ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL

Palabras Clave: Antibi6ticos, Recien Nacido, Infecci6n

Dr. Oscar Sandoval Mor6n *

La presente revision pretende poner en manos del neonatoloqo y del pediatra, una guia sintatica de los antibi6ticos actualmente usados en Recien Nacidos, resumiendo la informaci6n sobre Iarrnacocinetica y posologia, resaltando algunos aspectos de fundamental importancia en este grupo otareo. No se pretende analizar todos los antibi6ticos existentes y por tanto esta revision no debe confundirse con un manual sobre antibioticoterapia, pero procuraremos no omitir ningun tarrnaco de importancia clfnica y sentar algunas bases sobre su utilizaci6n.

PENICILINA

Antibi6tico de gran utilidad en neonatologia, de acci6n antimetabolitica a nivel de la pared celular bacteriana y con acci6n sobre Estreptococo B hemolitico, Neumococo, Neisserias, Treponema p., Clostridium tetani, Corynebacterium diphteriae, cuya aplicaci6n en Neonatologia se sintetiza en la Tabla I respetando la subdivisi6n en grupos de menos y mas de 2 Kg. de peso, asi como de menos y mas de una semana de edad extrauterina, circunstancias que determinan los intervalos de aplicaci6n del medicamento. En esta misma tabla queda reconocida la utilidad de la penicilina procainica a raz6n de 1 dosis c/24 horas independientemente de la edad extrauterina y de peso al nacer. Los inconvenientes seiialados a la penicilina procainica-abscesos esteriles, fen6menos de shock y vasodilataci6n por inestabilidad cardiovascular- son infrecuentes y atribuibles a los 120 mg. de procaina que contienen cada 300.000 U.I. de penicilina procainica.

Igualmente queda reconocida la utilidad de la penicilina benzatinicacornofarrnaco de primeraopci6n ante sifilis conqonita asintornatica en dosis unica de 50.000 u.i.lKg.

No es infrecuente que se utilicen dosis mayores de penicilina en entidades como meningitis y septicemia ya que la atoxicidad del tarrnaco sustentada en su mecanisme de acci6n, permite estos incrementos que favorecerian mejores niveles de concen-

Pediatra -Neonat6logo Profesor de Pediatrla U.M.S.A.

Jefe Dpto. Hospitalizaci6n, Hospital del Nino Presidente Sociedad Boliviana de Pediatrla

traci6n inhibitoria minima y de penetraci6n a ciertos tejidos como el SNC. (Cuadro 1).

CUADRO 1 PENICILINA SODICA

I <2 Kg. 2 Kg. >
0- 7 dias I 8 - 28 dfas 07 dias I 8 - 28 dias

(2 dosis) (3 dosis) (3 dosis) (4 dosis)
50-100.000 u.i/Kg/dia. 50-100.000 U/Kg/dfa
Penicilina procainia: 50.000 U/Kg/dia.
1 dosis cl 24 Hs I.M.
Penicilina Benzatinica: 50.000/Kg. dosis unica I.M. AMPICILINA

Gracias a una modificaci6n en el grupo Radical de la rnolecula de penicilina, se consigue la penetraci6n de la ampicilina, a traves de la capa de lipopolisacaridos que rodea y protege a los gram-negativos, ampliando el espectro de acci6n que Ie es propia en la penicilina, hacia un grupo importante de gram-negativos como E. Coli, Shigella, Listeria, Salmonella, Hemophilus influenzae y B. pertussis. No se consigue acci6n sin embargo sobre Pseudomonas ae, Proteus m., Klebsiella ni Aerobacter.

CLOXACILINA

Tomada como representativa del grupo de oxacilinas, sobre todo por su disponibilidad en nuestro medio, estaria indicada especificamente contra Estafilococo dorado, particularmente en los casos en que no este disponible la

Rev. Soc 801. Ped. -- 1991; 30' 2, 112 - 119 112

Meticilina y Nafcilina a los que se les reconoce primera elecci6n en estafilococcias del neonato. No es recomendable su uso intramuscular y la dosificaci6n e intervalos de aplicaci6n, se presentan en el Cuadro 2, junto a los datos de la ampicilina.

