ASAMBLEA NACIONAL DE RECTORES CONCYTEC

CONVOCATORIA 2011

Premio franco-peruano “Raúl Porras Barrenechea”

Formación doctoral de Docentes Universitarios

FICHA DE INSCRIPCIÓN

1. DATOS PERSONALES

NOMBRES: APELLIDOS:

SEXO:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: M F
Fecha: Lugar:

DOMICILIO PERMANENTE:
Calle, Jirón: Número exterior e interior:

Distrito: Ciudad:

Provincia: Código Postal:

Teléfono: Fax:

E-mail principal: E-mail 2:

Dirección de la Universidad donde labora:

Teléfono: Fax:
Datos de la persona responsable con quien contactarse en caso de necesidad:

1
2. FORMACIÓN ACADÉMICA
FECHA
UNIVERSIDAD TÍTULO PROFESIONAL GRADO ACADÉMICO GRADUA-
CIÓN

OTROS ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN, DIPLOMADO, PARTICIPACIÓN EN INVESTIGACIÓN (ESPECIFICAR)

IDIOMAS: E = Excelente: B = Bueno; R = Regular

Idioma Materno:

Idioma Lee Comprende Escribe Habla

Inglés

Francés

Otro

III.- EXPERIENCIA PROFESIONAL

SEÑALAR EL LUGAR ACTUAL DONDE EJERCE LA DOCENCIA

UNIVERSIDAD

FACULTAD

CATEGORÍA DOCENTE Auxiliar ( ) Asociado ( ) Principal ( )

DEDICACIÓN Tiempo Parcial ( ) Tiempo Completo ( )

Dedicación Exclusiva ( )

AÑOS DE SERVICIO

2
IV.- PUBLICACIONES (Indicar como máximo 06 de sus publicaciones más relevantes
indicando si están indexadas y la fuente de publicación).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Remitir copia de la solicitud a: Agregada de Cooperación universitaria de la Embajada de

Francia en Perú, sito en Avda. Arequipa 3415 - San Isidro - LIMA