SCOALA POSTLICEALĂ IOAN PAUL AL –II-LEA

-LUCRARE DE DIPLOMĂ-

“CANCERUL HEPATIC”

INDRUMATOR:
Dr. Pop Began Ciprian

Candidat:
IONESCU GEORGIANA CAMELIA

BUCUREŞTI
 2010
PLANUL LUCRĂRII

Motivaţie

Capitolul I - Anatomia şi fiziologia ficatului

Capitolul II - Cancerul hepatic

Noţiuni generale
Patogenie
Cauze şi factori de risc
Semne şi simptome
Diagnostic
Tratament
Prognostic

Capitolul III - Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic

A. Procesul de nursing
B. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor
cu cancer hepatic
C. Prezentarea cazurilor

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

2
 Motivaţie

Incidenţa cancerului hepatic s-a triplat între 1975 şi 2005 în SUA, în

ciuda faptului că rata de supravieţuire a crescut de la unu la cinci ani la
pacienţii diagnosticaţi cu acest tip de boală. Potrivit rezultatelor studiilor,
între 1975 si 2005 incidenţa cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6
la 4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieţuire
au crescut între 1992 si 2008.
Creşterea ratei de supravieţuire de datorează faptului ca mulţi pacienţi
sunt diagnosticaţi în stadiu incipient (fapt care din păcate nu este valabil şi în
ţara noastră, unde cancerul hepatic se diagnostichează în continuare în stadii
avansate), când tratamentul are cele mai mari şanse.
Deşi studiul cercetătorilor americani nu a identificat motivele pentru
care incidenţa cancerului hepatic este în creştere, acest fenomen poate fi
atribuit unei creşteri a cazurilor de hepatita C si B, afecţiuni care reprezintă
un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nici
modul de viaţă – în primul rând consumul de alcool.
Unul dintre motivele pentru care la noi în ţară cancerul hepatic este
depistat de regulă în stadii tardive, ar fi acela că de multe ori este
asimptomatic sau paucisimptomatic iar în cazul cancerul survenit pe ficat
cirotic simptomatologia se confundă cu cea a cirozei hepatice.
Am ales această temă de studiu datorită multitudinii factorilor care pot
interveni în etiologia cancerului hepatic şi pentru că îmi permite să
demonstrez importanţa îngrijirilor specifice de nursing în ameliorarea
confortului psihic şi fizic al bolnavilor în etapa de diagnostic, până la
stabilirea şi aplicarea conduitei terapeutice specifice.

3
 Capitolul I
Anatomia şi fiziologia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă a organismului situat în cavitatea

abdominală în hipocondrul drept şi epigastru, în loja hepatică.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Ficatul are dimensiunile: în sens transversal 28 cm, 18 cm în sensul

antero-posterior şi 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roşu-
cărămiziu. Are 3 feţe:
a) Faţa superioară este rotunjită, fiind divizată într-un lob drept şi
unul stâng de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă
ficatul de diafragm. Această faţă corespunde diafragmului şi prin
intermediul acestuia pleurei, plămânului, pericardului şi inimii.

Fig.1. Faţa superioară a ficatului

4
 b) Faţa inferioară sau viscerală care priveşte în jos, înapoi şi la
stânga. Aceasta se află în raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi şi
glanda suprarenală dreaptă.
Această faţă este parcursă de 3 şanţuri, două longitudinale şi unul
transversal care împreună descriu litera „H”, şi anume:
 şanţul transversal sau hilul ficatului în care este situat pediculul
hepatic în următoarea ordine:
- posterior – vena portă cu cele 2 ramuri terminale, dreaptă şi stângă,
apoi artera hepatică care se divide şi ea în două ramuri terminale şi
- anterior - canalele biliare care se reunesc formând canalul hepatic
 şanţul longitudinal stâng se întinde de la marginea anterioară a
ficatului până la marginea sa posterioară. El este divizat prin şanţul
transversal în 2 segmente, unul anterior şi unul posterior.

Fig.2. Faţa inferioară (viscerală) a ficatului

În segmentul anterior se găseşte ligamentul rotund, rămăşita a venei

ombilicale, care merge spre ramura stângă a venei porte.
În segmentul posterior se găseşte canalul Arantius provenit prin

5
obliterarea venei Arantius de la făt, care se întinde de la ramura stângă a
venei porte până la vena suprahepatică stângă.
 şanţul longitudinal drept este şi el compus din 2 segmente: unul
anterior care corespunde veziculei biliare şi altul posterior care face drum
venei cave inferioare.
Aceste trei şanţuri divid faţa inferioară a ficatului în patru lobi:
- lobul pătrat situat înaintea şanţului transvers, între şanţul venei
ombilicale şi vezicula biliară,
- lobul Spiegel se găseşte înapoia sanţului transvers
- lobul stâng şi lobul drept de o parte şi de alta a şanţurilor antero-
posterioare.
c) Faţa posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 şi pe
care se văd lobul stâng, lobul drept şi lobul lui Spiegel.

MIJLOACE DE FIXARE

1. Ligamentul falciform de legătură cu peretele abdominal şi diafragm pe

faţa superioară.
2. Ligamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea anterioară
a şanţului antero-posterior stâng.
3. Ligamentul coronar de legătură cu diafragmul pe faţa posterioară.
4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.
Tot mijloc de fixare amintim vena cavă inferioară, presa abdominală şi
pediculul hepatic.
Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foiţe ale micului
epiploon, care ajungând la hilul ficatului se îndepărtează pentru ca să
învăluiască faţa interioară şi superioară a organului. Ele se reunesc apoi din
nou pe faţa superioară a ficatului constituind ligamentul falciform.
La marginea posterioară a ficatului, peritoneul de pe faţa superioară a

6
ficatului se răsfrânge pe diafragm în sus, iar peritoneul de pe faţa inferioară a
ficatului se răsfrânge pe diafragm în jos. Se formează două cute peritoneale
care formează ligamentul coronar.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasă

peritoneală, care înveleşte tot ficatul cu excepţia unei benzi transversale la
nivelul suprafeţei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al
doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul şi intră la nivelul
hilului în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare.
Lobul hepatic este unitatea morfo-funcţională a ficatului. El are forma
piramidală şi este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare şi
canaliculi biliari. Între hepatocite se găsesc canaliculele biliare,
intralobulare, fără pereţi proprii în care se descarcă bila, produsul de secreţie
al hepatocitelor.

Fig.3. Structura ficatului

7
 Spre periferia lobului, canaliculii biliari încep să aibă perete propriu
şi ieşind din lobul, se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se
colectează în final în cele două canale hepatice, drept şi stâng, prezente în
hilul ficatului.
Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic
comun, care rezultă din unirea canalelor hepatice şi se continuă cu canalul
coledoc care se deschide în duoden. Din calea biliară principală se deschide
canalul cistic prin care bila ajunge în perioadele interdigestive în vezicula
biliară.
Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv,
artera hepatică şi unul funcţional, vena portă care conduce în ficat
materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatică (vascularizaţia este
mixtă). Sângele iese din ficat prin venele suprahepatice şi se varsă în vena
cavă inferioară.
Artera hepatică se divide la nivelul hilului într-o ramură stângă care
se subdivide în trei ramuri destinate lobului stâng, lobului Spiegel şi celui
pătrat şi o ramură dreaptă care dă artera cistică.
Vena portă se divide la nivelul hilului în două ramuri, una pentru
lobul drept şi alta pentru cel stâng.
Venele suprahepatice conduc în vena cavă inferioară sângele adus de
artera hepatică şi de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se
formează un spaţiu portal (triunghiular) numit spaţiu Kiernan. In acesta
există: o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1-2 canale biliare,
limfatice şi nervi.
Din spaţiul Kiernan ramificaţiile venei porte înconjoară de la bază
către vârf lobul formând o reţea venoasă perilobulară.
În vârf se unesc şi coboară către bază prin axa centrală formând vena
centrolobulară. Aceste vene centrolobulare se unesc în vene sublobulare,
apoi în vene suprahepatice care se varsă în vena cavă inferioară.

