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Nome do paciente
Idade - Sexo - Estado Civil - Profissão
Telefone para contato Data da entrevista
Há outro médico ( terapeuta ) que está atendendo o paciente ? Se houver tome o nome e
telefone de contato do mesmo.
Sente Frio ou Calor no corpo- Em que parte do corpo - Sente medo de Calor ou Frio -
Sente calafrios
Apresentou febre atualmente - Se teve, chegou a quanto - Em que período do dia
Acompanhada de - outros dados
Apetite: Falta ou Excesso - Come muito ou pouco - Sente preferencia / repugnância por
determinado sabor
Como se sente após refeição - Prefere alimentos quentes ou frios - Sente sabores ou
odores na boca
Tem muita sede - Bebe em muita quantidade - Que tipo de bebidas prefere - Prefere
quente ou fria
outros dados
Dorme bem - Difícil pegar no sono ou despertar - Acorda à noite - Sono agitado - Tem
sono excessivo Consegue se lembrar dos sonhos / Descreva - outros dados