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Manejo de adultos con NAC de todas las edades. No se aplica a pacientes con cáncer,
inmunosupresión, bronquitis aguda, exacerbaciones agudas de EPOC.

NAC ha sido definida como: síntomas de enfermedad aguda de vías respiratorias inferiores (tos
y por lo menos uno de los otros síntomas de las vías inferiores). Signos nuevos focales en tórax
durante la examinación. Por lo menos una falla sistémica (fiebre mayor de 38ºC, escalofríos,
dolores). Remite a antibióticos.

Epidemiología

La incidencia anual en la comunidad es de 5-11 por 1000 adultos. NAC corresponde del 5-12%
de todos los casos de adultos con infección del tracto respiratorio inferior. La incidencia es
mayor en niños y ancianos. Entre el 22-44% de los adultos con NAC son ingresados al hospital.
Entre el 1.2-10% de los adultos admitidos al hospital con NAC son manejados en la UCI. La
mortalidad de NAC manejada en la comunidad es menos del 1% en UK. La mortalidad de
quienes son hospitalizados con NAC en UK va de 5.7-14%. La mortalidad de pacientes con NAC
severa que requieren admisión a una UCI en UK es más del 30%. A largo plazo la mortalidad de
NAC es de 35.8-39.1%. Aproximadamente son 915, 900 episodios de NAC en adultos mayores
de 65ª por año en USA. Los avances en la terapia antimicrobiana ha disminuido la mortalidad.

Prevención

Las medidas preventivas han reducido los costos. Incluyen evitar el tabaco, infecciones virales,
vacunas de influenza anual, vacuna de neumococo en pacientes de alto riesgo, rehabilitación y
programas nutricionales.

Pacientes ancianos con NAC presentan síntomas no específicos, con enfermedad comórbida y
alta mortalidad, presentan menos fiebre que pacientes más jóvenes. La aspiración es un factor
de riesgo para NAC en pacientes ancianos, particularmente en residentes de clínica de
cuidados por enfermeras.

Diagnóstico

Por historia clínica: fiebre, tos seca o productiva reciente, dolor tipo pleurítico, síntomas
constitucionales.
Identificar factores de riesgo: tabaquismo, comorbilidades (EPOC, DM, IR, IC, VIH), historia de
uso de antibióticos reciente (3 meses), hospitalizaciones 3 meses previos.
Examen físico: temperatura >37.8ºC, taquipnea (FRш25x͛), síndrome de consolidación.

Frecuencia de patógenos

Legionella spp: países rodeando el mar Mediterráneo.

Coxiella burnetii: noroeste de España y Canadá.
Klebsiella pneumoniae: Sudáfrica.
Burkholderia pseudomallei: Sureste de Asia y norte de Australia.
Bacilos entéricos gram (-): Italia.
Mycobacterium tuberculosis: Países no industrializados.
Diferente etiología en población específica

Personas mayores: H. influenzae

EPOC: H. influenzae y Moraxella catarralis
En España: Streptococcus pneumoniae
Diabetes: bacteremia pneumococica
Asilo de ancianos: por aspiración bacilos entéricos gram (-) y anaerobios
Alcohólicos: aspiración, bacilos entéricos gran (-), Legionella, C. pneumoniae, anaerobios
Pacientes con esteroides orales: Legionella
Aspiración: anaerobios
Falla cardiaca aguda: neumonía viral
Radiología y Microbiología

La Rx de tórax solo es necesaria cuando (en pacientes ambulatorios): el diagnóstico esté en

duda, ayudar en el diagnóstico diferencial, progreso no satisfactorio en el tratamiento,
pacientes en riesgo de patología pulmonar como cáncer.