8
 Tot din spaţiul Kiernan pleacă radial spre vena centrolobulară
capilare intralobulare, în pereţii cărora există celule Kupffer (macrofagul
hepatic). Ramificaţiile arterei hepatice din spaţiul Kiernan se anastomozează
cu reţeaua venoasă perilobulară realizând amestecul sângelui nutritiv şi
funcţional ce va iriga celula hepatică.
Vezicula biliară se găseşte pe faţa inferioară a ficatului, la partea
anterioară a şanţului antero-posterior drept, în foseta biliară. Se proiectează
pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 în dreapta.
Vezicula biliară are un corp, un fund şi un gât, lungime - 10 cm,
grosime - 3-4 cm şi capacitatea - 60 ml. Ea este învelită în peritoneul
visceral sub care se află o tunică musculară, iar la interior o tunică mucoasă
formată din epiteliul cilindric şi corion în care există glande mucoase. Ea se
continuă cu canalul cistic.
Vezicula biliară are rol de depozit şi concentrare a bilei între
perioadele de digestie.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA

Este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, si de

vena portă care aduce sânge venos funcţional.
Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează
tot sângele din acest organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele
limfatice se adună într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali,
mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe faţa
inferioară şi din limfaticele septurilor intrahepatice.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care
ies din ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din
ambii nervi vagi.

9
 FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia

intestinală, depozitează o serie de substanţe, degradează şi sintetizează
diferite substanţe, menţine compoziţia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic şi
hidric, sintetizează fermenţi necesari funcţiilor proprii sau pentru alte
organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic,
termoreglator.

Funcţia biliară

Constă în formarea şi eliminarea bilei din ficat, fiind o funcţie secreto-

excretoare.
Bila este formată în celulele hepatice şi celulele Kupffer. Ea conţine
apă 95-97% şi săruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat şi
taurocolat de Na (component principal). Procentul variază cu alimentaţia.
Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulaţia portă şi
reajung în ficat unde-şi favorizează secreţia.
Acesta se numeşte circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.
Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile
şi potenţează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile şi vitaminele
liposolubile A, D, E, K, F complecşi solubili uşurând absorbţia, stimulează
peristaltismul intestinal (rol laxativ) menţinând echilibrul florei microbiene
intestinale (rol antiputrid), îşi stimulează propria secreţie (rol coleretic).
Bila mai conţine şi pigmenţi biliari - 0.5%, reprezentaţi de biliverdină
şi bilirubină, rezultaţi din degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse
de excreţie.
Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultând din alimente
sau din sinteza hepatică de la acid acetic şi grăsimi degradate. Variază cu

10
alimentaţia şi starea ficatului. Se găseşte în raport de 1/20 - 1/30 cu sărurile
biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.
Mucina - este produsă de pereţii căilor excretoare şi ai veziculei
biliare, dând bilei un caracter filant (apos) şi împiedicând precipitarea.
Substanţe minerale - cloruri, fosfaţi, carbonaţi de sodiu ce dau reacţii
alcaline. În componenţa bilei mai intră şi acizi graşi, acid glicuronic, acid
uric, uree. Bila hepatică se formează continuu şi în perioadele interdigestive
se acumulează şi se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden
se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden şi pe cale
reflexă declanşată de ajungerea alimentelor în duoden.
Nervii vagi relaxează sfincterele şi contractă vezicula (nervii simpatici
relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

Funcţiile metabolice

A. Metabolismul glucidic
Glucoza se formează din glicogen sub influenţa unui ferment hepatic.
În ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin
intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal
funcţional. Majoritatea glucozei este transformată hepatic în glicogen prin
glicogeno-geneza (glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influenţa
insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând glicemia.
Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰.
Sub acţiunea adrenalinei şi tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul
este scindat în glucoză prin glicogenoliză, când creşte necesarul de glucoză
al organismului.
Glicogenul se poate sintetiza şi din grăsimi sau proteine, proces numit
gliconeogeneză. Această funcţie este reglată umoral (prin insulină,
adrenalină şi tiroxină) şi reflex, prin existenţa unui centru glicozuric în bulb.

11
 B. Metabolismul lipidic
Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la
nivelul hipodermului, dar în anumite condiţii poate antrena această rezervă
pentru nevoile organismului.
Acizii graşi şi grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide, de
tipul lecitinei, mai uşor utilizabile de către celule.
Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc
transformarea glucidelor în exces în grăsimi şi invers.

C. Metabolismul proteinelor
Aminoacizii absorbiţi intestinal sunt folosiţi pentru sinteza proteinelor
specifice diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezenţa
vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300
mg% semnifică insuficienţa hepatică gravă.
Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în
grăsimi. Aminoacizii în exces sunt degradaţi, cu formare de amoniac, produs
toxic pe care ficatul prin funcţia urogenă îl transformă în uree.
Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric, eliminat urinar, ca şi ureea.

D. Metabolismul substanţelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K şi Cl ce
pot fi utilizaţi când nevoile organismului o cer.

E. Metabolismul apei
Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă şi
datorită neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei în
organism. Ficatul este şi un depozit de sânge, reţinând în mod normal între
0,8 şi 1,2 l uneori până la 2 1. De asemenea fiind staţie intermediară în
circulaţia portală, constituie un sistem de baraj pentru supraîncărcarea
ventriculară dreaptă.

12
 F. METABOLISMUL VITAMINELOR
În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este
organul ce1 mai bogat în vitamina A (conţine până la 95% din cantitatea de
vitamina A a organismului)

G. FUNCŢIA HEMATOPOIETICĂ
Funcţia de formare a globulelor roşii în viaţa fetală sau de distrugere a
acestora (lezate sau îmbătrânite) cu economisirea fierului.

H. FUNCŢIA ANTITOXICĂ
Are rolul de a neutraliza, inactiva şi elimina substanţele străine
organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice. De
asemenea are funcţie imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

I. SINTEZA FERMENŢILOR
Fermenţii sunt arginaza şi ureeaza pentru funcţia urogenă; fosfataza şi
fosforilaza pentru metabolismul glucidic şi lipidic; colinesteraza pentru
degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

J. MENŢINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

În condiţii de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valenţe alcaline. În
condiţii de acidoză, ficatul transformă acidul lactic în glucoză şi apoi în
glicogen sau prin formarea amoniacului şi eliberarea de K măreşte numărul
de valenţe alcaline în plasmă.

K. FUNCŢIA TERMOREGLATOARE
Pentru organismul în repaus este cel mai important generator de
căldură.

13
 Capitolul II
Cancerul hepatic

NOŢIUNI GENERALE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră

malignă primară a ficatului. Reprezintă în prezent a treia cauză de deces prin
cancer în lume. Incidenţa este crescută în Asia şi Africa unde prevalenţa
hepatitei B şi C endemice predispune la dezvoltarea de afecţiuni hepatice
cronice şi secundar a carcinomului hepatocelular.
Prezentarea pacienţilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat
semnificativ în ultimele decade. În timp ce în trecut tabloul clinic aferent
cuprindea semnele unui cancer avansat: scădere în greutate severă, durere în
hipocondrul drept şi decompensare hepatică, astăzi afecţiunea este
recunoscută mult mai devreme datorită screeningului bolnavilor de ciroză,
folosind scanarea computer tomografică şi alfa-proteina serică.
Factorii de risc în dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B şi
C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente şi
toxice, hemocromatoza şi ciroză hepatica.
Durerea abdominală este cel mai întâlnit simptom al cancerului
hepatic şi semnifică prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea
cancerului. La un pacient cu ciroză compensată debutul simptomelor
cuprinde apariţia ascitei, a icterului, emaciere musculară.
La examenul fizic mărirea de volum a ficatului poate fi singura
manifestare.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului
anatomopatologic a mostrelor de ţesut hepatic prelevate prin biopsie din
tumoră.

14
 Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Mulţi pacienţi nu sunt
candidaţi ai acestei metode dat fiind stadiul avansat în care sunt
diagnosticaţi. Ideal aceştia ar putea fi vindecaţi prin transplant hepatic. Doar
o fracţiune din pacienţi au acces la transplant şi chiar în statele dezvoltate
donarea de organe rămâne un factor limitant major. La aceşti pacienţi
terapiile locale de ablaţie, incluzând ablaţia prin radiofrecvenţă,
chemoembolizarea şi agenţii chimioterapeutici pot mări speranţa de viaţă şi
constitui metode paliative.

