COPA NACIONAL AM PM 2011

BOLETA DE INSCRIPCION
II FECHA – POAS (UCI)
DATOS DEL PARTICIPANTE
Cédula

Mayores de 12 años Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

deben suministrar número
de cedula

Fecha de nacimiento

Día Mes Año Derecho Izquierdo Nombre Beneficiario Póliza Cédula Nacionalidad
Beneficiario
Póliza

Correo electrónico Teléfono Fax

Lugar de residencia:
Provincia Cantón

Categoría: (marcar con una X la categoría respectiva)

Categorías Federadas Categorías MTB Kids (No Federadas)

Categoría Nacidos en Costo Categoría Nacidos en Costo
[ ] Elite masculino 1988 ó antes [ ] Preinfantil M (11-12) 1999 ó 2000
[ ] Elite Femenino 1992 ó antes ¢10000 [ ] Preinfantil F (11-12) 1999 ó 2000
[ ] Sub23 1989 a 1992 [ ] Niños C (9-10) 2001 ó 2002
[ ] Juvenil Masculino 1972 a 1981 [ ] Niñas C (9-10) 2001 ó 2002
[ ] Juvenil Femenino 1962 a 1971 [ ] Niños B (7-8) 2003 ó 2004
¢2000
[ ] Master A 1961 ó antes [ ] Niñas B (7-8) 2003 ó 2004
¢8000
[ ] Master B 1982 ó 1993 [ ] Niños A (-6) 2005 ó después
[ ] Master C 1993 ó 1994 [ ] Niñas A (-6) 2005 ó después
[ ] MERIDA Open 1993 ó 1994
[ ] Prejuvenil masculino 1995 ó 1996
[ ] Prejuvenil femenino 1995 ó 1996
¢6000
[ ] Infantil masculino 1997 ó 1998 Observaciones:
[ ] Infantil femenino 1997 ó 1998
Las inscripciones en AM PM y Ciclos Guilly estarán abiertas
hasta el miércoles previo a cada evento. Las inscripciones con
un costo de ¢10000 de ¢8000 y de ¢6000 tendrán un descuento
Código UCI: _________________ de ¢1000 si se realizan en AM PM o Ciclo Guilly
Ejm: CRCAAAAMMDD

En caso de realizar el pago mediante depósito bancario, favor indicar referencia del depósito
Equipo:

Número Asignado por la Organización (Placa para la bicicleta)

El abajo firmante, acepta todos los riesgos y situaciones que se pudieran derivar de su participación en los eventos de La
Asociación. Trastornos, tanto físicos como psíquicos, todo tipo de accidentes con vehículos de tracción mecánica o no,
ataques de animales o personas y cualquier otra situación que pudiera surgir, liberando de toda responsabilidad a La
Asociación Nacional de Ciclismo de Montaña y a los patrocinadores, ante cualquier accidente, incidente o percance.

Firma del atleta Nombre y firma del padre o encargado (para menores de edad)

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