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ÍNDICE
Página
Agradecimientos 4
Introducción 5
Objetivos 7
Anatomía de la región inguinal
o Perspectiva anterior 8
o Perspectiva posterior 15
Epidemiología 19
Etiología 21
Manifestaciones clínicas 23
Diagnóstico
o Examen físico 24
o Investigaciones radiológica 26
Sistemas de clasificación
o De Corbellini 28
o De Harkins 28
o De Casten 28
o De Mcvay 29
o De Gildbert 29
o De Nyhus 30
o De Bendavid 31
o De Aachen 32
o De Stoppa 32
o De Campanelli 33
o De Zollinger 33
AGRADECIMIENTOS
ofrecernos una información útil en el día a día que hace nuestra realidad como
médicos peruanos. Al doctor Humberto Vera, por su dedicación a la cirugía y por
hacer de ésta una especialidad confiable y prestigiosa en manos de médicos
formados por su tutoría.
INTRODUCCIÓN
Las referencias del tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal datan del siglo
primero; empero, no fue sino hasta el siglo XV cuando se publicaron descripciones
formales de reparaciones hernianas. Las operaciones más comunes fueron
castración con cauterización de la herida o desbridamiento del saco herniano en la
que se permitía la cicatrización por segunda intención. Estas intervenciones
iniciales reflejaban una falta total de conocimientos de la anatomía de la ingle. Los
médicos respetables rara vez recomendaban la reparación a sus pacientes porque
el tratamiento era radical. En la primera mitad del siglo XVIII, Sir Astley Cooper
sugirió in braguero en lugar del procedimiento quirúrgico y pensó que la única
indicación para operar una hernia era la estrangulación.
También puede utilizarse el espacio preperitoneal para reparar una hernia inguinal
y algunos autores lo proponen con firmeza por la ventaja mecánica que supone
colocar una prótesis atrás de la pared abdominal. El espacio preperitoneal puede
abordarse a través de una incisión en el abdomen bajo, de manera transabdominal
durante la laparotomía o con guía laparoscópica. Al margen del método de
penetración en el espacio preperitoneal, se utiliza una prótesis grande que se
extiende más allá de los márgenes del orificio miopectíneo y envuelve al saco
visceral. Esta revisión general breve de la historia de la herniorrafia inguinal
proporciona una base para una visión amplia del problema de la herniación
inguinal.
OBJETIVOS
inguinales.
herniario.
inguinales.
inguinales.
ANATOMÍA
La anatomía de la ingle se entiende mejor cuando se observa desde el acceso
utilizado para practicar la herniorrafia. En operaciones abiertas eso significa desde
la piel a las capas más profundas. En intervenciones laparoscópicas o
preperitoneales debe considerarse la anatomía desde la cavidad abdominal a la
piel. Un hecho común a ambas perspectivas es el esqueleto óseo se la pelvis,
constituido por los dos los huesos grandes de la cadera que son los límites
anterior y externo, y el sacro y el cóccix en la parte posterior (fig.1). Cada hueso
de la cadera se subdivide en iliaco, isquion y pubis, que se unen alrededor del
acetábulo (figura 2).
Las primeras capas que se encuentran debajo de la piel son las fascias de
Camper y Scarpa en el tejido subcutáneo. La única importancia de estas dos
radica en que pueden reaproximarse cuando se desarrollan lo suficiente para
proporcionar otra capa entre un piso inguinal reparado y el exterior. Los
principales vasos sanguíneos de esta capa de grasa son los epigástricos
superficiales y los iliacos circunflejos superficiales, que son ramas de los
femorales.
Figura 4: Relación de
los 5 nervios
principales de la
ingle con otras
referencias
anatómicas
Figura 5: Distribución
sensorial de los nervios
importantes de la ingle.
El triangulo inguinal de
Hesselbach es el sitio de hernias inguinales directas. Cuando se describe
trayecto hacia la vaina posterior del Recto y penetra en ella a nivel de la línea
arqueada.
Figura 8: Referencias anatómicas peritoneales cuando se observan la ingle desde el interior del abdomen.
