Infarct miocardic acut

Definitie
Infactul miocardic reprezinta o zona de necroza ischemica in
miocard,produsa prin obliterare unei ramuri coronariene.
Etiologie

A.Factori determinanti

     In 90-95%din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza coronariana.

      5-6% sunt cauze nonaterosclerotice multiple,dintre cele mai frecvente amintim:

a)Boli coronariene obstructive neaterosclerotice

   -Arterite,lues,PAN,colagenoze,boala Takayasu

   -Ingrosare parietala:amiloidoza,mucopolizaharidoze,consum de   

contraceptive,fibroza dupa iradiere.

   -Compresie extrinseca:tumori,anevrism de sinus Valsalva

b)Embolii coronariene:endocardita bacteriana subacuta,prolaps de valva

mitrala,mixom atrial,embolii intraoperatorii sau intracoronarografice.

c)Traumatisme:disectie de aorta,plagi penetrante,disectie in timpul angioplastiei si

coronarografiei.

d)Anomalii congenitale coronariene

e)Tromboze coronariene „in situ”:trombocitoza,coagulare intravasculara

diseminata.

f)Spasme coronariene

g)Disproportie cerere-oferta
1
   -Stenoza aortica,cord hipertensiv,cardiomiopatia hipertrofica
obstructiva,insuficienta aortica

   -Tireotoxicoza,feocromocitom

   -Hipoxie,anemie,intoxicatii(cianuri,CO) de cauza pulmonara.

Pacientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina instabila,multiplii

factori cu risc coronarian si cei cu angina Prinzmetal.

B.Factori favorizanti

Factori care cresc alura ventriculara:stress,frig,efort fizic,efort digestiv,consum de

droguri.

Factori care cresc contractilitatea miocardica-simpatomimetice.

Interventii chirurgicale la varstnici sau coronarieni cunoscuti sau in timpul

interventiilor pe cord,sau proceduri de cardiologie invaziva.

In timpul unor afectiuni acute severe:accident vascular ce 232o149c rebral,pneumonii

severe la varstnici,tromboembolii pulmonare.

In aproximativ 50% din cazur nu se pot identifica factorii precipitanti.

Incidenta maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si 10 in perioada de

hipercatecolaminemie motivata.

Patogenie
     In patogenia Infarctului miocardic acut intervine procesul de ocluzie coronariana
durabila,printr-un proces de tromboza pe vas ateroslerotic in 95% din czuri.

Tablou clinic
Debutul IMA este brusc legat de anumite circumstante de aparitie sau fara o
explicatie imediata.

Durerea are sediu retrosternal si\sau epigastric cu iradiere catre umarul

sau membrul superior stang(pe marginea cubitala),in ambii umeri,in ambele
brate,ambele coate,mandibula,interscapulovertebral,epigastrica.

2
      Caracterul
durerii este de apasare,constrictie,strivire,arsura,iar intensitatea este
foarte mare,adesea de nesuportat.

      Durata de obicei este de peste 30 minute,poate dura ore,de regula dispare dupa
12-24 ore dupa definitivarea necrozei.Durerea poate lipsi la aproximativ 20% din
pacienti sau este foarte stearsa(in special la pacientii cu diabet zaharat,la femei sau la
varstnici).

Factorii declansatori nu cedeaza la nitroglicerina sau la alti nitrati,nu cedeaza la

analgetice uzuale sau in repaus.

Fenomenele asociate durerii sunt anxietate,neliniste,paloare,dispnee,

palpitatii,transpiratii profunde,greturi si varsaturi.

Modificarile tensiunii arteriale sunt hipertensiune sau hipotensiunea arteriala.

Manifestarile digestive sunt reprezentate de greturi,varsaturi(prin reflex

vagal),diaree,sughit prin iritarea nervului frenic.

Alte manifestari

Dispnee(polipnee) care este semn de disfunctie de pompa.

Palpitatii prin tahiaritmii sau bradiaritmii.

Manifestari neurologice reprezentate de sincope.

Fatigabilitatea si astenia fizica accentuata pot fi uneori singurele simptome ale unui
infarct indolor.