CUADR02

AMPICILINA

50 - 100 Mg/Kg/dfa. (iv/irn) Intervalos: igual que la penicilina s6dica En meningitis: 200 Mg/Kg/dfa

CLOXACILINA

50 -150 Mg/Kg/dfa. (iv-im) Intervalos: igual que la penicilina s6dica

CEFALOSPORINAS

En 10 que se refiere a las de primera generaci6n - Cefalotina, Cefazolina, Cefapirina, Cefradina- su utilidad en el neonate es restring ida y debe conceptuarselos como medicamentos de espectro semejante a la ampicilina pero con acci6n sobre Estafilococo dorado. EI mismo criterio es valido para sus formas orales: Cefaclor, Cefalexina, Cefadroxilo, Cefixima, Acetilcefuroxima.

Las de segunda generaci6n en cambio, tienen menor acci6n sobre Estafilococo dorado pero ampifan su espectro a Hemophilus influenzae, aspecto de importancia si reconocemos a este germ en un papel etiol6gico importante en las meningoencefalitis y las neumopatias de los lactantes. EI Cefamandol y Cefuroxime son los mas utiles contra Hemophilus i. y esta ultima esta reconocida como la cefalosporina de mejor ingreso al S.NC. Tenemos tarnbien la Cefamicina, el Cetotetan y la Cefoxitina, esta ultima muy act iva contra Bacillu fragilis.

Las cefalosporinas de tercera generaci6n ampifan su espectro contra gramnegativos sin perder su capacidad bactericida contra grampositivos y se constituyen en un grupo de gran valor. Si excluimos la Cefoperazona con la cual aun no se tiene experiencia en pediatrfa y el Moxalactam que suele ser clasificado y estudiado en este grupo por razones de espectro ya que tecnicarnente es un Oxacefem y no unacefalosporina, tendrfamos tres tarrnacos utiles que se muestran en el Cuadro 3. De ellos, el Ceftazidime es el unico con acci6n antfpseudomonas, mientras que la Ceftriazona es un tarrnaco con el cual hay reducida experiencia en neonatologfa pero que tiene mucho futuro por su prolongada vida media que permite administrarlo cada 24 horas. EI Cefotaxime es el medicamento mas utilizado de este grupo y su unica restricci6n serfa el aislamiento 0 sospecha de Pseudomonas ae, ante la cual es ineficaz y que obligarfa a su cambio por Ceftazidime.

CUADRO 3 CEFALOSPORINAS

< 2 Kg. 2 Kg. >
0-7 8-28 Mg/Kg 0-7 8-28
dias dias dia dias dias
CEFTRIAZONA
(LV) (LM) 1 dosis 1 dosis 50-75 1 dosis 1 dosis
CEFOTAXIME
(LV) (LM) 2 dosis 3 dosis 100-150 2 dosis 3 dosis
CEFTAZIDIME
(LV) (LM) 2 dosis 3 dosis 100-150 3 dosis 3 dosis AMINOPENICILINAS

Con espectro e indicaciones semejantes a la ampicilina, tenemos a la amoxicilina y Bacampicilina, las que no han side todavfa utilizadas ampliamente en neonatologfa. Se halla en fase experimental el Amdinocillin (Acido 6-beta, acylaminopenicilarnico) activo contra numerosos gram-negativos.