Entre los ligamentos medio e interno suele existir una depresión
denominada fosa supravesical, éste es el sitio de las hernias del mismo
nombre. La fosa que se forma entre los ligamentos medio y externo es la fosa
medial; es el punto de las hernias inguinales directas. La fosa externa está
menos delineada que las otras dos. El ligamento umbilical externo y el recto del
abdomen forman el borde interno de la fosa. Esta fosa carece de borde externo
ya que más bien la concavidad se atenúa de manera gradual. El anillo inguinal
profundo se ubica en la fosa externa, justo afuera de los vasos epigástricos
inferiores.
de la rama del pubis desde el tubérculo inferoexterno y cruza bajo los vasos
femorales. Desde este punto de observación, se identifica con facilidad el anillo
femoral limitado por la vena femoral afuera, el ligamento de Cooper abajo y el
haz iliopectíneo en la parte superior. Desde esta perspectiva no es posible
advertir el ligamento inguinal ya que es más superficial. Pero es posible ver su
extensión hacia abajo y afuera, el ligamento Lacunar (Gimbernart), desde su
inserción en el tubérculo púbico al curvarse a lo largo de la rama del pubis
para constituirse en el borde interno del anillo femoral.
EPIDEMIOLOGÍA
Setenta y cinco por ciento de todas las hernias de la pared del abdomen
ocurren en la ingle. Las hernias indirectas sobrepasan en frecuencia a las
directas en una relación 2:1 y las hernias femorales constituyen una proporción
mucho menor. Son más comunes las hernias inguinales del lado derecho. La
proporción de hernias inguinales entre varones y mujeres es de 7:1. En
Estados Unidos se practican cada año alrededor de 75 000 herniorrafias
inguinales, en comparación con 25 000 femorales, 166 000 umbilicales,
97 000 incisionales y 76 500 hernias diversas de la pared abdominal.
Edad (años) 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 +
Prevalencia
12 15 20 26 29 34
Actual (%)
Prevalencia durante
15 19 28 34 40 47
la vida (%)
Actual = no se incluyen las hernias reparadas.
Durante la vida = se incluyen las hernias reparadas.
ETIOLOGÍA
Aún está muy lejos de comprenderse por completo la etiología de una hernia
inguinal, pero sin duda es multifactorial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con hernias inguinales presentan una amplia variedad de cuadros
clínicos, desde la ausencia de síntomas hasta un padecimiento que pone en
peligro la vida originado por estrangulación del contenido incarcerado de la hernia.
DIAGNÓSTICO
A. EXAMEN FÍSICO:
En las hernias que no son aparentes es necesario revisar el canal inguinal con los
dedos (figura 10). Esto se lleva a cabo mejor con el paciente acostado o de pie. El
examinador debe colocar la yema del dedo índice en la parte más inferior del
escroto y dirigirlo hacia el anillo inguinal externo. A continuación se pide al
paciente que puje. No se acostumbra ya la costumbre de pedirle al enfermo que
tosa porque eso lleva a un diagnóstico excesivo de hernias por la dificultad de
diferenciar un abultamiento expansible normal de músculo de una hernia
verdadera, sobretodo en asténicos.
Una hernia femoral se presenta como una tumefacción abajo del ligamento
inguinal y justo afuera del tubérculo púbico. Las hernias femorales se diagnostican
en exceso por la presencia de un cojín adiposo femoral prominente, la llamada
seudohernia femoral. Los individuos delgados tienen a menudo abultamientos
bilaterales prominentes abajo del ligamento inguinal dentro de los vasos
femorales. Son asintomáticos y desaparece de manera espontánea cuando el
paciente asume una posición supina. No están indicadas medidas quirúrgicas.
B. INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
• Tipo I:
Hernia indirecta con anillo
interno pequeño, estrecho,
apretado apto para la colocación
de una prótesis prolene® de
6x11 cm plegada en forma de
paraguas a través del orificio.
• Tipo II:
Anillo interno
moderadamente aumentado
de tamaño no más de 4cm
con capacidad aún de
sostener la prótesis.
• Tipo III:
Anillo interno con más de 4
cm y un componente de
deslizamiento o escrotal que
puede incidir sobre los vasos
epigástricos.
• Tipo IV:
Hernia directa, todo el piso
del conducto inguinal esta
defetuoso.
• Tipo V:
Pequeños defectos
diverticulares de 1 o 2 cm de
diametro
A los tipos se les añaden la letra “C” para las mixtas, “L” para las laterales o
indirectas, “M” para las mediales o directas.
I. INDIRECTAS
a. INDIRECTA PEQUEÑA
Orificio interno normal menor de 1.5 cm.
Permanecen reducidas.
Saco dentro del canal típicamente es un hombre joven
b. INDIRECTA GRANDE
Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm.
Pared posterior intacta.