PATOGENIE

Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului şi se

dezvoltă mai ales la pacienţii care prezintă boli hepatice cronice şi ciroză.
Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatică. Tumora
progresează prin expansiune locala, diseminare intrahepatică şi metastazare
la distanţă.
In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutină sau când
devin simptomatice prin volumul lor sau relaţia cu organele vecine.
Se pot prezenta ca o singură masă lezională sau o creşterea difuză a ficatului
care poate fi greu de diferenţiat de ţesutul cirotic şi nodulii de regenerare din
jur la testele imagistice.
Manifestările clinice se datorează obstrucţiei biliare sau afectării
vascularizaţiei hepatice.
Fără tratament de ablaţie, rezecţie sau transplant carcinomul
hepatocelular cauzează insuficienţă hepatică şi deces.
Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata încă dar este clară
interdependenţa multifactorială. După unii cercetători infecţia cu virusul
hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom
hepatocelular au fost la pacienţi cu ciroză hepatică de diverse etiologii,

15
incluzând şi pe cei cu markeri negativi pentru infecţia cu HVB dar care s-a
descoperit ca au integrat în genomul hepatocitar ADN-viral.
Inflamaţia, necroza, fibroza şi regenerarea continuă caracterizează
ficatul cirotic şi contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic.
Procesul de transformare malignă include o varietate de căi patogenice care
pot fi modificate de intervenţia factorilor din mediul înconjurător şi duce la
alterări genetice care sa diminueze apoptoza şi să favorizeze proliferarea
celulară.
Printre genele candidate la implicarea în declanşarea carcinomului
hepatocelular se numără: p53, PIKCA şi gena beta-catenin. Acestea apar a
suferi cel mai frecvent mutaţii.

CAUZE ŞI FACTORI DE RISC

Carcinomul hepatocelular este o afecţiune multifactorială. Factorii de

risc care predispun la declanşarea proceselor maligne cuprind:
- sexul masculin şi vârsta peste 60 de ani
- expunerea la substanţe chimice toxice din mediu
- utilizarea de estrogeni pentru anticoncepţie
- hemocromatoza ereditară
- istoric familial pozitiv de cancer hepatic
- bolile alcoolice hepatice
- bolile virale hepatice: hepatita B şi C.

Infecţia hepatitică B

Rolul virusului hepatitic B în dezvoltarea cancerului hepatic este bine

stabilit. La pacienţii cu cancer şi hepatită cronică B, materialul genetic viral
este frecvent găsit în celulele tumorale. Se presupune că acest material

16
genetic alterează structura normală a genomului celulelor hepatice
determinând transformarea lor malignă.
Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, în viaţa
de adult tânăr.

Infecţia hepatitică C

Este de asemeni asociată cu dezvoltarea cancerului hepatic.

Majoritatea bolnavilor au asociată ciroză hepatică. Studiile au arătat că
durata de declanşare a cancerului după infectare este de 28 de ani şi la 8-10
ani de la instalarea cirozei. Pentru infecţia cu HVC factorii de risc pentru
dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroză, vârstă înaintată, sexul
masculin, factorul tumoral alfa-proteină crescut, abuzul de alcool şi co-
infecţia cu HVB.
Faţă de HVB materialul genetic viral C nu este inserat în genomul
hepatocitelor. Se consideră ca proteina core virală este factorul declanşator
prin interferarea cu funcţia normală a genei p53 supresoare a tumorilor,
permiţând hepatocitelor să prolifereze anormal.

Alcoolul

Ciroza cauzată de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai

comună a cancerului hepatic în lumea dezvoltată. Frecvent bolnavii sunt
consumatori abuziv de alcool care s-au oprit de câţiva ani şi se prezintă cu
cancer hepatic. Este rară descoperirea unui bolnav de ciroză care consumă
activ alcool cu cancer hepatic. Atunci când consumul de alcool este stopat
celulele hepatice încearcă să se vindece prin regenerare. În timpul regenerării
apar mutaţiile genetice care explica apariţia cancerului după ce s-a oprit
alcoolul.

17
 Pacienţii care continua sa bea decedează mai degrabă din complicaţiile
ficatului alcoolic non-canceroase.

Aflatoxina B1

Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul
unei ciuperci numite Aspergillus flavus care se găseşte în alimentele
depozitate în mediu cald şi umed. Exemple de astfel de alimente sunt:
alunele, orezul, soia, porumbul şi griul. Se presupune ca cauzează cancerul
prin mutaţii ale genei p53 şi interfera cu funcţia acesteia de supresare
tumorală.

Medicamentele, drogurile şi chimicalele

Nu exista medicamente care sa determina cancerul hepatic, dar

hormonii feminini-estrogenii şi steroizii anabolici sunt asociaţi cu
dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potenţial
crescut de malignizare.
Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de
exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat în trecut determina cancerul
vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat în
industria maselor plastice poate cauza angiosarcom după ani de la expunere.

Hemocromatoza

Cancerul hepatic se va declanşa la 30% din pacienţii cu

hemocromatoza ereditară. Riscul este crescut la cei care dezvolta ciroză
secundara hemocromatozei.
Cancerul hepatic mai este asociat şi cu deficienta de alfa1-antitripsina,

18
tirozemia ereditara, ciroză biliară primară, colangita scleroasa primară,
afecţiuni care determina ciroză.

SEMNE ŞI SIMPTOME

Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi şi nespecifice

afecţiunilor hepatice. Perioada lunga intre creşterea tumorală şi primele
semne ale bolii este prima cauză a mortalităţii crescute în rândul pacienţilor.
La momentul diagnosticului aceştia prezintă fatigabilitate, febră, durere
abdominală şi anorexie. Pot apare emaciaţi şi cu stare de rău general. Pe
măsură ce tumoră creste în volum întinde capsula care acoperă ficatul la
exterior determinând durere în hipocondrul drept. Durerea se poate extinde
în spate şi umeri.
Unii pacienţi pot dezvolta ascita în cavitatea abdominală. Alţii pot
prezenta semne de hemoragie în tractul digestiv.
Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducând la icter
scleral, tegumentar, urină şi scaune închise la culoare.
La examenul fizic se găseşte un ficat mare, sensibil. Cancerele
hepatice sunt bine vascularizate şi un flux crescut de sânge tumoral se
descarcă în artera hepatica determinând turbulente. Acestea pot fi auzite la
auscultaţie cu stetoscopul la jumătate dintre pacienţi.
Orice semn al diseminării tumorale: ascita, icter, emaciere musculara,
atrage un prognostic nefavorabil.
În cancerul avansat tumora se întinde local la ţesuturile vecine sau prin
vasele de sânge la distanţă. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le
blochează determinând congestia hepatica. Vena cavă inferioară este de
asemeni blocată frecvent. Aceste blocaje au drept consecinţă formarea de
lichid de ascita şi creşterea în volum a ficatului.
Metastazele la distanta se regăsesc în plămâni, oase şi ganglionii

19
limfatici regionali.
Cancerul hepatic mai este numit si” boala silenţioasă” deoarece
simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei şi
este indicaţia stadiului avansat al cancerului.

DIAGNOSTIC

Majoritatea pacienţilor prezintă testele funcţionale hepatice modificate

datorita cirozei. Daca acestea se înrăutăţesc poate fi suspicionat un cancer
hepatic în evoluţie.

Studii de laborator

- testarea pentru infecţia cu HVB, HVC

- anemia, trombocitopenie ce sugerează hipertensiune portală şi
splenomegalie
- hiponetremia este descoperită la ciroticii cu ascită şi sugerează afectare
hepatică avansată
- creatinina serică crescuta poate arăta un sindrom hepato-renal sau boala
renala intrinsecă
- indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezecţie hepatică
- hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen
- nivel scăzut de alfa1-antitripsina sugerează deficienta de alfa1-antitripsina
- hipercalcemia prin producţie ectopica de hormon paratiroidian e posibilă la
10% din pacienţi
- hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi
- bilirubinemia, bilirubina în urina, urobilinogenul urinar
- creşterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar
- creşterea 5-nucleotidazei, ALT şi AST

20
- în ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare
- evaluarea depozitelor de fier din organism în hemocromatoza.
Studiul alfa-proteinei serice este o opţiune pentru screeningul
populaţional pentru detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitivă în
40-64% din cazuri deoarece nu toate tumorile produc AFP. Proteina este
rezultatul sintezei tumorale sau a regenerării hepatocitelor. Astfel se pot
produce confuzii în hepatita cronica activa C, după un transplant hepatic,
secundar toxicităţii hepatice sau seroconversiei după infecţia hepatitică B.
Atunci când este crescută la valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de
75-91% în diagnosticarea carcinomului hepatocelular, în contextul clinic şi
imagistic adecvat.
Exista şi alţi markeri tumorali care nu sunt utilizaţi la scara larga încă.
Aceştia cuprind: des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o varianta a enzimei
GGT şi alfa-L-fucosidaza.

