EL HÍGADO:

Características generales:

• Es un órgano toracoabdominal, colocado en el hipocondrio derecho,

infradiafragmático, intraperitoneal y supramesocólico derecho.

• Se trata de la glándula exocrina más grande de todo el organismo.

• Es el órgano abdominal de mayor tamaño, pesa unos 1500g y su

temperatura es ligeramente superior a la media corporal,
encontrándose por término medio a 40°.

• Representa el 5% del peso corporal en el lactante y el 2% en el

adulto.

• El hígado es una víscera fundamental, con gran aporte de sangre, por

él fluyen 1,5L de sangre/minuto (300cc por medio de la arteria
hepática y 1200cc por la vena porta).

• Es una víscera que baja y sube con la respiración; si estamos

tumbados comprime el funcionamiento del diafragma. Ante una
neumonía se recomienda dormir sentado para que el hígado no altere
la respiración.

• Se encuentra rodeado por la cápsula de Glisson, transparente y

gelatinosa; es intraperitoneal aunque no todo, el área desnuda es una
zona del hígado que se relaciona directamente con el diafragma.

• Su color es rojo parduzco, de consistencia blanda en el vivo. La

cápsula emite tabiques al interior dando lugar a la segmentación
Glissoniana.

• Las paredes del hígado son lisas y suaves; se adaptan a la superficie

lisa del diafragma y la pared abdominal. Entran en contacto con la
pared abdominal anterior, alcanzando el ombligo, por medio del
ligamento falciforme en cuyo interior circula otro ligamento, el
ligamento redondo que es la vena umbilical obliterada.

NOTA: el hígado es un órgano abdominal, pues está situado inmediatamente por debajo del diafragma, se encuentra

dentro de la cavidad torácica ósea, ya que en condiciones normales sólo sobrepasa el esqueleto del tórax en una

pequeña región de la línea media situada entre los dos arcos costales; a los órganos que tienen estas características se

les llama toracoabdominales, a ellos pertenece además del hígado, el bazo, el fundus gástrico, cápsulas suprarrenales y

una buena porción de ambos riñones.

Situación:

¾ partes del hígado se sitúan en el hipocondrio derecho y ¼ se sitúa en el

epigastrio tapando al estómago y pudiendo llegar a alcanzar el hipocondrio
izquierdo si crece.

Presenta una cara diafragmática que se relaciona directamente con el

diafragma y que el ligamento falciforme divide en lóbulo izquierdo
morfológico y lóbulo derecho morfológico.

1
Además, el hígado cuenta con un borde obtuso y un borde agudo.

La cara diafragmática contrasta con una cara caudal o inferior que contacta
con las vísceras por lo que también recibe el nombre de cara visceral.

Cara anterior o diafragmática:

NETTER LÁMINA 287

El ligamento falciforme presenta una muesca, la muesca anterior del borde

agudo, que divide la cara diafragmática en los lóbulos derecho e izquierdo.

Esta cara se adapta a la cara inferior del diafragma, su límite anterior es el

borde inferior del órgano, el límite posterior de su porción superior lo marca
la línea de reflexión del ligamento coronario.

El lóbulo izquierdo es más pequeño que el derecho y más plano.

El lóbulo derecho está casi completamente cubierto por la caja torácica y se

eleva, al igual que el diafragma, hasta el cuarto espacio intercostal.

La porción posterior de esta cara presenta una concavidad transversal muy

pronunciada que se amolda al saliente de la columna vertebral. Su parte
más superior se encuentra a la derecha de la vena cava inferior, a partir de
aquí su altura disminuye en dirección a los extremos.

En esta porción se aprecian dos surcos verticales:

El surco de la vena cava, a la derecha, es un canal profundo y ancho

que contiene la vena cava inferior.

La fisura del ligamento venoso, a la izquierda, tiene continuidad con

la fisura del ligamento redondo de la cara diafragmática; su extremo
superior se inclina hacia la derecha y alcanza el extremo superior del
surco de la vena cava.

El surco de la vena cava y la fisura del ligamento venoso dividen la porción

posterior de la cara diafragmática en tres segmentos: lóbulo derecho, lóbulo
caudado y lóbulo izquierdo.

Ligamento falciforme:

NETTER LÁMINA 287

Este ligamento une la cara diafragmática del hígado al diafragma y a la

pared abdominal anterior.

Se dirige transversalmente desde la pared abdominal y el diafragma hasta

el hígado, de tal manera que su cara izquierda se orienta inferiormente y
descansa sobre la cara diafragmática del hígado, mientras que su cara
derecha se orienta superiormente y se sitúa inferior a la cúpula
diafragmática.

El ligamento es de forma triangular; el borde anterosuperior o diafragmático

se inicia en el ombligo, desde donde se extiende hasta alcanzar la hoja
superior del ligamento coronario. El borde posteroinferior o hepático se
extiende desde la escotadura del ligamento redondo hasta la hoja superior

2
del ligamento coronario y se une al borde anterosuperior de dicho ligamento
(a la izquierda de la vena cava inferior).

El borde hepático es grueso porque contiene en su espesor el ligamento

redondo del hígado, que procede de la atrofia de la vena umbilical. A lo
largo de los dos bordes las hojas del ligamento falciforme se separan y
tienen continuidad, por una parte con el peritoneo parietal diafragmático y,
por otra, con el peritoneo visceral hepático.

La colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) por laparoscopia se

realiza gracias al ligamento redondo y al falciforme a través de los que se
consigue alcanzar la vesícula.

