Obstrucción Intestinal

Definición: cuadro producido por la interrupción de la progresión del contenido

intestinal por debajo del ángulo de Treitz, producto de un obstáculo mecánico o
funcional.

Generalidades:
• Corresponde a una urgencia quirúrgica.
• Es un cuadro tóxico, séptico y puede tener compromiso vascular del asa
intestinal.
• Requiere de un diagnóstico precoz, un adecuado manejo hidroelectrolítico y un
tratamiento quirúrgico oportuno.
• Corresponde al 20% de las cirugías de urgencia.

Clasificación: Obstrucción mecánica y obstrucción adinámica. A su vez la obstrucción

mecánica puede subdividirse según su altura en obstrucción del intestino delgado y
del intestino grueso.
Ambas pueden ser completas o incompletas, de acuerdo al grado de oclusión
producido en el intestino.

Obstrucción Mecánica:

Fisiopatología: cualquiera sea la causa obstructiva, la detención del flujo intestinal

produce las siguientes consecuencias:

1. Acumulación de líquido y aire en el lumen intestinal: se produce por

aumento de la producción de líquido por las células intestinales y disminución
de su reabsorción. Todo esto implica transferencia de líquido desde el espacio
intravascular al lumen intestinal, con aumento de la presión de este espacio. A
medida que la presión aumenta, disminuye la capacidad de absorción de las
células intestinales lo que incrementa la acumulación líquida.
La acumulación de aire es la resultante del aire deglutido, a lo que se suma aire
producido por sobrepoblación de gérmenes.

2. Extraordinario aumento de gérmenes en el lumen intestinal: el

estancamiento del contenido intestinal produce un aumento del número de
gérmenes aerobios y anaerobios. El aumento oscila entre decenas de miles en
el caso de los aerobios, y millones por sobre las cifras habituales, en el caso de
los anaerobios.
El sobrecrecimiento microbiano se inicia a pocas horas de instalada la
obstrucción, y alcanza su grado máximo a las 24 horas.

3. Aumento de la traslocación de gérmenes a través de la pared

intestinal: esta situación explica en parte las complicaciones sistémicas de
tipo sépticas que ocurren en el curso de una obstrucción.

4. Hipovolemia: la disminución de volumen circulante tiene varios orígenes:

disminución de la ingesta de líquidos, vómitos y secuestro de líquido, primero
en el lumen intestinal y posteriormente en la cavidad abdominal.

5. Isquemia de pared intestinal: el aumento de presión intraluminal es causa

de alteración microvascular de la pared, que se traduce en isquemia progresiva
de la mucosa y posteriormente del resto de las capas de la pared intestinal, lo
que desemboca en permeación de líquido intestinal a la cavidad peritoneal.
(*) Obstrucción en asa ciega: las alteraciones isquémicas de la pared son más
precoces y críticas en aquellas asas en las cuales aparte de un obstáculo anterógrado,
existe imposibilidad de descompresión a través del reflujo hacia proximal del
contenido intestinal. Ello constituye la obstrucción en asa ciega. Un ejemplo de ésta es
la obstrucción completa de colon con válvula ileocecal competente.

(*) Obstrucción con compromiso vascular: aparte del compromiso microvascular,

hay algunos tipos de obstrucción en los que se produce bloqueo del flujo sanguíneo
correspondiente del segmento intestinal obstruido. Esta estrangulación se produce por
varios mecanismos; dentro de los más frecuentes, se encuentran la torsión de asa y el
compromiso de la arcada vascular por una brida adherencial o por un orificio
herniario. Su gravedad se acentúa por el hecho que se presente en concomitancia con
la obstrucción en asa cerrada. En este tipo de obstrucción es imperativo el tratamiento
precoz, ya que de l contrario se produce rápida necrosis transmural, perforación
intestinal, peritonitis generalizada, sepsis que lleva a la muerte si no es tratado el
cuadro.

Causas de Obstrucción Intestinal: clásicamente se han dividido en intrínsecas y

extrínsecas:

1. Causas Intrínsecas: corresponden a aquellas situaciones en las que las

alteraciones de la pared del intestino o de su lumen provocan el cuadro
obstructivo.
a. Inflamatorias: diverticulitis; enfermedad de Crohn; enteritis por
radiación.
b. Endometriosis.
c. Neoplasias.
d. Cuerpos extraños.
e. Bezoar.
f. Fecaloma.
g. Íleo biliar.

