DIAGRAMA DE ATENCIÓN

EXPEDIENTE CLINICO

EXPEDIENTE CLÍNICO. Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cual
deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanita

Debe contar con:

Historia clínica (consta de):
*Datos generales
*Interrogatorio
*Exploración física
*Diagnósticos
*Tratamientos
*Notas de evolución

Las notas deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo, número de
expediente o cama, fecha, hora, nombre
completo y firma de quien la elabora.
Deben expresarse en lenguaje técnico
medico, sin abreviaturas, con letra legible,
sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
Deberá elaborarla el médico cada vez que
proporciona atención al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico
del paciente, describirá lo siguiente:
Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales
Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Diagnósticos y tratamiento e indicaciones
médicas, en el caso de medicamentos,
señalando como mínimo: dosis, vía y
periodicidad.
Nota de referencia:
Si se requiere será elaborada por un médico y
deberá anexarse copia del resumen de envió
(hoja de referencia), consta de:
Establecimiento que envía, establecimiento
receptor, resumen clínico (incluye motivo de
envío, impresión diagnostica y terapéutica
empleada
De la misma manera se realizará las Notas Médicas
en Urgencias y en Hospitalización (de ingreso, en
su caso, de interconsulta y/o pre-operatoria,
preanestésica, post-operatoria, y de egreso.
Otros documentos (Carta de consentimiento, hoja de
egreso voluntario, hoja de notificación al ministerio
público, notas de evolución y de muerte fetal.
La Hoja de enfermería deberá elaborarse por el
personal en turno, deberá contener como mínimo:
Habitus exterior, gráfica de signos vitales,
ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad
y vía, procedimientos realizados y observaciones.

ELABORÓ: MPN/2003. REVISÓ: JRTM/MMO/AAPR/03