Av, Domingo 'Cueto N° 120

Jesús María' Lima Perú

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www.essalud.gob.pe
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Lima, 20 de agosto del 2010 , ..

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VISTA:

La Carta ND 2761 -OCPD-ESSALUD-2010 de la Oficina Central de Planificación y

Desarrollo; y,

CONSIDERANDO:

Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artículo 1° de la Ley ?7056, Ley de Creación del
Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención,' promoción,
recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que
corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros
seguros de riesgos humanos;

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 012-PE-ESSALUD-2007, se aprobó

la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y Funciones del Seguro Social de
Salud (ESSALUD); ,

Que, con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 230-PE-ESSALUD-2008, se aprobó la

Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y Funciones de la Gerencia Central
de Salud, modificados por la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 316-PE-ESSALUD-
2008 y Resolución de Presidencia Ejecutiva W 374-PE-ESSALUD-2009;

Que, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, producto de la implementación del rol

prestador en la Institución, asume responsabilidades funcionales que comprenden los
aspectos técnico normativo, como rector del sistema de salud, y de conducción, como gestor
directo de determinados órganos desconcentrados, por lo que requiere contar con una
organización acorde a dichas responsabilidades funcionales;

Que, con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 026-PE-ESSALUD-2010, se aprobó la

Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y Funciones de la Gerencia Central,
de Aseguramiento;

Que, con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 108-PE-ESSALUD-2007, se aprobó la

Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la Oficina General de
Administración, modificaáos por la Resolución de Presidencia Ejecutiva W 327-PE-
ESSALUD-2010;

Que, por Acuerdo de Consejo Directivo N° 5-2-CD-ESSALUD-2008, se aprobó el Plan

Estratégico 2008 - 2011 de ESSALUD, considerando como objetivo estratégico, entre otros,
implantar un nuevo modelo prestador-asegurador basado en la separación de roles,
señalando además como estrategias para su implementación las relacionadas a i)
maximizar el uso de los recursos basado en la separación de roles ii) fortalecer al
asegurador financiador y gobernar los riesgos a su cargo iii) ampliar la cobertura de
aseguramiento y iv) desconcentrar la gestión;

Que, mediante Memorándum N° 229 Y 523-GG-ESSALUD-2009 la Gerencia General

dispone que la Oficina Central de Planificación y Desarrollo en coordinación con las

~EsSalu,j
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 - -- ---------------

_PE-ESSALUD-2010
RESOLUCiÓN DE PRESIDENCIA EJECUTIVA N° 366

Gerencias Centrales de Prestaciones de Salud, de Aseguramiento Y la Oficina Geneíal de

Administración presenten las propuestas de cambio orgánico funcional en el marco del
objetivo estratégico eitado en el considerando precedente;

Que, mediante Carta N0 1173-GCASEG-ESSALUD-2009 la Gerencia Central de

Aseguramiento alcanza a la Gerencia General un modelo de estructura organizacional que
recoge las principales funciones y macroprocesos que en su conjunto configuran el Rol
Asegurador-Financiador;
Que, con Carta N0 4006-0CPD-ESSALUD-2009, la Oficina Central de Planificación Y
Desarrollo remite a la Gerencia General, para atención y fines, y con Cartas N° 4009, 4010 Y
4011-0CPD-ESSALUD-2009, a la Oficina General de Administración, a las Gerencias
Centrales de Prestaciones de Salud y de Aseguramiento, respectivamente, para opinión los
proyectos de Reglamento de Organización Y Funciones formulados considerando las
coordinaciones efectuadas y en el marco de la separación de roles;

Que, con Cartas N° 1454-GCASEG-ESSALUD-2009. W 2061-GCPEyS-ESSALUD-2009 Y

W 13292-GCPS-ESSALUD-2009, las Gerencias Centrales de Aseguramiento, de
Prestaciones Económicas y Sociales y de Prestaciones de Salud alcanzan a la Gerencia
General sus propuestas y opiniones con relación a lo citado en el considerando precedente;

Que, con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 108-PE-ESSALUD-2007, se aprobó la

Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y Funciones de la Defensoría del
Asegurado, modificados por la Resolución de Presidencia Ejecutiva W 157-PE-ESSALUD-
2010;
Que. con Carta W 2089-DA-PE-ESSALUD-2010. la Defensoría del Asegurado remite a la
Oficina Central de Planificación y Desarrollo su propuesta de organización y funciones que
recoge los cambios orgánicos suscitados;

Que, el Plan Estratégico permite armonizar y dar continuidad a las acciones institucionales,
posibilitando el desarrollo de un conjunto de cambios que permiten la modernización de la
Seguridad Social y la consolidación de un sistema que otorgue prestaciones efectivas,
adecuadas y altamente especializadas a la población asegurada;

Que, en dicho contexto, a efecto de llevar a cabo un paulatino y adecuado proceso de

reordenamiento orgánico funcional, dada la complejidad y magnitud del ámbito institucional,
es necesario introducir modificaciones en la actual estructura orgánica de los órganos
centrales que conforman la institución así como dotarlos del documento técnico normativo
de gestión que regule su accionar y el de las unidades orgánicas que los conforman;

Que, de acuerdo a lo establecido en el inciso c) y d) del artículo 8° de la Ley N° 27056, Ley

de Creación del Seguro Social de Salud -ESSALUD, es competencia del Presidente
Ejecutivo aprobar la Estructura Orgánica y Funcional de la Institución, así como aprobar el
Reglamento de Organización y Funciones y los demás Reglamentos internos;

Estando a lo propuesto y en uso de las atribuciones conferidas;

SE RESUELVE:

1. APROBAR la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la

Gerencia Central de Prestaciones de Salud.
 366 _PE_ESSALUD-2010
RESOLUCiÓN DE PRESIDENCIA EJECUTIVA N°

2. APROBAR la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y Funciones de la

Gerencia Central de Aseguramiento.

3. APROBAR la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y Funciones de la

Oficina General de Administración.

4. APROBAR la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización Y Funciones de la

Defensoría del Asegurado.

5. DISPONER que la Oficina Central de Planificación Y Desarrollo Y las Gerencias

Centrales de Finanzas y Recursos Humanos de la Oficina General de Administración
adopten las medidas necesarias para la adecuada implementación de lo dispuesto en
la presente Resolución.

6. DEJAR SIN EFECTO las Resoluciones de Presidencia Ejecutiva N° 230-PE-

ESSALUD-200B, W 316-PE-ESSALUD-200B, W 374-PE-ESSALUD-2009, N° 026-PE-
ESSALUD 200B, W 327-PE-ESSALUD-2010, N° 157-PE-ESSALUD-2010; los
Reglamentos de Organización Y Funciones de la Oficina General de Administración Y
de la Defensoría del Asegurado aprobados por Resolución de Presidencia Ejecutiva W
10B-PE-ESSALUD-2007 y toda otra disposición que se oponga a lo dispuesta en la
presente Resolución.

REGíSTRESE Y COMUNíQ E
REGLAMENTO DE ORGANIZACiÓN Y FUNCIONES DE LA GERENCIA CENTRAL
DE ASEGURAMIENTO

TíTULO I DE LAS DISPOSICIONES GENERALES

CAPíTULO I Naturaleza
CAPíTULO 11 Dependencia
CAPíTULO 111Jurisdicción
CAPíTULO IV Funciones Generales
CAPíTULO V Base legal

TíTULO 11 DE LA ESTRUCTURA ORGÁNICA

CAPíTULO I Unidad Orgánica de Dirección

CAPíTULO 11 Unidades Orgánicas de Apoyo
CAPíTULO 111Unidades Orgánicas de Línea

TíTULO 11I DE LAS RELACIONES INTERINSTITUCIONALES

ANEXO A ESTRUCTURA DE CARGOS JEFATURALES DE LA GERENCIA

CENTRAL DE ASEGURAMIENTO

ANEXO 8 ORGANIGRAMA
REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE lA GERENCIA CENTRAL
DE ASEGURAMIENTO

TíTULO I

DE lAS DISPOSICIONES GENERALES

CAPíTULO I

NATURALEZA

Artículo 1° La Gerencia Central de Aseguramiento es el órgano de línea de la

Gerencia General, rectora y normativa del Sistema de Aseguramiento,
encargada de administrar el Régimen Contributivo de la Seguridad
Social en Salud, seguros encargados por Ley y otros seguros de salud y
de riesgos humanos de EsSalud.