Febra poate fi moderata in primele zile de la debut si se mentine 7-10 zile.

Semne generale

Anxietate,agitatie (in cautarea unei pozitii antialgice)

Paloare,transpiratii,extremitati reci.

Pulsul si tensiunea arteriala pot fi normale sau modificate in functie de manifestarile

sistemului nervos vegetativ.

3
La aparatul cardiovascular nu exista modificari specifice,in formele
necomplicate:tahicardie sinusala sau bradicardie in functie de dominanta vegetativa.

Tratament
Obiectivele tratamentului

   1.Prevenirea extinderii necrozei

   2.Limitarea intinderii necrozei

   3.Restabilirea fluxului coronarian

   4.Tratamenul complicatiilor

   5.Reabilitarea bolnavului

Masuri generale

Oxigenoterapie,repus

Calmarea durerii:Algocalmin,Fortral,Mialgin.

Sedarea se face cu Diazepam intravenos,Nitroglicerina sublingual la 15 minute.

Tratamentul antiaritmic cu Xilina 1%

Tratarea complicatiilor(hipotensiune,puseu hipertensiv,FIA,IVS acuta)

 Transport de urgenta  spre o unitate de terapie intensiva coronariana.

Mijloace de tratament

Nitratii-Nitroglicerina perfuzie intravenoasa urmata de nitrat per oral dupa 24-48 de

ore(izosorbit mononitrat sau dinitrat)

           -Nitroprusiatul de sodiu in Edem pulmonar acut cu hipertensiune importanta

Tratament tromboembolic-Streptokinaza este antigenica,tratamentul nu poate fi

repetat sub 1 an.

               -Urokinaza
4
Tratamentul anticoagulant si antiagregant plachetar se face cu Heparina.

Betablocantele  se administreaza intravenos in primele 12 ore de la debut in IMA cu

insuficienta de pompa sau tulburari de conducere.Se utilizeaza
Metoprolol,Esmolol,Atenolol,Timolol,Propranolol.

Tratamentul cronic

In mod obligatoriu ,supravietuitorul uni infarct miocardic va fi explorat prin

coronarografie in vederea stabilirii unei eventuale indicatii de by-pass aorto-
coronarian sau angioplastie transluminala percutana,cu instalarea unui stent.

Dintre masurile generale necesare a fi luate subliniem:regim alimentar

hipolipidic,fractionat in 5-6 mese pe zilnice,mentinerea greutatii corporale
optime,combaterea constipatiei,suprimarea fumatului,evitarea stresului.In paralel se
va aplica un program intensiv de recuperare a capacitatii de efort.

Mobilizarea bolnavului
1.Repaus absolut la pat in prima saptamana.

2.Durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta

complicatiilor.

3.Daca bolnavul nu are dureri,febra sau alte complicatii,incepand chiar din primele
zile ,se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare.

4.Treptat se permit schimbarea pozitiei in pat,miscari acive ale membrelor.

5.Mobilizarea se face progresiv(sederea pe marginea patului,sederea in

fotoliu,ridicarea din pat),sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale,initial in
prezenta medicului.

5
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DIN MOMENTUL INTERNARII PANA
LA EXTERNARE SI EFECTUAREA  TEHNICILOR IMPUSE DE
AFECTIUNE

         2.1. Internarea pacientului in spital

Internarea in spital constituie un eveniment important in viata bolnavului,el se

desparte de mediul sau obisnuit si in stare de infirmitate sau semiinfirmitate este
nevoit sa recurga la ajutorul cadrelor sanitare.

      Internarea este primul contact al bolnavului cu spitalul.Acest prim contact este
hotarator pentru castigarea increderii bolnavului,factor indispensabil pentru
asigurarea unei colaborari sincere intre bolnav si personalul de ingrijire,in vederea
recastigarii sanatatii celui internat.

Bolnavul trebuie sa simta atentia cu care este inconjurat si sa fie convins ca colectivul
in mijlocul caruia a ajuns vrea sa-l ajute si ca va depune tot efortul pentru a-l vindeca.

