RÉGIMEN GENERAL DE

GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN
SALUD

- El “AUGE” -
 I.-

Introducción:
Marco Conceptual
 Noción de “derecho”:

Poder jurídico que se reconoce

a las personas
para demandar de otra
el cumplimiento de una
determinada conducta.
 derechos “en salud”:

Conjunto de poderes jurídicos

que se reconocen a la población
y/o
a cada persona en particular
para el amparo de su salud.
 ¿y qué es “salud” ?:

Constitución OMS:

“La salud es
un estado de completo bienestar
físico, mental y social,
y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.”
 Derechos en Salud:

Poderes que poseen las personas

para demandar un estado de
completo bienestar físico,
mental y social,
y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.
Declaración Universal de
los Derechos Humanos (1948):

Artículo 25: derecho a un nivel de vida adecuado

Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado
que le asegure, así como a su familia, la salud y el
bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la
vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en
caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez,
vejez y otros casos de pérdida de sus medios de
subsistencia por circunstancias independientes de su
voluntad.

La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y

asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de
matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a
igual protección social.
PACTO INTERNACIONAL SOBRE DERECHOS
ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES (1968)

Artículo 12

el derecho
1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen
de toda persona al disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental.
2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el
Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho,
figurarán las necesarias para:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y
el sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo
y del medio ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades
epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la
lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia
médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
Otras normas internacionales:
- Pacto Internacional contra Todas las
Formas de Discriminación Contra la
Mujer (1980)
- Convención Internacional de los
Derechos del Niño (1990)
- Convención Americana de DDHH
(1968/1991) Tratados y normas
ratificados por Chile:

vigentes
 Noción de “garantía”:

Instrumentos institucionales
destinados a
asegurar
el cumplimiento efectivo
del derecho.
 garantía explícita en salud:
“GES”

Instrumentos institucionales
destinados a
asegurar
el cumplimiento efectivo
del derecho a la salud.
 garantía explícita en salud:

criterio de realidad: frente

a recursos limitados

necesidad de priorizar
progresivamente:
el Régimen AUGE
 II.-

Evolución
Histórica
 Etapa Pre-Reforma:

FONASA ISAPREs
Ni mínimos ni explícitos: Sin mínimos:
Derechos según
en Salud Modalidad de Los que señale
Atención institucional el contrato de salud
Modalidad Libre Elección

No explícitas: Reclamo por

Reclamos incumplimiento del
contrato ante la
Garantías administrativos
Superintendencia de Isapres
ante FONASA y Servicios
(desde 1990)
de Salud
 La Reforma:

AUGE FONASA ISAPRE

Universales Modalidad de Plan
Explícitos (en cada problema de Atención Complementa-
Derechos salud priorizados en Institucional y rio
en Salud el Decreto AUGE) Modalidad de Libre de Salud
Progresivos Elección (MLE) (mínimo MLE)

1) de Acceso - “garantías
2) de Oportunidad blandas” para los
Garantías 3) de Cobertura Financiera problemas
No-Auge
4) de Calidad - Reclamo ante
5) Derecho legal de reclamo Superintendenci
ante el Seguro de Salud y ante - Reclamo ante a de Salud
la Superintendencia de Salud Superintendencia
de Salud
Caso: Sra. Elsa
De AUGE a GES
De AUGE a GES
De AUGE a GES
De AUGE a GES

Acceso
Oportunidad
Protección
financiera
Calidad
Qué son las garantías

Acceso Derecho por ley de la prestación de salud

Plazo máximo para el otorgamiento de las

Oportunidad prestaciones de salud garantizadas.

La persona beneficiaria cancelará un porcentaje

Protección Financiera de la atención. Excepto si es Fonasa A o B.