Bordes hepáticos:

En un corte derecho veremos el borde agudo y el obtuso junto con el área

desnuda (gran zona desprovista de peritoneo que toca directamente al
diafragma).

El borde agudo limita el hígado anteriormente, a derecha e izquierda, y se

extiende posteriormente hasta los extremos de la cara diafragmática, donde
tiene continuidad con el borde obtuso. Presenta dos escotaduras situadas
en los extremos anteriores de la fisura del ligamento redondo y de la fosa
de la vesícula biliar.

El borde obtuso se va haciendo más delgado de derecha a izquierda y está

en relación con el diafragma, la columna vertebral que determina en él una
escotadura a nivel de la cual el hígado contacta con la aorta, la vena cava
inferior y el esófago. En este borde se inserta el ligamento coronario.

Además de los bordes encontramos dos recesos de peritoneo:

1. Receso hepatorrenal: es una parte de la

cavidad peritoneal situada a la derecha ,
entre el hígado, el riñón derecho y la
glándula suprarrenal derecha. Medir hasta
donde llega el ángulo del receso hepático
nos sirve para ver si hay o no ascitis que
nos confirme la valoración del enfermo
cirrótico.

2. Receso subfrénico: separa la cara

diafragmática del hígado del diafragma,
está dividido en dos zonas por el
ligamento falciforme. El receso subfrénico se continúa con el
hepatorrenal en la parte anterior.

Cara visceral del hígado:

La cara visceral está orientada hacia abajo, hacia la izquierda y hacia atrás.
Presenta tres surcos dispuestos en forma de “H”, que aíslan cuatro lóbulos:

1. Fisura de la vesícula biliar: dirigida hacia atrás y a la izquierda, está

excavada por delante por la vesícula biliar. Esta concavidad va
disminuyendo hacia atrás y se detiene contra el lóbulo caudado, más
allá del cual desaparece, en dirección a la vena cava inferior.

3
 2. Fisura del ligamento redondo: aloja adelante al ligamento de la vena
umbilical o ligamento redondo del hígado. Atrás se vuelve vertical y
contiene los vestigios del conducto venoso interpuesto entre la rama
izquierda de la vena porta hepática y la vena cava inferior.

3. Porta hepático o hilio del hígado: se trata de un surco transversal que

une la fosa de la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo.

Los lóbulos en los que queda dividida la cara visceral por estos surcos son:

1. Lóbulo derecho: es menos extenso que en la cara diafragmática. Se

coloca a la derecha de la fosa de la vesícula biliar; se relaciona de
adelante hacia atrás con el colon (ángulo hepático del colon) y el
riñón derecho; medialmente, con el duodeno y atrás, con la glándula
suprarrenal derecha.

2. Lóbulo izquierdo: colocado a la izquierda de la línea que une la vena

cava inferior y la fosa de la vesícula biliar. Su superficie es cóncava y
se apoya y modela sobre la cara anterior y convexa del estómago,
que determina la impresión gástrica.

3. Lóbulo cuadrado: se coloca entre la fosa de la vesícula biliar, a la

derecha, y la fisura del ligamento redondo a la izquierda, el borde
inferior del hígado anteriormente y el porta hepático posteriormente.
Cubre el antro pilórico, el píloro, la parte del duodeno cercana al
píloro y el segmento prepancreático del colon transverso.

4. Lóbulo caudado: se coloca entre la fisura del ligamento venoso y el

surco de la vena cava, posteriormente al porta hepático.

Los lóbulos caudado y cuadrado suelen dar bastantes problemas en las

cirrosis.

Borde posterior hepático: área desnuda

NETTER LÁMINA 287

El borde posterior de la cara diafragmática se encuentra desprovisto de

peritoneo, únicamente lo cubre la cápsula de Glisson, esta zona se conoce
como área desnuda y la relación aquí del hígado con las estructuras vecinas
es directa.

Esta porción se adelgaza de manera progresiva hacia la izquierda, la sigue

la inserción de la hoja o lámina inferior del ligamento coronario.

Contenido y relaciones:

El área desnuda contiene: vena cava inferior junto con la llegada de las
venas suprahepáticas (son 3: derecha, izquierda y media), el surco de la
vena cava inferior, la fisura del ligamento venoso y, a ambos lados la
implantación de los ligamentos triangulares.

El área desnuda se une a las caras diafragmática y visceral del hígado; se

adelgaza hacia la izquierda y en su trayecto se relaciona con el diafragma,
la vena cava inferior, la aorta, el esófago abdominal con el nervio vago
izquierdo (anterior) y, más adelante y abajo, con el epiplón menor.

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A la izquierda de la vena cava inferior, se encuentra el lóbulo caudado quien
mediante la hoja peritoneal correspondiente se sitúa a nivel del vestíbulo de
la transcavidad de los epiplones y se apoya atrás sobre la región celiaca.

Ligamento coronario:

El ligamento coronario está representado por la reflexión de peritoneo

alrededor del área desnuda; las líneas de reflexión se aproximan entre sí,
tanto hacia la derecha como hacia la izquierda. En ambos extremos el
ligamento coronario se encuentra prolongado por los ligamentos
triangulares derecho e izquierdo.

El ligamento coronario se compone de dos hojas separadas una de otra en

gran parte de su extensión:

Hoja superior: desciende desde el diafragma y se coloca en la porción

posterior del lóbulo derecho; a la derecha, forma la hoja superior del
ligamento triangular derecho, asciende por delante de la vena cava
inferior y se continúa con el origen del ligamento falciforme. A la
izquierda, el peritoneo se continúa delante del lóbulo izquierdoy
constituye la hoja superior del ligamento triangular izquierdo.