CAPíTULO 11

DEPENDENCIA

Artículo 2° La Gerencia Central de Aseguramiento depende jerárquicamente de la

Gerencia General.

CAPíTULO 11I

JURISDICCIÓN

Artículo 3° La sede de la Gerencia Central de Aseguramiento se encuentra ubicada

en el departamento de Lima y cuenta con Oficinas de Aseguramiento y
Agencias de Seguros a nivel nacional.

CAPíTULO IV

FUNCIONES GENERALES

Artículo 4° Son funciones generales de la Gerencia Central de Aseguramiento:

a) Formular y proponer a la Gerencia General los lineamientos de política, planes

y programas del Sistema de Aseguramiento.
b) Administrar el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, los
seguros encargados por Ley y otros seguros de salud y de riesgos humanos de
EsSalud y evaluar su siniestralidad y riesgos.
c) Diseñar, organizar, conducir y controlar el Sistema de Aseguramiento y evaluar
su desempeño en el ámbito nacional.
d) Definir las políticas y estrategias de mercadeo y comercialización de los
productos de aseguramiento, así como de la Validación Prestacional, Auditoria
de Seguros y Control de la Recaudación y Fiscalización.

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 e) Administrar la Plataforma de Aseguramiento y proponer la oferta de servicios
de aseguramiento.
f) Promover estudios técnicos, económicos, actuariales y otros que permitan
evaluar el comportamiento de los productos de aseguramiento y proponer
mejoras.
g) Proponer y supervisar los acuerdos, convenios y contratos con entidades
públicas, privadas y prestadores institucionales que permitan optimizar el
Sistema de Aseguramiento.
h) Proponer y supervisar acuerdos y convenios de Financiamiento con
prestadores institucionales (Redes y Centros Asistenciales) y extra
institucionales, mediante los cuales se aplicarán los mecanismos de asignación
de recursos y pago.
i) Formular e implementar las normas y procedimientos relacionadas con el
Sistema de Aseguramiento, evaluar su impacto y controlar su cumplimiento.
j) Formular y asignar el presupuesto de las prestaciones de salud primaria y
hospitalaria, en coordinación con la Gerencia Central de Finanzas.
k) Formular, ejecutar y evaluar el Plan de Gestión, Plan de Capacitación, Plan
Anual de Contrataciones y Presupuesto de la Gerencia Central de
Aseguramiento y administrar los recursos humanos, materiales,
presupuestales, adquisición de bienes y contratación de servicios asignados.
1) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia General.

CAPíTULO V

BASE LEGAL

Artículo 5° La base legal es la siguiente:

a) Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 012-PE-ESSALUD-2007, del 10 de

enero de 2007, que aprueba la Estructura Orgánica y el Reglamento de
Organización y Funciones de ESSALUD.
b) Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 011-PE-ESSALUD-200B, del 14 de
enero de 200B, que modifica la denominación de la Gerencia Central de
Seguros por la de Gerencia Central de Aseguramiento y aprueba la
incorporación de las Oficinas y Unidades de Seguros de las Redes
Asistenciales a su estructura orgánica y funcional, incluyendo recurso
presupuestal y humano.
c) Resolución de Gerencia General N° BB6-GG-ESSALUD-200B, que aprueba la
Directiva N° 016-GG-ESSALUD-200B, "Normas para la Formulación y
Aprobación del Reglamento de Organización y Funciones en ESSALUD".

TITULO 11

DE LA ESTRUCTURA ORGÁNICA

Artículo 6° La Estructura Orgánica de la Gerencia Central de Aseguramiento es la

siguiente:

UNIDAD ORGÁNICA DE DIRECCiÓN

• Gerencia Central de Aseguramiento

UNIDADES ORGÁNICAS DE APOYO- .

• Oficina de Apoyo y Con~rol de Gestión
Oficina de Apoyo Administrativo
Oficina de Control de Gestión
• Oficina de Gestión de Riesgos
Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos
Oficina de Estudios y Evaluación de Riesgos

UNIDADES ORGÁNICAS DE LíNEA

• Gerencia Técnica
Sub Gerencia de Normas y Procesos
Sub Gerencia de Productos
Sub Gerencia de Administración de Datos
• Gerencia de Plataforma de Aseguramiento
Sub Gerencia de Canales
Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento
o Oficina de Aseguramiento
- Agencia de Seguros
Sub Gerencia de Atención al Cliente
• Gerencia de Financiamiento
Sub Gerencia de Asignación de Recursos
Sub Gerencia de Acuerdos, Convenios y Contratos
• Gerencia de Auditoria de Aseguramiento
Sub Gerencia de Auditoría de Seguros
Sub Gerencia de Control de Recaudación y Fiscalización.
Sub Gerencia de Validación Prestacional
 CAPíTULO I

UNIDAD ORGÁNICA DE DIRECCiÓN

Artículo 7° La Gerencia Central de Aseguramiento es la unidad orgánica de

dirección, siendo sus funciones las siguientes:

a) Evaluar y proponer a la Gerencia General los lineamientos de política, planes y

programas del Sistema de Aseguramiento.
b) Proponer a la Gerencia General, en coordinación con la Gerencia Central de
Finanzas, las acciones, políticas y lineamientos para la asignación eficiente de
los recursos económicos.
c) Dirigir y controlar los planes, procesos, actividades y resultados relacionados
con el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, los seguros
encargados por Ley y otros seguros de salud y de riesgos humanos de
EsSalud.
d) Dirigir y controlar el Sistema de Aseguramiento y evaluar su desempeño en el
ámbito nacional.
e) Dirigir y controlar la definición de las políticas y estrategias de mercadeo y
comercialización de los productos de aseguramiento de la Institución y evaluar
los resultados logrados.
f) Dirigir y controlar la Plataforma de Aseguramiento, la oferta de productos de
aseguramiento y el desarrollo de las funciones desconcentradas.
g) Dirigir y controlar la formulación de los planes y la ejecución de las actividades
de Validación Prestacional, Auditoria de Aseguramiento, Control de la
Recaudación y Fiscalización, y evaluar los resultados.
h) Dirigir y controlar el desarrollo de los estudios técnicos, economlcos y
financieros de los seguros institucionales, así como su siniestralidad y los
riesgos de éstos.
i) Dirigir el desarrollo de productos de aseguramiento, sobre la base de estudios
técnicos, empleando elementos como son coberturas, primas, copagos,
deducibles, topes, preexistencias, periodos de espera, exclusiones y otros, en
función al riesgo.
j) Negociar, Suscribir y controlar los acuerdos y convenios de financiamiento con
el sistema prestacional intra y extra institucional utilizando para ello distintos
mecanismos de asignación de recursos y pago.
k) Proponer y controlar los acuerdos, convenios y contratos con entidades
públicas, privadas, y prestadores institucionales que permitan optimizar el
Sistema de Aseguramiento.
1) Dirigir y controlar las actividades correspondientes a los servicios de los
Derechos Sociales del Artista.
m) Aprobar la solicitud de provisión de recursos financieros y su correspondiente
asignación para las prestaciones de salud primaria y hospitalaria, en
coordinación con la Gerencia Central de Finanzas.
n) Dirigir la formulación, ejecución y evaluación del Plan de Gestión, Plan de
Capacitación, Plan Anual de Contrataciones y Presupuesto de la Gerencia
Central de Aseguramiento y administrar los recursos humanos, presupuestales,
adquisición de bienes y contratación de servicios.
o) Proponer el Cuadro de Asignación de Personal (CAP), Presupuesto Analítico
de Personal (PAP), Manual de Organización y Funciones (MOF), Reglamento
de Organización y Funciones (ROF), a los órganos competentes.
 p) Supervisar que las unidades orgánicas actualicen la información de los
procesos de su competencia.
q) Informar a la Gerencia General sobre los avances y resultados de la gestión.
r) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia General.

