SOLICITUD DE VINCULACION DEL TRABAJADOR CONSECUTIVO

AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS

PROFESIONALES FECHA
RADICACION
CIUDAD FECHA DILIGENCIAMIENTO
A M D
Ñ E I
O S A

AFILIACION ACTUALIZACION O MODIFICACION RETIRO

I. INFORMACION DEL TRABAJADOR
TIPO DOC. C N T E P
N° DE DOCUMENTO DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
A M D
FECHA
NOMBRES NACIMIENTO
Ñ
O
E
S
I
A

M INGRESO EPS
SEXO NACIONALIDAD
F MENSUAL ACTUAL

DIRECCION
DONDE LABORA

MUNICIPIO DEPARTAMENTO
DIRECCION
RESIDENCIA

MUNICIPIO DEPARTAMENTO

TELEFONO
OCUPACION
CARGO ACTUAL CODIGO

III. INFORMACION DEL EMPLEADOR

TIPO DOC. C N T E P
N° DE DOCUMENTO DV
RAZON SOCIAL
O NOMBRE

DIRECCION

MUNICIPIO DEPARTAMENTO

TELEFONO SUCURSAL

III.INFORMACION DE BENEFICIARIOS
•
➀ TIPO DOC.
N° DE DOCUMENTO
C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
A M D
FECHA
NOMBRES NACIMIENTO
Ñ
O
E
S
I
A

M
SEXO
F
CODIGO PARENTESCO CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANOS INV.

‚ TIPO DOC.
N° DE DOCUMENTO
C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
A M D
FECHA
NOMBRES NACIMIENTO
Ñ
O
E
S
I
A

M
SEXO
F CODIGO PARENTESCO CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANOS INV.

ƒ TIPO DOC.
N° DE DOCUMENTO
C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
A M D
FECHA
NOMBRES NACIMIENTO
Ñ
O
E
S
I
A
M
SEXO
F CODIGO PARENTESCO CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANOS INV.

„ TIPO DOC.
N° DE DOCUMENTO
C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
A M D
FECHA
NOMBRES NACIMIENTO
Ñ
O
E
S
I
A

M
SEXO F
CODIGO PARENTESCO CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANOS INV.

IV. FIRMAS
DECLARO BAJO JURAMENTO
QUE LOS ANTECEDENTES DEL
TRABAJADOR INCLUIDOS EN
EL PRESENTE DOCUMENTO
SON LOS QUE
CORRESPONDEN A LA
INFORMACION QUE ME HA
SIDO SUMINISTRADA. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL TRABAJADOR FUNCIONARIO RESPONSABLE ARP
O PERSONA AUTORIZADA
SF.31002