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Menarca e menopausa
A primeira menstruação (também chamada de menarca) ocorre na puberdade,
geralmente entre os 10 e os 17 anos. A puberdade tem início com a secreção de dois
hormônios por uma pequena glândula - a hipófise, também conhecida como pituitária -
localizada sob o encéfalo: o hormônio luteinizante, comumente chamado de LH, e o
hormônio folículo estimulante, ou simplesmente FSH. Esses hormônios são chamados
genericamente de gonadotrofinas, uma vez que atuam sobre as gônadas, tanto as
femininas quanto as masculinas.
No corpo feminino, as gonadotrofinas atuam sobre os ovários, estimulando-os a
produzir os principais hormônios femininos: o estrógeno e a progesterona. Esses
hormônios são responsáveis pelo desenvolvimento das características femininas
secundárias, como os pêlos pubianos, o desenvolvimento das mamas, um maior
acúmulo de gordura na região dos quadris e coxas, o surgimento do interesse sexual, o
amadurecimento do sistema reprodutor, incluindo o aumento do útero e dos ovários, e,
por fim, a primeira menstruação e o início do período fértil feminino.
Após a primeira menstruação, a produção de hormônios sexuais femininos se mantém
constante por cerca de 40 anos. Passado esse período, ou seja, por volta dos 50 anos
de idade, começa a ocorrer uma diminuição na produção de estrógeno e de
progesterona, até que o corpo pára de produzi-los. A esta fase de transição é dado o
nome de climatério. E o período após a última menstruação é chamado de menopausa.
Durante o climatério, é comum que a mulher apresente alguns sintomas, provocados
pela alteração hormonal que está ocorrendo em seu organismo. Entre eles, podemos
citar as ondas de calor repentinas, alterações de humor e a diminuição do desejo
sexual.
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO
Considerações Anatomofuncionais
O hipotálamo representa uma parte do diencéfalo , na base do crânio, que forma o
assoalho do terceiro ventrículo e parte de suas paredes laterais. Dentro dele existem
células peptidérgicas que secretam os hormônios liberadores e inibidores.
Resumidamente, ele é formado por núcleos que possuem um arranjo simétrico só
ocorrendo a perda da função quando ambos são destruídos. Um núcleo é composto
por vários conjuntos de corpos neuronais, estes nada mais são que células neurais
peptidérgicas que secretam os hormônios liberadores e inibidores. Estas células
compartilham simultaneamente características de neurônios e de células glandulares
endócrinas, respondendo a neurotransmissores de dentro do cérebro, bem como a
sinais veiculados na corrente sanguínea, processo conhecido como neurosecreção.
Na neurosecreção, um neurohormônio ou neurotransmissor é sintetizado nos
ribossomas no citoplasma do neurônio, armazenado em glândulas do Aparelho de
Golgi, e a seguir transportado por fluxo axonal ativo até o terminal neuronal para ser
secretado na luz de um vaso sanguíneo ou através de uma sinapse.
Agentes neuroendócrinos, originados do hipotálamo estimulam hormônio do
crescimento, hormônio estimulador da tireóide (TSH), ACTH e gonadotrofinas, e
representam os neurohormônios individuais do hipotálamo.
Os de interesse dentro da ginecologia são:
- Hormônio liberador de Gonadotrofinas (GnRH);
- Hormônio inibidor de Prolactina.
O hipotálamo é a via final do sistema límbico. Este sistema é composto por um
conjunto de centros extra-hipotalâmicos, intimamente ligados ao hipotálamo, e tem por
função receber e registrar os estímulos captados pelo córtex cerebral e transmití-los ao
eixo hipotálamo-hipofisário. A maior ou menor instabilidade emocional de um indivíduo
depende do sistema límbico. Por essa razão, esse sistema pode interferir em
alterações do ciclo menstrual, no desencadeamento da ovulação, na gravidez e na
capacidade de enfrentar períodos de crise como a puberdade e a menopausa.
