Ficha de Análise de Acidentes e Incidentes

Nome da Empresa
Nome do acidentado: Idade Estado civil
Função Setor Turno:
Data do acidente: Hora : Local do acidente:
CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO
Acidente com Lesão Acidente com perda material Incidentes
( ) Sem perda de tempo ( ) Perdas elevadas ( ) Alto potencial
( ) Com perda de tempo ( ) Perdas pequenas com alto potencial ( ) Baixo potencial
de gravidade
Descrição:

Informação da chefia imediata

Analise de investigação
Quais foram as causas, fatos ou condições abaixo do padrão de evento que resultaram na
materialização do acidente?

Qual ou quais as partes do corpo atingida?

Quem foram os responsáveis por este acidente?

DEPOIMENTO DO ACIDENTADO (colhido , imediatamente após a alta medica- não pode

solicitar a presença do acidentado antes da alta medica).
No dia do acidente eu usava, não usava os EPIs recomendados porque
Já havia relatado tonto para o meu encarregado quanto para o Técnico de Segurança dos
seguintes riscos :
Quando retornei ao trabalho dia __/__/__, encontrei as seguintes alterações:

AÇÕES PARA EVITAR A REPETIÇÃO DO EVENTO, COM INDICAÇÕES DO RESPONSAVEL

PELAS AÇÕES E DEFINIÇÕES DE PRAZO:
A SER PREENCHIDO PELO TÉCNICO DE SEGURANÇA
Data do acidente: Data da alta: Dias perdidos:
Taxa de freqüência: Taxa de gravidade:
Custo direto: Custo Indireto; Total:
PARECER DO TËCNICO DE SEGURANÇA
Custo para implantação das medidas:
Discutido em reunião com a diretoria dia __/__/__ e foram acertados os seguintes
procedimentos:

Participaram deste trabalho: