Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Multimodal Cerebral
David Santiago Grisales Gómez
David Santiago Grisales Gómez
Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Medellín Colombia
anestesiaudea.googlepages.com
t i d l
Contenido
Métodos de monitorización cerebral
Métodos de monitorización cerebral
Oxigenación, flujo sanguíneo, metabolismo
Principios
Ventajas ‐ limitaciones
Combinación
Aplicabilidad
Conclusiones
l
Modelo Ideal
Modelo tradicional Monitoreo Multimodal
PPC
Ingreso UCI
Ingreso UCI Ingreso UCI
g PIC
Doppler transcraneal
Etapa temprana Etapa temprana Sj VO2
Daño 1° PbO2
Daño 1°
Daño2°
Daño2 Glucosa
Daño2°
Daño fisiológico Análisis Lactato
detectado Glicerol
Evolución daño Glutamato
I
Intervención
ió
fisiológico EEG
Deterioro
Deterioro Umbral de
Umbral de No deterioro
Monitoreo Tradicional
Monitoreo Tradicional
Fisiología rango normal
neurológico alarmas
Intervención Complicación 2°
minimizada
Impacto por daño sostenido
Mejor resultado
Pobre resultado
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Perfusión Cerebral y PIC
Perfusión Cerebral y PIC
PPC:
PAM 80‐100 mmHg
PIC 5‐10 mmHgTEC
PPC 70-85
TEC
Casos de hipoxia
p -
isquemia con PPC
≥ 70 mmHg
Hi
Hiperemia
i
PIC normal con
PbO2 baja
PPC normal con
PbO2 2 baja
Monitoría Multimodal
Objetivo
Detectar precozmente
situaciones de hipoxia o
situaciones de hipoxia o
isquemia tisular para
corregirlas con un
il
tratamiento
adecuado, evitando
daño irreversible
daño irreversible
Monitoría Multimodal
Sistémica Cerebral
Flujo
Flujo sanguíneo
sanguíneo
Presión arterial
P ió t i l
Doppler transcraneal
PVC ‐ PCAP Neuroimágenes
Gases arteriales Oxigenación
Temperatura SjvO2
Pulso oximetría Presión tisular O2
Capnografía Espectroscopía infrarojos
Metabolismo
Microdiálisis
Actividad eléctrica
Actividad eléctrica EEG
PIC
Ondas PIC
Ondas PIC
1965, Nils Lundberg
Patológicas
Signo temprano de herniación
No nivel I
National Traumatic Coma Data Bank
≥ 20 mmHg predictor de pobre resultado
Brain Trauma Foundation
TEC severo (Glasgow 3 – 8) y
TAC anormal
TAC l (II) ó
(II) ó
TAC normal y dos de los siguientes (III)
Edad ≥
Edad ≥ 40 años
40 años
Presión sistólica ≤ 90 mmHg
Alteración motora
Técnica
polarográfica
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Presión tisular de oxígeno en el
cerebro (PbO2)
cerebro (PbO
Refleja balance entre aporte y consumo O2
Valores promedio de las concentraciones de
Valores promedio de las concentraciones de
O2 en los compartimentos
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Presión tisular de oxígeno (PbO2)
Presión tisular de oxígeno (PbO
• Sistema Licox y Neurotrend
Sistema Licox y Neurotrend
O2 tisular en una área de 14 mm2
Temperatura ‐ pH
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Presión tisular de oxígeno (PbO2)
Presión tisular de oxígeno (PbO
Rango de
Rango de “normalidad”
normalidad
Entre 15 y 30 mmHg
≤ 20 mmHg: hipoxia tisular
≤ 20 mmHg hipoxia tisular
Moderada: 15 ‐ 10 mmHg
grave ≤ 10 mmHg
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
2 horas de monitorización, los valores
de PbO2 pueden considerarse válidos
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Ubicación
¿hemisferio sano o área de
h if i á d
p
penumbra?
Usar
ambos
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Anesth Analg 1999;88:549–53
¿Sustancia gris o blanca?
¿Sustancia gris o blanca?
Sustancia blanca subcortical
Región frontera Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Ubicación
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Correlación
SJO2 PbO2
10% 6 mmHg
70% 20 mm Hg
50% 3 12 (8.5)
3 – 12 (8 5)
30% 0
J Neurosurg 1996; 85: 751‐757
SjO2 63%
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
PbO2 y pronóstico
y pronóstico
40
44%
35 *
Mortalidad 30
50 pacientes 25
25%
Glasgow ≤ 8 20
PIC ≤ 20 mmHg 15
10
PPC ≥ 60 mmHgg
5
ó 0
PbO2 ≥ 25 mmHg PIC/PPC
1 PbO
2
2
Consumo O2
Diferencia AV
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
Saturación venosa yugular (SjvO2)
Saturación venosa yugular (SjvO
Método global
Método global
CMC O2
FSC
Útil para guiar terapia
de hiperventilación
de hiperventilación
Riesgos
PIC
Infección
Punción arterial
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Espectroscopía por infrarrojos
Limitaciones
i i i
Penetración variable
Penetración variable
Sustancia gris
Contaminación otras fuentes
Contaminación otras fuentes
Edema cuero cabelludo
Hematomas
Aprobado por FDA
Dudas
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Microdiálisis cerebral
Microdiálisis cerebral
Microdiálisis cerebral
Monitorizar
Lactato
L
Piruvato
Piruvato
Glutamato
Glicerol
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Catéter CMA 70
0.62 mm diámetro
Dif ió
Difusión
Peso molecular
≤ 20.000 Da
≤ 20.000 Da
Velocidad de infusión fluido de perfusión
Longitud de la membrana
L it d d l b
Coeficiente de difusión de cada sustancia
Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 359‐362
Microdiálisis subcutánea
Patrón de referencia
Glucosa
Cociente urea
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Índice Lactato‐ Piruvato
Índice Lactato
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Índice Lactato ‐ Piruvato
¿Indicador
I di d de d proceso reversible?
ibl ?
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Metabolitos cerebrales
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410
Doppler Transcraneano
Mide la velocidad del flujo
en vasos cerebrales
2 MHz
No invasivo
Operador dependiente
p p
Experiencia 200 casos
No hay ventana acústica (5 –
No hay ventana acústica (5 20%)
Raza negra, edad avanzada
Realce xenón‐TAC
No invasivos
Poco disponibles
Personal experto
1 evaluación fija en el
tiempo
Complementarios
Desaturación
periférica detectada
por Infrarojos
f
J Trauma. 2005;59:757–761
J Trauma. 2005;59:757–761
Aplicación en Cx cardiovascular
Aplicación en Cx
Disfunción cognitiva: 50 –
g 60% Cx carótida
Mortalidad EEG detecta isquemia
21% Déficit focal, coma, en 59.4%
estupor DTC
2% en los otros ≥ 50 señales
microembolicas/h
i b li /h
Isquemia focal
Hipoperfusión
p p CABG
Embolismo rSO2
40% CABG Disf lob
frontal POP
Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54 2008
Conclusiones
El resultado final de los pacientes
p
neurotraumáticos es multifactorial
Oxigenación cerebral es compleja
Medición global y local
Interpretación de eventos más precisa
p p
Poco invasiva
Elimina artefactos
Elimina artefactos
Conclusiones
Su valor no está en adicionar variables si no en
analizar sus relaciones
Lograr tratamientos proactivos
Se requiere más investigación para
estandarización
Costosa
En el futuro
Análisis informático de datos clínicos
áli i i f ái d d lí i
Llegar a ser el estándar en NICUs
anestesiaudea.googlepages.com