Otorgamiento de las prestaciones por un

Calidad prestador registrado o acreditado.
De AUGE a GES

Se garantiza lo
que está dicho
en la ley
El antes y después del AUGE
GES
Antes del AUGE GES en Fonasa
Antes del AUGE GES en Isapres
Antes del AUGE GES

Con el AUGE la idea es cubrir las

enfermedades que comúnmente
afectan a la población.
Con el AUGE GES hoy
Con el AUGE GES
hoy en Fonasa
Con el AUGE GES
hoy en Isapres
Con el AUGE GES
hoy en Isapres

Si la persona
beneficiaria quiere
atenderse fuera de
la red de
prestadores AUGE
GES, actúa el Plan
Complementario
Con el AUGE GES
hoy en Isapres

Cuando la cobertura del

AUGE GES no es
suficiente, actúa el
Plan Complementario, y
si es necesario, los
otros seguros de salud
Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones
Específico Auge

Diagnóstico: Tratamiento:
Control Médico y de
•Consulta o control médico Enfermera/o, Matrona/o
o profesional Nutricionista
y Monitoreo. en APS.

•Exámenes : •Medicamentos y Exámenes

•Hematocrito, Nitrógeno en sangre.
ureico, Glicemia, Orina •Educación por
completa, Creatinina, ELP, Enfermera/o, Matrona/o
Perfil Lipídico. o profesional Nutricionista.

LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO

O
CANASTA GES.
El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de
Prestaciones Específico Auge

Por ejemplo no
considera
Considera: Considera: Seguimiento
Diagnóstico: Tratamiento:
Confirmación en 45 •Inicio en 24 hrs.
días desde la primera desde confirmación
consulta con presión diagnóstica.
arterial mayor o igual a
•Atención con
140/90 mmhg.
especialista en 90 días
desde derivación.

Intervenciones de Salud Garantizadas

Como usar el AUGE-GES
Quiénes pueden Acceder

TODAS En y en
Los que
y estamo FONASA ISAPRES
TODOS s
Requisitos para atenderse

Problema de Cumplir con Accede a Atenderse sólo

salud debe los requisitos prestaciones en la Red de
estar incluido descritos para que estén prestadores
en AUGE GES. cada problema incluidas en la Ges.
GES. canasta GES.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa

La puerta de
entrada al AUGE
GES es su
consultorio.
Si no está inscrita/o
en alguno, acuda al
más cercano a su
domicilio o lugar de
trabajo.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa

Y quiere atenderse
fuera de la red
AUGE del Fonasa,
pierde las garantías
y debe operar con
la cobertura de
libre elección
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre

La puerta de
entrada al AUGE
GES es su Isapre.
Si ya tiene un
diagnóstico de un
problema AUGE
GES, informe su
condición en su
ISAPRE
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre

Y quiere atenderse
fuera de la red
AUGE GES de su
Isapre,
pierde las garantías
y debe operar con
la cobertura de su
Plan
complementario
Cómo y dónde reclamar
si no se cumplen las
garantías
Dónde debe reclamar

Fonasa

Isapre
Cuál es el plazo para reclamar por
incumplimiento de Garantía de Oportunidad
Cuál es el plazo para reclamar por
incumplimiento de Garantía de Oportunidad

hábiles tiene usted para hacer el reclamo

Cuál es el plazo para recibir una respuesta

hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para

dar respuesta ante un reclamo por
incumplimiento de Garantía de
Oportunidad
Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria

Puede acudir a la Superintendecia

de Salud en segunda instancia,
con una copia del reclamo y la respuesta
de la aseguradora
 RESOLUCIÓN DE
RECLAMOS

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE CLIENTES

UNIDAD DE DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN
 RECLAMOS

La Superintendencia de Salud
es la encargada de resolver
los conflictos que se susciten
entre las personas usuarias y
las aseguradoras (Fonasa e
Isapres).
¿CON QUÉ SE RELACIONA MI RECLAMO?

FONASA

Isapr
e
Un
prestador
Licencias Médicas

Otros seguros de salud

 ¿QUÉ RECLAMAR EN LA SUPERINTENDENCIA DE
SALUD?
RECLAMOS RELACIONADOS RECLAMOS RELACIONADOS
A FONASA A ISAPRES

•AUGE-GES •AUGE-GES
•Ley de Urgencia •Ley de Urgencia
•Clasificación por •Contrato de Salud
•Cobertura del Plan
grupos FONASA •CAEC
•Otros •Otros

Siempre debe realizar Siempre debe

el reclamo en primera realizar el reclamo
instancia en Fonasa. en primera instancia
en su Isapre.
 RECLAMOS POR DAÑO ASISTENCIAL
(PRESTADORES)