En pacientes hospitalizados, todos ellos requieren de una Rx de tórax para apoyar o refutar el
Dx. No se necesita repetir la Rx en quienes han tenido una recuperación clínica satisfactoria. Se
repite en pacientes que hasta las 6 semanas persisten de síntomas o tengan algún riesgo más
alto de malignidad. La broncoscopía debe ser considerada en pacientes en quienes persistan
los signos, síntomas y anormalidades radiológicas después de 6 semanas después de
completar el tratamiento. No hay signos radiológicos que permitan una predicción confiable
del patógeno causante. La TAC no es de rutina.

A todos los pacientes que se admiten al hospital se les debe determinar: saturación de
oxigeno, gasometría arterial, radiografía de tórax, urea y electrolitos para catalogar la
gravedad, PCR, BHC, función hepática.

La neumonía atípica se soluciona más rápido que la típica. La resolución radiológica es más
lenta en pacientes ancianos y en quienes ha habido afectación multilobar.

La investigación microbiológica se considera insensible y no contribuye en el manejo inicial del

paciente. Existen otros métodos como PCR y detección de antígenos.

La investigación microbiológica está indicada en todos los pacientes con NAC de gravedad
moderada y alta. Para pacientes con una severidad baja la investigación microbiológica deberá
ser guiada por factores clínicos (edad, comorbilidades, indicadores de severidad), factores
epidemiológicos y terapia antibiótica. Donde haya evidencia microbiológica de un patógeno
específico, la terapia antibiótica empírica deberá ser cambiada al apropiado para ese
patógeno.
El examen de esputo (cultivos) debe considerarse únicamente para pacientes que no responde
al tratamiento inicial. Debe descartarse Mycobacterium tuberculosis, en pacientes con una tos
persistente productiva, pérdida de peso, fiebre vespertina, factores de riesgo. En aquellos
pacientes para determinar Legionella cuando el antígeno urinario es positivo. Se debe de
enviar cultivo de esputo en pacientes con neumonía moderada y grave.

El cultivo de sangre está recomendado para todos los pacientes con gravedad moderada y alta,
preferiblemente antes del comienzo antibiótico. Si un diagnóstico de NAC ha sido
definitivamente confirmado y un paciente tiene neumonía de baja severidad sin
comorbilidades, el cultivo de sangre puede ser omitido.

Tinción Gram: Tiene beneficio para iniciar terapéutica para microorganismos menos comunes
como S. aureus o Gram negativos. De acuerdo al resultado pedir un cultivo más enfocado. En
pacientes con efusión >5cm observable en la tele de tórax o lateral se puede optar por
toracentesis y Gram. (EFUSIONES MAYORES DE 10MM según la Asociación Médica
Canadiense). Cultivos para aerobios y anaerobios.

Otros exámenes de apoyo en neumonía

Pautas de tratamie to

Para todos los pacie tes
el juicio clínico apoyado por el puntaje CRB65 de erá ser aplicado
cuando se decida tratar al paciente en casa o en el hospital. Los pacientes que tengan CRB65
de 0 son de un bajo riesgo de muerte y normalmente requieren hospitalización por razones
clínicas. Los pacientes que tengan CRB65 de 1 o 2 son de un riesgo incrementado de muerte

particularmente con un puntaje de 2
y la atención en el hospital debe ser considerada. Los
que tengan CRB65 de 3 o más están en alto riesgo de muerte y requieren admisión hospitalaria
urgente.
En el hospital: Pacientes con CURB65 de 3 o más tienen alto riesgo de muerte, deben ser
revisados por un terapista físico, pacientes con CURB65 de 4-5 deberán ser asesorados para
transferirlos a la UCI. Los que tienen 2, tienen moderado riesgo de muerte, deben considerar
una estancia corta en el hospital para supervisarlos. Los que tienen de 0-1, tienen un riesgo
bajo de muerte, el tratamiento puede ser en casa.

Manejo general

Los pacientes con NAC deben beber mucha agua y no fumar. Para el dolor pleurítico puede
usarse un analgésico simple como el paracetamol. El oxígeno se usará en pacientes que lo
requieran. Los antitusivos no se recomiendan. También se puede usar el Pnemunia Specific
Severity of Illnes (PSI).

