Instructivo Ficha Clínica Odontológica 2011 – Atención

Primaria
Identificación y Datos generales: Auto explicativo.

Antecedentes Médicos: Indicar si el paciente presenta la condición

señalada rellenando el recuadro con color rojo. Si es alérgico, indicar
la causa. Registrar los medicamentos que utiliza si procede.

Hábitos: Indicar, rellenando el recuadro correspondiente si el

paciente relata o se observa los hábitos señalados. Consignar en
número de veces que el paciente cepilla sus dientes diariamente y si
utiliza o no seda dental.

Examen Intraoral: Indicar, rellenando el recuadro correspondiente si

al momento del examen el paciente presenta alguna alteración en las
estructuras listadas, junto con describir brevemente lo anómalo.
Además consignar las características del examen a la oclusión según
la clasificación de Angle y cuantificar el overbite y overjet.

Examen Dentario – Odontograma: Se utiliza la nomenclatura

universal de Palmer, en la cual el 1 es el tercer molar superior
derecho, el 16 es el tercer molar superior izquierdo, 17 es el tercer
molar inferior derecho y el 32 es el tercer molar inferior izquierdo. En
dentición temporal el primer molar temporal superior derecho es A, el
J es el primer molar temporal superior izquierdo, el K es el primer
molar temporal inferior derecho y el T es el primer molar temporal
inferior izquierdo. Rellenar con rojo las caras y dientes que presentan
caries y obturaciones en mal estado y con azul las que están
obturadas. Rellenar por completo con color negro las piezas ausentes
o con indicación de extracción.

Índice ceo y COP: Indicar la cantidad de dientes cariados, con

indicación de exodoncia o extraídos por caries, y los obturados en
dentición temporal; y los dientes Cariados, Obturados y Perdidos en
dentición definitiva. Si un diente se encuentra cariado y obturado se
cuenta como caries. Si están disponibles radiografías donde se
aprecien caries que no sean detectables clínicamente estas no se
consignan en este índice, sólo en el odontograma.

Índice de Higiene Oral Simplificado: Llenar según anexo 1.

Examen Periodontal Básico: Llenar según anexo 2.

Acciones y Plan de Tratamiento: Se debe registrar el tratamiento

realizado marcando con una cruz en el recuadro correspondiente. En
el espacio para las observaciones se consigna lo más destacable de la
acción realizada o el diagnóstico de la pieza en particular, etc.
Solo las evoluciones que estén firmadas por el profesional se
considerarán como realizadas

Interconsultas: Se deberá registrar la especialidad y fecha en que al

paciente se le derivó para tratamiento de nivel secundario.

Educación: Se registrará la fecha y tópico de la educación formal

realizada, ya sea individual o grupal.

Alta: Indicar la fecha y el tipo de alta lograda (Educativa, Preventiva,

Integral, Por abandono, Cambio previsional)

Odontograma final: una vez terminado el tratamiento se debe

realizar un nuevo odontograma el que podrá ser modificado en los
controles posteriores.

REFERENCIAS

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Salud Oral Integral en Niños de 6

años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

INTEGRAL DE LA EMBARAZADA. Santiago: Minsal, 2008

MINISTERIO DE SALUD. Norma de Prevención de Enfermedades

Gingivales y Periodontales. Santiago: Minsal, 1998.
ANEXO 1. Índice de Higiene Oral Simplificado de Greene y
Vermillion (IHOS)

• Componentes del Índice:

Índices de depósitos blandos:
Restos de alimentos, pigmentos.
Placa Bacteriana.
Índice de depósitos duros:
Cálculo.

• Dientes que mide:

Pie Lugar de
za medición
3
8 Vestibular
14
19
Lingual
25
30 Vestibular

Si no está alguno se toma el vecino. En el caso del incisivo central

derecho, si no está se
toma el I.C. izquierdo. Y en el caso de los molares se elige el 2º M
cuando no está el 1º.

• Criterios:
Depósitos blandos:
0 → No hay depósitos ni pigmentaciones.
1 → Existen depósitos en no más del 1/3, o hay
pigmentación.
2 → Existen depósitos que cubren más del 1/3, pero
menos que 2/3.
3 → Los depósitos cubren más de 2/3 de la
superficie dentaria.
Depósitos duros:
0 → No hay tártaro.
1 → Tártaro supragingival que cubre no más de 1/3
de la superficie dentaria.
2 → Tártaro supragingival que cubre más de 1/3,
pero menos que 2/3 de la superficie dentaria, o bien
hay porciones aisladas de tártaro supragingival.
3 → Tártaro supragingival que cubre más de 2/3 de
la superficie dentaria examinada, o existe una
banda gruesa continua de tártaro supragingival que
rodea la porción cervical del diente.
0 1 2 3

1/3 2/3 3/3

 • Cálculo del índice:

Suma de códigos
Índice =
Nº de Dientes

Para cada persona se suman los valores de depósitos blandos y se les

divide por la cantidad de superficies valoradas. Se realiza el mismo
procedimiento de cálculo para los depósitos duros. Ambos valores
dan el IHOS.

