Echevinat des Sports

Conseil Consultatif du sport

Grand'Place 12
7860 Lessines

Mérite sportif 2010

L'Echevin des Sports et le Conseil Consultatif du Sport organiseront prochainement la remise des
prix du Mérite Sportif de la Ville de Lessines pour l'année 2010.
Dates à prendre en considération: du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2010.

Merci de remplir le document suivant pour toute candidature proposée et nous le renvoyer à
l'adresse ci-dessus pour le 31 mai 2011 au plus tard.

Renseignements: ASBl Coupole Sportive Lessines Flobecq Ellezelles

Fabien Degrève – coordinateur - 068/270.764 – fdegreve@hotmail.com

Nom du Club présentant le candidat

Nom, prénom du responsable..........................................................................................................................

adresse:………………………………………………………………....
:.......................................................................

- Sport individuel (adulte)

Nom, prénom du candidat :………………………………………………………………...….

Adresse :……………………………………………………………………………………….
 :…………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………….
Description de la discipline (nombre de compétitions, nombre de victoires dans la saison écoulée, etc.):
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 - Sport individuel moins de 21 ans (espoir)

Nom, prénom du candidat :………………………………………………………………...….

Adresse :……………………………………………………………………………………….
 :…………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………….
Description de la discipline (nombre de compétitions, nombre de victoires dans la saison écoulée, etc.):
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
- Sport collectif adultes (équipe)

Nom, prénoms des candidats : ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Description de la discipline (nombre de compétitions, nombre de victoires dans la saison écoulée, etc.) :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………................
Catégorie (âge et niveau) :………………………………………………………...............................................

Palmarès* (arrêté à la dernière saison) :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
*Vous pouvez annexer une copie d’articles de presse, de classements, d’attestations de fédération.

- Sport collectif moins de 21 ans (équipe)

Nom, prénoms des candidats : ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Description de la discipline (nombre de compétitions, nombre de victoires dans la saison écoulée, etc.) :
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….................
Catégorie (âge et niveau) :……………………………………………………………………………………...
Palmarès* (arrêté à la dernière saison) :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….........................
*Vous pouvez annexer une copie d’articles de presse, de classements, d’attestations de fédération.

- Dirigeant(s) ou entraîneur(s) ou bénévole, ou autres…

Nom, prénom du candidat :………………………………………………………………...…...........................

Adresse :………………………………………………………………………………………...........................
 :…………………………………………………………………………………….......................................
Date de naissance :……………………………………………………………………………...........................
Description de la discipline (nombre de compétitions, nombre de victoires dans la saison écoulée, etc.):
………………………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………...............

Date et signature,