2. Causas Extrínsecas: determinadas por condiciones externas a la pared del

intestino.
a. Adherencias y bridas.
b. Hernias.
c. Postoperatorias.
d. Vólvulo.
e. Compresión por masa abdominal o abceso.
f. Carcinomatosis.

Causas más frecuentes según localización:

• Obstrucción de intestino delgado:

1. Bridas y adherencias: el 50 a 70% de las obstrucciones reconocen esta

etiología. Esta incidencia es tal que frente a todo paciente con dolor
abdominal, portador de una cicatriz abdominal producto de una
laparotomía antigua, debe pensarse en la posibilidad de obstrucción
intestinal. Las operaciones más productoras de adherencias obstructivas
son: colectomías, apendicetomías y operaciones ginecológicas. No hay un
plazo fijo entre la intervención original y la aparición de obstrucción por
adherencias; ésta se puede presentar en cualquier momento, en un
rango que va de los 7 meses a los 65 años de intervalo.
(*) Diferencia entre brida y adherencia: la brida es una banda
cicatrizal que tiene un trayecto que puede ser entre asa y pared
 abdominal o interasa. Generalmente son secundarias a cirugías. La
adherencia en cambio es la unión a través de un proceso fibrótico que se
produce entre un segmento de asa intestinal y la pared abdominal o
también puede ser interasa. No existe trayecto. Generalmente
secundarias a procesos infecciosos e inflamatorios del abdomen.

2. Hernias: son la segunda causa en frecuencia (25%). Debe pensarse en

esta etiología en todo paciente portador de obstrucción intestinal que no
presente cicatrices abdominales. Las hernias más frecuentemente
productoras de obstrucción son: inguinal, incisional y crural.
La rigidez del anillo herniario determina que sean causa frecuente de
obstrucción con estrangulación, hecho particularmente notorio en el caso
de la hernia crural.
3. Neoplasias: los tumores primarios del intestino delgado son de
presentación poco frecuente. De ellos, el carcinoide y adenocarcinoma
pueden dar origen a obstrucción. El mecanismo más corriente de
obstrucción neoplásica del intestino delgado es a través de la compresión
extrínseca, o la infiltración de la pared del intestino por otro tumor
digestivo o ginecológico.

4. Íleo biliar: corresponde a la migración de un cálculo biliar hacia la luz

intestinal. Condiciones para que se produzca:
1. Fístula colecistoentérica, generalmente colecistoduodenal.
2. Tamaño del cálculo: diámetro mayor de 2,2 a 2,5 cm.
Impactación del cálculo en íleon terminal
Antecedente de paciente de sexo femenino, mayor de 60 años, con
antecedentes de cólicos biliares y obstrucciones recurrentes.

• Obstrucción de intestino grueso:

1. Neoplasias: es la causa más frecuente (sobre el 50%) de obstrucción

del intestino grueso son tumores malignos. El 75% de los tumores
obstructivos se ubican en el colon izquierdo, distal al ángulo esplénico.
Días o semanas previos a la instalación de la obstrucción puede haber
cambio en el hábito intestinal, constipación y alteración en el calibre de
las deposiciones. La presencia de rectorragia, debilidad general y pérdida
de peso apoyan el diagnóstico de obstrucción neoplásica.

2. Vólvulo: está definido por la oclusión del lumen producto de la torsión

de un segmento de intestino sobre su eje. Es de instalación brusca y
produce una obstrucción en asa ciega con compromiso precoz de su
circulación, debido a la torsión acompañante del pedículo vascular. El
sigmoides es el segmento más frecuentemente afectado (76%). En
segundo lugar afecta al ciego (22%). Se presenta en pacientes de edad
avanzada, con historia de constipación crónica. Entre el 40 y 60% de los
pacientes han tenido episodios previos de obstrucción.
Los factores predisponentes para la torsión del sigmoides son:
• Presencia de un asa redundante.
• Acortamiento de la longitud de la implantación de su meso.

3. Diverticulitis: los divertículos del intestino grueso se presentan en una

lata proporción en la población (37 al 45%). Dentro de las complicaciones
de los divertículos, la obstrucción intestinal se presenta en un 10% de los
casos. Los mecanismos de la obstrucción están dados por:
• Formación de absceso pericolónico que causa compresión y
espasmo.
 • Engrosamiento de la pared del colon, producto de múltiples
episodios de micro perforaciones. Este modo de presentación es
similar al del cáncer.