Artículo 8° La Gerencia Central de Aseguramiento ejerce autoridad directa sobre

las unidades orgánicas que la conforman y sobre la Plataforma de
Aseguramiento en el ámbito nacional y mantiene relaciones de
coordinación interna con los Órganos Centrales y Desconcentrados de
EsSalud.

CAPíTULO"

UNIDAD ORGÁNICA DE APOYO

Artículo 9° Las unidades orgánicas de apoyo de la Gerencia Central de

Aseguramiento son:

- Oficina de Apoyo y Control de Gestión

- Oficina de Gestión de Riesgos

Artículo 10° La Oficina de Apoyo y Control de Gestión de la Gerencia Central de

Aseguramiento tiene las siguientes funciones:

a) Gestionar y controlar la distribución de los recursos humanos, materiales,

presupuestales y servicios asignados a la Gerencia Central de Aseguramiento
que soporten las actividades de las unidades orgánicas tanto de la sede central
como en el ámbito nacional.
b) Organizar, dirigir, controlar y coordinar la implementación de la normatividad y
procedimientos administrativos internos que regulan su accionar, así como, los
dispositivos legales externos de incidencia institucional en el ámbito nacional
de la Gerencia Central de Aseguramiento.
c) Coordinar, dirigir y controlar la implementación del Sistema de Control Interno y
los mecanismos para la auto evaluación de la Gestión en las unidades
orgánicas de la Gerencia Central de Aseguramiento.
d) Planificar, organizar, dirigir y controlar el desarrollo e implementación de la
Auditoría de Gestión en las unidades orgánicas de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
e) Conducir y cautelar la calidad y oportunidad del seguimiento a la
implementación de las recomendaciones del Órgano de Control Institucional,
elevando los informes correspondientes, según lo previsto en las normas
respectivas.
f) Participar en la elaboración e implementación de los proyectos de
aseguramiento contenidos en las iniciativas corporativas e iniciativas internas
de la Gerencia Central de Aseguramiento.
g) Brindar apoyo administrativo a las unidades orgánicas de la sede central y del
ámbito nacional de la Gerencia Central de Aseguramiento.
h) Formular informes de resultados de auto evaluación de la gestión, detectar
incumplimientos, retrasos, deficiencias, coordinar compromisos de resolución,
absolución de deficiencias con las unidades orgánicas involucradas y evaluar
su cumplimiento.
i) Controlar el cumplimiento de las normas del Sistema de Archivo Administrativo
de la Gerencia Central de Aseguramiento.

6
 j) Coordinar, consolidar y evaluar el Plan de Gestión de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
k) Formular, organizar y evaluar del Plan de Capacitación, en coordinación con
las unidades orgánicas de la sede central.
1) Coordinar y evaluar del Plan de Capacitación en coordinación con las oficinas
de aseguramiento en el ámbito nacional.
m) Formular, coordinar y evaluar del Plan Anual de Contrataciones (PAC) y
Presupuesto de las unidades orgánicas de la Gerencia Central de
Aseguramiento en la sede central y en el ámbito nacional.
n) Proponer el Cuadro para Asignación de Personal (CAP) y Presupuesto
Analítico de Personal (PAP) de las unidades orgánicas de la Gerencia Central
de Aseguramiento ante los órganos competentes.
o) Proponer el Manual de Organización y Funciones (MOF), el Reglamento de
Organización y Funciones (ROF) y los Procedimientos Administrativos de las
unidades orgánicas de la Gerencia Central de Aseguramiento.
p) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
q) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como controlar el correspondiente desarrollo, las
pruebas y la implantación de los sistemas.
r) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
s) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
t) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
proponer a la Gerencia Técnica aquellas acciones que se relacionen con los
macro procesos de aseguramiento.
u) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
v) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia Central de Aseguramiento.

Artículo 11 0
La Oficina de Apoyo y Control de Gestión está conformada por las
siguientes unidades orgánicas:

- Oficina de Apoyo Administrativo

- Oficina de Control de Gestión

Artículo 12 0
La Oficina de Apoyo Administrativo tiene las siguientesJunciones:

a) Administrar y distribuir los recursos humanos, materiales, presupuestales y

servicios asignados a la Gerencia Central de Aseguramiento que soporten las
actividades de las unidades orgánicas tanto de la sede central como en el
ámbito nacional.

7
 b) Formular, reprogramar y evaluar la ejecución del Plan Anual de Contrataciones
de la Gerencia Central de Aseguramiento en la sede central y en el ámbito
nacional
c) Formular, reprogramar y evaluar la ejecución del presupuesto de las Unidades
Orgánicas de la Gerencia Central de Aseguramiento en la sede central y
ámbito nacional.
d) Coordinar el saneamiento de los bienes patrimoniales de las unidades
orgánicas de la sede central y en el ámbito nacional de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
e) Coordinar y controlar con las unidades orgánicas de la Gerencia Central de
Aseguramiento, la actualización del margesí de bienes.
f) Implementar al interior de la Gerencia Central de Aseguramiento las normas y
procedimientos técnico-administrativos.
g) Gestionar el pago de los servicios prestados por los operadores externos de
afiliación y recaudación, previa conformidad de la Subgerencia de Atención al
Cliente.
h) Formular, ejecutar y evaluar el Plan de Capacitación de la Gerencia Central de
Aseguramiento, en coordinación con las unidades orgánicas de la sede central.
i) Formular y evaluar el Cuadro para Asignación de Personal y Presupuesto
Analítico de Personal de las unidades orgánicas de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
j) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Oficina de Apoyo y Control de Gestión.

Artículo 13° La Oficina de Control de Gestión tiene las siguientes funciones:

a) Coordinar, consolidar y evaluar el Plan de Gestión de la Gerencia Central de

Aseguramiento.
b) Monitorear las propuestas de mejoras para la formulación y ejecución de los
procesos de gestión en las unidades orgánicas del ámbito nacional de la
Gerencia Central de Aseguramiento.
c) Planificar, organizar, dirigir y controlar las actividades relacionadas con la
auditoría de gestión en el ámbito nacional.
d) Controlar y conducir la implementación de las recomendaciones emitidas por el
Órgano de Control Institucional, coordinando con las unidades orgánicas
involucradas su oportuna atención y cumplimiento; asi como evaluar y controlar
su impacto.
e) Coordinar, consolidar y monitorear los indicadores de gestión que permitan
monitorear la calidad de los procesos principales de la Gerencia Central de
Aseguramiento.
f) Coordinar y establecer mecanismos del Sistema de Control Interno para la
autoevaluación de la gestión, con relación al cumplimiento de las actividades
programadas.
g) Controlar y realizar el seguimiento del cumplimiento de las normas del Sistema
de Archivo Administrativo en el ámbito de la Gerencia Central de
Aseguramiento, estableciendo los lineamientos para el registro, derivación,
seguimiento y archivo de los expedientes.
h) Efectuar otras funciones que la Oficina de Apoyo y Control de Gestión le asigne
en el ámbito de su competencia.