Hoja inferior: une la parte baja del ligamento coronario con el

peritoneo parietal posterior, donde se continúa con el peritoneo que
tapiza el diafragma. La inserción hepática de esta hoja sigue, de
izquierda a derecha, una línea complicada que se continúa con:

- Hoja inferior del ligamento triangular izquierdo.

- Está interrumpida por el epiplón menor.

- Pasa por arriba y alrededor del lóbulo caudado, momento en

que el peritoneo desciende a lo largo del borde izquierdo de
la vena cava inf.

- Pasa delante de la vena cava inferior.

- Asciende en forma oblicua hacia arriba y a la derecha para

constituir la hoja inferior del ligamento triangular derecho.

El receso falciforme divide en lóbulo hepático derecho y lóbulo hepático

izquierdo y también en divide al receso subfrénico en derecho e izquierdo.

Relaciones hepáticas ventrales:

El hígado tanto craneal como anteriormente se relaciona con el diafragma

del que está separado por el receso subfrénico, dividido en dos por el
ligamento falciforme:

A la derecha del ligamento falciforme: y por intermedio del diafragma,

el hígado se relaciona con la cavidad pleural derecha con su receso
costodiafragmático (hendidura pleural entre la pared torácica y el
diafragma). El borde anterior del pulmón derecho queda más alto. En
la espiración forzada la parte más elevada de la cara diafragmática
del hígado, siguiendo al diafragma, asciende hasta la 5ª costilla.

5
 A la izquierda del ligamento falciforme: una parte de la cara
diafragmática se relaciona con la pared abdominal y se palpa en el
epigastrio. El resto queda oculto debajo del diafragma, detrás de la
apófisis xifoides y detrás del borde condral izquierdo. Por intermedio
del diafragma esta cara se relaciona con el pericardio y el corazón,
así como con la cavidad pleural izquierda (dependiendo del
crecimiento del hígado).

Relaciones de la cara visceral del hígado:

NETTER LÁMINA 288

Las relaciones posteriores e inferiores se llevan a cabo con vísceras

supracólicas y retroperitoneales.

Los elementos que penetran en el hígado por el porta hepático se dividen

en dos raíces: derecha e izquierda; ambas irrigan dos porciones distintas del
hígado separadas por un línea que, partiendo de la fosa de la vesícula biliar
se dirige hacia atrás, terminando en el lado derecho de la vena cava
inferior. Las relaciones que se establecen a ambos lados de esta línea son:

1. A la derecha: el hígado se aplica sobre la flexura cólica derecha

(ángulo hepático del colon) y la parte inicial del colon transverso, así
como con el duodeno (concretamente la porción supramesocólica de
la porción descendente del mismo). Dorsalmente se relaciona con el
riñón y la glándula suprarrenal derecha (ambos órganos
retroperitoneales) que dejan su impresión en el lóbulo derecho.

2. A la izquierda: el epiplón menor constituye una barrera que divide la

región en una porción anterior y otra posterior:

2.1. Delante del epiplón menor: el lóbulo cuadrado se aplica

sobre la raíz hepática y la porción superior del duodeno con
la flexura superior del mismo. El colon transverso se
encuentra aquí con el hígado (lóbulo derecho). A la
izquierda del ligamento redondo, el lóbulo izquierdo se
aplica sobre la cara anterior del estómago (fundus y
cuerpo).

2.2. Detrás del epiplón menor: se coloca el lóbulo caudado

que sobresale en el vestíbulo de la transcavidad de los
epiplones.

Medios de fijación del hígado:

NETTER LÁMINAS 287 y 288

El hígado, al igual que el estómago, es una víscera supramesocólica; se

coloca superiormente al mesocolon transverso y se mantiene sólidamente
fijo en su posición gracias a:

a) Un tejido conjuntivo muy denso que une estrechamente al diafragma

el segmento derecho de la porción posterior de la cara diafragmática.

b) Por medio de la vena cava inferior, que se halla muy adherida por su
propia pared al surco hepático así como por las venas suprahepáticas
que salen del hígado y desembocan en la vena cava inferior. Por otra

6
 parte, la vena cava inferior se adhiere muy estrechamente al
contorno de su orificio diafragmático.

A estos medios de fijación debemos añadirles los ligamentos peritoneales

que unen el peritoneo hepático con el peritoneo parietal.

I. Ligamento falciforme (conecta la cara diafragmática del órgano

con el diafragma y la pared abdominal anterior, ya descrito con
anterioridad).

II. Ligamento coronario (sujeta la porción posterior de la cara

diafragmática del hígado al diafragma; ha sido también descrito).

III. Epiplón menor o gastrohepático: une el hígado al esófago

abdominal, al estómago y a la porción superior del duodeno.

En el hígado se inicia en el extremo superior de la fisura del

ligamento venoso, donde las dos hojas que componen el epiplón
se continúan con los dos segmentos de la hoja inferior del
ligamento coronario. Desde ese punto, el epiplón sigue, de
superior a inferior, la fisura del ligamento venoso hasta el extremo
izquierdo del porta hepático.

Antes de alcanzar el duodeno, el epiplón menor desciende desde

el borde derecho del esófago abdominal a lo largo de toda la
curvatura menor del estómago, alcanzando finalmente la porción
superior del duodeno.

El epiplón gastrohepático se relaciona también con el diafragma,

desde el extremo superior del ligamento venoso hasta el extremo
superior del borde derecho del esófago.