PENICILINASANTI-PSEUDOMONAS

Tenemos el grupo de Carboxipenicilinas y Ureidopenicilinas. EI primer grupo 10 integran Carbenicilinas y Ticarcilina, cada una con dos carbones en su estructura y con espectrosemejante al de la ampicilina pero afectando adernas a Pseudomonas y Proteus. Entre am bas, la ticarcilina es de preferencia por tener una acci6n antipseudomonas de dos a cuatro veces superior a la carbenicilina, adarnas de tener menor contenido de sodio por g. (5.8 mEq.lg. frente a 6.2 mEq/g.) y requerir como dosis terapautica entre 100 Y 200 mg/kg/dfa en comparaci6n de la carbenicilina que requiere entre 300 y 400 mg/kg/dfa, acsntuandose el riesgo de hipernatremia e hipokalemia con su utilizaci6n. Las Carboxipenicilinas pueden usarse via I.M. 0 I. V. pero en la aplicaci6n LV. debe evitarse la simultaneidad con otras drogas y tomarse en cuenta que sus concentraciones elevadas pueden disminuir la actividad de los aminogluc6sidos. En este mismo grupo, seencuentran en fase experimental elTemocillin y el Foramidocillin.

Entre las Ureidopenicilinas, la Mezlocilina, Azlocilina y Piperacilina tienen acci6n anti-pseudomonas que es creciente en el orden mencionado, encontrandose a nivel experimental el Apalcillin. Ninguna de las ureidopenicilinas se absorben significativamente y tienen menor vida media que las carboxipenicilinas. Se excretan casi sin metabolizarse por filtraci6n y secreci6n tubular. Son monos6dicas pero - igual que las carboxipenicilinas- pueden inactivar a los ami-

ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL / Dr. Oscar Sandoval Mor6n 113

nogluc6sidos con niveles sanguineos altos, utilizando la misma via venosa. Combinados con una Cefalosporina de 3ra. generacion, pueden resultar antagonistas.

Otros tarrnacos antipseudomonas que no caben en los grupos anteriores son Imipemen y Aztreonam, con un espectro que involucra a practicaments todos los garmenes de siqniticacion cllnica pero con minima experiencia en neonatoloqla, aunque el monobactarnico aztreonam combinado con ampicilina ya ha tenido experiencias muy favorables en comparacion de combinaciones clasicas como ampicilinal amikacina, en casos de septicemia neonatal. AI aztreonam se 10 considera actual mente como uno de los mejores antibioticos anti-pseudomonas, junto al ceftazidime ycon ventaja sobre carboxi y ureidopenicilinas. Ellmipemem es un Betalactarnico de la clase de los carbapenem u oxacefem de gran potencial para el futuro (accion sobre E. Coli, Hemophilus, Estafilococo,Pseudomonas, Enterobacter, etc.) pero con el cual aun no se tiene experiencia en neonatologfa. En mayores de 12 anos se 10 utiliza unido al cilostatin que es un inhibidor reversible de la Dehidropeptidasa renal. Se ha planteado utilizarlo a 50 mg/Kg/dia (2 dosis la 1 ra semana; 3 dosis entre los 8 y 28 dfas; 4 dosis dospues de la edad neonatal).

BETALACTAMICOS COMBINADOS CON INHIBIDORES DE LA BETALACTAMASA

La prolitsracion de bacterias productoras de betalactamasa -inclusive el estafilococo dorado resistente a meticilinaentre las cuales hay numerosas especies de E. Coli, Pseudomonas, Klebsiella, Neisseria gonorrheae, etc. ha permitido desarrollar combinaciones en las cuales el Sulbactam 0 el Clavulanato (acido clavulanico) cumplen el papel de inhibido res de la betalactamasa y el antibiotico asociado cumple su papel bactericida. Se ha notado que asta asociacion no solo equivale a la suma del espectro de cada uno de estos antibiotlcos sino que se establece una verdadera sinergia y potanciacion bactericida sobre garmenes que les son susceptibles. Hasta ahora se han manejado las combinaciones siguientes:

Ampicilina/Sulbactam.- Comercialmente disponibles no tiene presentacion para uso oral.