A Hipófise
Ou pituitária, corresponde a uma massa de tecido glandular de mais ou menos um
(1,0) cm de diâmetro localizada em depressão óssea chamada de sela túrcica, no osso
esfenóide.
A hipófise pode ser dividida em três partes:
* hipófise anterior ou adenohipófise
* hipófise intermediária - sem interesse nos seres humanos
* hipófise posterior ou neurohipófise
A hipófise secreta seis hormônios, sendo três de interesse em nosso estudo, a saber: o
hormônio folículo estimulante (FSH); o hormônio luteinizante (LH) e a prolactina (PRL).
Portanto, ela secreta as gonadotrofinas (FSH e LH) em resposta aos pulsos de GnRH
enviados pelo hipotálamo, como também pelo feedback de alça longa, do estradiol
ovariano.
A neurohipófise não é uma glândula secretora. Ela apenas armazena hormônios que
são produzidos pelo hipotálamo. Os hormônios produzidos são a ocitocina, produzida
pelo núcleo paraventricular e vasopressina ou hormônio anti-diurético, produzido pelo
núcleo supra-óptico. Eles ficam armazenados na neurohipófise.
Circulação Porta Hipotálamo-Hipofisária
Não existe uma comunicação direta entre o hipotálamo, que representa o cérebro
(Sistema Nervoso Central) e a hipófise anterior. Para ocorrer esta interação, o cérebro
necessita transportar suas mensagens. A nível de hipófise anterior existe uma fina rede
de capilares constituindo a circulação portal, localizada sobre a área da eminência
média do hipotálamo.
A nível de hipotálamo não existe nenhum mecanismo. Assim, a hipófise anterior está
sob o domínio do hipotálamo por meio de neurohormônios liberados dentro dessa
circulação porta, desse modo, a hipófise libera seus hormônios na circulação
sanguínea.
Este sistema é arterial, composto de vasos tipo sinusóide, que lhe conferem amplas
particularidades:
- São mais fenestrados favorecendo a troca de substâncias;
- Apresentam baixa pressão sanguínea que também favorece a troca e permite
mudanças no fluxo da circulação.
O fluxo sanguíneo nessa circulação porta é no sentido hipotálamo-hipófise, porém
pode haver um fluxo retrógrado nesse sistema, onde os hormônios hipofisários são
enviados diretamente ao hipotálamo, criando uma retroalimentação da hipófise sobre o
hipotálamo.
A secção do pedículo da hipófise, que interrompe essa circulação portal, leva a uma
inatividade e atrofia das gônadas e redução nas atividades tireoidianas e adrenal. A
secção do pedículo e o transplante da hipófise causa liberação de prolactina, o que
demonstra um controle hipotalâmico negativo.
Os Tanícitos
O hipotálamo pode ainda exercer sua influência sobre a hipófise, através do líquido
céfaloraquidiano, e os tanícitos participariam desse processo.
Os tanícitos são células ependimárias especializadas que revestem o terceiro
ventrículo, sobre a eminência média. Essas células terminam no sistema porta,
transportando substâncias do líquido ventricular, principalmente produzidos pela
glândula pineal, vasopressina e ocitocina.
Essas células alteram-se morfologicamente em resposta aos esteróides gonadais
durante o ciclo ovariano.
A vasopressina e a ocitocina são secretados dentro do líquido céfaloraquidiano e
diretamente no sistema porta. Por essa razão, a vasopressina e a ocitocina são
capazes de atingir a hipófise anterior e influenciar, no caso da vasopressina, a
secreção de ACTH, e no caso da ocitocina, a secreção de gonadotrofina.
A Glândula Pineal
É um órgão derivado do diencéfalo, se relacionando de maneira indireta com o terceiro
ventrículo.
A glândula recebe inervação simpática, o que possibilita a responder a estímulos de
neurohormônios. Existe também, rítmos circadianos.