Segmentación hepática funcional o vascular:

NETTER LÁMINA 289

La división del hígado en segmentos se basa en el hecho de que a partir del

porta hepático cada una de las ramas de la vena porta hepática discurre
acompañada de una arteria y un conducto biliar. El conjunto, rodeado por
un manguito conjunto que procede de la cápsula de Glissonn forma una raíz
funcional que corresponde a un territorio hepático definido que se denomina
segmento hepático.

A partir de la división de la vena porta hepática se distingue un hígado

derecho y un hígado izquierdo, separados por la fisura portal principal.

La fisura portal principal se origina, por delante, en el fondo de la fosa de la

vesícula biliar; luego se dirige hacia a atrás y hacia la izquierda, para
finalmente terminar en la parte media de la vena cava inferior.

El hígado izquierdo excede los límites del lóbulo izquierdo ya que

comprende también al lóbulo cuadrado y a una parte del lecho vesicular.

El lóbulo caudado está aparte porque se encuentra colocado a caballo sobre

las dos ramas de la vena porta hepática. El lóbulo caudado, detrás de la
rama transversal del hilio hepático, constituye el segmento I.

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El hígado izquierdo se divide en 3 porciones:

1) Porción lateral izquierda: incluye dos segmentos:

1.1) Segmento II/ lateral izquierdo (vena lateral izquierda)

1.2) Segmento III/ anterior lateral izquierdo

2) Porción medial izquierda: incluye un único segmento

1.1) Segmento IV/ medial izquierdo: corresponde al lóbulo cuadrado

y a la mitad izquierda del lecho vesicular.

3) Porción posterior del hígado: corresponde al lóbulo caudado que era

el segmento I o segmento posterior.

El hígado derecho tiene solamente dos porciones:

1) Porción medial derecha: corresponde a la vena paramediana derecha

e incluye los segmentos:

1.1) Segmento V/ anterior medial derecho

1.2) Segmento VII/ posterior medial derecho

2) Porción lateral derecha: correspondiente a la vena lateral derecha,

con:

2.1) Segmento VI/ anterior lateral derecho

2.2) Segmento VII/ posterior lateral derecho (sólo visible en la cara

diafragmática).

Vascularización hepática:

El hígado recibe:

 Un vaso funcional que es la vena porta hepática que le aporta toda

la sangre venosa de las vísceras abdominales.

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  La arteria hepática propia constituye el aporte nutritivo del
parénquima.

 En el feto, recibe además sangre desde la placenta por la vena

umbilical.

Estos vasos alcanzan el hígado bien por la raíz hepática o bien por la raíz
umbilical (exclusiva para la vena umbilical).

Vasos de la raíz hepática:

Arteria hepática común: se origina en el tronco celiaco (contra la

pared abdominal posterior). A continuación, se dirige hacia abajo,
cruzando el pilar derecho del diafragma para colocarse en el suelo del
vestíbulo de la transcavidad de los epiplones, luego adelante y, a la
derecha, por encima del páncreas (oculta por la ampolla del duodeno,
a este nivel se relaciona con el lóbulo caudado). Finalmente, se divide
en sus dos ramas terminales: la arteria gastroduodenal y la hepática
propia.

La arteria hepática propia, después de describir un codo cóncavo

hacia arriba, se coloca en la raíz hepática. Se encuentra por delante
de la vena porta y a la izquierda de la vía biliar principal. Antes de
terminar emite varias ramas colaterales como la arteria gástrica
izquierda o la arteria cística y, también proporciona ramas para la
cápsula fibrosa del hígado. Termina bifurcándose en las arterias
hepática derecha e izquierda, la rama derecha es más voluminosa
que la izquierda.

Arterias hepáticas accesorias: el hígado puede recibir, además

de la arteria hepática propia, una arteria hepática izquierda y
una derecha. La izquierda está destinada al lóbulo izquierdo;
nace de la art. Gástrica izquierda y discurre por el epiplón
gastrohepático. La arteria hepática derecha es una rama de la
art. Mesentérica superior y está destinada al lóbulo derecho.

Vena porta hepática: se originaba por la convergencia de la vena

mesentérica superior y de la vena esplénica; además, podían
participar la vena mesentérica inferior y la vena gástrica izquierda. En
su origen la vena está contenida en la fascia de Treitz que la separa
de la vena cava inferior y de la vena renal izquierda (situadas en
planos posteriores); tras seguir un trayecto oblicuo hacia arriba y a la
derecha se coloca en el ligamento hepatoduodenal que la separa del
hiato de Winslow. Cuando alcanza el hígado la arteria hepática propia
se ha colocado delante de ella (borde izquierdo) y la vía biliar
principal también (borde derecho).

La bifurcación de la vena porta se produce a nivel del porta hepático

en dos ramas, derecha e izquierda. La rama derecha, más
voluminosa, parece continuar el trayecto de la vena porta; origina dos
colaterales, destinadas a los lóbulos cuadrado y caudado y se
ramifica en el lóbulo derecho en las venas lateral derecha y
paramediana derecha.

La rama izquierda, más pequeña y se separa de la anterior en

ángulo recto, proporciona alguna rama para los lóbulos cuadrado y

9
 caudado. Luego se dirige al hígado izquierdo donde se divide en las
venas lateral izquierda y paramediana izquierda. Además, en la rama
izquierda se fijan el ligamento redondo del hígado y el ligamento
venoso.

Las ramas de la vena porta se ramifican en el hígado de modo

irregular, dando sin ningún orden ramas gruesas o delgadas. Todas
estas ramas discurren juntas, con una rama de la arteria hepática
propia y un conducto biliar en una vaina de la cápsula fibrosa hasta
los espacios periportales.