AmoxicilinaiClavulanato.- La primera de estas combinaciones, se usa por via oral y tiene accion sobre Estafilococo dorado, Hemophilus i., Neisseria g., Escherichia c., Proteus m., Klebsiella y otras enterobacterias, pero su actividad es muy reducida ante pseudomonas y enterobacter.

Ticarcilina/Acido Clavulanico.- Con accion sinerqica sobre especies sensibles y ampliada a Estafilococo au. y otras bacterias que no son sensibles a la ticarcilina sola.

Cefoperazona/sulbactam.- Forma inyectable con buena penetraci6n al SNC en presencia de inflamaci6n menfngea. Por ahora solo se recomienda la via i.v. Aun no existen combinaciones susceptibles de usarse contra Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Pseudomonas productoras de cefalosporinasas. Es minima la experiencia en neonatologia con estos compuestos, siendo la Ticarcilinal Clavulanato la unica que ha side utilizada en menores de 12 ahos,

En el empleo de cualquier penicilina 0 sus derivados, pueden haber reacciones de hipersensibilidad, fiebre, tromboflebitis, neutropenia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, elevaci6n de enzimas hepaticas, superinfecciones, etc. Los trastornos de hipernatremia pueden disminuir teniendo en cuenta el contenido de sodio de c/u de los medicamentos a emplearse conforme a los datos de Gomella (Cuadro 4). En el caso de la penicilina sodica se toma en cuenta que 1.600 u.i. corresponden a 1 mg., asf como en la penicilina procafnica 1 mg. es igual a 1.000 unidades y en la benzatinica 1 mg. es igual a 1.211 unidades.

CUADR04 CONTENIDO DE 50010 (*)

Penicilina sodica 1.7 mEq por 1.000.000 U.1.
2.7 mEq por gramo
Ampicilina 3 mEq por gramo
Oxacilina 2.8 mEq por gramo
Meticilina 2.9 mEq por gramo
Ticarcilina 5.2 mEq por gramo
Carbenicilina 6.5 mEq por gramo
Cefalotina 2.8 mEq por gramo
Cefuroxime 2.4 mEq por gramo
Cefotaxime 2.2 mEq por gramo
Ceftriazona 2.4 mEq por gramo
Mezlo y Piperacilina 1.8 mEq por gramo (*) Gomella, Tricia L; Cunningham M. Douglas.-

- Neonatologfa Buenos Aires: Edit: Panamericana 1990: 432-448.

Aminoglucosidos.- Exceptuando la estreptomicina, la aminosidina y la neomicina cuya utilizaci6n en neonatologfa es muy restringida, contamos con Iarrnacos de gran utilidad y uso generalizado que se muestran en el Cuadro 5.

ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL I Dr. Oscar Sandoval Mor6n 114

CUAR05 AMINOGLUCOSIDOS

2 dosis de 0 a 7 dfas
GENTAMICINA: 2.5 mglkg/dosis (I.V.-I.M.)
3 dosis de 8 a 28 dlas
2 dosis de 0 a 7 dfas
KANAMICINA: 7.5-10 mglkg/dosis (I.V.-I.M.)
3 dosis de 8 a 28 dfas
2 dosis de 0 a 7 dfas
AMIKACINA: 7. 5-10 mglkg/dosis (I.V.-I.M.)
3 dosis de 8 a 28 dfas En el caso de la netilmicina y la tobramicina existen gran similitud en espectro, dositicacion, intervalos de aplicacion y otras caracterfsticas tarrnacoloqicas con la gentamicina, distinquiendose de ella solamente por ser menos toxicas y que a la tobramicina se Ie reconoce mejor accion antipseudomonas que a la gentamicina.

La amikacina es el unico tarrnaco de los mencionados en el Cuadro 5 cuya toxicidad se produce sobre la rama coclear del nervio auditive, mientras que la kanamicina y gentamicina afectan fundamentalmente la rama vestibular. En el caso de la amikacina, los niveles "pico" de 40 ug/ml se asocian a ototoxicidad mientras que los niveles "promedio" del orden de 10 ug/ml estan relacionados a nefrotoxicidad, la cual, sin embargo, tiene caracteres de reversibilidad.