Studii imagistice

Computer tomografia axială este un studiu frecvent utilizat pentru

tumorile hepatice. Procedeul ideal este cel multi-fază, scanarea utilizând
substanţe de contrast orale şi intravenoase. Pozele sunt luate în trei faze:
- fără contrast intravenos
- cu contrast intravenos care evidenţiază sistemul arterial-faza arteriala
- cu contrast venos-faza venoasă.
Tumora este detectată pe baza vascularizării arteriale bogate şi eliminarea
rapidă a contrastului în faza venoasa portală. în contrast nodulii regenerativi
apar atenuaţi în comparaţie cu parenchimul vecin. Alte caracteristici includ
vizualizarea capsulei tumorale, a mozaicului intern şi invadarea venoasă
portală. Leziunile mici sunt scăpate la CT.
Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare.

21
 Ecografia abdominala hepatica poate fi dificilă datorită nodulilor de
regenerare prezenţi în ciroză. În general hepatocarcinomul apare ca mase
rotunde sau ovale cu margini netede. Leziunea este variabil hipoecogenică
sau hiperecogenică, în funcţie de ţesutul din jur şi gradul de infiltrare grasă.
Graniţa dintre carcinom şi ţesutul nodular cirotic este greu de distins.
Utilizarea tehnicii Doppler este folositoare în determinarea vascularizaţiei
arteriale bogate a tumorii faţă de nodulii de regenerare.
Biopsia hepatică prin aspirare pe ac fin a unei porţiuni hepatice
tumorale prin ghidaj echografic sau laparoscopie este necesară pentru
examenul anatomopatologic. La tumorile mari care nu sunt candidate la
rezecţie, biopsia nu este indicată deoarece este riscantă. La pacienţi cu
leziuni mai mici de 1 cm peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel
biopsia nu este indicată. Leziunile de 1-2 cm necesită biopsie. Leziunile de
peste 2 cm, AFP crescut şi ciroză biopsia nu este indicată.

TRATAMENT

Terapia medicală este indicată la pacienţii care nu sunt candidaţi la

rezecţie chirurgicală sau transplant hepatic. Ablaţia tumorală este o opţiune
de prelungire a vieţii şi de încadrare într-un stadiu tumoral mai favorabil
pentru rezecţie-micşorarea tumorii.
Terapia cea mai folosit este chemo-embolizarea arterială prin
transcateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hrăneşte tumora
şi eliberarea de doze crescute de chimioterapice local: doxorubicina,
cisplatin, Mitomicina C. Studiile au arătat o creştere a ratei de supravieţuire
la 2 ani de la 27% la 63% prin această metodă.
Deoarece terapia este bine tolerată şi are o morbiditate minimă poate fi
opţiunea pacienţilor cu ciroză compensată pentru a reduce volumul tumoral

22
şi prelungirea vieţii.
Complicaţia cea mai comuna este sindromul postembolizare
caracterizat de febră, ALT crescut şi durere abdominală, apare la 30-80% din
cazuri.
O noua metodă este TheraSphere. Aceasta iradiază în doze mici prin
brahiterapie. Utilizează sfere de 20-40 micrometri de sticlă încărcate cu
yttrium radioactiv şi eliberate prin angiografie. Radioterapia constă în
iradierea tumorală cu 150 Gray în total pe 10-12 zile. Distanţa de iradiere
maximă este de 1 cm. Astfel pacienţilor le poate fi redusă tumora şi
reîncadra în stadializarea tumorală pentru o nouă şansă la rezecţie şi
transplant. Riscurile constau în iradierea tractului digestiv.
Sorafenib este un agent oral nou introdus în terapia medicală,
antiangiogenic, pro-poptotic şi cu proprietăţi raf-kinazice. Activitatea kinazei
raf-1 este crescută la persoanele infectate cu HVC şi creşte riscul de
neoplazie hepatică. Sorafenib inhiba activitatea acestei kinaze şi a factorului
de creştere endotelială care determina neovascularizatia carcinomului.
Controlul durerii poate provoca agravarea encefalopatiei
portosistemice. Unii pacienţi sunt sensibili la benzodiazepine alţii la
narcotice. Insomnia poate fi consecinţa depresiei şi fricii dar şi a
encefalopatiei. Encefalopatia este înrăutăţită de constipaţia indusă de
narcotice. Aceasta poate fi prevenită sau tratată cu lactuloză.
Aspirina şi medicamentele asemănătoare aspirinei sunt contraindicate
la bolnavii cu retenţie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc
retenţia de apă şi sare.
Încărcarea lichidiană este controlată prin combinaţia spironolactonă şi
furosemid; spironolactona este înlocuită cu amilorid în caz de ginecomastie
dureroasă.

23
 Terapia chirurgicală
Extirparea completă a tumorii este singura şansă de vindecare pe
termen lung.
Rezecţia este opţiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fără ciroză.
Poate fi tolerată o rezecţie hepatică de 50%.
La cei cu ciroză rezecţia este mai limitata iar supravieţuirea la 5 ani
este de 74%.
După rezecţie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice în 5 ani. Poate
fi de novo sau prin diseminarea locală anterioară.
Transplantul hepatic ortotopic oferă avantajele eliminării recurenţei
din marginile rezecţiei şi înlăturarea ficatului cirotic, predispus la
malignizare. Înlătură şi grijile secundare capacitaţii de regenerare post-
rezecţie a ficatului pentru a ajunge la un volum adecvat.
Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa,
distribuţia bilobara a tumorii, invazia vasculară, gradul histologic înalt şi
nivele de alfa-fetoproteină peste 300 ng/ml. La aceşti bolnavi recurenţa este
crescută.

Terapiile de ablaţie
Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau în scop
paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau
chirurgical.
Injectarea percutană de etanol a fost prima tehnica de ablaţie utilizată.
Presupune injectarea de alcool direct în tumoră, prin ghidaj echografic. Sunt
necesare 46 şedinţe. Procedeul are insă o rată mare de recurenţă tumorală.
Ablaţia prin radiofrecvenţă introduce un ac în tumoră iar un curent circulă la
un electrod. Curentul duce la agitaţia ionilor în celule, generare de căldura
locală şi desicarea ţesutului tumoral. Câmpul de ţesut poate fi extins prin
răcire cu apă. Terapia necesita o singură şedinţă.

24
 Complicaţiile sunt determinate de vascularizaţia bogată şi hemoragiile
intratumorale, care scad temperatura locală în ţesut şi diminuează
eficacitatea tehnicii

Crioterapia este o altă tehnică utilizată.

PROGNOSTIC

In ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continuă să

prezinte o rată a recurenţei crescută. Acesta reapare la 50-80% dintre
pacienţi după o rezecţie la distanţă de 2 ani. Factorii care cresc recurenţa sunt
invazia capsulei, mărimea tumorii peste 5 cm, invazia vasculară şi
localizarea multiplă.
Un examen CT este necesar la o lună după rezecţie pentru a asigura
extirparea completă a tumorii. Măsurarea alfa-fetoproteinei şi alte teste
imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni în funcţie de riscul de
recurenţă. După 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi lărgit.

25
 Capitolul III

Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic

A. PROCESUL DE NURSING

Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică ce permite

acordarea de îngrijiri individualizate.
Acest proces este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ
(sau grup de indivizi) la o modificare reală/potenţială de sănătate.

Etapele procesului de îngrijire:

Procesul de nursing este un instrument de diagnostic şi management
care direcţionează practica nursing, şi care trebuie adus la zi cu regularitate,
în funcţie de evoluţia stării pacientului. Utilizează un mod de abordare
ştiinţific de rezolvare a problemei pentru culegerea de date, pentru
identificarea problemelor pacientului, selectează intervenţiile
corespunzătoare şi apreciază rezultatele.

Procesul de nursing se desfăşoară în 5 etape:

Culegerea de date
Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)
Planificarea îngrijirilor (obiective)
Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor) – Implementare
Evaluarea

1. Culegerea datelor - permite efectuarea unei inventarieri a

tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa. Ele informează asupra
a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi
asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

26
 Nevoile fundamentale (după Virginia Henderson) sunt în număr de 14
şi anume:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;

2. Nevoia de a bea şi a mânca;
3. Nevoia de a elimina;
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului constantă;
8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre;
9. Nevoia de a evita pericolele;
10. Nevoia de a comunica;
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori;
12. Nevoia de a se realiza;
13. Nevoia de a învăţa;
14. Nevoia de recreere.

