, Swayze VW 2nd, O’Leary DS, Alliger RJ. IQ and brain size in schizophrenia. Psychiatry Res 1994; 53: 243-57.

46. Szeszko PR, Gunning-Dixon F, Goldman RS, Bates J, Ashtari M, Snyder PJ, et al. Lack of normal association between cerebellar volume and neuropsychological functions in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 2003; 106: 1884-7.

47. Okugawa G, Sedvall GC, Agartz I. Smaller cerebellar vermis but not hemisphere volumes in patients with chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 2003; 160: 1614-7.

48. Okugawa G, Nobuhara K, Takase K, Kinoshita T. Cerebellar posterior superior vermis and cognitive cluster scores in drug-naive patients with first-episode schizophrenia. Neuropsychobiology 2007; 56: 216-9.

49. Ichimiya T, Okubo Y, Suhara T, Sudo Y. Reduced column of cerebellar vermis in neuroleptic-naive schizophrenia. Biol Psychiatry 2001; 49: 20-7.

50. Konarski JZ, McIntyre RS, Grupp LA, Kennedy SH. Is the cerebellum relevant in the circuitry of neuropsychiatric disorders? J Psychiatry Neurosci 2005; 30: 178-86.

51. Levitt JJ, McCarley RW, Nestor PG, Petrescu C, Donnino R, Hirayasu Y, et al. Quantitative volumetric MRI study of the cerebellum and vermis in schizophrenia: clinical and cognitive correlates. Am J Psychiatry 1999; 156: 1105-7.

52. Rapoport M, Van Rekum R, Mayberg H. The role of the cerebellum in cognition and behavior: a selective review.

J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 193-8.

53. Picard H, Amado I, Mouchet-Mages S, Olié JP, Krebs MO. The role of the cerebellum in schizophrenia: an update of clinical, cognitive, and functional evidences. Schizophr Bull 2008; 34: 155-72.

54. Courchesne E, Allen G. Prediction and preparation, fundamental functions of the cerebellum. Learn Mem 1997; 4: 1-35.

55. Courchesne E, Saitoh O, Yeung-Courchesne R, Press GA, Lincoln AJ, Haas RH, et al. Abnormality of cerebellar vermian lobules VI and VII in patients with infantile autism:

identification of hypoplastic and hyperplastic subgroups with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1994; 62: 123-30.

56. Stanfield AC, McIntosh AM, Spencer MD, Philip R, Gaur S, Laurie SM. Towards a neuroanatomy of autism: a systematic review and meta-analysis of structural magnetic resonance imaging studies. Eur Psychiatry 2008; 23: 289-99.

57. Amaral DG, Schumann CM, Nordahl CW. Neuroanatomy of autism. Trends Neurosci 2008; 31: 137-45.

58. Paakki JJ, Rahko J, Long X, Moilanen I, Tervonen O, Nikkinen J, et al. Alterations in regional homogeneity of resting-state brain activity in autism spectrum disorders. Brain Res 2010; 1321: 169-79.

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

Participación del cerebelo en la regulación del afecto, la emoción y la conducta

59. Verhoeven JS, De Cock P, Lagae L, Sunaert S. Neuroimaging

of autism. Neuroradiology 2010; 52: 3-14.

60. Toal F, Daly EM, Page L, Deeley Q, Hallahan B, Bloemen O,

et al. Clinical and anatomical heterogeneity in autistic

spectrum disorder: a structural MRI study. Psychol Med 2009; 6: 1-11.

61. Scott JA, Schumann CM, Goodlin-Jones BL, Amaral DG.

A comprehensive volumetric analysis of the cerebellum in

children and adolescents with autism spectrum disorder. Autism Res 2009; 2: 246-57.

62. Baldaçara L, Borgio JG, Lacerda AL, Jackowski AP. Cerebellum

and psychiatric disorders. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30: 281-9.

63. Lauterbach EC. Bipolar disorders, dystonia, and compulsion after dysfunction of the cerebellum dentatorubrothalamic track and substancia nigra. Biol Psychiatry 1995; 40: 726-30.