Artículo 14° La Oficina de Gestión de Riesgos tiene las siguientes funciones:

a) Organizar, dirigir y coordinar el planeamiento, implementación y evaluación de

riesgos del Sistema de Aseguramiento.
 b) Realizar estudios que permitan formular y proponer recomendaciones respecto
a los lineamientos, políticas y estrategias para el Régimen Contributivo de la-
Seguridad Social en Salud.
c) Organizar y evaluar la política de riesgos estratégicos y operativos de todos los
seguros que administra EsSalud.
d) Evaluar y elevar el Plan de Gestión de Riesgos.
e) Evaluar la siniestralidad y riesgos de los productos y planes de los seguros que
ofrece la Institución y proponer las alternativas de solución.
f) Desarrollar estudios técnicos, económicos y actuariales que permitan evaluar el
comportamiento de los seguros que ofrece la Institución.
g) Conducir la formulación de las proyecciones de la recaudación de los aportes al
Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y de la población
asegurada de EsSalud; así como evaluar los factores que influyen en su
evolución, en coordinación con las unidades orgánicas involucradas.
h) Desarrollar los estudios específicos que otras áreas requieran respecto a
información de cobertura, siniestralidad, población, oferta de prestadores, entre
otros.
i) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
j) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como controlar el correspondiente desarrollo, las
pruebas y la implantación de los sistemas.
k) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
1) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
m) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
proponer a la Gerencia Técnica aquellas acciones que se relacionen con los
macro procesos de aseguramiento.
n) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
o) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne
en el ámbito de su competencia.

Artículo 15° La Oficina de Gestión de Riesgos está conformada por las siguientes
unidades orgánicas:
- Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos
- Oficina de Estudios y Evaluación de Riesgos

Artículo 16° La Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos tiene las siguientes

funciones:

a) Definir el contexto estratégico y organizacional dentro del cual se desarrollará

la gestión del riesgo.
b) Identificar los criterios en función de los cuales se evaluarán las amenazas y
riesgos en las unidades orgár:icas, así como la estructura del análisis.

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l. Ú AGU.218 .
 c) Identificar los riesgos que se puedan presentar así como las áreas en que
podrían surgir.
d) Evaluar los riesgos respecto a su probabilidad de ocurrencia e impacto;
determinar las medidas de control específicas para cada área, así como sus
correspondientes requisitos, objetivos, vigencia y metas.
e) Formular y desarrollar modelos predictivos para implementar las medidas de
control, que generan información y recomendaciones oportunas para las áreas,
para la reducción del riesgo.
f) Seleccionar las muestras de entidades empleadoras, personas, transacciones
u otras que establezcan las unidades orgánicas competentes, en base a los
perfiles de riesgo reportados por las Oficinas de Aseguramiento.
g) Efectuar otras funciones que la Oficina de Gestión de Riesgos le asigne en el
ámbito de su competencia.

Artículo 17° La Oficina de Estudios y Evaluación de Riesgos tiene las siguientes

funciones:

a) Desarrollar acciones de monitoreo de la siniestralidad, riesgo y brecha oferta -

demanda de los productos de seguros que administra EsSalud y difundir la
evolución de las variables asociadas a las unidades orgánicas competentes.
b) Desarrollar los estudios técnicos, económicos y actuariales que permitan
evaluar el desempeño de los seguros que administra EsSalud así como de los
procesos operacionales y de apoyo de aseguramiento que permitan orientar los
lineamientos, políticas y estrategias.
c) Formular las metas y proyecciones de afiliación, recaudación de aportes,
transacciones de atención a usuarios, población asegurada, fiscalización,
necesidades de servicios de salud de los asegurados, gasto prestacional, en
coordinación con las unidades orgánicas competentes.
d) Determinar los tiempos y costos de las transacciones de atención a usuarios,
así como de los procesos de aseguramiento desagregando lo que corresponda
a cada uno de las entidades participantes.
e) Calcular y distribuir los indicadores clave de los procesos a cargo de las
unidades orgánicas competentes.
f) Efectuar estudios a solicitud sobre el posible impacto económico de los
proyectos de normas generadas por algún organismo del Estado o por
EsSalud, así como los efectos de las medidas ya adoptadas.
g) Evaluar el desempeño de las políticas y las medidas de control, mediante la
comparación con las metas establecidas.
h) Reportar a la Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos los perfiles de
riesgo detectados en la realización de los estudios técnicos, económicos y
actuariales.
i) Efectuar otras funciones que la Oficina de Gestión de Riesgos le asigne en el
ámbito de su competencia.

CAPíTULO 11I

UNIDADES ORGÁNICAS DE líNEA

rtículo 18° Las unidades orgánicas de línea de la Gerencia Central de

Aseguramiento son las siguientes:

- Gerencia de Técnica
- Gerencia de Plataforma de Aseguramiento

es COPtA FIEL EL O~IGINA'-

8aguro Socja1 de Salud

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 - Gerencia de Financiamiento
- Gerencia de Validación Prestacional y Auditoría de Seguros

Artículo 19° La Gerencia de Técnica tiene las siguientes funciones:

a) Controlar la formulación y ejecución de la Mejora Continua de los procesos del

Sistema de Aseguramiento y el desarrollo de las actividades de mejora de los
procesos.
b) Proponer planes, mejoras, metodologías, estándares e indicadores referidos a
los procesos de Aseguramiento.
c) Controlar y coordinar el desarrollo e implementación de convenios y contratos
no prestacionales con entidades públicas y privadas nacionales e
internacionales referidos a la gestión de los procesos de Aseguramiento, dentro
del ámbito de su competencia.
d) Controlar los datos generados por los procesos que administra la Gerencia
Central de Aseguramiento y los organismos externos, de conformidad con los
procedimientos establecidos en los documentos técnicos aprobados.
e) Controlar los mecanismos de carga de datos de recaudación de los seguros
que administra EsSalud.
f) Controlar y evaluar las acciones de control a entidades empleadoras omisas a
la declaración, en coordinación con las entidades correspondientes.
g) Proponer las normas relacionadas con la administración del Régimen
Contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros
h) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
i) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, así como supervisar el correspondiente
desarrollo, las pruebas y la implantación de los sistemas.
j) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
k) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
1) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de
aseguramiento.
m) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos.
n) Controlar la asignación de la población asegurada a los prestadores
institucionales y extra institucionales, en coordinación con los órganos
competentes.
o) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne
en el ámbito de su competencia.

Artículo 20° La Gerencia Técnica está conformada por las siguientes unidades
orgánicas:

- Sub Gerencia de Normas y Procesos de Aseguramiento

- Sub Gerencia de Productos

11
 - Sub Gerencia de Administración de Datos de Aseguramiento

0
Artículo 21 La Sub Gerencia de Normas y Procesos de Aseguramiento tiene las
siguientes funciones:

a) Formular, monitorear y evaluar el Mapa de los macro procesos de

Aseguramiento, así como estandarizar y revisar las Fichas de Caracterización
de Procesos.
b) Formular, monitorear y evaluar los indicadores de los macro procesos de
Aseguramiento, en coordinación con las unidades orgánicas competentes.
c) Emitir opinión técnico-legal y efectuar las coordinaciones a que hubiera lugar,
respecto a proyectos de normas y convenios que formulen otros órganos de la
Institución u organismos externos referidos al Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud.
d) Formular y proponer las normas relacionadas con la administración del
Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros, evaluar su
implementación y proponer los ajustes que correspondan.
e) Definir, implementar y actualizar las disposiciones sobre planificación, control y
mejora continua de la gestión de la calidad de los Procesos de Aseguramiento.
f) Formular el Manual de Organización y Funciones (MOF) y el Reglamento de
Organización y Funciones (ROF) de la Gerencia Central de Aseguramiento.
g) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia de Técnica de Seguros.