2. Analiza şi interpretarea datelor (diagnostic de îngrijire) - permite

punerea în evidenţă a problemelor de dependenţă şi surselor de dificultate ce
le-a generat, adică elaborarea "diagnosticului de îngrijire nursing".

3. Planificarea îngrijirilor (obiective) - se face ţinând cont de toate

sursele de informaţie şi participarea tuturor colaboratorilor din echipa de
îngrijire. Are două componente:
 obiectivul de îngrijire vizează atitudinea, comportarea, acţiunea
pacientului însuşi sau a familiei, colectivităţii. Are 5 caracteristici:
- specificitatea-unicitatea pacientului
- performanţa - ce poate face pacientul

27
 - implicarea-modul cum acţionează pacientul
- realismul-cum face pacientul acţiunea
- observabilitatea
 intervenţia
- permite asistentului medical să determine modul de a acţiona pentru a
corecta problemele de dependenţă ale pacientului.

4. Executarea sau aplicarea îngrijirilor (intervenţiilor) are ca scop

precizarea concretă a intervenţiilor şi de a ajuta pacientul să-şi menţină sau
să-şi recapete independenţa sau un oarecare nivel de independenţă.

5. Evaluarea constă în analizarea rezultatului obţinut: dacă

intervenţiile au fost adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut
noi date în evoluţia stării pacientului (date ce trebuie notate) şi dacă este
necesară reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a
calităţii îngrijirilor. Evaluarea trebuie să se facă cu regularitate la diferite
intervale de timp. Se analizează 2 aspecte: rezultatul obţinut şi satisfacţia
pacientului însuşi.

B. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

BOLNAVILOR CU CANCER HEPATIC

Inter-relaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia

adesea comună a celor două grupe de afecţiuni, fac ca îngrijirea bolnavilor
cu afecţiuni hepatice sau biliare să se facă împreună, având multe elemente
comune de explorare şi de tehnică terapeutică care interesează direct munca
A.M. (asistentei medicale).
La îngrijirea acestor bolnavi trebuie avut în vedere faptul că

28
simptomatologia hepato-biliară poate să ascundă o boală infecţioasă, care
păstrează un oarecare grad de contagiozitate şi după vindecarea aparentă
sau reală a bolii.
Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronică, ciroze
hepatice), neîngrijite în mod corespunzător evoluează spre insuficienţa
hepatică. Tulburările de metabolism din cursul stărilor de insuficienţă
hepatică favorizează invadarea organismului de substanţe toxice care
acţionează asupra sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile hepatice
sunt însoţite de modificări psihice importante ca: tulburări de somn,
scăderea afectivităţii, bradipsihie, care pe măsura agravării insuficienţei
hepatice duce la somnolenţă, obnubilare şi comă.

Amplasarea bolnavilor hepato-biliari

Se va face în saloane mai mici, liniştite, unde pericolul difuzării unor
infecţii este mai mic şi odihna psihică a bolnavilor să fie asigurată.
În special bolnavii cu ciroză hepatică care sunt foarte sensibili faţă
de infecţii, nu vor fi aşezaţi în saloane unde se îngrijesc îi bolnavii cu
angine, stafilococii cutanate sau infecţii pulmonare.

Asigurarea repausului fizic şi psihic

În perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de
asistentă să respecte repausul fizic şi psihic. Trebuie convinşi ca pe timpul
spitalizării să nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca şi cea fizica
poate provoca recidive sau agravări nerecuperabile.
Scularea din pat a bolnavului o hotărăşte medicul iar asistenta va
respecta cuantumul mişcărilor şi durata zilnica de părăsire a patului.
Poziţia cea mai bună pentru bolnavi în pat în cursul bolilor hepatice
este decubit dorsal, poziţie care asigură o bună irigare a ficatului. În cursul
cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă el poziţia cea mai

29
comodă care este dictată de volumul ascitei.
În igiena personală a bolnavilor hepatici, se va ţine cont că pielea
acestora este edemaţiată şi deci mai sensibila, ceea ce impune o atenţie
mărită.
Asistenta medicală va avea grijă ca unghiile acestor bolnavi să fie
tăiate scurt, rotund, pilite şi întreţinute cu atenţie pentru că aceştia au
tendinţa la grataj în cursul acceselor de prurit, existând astfel pericolul
infectării tegumentelor.

Alimentaţia bolnavilor hepatici

Trebuie fracţionată în doze mici şi dese. Bolnavii vor primi un regim
de cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante
asigurându-se un aport bogat în hidranţi de carbon şi vitamine. Proteinele se
vor da în cantităţi progresive. Se vor interzice băuturile alcoolice,
condimentele şi alimentele prăjite. În cursul cirozelor hepatice regimul va fi
hiposodat.
Dieta monotonă a bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin
procedee culinare.
În prima zi se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel
sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se
adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc
alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de
zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată
rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.
Un regim de cruţare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe
coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale
fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş.
Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi
fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi,

30
rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în
doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml
castravete).

Alimente recomandabile:

a) Carnea şi mâncărurile de carne – se permite carnea de pasăre, viţel

sau vacă fiartă, la grătar sau perişoare. Se permit sărmăluţele în foi de viţă,
de asemenea se poate consuma şi peştele slab

b) Laptele şi derivatele sale – laptele dulce şi bătut, iaurtul, brânza de

vaci, urda dulce, caşul, telemeaua; se recomandă o cantitate de 300-400 g/zi

c) Produsele făinoase – cum sunt macaroanele, tăiţeii, orezul sau

grişul fierte bine în lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub formă de
papanaşi cu brânză de vaci, budinci de macaroane, de griş sau orez

d) Ouăle fierte moi sau ochiuri româneşti (fierte în apă şi servite cu

unt proaspăt) dar nu mai des de două ori pe săptămână; se vor evita numai de
către bolnavii care suferă de colecistopatii

e) Grăsimile – se indică numai untul proaspăt, frişca şi grăsimile

vegetale (untdelemnul); acestea nu vor depăşi însă 50 g/zi

f) Vegetale – sunt permise o serie de zarzavaturi şi legume crude,

cum ar fi salatele crude, legume verzi, sfeclă roşie fiartă, morcovi, pătlăgele
roşii preparate toate sub formă de salate, steuri de legume, piureuri, supe de
zarzavat îngroşate cu făinoase şi supe-cremă de legume

31
 g) Supe şi ciorbe – se admit, pe lângă supele de zarzavat cu paste
făinoase, şi supele de pasăre şi vacă, precum şi ciobele cu borş, de vacă,
pasăre, perişoare, de oase, toate fără a fi condimentate

h) Fructele – sunt permise proaspete toate cu excepţia nucilor,

alunelor şi migdalelor

i) Sosurile – sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu

unt proaspăt sau cu untdelemn, fără rântaş, prăjeli şi condimente

j) Dulciurile – sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din
fructe; astfel amintim – mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaţa,
şerbetul, spuma de fructe cu albuş, crème de lapte, de zahăr ars, prăjituri cu
fructe, cu brânză de vaci

k) Bâuturi – sunt permise toate sucurile, orajadele şi siropurile de

fructe, compoturile, ceaiurile de plante

Alimente interzise

În general sunt interzise: alcoolul, condimentele,

mâncărurile prăjite, gătite cu sosuri, rântaşuri, grăsimea de porc

(untura), precum şi conservele de carne şi peşte.

Să dăm câteva exemple:

- grăsimi: grăsimea de porc, slănina, grăsimi prăjite

- carne grasă: de porc, berbec, gâscă, vânat, etc.; carnea afumată,

conservată, mezeluri; apoi carnea tocată condimentată şi prăjită, peşte gras

- ouăle prăjite

- legumele uscate: fasolea, mazărea

- unele zarzavaturi: castraveţi, conopidă, ceapă, usturoi

- sosurile de rântaş şi grăsimile încinse

- fructele: nucile, alunele, migdalele

32
 - dulciuri: prăjiturile cu multă cremă cu unt şi gălbenuşuri multe

Vreau să atrag atenţia încă o dată, asupra interzicerii absolute a

băuturilor alcoolice timp de cel puţin un an de la trecerea bolii, deoarece
poate produce complicaţii de tipul hepatitei cronice şi cirozei, cu urmări
serioase pentru tot restul vieţii.