Saco puede extenderse más allá del anillo externo, raro en el escroto
II. DIRECTAS
a. DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA:
Borde de la fascia transversalis intacta
Defecto diverticular menor de 2.5 cm.
La mayoría recurrencias después de Bassin
b. DIRECTA GRANDE
Destrucción de todo el piso del canal
Anillo interno funcional
III. COMBINADAS
DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)
IV. FEMORALES
V. OTRAS
FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME
Zollinger al unificar varias clasificaciones concluyó que la ideal debe estar basada
en:
1. Localización anatómica
o Indirecta
o Directa
o Femoral
o Otras
2. Función anatómica
o Competencia del anillo facial o interno.
o Integridad de la pared posterior.
o Medida del defecto.
o Descenso del saco indirecto.
3. Clasificación reproducible por especialistas en hernia y cirujanos
generales.
4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la región.
5. Fácil de memorizar.
Muchos autores han demostrado que la precisión con que es posible distinguir
en clínica hernias inguinales directas o indirectas antes de la operación es
baja. Sin embargo la enseñanza tradicional indica que una hernia indirecta
ejerce cierta fuerza contra la punta del dedo. Además la aplicación de presión
en el punto inguinal medio (a mitad entre la espina iliaca anterosuperior y el
tubérculo púbico y justo arriba del ligamento inguinal) con la yema del dedo
controla una hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una
hernia directa no se afecta con esta maniobra.
HERNIA DE RICHTER
Este raro tipo de hernia abdominal externa fue reportado por primera vez en 1785
y desde entonces han sido muy pocos los casos que se han publicado, así como
muy poco lo que se ha discutido sobre ella, ya que hasta 1950 sólo se habían
reportado 126 casos en la literatura médica.
La "definición clásica" que sobre ella se podría escribir es la del Dr. Jackson
que dice literalmente:… "porción de pared antimesentérica del intestino delgado
que se estrangula en un saco herniario; da síntomas de oclusión intestinal parcial
y puede gangrenarse"… a la cual, otros autores agregarían: “… antes de
estrangularse pasa por una etapa inicial de encarcelamiento; que puede suceder
esto en un saco herniario abdominal externo cualquiera: y que, al estrangularse,
puede perforarse".
También se ha dicho que el fenómeno de estrangulamiento puede llevar a
la formación de un absceso local –en el caso herniario– o que el fenómeno de
gangrena del segmento intestinal "pellizcado" puede llevar a la perforación de éste
hacia la cavidad peritoneal –la que podríamos llamar "perforación libre"– y que
esto, a la vez, provocaría un peritonitis aguda generalizada o difusa; o a la
perforación del mismo dentro del saco herniario –la que podríamos llamar
"perforación local"– con la consiguiente formación de un absceso igualmente local
–como ya la mencionó– el que podría terminar drenándose al exterior, ya sea
espontánea o quirúrgicamente, formando así una "fístula entero-cutánea". Este
tipo de hernia también se dice que evoluciona lenta y solapadamente, así como
que si no se descubre y trata pronto la estrangulación, ésta puede producir el
mencionado absceso.
Por otro lado, desde el punto de vista prevalencia y/o incidencia de estas
hernias– se puede decir que representan el 5% de todas las hernias abdominales
externas estranguladas y el 14% de las hernias femorales también estranguladas
–por un lado– pero solamente o apenas representan el 0.65% de todas las
"hernias inguinocrurales" y el 0.7%1,4 de todas las "hernias femorales".
1. Técnica de Marcy:
En la actualidad, la reparación de Marcy es la técnica sin prótesis más simple
que se practica. Su principal indicación es la hernia inguinal indirecta tipo I de
Nyhus en la que es normal el anillo interno. Es apropiada para niños y adultos
jóvenes en quienes suscitan preocupación los efectos a largo plazo del
material protésico.
Las características esenciales de esta operación son ligadura alta del saco
herniario aunada a estrechamiento del anillo interno. El desplazamiento de las
estructuras del cordón hacia fuera permite colocar las suturas a través de las
capas muscular y fascial (figura 14).
2. Técnica de Bassini:
Los principales componentes de la “curra radical” de Bassini son los siguientes:
1. Sección de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre el conducto inguinal a
través del anillo externo.
2. Corte del músculo cremaster en toda su longitud seguido de resección de
tal forma que no se pase por alto una hernia indirecta, en tanto se expone al
mismo tiempo el piso del conducto inguinal para llevar a cabo una
valoración más precisa para una hernia directa.