Venas porta accesorias: son pequeñas venas que llegan al

hígado sin pasar por la vena porta. Podemos diferenciar varias:

1. Venas gastrohepáticas: colocadas en el epiplón

menor, pueden seguir a la arteria hepática
izquierda (proviene de la art. gástrica izquierda).

2. Venas del ligamento falciforme.

3. Venas císticas provienen de la pared vesicular.

4. Venas frénicas: de la porción vertical posterior del

diafragma, alcanzan el hígado por los ligam.
Triangulares y el ligam. Coronario.

Venas hepáticas:

La sangre que es conducida al lobulillo hepático por la arteria hepática

propia y la vena porta sale del mismo por la vena central (intralobulillar) que
drena externamente a los lobulillos en las venas sublobulillares, las cuales
se van uniendo y aumentando de tamaño. Toda la sangre venosa del hígado
es conducida a la vena cava inferior por las venas hepáticas.

Estas venas no se anastomosan entre sí, son menos numerosas que las
ramas de la vena porta y no van contenidas en vainas de la cápsula fibrosa.

Se distinguen dos grupos:

Grupo inferior: drena el lóbulo caudado, se trata de venas de menor

calibre y se dirigen directamente a la vena cava inferior.

Grupo superior: se ocupa del drenaje de todo el hígado excepto el

lóbulo caudado. Está integrado por tres venas gruesas:

1. Vena hepática izquierda: recibe la sangre del lóbulo izquierdo,

de los segmentos II y III por medio de dos raíces, una
transversal posterior (para el segmento II) y una anterosuperior
(colocada en la fisura umbilical, drena el segmento III).

2. Vena hepática intermedia: formada por afluentes izquierdos

que drenan el segmento IV(lóbulo cuadrado) y afluentes
derechos que proceden de los segmentos V y VIII. Esta vena se
coloca a nivel de la fisura portal principal.

3. Vena hepática derecha: se origina en la parte anterolateral del

lóbulo derecho, donde recibe a dos venas que provienen de los

10
 segmentos V y VI; luego recibe afluentes derechos, de los
segmentos VI y VII, y afluentes izquierdos, de los segmentos V
y VIII.

Estas tres venas convergen hacia la vena cava inferior, en la vecindad

de la porción posteroinferior de la cara diafragmática del hígado.

Vena umbilical:

Esta vena antes del nacimiento lleva al hígado sangre oxigenada

procedente de la placenta. La vena penetra por el foramen umbilical, sigue
el borde libre del ligamento falciforme y luego la fisura del ligamento
redondo, donde se divide en dos ramas:

Rama derecha: desemboca en la rama izquierda de la vena porta

hepática.

Rama posterior: sigue la mitad posterior de la fisura del ligamento

redondo, luego cambia de dirección y termina en la vena cava
inferior.

Después del nacimiento la vena umbilical deja de ser funcional y su vestigio

fibroso constituye el ligamento redondo del hígado. Esta vena, en ocasiones,
discurre acompañada de venas paraumbilicales que pertenecen al sistema
porta accesorio.

Ganglios linfáticos hepáticos:

Se les divide en colectores superficiales y colectores profundos:

Colectores superficiales: son subperitoneales, se disponen formando

una red en las caras del hígado:

En la cara diafragmática:

o A la derecha: los colectores más bajos rodean el

borde inferior y se dirigen al sistema porta. Los más
altos y laterales contornean la porción posterior de la
cara diafragmática para llegar al ligamento coronario
y al triangular derecho. Los colectores mediales van
al ligamento falciforme y, a través del triángulo
esternocostal se reúnen con los ganglios
yuxtapericárdicos.

o En la parte media: se encuentran las vías hiliares que

drenan en una ganglio linfático situado en la vena
cava inferior.

o A la izquierda: estas vías se dirigen a la región celiaca

por el ligam. Triangular izquierdo.

o En la parte posterior: encontramos la vía

subdiafragmática que se dirige a la región celiaca y la
diafragmática que llega a los ganglios torácicos
yuxtapericárdicos y yuxtaesofágicos.

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 En la cara visceral: todos los colectores de esta porción se
dirigen a los ganglios de la raíz hepática.

Colectores profundos: pueden ser ascendentes (siguen a las venas

hepáticas uniendo los ganglios linfáticos de la vena cava inferior y
atravesando el diafragma con ella para alcanzar el mediastino) o
bien, descendentes (se reúnen en el porta hepático por una
encrucijada ganglionar que rodea a la vena porta hepática y se
prolonga hacia abajo por los ganglios de la raíz hepática que tienen
como destino los del tronco celiaco).

Inervación hepática:

Los nervios del hígado proceden:

a) Nervio vago izquierdo: son los ramos hepáticos, se originan a nivel del
cardias, se dirigen a la derecha y alcanzan el hígado por el epiplón
menor.

b) Nervios mixtos: de fibras simpáticas y parasimpáticas que se dividen

en dos plexos, anterior y posterior. El plexo anterior está destinado al
hígado izquierdo y lóbulo caudado; mientras que el plexo posterior es
para el hígado derecho y el lóbulo cuadrado.

Hígado microscópico:

Lobulillo clásico: en este tipo de lobulillo hepático, generalmente de forma

hexagonal, el vaso sanguíneo eferente se coloca en el centro y por ello se
llama vena centrolobulillar. Los vasos sanguíneos aferentes (ramas de la
vena porta y la arteria hepática propia) así como los conductillos biliares
rodean la periferia del lobulillo, siendo pues, interlobulillares.

Lobulillos hepáticos portales: están centrados en torno al conducto biliar del

espacio porta, son de forma triangular en lugar de hexagonal y sus bordes
los constituyen 3 venas centrolobulillares.