Causas de Obstrucción Intestinal según frecuencia:

• En general:
o Bridas y adherencias: 33%
o Hernias externas: 20%
o Vólvulo: 15%
o Tumores: 10%
o Íleo biliar: 2-5%
o Intususcepción: 1-2%

• Según grupo etario:

o RN: atresia intestinal; imperforación anal.
o Lactantes: intususcepción; hernias.
o Escolar: hernias; parásitos y cuerpos extraños.
o Adultos: bridas y adherencias; hernias.
o Ancianos: tumores; vólvulo sigmoides; hernias; bridas y adherencias;
íleo biliar; fecaloma.

Cuadro Clínico: los signos y síntomas de la obstrucción intestinal son los siguientes:

1. Dolor abdominal: es de carácter cólico, motivado por los espasmos del

intestino al tratar de vencer el obstáculo a su flujo. Los peak de dolor ocurren
cada 4 a 5 minutos y son más frecuentes en la medida que el obstáculo es más
proximal. En las etapas avanzadas el dolor cede debido a que la distención
intestinal inhibe su contractilidad.
Cuando el dolor se inicia permanente y es de gran intensidad, debe
sospecharse una obstrucción en asa ciega o con estrangulación, es decir, con
compromiso vascular del intestino.

2. Vómitos y distención abdominal: los vómitos son de regla, especialmente en

las obstrucciones de intestino delgado proximal. En estos casos la distención
abdominal es mínima. En las obstrucciones distales, especialmente las del
colon, los vómitos son tardíos y pueden no aparecer. En estos casos predomina
la distención abdominal.
Los vómitos, al inicio de la obstrucción, son de aspecto alimentario claro o
biliosos. A medida que el cuadro progresa en el tiempo, se hacen de color
marrón y de olor fecaloideo, por la proliferación bacteriana, la que se hace
semejante a la del colon en el sitio proximal a la obstrucción.

3. Ausencia de eliminación de gases y deposiciones: es otro elemento

diagnóstico esencial. Su reaparición permite prever la resolución de un cuadro
obstructivo incompleto. En esta situación una obstrucción intermitente o parcial
permite el pasaje de gases, los que son eliminados por vía rectal. En algunos
casos, en los inicios de una obstrucción, puede haber eliminación de gases y
deposiciones que se encontraban distal al sitio obstructivo, sin que esto
descarte una obstrucción intestinal.

4. Ruidos intestinales: la obstrucción intestinal mecánica se acompaña siempre

de alteración de los ruidos intestinales, producto del aumento del peristaltismo.
Los ruidos se hacen más frecuentes, de mayo intensidad y de tono más agudo.
 En etapas más avanzadas los ruidos disminuyen conforme cesa la motilidad
intestinal. En ambos casos puede existir bazuqueo, signo que en presencia del
resto del cuadro clínico es confirmatorio de obstrucción.

5. Examen abdominal: destaca la distención generalizada. La presencia e

cicatrices orienta a la etiología adherencial. Debe examinarse los orificios
herniarios. La existencia de una masa herniaria irreductible debe ser
considerada como la causa de la obstrucción.
La presencia de signos de irritación peritoneal es sugerente de obstrucción
estrangulada, que requiere operación de urgencia.

Diagnóstico:

a. Radiografía de abdomen simple: es el examen de mayor utilidad por:

i. Su facilidad de ejecución.
ii. Permite confirmar el diagnóstico.
iii. Permite determinar el nivel de la obstrucción.
Se debe tomar radiografías en decúbito y de pie para obtener mayor
información. En obstrucción del intestino delgado hay dilatación de asas con
escasa o nula cantidad de aire en el colon. En estos casos, en la posición de pie
se encuentran múltiples niveles hidroaéreos que confirman el diagnóstico.
En la obstrucción de colon se aprecia gran dilatación de este órgano, con o sin
dilatación de las asas del intestino delgado (dependiendo de la competencia de
la válvula ileocecal).
El vólvulo de sigmoides de sigmoides se demuestra por la imagen de un asa
intensamente dilatada, que se dispone oblicuamente ocupando gran parte del
abdomen y que tiene una forma que ha sido homologada con la de un grano de
café.