3. Sección del piso o pared posterior del conducto inguinal en toda su longitud.
Esto asegura el examen adecuado del anillo femoral desde arriba y expone
las capas de tejido que se utilizan para reconstruir el piso inguinal.
4. Ligadura alta del saco herniano.
5. Reconstrucción de la pared posterior con sutura de la fascia transversal, el
músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo menor (la famosa
“triple capa” de Bassini) al ligamento inguinal.
En la descripción original no se incluía una incisión para relajación pero hoy día se
añade casi siempre. (Figura 15)
3. Zurcido de Moloney:
Este procedimiento se llama así por la forma en que se pasa de forma repetida
un material largo de nylon entre los tejidos para formar una trama similar a una
malla. La capa inicial consiste en una sutura de nylon continua para oponer los
elementos habituales de la pared abdominal en la parte interna al ligamento
inguinal. Esta primera sutura se continua dentro del musculo alrededor del
cordón y se teje hacia adentro y afuera para formar un refuerzo alrededor del
cordón y al final se anuda al ligamento inguinal en el lado externo del cordón.
(Figura 16).
Una vez terminado el zurcido se cierra el oblicuo mayor sobre las
estructuras del cordón. El razonamiento de este procedimiento es la formación
de un retículo de suturas de material inabsorbible que toleren bien los tejidos.
4. Técnica de Shouldice:
Ha sido descrita como una técnica de seis capas, con sutura continua de acero
quirúrgico (figura 17). Consta de los siguientes pasos:
B. Anterior abierta,
con
Figura 18:prótesis
Reparación
de McVay del
1. Hernioplastía de
ligamento de Cooper
Lichtenstein sin
tensión:
C. Preperitoneal
abierta, sin
prótesis
Es posible
penetrar en el
espacio
preperitoneal
por un acceso
anterior a través
del piso inguinal
o, más a
mientras que en los hombres el deferente y los vasos testiculares deben ser
identificados y respetados. La técnica consiste en la aproximación del aspecto
medial del anillo inguinal interno a la aponeurosis del músculo transverso del
abdomen, eliminando así el espacio que permitiría la herniación dentro del
canal inguinal. Es importante aclarar que esta técnica no es la denominada
«anilloplastía», modalidad usada por algunos cirujanos que consiste en
aproximar la aponeurosis del músculo transverso al tracto iliopúblico.
Abordaje extraperitoneal
En hernias indirectas grandes, directas, complejas o bilaterales, utilizamos el
abordaje extraperitoneal, por lo tanto evitamos incindir el peritoneo y el
potencial riesgo de formación de adherencias viscerales sobre el cierre del
mismo. Aunque es más difícil y exige trabajar en un espacio más reducido,
hemos encontrado que es un adecuado abordaje.El paciente es colocado en
posición de Trendelenburg con el lado de la hernia elevado y el cirujano se
ubica en el lado opuesto de la hernia. Un laparoscopio de visión angulada de
45 grados es el que utilizamos para la disección. Se introduce un trócar de 5
mm lateral a la vaina de los rectos a nivel del ombligo, perforando la fascia, el
trócar se aloja entre el peritoneo y la fascia. El neumoinsuflador se cambia a
este trócar y con una pinza roma, se diseca medial e inferiormente. Entonces el
laparoscoscopio es cambiado por uno operatorio, el cual se retira lentamente
junto con el trócar para introducirlo en el espacio preperitoneal. Con otra pinza
roma a través de este se completa la disección hasta el pubis y el ligamento de
Cooper. Si se está reparando una hernia unilateral se coloca otro trócar a un
tercio de la distancia entre el pubis y el ombligo. Se reduce el saco herniario o
se diseca, liga proximalmente y corta en el caso de ser indirecto. Se completa
la disección del orificio miopectíneo de Fruchaud (ver anatomía) para poder
extender la malla sobre dicha área. La malla previamente se ha sumergido en
una solución antibiótica y se introduce enrollada a través de la cánula umbilical.
El tamaño de la misma debe ser adecuado para cubrir el defecto a reparar y
los potenciales sitios de futuras hernias, habitualmente es de 15 x 10 cm
Esta puede fijarse con suturas no absorbibles, clips o se puede dejar sin
fijación. Para aplicar los clips, la clipadora se introduce por la cánula umbilical y
un laparoscopio de 5 mm de diámetro de visión angulada de 30 grados se
introduce por la cánula lateral. Después de completar la reparación, el
neumoperitoneo es evacuado del espacio preperitoneal y el laparoscopio se
reintroduce a la cavidad abdominal para revisar que la malla esté en la posición
adecuada. Por último se instila 20 cc de Marcaina al 0.5% en el área
operatoria, se extraen todas las cánulas y se sutura la aponeurosis umbilical
con Vicryl 2- 0. La piel se aproxima con Vicryl 3-0 y se aplica colodion sobre la
misma.