La amikacina actualmente tiene un lugar preferente en neonatologfa, sobre todo como alternativa ante un fracaso terapeutico con kanamicina 0 gentamicina ya que ha demostrado actividad ante germenes resistentes a estos ultirnos.

CUADR06 VARIOS

Antibi6ticos varios.- EI Cuadro 6 nos muestra un grupo de antibi6ticos cuya utilizaci6n en neonatologfa ssta plenamente aceptada y que amplfa el arsenal terapsutico disponible en este grupo stareo. La meticilina y lanafcilina continuan siendo reconocidos como tarrnacos de primera elsccion en estafilococcias. EI Metronidazol ha empezado a ser utilizado no solo por su reconocida accion contra protozoarios sino por su actividad contra bacterias anaerobias. EI cloranfenicol vuelve a ser empleado en neonatologfa con dosis reformuladas que determinan niveles sangufneos entre 10 Y 20 Ug/ml, que no se vinculan con el sfndrome del "bebs gris" estado t6xico al que se han relacionado niveles de 50 Ug/mlo superiores. No es factible predecir la toxicidad a nivel de rnsdula osea ya que ella responde a otro tipo de susceptibilidad, aunque felizmente es muy poco frecuente ya que se estima que la aplasia medular se presenta un caso entre cada 200 a 300.000. Existen otros cuadros de transitoria depresion medular que se presentan mas frecuentemente pero cuyo pronostico es mucho mas favorable.

RECIEN NACIDOS DE MENOS DE 1.200 G.

En la medidaen que la tecnologfa diaqnostica-terapeutica de gran desarrollo en las dos ultimas decades ha favorecido la sobrevivencia de neonatos clasificados como "de m uy bajo peso" e incluso de "previables" se ha ido imponiendo la necesidad de contar con un arsenal antimicrobiano para neonatos de menos de 1.2 Kg. cuya aplicacion sea producto del conocimiento de sus particulares caracterfsticas orqanicas y portanto de la especial farrnacocinetica que en ellos se presenta. Son diferentes los mecanismos de transporte activo, el grado de uni6n a las protefnas, el grao de ionizacion, la liposolubilidad, la sxcrecion renal, etc. etc.

En primer lugar, se ha establecido que en este grupo de nines tal vez sea recomendable utilizar una sola dosis cada 24 horas -independientemente de su edad extrauterinaaunque esto todavfa requiere nuevos estudios de confirm acion particularmente en los casos de la vancomicina, mezlocilina y gentamicina.

Se recomienda la utilizacion de la via intravenosa ya que la inestabilidad cardiovascular y el escaso tejido muscular hacen desaconsejable el uso de la vfa 1M. No se conoce la fisiologfa de la absorcion como para pensar en la via oral, por 10 menos hasta ahara. EI factor de distribucion es fundamental y debe tenerse presente que en neonatos con menos de 30 semanas de gestacion (grupo que estamos analizando) elliquido extracelular corresponde al 65% del peso corporal, mientras que en un neonate de termino es el 40%, circunstancia que afecta tarnbien los mecanismos de biotranstormaclon.

< 2 Kg. Dosis 2 Kg >
0-7 8-28 mg/Kgl 0-7 8-28 z
dfas dfas dfa dfas dfas
Clindamicina 2 dosis 3 dosis 10 - 15 3 dosis 4 dosis IV-1M Oral
Cloranfenicol 1 dosis 1 dosis 25 1 dosis 2 dosis IV. Oral
Meticilina 2 dosis 3 dosis 50 - 100 3 dosis 4 dosis IV-1M
Nafcilina 2 dosis 3 dosis 50 - 75 3 dosis 4 dosis IV
Metronidazol 2 dosis 2 dosis 15 2 dosis 2 dosis IV-ORAL La excrscton y sscrecion tubular son lentas y la depuraci6n farmacol6gica en estos nifios parece depender exclusivamente de la filtraci6n glomeru-

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lar de aproximadamente 10 mllmin. en neonatos de menos de 1.2 Kg., 20 ml/min. en neonatos de terrnino y 80 ml/min. en lactantes. La velocidad de filtracion glomerular se duplica a las 2 semanas de vida extrauterina.