Problemas
con prestador
Problemas Problemas
especial
Problemas con con con (Mutuales,
prestador prestador prestador Hospital
público
privado por FFAA por Clinico JJ
por daño
Aguirre,
asistencial daño daño
Codelco) por
asistencial asistencial daño
asistencial

Consejo de Superintenden Justicia Justicia

Defensa del cia Ordinaria Ordinaria
Estado de Salud
 RECLAMOS POR LICENCIAS MÉDICAS

Afiliado(a) a Afiliado(a) a
Fonasa o Isapre COMPIN Isapre
debe presentar
su apelación
por:
COMPIN
falla a
favor

Aseguradora
no responde

Superintendencia de Superintendenc
COMPIN Seguridad Social (2º
instancia) ia de Salud
 RECLAMOS NO RELACIONADOS CON LA
SUPERINTENDENCIA

Los reclamos por Por daño

Los reclamos listas de espera causado al
por facturación en hospitales (la) paciente
de clínicas u públicos, mala
hospitales en un
atención
privados hospital
público

OIRS del consultorio

u hospital (1ª
instancia)

SERNAC Consejo de
Defensa del
Estado
OIRS MINSAL
(2ª instancia)
RECLAMOS POR SEGUROS DE SALUD

Ante consultas, dudas o reclamos debe acudir a

la Superintendencia de seguros y valores.

Si Ud. tiene un reclamo por seguros de vida,

salud complementario, catastrófico u otro,
debe acudir directamente a la compañía de
seguros.
¿CÓMO RECLAMAR EN LA SUPERTINTENDENCIA
DE SALUD?

Las personas beneficiarias primero tiene que

presentar el reclamo pertinente a su Seguro
de Salud, ya sea FONASA o Isapre, según
Circular IF/N°4, emitida por esta
Superintendencia.
Las aseguradoras tienen 15 días hábiles para
dar respuesta por escrito a su domicilio.

Las personas usuarias de FONASA o Isapre

que no reciban respuesta en el plazo indicado
o aquéllas que consideren que la respuesta no
es satisfactoria, podrán recurrir en segunda
instancia a la Superintendencia de Salud,
ubicada en Santiago y a lo largo de sus
oficinas regionales.
Por daño causados por prestadores privados,
solicitar la “Mediación” a la Superintendencia.
 ¿QUÉ DEBE CONTENER MI RECLAMO?

 Identificación de la persona reclamante: 2

nombres, 2 apellidos, RUT.
Escribir con
Dirección y teléfono actualizado letra clara y
legible
Identificación clara de la situación que motiva
el reclamo.

Solicitud
concreta
Firma de la persona reclamante
Fotocopia de toda la documentación atingente
al reclamo, como sean : respuesta de FONASA
o la Isapre, licencia médica, FUN 2, contrato de
Salud, etc.
 VÍAS DE RECLAMACIÓN

Mediación

La determinación de la vía de
tramitación dependerá de la naturaleza
de la materia reclamada y de la
evaluación que la Superintendecia
efectúa de cada caso concreto.
 RECLAMO ADMINISTRATIVO

Proceso a través del cual la Superintendencia de

Salud, revisa la respuesta de FONASA o Isapre frente
a un reclamo, por requerimiento de un/una usuario/a.

Procedimiento de Reclamo Administrativo

Formación del Estudio y Resolución

expediente prueba
 RECLAMO ARBITRAL

Procedimiento judicial que se realiza ante un Tribunal

Especial en donde el(la) usuario(a) que reclama es
demandante y la aseguradora, Fonasa o Isapre, es
demandada.

Procedimiento de Reclamo Arbitral

Discusión Prueba Fallo

 ¿Y SI NO ESTOY CONFORME CON EL
PRONUNCIAMIENTO DE LA SUPERINTENDENCIA
DE SALUD ANTE MI RECLAMO?
 CONSULTE EL ESTADO DE SU RECLAMO

www.supersalud.cl “Consulte el estado

de mi reclamo”)

Oficinas
Presencial Superintendencia de
Salud en todas las regiones

Telefónico (2) 240 07 00 en Santiago

y en cada Región
PRUEBA FINAL DE EVALUACIÓN
Gracias por su atención