Niveles de IHO-S
0.0-1.0 : Óptimo
1.1-2.0 : Regular
2.1-3.1 : Malo
Más de 3 : Muy malo
Anexo 2. Examen Periodontal Básico

El Examen Periodontal Básico Simplificado, debe formar parte del

examen de salud bucal
de todo paciente, de 20 años o más, que ingresa a tratamiento
odontológico integral. En adolescentes hasta 19 años, no se
examinan los segundos molares por la presencia de falsos sacos. Los
tres indicadores del estado periodontal que utiliza esta evaluación
corresponden a: hemorragia gingival, cálculo y bolsas periodontales.
Se utiliza como un sistema de monitoreo y documentación de la salud
periodontal, pero no reemplaza al examen periodontal de boca
completa cuando éste es indicado (por ejemplo, si el paciente obtiene
código 4 en algún sextante).

Procedimiento
La dentición se divide en 6 sextantes (2º molar a 1º premolar – canino
a canino – 1º premolar a 2º molar), para cada uno de los cuales se
determina un solo código, después de examinar todos los dientes de
cada sextante. El propósito del examen es determinar, en cada
sextante, el código de mayor valor.

Como instrumento de medición se utiliza la sonda OMS diseñada para

el CPITN, o sonda periodontal 621. La sonda presenta una esfera de
0.5 mm. de diámetro en el extremo, con una porción codificada de
color que se extiende desde 3.5 mm. a 5.5mm. Ésta debe introducirse
entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie
dentaria (6 sitios por diente: mesial, distal, punto medio de
superficies vestibulares, palatinas o linguales), con presión no mayor
a 20 gramos.
Códigos y Criterios

CÓDIGO

0: los tejidos periodontales

están sanos.

1: Existe sangrado
observado hasta 30
segundos después de
realizado el sondaje
periodontal. Si no hay saco
periodontal o tártaro, pero
el sangrado está presente,
se registra el código 1 en
ese sextante.

2: Existe presencia de
cálculo u otro factor
retentivo de placa
bacteriana (obturaciones
defectuosas). Esto puede
ser detectado por la esfera
de la sonda. El área de
color negro de la sonda
está visible.

3: El área codificada de
color negro de la sonda se
encuentra a nivel del
margen gingival, es decir,
está parcialmente visible.
Indica la presencia de un
saco periodontal de 3.5 a
5.5 mm. de profundidad.

4: El área negra de la
sonda queda por debajo del
margen gingival. Indica la
presencia de un saco
periodontal de profundidad
de 5.5 mm o más. Si el
primer diente examinado
del sextante presenta un
código 4, es decir, saco de
5.5 mm o más, este valor
se le asigna al sextante, sin
la necesidad de examinar
el resto de los dientes del
sextante.

X: Se consigna cuando no
hay diente presente en el
sextante, o bien, los
dientes presentes tienen
indicación de extracción.
Recomendación de Tratamiento
• Puntaje máximo 0: no hay necesidad de tratamiento
periodontal, se refuerzan medidas de promoción y fomento de
la salud gingival y periodontal.
• Puntaje máximo 1: necesidad de mejorar la higiene personal, se
enseñan técnicas de higiene bucal adecuadas.
• Puntaje máximo 2: necesidad de destartraje supragingival,
pulido coronario y eliminación de obturaciones con desajuste
cervical o rebalses proximales, más mejoría de la higiene bucal
personal.
• Puntaje máximo 3: necesidad de instrucción de higiene bucal,
destartraje supragingival, y subgingival, por presencia de saco
de 3.5 a 5.5 mm.
• Puntaje máximo 4: necesidad de tratamiento de mayor
complejidad para remover tejido infectado.

Los pacientes que presentan en alguno de sus sextantes el código 1,

2 ó 3, serán tratados por el odontólogo general, con la colaboración
del auxiliar paramédico de Odontología. En cambio, aquellas que
tengan valores de 4 en uno de sus sextantes, se derivarán para la
atención por especialista en Periodoncia.