Portanto, a pineal é um órgão formador de rítmos e parte de sua informação viria por
estímulos visuais dia/noite.
Estudos sugerem ser esta glândula uma ponte entre o meio ambiente e o eixo
hipotálamo-hipofisário. Ela produziria um neurohormônio a melatonina, que teria efeito
supressor sobre sobre a descarga pulsátil de GnRH.
Assim, a síntese de melatonina é controlada por estímulos da adenilciclase pela
noradrenalina, e esta é liberada pela estimulação simpática devido a ausência de luz.
Contudo, os mecanismos pineais não podem ser absolutamente essenciais para
função gonadal, visto que as mulheres cegas têm fertilidade normal.
Não se sabe ao certo se a pineal secreta principalmente no sangue ou no líquor. A
partir do líquor, a melatonina atingiria o hipotálamo mediado pelos tanícitos.
Secreção do Hormônio Liberador de Gonadotrofinas (GnRH) e sua Regulação
O GnRH é um neurohormônio, um decapeptídeo com estrutura semelhante em todos
os mamíferos, sintetizados pelas células do sistema nervoso central, transportado pelo
axônio até os vasos do sistema porta, atingindo finalmente a hipófise.
A rede própria de corpos celulares produtoras de GnRH está localizada dentro do
hipotálamo basal-medial, no interior do núcleo arqueado, e sua liberação ocorre devido
a pulsos oriundos do núcleo supraquiasmático. A secreção do GnRH à circulação porta
é através do trajeto axonal do trato túbero-infundibular. Lesões nesse núcleo arqueado
podem conduzir a atrofia gonadal e amenorréia.
A vida média do GnRH é de 2-4 minutos. O controle do ciclo reprodutivo depende da
sua liberação constante e pulsátil. Esta função depende de inter-relações complexas e
coordenadas entre esse hormônio liberador, outros neurohormônios, as gonadotrofinas
e os esteróides sexuais. A interação entre essas substâncias é governada por
mecanismos de retroalimentação (feedback) positiva ou negativa, em que se tem três
tipos de alças:
Alça de feedback longa
Os efeitos de feedback são exercidos pelos hormônios gonadais circulantes,
produzidos pelas células alvo, atuando tanto no hipotálamo como na hipófise, ou seja,
estrogênio e progesterona atuando no hipotálamo e na hipófise.
Alça de feedback curta
Os efeitos de feedback são produzidos pelas gonadotrofinas sobre o hipotálamo, ou
seja, FSH e LH atuando no hipotálamo.
Alça de feedback ultra-curta
A inibição do GnRH ocorre a nível de sua própria síntese.
O início deste padrão pulsátil de secreção de gonadotrofinas ocorre antes da
puberdade, com aumentos noturnos no LH. Após a puberdade esse padrão pulsátil é
mantido durante 24 horas porém divergindo em amplitude e frequência, ou seja, na
puberdade, a atividade do núcleo arqueado começa com uma baixa frequência de
liberação de GnRH e prossegue pela passagem de inatividade total à ativação noturna
e ao padrão adulto completo. As progressivas alterações no FSH e LH refletem esta
ativação da secreção pulsátil de GnRH.
A regulação da síntese e secreção de gonadotrofinas, por efeitos interagentes dos
esteróides gonadais e GnRH a nível hipotalâmico, é essencial para regulação do ciclo
reprodutivo feminino. Havendo uma adequada estimulação pulsátil com uma frequência
ótima de GnRH, haverá níveis plasmáticos de FSH e LH apropriados, e as
gonadotrofinas circulantes declinam quando a frequência dos pulsos de GnRH é muito
baixa, e também quando a estimulação do GnRH é muito frequente ou contínua. A
dessensibilização pelo tratamento contínuo com análogos superagonistas de GnRH
tem sido de grande valor na supressão da secreção de gonadotrofinas como método
contraceptivo, como no tratamento da puberdade precoce, câncer de mama e da
prostata, miomatose uterina e endometriose.