Los hepatocitos son las células hepáticas, se trata de células grandes ricas
en orgánulos celulares de todo tipo, especialmente, mitocondrias, RER y
REL, AG y lisosomas. El tamño del núcleo es variable y, con frecuencia, son
binucleados. Se agrupan en forma de trabéculas y láminas
monoestratificadas rodeadas por la pared de sinusoides. Cada hepatocito
contacta por los dos lados con la corriente sanguínea. Los capilares biliares
se encuentran dentro de las trabéculas de hepatocitos en el límite entre dos
células. Las paredes celulares están unidas por complejos de unión para
evitar el paso de bilis a la hendiduras que quedan entre las mb celulares.

Las paredes de los sinusoides hepáticos están revestidas por dos tipos
celulares, las células endoteliales y las células de Kupffer. Las segundas
tienen una elevada capacidad fagocítica y liberan de la sangre partículas
extrañas.

Las células endoteliales están separadas de los hepatocitos por una

hendidura, el espacio perisinusoidal de Disse.

Vascularización de los hepatocitos:

12
La sangre pasa por el lobulillo hepático de fuera a dentro. De manera que
podemos dividir el lobulillo hepático en varias zonas:

a) Zona I o externa: corresponde a la periferia del lobulillo hepático con

vena centrolobulillar, recibe un buen aporte de oxígeno.

b) Zona II o intermedia: es la zona de transición del lobulillo hepático

con la vena centrolobulillar.

c) Zona III o interna: corresponde al centro lobulillar del lobulillo

hepático clásico, recibe un aporte insuficiente de oxígeno, lo que la
hace especialmente sensible a daños por sustancias tóxicas.

En la cirrosis hepática los hepatocitos se destruyen y sustituyen por tejido

conjuntivo; normalmente las cirrosis son provocadas por hepatitis,
alcoholismo… El tejido conjuntivo tiende a retraerse y el hígado disminuye
de tamaño, en consecuencia el sistema porta se ve comprimido. La
hipertensión portal resultado de la compresión abre las vías colaterales
hacia las venas cavas. Debido a la pérdida de hepatocitos el hígado se
vuelve cada vez más insuficiente para el ejercicio de sus funciones, siendo
la única solución el trasplante hepático.

VÍAS BILIARES:

NETTER LÁMINA 294

La bilis que se elabora en el hígado es evacuada por los conductos biliares.

Este sistema de conductos, primero es intrahepático y luego extrahepático.

Vías biliares intrahepáticas:

Los hepatocitos se encargan de la formación de la bilis, que ha de ser

transportada por un sistema ductal propio hasta el duodeno, donde
participa en la digestión de las grasas. Las vías biliares intrahepáticas
comienzan en:

→ Los capilares biliares o canalículos biliares: cada canalículo se

encuentra entre dos hepatocitos y carece de pared propia. Se
continúan con:

→ Los conductos biliares: ya revestidos por un epitelio plano y que

desembocan en:

→ Los conductos biliares interlobulillares: revestidos ya por un epitelio

cúbico, desde aquí fluye la bilis a través de:

→ Los conductos subsegmentarios y segmentarios, que finalmente

alcanzan a los dos:

→ Conductos hepáticos, derecho e izquierdo: se corresponden con la

vena porta y arteria hepática derechas e izquierdas.

Vías biliares extrahepáticas:

Unen el hígado con el duodeno; comprenden un sistema de conductos

(conducto hepático común, conducto cístico y colédoco) y la vesícula biliar
como órgano de depósito de la bilis.

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Conducto hepático común:

Se origina por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo en el

hilio hepático.

Conducto cístico:

Une la vesícula biliar con el conducto hepático común; por debajo de esta
unión el conducto hepático común pasa a denominarse conducto colédoco.

Colédoco o vía biliar principal:

La encrucijada biliar se coloca delante de la rama derecha de la vena porta

hepática, en una región alta y profunda: el hilio hepático, oculta por
peritoneo y por el lóbulo cuadrado. Los elementos que ocupan el hilio
hepático están cubiertos de un tejido celular denso que alberga nervios y
linfáticos.

La vía biliar principal se dirige desde arriba hacia abajo, describiendo una
curva cóncava hacia la derecha. Se coloca en el borde libre del epiplón
gastrohepático, quedando detrás de la cabeza del páncreas para reunirse
con el conducto de Wirsung en la parte medial de la porción descendente
del duodeno. Ambos conductos desembocan en la ampolla de Vater
(ampolla hepatopancreática) que se abre en la papila mayor del duodeno.
La región terminal está rodeada por un aparato muscular, el esfínter de
Oddi.

Esta vía tiene una longitud aproximada de 8-10cm.

Relaciones de la vía biliar principal:

1. A nivel de la raíz hepática: la vía biliar está enmarcada en el

epiplón menor. Siempre por delante de la vena porta, próxima
a su borde derecho y a la derecha de la arteria hepática propia.
Las relaciones que establecen son:

Arriba: el conducto hepático común (cruzado por atrás

por la arteria hepática derecha), más abajo el conducto
cístico sigue el borde derecho del cond. Hepático común
antes de adosársele de forma paralela. El conducto
hepático común constituye aquí el lado izquierdo del
triángulo cistohepático.

Abajo: el conducto colédoco se separa progresivamente

de la vena porta, formando el triángulo
portocoledociano. La arteria gástrica derecha a veces se
coloca por delante del colédoco.

Además la vía biliar a este nivel guarda otras relaciones

importantes:

Atrás: con el hiato de Winslow (la separa de la vena cava

inferior).