b. Radiografías contrastadas: en los casos de sospecha de obstrucción de

intestino delgado se puede usar el tránsito intestinal en los siguientes casos:
i. Rx simple de abdomen no confirmatoria.
ii. Presentación atípica.
iii. Obstrucción incompleta o intermitente.
El enema baritado se puede usar en los casos de obstrucción incompleta, casos
en los cuales es de gran ayuda para confirmar la lesión y delinear su
configuración.

c. Colonoscopía: es de primera elección en la sospecha de obstrucción

neoplásica del colon izquierdo. En el vólvulo de sigmoides, además de su papel
diagnóstico permite su destorción, lo que se logra en un promedio de l 60% de
los casos.

d. TAC abdominal: en los casos de obstrucción de intestino delgado d

diagnóstico difícil, la TAC puede hacer el diagnóstico al visualizar la transición
de asas dilatadas con asas e calibre normal. Es útil además en obstrucción en
asa ciega y en obstrucciones estranguladas. En la práctica habitual, su uso está
restringido debido a que la Rx simple y la clínica son elementos suficientes para
hacer el diagnóstico y definir el tratamiento.

e. Estudio de laboratorio: debe estar orientado al estudio de las consecuencias

de la pérdida de líquidos y electrolitos. Se deben monitorear los ELP y la
creatinina, debido a la posibilidad de falla prerrenal.
La leucocitosis orienta a la presencia de estrangulación de asa, sin embargo su
especificidad es baja.
Manejo: el manejo general incluye las siguientes medidas:

1. Hidratación: todos los pacientes deben ser sometidos a hidratación parenteral

para corrección de los trastornos de volumen y electrolíticos.
2. Sonda Foley: a objeto de monitorear la reposición de volumen.
3. Vía central y medición de PVC: utilizada con prioridad en pacientes con daño
cardíaco o renal.
4. SNG: para descompresión gástrica y evitar aspiración.

Tratamiento quirúrgico:

La tasa global de estrangulación es del 8 al 22%, cifras que aumentan

significativamente en los casos de obstrucción completa.
El diagnóstico preoperatorio de estrangulación es particularmente difícil de efectuar.
Los cuadros con mayor riesgo de estrangulación son las hernias.
Por lo antes señalado, una vez corregido los trastornos del medio interno, todos los
pacientes con una obstrucción completa deben ser sometidos a laparotomía para
resolver la obstrucción.

Obstrucción de intestino delgado:

Laparotomía vertical: el reconocimiento del sitio de obstrucción esta dado por la
identificación del cambio de calibre de las asas.
La técnica a utilizar va a depender del grado de compromiso vascular del asa
una vez liberada. Si éste no existe, lo que esta evidenciado por una coloración y
motilidad normal del intestino, la sección de las adherencias obstructivas y
aquellas potencialmente obstructivas, constituirá toda la cirugía.
En ausencia de peritonitis generalizada, frente a un compromiso vascular
irreversible, el asa debe ser resecada, y la continuidad del intestino será
restituida en la misma intervención, mediante una enteroanastomosis término
terminal.

Obstrucción de intestino grueso: el tratamiento quirúrgico de la obstrucción

del intestino grueso implica una resección segmentaria o total en la casi
generalidad de los casos.

a) Obstrucción neoplásica:
- Obstrucción por tumores del colon derecho: la solución quirúrgica
implica una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria.
- Obstrucción por tumores de colon izquierdo: existen 3 alternativas:
1. Resección sin anastomosis primaria: la extirpación del tumor y la
construcción de una colostomía proximal y cierre de muñón distal
es la más utilizada, ya que elimina el factor obstructivo y evita
los riesgos de una anastomosis en colon no preparado (operación
de Hartman).
2. Resección del tumor y anastomosis primaria: mortalidad de un
10%.
3. Colostomía proximal.

b) Obstrucción por vólvulo:

1. De Sigmoides: el tratamiento más adecuado es la descompresión
endoscópica precoz, seguida de sigmoidectomía, de preferencia en la
misma hospitalización. Si la colonoscopía fracasa o el sigmoides está
gangrenado, la obstrucción debe resolverse de urgencia, con
sigmoidectomía y colostomía de Hartman.
2. De ciego: el tratamiento en general es quirúrgico. Puede usarse la
colonoscopía que permite apreciar la viabilidad del órgano. En ocasiones la
 colonoscopía es terapéutica. En la operación, si el ciego esta viable, la
intervención más adecuada es una hemicolectomía derecha con
anastomosis primaria. La pexia del ciego seguida de cecostomía, es otra
alternativa en estos casos. Si el ciego esta necrótico, habitualmente es más
adecuado diferir la anastomosis.

c) Enfermedad Diverticular:
Si el mecanismo obstructivo es por absceso pericolónico, el tratamiento más
apropiado es régimen cero, antibioticoterapia endovenosa, drenaje
percutáneo y resección del colon en condiciones electivas. Si el mecanismo es
la estenosis, por la dificultad de descartar el cáncer, se requerirá una
extirpación de tipo oncológica.

