DENUNCIA ANTE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS

DATOS DEL AFECTADO (1)

D. / Dª. ......................................................................................................................................, mayor de edad,

con domicilio en ............................................................................................................................. nº..........,
Localidad ……………………......................................... Provincia ……........................................ C.P. ...............
Comunidad Autónoma ........................................................................, con D.N.I./Pasaporte nº..........................

DATOS DEL PRESUNTO RESPONSABLE

Nombre / Razón social: .........................................................................................................................................

Oficina / Servicio (en su caso): …………...............................................................................................................
Domicilio: ............................................................................................................................................... nº ….....,
Localidad.................................................................................. Provincia ................................. C.P. ..................
Comunidad Autónoma ...................................................................................... C.I.F./D.N.I. ...............................

De acuerdo con lo previsto en la normativa vigente, pone en conocimiento del Director de la Agencia Española
de Protección de Datos los siguientes HECHOS:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

que justifica con la DOCUMENTACIÓN ANEXA que se relaciona a continuación:

Documento nº 1 ………………………………………………………………………………………………..………......
Documento nº 2 ……………………………………………………………………………………………..…………......
Documento nº 3 …………………………………………………………………………………………..……………......
……

En virtud de lo expuesto, SOLICITA que se dicte acuerdo de inicio de procedimiento sancionador o de

infracción de las Administraciones Públicas o se incoen actuaciones con objeto de determinar si concurren
circunstancias que justifiquen tal iniciación y que, en cualquier caso, se me notifique el acuerdo que se adopte,
de conformidad con lo previsto en el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, aprobado mediante
Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre.

En ..............................................................................................a ........de ........................... de 20......

Firmado:

SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS

C/ Jorge Juan, 6.- 28001 MADRID
(1)
La denuncia puede presentarse por el propio afectado, en cuyo caso acompañará copia del DNI, o cualquier otro documento que
acredite la identidad y sea considerado válido en derecho. También puede concederse la representación legal a un tercero, en cuyo caso,
además, se deberá aportar DNI y documento acreditativo de la representación de éste.