Supravegherea bolnavilor hepatici

Se urmăreşte temperatura, culoarea sclerelor şi a tegumentelor
(icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi
cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporală, dispariţia
edemelor, modificări de comportament.

Explorări efectuate de asistenta medicală (A.M.)

Asistenta medicală efectuează recoltările de sânge, urină, materii
fecale, sucuri digestive şi le trimite conform planului de explorare la
laborator pentru efectuarea probelor funcţionale ale ficatului.
AM efectuează sondajele exploratoare şi terapeutice. A.M.
pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic al
căilor biliare, pentru puncţie abdominala, puncţie biopsică a ficatului,
laparoscopie.
În caz de ascită. AM pregăteşte bolnavul pentru puncţie evacuatorie
(paracenteza)
În timpul îngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie să
urmărească şi să recunoască eventualele complicaţii. Cele mai importante
de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice şi hemoragia.
Asistenta va avea obligaţia să anunţe medicul la cea mai mica suspiciune.

33
 Administrarea medicaţiei bolnavilor hepatici se va face după
indicaţia medicului
Astfel se administrează:
- antispastice - Scobutil, Papaverină, I.izadon, Beladonă.
antiemetice - Emetiral, Clordelazin
- coleretice - Colebil, Anghirol
- enzime de substituţie – Triferment
- cortizonice
- diuretice
- factori lipotropi – Mecopar
- hepatoprotectoare - Silimarina
- antisclerogene – Colchicina
Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă.

Educaţie pentru sănătate

A.M. va ţine cont de normele de prevenire a infecţiilor
intraspitaliceşti şi în acest sens va respecta cu stricteţe măsurile de asepsie
şi antisepsie în efectuarea manoperelor terapeutice În acelaşi timp va învăţa
bolnavul în tot timpul spitalizării şi la externare să respecte şi el anumite
reguli de viaţă pentru a preveni recăderile şi complicaţiile
1. Respectarea odihnei
2. Respectarea regimului dietetic
3. Interzicerea consumului de alcool şi tutun.

Paracenteza (puncţia abdominală)

Constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. În
cavitatea peritoneală se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol
în circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune în ramurile venei porte.
Ascita apare în: ciroza hepatică, cancer hepatic, în tumorile

34
peritoneale, în peritonita TBC (tuberculoasă), în insuficienţa cardiacă, în
cazul unor tumori maligne intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer
ovarian).
Scopul puncţiei:
- explorator – punerea în evidenţă a lichidului peritoneal, recoltarea şi
examinarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia.
- terapeutic – evacuarea unei colecţii de lichid în ascitele masive (apasă
asupra diafragmului împiedicând respiraţia, circulaţia) şi pentru efectuarea
dializei peritoneale.
Contraindicaţii: este contraindicata în chisturi ovariene mari, în
sarcina, hidronefroză. Paracenteza (puncţia abdominala) – se efectuează cu
prudenta in cazul pacienţilor cu precoma, in diateze hemoragice.
Colecţiile de lichid închistate se evacuează pe cale chirurgicală.
Locul puncţiei
Fosa iliaca stângă – pe linia Monroe-Richter – ce se găseşte la punctul
de unire a treimii medii cu cea mijlocie, a liniei ce uneşte ombilicul cu spina
iliacă, antero-superioară stângă. Puncţia se poate efectua şi la mijlocul liniei
ce uneşte ombilicul cu pubisul.
Materiale necesare
- de protejare a patului
- de dezinfecţie a tegumentelor – alcool, alcool iodat, iod
- instrumente şi materiale sterile – trocar steril de diverse mărimi (2-3
trocare), seringi sterile, trusa chirurgicala (un bisturiu, pense hemostatice),
casoleta cu comprese, vata, câmpuri sterile, mânuşi sterile, tub prelungitor
(intre trocar si recipientul in care se colectează lichidul), stativ cu eprubete
sterile, cilindru gradat sau o găleată.
- un cearşaf împăturit în 3 in lungimea acestuia ce se aşează în jurul
abdomenului, deasupra locului puncţiei pentru a ajuta evacuarea lichidului.
În timpul puncţiei, cearşaful se strânge pentru a antrena lichidul, după

35
puncţie înfăşoară abdomenul pentru a evita eliminarea lichidului.
- substanţe medicamentoase – anestezice locale, tonice cardiace
- tăviţa renală,
- daca puncţia se efectuează in salon se pregăteşte un paravan.
- materiale pentru determinarea reacţiei Rivalta – pahar conic, pipeta, soluţie.
Se face pregătirea psihică şi fizică a pacientului
Pregătirea fizică
- pacientul este invitat să urineze (sau se face sondaj vezical).
- se dezbracă regiunea abdominală şi pacientul este ajutat sa se aşeze în
decubit dorsal în pat, peste cearşaful împăturit in 3, cu flancul stâng la
marginea patului, iar trunchiul sprijinit pe 2 perne (uşor ridicat) sau,
pacientul stă aşezat ca într-un fotoliu.
- se măsoară circumferinţa abdominală.
- puncţia este efectuata de către medic, ajutat de 2 asistente.
- pregătirea pentru puncţie : spălare pe mâini, dezinfectare, mânuşi sterile.
Asistenta pregăteşte pacientul si materialele necesare. Medicul alege
locul puncţiei pe care asistenta îl dezinfectează.
Tehnica
Una dintre asistente - menţine bolnavul în poziţia recomandata de
medic, supraveghindu-i permanent faciesul, respiraţia, starea bolnavului.
Cealaltă asistenta – ajuta medicul la îmbrăcarea mănuşilor, ii oferă seringa
cu substanţa anestezica si celelalte materiale necesare, dezinfectează locul
puncţiei înainte si după anestezie. In cazul unui bolnav cu ţesut adipos
dezvoltat, medicul poate efectua o incizie cu bisturiul.
Medicul efectuează puncţia, scoate mandrenul, recoltează lichid intr-o
eprubeta aspirând cu o seringa, apoi adaptează la ac tubul prelungitor pentru
evacuarea lichidului in vasul colector. Daca se întrerupe eliminarea de lichid
se schimba încet poziţia bolnavului.
Prima puncţie – se recoltează o cantitate mai mica de lichid (pana la 5

36
l). După recoltarea lichidului se retrage trocarul sub tampon îmbibat cu
alcool, se masează uşor pentru întreruperea traiectului, se aplica comprese
sterile, iar deasupra o faşă ce bandajează abdomenul, apoi cearşaful.
Daca medicul a efectuat incizie, după puncţie aplica câteva agrafe
Michele, apoi comprese sterile, iar deasupra cearşaful, ce se fixează cu ace
de siguranţa.
Îngrijirea pacientului după puncţie
Pacientul se aşează comod in pat, in aşa fel încât locul puncţiei sa fie
mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului si eliminarea continua a
lichidului. După cca 6 ore se poate îndepărta cearşaful (in funcţie de starea
pacientului). Asistenta măsoară – pulsul, TA, diureza.
In cazul in care au fost aplicate agrafe, acestea se îndepărtează după 3-
4 zile. Din lichidul recoltat se face un examen macroscopic, se măsoară
cantitatea de lichid. Se efectuează reacţia Rivalta, eprubeta etichetata se
trimite la laborator pentru examene (citologic, bacteriologic, biochimic).

In foaia de observaţie se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora

numele persoanei, si circumferinţa abdominala înainte si după puncţie.
Accidente:
- evacuarea unei cantităţi mari de lichid produce decomprimare brusca a
cavităţii abdominale, ce poate sa duca la colaps vascular.
- hemoragia digestiva – manifestata prin hematemeza (vărsătura cu sânge) si
melena (scaun cu sânge).
- perforarea intestinului – care poate sa producă peritonita.
- persistenta orificiului de puncţie prin care se elimină lichid.
- dacă in timpul puncţiei se întrerupe eliminarea de lichid schimbam poziţia
pacientului, sau se introduce mandrenul bont, pentru a îndepărta o ansa
intestinală sau flocoane se fibrina care acoperă orificiul trocarului.
La prima puncţie se pot elimina intre 4-5 litri de lichid, iar la

37
următoarele se pot elimina 10 litri de lichid. Sunt contraindicate puncţiile
evacuatoare repetate, deoarece duc la stări caşexie (pacientul rămâne piele si
os, numai cu abdomenul mare) prin hipoproteinemie.