Los antibioticos que estan disponibles para este grupo de neonatos de muy bajo peso, se describen en detalle en los Cuadros 7 y 8.

CUADR07 ANTIBIOTICOTERAPIA

R.N. < 1200 gr. (0 a 28 dlas)

Penicilina Ampicilina Oxacilina Ticarcilina Vancomicina Mezlocilina

Kg/dla No. Dosis
50.000 U.I 2
50 mg. 2
50 mg. 2
150 mg 2
15 mg.
150 mg. I Prober et. al. Reconmendations for infants weighing less 1200 gr. Pediatr. Infect. Dis. J. 1990; 9 111

CUADRO 8 ANTIBIOTICOTERAPIA

Kg/dla No. Dosis
Kanamicina 15 mg. 2
Gentamicina 2.5 mg. 1
NetilmicinalTobramicina 2.5 mg. 1
Amikacina 15 mg. 2
Cefotaxime/Ceftazidime 100 mg. 2
Ceftriazone 50 mg. 1
Coranfenicol 22 mg. 1 • Prober et al Reconmendations for infants weighing less 1200 g. Pediatr. Infect. Dis. J.; 1990; 9: 111.

ASPECTOS VARIOS

Es importante considerar algunos aspectos practices vinculados a la adrninistracion de antibioticos en neonatos, como los que se refieren al tiempo de adrninistracion endovenosa, transferencia placentaria, transferencia por la leche materna, relaci6n de niveles entre plasma y LeR, etc. que permiten una mejor seleccion del antimicrobiano en de-

terminadas circunstancias asl como su utilizacion tscnica mas racional.

Absorci6n par via oral: Esta es una via no recomendada en menores de 1.200 g. pero no habrfa objecion para la utilizacion de antibioticos de probada y amplia absorci6n (arnpicilina, amoxicilina, cloxacilina, etc.) en neonatos de terrnino, Sin embargo, otro aspecto a tomar en cuenta es el referido a la osmolaridad de los preparados comerciales ya que como vemos en el Cuadro 9, algunos antibioticos - amoxicilina y cotrimoxazol- tienen una osmolaridad 10 veces superior a la del tubo digestivo, pudiendo producirse alteraciones propias del empleo de soluiones hiperosmolares.

CUADR09 OSMOLARIDAD

1350 Mosm/Kg 2250 Mosm/Kg 2200 Mosm/Kg 3000 Mosm/Kg 5700 Mosm/Kg

Digoxina (Elixir) Amoxicilina (Susp.) Cotrimoxazol (Susp.) Cloruro de potasio (Susp.) Multivitaminicos (Susp.)

Tubo Digestivo: 125 a 300 Mosm/Kg

Berlin, Ch. M. Advances in Pediatrics USA: Year Book medical Publisher Inc. 1989: 432-433

RELACION DE NIVELES ENTRE PLASMA Y LCR.

Los cuadro 10 Y 11 nos presentan informacion acerca del paso de antibioticos a travss de la barrera hematoancstalica en situaciones de normalidad ylo de inftarnacion menigea, encontrandoss en el Cuadro 11 una cuantificacion porcentual de los niveles encontrados en LCR en presencia de meninges normales e inflamadas, en relacion a los niveles sanguineos. Del anal isis de estas dos tablas, podemos inferir que los antibicticos pasan de la sangre al LCR mucho mas cuando hay intlamacion meningea que cuando las mismas estan normales.

