Surat Pernyataan

Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Parmin

TTL : Klaten, 8 Mei 1958

Agama : Islam

Status : Tidak Kawin

Pekerjaan : Buruh

Alamat asal : Bayat, Klaten, Jateng

No. KTP :-

Alamat Tujuan : Kricak Kidul TRI/ 1325 RT/RW 34/08

Menyatakan telah mencabut kepedudukan ditempat asal dan belum pernah mendaftrkan
kependudukan di tempat lain.

Demikian pernyataan ini saya buat secara dengan sadar sesuai keadaan sebernanya dan
sesungguhnya, serta sanggup untuk dituntut secara hukum apabila dikemudian hari ternyata
terbukti pernyataan ini tidak benar.

Yogyakarta,……………………

Yang membuat pernytaan

……………………………………

Saksi 1 Saksi II

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Tanda tangan Tanda tangan

MENGETAHUI

Ketua RT Ketua RW

………………………………. …………………………………………….