Artículo 22 0
La Sub Gerencia de Productos tiene las siguientes funciones:

a) Dirigir, controlar y evaluar el diseño, investigación y desarrollo de los productos

y planes de seguros; así como la definición de sus características generales,
acorde con los lineamientos institucionales y normativa vigente.
b) Dirigir, controlar y evaluar los estudios de investigación de mercados
relacionados con los seguros, con la finalidad de identificar necesidades, a
través de personal propio o contratación de terceros.
c) Formular estrategias de extensión de cobertura de los productos de seguros
que administra EsSalud.
d) Desarrollar y actualizar los procedimientos relativos a los productos de seguros
que administra EsSalud.
e) Monitorear y evaluar el desarrollo de los manuales de procedimiento relativos a
los productos administrativos de aseguramiento.
f) Evaluar y de ser el caso aprobar la incorporación de elementos de dato al
modelo de datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos,
propuestos por las unidades orgánicas competentes.
g) Dirigir, controlar y evaluar la definición de contenidos, formatos, protocolos y
reglas de validación para el intercambio electrónico de datos requeridos por los
productos y planes de seguros productos administrativos y procesos internos.
h) Elaborar y/o proponer la metodología estándar que adoptarán las áreas de la
Gerencia Central de Aseguramiento para formular sus requerimientos de
automatización de procesos.
i) Actualizar la información de los procesos de su competencia en las
correspondientes Fichas de Caracterización de Procesos, las mismas que
contendrán los indicadores clave.
n Formular los requerimientos funcionales para la automatización de los procesos
de su competencia con adhesión a los estándares vigentes, así como
supervisar el correspondiente desarrollo, pruebas y la implantación de 10$
 sistemas; así como canalizar al órgano competente los requerimientos
funcionales propios y de las unidades orgánicas.
k) Elaborar e implementar los procedimientos, instructivos y otros instrumentos
normativos de los procesos de su competencia.
1) Identificar las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, así
como el posible impacto, frecuencia, políticas y medidas de cobertura y
mitigación del riesgo.
m) Implementar acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su
competencia, y aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de
aseguramiento.
n) Efectuar otras funciones que la Gerencia Técnica le asigne en el ámbito de su
competencia.

Artículo 23° La Sub Gerencia de Administración de Datos de Aseguramiento tiene

las siguientes funciones:

a) Controlar y evaluar los datos generados en los procesos que administra la

Gerencia Central de Aseguramiento y los organismos externos de conformidad
con los procedimientos establecidos en los documentos técnicos respectivos;
identificar y comunicar las inconsistencias y errores a la Gerencia Técnica.
b) Proponer alternativas de mejora del sistema informático de aseguramiento en
coordinación con las unidades orgánicas competentes, las que de ser el caso
se acompañarán de las correspondientes especificaciones funcionales
c) Participar, y de ser el caso dar conformidad, en la definición de estructuras y
flujos de datos, criterios de seguridad, arquitectura de alto nivel, construcción
del sistema informático, control de acceso a los sistemas y bases de datos que
soportan los procesos de aseguramiento.
d) Implementar la extracción, transformación y carga de datos obtenidos a partir
de fuentes tanto internas como externas; así como coordinar con las unidades
orgánicas competentes las actividades conducentes a mantener actualizado el
repositorio consolidado de aseguramiento para la generación de estadísticas y
estudios técnicos, económicos yactuariales.
e) Coordinar la incorporación de elementos de dato al modelo de datos de
aseguramiento propuestos por las unidades orgánicas competentes.
f) Diseñar y monitorear, en base a la oferta institucional y otros criterios que se
establezcan, la asignación de la población asegurada a los prestadores
institucionales y extra institucionales, en coordinación con los órganos
competentes.
g) Reportar a la Oficina de Planea miento y Análisis de Riesgos los perfiles de
riesgo detectados en la extracción, transformación y carga de datos.
h) Efectuar otras funciones que la Gerencia Técnica le asigne en el ámbito de su
competencia.

Artículo 24° La Gerencia de Plataforma de Aseguramiento tiene las siguientes

funciones:

a) Conducir y evaluar el diseño e implementación de mecanismos de

comunicación a los asegurados y entidades empleadoras relacionados con los
seguros que administra la Institución.
b) Dirigir, controlar y evaluar la implementación de la Plataforma de
Aseguramiento institucional y extra institucional, en sus componentes
presencial y virtual.
c) Proponer y organizar el establecimiento de puntos de atención para la
ejecución de procedimientos presenciales de aseguramiento institucionales y
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 extra institucionales (Operadores de Afiliación y Operadores de Recaudación
autorizados por EsSalud), que constituyen el Componente Presencial de la
Plataforma de Aseguramiento en el ámbito nacional.
d) Proponer y requerir el desarrollo e implementar los servicios web para la
ejecución de procedimientos no presenciales de aseguramiento, que
constituyen el Componente Virtual de la Plataforma de Aseguramiento. Los
servicios web de afiliación serán gestionados por Operadores de Afiliación o
por los propios interesados.
e) Controlar la operatividad de la Plataforma de Aseguramiento, que comprende
las Oficinas de Aseguramiento, Central de Soporte y Apoyo, Central de
Autorizaciones del Seguro, Operadores de Afiliación, Operadores de
Recaudación y los Servicios Web.
f) Controlar la formulación y ejecución de los planes de medios, campañas y
comercialización; el desempeño de las estrategias de marketing.
g) Conducir la fiscalización de los procedimientos administrativos de control y
operativos de aseguramiento, sean estos últimos de aprobación automática o
evaluación previa.
h) Controlar la gestión de los servicios relacionados con los Derechos Sociales
del Artista.
i) Evaluar la medición del grado de satisfacción tanto del asegurado como de la
entidad empleadora respecto a los seguros que administra EsSalud y a los
servicios que se brindan a través de la Plataforma de Aseguramiento, así como
el impacto de las acciones de mejora adoptadas.
j) Controlar las actividades de capacitación y difusión interna y externa sobre los
productos, procesos, servicios de los seguros que administra EsSalud.
k) Solicitar a la Oficina de Apoyo y Control de Gestión la atención de las
necesidades logísticas, presupuesta les, de recursos humanos y de
capacitación del personal de las Oficinas de Aseguramiento, propuestas por la
Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento y demás unidades orgánicas.
1) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
m) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como supervisar el correspondiente desarrollo,
las pruebas y la implantación de los sistemas.
n) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
o) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
p) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
proponer a la Gerencia Técnica aquellas acciones que se relacionen con los
macro procesos de aseguramiento.
q) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
r) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne
en el ámbito de su competencia.
Artículo 25° La Gerencia de Plataforma de Aseguramiento está conformada por las
siguientes unidades orgánicas:

- Sub Gerencia de Canales

- Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento
o Oficina de Aseguramiento I Agencia de Seguros
- Sub Gerencia de Atención al Cliente

Artículo 26° La Sub Gerencia de Canales tiene las siguientes funciones:

a) Diseñar, proponer e implementar canales de atención, orientaCión y

comunicación al asegurado y público en general así como a entidades
empleadoras, con relación a los seguros que administra EsSalud.
b) Desarrollar estudios de demanda potencial de servicios de aseguramiento en
áreas geográficas específicas, para establecer puntos de atención.
c) Difundir y capacitar al personal de la Gerencia Central de Aseguramiento, los
productos, planes y servicios que administra EsSalud, a través de medios
autorizados, en coordinación con las unidades orgánicas involucradas.
d) Diseñar, controlar y evaluar las estrategias de marketing aplicadas a los
productos y planes de seguros, en coordinación con la Oficina de Relaciones
Institucionales, así como evaluar el impacto de las mismas, adoptando las
acciones correctivas que se requieran.
e) Administrar los procesos de mercadeo y comercialización de los productos a
cargo de la Gerencia Central de Aseguramiento, en sus fases de
conceptualización, estrategia, diseño, mercadeo y comercialización.
f) Medir el grado de satisfacción del asegurado y entidad empleadora respecto a
los seguros que administra la Institución y a los servicios que se brindan a
través de la Plataforma de Aseguramiento, dictar las medidas correctivas
necesarias y controlar su cumplimiento.
g) Establecer los requisitos para la selección y contratación de los operadores
externos de afiliación y recaudación.
h) Controlar la ejecución de las actividades que realicen los operadores externos
de afiliación y recaudación, y dar la conformidad de los servicios prestados, en
coordinación con las unidades orgánicas competentes.
i) Formular y proponer, en coordinación con la Oficina de Relaciones
Institucionales, la imagen de la Plataforma de Aseguramiento, así como las
pautas y protocolos de atención y orientación al asegurado y entidades
empleadoras; controlar y evaluar su cumplimiento.
j) Consolidar, definir y mantener actualizado el contenido del portal web
institucional respecto a la información de los seguros, servicios y procesos de
aseguramiento, en coordinación con las unidades orgánicas involucradas.
k) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Plataforma de Aseguramiento le
asigne en el ámbito de su competencia.

