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Prämienverbilligung
im Kanton Luzern 2011 AUSGLEICHSKASSE
LUZERN
00511801611 T
1 Name Wullschleger
Einreichefrist: bis 30. April 2011 2 Vorname Marc
Einreichungsort: AHV-Zweigstelle Ihres Wohnortes
3 Zusatz
massgebend ist der Wohnsitz am 01. 01. 2011
4 Adresse Wilemattstrasse 20
5 Postleitzahl 6210
Eingangsdatum
AHV-Zweigstelle: 6 Ort Sursee
Sind Daten nicht mehr aktuell, können diese gestrichen und ergänzt werden
7 Vers.-Nr. AHV-IV
18 Wohnsitzgemeinde 19 Telefonnummer
10 Krankenversicherung 11 E-Mail-Adresse
12 Geburtsdatum 13 Geschlecht
16 Zivilstand: I ledig
I verheiratet I verwitwet I geschieden I getrennt I eingetragene Partnerschaft
Junge Erwachsene mit Jahrgängen 1986–1992 mit steuerrechtlichem Wohnsitz bei den Eltern, die sich am 1. Januar
2011 in einer mindestens 6 Monate dauernden Ausbildung befinden und deren Eltern Ausbildungszulagen nach dem
Familienzulagengesetz erhalten. Die Art der Ausbildung ist anzugeben (z. B. Schreinerlehre, Matura, Studium usw.).
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Name Vorname w/m Geburtsdatum Krankenversicherer in Ausbildung Art der Ausbildung
ja nein
weitere Kinder können unter «Allgemeine Bemerkungen» auf Seite 4 aufgeführt werden
102108_Gesuchsformular:Layout 1 29.11.2010 9:32 Uhr Seite 3
Wenn ja, Art der Ausbildung (z. B. Verkaufslehre, Malerlehre, Studium usw.)
4 Allgemeine Fragen
36 Mutterschaftsbeihilfe? I ja I nein
vom bis
Vorname
39 Wurden bei Ihnen oder einem auf dem Gesuch aufgeführten Familienmitglied
Bruttoeinkünfte nach dem vereinfachten Abrechnungsverfahren gemäss
Bundesgesetz gegen die Schwarzarbeit (BGSA) abgerechnet? I ja I nein
5 Auszahlung
Falls die IBAN falsch oder unvollständig ist, gehen wir davon aus, dass Sie mit einer Auszahlung an Ihren
Krankenversicherer einverstanden sind.
49 Adresse 50 PLZ/Ort
IBAN 51 CH (21-stellig)
53 I Beistandschaft 59 Betreuungsperson
55 I Erziehungsbeistandschaft 61 Postleitzahl
Bruttolohn 2010
69 Ehepartner/in Fr.
Fr.
Veranlagung
72 I 2008
73 I 2009
75 I 2011
Sind Daten nicht mehr aktuell, können diese gestrichen und ergänzt werden
Beteiligte junge Erwachsene in Ausbildung, gleiches Veranlagungsjahr
11 Allgemeine Bemerkungen
13 Bestätigung AHV-Zweigstelle
Die AHV-Zweigstelle bestätigt die Vollständigkeit dieser Anmeldung, die Richtigkeit der Personalien und
Familienverhältnisse und hat die zur Berechnung benötigten Informationen erfasst.