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Prämienverbilligung
im Kanton Luzern 2011 AUSGLEICHSKASSE
LUZERN

00511801611 T

1 Name Wullschleger
Einreichefrist: bis 30. April 2011 2 Vorname Marc
Einreichungsort: AHV-Zweigstelle Ihres Wohnortes
3 Zusatz
massgebend ist der Wohnsitz am 01. 01. 2011
4 Adresse Wilemattstrasse 20
5 Postleitzahl 6210
Eingangsdatum
AHV-Zweigstelle: 6 Ort Sursee
Sind Daten nicht mehr aktuell, können diese gestrichen und ergänzt werden

1 Personalien der gesuchstellenden Person

7 Vers.-Nr. AHV-IV

18 Wohnsitzgemeinde 19 Telefonnummer

10 Krankenversicherung 11 E-Mail-Adresse

12 Geburtsdatum 13 Geschlecht

14 Nationalität 15 Aufenthaltsbewilligung I B I C I N I F-FL I F-VAP I L

16 Zivilstand: I ledig
I verheiratet I verwitwet I geschieden I getrennt I eingetragene Partnerschaft

seit (Jahr) I aufgelöste Partnerschaft

2 Ehepartner/in, Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung im gleichen Haushalt

Folgende Personen können aufgeführt werden:

 Ehepartner/in 17 Vers.-Nr. AHV-IV


18 19 20 21 22 23 24
Name Vorname w/m Geburtsdatum Krankenversicherer in Ausbildung Art der Ausbildung
ja nein

 Kinder mit Jahrgängen 1993–2011

 Junge Erwachsene mit Jahrgängen 1986–1992 mit steuerrechtlichem Wohnsitz bei den Eltern, die sich am 1. Januar
2011 in einer mindestens 6 Monate dauernden Ausbildung befinden und deren Eltern Ausbildungszulagen nach dem
Familienzulagengesetz erhalten. Die Art der Ausbildung ist anzugeben (z. B. Schreinerlehre, Matura, Studium usw.).
25 26 27 28 29 30 31
Name Vorname w/m Geburtsdatum Krankenversicherer in Ausbildung Art der Ausbildung
ja nein

weitere Kinder können unter «Allgemeine Bemerkungen» auf Seite 4 aufgeführt werden
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3 Fragen für Gesuchsteller mit Jahrgängen 1986–1992

32 Haben Sie 2010 eine Ausbildung abgeschlossen? I ja I nein

Wenn ja, voraussichtliches Bruttoeinkommen im Jahr 2011 Fr.


(Bruttolohn, Vermögenserträge, Taggelder, Renten und EO-Entschädigungen)

33 Standen Sie am 01.01.2011 in Ausbildung und hatten einen


eigenen steuerrechtlichen Wohnsitz? I ja I nein

Wenn ja, Art der Ausbildung (z. B. Verkaufslehre, Malerlehre, Studium usw.)

Ausbildungsdauer von bis

Monatlicher Bruttolohn während der Ausbildung im Jahr 2011 Fr.

4 Allgemeine Fragen

Beziehen Sie 34 Ergänzungsleistungen zur AHV/IV? I ja I nein

35 Wirtschaftliche Sozialhilfe? I ja I nein

36 Mutterschaftsbeihilfe? I ja I nein

37 Leisten Sie oder ein auf dem Gesuch aufgeführtes Familienmitglied


im Jahr 2011 Militär- oder Zivildienst von mehr als 60 Tagen? I ja I nein

vom bis

Vorname

38 Werden Sie quellenbesteuert? I ja I nein


Wenn ja sind Lohnausweise oder Lohnabrechnungen der Arbeitgeber
oder der Arbeitslosenkasse vollständig beizulegen!

