ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO

LLENO
 HISTORIA
• La primera muerte de causa anestésica, se
debió a la aspiración de aguardiente, y no al
cloroformo como se creyó en un primer
momento, según el propio James Simpson, al
analizar el caso en forma más detenida.
 HISTORIA
• La historia actual del manejo anestésico del paciente
con estómago lleno comienza sin embargo en 1946,
con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en
el American Journal of Obstetric and Gynecology.
• Este estudio describe el cuadro clínico producido por
la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en
trabajo de parto sometidas a anestesia general, y hace
un modelo experimental en conejos, diferenciando la
aspiración de material ácido y no ácido y demostrando
la utilidad de la neutralización del pH gástrico
 Incidencia
• es desconocida y generalmente menos valorada
• Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa"
hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en
el e los pacientes de cierta edad.

• Aunque en algunas publicaciones antiguas se reporta un 10%

de incidencia en intervenciones electivas y un 25% en
urgencias
• Olsson en 1986, que analizando 185.358 anestesias, obtiene
una incidencia de sólo 1 en 2.131 anestesias: o sea un 0.05%.
 Mortalidad
• Oscila entre un 3 y un 70%, siendo la mortalidad más habitualmente
reportada un 30%,
• La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del
tratamiento realizado:
– Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1.8
– 25% cuando el ph es entre 1.8 y 2.5.
• La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstrucción aguda, en el
momento de la aspiración, como resultado de la neumonitis y sus
consecuencias, o tardíamente, debido a complicaciones infecciosas o falla
multisistémica.
• Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica se deben a la aspiración de
vómitos o sangre
• En adultos, la aspiración de contenido gástrico es la causa del 1 al 20% de
las muertes anestésicas.
La aspiración de contenido gástrico sigue siendo una de las causas más
comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia
 Fisiopatología
• .
• Para la mejor comprensión del fenómeno de
regurgitación o vómito, y secundariamente
aspiración, es importante el conocimiento de
la fisiología y fisiopatología de la unión
gastroesofágica y de la laringe
 1. Esfínter Esofágico Inferior
La prevención del reflujo gastroesofágico se
vincula a varios mecanismos:

• El ángulo en que el
esófago alcanza el
fondo gástrico.
• La longitud del esófago
intraabdominal
• La pinza diafragmática
• El esfínter esofágico
inferior (EEI),
El EEI es una zona más funcional que
anatómica, de 2 a 5 CMS. de largo
Efecto de las drogas más habitualmente
usadas en anestesia sobre el EEI.
NO
AUMENTAN DISMINUYEN
MODIFICAN
Metoclopramida
Atropina
Domperidona
Glicopirrolato
Cisaprida
Succinilcolina
Neostigmina
Dopamina Propanolol
Edrofonio
Nitroprusiato Oxprenolol
Piridostigmina
Bloq. Cimetidina
Histamina
Ganglionares Ranitidina
Succinilcolina
Pentotal Atracurio
Pancuronio
Tricíclicos Vecuronio
Vecuronio
Estimulantes beta Pancuronio
Rocuronio
Halogenados Protóxido
Metroprolol
Opiáceos
Estimulantes Alfa
Diacepam
Antiácidos
Protóxido
Protóxido
 Presión de Barrera
• La tendencia al reflujo no está relacionada directamente con la presión
del EEI, sino con la llamada "presión de barrera", que corresponde a la
diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI
Presión de Barrera = Presión del EEI - Presión Gástrica.
• La presión de barrera crítica, bajo la cual existe una mayor posibilidad
de regurgitación, es de 13 mmHg.
• Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para
producir reflujo entre 7,5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o
ascendido respectivamente.
• El paciente que tose, que hace un esfuerzo, la obstrucción respiratoria y
la ventilación a presión positiva, son situaciones habituales en la
práctica anestésica que desencadenan presiones intra gástricas
susceptibles de provocar reflujo.
 2. Laringe
• Los pulmones están
habitualmente protegidos de la
aspiración de material
regurgitado desde el estómago
por el reflejo de cierre de la glotis.
• Este reflejo está mediado por el
nervio laríngeo superior, rama del
vago, y consiste en un cierre total
que finaliza sólo cuando
desaparece el estímulo (cierre
glótico).
 2. Laringe
• Además existen otros tipos de constricción, como:
– aducción de las cuerdas vocales verdaderas en
inspiración (estridor),
– el espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues
ariepiglóticos (laringoespasmo).
• Situaciones fisiológicas como la edad, pueden
disminuir este reflejo protector.
• Ocurre depresión de este reflejo con todos los
anestésicos inhalatorios volátiles, los agentes
anestésicos endovenosos incluida la ketamina
 3. Factores de que depende la severidad de
la aspiración:
• pH crítico: es el pH menor de 2,5, que se correlaciona con un mayor
daño del parénquima pulmonar. A medida que el pH desciende el
pronóstico empeora, llegándose a un daño máximo con pH 1,5
• Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0,4 ml/kg (20
a 25 ml en el adulto), que se correlaciona con un mayor daño
alveolar
• Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no
digeridos, pueden provocar la muerte en forma aguda por
sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea
• Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido
aspirado, empeora el deterioro de la función respiratoria.
• Material infectado: la contaminación bacteriana, especialmente en
pacientes con obstrucción intestinal
Factores Predisponentes.