Abordaje transabdominal
Esta técnica es similar en su resultado final a la extraperitoneal, con las
ventajas de que se cuenta con un espacio más amplio y la luminosidad es
mejor. La principal desventaja es que es necesario incidir el peritoneo y su
subsecuente cierre con sutura en bolsa de tabaco o con clips. Esta modalidad
la reservamos exclusivamente para hernias indirectas unilaterales que
contienen un saco largo. Sin embargo, últimamente en todas las reparaciones
estamos utilizando la vía totalmente extraperitoneal con reforzamiento con
malla. Bajo visión con el laparoscopio, el peritoneo y la fascia preperitoneal son
incididos circunferencialmente a nivel del origen del saco herniario. Los sacos
herniarios largos son disecados circunferencialmente, ligados y cortados y los
cortos son totalmente reducidos. La disección y colocación de la malla es
exactamente igual que en la técnica preperitoneal. Finalmente, nosotros
hacemos una sutura continua en bolsa de tabaco con Vicryl 3-0 para cerrar el
peritoneo.
o Rechazo
o Fractura
Laparoscópicas
o Lesión vascular
Intraabdominal
Retroperitoneal
Pared del abdomen
Embolia gaseosa
o Lesión visceral
Perforación intestinal
Perforación vesical
o Complicaciones en el sitio del trócar
Hematoma
Hernia
Infección de la herida
Queloide
o Obstrucción intestinal
Hernia en el sitio del trócar o el cierre peritoneal
Adherencias
o Diversas
Disfunción diafragmática
Hipercapnea
Generales
o Urinarias
o Íleo paralítico
o Náuseas y vómitos
o Neumonía por aspiración
o Insuficiencia cardiovascular y respiratoria
CONCLUSIONES
1. La anatomía juega un papel importante en la formación y clasificación de
hernias inguinales.
2. Setenta y cinco por ciento de todas las hernias de la pared del abdomen
ocurren en la ingle. Las hernias indirectas sobrepasan en frecuencia a las
directas en una relación 2:1 y las hernias femorales constituyen una
proporción mucho menor. Son más comunes las hernias inguinales del lado
derecho. La proporción de hernias inguinales entre varones y mujeres es de
7:1.
3. Aún está muy lejos de comprenderse por completo la etiología de una
hernia inguinal, pero sin duda es multifactorial.
4. El principal problema que acusan los enfermos es el dolor en la región
inguinal, con o sin un abultamiento en ésta región.
5. El diagnóstico de hernias inguinales se realiza la mayoría delas veces
mediante un buen examen físico, apoyado en los casos difíciles por
técnicas de imagen,
6. Según un estudio realizado por OMS, Las clasificaciones más usadas en
las hernias inguinales fueron las siguientes: Nyhus 47% ;Gilbert 43%;
Bendavid 5% ; Stoppa 5%
7. En las hernias inguinales directas el contenido abdominal, en concreto el
intestino delgado pasa a través de una debilidad de la musculatura
abdominal y protruye en el área del triángulo de Hesselbach. Las hernias
inguinales indirectas se producen cuando el contenido abdominal protruye a
través del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo largo del cordón
espermático y, con el tiempo, suelen llegar al escroto.
8. La hernia de Richter es penetración en el saco herniario de una porción del
contorno de la pared intestinal, como si hubiera sido pellizcada.
9. La Hernioplastía de Lichtenstein es una alternativa de fácil implementación
por cirujanos generales, con una tasa siempre menor del 1% de las
recidivas y una recuperación postoperatoria excelente.
BIBLIOGRAFÍA
Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and
treatment of inguinal hernia. a.m. J Surg. 1989 Mar; 157(3): 331-333.
Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Surgery. 1993 Jul;
114(1): 1-2.
Dr. Ernesto S. Enríquez; Dr. Jorge Rafael Rosselló; Dr. Pedro Canals; Dr.
Orestes Mederos; Dr. Morejón. Reparación protésica de hernias inguinales
con técnicas de Lichtenstein. Hospital Clinicoquirurgico Docente
Comandante Manuel Fajardo. Cuba. 2003.
http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_1_03/cir05103.htm