PSI-mortalidad %: I-0.1, II-0.6, III-2.8, IV-8.2, V-29.2.

Manejo general de pacientes tratados en el hospital:

Oxigenoterapia. PaO2 > 8 KPa. SpO2 94-98 . En quienes tienen riesgo de hipercapnia
respiratoria. Seguimiento con GA.

Requieren de manejo de líquidos.

Profilaxis de tromboembolismo venoso con heparinas de bajo peso molecular, para todos los
pacientes que no se pueden mover mucho.

Soporte nutricional.

Movilización temprana.

No requieren de fisioterapia convencional.

Manejo de NAC grave: soporte ventilatorio en quienes estén en la UCI, los métodos no
invasivos son los que se recomiendan en quienes tienen falla respiratoria, los esteroides no
están recomendados de rutina ni el factor estimulador de colonias de granulocitos.

Terapia antibiótica

Inicialmente dirigida a Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, patógeno

atípicos, productores de beta lactamasas. Empírico: amoxicilina 500 mg cada 8 horas; o
doxiciclina o claritromicina para aquellos pacientes que son alérgicos a penicilina.
En aquellos pacientes referidos al hospital con sospecha de NAC se recomienda penicilina G
1.2 g IV o amoxicilina 1 g VO.

El diagnóstico de NAC debe ser confirmado por Rx de tórax antes de comenzar con la terapia
antibiótica.

Según la guía Canadiense, para pacientes con comorbilidad: gatifloxacino (400 mg al día por 10
días), levofloxacino (500 mg al día por 10 días), moxifloxacino (400 mg al día por 10 días),
cefuroxima (750 IV cada 8 horas por 10 días).

En pacientes con baja severidad se recomiendan los antibióticos VO: amoxicilina. Y si no se

tolera la VO re recomiendan IV: amoxicilina, benzilpenicilina o claritromicina.

En pacientes con moderada severidad se recomienda amoxicilina y macrólido (en quienes

requieran admisión hospitalaria). Aquellos que no toleren la vía oral: doxiciclina, levofloxacino,
cefalosporina de 2da (cefuroxima) o 3ra generación (cefotaxima o ceftriaxona).

En pacientes con alta severidad se debe tratar vía IV con fármacos de amplio espectro beta
lactamasas como amoxicilia más clavulanato más macrólido como claritromicina. En pacientes
alérgicos a penicilina, se trata igual como en los pacientes de moderada severidad:
cefuroxima/ceftriaxona o un macrólido o una quinolona (1 g IV cada 8 horas/ 1 g IV diario, por
10-14 días).
Se debe cambiar de vía IV a VO cuando: se ha logrado un control de la temperatura en 24
horas, y no haya alguna contraindicación, cuando la FC sea menor de 100x͛, la sistólica sea
mayor o igual a 90 mmHg, la SO2 sea mayor o igual a 90%, se resuelva la taquipnea, haya
buena hidratación, se corrija la hipoxia, hay control en el conteo de células blancas, no haya
infección bacterémica, se descarte Legionella, Staphy o gran (-).

En el hospital: de cefalosporina a amoxi-clavulanato 625 mg 3 veces al día,

benzilpenicilina+levofloxacino a levofloxacino con o sin amoxicilina 500 mg a 1 g 3 veces al día.
Continuar antibióticos con NAC leve a moderada por 7 días  y con NAC grave de 14-21 días.

Los pacientes en los que falla el tratamiento hay compromiso hemodinámico, deterioro clínico
después de 72 horas de la terapia antibiótico, sin respuesta después de completar el
tratamiento.
Se debe considerar para la evolución y tratamiento: los factores del huésped (patología
pulmonar no infecciosa, inmunosupresión), factores del agente (resistencia bacteriana,
etiología no bacteriana), relacionados con los fármacos (mala absorción, interacción
farmacológica, fiebre por drogas).