39 Wurden bei Ihnen oder einem auf dem Gesuch aufgeführten Familienmitglied
Bruttoeinkünfte nach dem vereinfachten Abrechnungsverfahren gemäss
Bundesgesetz gegen die Schwarzarbeit (BGSA) abgerechnet? I ja I nein

40 Haben Sie nichterwerbstätige Familienangehörige, die in EU/EFTA-Staaten


wohnen und in der Schweiz obligatorisch versichert sind? (vgl. Merkblatt) I ja I nein

5 Auszahlung

Falls die IBAN falsch oder unvollständig ist, gehen wir davon aus, dass Sie mit einer Auszahlung an Ihren
Krankenversicherer einverstanden sind.

Auszahlung an 41 I Gesuchstellende Person 42 I Ehepartner/in 43 I Krankenversicherer


44 I Sozialamt 45 I Amtsvormundschaft 46 I Übrige

Kontoinhaber/in 47 Name 48 Vorname

49 Adresse 50 PLZ/Ort

IBAN 51 CH (21-stellig)

6 Bestätigung und Unterschrift durch die gesuchstellende Person

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bestätigt:

Ort und Datum Unterschrift


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von Behörden und Amtsstellen auszufüllen (Seite 3+4)

7 Begründung für die Unterschrift von Dritten

52 I Vormundschaft 58 Amtsstelle oder Name

53 I Beistandschaft 59 Betreuungsperson

54 I Kombinierte Beiratschaft 60 Adresse

55 I Erziehungsbeistandschaft 61 Postleitzahl

56 I Beiratschaft angeordnet 62 Ort

57 I Erstreckung der elterlichen Sorge 63 Telefonnummer

Ort und Datum Stempel und Unterschrift

8 Bestätigung Sozialamt bei Bezug von wirtschaftlicher Sozialhilfe/Mutterschaftsbeihilfe

Die aufgeführten Personen beziehen folgende Leistungen nach Sozialhilfegesetz (SHG):

64 Wirtschaftliche Sozialhilfe nach § 29 Abs.1 Bst. a–c seit bis

65 Wirtschaftliche Sozialhilfe nach § 61 Abs.1 seit bis

66 Mutterschaftsbeihilfe nach § 54 seit bis

Ort und Datum Stempel und Unterschrift

9 Bestätigung Quellensteueramt für quellensteuerpflichtige Personen

67 Zuzugsdatum im Jahr 2010 per von

Bruttolohn 2010

68 Gesuchstellende Person Fr.

69 Ehepartner/in Fr.

70 Beteiligte junge Erwachsene in Ausbildung Fr.

71 Total Bruttolohn im Jahr 2010 Fr.

Fr.

Ort und Datum Stempel und Unterschrift


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10 Bestätigung Steueramt für ordentlich besteuerte Personen

Veranlagung

72 I 2008

73 I 2009

74 I 2010 76 Rechtskräftig seit

75 I 2011

77 Wurde für markierte Veranlagung die Steuererklärung ordnungsgemäss eingereicht? I ja I nein

78 Steuerbares Einkommen (satzbestimmend) Fr.

79 Steuerbares Vermögen (satzbestimmend) Fr.

Sind Daten nicht mehr aktuell, können diese gestrichen und ergänzt werden
Beteiligte junge Erwachsene in Ausbildung, gleiches Veranlagungsjahr

80 Steuerbares Einkommen (satzbestimmend) Fr.

81 Steuerbares Vermögen (satzbestimmend) Fr.

82 Bruttoeinkommen nach vereinfachtem


Abrechnungsverfahren Fr.

Ort und Datum Stempel und Unterschrift

11 Allgemeine Bemerkungen

12 Hinweis AHV-Zweigstelle bei Wohnortswechsel

83 Zuzugsdatum per von

84 Wegzugsdatum per nach

13 Bestätigung AHV-Zweigstelle

Die AHV-Zweigstelle bestätigt die Vollständigkeit dieser Anmeldung, die Richtigkeit der Personalien und
Familienverhältnisse und hat die zur Berechnung benötigten Informationen erfasst.

Ort und Datum Stempel und Unterschrift