FICHA ATENCIÓN PSICOSOCIAL

Nombre : ______________________________________________
Curso : _____________ Domicilio:
Fecha Nacimiento: ________________ Edad: _____ RUT:
Fecha de derivación: Derivado por:

Motivo de la derivación:

HISTORIA ESCOLAR
Repitencias (veces, razón): ____________________________________________

Especificar las dificultades de:

Lectura: __________________________________________________________
Escritura: ________________________________________________________
Cálculo: _________________________________________________________
Atención / hiperactividad: __________________________________________
Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________

SITUACIÓN FAMILIAR
Nombre de padres: _______________________________________________________

Estado civil: ________________________________________________________________

Escolaridad Padre: _____________________________________________________________
Escolaridad Madre:
_____________________________________________________________
Situación laboral Padre:
_________________________________________________________
Situación laboral Madre:
________________________________________________________
Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales):
________________________________
Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?:
____________________________________________________________________________

GENOGRAMA

ANTECEDENTES MORBIDOS
Antecedentes de salud física:
_____________________________________________________
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Antecedentes de salud psicológica:
________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Operaciones: __________________________________________________________________

Observaciones Generales
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
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INTERVENCIONES
SE DEBE INCLUIR FECHA Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE CADA UNA DE LAS
INTERVENCIONES.