Obstrucción Adinámica (Íleo Paralítico):

El íleo paralítico se define como la falla de progresión del contenido intestinal en

ausencia de un obstáculo mecánico. Es producido por la pérdida transitoria de la
coordinación de la contracción intestinal, por alteración de su actividad eléctrica
intrínseca.

La causa más frecuente es postlaparotomía, pero también existen las siguientes

causas:

• Alteración electrolítica (ej: hipokalemia).

• Inflamación intraabdominal (ej: apendicitis).
• Hematoma retroperitoneal.
• Fractura de columna lumbar.
• Inflamación retroperitoneal (ej: pancreatitis).
• Isquemia mesentérica.
• Cuadros extraabdominales (ej: IAM).

La clínica es parecida a la obstrucción mecánica, de la cual es importante

diferenciarla, debido a que su tratamiento difiere radicalmente de es esta última.

Cuadro comparativo:

Íleo Paralítico Obstrucción

Mecánica
Distención Presente Presente
Dolor abdominal Moderado Intenso
Ruidos Disminuidos o Aumentados
intestinales ausentes
Bazuqueo Puede existir Presente
Rx de abdomen Dilatación de asas y Dilatación de asas y
simple niveles hidroaéreos niveles se
generalizados interrumpen en el
(incluyendo colon) sitio de obstrucción.

Tratamiento: Es médico, y consiste en:

• Reposo digestivo.
• Mantención del volumen intravascular.
• Correción de las anormalidades electrolíticas.
 • Sonda nasogástrica si hay vómitos o distención gástrica.
• Investigación de la causa subyacente.
• Uso de properistálticos.

Anexo:

Vólvulo del Sigmoides

Corresponde a la rotación o torsión anómala del colon sobre su eje mesentérico,

produce obstrucción en cada uno de los extremos y forma un asa cerrada. Sin
tratamiento se llega a la estrangulación y gangrena. Ocurre en sigmoides, ciego y
transverso.
Vólvulo sigma se consideran causas mixtas: adquiridas y congénito.
Es más frecuente en Sudamérica que en Europa, llegando hasta un 30 % de las
obstrucciones de colon.

Cuadro clínico:
• Obstrucción intestinal baja.
• Gran distensión abdominal.
• Sin expulsión de gases.
• Vómitos fecaloideos tardíos.
• Formación de tercer espacio con deshidratación.
• Progresa a gran distensión y luego necrosis asa.
• Compromiso del estado general.
• Pueden existir cuadros alternados de obstrucción-desobstrucción.

Diagnóstico:
• Cuadro clínico, examen físico y radiografía simple de abdomen.
• Imagen típica :
o “Asa en omega”. (de pie)
o “Grano de café” (en decúbito)
• Niveles hidroaéreos.
• Dilatación de colon con visualización de austras que no “cruzan”
completamente el asa.
• Enema opaco: discutible la utilidad. “Imagen en pico” en el inicio de torsión

Tratamiento:

• Actualmente el tratamiento de elección es la descompresión endoscópica.

o Se deja una sonda rectal in situ.
 Asa Viable: Heces líquidas y gas.
 Asa No Viable: Heces sanguinolentas. Trozos de mucosa.

• Tratamiento quirúrgico:
o Asa Viable:
 Descompresión manual e instalación de sonda rectal. Recidiva.
 Cirugía diferida mediata: 2 a 3 días, con preparación del colon y
resección de sigma redundante, anastomosis inmediata.
 Ressección inmediata con lavado intestinal intrapabellón.
o Asa No Viable: Necrosis.
 Resección, anastomosis primaria con lavado intraoperatorio.
 Operación de Hartmann.
• Otros tratamientos:
o Destorsión quirúrgica simple. Alta recidiva, hasta 40%.
o Colostomias proximales, poco usadas.
o Mesosigmoidosplastía: tasa recidiva desconocida.