64. Sakai Y, Kumano H, Nishikawa M, Sakano Y, Kaiya H, Imabayashi E, et al. Changes in cerebral glucose utilization

in patients with panic disorder treated with cognitive-

behavioral therapy. Neuroimage 2006; 33: 218-26.

65. Bugalho P, Correa B, Viana-Baptista M. Papel do cerebelo

nas funções cognitivas e comportamentais. Bases científicas

e modelos de estudo. Acta Med Port 2006; 19: 257-68.

66. Soliva-Vila JC, Vilarroya-Oliver O. Aportaciones de la resonancia magnética estructural al esclarecimiento de

la neurobiología del trastorno por déficit de atención/

hiperactividad: hacia la identificación de un fenotipo neuroanatómico. Rev Neurol 2009; 48: 592-8.

67. Emond V, Joyal C, Poissant H. Structural and functional neuroanatomy of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Encephale 2009; 35: 107-14.

68. Berquin PC, Giedd JN, Jacobsen LK, Hamburger SD, Krain AL, Rapoport JL, et al. Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder: a morphometric MRI study. Neurology 1998; 50: 1087-93.

69. Mostofsky SH, Reiss AL, Lockhart P, Denckla MB. Evaluation of cerebellar size in attention-deficit hyperactivity disorder. Child Neurol 1998; 13: 434-9.

70. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS, et al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention- deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288: 1740-8.

71. Parvizi J, Anderson SW, Martin CO, Damasio H, Damasio AR. Pathological laughter and crying: a link to the cerebellum. Brain 2001; 124: 1708-19.

72. Parvizi J, Joseph J, Press DZ, Schmahmann JD. Pathological laughter and crying in patients with multiple system atrophy-cerebellar type. Mov Disord 2007; 22: 798-803.

73. Parvizi J, Coburn KL, Shillcutt SD, Coffey CE, Lauterbach EC, Mendez MF. Neuroanatomy of pathological laughing and crying: a report of the American Neuropsychiatric Association Committee on Research. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009; 21: 75-87.

74. Famularo G, Corsi FM, Minisola G, De Simone C, Nicotra GC. Cerebellar tumour presenting with pathological laughter and gelastic syncope. Eur J Neurol 2007; 14: 940-3.

75. Dimova PS, Bojinova VS, Milanov IG. Transient mutism and pathologic laughter in the course of cerebellitis. Pediatr Neurol 2009; 41: 49-52.

76. Parvizi J. Corticocentric myopia: old bias in new cognitive sciences. Trends Cogn Sci 2009; 13: 354-9.

The role of the cerebellum in the regulation of affection, emotion and behaviour

Introduction. In recent decades there has been a significant increase in the number of articles that have drawn attention to the possible importance of the role of the cerebellum in non-motor functions. Schmahmann and Sherman, for example, have described the cognitive, behavioural and emotional pattern of what has been called cerebellar cognitive affective syndrome. A central aspect of this disorder is the dysregulation of affect that occurs when lesions involve what has been called the limbic cerebellum (mainly the vermis).

Development. A non-systematic review of the most important literature on the role of the cerebellum in emotional and behavioural regulation was carried out. Two lines of analysis were followed. The first of them was the study of the psycho- pathological symptoms or neuropsychiatric disorders presented by patients suffering from different cerebellar pathologies ranging from congenital pathologies such as agenesis of the cerebellum, dysplasia or hypoplasia to other acquired diseases like tumours in the posterior fossa, cerebellitis or superficial siderosis. In such cases it has been seen that when the cerebellar vermis is compromised, patients display disorders affecting their behaviour and emotions, and psychiatric pathologies are more frequent. In the second line, we analysed the role played by the cerebellum in different psycho- pathological disorders in which the structure of the cerebellum was found to be altered. Although not universal, these alterations were consistent, since they involve the cerebellar vermis.

Conclusions. Although the body of evidence continues to grow, a critical review of the scientific literature leads us to reflect on evolution in the study of the cerebral substrate underlying the cognitive functions and the evolution undergone by this study.

Key words. Attention deficit. Autism. Bipolar disorder. Cerebellar cognitive affective syndrome. Major depression. Pathological laughter and crying. Schizophrenia. Vermis.

www.neurologia.com

Rev Neurol 2010; 51 (10): 597-609

609