En segundo lugar, se aprecia que el cloranfenicol, trimetoprim/sulfametoxazol y el metronidazol son los antibioticos con mejor penotracion al SNC. Vemos que la ampicilina pasa solo en presencia de proceso inflamatorio y que la gentamicina 10 hace en minima proporcion incluso ante meninges inflamadas, 10 que sugeriria su escasa aplicacion en infecciones rneninqoencetalicas del neonato.

Ademas del proceso inflamatorio meningeo, influyen en la penetracion al SNC la liposolubilidad, el grado de ionizacion, el peso molecular, la union a las proteinas del plasma y los mecanismos activos de transporte. La vancomicina y la polimixina B son ejemplo de antibi6ticos que no penetran al SNC por su elevado peso molecular.

ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL Dr Oscar Sandoval Moron 116

CUADRO 10 DIFUSION AL L.C.R.

NULA MINIMA BUENA CON ADECUADA
INCLUSOCON CONOSIN
INFLAMACION INFLACMACION INFLAMACION
Kanamicina
Lincomicia Eritromicina Ampicilina Cloranfenicol
Anfo!. B Gentamicina Amikacina Metronidazol
Polim. B Tobramicina Aztreonam TMP/SMZ
Carbenicilina Mezlocilina
Cefotaxime Moxalactam
Ceftazidime Sulfonamidas
Ceftriazone
Cefuroxime *
Cefalotina
Cefradina
Meticilina
PenicilinaG
Vancomicina * Sanford JP, Guide to antimicrobial therapy, west bethesda, M.D. 20857 - 0456 USA, Pag 100.

CUADRO 11

RELACION NIVELES LCR/SANGRE %

MENINGES MENINGES
NORMALES INFLAMADOS
Amikacina 10 - 20 15 - 24
Amoxicilina < 1 8 - 90
Ampicilina - 5 - 10
Azlocilina 13
Aztreonam - 1 8 - 40
Carbenicilina 15 20
Cefotaxime < 1 6 - 16
Ceftazidime < 1 20 - 40
Ceftriazona - 4-9
Cefuroxime - 6 - 16
Cloranfenicol 66 66 >
Ciprofloxacin 5 5 - 37
Gentamicina - 10 - 30
Imipemen - 1 18 - 31
Kanamicina - 43
Metronidam 16 - 43 100
Mezlocilina - 20
Moxalactam - 15 - 30
Netilmicina - 21 - 26
Penicilina G < 1 3-5
Piperacilina - 30
Rifampicina - 25
Sulfisoxazole 50 - 80 80
Ticarcilina 6 40
Tobramicina - 14 - 23
Trimetroprim - 30
Vancomicina - 20 - 30 * Sanford JP, Guide to antimicrobial Therapy; west Be thesda, M.D. 20857 - 046 USA, Pag. 100.

Actualmente, el 30% de los servicios neonatol6gicos norteamericanos han abandonado la combinaci6n ampil genta como tratamiento inicial de sepsis y/o meningitis del neonate ante germen no identificado y la han substituido por la combinaci6n ampicilina/cefotaxime 0 cefotaxime/aminoqlucosido. Este criterio ssrla valido hasta los 3 meses de edad, recornandandose para edades posteriores el uso de ceftazidime 0 ceftriazona sola, aunque en nuestro medio se continua utilizando como primera combinaci6n la integrada por penicilina y cloranfenicol. En estas decisiones tiene que evaluarse cuidadosamente la etiologia de las meningitis neonatales en cada servicio neonatol6gico ya que en nuestro medios se considera minima la participaci6n del estreptococo B hemolitico grupo A (que ocupa el primer lugar en EE.UU_) y la etiologiaesta mas bien ligada a E_ Coli, Klebsiella, Enterobacter, Aerobacter, Proteus, Pseudomonas ae., etc.

TRANSFER EN CIA PLACENTARIA

En el Cuadro 12 podemos observar el porcentaje de transferencia que puede producirse de la madre al nino a traves de la placenta, cuando aquella se encuentra bajo tratamiento a dosis terapeuticas y consecuentemente la posibilidad de que el producto sufra efectos t6xicos sin haber requerido tratamiento alguno.