Artículo 27° La Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento tiene las siguientes

funciones:

a) Conducir la operatividad de las Oficinas de Aseguramiento y operadores de

afiliación y recaudación que conforman la Plataforma de Aseguramiento
institucional en el ámbito nacional, garantizando la atención a los clientes.
b) Controlar la ejecución de los planes de mercadeo y comercialización, y apoyar
administrativamente la ejecución del Plan de Auditoria de Seguros.

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 c) Coordinar con las diversas unidades organlcas y desconcentradas la
operatividad de las Oficinas de Aseguramiento, proponiendo alternativas de
mejora.
d) Monitorear el sistema informático de aseguramiento, y proponer mejoras que
incrementen la calidad, disponibilidad y seguridad de las aplicaciones y datos.
e) Realizar el seguimiento a la atención de observaciones y recomendaciones del
Órgano de Control Institucional en las Oficinas de Aseguramiento del ámbito
nacional en forma coordinada con la Oficina de Apoyo y Control de Gestión.
f) Resolver en última instancia los procedimientos contenciosos y no
contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados,
adscripción, cuentas corrientes, actualización de datos y acreditación del
derecho de los asegurados y sus derechohabientes en el ámbito nacional.
g) Resolver en última instancia los recursos impugnatorios interpuestos contra los
actos administrativos relacionados con la baja de asegurados, multas,
inhabilitaciones y otros actos administrativos relacionados con la fiscalización
posterior, emitidos por las Oficinas de Aseguramiento en el ámbito nacional.
h) Determinar las necesidades y solicitar a la Oficina de Apoyo y Control de la
Gestión, la dotación oportuna de recursos humanos, logísticos, presupuestales,
adquisición y contratación de servicios y bienes, entre otros, que requieran las
Oficinas de Aseguramiento.
i) Ejecutar, controlar y evaluar los servicios relacionados con los Derechos
Sociales del Artista.
j) Realizar en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia de Plataforma de Aseguramiento.

Artículo 28 0
La Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento tiene a su cargo las
Oficinas de Aseguramiento en el ámbito nacional.

0
Artículo 29 La Oficina de Aseguramiento tiene las siguientes funciones:

a) Ejecutar y controlar el cumplimiento de los lineamientos de política, planes,

programas, normas, metodologías y procedimientos de la Gerencia Central de
Aseguramiento, relacionados con los productos de aseguramiento, en el ámbito
/. de su competencia.
b) Dirigir y controlar la ejecución de los procedimientos administrativos que se
desarrollan en los puntos de atención.
c) Organizar, ejecutar y controlar las acciones de fiscalización posterior, de
verificación de la condición de los asegurados y de las entidades empleadoras
de los trabajadores del hogar y de auditoría de aseguramiento.
d) Brindar el apoyo administrativo y logístico a las acciones de auditoría de
aseguramiento y otras actividades desconcentradas, canalizadas a través de la
Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento.
e) Atender y/o canalizar a las unidades orgánicas competentes los pedidos de
información solicitados por los asegurados y entidades empleadoras.
f) Atender y/o canalizar a las unidades orgánicas competentes las quejas,
reclamos y sugerencias de los asegurados y entidades empleadoras
relacionadas con el Sistema de Aseguramiento.
g) Recepcionar los expedientes de indemnización de las pólizas del Seguro de
Accidentes y otros productos, verificando el cumplimiento de los requisitos
establecidos en la normatividad vigente.
h) Evaluar, determinar y aplicar las acciones correspondientes a las bajas, multas,
inhabilitación y otros, producto de los procedimientos administrativos de control
y operativos de aseguramiento, fiscalización posterior, verificación de la

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 condición de asegurados y de las entidades empleadoras de los trabajadores
del hogar.
i) Ejecutar los planes relativos a campañas, acciones de comercialización,
investigación y generación de perfiles de riesgo, de los productos de
aseguramiento.
j) Ejecutar los procedimientos de investigación de los accidentes de trabajo de las
entidades empleadoras afiliadas al Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo.
k) Monitorear el desempeño del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y
reportar a la Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos los perfiles de
riesgo de las entidades empleadoras pasibles de inspección de trabajo a cargo
de la entidad competente.
1) Resolver en segunda instancia los procedimientos contenciosos y no
contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados,
adscripción, cuentas corrientes, actualización de datos y acreditación del
derecho de los asegurados y sus derechohabientes.
m) Resolver en primera instancia los actos administrativos relacionados con la
fiscalización posterior, verificación de la condición de asegurados y de las
entidades empleadoras de los trabajadores del hogar; así como de la baja de
asegurados, multas e inhabilitaciones, y otros procedimientos de control y
operativos.
n) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Sub
Gerencia de Sucursales de Aseguramiento.

Artículo 30 0
La Oficina de Aseguramiento tiene a su cargo la Agencia de Seguros,
en el ámbito de la Sucursal que tiene asignada.

Sucursales de Lima
• Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Rebagliati
- Agencia de Seguros San Isidro
- Agencia de Seguros Jesús María
- Agencia de Seguros Cañete
• Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Almenara
- Agencia de Seguros Corporativa
- Agencia de Seguros Salamanca
- Agencia de Seguros San Juan de Lurigancho
• Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Sabogal
- Agencia de Seguros San Miguel
- Agencia de Seguros San Martín de Porres
- Agencia de Seguros Huacho
- Agencia de Seguros Comas

Sucursales de Provincia
• Oficina de Aseguramiento Sucursal Puno
- Agencia de Seguros Juliaca
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31 0
La Agencia de Seguros tiene las siguientes funciones:
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~.~Ai.:~/MELiri¿KX~i)a) Absolver las consultas presenciales y no presenciales; orientar y difundir los

':.. F'.~.,,\i>;Y servicios, productos, planes y las prestaciones en general del seguro a los
/ . asegurados, entidades empleadoras y público en general.
. b) Ejecutar los procesos y procedimientos administrativos vinculados al
otorgamiento del derecho de cobertura, relacionados a la inscripción,
 adscripción, actualización de datos y acreditación del derecho y otros procesos
de aseguramiento.
c) Ejecutar el Plan Anual de Comercialización de los productos de aseguramiento,
de acuerdo con las metas establecidos.
d) Ejecutar el procedimiento de actualización de tasas del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
e) Atender las quejas y reclamos de los clientes, relacionadas con los procesos de
aseguramiento, de acuerdo con la normativa vigente y/o canalizarlas a las
unidades orgánicas competentes.
f) Resolver en primera instancia administrativa los procedimientos contenciosos y
no contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados,
adscripción, cuentas corrientes, actualización de datos y acreditación del
derecho de los asegurados y sus derechohabientes.
g) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Oficina de Aseguramiento.