         Bolnavii cu IMA sunt internati de urgenta,fara bilet de trimitere.Vor  fi luati in

evidenta la serviciul de primire ,vor fi trecuti in registrul de internari,li se intocmeste
foaia de observatie clinica cu datele de identitate.La serviciul de primire se pregateste
bolnavul pentru examenul medical si li se preiau hainele si efectele pe baza de bon.

         Bolnavii cu IMA vor fi internati pe sectia de medicina de interna ,terapie

intensiva sau cardiologie.

2.2Asigurarea conditiilor de spitalizare

         Scopul spitalizarii bolnavilor,in majoritatea  cazurilor,este vindecarea.Pentru a

realiza acest lucru trebuie create conditii prielnice,necesare ridicarii fortei de aparare
si regenerare a organismului si scoaterii lui de sub eventualeleinfluente nocive ale
mediului inconjurator.

         Asistenta medicala va avea grija sa-i fie asigurat bolnavului un climat de
liniste,salon bine incalzit,ingrijit si aerisit.

         Asistenta va aseza bolnavul intr-o pozitie cat mai comoda in pat,este bine ca
paturile sa fie prevazute cu somiere reglabile pentru a se evita pozitiile fortate.Se vor
inlatura toti excitantii auditivi,vizuali si olfactivi cu efecte negative asupra sistemului
nervos.
6
         Tratamentul se face cu mare punctualitate deoarece intarzierile pot provoca
bolnavului emotii inutile.Se va respecta somnul bolnavului care prin inhibitia scoartei
cerebrale constituie un  factor terapeutic important.Conditiile create in spital trebuie
sa  asigure bonavului un somn mai bun decat cel obisnuit.

         Asistenta medicala are datoria de a vizita bonavul frecvent,indiferen de

solicitari,fara insa sa deranjeze odihna acestuia.

         Saloanele,coridoarele si incaperile anexe trebuie astfel mobilate si amenajate ca

sa se apropie cat mai mult de anturajul obisnuit al bolnavului.Foile de observatie si
de temperatura nu vor fi tinute in saloane.

         Personalul administrativ care intra in sectie in interes de serviciu,precum si

vizitatorii care vin la bolnavi vor fi instruiti de asistenta pentru a pastra o comportare
modesta,linistita pe sectie.

2.3.Asigurarea  conditiilor igienice pacientilor internati

         Toaleta bolnavului constituie una din conditiile indispensabile ale procesului de
vindecare.

         A fi curat,ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate

pentru a avea o tinuta decenta si pielea sanatoasa astfel incat aceasta sa-si poata
indeplini functiile.

Asistenta medicala  are datoria de a verifica zilnic curatirea salonului.Acesta se

curata de doua ori pe zi si de cate ori s-a murdarit cu sange,alimente,secretii din
timpul procesului de ingrijire.Lenjeria de pat trebuie pastrata curata si bine intinsa
pentru a evita escarele.Atat lenjeria de pat cat si lenjeria bolnavului vor fi shimbate
de cate ori este nevoie.

         Bolnavii cu IMA transpira abundent,asistenta va sterge mereu cu un prosop

uscat regiunile transpirate.Baia generala si partiala se face la pat fara sa oboseasca
bolnavul,in primele zile fara sa fie ridicat.

Scopul toaletei corporale este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului

cornos,descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee si sudoripare,microbi
care adera la piele.

         Pentru efectuarea toaletei bolnavului asistenta trebuie sa respecte

urmatoarele:sa asigure o temperatura adecvata in salon pentru a feri bolnavul de
7
raceala,sa pregateasca materialele necesare astfel ca ingrijirea sa se desfasoare in
timp util,sa actioneze rapid cu miscari sigure dar totodata blande pentru a scuti
bolnavul de alte suferinte si oboseala,sa menajeze bolnavul protejandu-l cu un
paravan fata de cei din jur.Toaleta zilnica permite controlul regiunilor expuse
escarelor si actioneaza in vederea prevenirii acestora.