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 Adelante: el duodeno, el píloro y el lóbulo cuadrado del
hígado ocultan la raíz hepática.

A la izquierda: la vía biliar se relaciona con el epiplón

menor y la curvatura menor del estómago.

A la derecha: con el ligamento hepatoduodenal.

Triángulo cistohepático: su límite superior es el hígado, el lado

izquierdo es el conducto hepático y el lado derecho el conducto
cístico y vesícula biliar. Su contenido es la arteria cística.

Triángulo portocoledociano: su límite izquierdo es la vena porta, el

derecho corresponde al conducto colédoco y su límite inferior es el
borde superior del páncreas. Este espacio contiene a la arteria
gastroduodenal

2. Porción duodenopancreática: aquí la vía biliar principal se

separa de los otros elementos de la raíz hepática para dirigirse
a la porción descendente del duodeno. Sus relaciones a este
nivel son:

Adelante: cruza la cara posterior del duodeno, excava un

canal en la cabeza del páncreas que deja a la izquierda
el tubérculo posterior gracias al cual se separa de la
arteria gastroduodenal. El colédoco es cruzado por
delante por la arteria pancreatoduodenal superior
posterior.

Atrás: se encuentra la fascia de Treitz, más allá de la

cual se encuentra la vena cava inferior y la raíz renal
derecha.

3. Porción terminal: el colédoco se vuelve retropancreático antes

de atravesar la pared duodenal, en este momento está
completamente rodeado por el páncreas; pasa delante del
conducto pancreático accesorio para, a continuación, seguir el
borde derecho del conducto pancreático hasta que se unen.

El colédoco y el conducto pancreático reunidos en un conducto

común atraviesan la pared muscular posteromedial de la
porción descendente del duodeno y desembocan en la ampolla
de Vater o hepatopancreática, se trata de una pequeña
dilatación colocada en la pared muscular y luego bajo la
mucosa a la que levanta, el saliente es lo que se conoce como
papila mayor del duodeno.

Vía biliar accesoria:

Comprende la vesícula biliar y el conducto cístico.

Vesícula biliar:

15
Es una bolsa piriforme, mide de 8-10cm de longitud y su anchura máxima
en el adulto es de 3-4cm. Se trata de un reservorio fibromuscular que ocupa
la cara visceral del hígado. A pesar de la ausencia de límites netos en ella se
distinguen 3 partes:

1. Fondo: sobrepasa el borde inferior del hígado, revestido

totalmente de peritoneo. Se apoya sobre el colon transverso
y se relaciona con la pared abdominal anterior a nivel del
9º-10º cartílago costal.

2. Cuerpo: de forma cilíndrica se encuentra adherido al hígado.

Superiormente está en relación con la fosa de la vesícula
biliar (cara visceral del hígado). Inferiormente se relaciona
con el colon transverso y con la porción supramesocólica del
duodeno-páncreas aunque esta cara está cubierta por
peritoneo que se continúa con el de la cara visceral del
hígado.

3. Cuello: forma con el cuerpo un ángulo agudo abierto hacia

delante. En su parte inferior e izquierda emerge el conducto
cístico. Esta cubierto por los hojas del epiplón menor que le
unen al hígado. Se apoya sobre la porción superior del
duodeno.

Conducto cístico:

Se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar principal. Es un

conducto estrecho, con una longitud de 3-4cm. Se dirige hacia abajo, a la
izquierda y atrás, y tras describir un ángulo abierto hacia arriba y a la
derecha se adosa a la cara derecha del conducto hepático común.

Vascularización de las vías biliares:

Vía biliar principal:

Las arterias que la vascularizan proceden de la arteria cística en el caso

del conducto hepático común y de la arteria hepática propia para la
porción supraduodenal y de la arteria pancreatoduodenal superior
posterior para las porciones retro e intrapancreáticas.

Las venas son tributarias de la vena porta hepática.

Vía biliar accesoria:

Las arterias provienen de la arteria cística (rama de la arteria hepática

derecha) que aborda el cuello de la vesícula biliar donde termina dando
ramas anteriores y posteriores que envuelven a la vesícula.

Las venas pueden ser satélites de las arterias o bien venas porta accesorias.

La inervación procede para las dos vías de los plexos hepáticos anterior y
posterior.

EL BAZO:

Morfología externa:

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NETTER LÁMINAS 298 y 299

Es un órgano linfático secundario, muy ricamente vascualrizado y drenado

al sistema porta hepático.

Es de forma ovoide, con eje mayor oblicuo.

Está situado en el hipocondrio izquierdo, posterior al estómago, inferior y

medial al diafragma y superior al riñón izquierdo, a la flexura cólica
izquierda (ángulo esplénico del colon) y al ligamento frenocólico izquierdo.

Se mueve libremente con la respiración, ascendiendo hasta la IX o X costilla.

Sus dimensiones normales son 12cm de longitud x 7cm de ancho.

La superficie del bazo es lisa, su color es rojo oscuro y púrpureo en el

cadáver.

Se distinguen 4 caras:

• Cara diafragmática: es posterolateral, convexa y totalmente tapizada

por peritoneo. Se relaciona con el diafragma en toda su extensión;
más allá del diafragma esta cara se relaciona con el receso pleural
costodiafragmático y con el pulmón izquierdo.

Lateralmente, esta cara se proyecta sobre la pared torácica, a nivel

de la X costilla.

• Cara renal: está orientada inferior y medialmente. Cubierta también

en toda su extensión de peritoneo. Presenta una concavidad que se
adapta a la convexidad del extremo superior de la glándula
suprarrenal y la parte superolateral del riñón derecho.