Artículo 32° La Sub Gerencia de Atención al Cliente tiene las siguientes funciones:

a) Gestionar la problemática identificada en el proceso de atención a clientes

generada en la Plataforma de Aseguramiento institucional y extra institucional,
en sus componentes presencial y virtual, en coordinación con las unidades
orgánicas competentes.
b) Gestionar el conocimiento que se deriva de la solución de la problemática
operativa en la Plataforma de Aseguramiento, manteniendo actualizada la base
de datos de preguntas y respuestas frecuentes.
c) Proponer a las unidades orgánicas competentes las necesidades de mejora de
procesos y de capacitación, enfocadas en la satisfacción del cliente.
d) Controlar a los operadores externos de afiliación y recaudación que conforman
la Plataforma de Aseguramiento extra institucional, en sus componentes
presencial y virtual, en el ámbito nacional, garantizando la atención a los
clientes.
e) Administrar la Central de Soporte y Apoyo de Aseguramiento.
f) Monitorear la atención de las quejas, reclamos y sugerencias de los
asegurados y entidades empleadoras relacionadas con los procesos de
aseguramiento, que se registran en el Sistema de Gestión de Flujos
Administrativos; efectuar las recomendaciones y hacer el seguimiento de éstas.
g) Gestionar la atención de las solicitudes de indemnizaciones del Seguro de
Accidentes y la transferencia de la recaudación a la entidad competente.
h) Definir y supervisar los roles y perfiles para el acceso de los usuarios internos y
externos a los sistemas de aseguramiento, en coordinación con las unidades
orgánicas competentes.
i) Realizar, en el ámbito de su competencia, otras funciones que le asigne la
Gerencia de Plataforma de Aseguramiento.

Artículo 33° La Gerencia de Financiamiento tiene las siguientes funciones:

a) Revisar la solicitud de provisión de recursos y elevarla a la Gerencia Central de

Finanzas, para financiar las prestaciones de salud primaria y hospitalaria con
las que se cubrirá las necesidades de servicios de salud de los asegurados.
b) Aprobar los mecanismos con que se asignarán recursos al sistema prestacional
intra y extra institucional.
c) Aprobar los criterios de acceso, oportunidad y riesgo para la asignación de la
población asegurada al sistema prestacional intra y extra institucional, teniendo
en cuenta la oferta disponible, y comunicar a la Gerencia Técnica .

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 d) Controlar el seguimiento de la asignación y gasto del sistema prestacional intra
y extra institucional.
e) Controlar la participación en la formulación de la normativa presupuestal
institucional referida al proceso presupuestal y mecanismos de asignación de
recursos.
f) Aprobar los criterios técnicos para la estimación de los costos y tarifas de las
prestaciones de salud primarias y hospitalarias, otorgadas por el sistema
prestacional intra y extra institucional.
g) Revisar los costos estimados de prestaciones de salud primaria y hospitalaria,
así como las tarifas y el valor de las unidades de asignación definidas.
h) Revisar los costos y tarifas de sistema prestacional intra y extra institucional así
como definir las estrategias para la contención del gasto.
i) Controlar el proceso de negociación de los Acuerdos y Convenios de
Financiamiento que suscribirá la Gerencia Central de Aseguramiento.
j) Proponer modelos de acuerdos, convenios y contratos de cooperación
interinstitucional, prestación de servicios e intercambio de información con
organismos externos.
k) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
1) Supervisar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como supervisar el correspondiente desarrollo,
las pruebas y la implantación de los sistemas.
m) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
n) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
o) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
proponer a la Gerencia Técnica aquellas acciones que se relacionen con los
macro procesos de aseguramiento.
p) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
q) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne
en el ámbito de su competencia.

Artículo 34° La Gerencia de Financiamiento está conformada por las siguientes

unidades orgánicas:

- Sub Gerencia de Asignación de Recursos

- Sub Gerencia de Acuerdos, Convenios y Contratos

Artículo 35° La Sub Gerencia de Asignación de Recursos

a) Elaborar la solicitud de provisión de recursos que se elevará a la Gerencia

Central de Finanzas, para financiar las prestaciones de salud primaria y
hospitalaria con las que se cubrirán las necesidades de servicios de salud de
. los asegurados.
 b) Diseñar, proponer y actualizar los mecanismos con que se asignarán recursos
al sistema prestacional intra y extra institucional.
c) Asignar los recursos a los componentes del sistema prestacional intra y extra
institucional, quienes cubrirán las necesidades de servicios de salud de los
asegurados.
d) Realizar el seguimiento de los recursos asignados y el gasto del sistema
prestacional intra y extra institucional.
e) Proponer a la Gerencia de Financiamiento los criterios de acceso, oportunidad
y riesgo para la asignación de la población asegurada al sistema prestacional
intra y extra institucional, teniendo en cuenta la oferta disponible.
f) Participar en la formulación de la normativa presupuestal institucional referida
al proceso presupuestal y mecanismos de asignación de recursos.
g) Proponer y aplicar los criterios técnicos para la estimación de los costos y
tarifas de las prestaciones de salud primarias y hospitalarias, otorgadas por el
sistema prestacional intra y extra institucional.
h) Estimar los costos de las prestaciones de salud primaria y hospitalaria del
sistema prestacional intra y extra institucional, y construir las tarifas y el valor
de las unidades de asignación definidas.
i) Evaluar los costos y tarifas de sistema prestacional intra y extra institucional y
proponer a la Gerencia de Financiamiento las estrategias para la contención de
costos.
",:-"~~~ j) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Financiamiento le asigne en el
.:\;\\ ámbito de su competencia.
\;;) , =.,
\J. C. HJIZ
Q
.'iJ Artículo 360 La Sub Gerencia de Acuerdos, Convenios y Contratos tiene las
ss~ siguientes funciones:

a) Negociar los acuerdos y convenios de Financiamiento con prestadores

institucionales (Redes o Centros Asistenciales) o extra institucionales.
b) Elaborar y modificar los acuerdos y convenios de Financiamiento, con
prestadores institucionales o extra institucionales, en coordinación con los
órganos competentes de la Institución.
c) Efectuar el seguimiento de los acuerdos y convenios de Financiamiento
suscritos por la Gerencia Central de Aseguramiento para garantizar el
cumplimiento de las obligaciones establecidas en ellos así como las
modificaciones incorporadas.
d) Realizar la custodia de los acuerdos y convenios de Financiamiento suscritos
por la Gerencia Central de Aseguramiento.
e) Elaborar y proponer modelos de acuerdos, convenios y contratos de
cooperación interinstitucional, prestación de servicios e intercambio de
información con organismos externos, a solicitud y en coordinación con las
áreas usuarias.
f) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Financiamiento le asigne en el
ámbito de su competencia.

Artículo 370
La Gerencia de Auditoria de Seguros tiene las siguientes funciones:

a) Aprobar los planes de control y proyectos de las unidades orgánicas a su

cargo.
b) Evaluar la ejecución de los Planes de Auditoría de Aseguramiento, Control de
Recaudación y Fiscalización, Validación Prestacional y otros formulados por las
unidades orgánicas a su cargo.
 c) Evaluar la suscripción de convenios con entidades públicas y privadas que
permitan articular las acciones de Control de Aseguramiento en el ámbito
nacional.
d) Evaluar las acciones de validación de prestaciones de salud primaria y
hospitalaria pactadas en los Acuerdos y Convenios de Financiamiento.
e) Monitorear y evaluar el cumplimiento de las metas de recaudación y
fiscalización a cargo de SUNAT y de ESSALUD, así como el monitoreo de los
ingresos por cobranza.
f) Controlar el cumplimento de los indicadores contenidos en los Acuerdos y
Convenios de Financiamiento así como el impacto sanitario de las prestaciones
de salud.
g) Dirigir y controlar el diseño e implementación de los mecanismos de validación
de prestaciones de salud primaria y hospitalaria.
h) Dirigir y controlar el diseño, implementación de las Cuentas corrientes únicas
tanto de las entidades empleadoras como de los asegurados, las que
contendrán los cargos y abonos generados por conceptos contributivos y no
contributivos.
i) Controlar el establecimiento e implantación de los criterios técnicos para la
evaluación del desempeño de los prestadores, medidos en términos de
impacto y/o resultados en salud.
j) Controlar el seguimiento a la atención de las observaciones y
recomendaciones de las auditorías de seguros y evaluar el impacto resultante
en el ámbito nacional.
k) Evaluar la satisfacción del usuario según los Acuerdos y Convenios de
Financiamiento.
1) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo actualicen la información de los
procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de
Caracterización de Procesos, las mismas que contendrán los indicadores
clave.
m) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo, formulen los requerimientos
funcionales para la automatización de los procesos de su competencia con
adhesión a los estándares vigentes, los que serán enviados a la Gerencia
Técnica para su atención, así como supervisar el correspondiente desarrollo,
las pruebas y la implantación de los sistemas.
n) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo elaboren e implementen los
procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos
de su competencia.
o) Controlar que las unidades orgánicas a su cargo identifiquen las amenazas
relacionadas con los procesos de su competencia, así como el posible impacto,
frecuencia, políticas y medidas de cobertura y mitigación del riesgo.
p) Verificar que las unidades orgánicas a su cargo implementen acciones
conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y
aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de
aseguramiento.
q) Revisar las propuestas de incorporación de elementos de dato al modelo de
datos de aseguramiento y de códigos al compendio de códigos, las que de
corresponder se enviarán a la Gerencia Técnica.
r) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne
en el ámbito de su competencia.