         Observarea pozitiei pacientului in pat          

Bolnavul cu IMA  va sta in pozitie semisezanda.Repausul absolut la pat in prima

saptamana este obligatoriu.Durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia
simptomelor si de prezenta complicatiilor.Daca bolnavul nu are dureri,febra sau alte
complicatii incepand din prima saptamana se pot face chiar miscari pasive ale
degetelor de la maini si picioare.Durata repausului la pat in pozitie semisezanda este
2-3 saptamani.

         Schimbarea pozitiei si mobilizarea pacientului

    Mobilizarea bolnavului se face progresiv,sederea pe marginea patului,sederea in

fotoliu,ridicarea din pat,sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale,initial in
prezenta medicului.

         Captarea eliminarilor

    Se va servi bolnavul cu urinar si bazinet de cate ori este nevoie,fara sa fie ridicat
din pozitia sezanda.Asistenta va urmari tulburarile de mictiune,volumul de urina in
24 ore si caracterele calitative ale urinii.Constipatia trebuie combatuta cu ajutorul
clismelor uleioase sau cu laxative usoare.

         2.4.Supravegherea functiilor vitale si vegetative.

         Urmarirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea permanenta

in primele zile a electrocardiogramei,a tensiunii arteriale si a ritmului cardiac.

In sectiile obisnuite de boli interne,in lipsa aparaturii de monitorizare,supravegherea

consta in masurarea tensiunii arteriale,frecventei pulsului si a respiratiei la o ora,la
nevoie mai des,in functie de starea bolnavului,inregistrarea electrocardiogramei
precum si a temperaturii de cate ori este indicat de medic.

         Tensiunea arteriala-valoarea normala a tensiunii arteriale sistolice sau

maxime variaza intre 120-140mmHg,iar a tensiunii arteriale diastolice sau minime
intre 70-80mmHg.Masurarea tensiunii arteriale se face cu ajutorul tensiometrului.Se
8
noteaza in foaia de temperatura cu creion de culoare rosie,pentru fiecare linie
orizontala a foii de temperatura se socotesc 10 mmHg.

         In cazul IMA,hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva

ore,precedata de o usoara crestere a tensiunii arteriale.Cand tensiunea arteriala scade
brusc  pericolul socului cardiogen este iminent.

         Pulsul-are valori normale la adult cuprinse intre 60-80 pulsatii/min,se obtine
prin comprimarea arterei radiale pe un plan osos si se noteaza in foaia de temperatura
cu un creion rosu,o linie orizontala corespunzand la 4 pulsatii.

         Bolnavii cu IMA prezinta o usoara crestere a frecventei pulsului pana la 90-100
pulsatii/min.

         Respiratia-are frecventa normala cuprinsa intre 16-18

respiratii/min,prezentand usoare variatii in functie de sex si varsta.

Se noteaza in foaia de temperatura cu creion de culoare verde,pentru fiecare linie

orizontala considerandu-se o respiratie/min.

         Bolnavii cu IMA prezinta dispnee cu polipnee,semn de disfunctie de pompa.

         Temperatura-are valori normale intre 36-37°C,se masoara cu termometrul in

axila,cel mai frecvent.Se noteaza in foaia de temperatura cu creion albastru,pentru
fiecare linie a foii se socotesc doua diviziuni de grad.

         Bolnavii cu IMA prezinta o crestere a temperaturii,37,5-38,5°C,datorita

substantelor piretogene produse in focarul de necroza.

2.5.Alimentarea bolnavului

Se va evita consumul de cantitati mari la o masa prin servirea meselor

fractionate.Se va face alimentatia pasiva la pat in primele zile in decubit
dorsal.Treptat se va trece la alimentatia activa in pat numai la recomandarea
medicului in pozitie sezanda.Dupa mobilizarea bolnavului se poate servi masa in sala
de mese.Regimul alimentar va fi hiposodat si hipocaloric.In primele zile va fi alcatuit
din lichide si pireuri date lent cu lingura,ceaiuri,compoturi,supe,lapte,sucuri de
fructe,oua moi dar si mai tarziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau intarzie
tranzitul intestinal.Se interzice total fumatul.