Existen dos grupos de pacientes

quirúrgicos en los que puede ocurrir
aspiración de contenido gástrico
 I GRUPO SUSCEPTIBLE Incompetencia
gastroesofágica:
· Hernia hiatal
Compromiso de conciencia:
·  Embarazo
·                    Anestesia general
· Esclerodermia
·                    Patología del SNC (AVE, encefalopatía, coma)
·  EEI incompetente
·                    Sobredosis de fármacos
·  Sonda nasogástrica
·                    Intoxicación alcohólica
Retardo del vaciamiento
·                    Paro cardíaco gástrico:
·                    Convulsiones y estado postictal ·  Dolor, temor, ansiedad
Problemas del mecanismo de deglución:
·  Ingestión de alcohol
·                    Ancianos
·  Analgésicos narcóticos
·                    Traqueostomizados
·  Trauma
·                    Enfermedades neuromusculares
·  Embarazo y parto
Problemas orofaríngeos:
·  Shock, coma, diabetes,
·                    Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que
peritonitis
interfieren con el mecanismo de protección normal.
· Obesidad
·                    Traumatismos de la vía aérea
· Obstrucción intestinal
·                    Hemorragia orofaríngea
Patología esofágica: · Cirugía de urgencia
·                    Divertículo esofágico ·  Cirugía ambulatoria
·                    Lesión obstructiva Material en el estómago:
·  Reciente ingestión de
·                    Acalasia
alimentos
· Hemorragia digestiva
alta
 II - Grupo No Susceptible
Son aquellos pacientes que no tienen las
patologías o factores predisponentes descritos,
y que incluso cumplen con los períodos de
ayuno habitualmente aceptados.
• En este grupo no se toman las medidas de
prevención que se hacen rutinariamente en el
grupo susceptible, pudiendo producirse
regurgitación o vómito en el momento menos
esperado.
 II - Grupo No Susceptible
• Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad
de aspiración y neumonitis, especialmente al asociarse a:
– Intentos repetidos o fracaso de la intubación.
– Laringoscopía con relajación inadecuada.
– Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores.
– Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el
período de recuperación.
• Teóricamente el riesgo de aspiración en pacientes en ayuno y
preparados para cirugía electiva debería ser relativamente
bajo, sin embargo Manchikanti encontró un elevado factor de
riesgo (pH<2,5 y volumen >0,4 ml/kg), especialmente en el
grupo pediátrico.
Ayuno preoperatorio
 Materias ingeridas Ayuno mínimo en
horas
Líquidos claros 2

Leche materna 4

Formulas para 6
lactantes
Leche no humana 6

Alimentos sólidos 6

Alimentos sólidos 8
adultos