Artículo 380
La Gerencia de Auditoría de Aseguramiento está conformada por las
siguientes unidades orgánicas:

-Sub Gerencia de Auditoria de Seguros

EG eOPIA FU!l.. EL O~IC;INAL..
8_~al d •• Sal ••••

•........ •................. 21

zti~fA60~~~2¡;O.
JOSE Dio ¿TRIO TERRONES ¿eCis
 -Sub Gerencia de Control de Recaudación y Fiscalización.
-Sub Gerencia de Validación Prestacional

Artículo 39° La Sub Gerencia de Auditoria de Seguros tiene las siguientes

funciones:

a) Formular y proponer a la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento los planes y

proyectos referidos a la Auditoria de Seguros.
b) Formular, proponer e implantar, en coordinación con la Gerencia Técnica, las
normas, metodologías y procedimientos para la planificación, ejecución y
supervisión de la Auditoría de Seguros.
c) Controlar y evaluar la ejecución del Plan de Auditoría de Aseguramiento, que
comprende a los procesos de afiliación, atención a usuarios y otorgamiento de
prestaciones de salud, así como los resultados obtenidos, ejecutado por las
Oficinas de Aseguramiento y Prestadores en el ámbito nacional.
d) Efectuar el seguimiento a la atención de las observaciones y recomendaciones
de las auditorías de aseguramiento y evaluar el impacto resultante en el ámbito
nacional.
e) Proponer a la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento la suscripción de
convenios con entidades públicas y privadas que permitan articular las
acciones de Auditoria de Seguros en el ámbito nacional.
f) Desarrollar actividades de asistencia técnica y capacitación especializada al
personal responsable de las funciones de Auditoria de Seguros.
g) Reportar a la Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos los perfiles de
riesgo detectados en las acciones de verificación de la condición de
asegurados.
h) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento le
asigne en el ámbito de su competencia.

Artículo 40° La Sub Gerencia de Control de la Recaudación y Fiscalización tiene las

siguientes funciones:

a) Identificar a los empleadores con condición de reembolso e informar a las

unidades orgánicas y órganos competentes.
b) Proponer y monitorear las acciones de control a entidades empleadoras omisas
a la declaración, en coordinación con las instituciones correspondientes.
c) Diseñar, implementar y controlar las Cuentas corrientes únicas tanto de las
entidades empleadoras como de los asegurados, las que contendrán los
cargos y abonos generados por conceptos contributivos y no contributivos.
d) Monitorear y evaluar el cumplimiento de las metas de recaudación y
fiscalización a cargo de SUNAT y de ESSALUD, así como monitorear los
ingresos por cobranza.
e) Reportar a la Oficina de Planea miento y Análisis de Riesgos los perfiles de
riesgo detectados en la ejecución de los procesos de control de recaudación,
fiscalización y cobranza.
f) Proponer a la Gerencia de Auditoría de Aseguramiento la suscripción de
convenios con entidades públicas y privadas relacionadas con las acciones de
control recaudación, fiscalización y cobranza.
g) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento le
asigne en el ámbito de su competencia.

Artículo 41 ° La Sub Gerencia de Validación Prestacional tiene las siguientes

funciones:
a) Diseñar e implementar los mecanismos de validación de prestaciones de salud
primaria y hospitalaria en los Acuerdos y Convenios de Financiamiento con el
sistema prestacional intra y extra institucional.
b) Validar las prestaciones de salud primaria y hospitalaria pactadas en los
Acuerdos y Convenios de Financiamiento con los prestadores institucionales y
extra institucionales.
c) Establecer e implantar los criterios técnicos para la evaluación del desempeño
de los prestadores, medidos en términos de impacto y/o resultados en salud.
d) Controlar el nivel de cumplimento de los indicadores contenidos en los
Acuerdos y Convenios de Financiamiento así como el impacto sanitario de las
prestaciones de salud.
e) Evaluar y monitorear la satisfacción del usuario según los Acuerdos y
Convenios de Financiamiento.
f) Formular el Plan de control de los operadores externos de afiliación y
recaudación.
g) Evaluar la ejecución del Plan de Control a operadores externos.
h) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento le
asigne en el ámbito de su competencia.

TíTULO 11I
DE LAS RELACIONES iNTERINSTITUCIONALES

La Gerencia Central de Aseguramiento, para el cumplimiento de sus

funciones, mantiene relaciones de coordinación externa con organismos
y/o entidades nacionales e internacionales afines a sus actividades.

es
S.9/AJ~Clal
COPIA FIEL. EL
dO,
O~IGINAL
85l1J"IG

RE"S

20 AGO.
N- 012

'2.
jOSE.[i~tt~~i6.TERR(iÑEs.cECis
FEOATARIO SuPL~NTE
• SQ.~9SALUO.2008
23
 ANEXO A
ESTRUCTURA DE LOS CARGOS JEFATURALES DE LA
GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO
•

FUENTE: ROF GCAS

25
 .' ;-.<{" •

'¡ ORGANIGRAMA
ANEXO B GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO
Ge<encla Central de ~
Aseguramiento

Ge<ente Central
I
~

................
:~M.~I~~
~I
Oficina de Af'oyo
y Conlrd de
Gestión

Jélo dé Ofldlia !l
IOffclna de 885 fión
De Riesgos

Jefe de Oficina 11
Oficina de Apoyo Oficina de Control
,\dminlstrallvo de GesUón

Jefe de Oficina Jefe de OfICina

OfICina de Oficina de
Plane<lmiento y Estudios y
Anillisis de Evaluación de
Riesgos Riesgos

Jefe de.Oficina Jefe de ofIciNl

11I
oi
u>o
III

Gerencia de Gerencia de
Gerencia Técnica Ge<enciade AudiloRaoe
Plataforma. de
Financiamiento Aseguramiento
Aseguramiento
Gerente
Gerente
GErente Gerente

Sub Gerente I
Sub Gerencla de
Adminis !raciÓll de

I
Datas

Sub Gerenle
Sub Gerencia de
Productos

Sub Gerente
Sub Gerencia de
Canales

Sub Gerenle
Sub Gen.ncia de
Sucursales de
Aseguramiento

Sub Gerente
r~'''-~
~nclÓl1 al Cllenle

Sub Gerente
Sub Gerencia de
Asignación de
Recurs05

Sub Gerente
Sub Getéiicia de
Acuerdos,
eon""nlos y
Contratos

Sub Gerente
SUb Ge<elida de
Control de
Recaudación Y
FiscalizaciÓll

Sub Gerente
SUb G&rencia da
Validación
Prestacionat

Sub Gerenl ••
Sub Gerencia de
Auditarla de
Seguros

Sub Ger••nt••

Oficinas oe
AségUramiento

) Jefe de Oficina ~f~~

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Agenciaoe
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Seguros

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