2.6.Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului

9
         Administrarea  medicamentelor se face cu mare punctualitate,deoarece
intarzierile pot provoca bolnavului emotii inutile.

Tratamentul medicamentos se face la pat,in pozitie orizontala.Desi medicamentale se

dau strict la indicatia medicului,in unele cazuri de urgenta,asistenta va trebui sa
intervina cu unele medicamente cum este Nitroglicerina si oxigen.Obiectivele
tratamentului in IMA sunt repausul la pat,combaterea durerii si tratamentul
anticoagulant.

Sedarea durerii  se face cu Mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular,eventual

intravenos,diluat in 10 ml ser fiziologic sau glucoza10%.

Morfina se administreaza 0,01-0,02 g(1 fiola=0,02 g) subcutanat sau intramuscular

eventual intravenos,incet diluat in ser fiziologic,sub controlul respiratiei.Morfina
poate provoca o hipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare.Asocierea
cu Atropina 1 mg subcutanat sau intramuscular,eventual 0,5mg intravenos poate
preveni aceste fenomene.

  Fortral se administreaza 30mg intravenos sau intramuscular.

Tratamentul anticoagulant si trombolitic se face cu Streptokinaza care are

proprietati trombolitice si se administreaza in primele 6 ore in perfuzie rapida 150000
UI in 45 minute.

Heparina impiedica coagularea si se administreaza intravenos,initial 10000 UI apoi

5000-10000UI la fiecare 4-6 ore.Concomitent e administreaza Trombostop 4-6
tablete pe zi in functie de timpul Quick.

         In primele ore si zile se administreaza sedative si tranchilizante cum ar fi

Diazepam 2-5 mg de 1-2 ori\zi si Meprobamat 0,5-1 comprimat de 2-4 ori\zi.

Se urmareste tensiunea arteriala si pulsul.Mentinerea tensiunii arteriale se face cu

perfuziide Glucoza 5%,Dextran.

         Corectarea extrasistolelor se face cu Xilina de uz cardilogic,200mg

intramuscular sau intravenos.            

         Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene se face prin aspiratie,la nevoie se face
oxigenoterapie.

2.7.Recoltarea produselor biologice si patologice

10
         In cazul bolnavilor cu IMA,asistenta medicala va recolta sange pentru probe de
laborator indicate de medic:fibrinogen,glicemie,leu-

cocite,VSH,colesterol,acid uric,transaminaze.

Recoltarea pentru aceste analize de laborator se face prin punctie venoasa la nivelul
plicii cotului in eprubete sterile si uscate  sau prin punctie capilara prin inteparea
pulpei degetului.

         Pentru determinarea fibrinogenului este necesar 0,5ml citrat de sodiu 3,8% si
4,5 ml de sange.Valorile normale sunt 200-400 mg%.La bolnavii cu IMA
fibrinogenul este crescut.

         Pentru determinarea leucocitelor se recolteaza sange prin inteparea pulpeu

degetului.Valorile normale sunt intre 4200-8000/mm³.Bolnavii cu IMA  prezinta
leucocitoza  cu valori intre 10000-15000mm³.

         Pentru determinarea glicemiei se recolteaza 2 ml sange pe 4 mg florura de

sodiu.Valoarea normala este de 80-120g%.Bolnavii cu IMA prezinta hiperglicemie in
primele 24-48 ore.

         Pentru determinarea VSH-ului se recolteaza 1,6 ml sange intr-o seringa  de 2

ml care contine 0,4 ml citrat de sodiu3,8%.Valorile normale sunt 1-10mm/1h,7-
15/2h,la femei valorile sunt cu 1-3mm mai mari.In IMA,VSH-ul este crescut.

         Pentru determinarea colesterolului se recolteaza 5-10 ml sange.Valorile

normale sunt intre 180-280 g %.In cazul bolnavilor cu IMA,colesterolul nu prezinta
modificari.

         Pentru determinarea acidului uric se recolteaza 5-10 ml sange.Valorile

normale  sunt intre 3-5 mg%.Acidul uric nu prezinta modificari  in cazul bolnavilor
cu IMA.