CUADR012 TOXICIDAD POTENCIAL EN RN * (Transferencia Placenta ria)

Dosis a la 0/0 de
Antib. Madre Transf. Toxicidad
Amikacina 7.5 mg/kg/lM 16% Ototoxicidad
Anfotericina B 0.6 mg/kg/lV 33% Nefrotoxicidad
Cloranfenical 2 g/dfa oral 100 % "Sfndrome Gris"
Gentamicina 40 mg 1M 40% Ototoxicida
Nitrofurantoina 40-90 % Deficiencia G-6PD
Sulfamida 70-90 % Deficiencia G-6PD
Estreptomicina 10-40 % Ototoxicidad
Tetraciclina 50-100 % Anomalfas dentales
Tobramicina 2 mg/kg/lM 15% Ototoxicidad
TMP/SMZ 30-100 % Taratoqenico? • Sanford JP. Guide to antimicrobial Therapy; west Bethesda, M.D. 20827 - 0456 USA. Pag. 99.

TRANSFERENCIA A TRAVES DE LECHE MATERNA

Similar situaci6n ala comentada en el parrato precedente puede darse por transferencia a traves de la leche materna en porcentajesque sinteticarnente presentamos en el Cuadro 13, agrupando a varios antibi6ticos con una transferencia

ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL! Dr. Oscar Sandoval Mor6nn 117

inferior al 25% y a otro numeroso grupo con transferencia superior a150% de los niveles ssricos maternos. Esta es una situaci6n a tomarse en cuenta cada vez con mayor frecuencia, al notarse que son mas las mad res que estando enfermas continuan ofreciendo sene materna a sus hijos en base a una mejor y mas racional orientaci6n profesional.

CUADR013 ANTIBIOTICOS EN LECHE MATERNA (Nivels sericcs maternos)

< 25 % > 50%

Azlocilina, Aztreonam, Ampicilina, Amikacina

Cefotaxime, Ceftriazona, Carbenicilina, Cloranfenicol

Mezlocilina, Oxacilina, Eritromicina, Meticilina

Penicilina G, Gentamicina, Kanamicina

Estreptomicina, Tobramicina Tetraciciina, Clindamicina

• Sanford J P Guide to antimicrobial therpay; west Bethesda, M.D. 20827·0456 USA. pag. 99

ADMINISTRACION INTRAVENOSA

Siendo la via endovenosa la de uso preferente en los mas severos procesos infecciosos neonatales, es muy conveniente

seguir las recomendaciones de Prober que se expresan en el Cuadro 14 y que se refieren al tiempo en el cual debe administrarse cada antibi6tico asi como la concentraci6n a que deberfa prepararse cada infusi6n para logra 6ptimos niveles tsrapeuticos y mfnimos efectos secundarios derivados de la aplicaci6n endovenosa de los antibi6ticos.

CUADRO 14 ADMINISTRACION I.V. EN R.N. *

Concentraci6n Duraci6n ds la Infusi6n

Penicilina G 25.000 U/ml 15 min.
Aztreonam 20 mg/ml 15 min.
Otros Beta Lactamicos 25 mg/ml 15 min.
Cloranfenicol 25 mg/ml 15 min.
Kana-Amika-Clindamicina 6 mg/ml 15 min.
Genta-Netil- Tobra 2 mg/ml 15 min.
Vancomicina 10 mg/ml 60 min.
Metronidazol 7.5 mg/ml 60 min.
TMP/SMZ .64/3.2 mg/ml 60 min. 'Prober Ch. G. Et AL- Reconmendations for infants weighing less 1200g. Pediatr Infect DisJ. 1990.9: 112.

Meticilina

Cefalosporinas 3era Generaci6n Oxacilina

20 min. 30 min. 30 min.

ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL! Dr. Oscar Sandoval Mor6n 118

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