38
 C. PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul Nr. 1

Pacienta Ravan Maria, în vârstă de 57 ani, cu domiciliul în comuna

Voluntari, consumatoare cronică de alcool, se internează pentru dureri
abdominale, mărire în volum a abdomenului şi icter intens. Simptomatologia
a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale (epistaxis),
simptome ce s-au agravat acum două săptămâni.
În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a
observat: inapetenţă, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa
ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice,
steluţe vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată,
dureros la palpare, splina palpabilă la 3 cm sub rebord, abdomenul destins în
volum cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichid
de ascită în cantitate moderată.
Se recoltează sânge pentru următoarele analize: hemoleucogramă
completă, teste biochimice, AFP, markeri virali şi se efectuează o ecografie
abdominală. Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică iar
ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la nivelul lobului
drept hepatic şi lichid de ascită în cantitate moderată.
Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta
pentru completarea investigaţiilor în vederea confirmării şi completării
diagnosticului, recomandându-se în continuare CT abdominal, puncţie
biopsie hepatică şi paracenteză.
Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,
manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

39
 Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală,

oboseală, dispnee
2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, caşexie
3. Nevoia de a elimina: urini hipercrome
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul
drept, oboseală, slăbiciune musculară
5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter,
steluţe vasculare, prurit
6. Nevoia de a învăţa: absenţa unor cunoştinţe despre boală.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
Nevoia de - dispnee Dificultăţi Ameliorarea Autonome: Dispneea se
a respira - circulaţie respiratorii dispneei - asigurarea unui microclimat ameliorează
şi a avea colaterală datorită Evacuarea favorabil după
o bună ascitei şi lichidului de - ajută bolnava să adopte o paracenteză.
circulaţie anemiei. ascită poziţie (cu trunchiul mai ridicat)
Modificări care sa-i amelioreze dispneea
circulatorii - încurajează bolnava să se
datorate alimenteze
hipertensiu- - regim de cruţare hepatică
nii portale. Delegate:
- reechilibrare
hidroelectrolitică şi acido-bazică
- pregătire fizică şi psihică
şi participarea la puncţia
abdominală
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic

40
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
Nevoia de - inapetenţă Alterarea Ameliorarea Autonome: Curba
a bea şi - caşexie stării de stării de - regim de cruţare hepatică ponderală
mânca nutriţie nutriţie - încurajează pacienta să se staţionară
datorată alimenteze şi o informează
inapetenţei şi asupra regimului alimentar pe
cancerului care trebuie să-l adopte
- cântăreşte zilnic bolnava
Delegate:
- alimentează pacienta
parenteral instituind perfuzii cu
glucoză 5%,vitamine şi
electroliţi după indicaţiile
medicului
- hidratează pacienta
parenteral conform indicaţiilor
medicului
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic.
Nevoia de - urini Modificarea Diminuarea Autonome: Persistă
a elimina închise la aspectului icterului - măsurarea zilnică a diurezei şi icterul.
culoare scaunelor şi urmărirea aspectului urinii şi
- scaune urinii datorită scaunelor şi notarea in foaia de
decolorate icterului. observaţie
Delegate:
- recoltarea de sânge
pentru analiza bilirubinei
- administrarea medicaţiei
prescrise de către medic
Nevoia de - durere Diminuarea Ameliorarea Autonome: Durerile s-
a se mişca - oboseală capacităţii de durerilor - ajutarea pacientei să aibă o au ameliorat
şi a avea - slăbiciune a se mişca Diminuarea bună postură în pat şi să şi
o bună musculară datorită oboselii efectueze mişcările care-i sunt capacitatea
postură durerilor şi necesare de efort s-a
epuizării Delegate: ameliorat
- administrarea şi uşor
supravegherea medicaţiei
prescrise de medic
- echilibrare hidrică,
nutritivă şi acido-bazică pe cale
parenterală
- administrarea de
analgezice
Nevoia de - icter şi Alterarea Hidratare. Autonome: Pacienta
a-şi prurit integrităţii Ameliorarea - i se va explica pacientei este
menţine - steluţe tegumentelor intensităţii să evite gratajul (scărpinatul) hidratată.
tegumente vasculare şi a senzaţiei icterului şi pentru a evita suprainfecţia Pruritul a

41
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
le curate - deshidra- de a se simţi combaterea - i se va explica necesitatea fost
şi integre tare curată, pruritului unei bune hidratări diminuat.
datorată Delegate:
pruritului care - recoltarea de sânge pentru
însoţeşte determinarea nivelului de
icterul ş bilirubină
deshidratării - administrarea medicaţiei
recomandate de către medic,
inclusiv antipruriginoase
- hidratare parenterală
Nevoia de - co Absenţa unor Conştientizare Autonome: Pacienta şi-a
a învăţa nsu- cunoştinţe a cu privire la - informarea cu privire la însuşit
matoare despre cum gravitatea nocivitatea consumului de alcool cunoştinţele
cronică de să-şi păstreze bolii. asupra ficatului necesare.
alcool sănătatea. - informarea cu privire la
- nu diagnostic şi gravitatea sa
are Delegate:
cunoştinţe - informarea cu privire la
despre investigaţiile şi tratamentele
păstrarea necesare.
sănătăţii

42
 Cazul Nr. 2

Pacient Marin Gheorghe, în vârstă de 62 ani, cunoscut cu ciroză

hepatică alcoolică, complicată cu varice esofagiene şi ascită de aproximativ
4 ani, se internează agravarea bolii manifestata prin: febra inexplicabilă,
ascită ce nu răspunde la tratamentul diuretic, icter de cauză necunoscută.
Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii
nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat.
În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a
observat: pacient febril, icteric, cu scădere ponderală accentuată, oboseală,
dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară,
tegumente deshidratate, intens icterice, steluţe vasculare, ficat la 3 cm sub
rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare, abdomenul
destins în volum cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă
prin lichid de ascită în cantitate mare.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacientul

pentru investigaţii în vederea confirmării diagnosticului.

Se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

- hemoleucogramă completă, biochimie sangvină, markerii virali, AFP
- ecografie abdominală,
- CT abdominal,
- paracenteză,
- puncţie biopsie hepatică

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

43
 Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală,

oboseală, dispnee
2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale: febră
3. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul
drept, oboseală, slăbiciune musculară
5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter,
steluţe vasculare, prurit.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
Nevoia de - dispnee Dificultăţi Ameliorarea Autonome: Dispneea se
a respira - circulaţie respiratorii dispneei - asigurarea unui microclimat ameliorează
şi a avea colaterală datorită Evacuarea favorabil după
o bună abdomina- ascitei şi lichidului de - ajută bolnavul să adopte o paracenteză.
circulaţie lă anemiei. ascită poziţie (cu trunchiul mai ridicat)
- varice Modificări care sa-i amelioreze dispneea
esofagiene circulatorii - încurajează bolnavul să se
datorate alimenteze
hipertensiu- - regim de cruţare hepatică
nii portale. Delegate:
- reechilibrare
hidroelectrolitică şi acido-bazică
- pregătire fizică şi psihică
şi participarea la puncţia
abdominală
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic
Nevoia de - febră Alterarea Reducerea Autonome S-a asigurat
a-şi capacităţii de febrei şi - încurajarea să consume hidratarea.
menţine a-şi menţine hidratare. lichide suficiente

44
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
temperatu temperatura - monitorizarea zilnică a
-ra corpului în temperaturii
corpului limite Delegate
în limite normale - hidratare parenterală
normale - administrarea medicaţiei
recomandate de către medic
Nevoia de - inapetenţă Alterarea Ameliorarea Autonome: Curba
a bea şi - caşexie stării de stării de - regim de cruţare hepatică ponderală
mânca nutriţie nutriţie - încurajează pacientul să staţionară
datorată se alimenteze şi îl informează
inapetenţei şi asupra regimului alimentar pe
cancerului care trebuie să-l adopte
- cântăreşte zilnic bolnavul
Delegate:
- alimentează pacientul
parenteral instituind perfuzii cu
glucoză 5%,vitamine şi
electroliţi după indicaţiile
medicului
- hidratează pacientul
parenteral conform indicaţiilor
medicului
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic.
Nevoia de - durere Diminuarea Ameliorarea Autonome: Durerile s-
a se mişca - oboseală capacităţii de durerilor - ajutarea pacientului să aibă o au ameliorat
şi a avea - slăbiciune a se mişca Diminuarea bună postură în pat şi să şi
o bună musculară datorită oboselii efectueze mişcările care-i sunt capacitatea
postură durerilor şi necesare de efort s-a
epuizării Delegate: ameliorat
- administrarea şi uşor
supravegherea medicaţiei
prescrise de medic
- echilibrare hidrică,
nutritivă şi acido-bazică pe cale
parenterală
- administrarea de
analgezice
Nevoia de - icter şi Alterarea Hidratare. Autonome: Pacientul
a-şi prurit integrităţii Ameliorarea - i se va explica este hidratat.
menţine - steluţe tegumentelor intensităţii pacientului să evite gratajul Pruritul a
tegumente vasculare şi a senzaţiei icterului şi (scărpinatul) pentru a evita fost
le curate - deshidra- de a se simţi combaterea suprainfecţia diminuat.
şi integre tare curat, datorată pruritului - i se va explica necesitatea
pruritului care unei bune hidratări
însoţeşte Delegate:

45
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
icterul ş - recoltarea de sânge pentru
deshidratării determinarea nivelului de
bilirubină
- administrarea medicaţiei
recomandate de către medic,
inclusiv antipruriginoase
- hidratare parenterală
Nevoia de - co Absenţa unor Conştientizare Autonome: Pacientul şi-
a învăţa nsu-mator cunoştinţe a cu privire la - informarea cu privire la a însuşit
cronic de despre cum gravitatea nocivitatea consumului de alcool cunoştinţele
alcool să-şi păstreze bolii. asupra ficatului necesare.
- nu sănătatea. - informarea cu privire la
are diagnostic şi gravitatea sa
cunoştinţe Delegate:
despre - informarea cu privire la
păstrarea investigaţiile şi tratamentele
sănătăţii necesare.

46
 Cazul Nr. 3

Pacienta Voiculescu Rodica, în vârstă de 48 ani, cunoscută cu infecţie

cu virus hepatic C de 15 ani, se internează pentru dureri abdominale în
hipocondrul drept, oboseală, scădere ponderală, inapetenţă. Simptomatologia
a debutat treptat în urma cu 6 luni şi s-a agravat în ultima lună.
În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a
observat: inapetenţă, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa
ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2
cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize:

- hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP
- se efectuează o ecografie abdominală.
Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică, cu anemie
severă, iar ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la
nivelul lobului drept hepatic.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta

pentru completarea investigaţiilor în vederea confirmării şi completării
diagnosticului, recomandându-se în continuare:
- CT abdominal
- puncţie biopsie hepatică.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

47
 Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: oboseală, dispnee

2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală
3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul
drept, oboseală, slăbiciune musculară
4. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, palide
5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
Nevoia de - dispnee Dificultăţi Ameliorarea Autonome: Dispneea se
a respira respiratorii dispneei şi a - asigurarea unui microclimat ameliorează
şi a avea datorită anemiei. favorabil uşor.
o bună anemiei. - ajută bolnava să adopte o
circulaţie poziţie (cu trunchiul mai ridicat)
care sa-i amelioreze dispneea
- încurajează bolnava să se
alimenteze
- regim de cruţare hepatică
Delegate:
- reechilibrare
hidroelectrolitică, nutritivă şi
acido-bazică
- pregătire fizică şi psihică
pentru investigaţii
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic

48
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
Nevoia de - inapetenţă Alterarea Ameliorarea Autonome: Curba
a bea şi - scădere stării de stării de - regim de cruţare hepatică ponderală
mânca ponderală nutriţie nutriţie - încurajează pacienta să se staţionară
datorată alimenteze şi o informează
inapetenţei şi asupra regimului alimentar pe
cancerului care trebuie să-l adopte
- cântăreşte zilnic bolnava
Delegate:
- alimentează pacienta
parenteral instituind perfuzii cu
glucoză 5%,vitamine şi
electroliţi după indicaţiile
medicului
- hidratează pacienta
parenteral conform indicaţiilor
medicului
- administrarea
tratamentului recomandat de
către medic.
Nevoia de - durere Diminuarea Ameliorarea Autonome: Durerile s-
a se mişca - oboseală capacităţii de durerilor - ajutarea pacientei să aibă o au ameliorat
şi a avea - slăbiciune a se mişca Diminuarea bună postură în pat şi să şi
o bună musculară datorită oboselii efectueze mişcările care-i sunt capacitatea
postură durerilor şi necesare de efort s-a
epuizării Delegate: ameliorat
- administrarea şi uşor
supravegherea medicaţiei
prescrise de medic
- echilibrare hidrică,
nutritivă şi acido-bazică pe cale
parenterală
- administrarea de
analgezice
Nevoia de -tegumen- Alterarea Hidratare. Autonome: Pacienta
a-şi te palide integrităţii Combaterea - i se va explica necesitatea este
menţine - deshidra- tegumentelor anemiei unei bune hidratări şi nutriţii hidratată.
tegumente tare şi a senzaţiei - regim de cruţare hepatică
le curate de a se simţi Delegate:
şi integre curată, - recoltarea de sânge pentru
datorată analize
deshidratării - administrarea medicaţiei
şi anemiei recomandate de către medic,
inclusiv suplimente de fier
- hidratare parenterală
Nevoia de - anxietate Pericolul unei Diminuarea Autonome: Pacienta este
a evita - suspici- evoluţii anxietăţii - încurajează pacienta să-şi mai puţin
pericolele une de nefavorabile pacientei şi exprime sentimentele, temerile anxioasă şi

49
 Manifestări
Nevoia Problema de Intervenţiile asistentei
de Obiective Evaluare
afectată dependenţă autonome şi delegate
dependenţă
cancer datorită consilierea sau furia faţă de diagnostic acceptă
gravităţii pentru - informează pacienta investigaţiile
diagnosticului acceptarea asupra opţiunilor terapeutice recomandate.
diagnosticului existente şi asupra posibilităţilor
evolutive
Delegate:
- pregăteşte psihic şi fizic
pacienta pentru investigaţiile
recomandate
- încurajează pacienta să
apeleze la psihoterapie.

50
 CONCLUZII

Ca şi restul cancerelor digestive, frecvenţa cancerului hepatic este în

creştere, reprezentând la această oră a treia cauză de mortalitate prin cancer
din lume şi prima cauză de mortalitate la pacienţii cirotici.
Deşi majoritatea cancerelor hepatice apar la bolnavii de ciroză (atât
cea secundară infecţiei cu virus B sau C, cât şi chiar în cazul cirozei
alcoolice) uneori cancerul hepatic survine la un pacient cu ficat aparent
sănătos, adică în absenţa unui diagnostic anterior de ciroză hepatică.
Asocierea viruşilor sau a alcoolului cu viruşii măresc riscul de a face cancer
hepatic. Chiar hepatita cronică cu virus C si B are risc de cancerizare, chiar
dacă nu a ajuns în stadiul de ciroza. Hemocromatoza (exces de fier ce se
acumulează in ficat) este o alta boală hepatică cu risc de malignizare. Uneori
şi contraceptivele orale pot fi incriminate.
Astfel, în etiopatogenia cancerului hepatic se pot intrica mai mulţi
factori de risc.
În această lucrare am luat în discuţie cazurile a trei pacienţi care au
fost internaţi în secţia de gastroenterologie cu suspiciunea de cancer hepatic,
în vederea efectuării investigaţiilor necesare stabilirii unui diagnostic de
certitudine şi a stadializării acestuia: un caz apărut pe fondul consumului
cronic de alcool fără un diagnostic prealabil de ciroză hepatică, un caz de
ciroză hepatică care se agravează şi un caz de cancer hepatic la o persoană
cunoscută cu infecţie virală HCV.
În toate cele trei cazuri s-a efectuat culegerea şi interpretarea datelor,
identificarea nevoilor fundamentale afectate şi a problemelor de dependenţă
şi s-au elaborat planurile de îngrijire pentru perioada internării în secţia de
gastroenterologie.

51
 BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia şi fiziologia omului

Prof. Dr. Radu Păun – Tratat de medicina interna – bolile aparatului

digestiv. Ficatul, căile biliare şi pancreasul.
Bucureşti 1986.

Lucreţia Titirică – Exploatări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate

bolnavului.
– Tehnici de îngrijire.

Iancu .E., Marcean , C. – Manual de nursing IV, Colecţia „Fundeni”

Bucureşti 2003.

Chiru , F., Chiru, G., – Îngrijirea omului bolnav şi a omului sănătos.

Morariu, L Bucureşti, 2001.

52