         Pentru determinarea transaminazelor sunt necesari 5-10 ml sange.Valorile

normale  sunt TGO 2-20 UI,TGP 2-16 UI.Bolnavii cu IMA prezinta TGO crescuta
25-40 UI.

         Recoltarea sangelui se face dimineata pe nemancate,iar eprubetele vor fi

insotite de un buletin de analize care contine numele bolnavului,numarul salonului si
al patului,diagnosticul clinic,natura produsului,analiza ceruta,data recoltarii si numele
celui care a efectuat recoltarea.
11
2.8.Pregatirea pacientului si efectuarea tehnicilor speciale impuse de afectiune

Electrocardiograma EKG

     Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a fenomenelor bioelectrice din

cursul unui ciclu cardiac.

Inregistrarea EKG se face cu aparate speciale numite electrocardiografe.

     Pregatirea bolnavului

Se pregateste psihic bolnavul pentru a-i inlatura emotiile,se transporta bolnavul cu

caruciorul in sala de inregistrare,bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultatii si
va fi rugat sa-si relaxeze musculatura.

    Montarea electrozilor pe bolnav

Se monteaza pe partile moi ale extremitatilor placile de metal ale electrozilor.Sub

placa de metal a electrozilor se aseaza o panza inmuiata intr-o solutie de electrolit,o
lingura de sare la un pahar de apa sau pasta speciala pentru electrozi.Se fixeaza 4
electrozi pe membre si 6 precordial.

     Montarea electrozilor pe membre

Rosu  la mana dreapta

Galben la mana stanga

Verde la piciorul stang

Negru la piciorul drept

     Montarea electrozilor precordial

V1-Spatiul 4 intercostal pe marginea dreapta a sternului

V2-Spatiul 4 intercostal pe marginea stanga a sernului

V3-Spatiul intre V2 si V4

V4-Spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara

V5-La intersectia de la orizontala dusa de la V4 si linia axilara anterioara stanga

12
V6-La intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara mijlocie stanga.

  Graficul unui ciclu cardiac se compune din succesiunea a 5 unde notate in  mod
conventional cu litere P,Q,R,S,T.Intre doua cicluri cardiace se inscrie linia de 0
potential.EKG eset interpretata intotdeuna de medic in lumina datelor clinice.

    In cazul bolavilor cu IMA,EKG arata unde Q anormale acestea reprezentand  cele
mai importante semne electrocardiografice de infarct miocardic acut,ele exprimand
necroza,undele R sunt mai putin ample,iar modificarile undei T reflecta notiunea
EKG de ischemie.

2.9.Educatie pentru sanatate

Profilaxia IMA

La externare bolnavul este instruit asupra modului de viata:

-Bolnavul trebuie sa duca o viata ordonata evitand suprasolicitarile.

-Sa respecte regimul dietetic rational hipolipidic,fara sare,glucide,hidrocarbonate si

fractionat 5-6 mese pe zi.

-Se va reduce consumul de cafea.

-Se va evita fumatul si alcoolul.

-Se va respecta tratamentul medicamentos si modul de administrare a

medicamentelor.

-Sa practice sporturi usoare.

-Sa aiba un program rational de munca si viata.

-Sa se prezinte la controale periodice.

2.10.Externarea bolnavului.

    Momentul plecarii bolnavului din spital este stabilit de medic.

Asistenta va aduna toata documentatia relativa a bolnavului si o va pune la dispozitia

medicului de salon,in vederea formularii epicrizei.
13
Asistenta va fixa cu bolnavul ora exacta a plecarii,pentru a-i putea asigura alimentatia
pana in ultimul moment.

    Externarea bolnavului se efectueaza pe baza biletului de iesir din spital.Pe baza
acestui bilet se elibereaza hainele si efectele bolnavului.

Asistenta medicala instiinteaza familia bonavului privind indicatiile primite de la

medic cuprinse in biletul de iesire.Asistenta ajuta bolnavul la impachetarea
lucrurilor,la imbracare si incaltare.Bolnavul va fi condus pana la poarta spitalului de
catre asistenta.

14