• Cara gástrica: de orientación anteromedial, se modela sobre la

convexidad de la cara posterior del estómago. En su parte posterior,
cerca del borde que la separa de la cara renal, y a todo lo largo del
mismo el hilio esplénico.

Esta cara está unida al estómago por el ligamento gastroesplénico y,

a la cola del páncreas por el ligamento pancreatoesplénico. El bazo
está directamente en contacto, en la parte superior, con la cara
posterior del estómago.

• Cara cólica: es la base del bazo, se apoya en el ángulo

esplénico del colon. Esta cara también se relaciona con la cola del
páncreas.

Las caras del bazo están separadas unas de otras por 3 bordes:

1. Borde superior: separa la cara gástrica de la diafragmática. Ocupa

el ángulo comprendido entre la cara posterior del estómago y el

17
 diafragma. Este borde está en relación con la pleura y,
posteriormente, con el pulmón izquierdo.

2. Borde inferior: separa la cara renal y la cara diafragmática; se

introduce entre la parte superior del borde lateral del riñón y el
diafragma.

3. Borde medial: separa la cara renal y la cara gástrica se aloja en el

ángulo entre el estómago y la cara anterior del riñón.

Debajo del peritoneo, el bazo está rodeado de una cápsula conjuntiva de

fibras colágenas y elásticas que puede contener además fibras musculares
lisas. Partiendo de la cápsula una red de gruesas trabéculas penetran en la
pulpa esplénica.

El bazo está formado por un tejido de aspecto esponjoso compuesto por la

reunión de folículos linfáticos esplénicos (pulpa blanca), rodeados de
lagunas vasculares muy amplias (pulpa roja).

Hilio esplénico:

Arteria esplénica: se origina del tronco celiaco, transcurre transversalmente

por el borde superior del páncreas, pasa delante de la cola del mismo y
alcanza el hilio del bazo donde se divide en dos ramas terminales, superior
e inferior. Entre sus ramas colaterales destacan: ramas pancreáticas y la
arteria pancreática dorsal, arteria gástrica posterior, arterias de la
extremidad posterior (para el fundus gástrico).

Rama terminal superior se dirige a la parte alta del hilio; mientras que la
rama inferior se dirige al tercio inferior donde origina la arteria de la
extremidad anterior, arterias gástricas cortas (para la curvatura mayor del
estómago) y arteria gastroepiploica izquierda(pertenece al círculo arterial
de la curvatura mayor).

Vena esplénica: es un afluente de la vena porta hepática. Del hilio del bazo
salen varias venas satélites de las arterias que convergen para constituir
dos o tres troncos principales. El tronco inferior de la vena gastroepiploica
izquierda forma el tronco de la vena esplénica que sigue a la arteria en su
recorrido.

Existen un grupo de ganglios linfáticos esplénicos que se coloca en el hilio

del órgano.

Los nervios del bazo provienen del plexo celiaco y siguen a la arteria
esplénica.

El sistema de la vena porta:

La sistematización de la vena porta ya fue comentada en el complejo

duodeno-pancreático; por ello, ahora nos centraremos en las anastomosis
venosas portocavas:

El sistema venoso porta hepático y el sistema venoso de las cavas son

independientes. El sistema porta hepático drena hacia el hígado la sangre
venosa del tracto digestivo mientras que el sistema de las venas cavas
asegura el retorno venoso hacia el corazón de toda la circulación sistémica.
Sin embargo, existen vénulas que permiten que ambos sistemas se

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comuniquen en la proximidad de los extremos del tubo digestivo y las
paredes abdominales, son las anastomosis portocavas.

Estas anastomosis pueden adquirir un gran desarrollo cuando el sistema

porta no permite el paso de sangre del intestino delgado al hígado o a
través de éste, entonces la sangre se deriva hacia el sistema de las venas
cavas.

Se distinguen tres variedades de anastomosis portocavas:

1. Anastomosis venosas digestivas: comprenden:

1.1. Anastomosis venosas esofágicas: unen las ramas de la

vena gástrica izquierda (sistema porta) con las venas inferiores
del esófago y las venas frénicas inferiores y superiores
(sistema de las cavas). Las varices esofágicas aparecen en
casos de hipertensión portal (debida a una cirrosis hepática
que afecta al retorno venoso hacia el hígado), la tensión en la
pared de estas venas aumenta y puede provocar una rotura de
la misma acompañado de una intensa hemorragia.

1.2. Anastomosis venosas cardiodiafragmáticas: vena de la

cara posterior del cardias (v. colateral gástrica del sistema
porta) se une con la vena frénica inferior (sistema cava).

1.3. Anastomosis venosas rectales: la vena rectal superior

(del sistema porta) se anastomosa con las venas rectales
medias e inferiores (del sistema de las cavas) por medio de la
vena iliaca interna. Debido a esta anastomosis es frecuente la
aparición de hemorroides en la unión anorrectal debido a una
hipertensión portal que dificulta el retorno de la sangre al
hígado.

2. Anastomosis venosas parietoperitoneales: existen donde el tubo

digestivo se encuentra adosado a la pared y a la raíz de los mesos:
venas del intestino delgado unidas a las venas genitales y
ureterales en la raíz del mesenterio, venas cólicas y venas
parietales, vena esplénica y vena renal.

3. Anastomosis venosas umbilicales: entre las ramas de la vena

paraumbilical y las venas epigástricas inferiores, epigástricas
superficiales y torácicas internas (provenientes del sistema de las
venas cavas).

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