Diagnóstico diferencial de los exantemas en la infancia

A. Martínez Roig
Unidad funcional de Infectología. Servicio de Pediatría. Hospital del Mar de Barcelona.
Universitat Autónoma de Barcelona

Resumen Enfermedades que cursan con exantema son muchas, con naturaleza y etiología muy diversa.
La mayoría reconocen una causa infecciosa, pero no todas, e incluso en aquella, los potenciales
microorganismos implicados pueden ser múltiples. El diagnóstico se suele establecer casi
siempre a través de la clínica, conjuntada con la epidemiología, evolución de la erupción y, en
algunos casos, datos del laboratorio. Al clínico le interesa por ello, diferenciar las enfermedades
exantemáticas. Se ha establecido la distinción desde tres criterios: a) cronológico durante el
primer año, en relación al momento de aparición; b) morfológico, en cuanto a la manifestación
eruptiva, dividiéndola en eritematosa, maculopapulosa, purpúrica y vesicular; c) topográfico, por
sus localizaciones preferentes. Las principales enfermedades son diferenciadas de forma
sencilla y clínica en estos aspectos.
Palabras clave Exantema; Morfología; Distribución; Cronología.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE EXANTHEMATOUS DISEASES

Abstract There is a high amount of diseases that appear whit exanthemas, with a diverse type or
aetiology. The majority of them recognise an infectious cause, but not all, even a large number of
potential agents are possible. In most of the cases, the diagnose is set through the clinical signs,
but evaluation of the child presenting with an exanthema should include a thorough history,
physical examination and certain laboratory examinations. In consequence, it is important to
differentiate the exanthematic diseases. This difference can be made from 3 approaches: a)
chronological during the first year of child; b) morphologic , depending on the morphology of the
rash, dividing them into erythema, maculopapular, purpuric and vesicular; c) topographic in
order to their preferred localizations. The main diseases can be differenced easily with all these
facts.
Key words Exanthema; Morphology; Distribution; Chronology.

Pediatr Integral 2006;X(2):122-136.

INTRODUCCIÓN poder emitir un pronóstico o un aislamiento ro de manifestaciones. Por eso se pue-

Exantema no equivale a la “enfer-
medad”, pero sí que es la forma como
el médico suele contactar con la misma
y cómo inicia sus razonamientos diag-
nósticos.
Son numerosas las enfermedades in-
fantiles que cursan con exantema. No
todas tienen el mismo origen etiológico.
Pueden ser de etiología infecciosa, inmu-
nológica, farmacológica o por agentes fí-
sicos. Sin embargo, todas tienen algo en
común, que es poder establecer el diag-
nóstico diferencial de las mismas, con el
122 fin de acercar al clínico al diagnóstico y
en el entorno e iniciar un tratamiento, si la
enfermedad lo tiene.
Como es bien sabido, la erupción o
exantema per se no constituye la enfer-
medad, a veces, ni tan sólo es el signo
más importante o trascendente, pero sí
que constituye un epifenómeno de gran
utilidad clínica para identificar el proceso
patológico.
La piel tiene unas limitaciones en cuan-
to a su capacidad de respuesta, lo que
dificulta el establecimiento etiológico de
los procesos por la apariencia de las erup-
ciones. Frente a una gran variedad de es-
tímulos responde con un reducido núme-
de asegurar que no existe ningún exan-
tema que sea patognomónico y de ahí el
interés en hacer diagnósticos diferencia-
les de los exantemas.
¿Por qué de los exantemas? Porque
suele ser el motivo de consulta al clíni-
co. A pesar de que en la gran mayoría de
las ocasiones van a ir acompañados de
otras manifestaciones clínicas, la erupción
cutánea suele ser la que acerca al niño
y su familia al médico y éste inicia la in-
dagación para emitir el diagnóstico y sus
acompañantes. Por este mismo motivo,
siempre nos hemos atrevido a agrupar es-
te tipo de enfermedades por su aparien-
cia externa. La clasificación morfológica
de los exantemas es un tanto arbitraria y
nosotros la hemos establecido en: erite-
matosos, maculopapulosos, petequiales
o vesiculosos, que nos servirá para co-
menzar a ordenar los posibles diagnósti-
cos.
Pero el diagnóstico se establecerá
siempre con el acoplamiento de las dife-
rentes piezas de un rompecabezas con-
figurado por: anamnesis, epidemiología,
datos de la exploración, características
de las manifestaciones cutáneas, evolu-
ción clínica y pruebas complementarias.
Esto nos obliga, también a veces, a esta-
blecer el diagnóstico diferencial no úni-
camente por la morfología de la erupción,
sino por otros datos, como puedan ser
la edad de aparición o la distribución cor-
poral. La elección puede ser discutible,
pero nos han parecido oportunas, para
abordar la diferenciación de los exante-
mas más prevalentes en este momento en
nuestro entorno sanitario.
El carácter benigno y autolimitado de
la mayoría de los exantemas de etiología
vírica o incluso de otras, hace que el clí-
nico no siempre se esfuerce en hacer el
diagnóstico exacto, sino que, con un diag-
nóstico síndrómico o nosológico, se con-
tente. Con las líneas siguientes, preten-
demos ayudar a establecer un diagnósti-
co lo más preciso posible.
El diagnóstico siempre se estable-
cerá por la conjunción de los datos de la
epidemiología, la anamnesis, la explo-
ración física con valoración exhaustiva de
la erupción y su evolución y las explora-
ciones complementarias. Al contactar con
el paciente a través de la erupción, he-
mos establecido tres visiones para dife-
renciarla: el criterio cronológico en el pri-
mer año, el morfológico y el topográfico.
DIAGNÓSTICO POR CRITERIO
CRONOLÓGICO DE PRESENTACIÓN,
DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA
La transmisión de la inmunidad ma-
terna condiciona la aparición de determi-
nadas enfermedades. La vacunación ma-
terna o el padecer la enfermedad deter-
minará un período de 6 meses en el que
podemos olvidarnos de determinadas en-
fermedades y otro de incierto entre los 6
y 12 meses, en que la persistencia parcial
de protección puede configurar formas
atípicas o poco frecuentes de las enfer-
medades infecciosas.
En ocasiones, van a presentarse for-
mas neonatales de infecciones víricas o
bacterianas congénitas o neonatales por
transmisión materna acompañadas de
erupción.
En el primer mes o período neona-
tal, se pueden presentar las siguientes en-
fermedades exantemáticas: a) etiología
bacteriana, como sífilis neonatal, listerio-
sis, ectima gangrenoso, infección estafi-
locócica en sus variedades bullosa, eri-
tematosa o síndrome de la piel escalda-
da; b) etiología vírica, como infección por
citomegalovirus, rubéola, varicela y virus
herpes I; c) etiología parasitaria como
toxoplasmosis; y d) etiología fúngica, co-
mo candidiasis.
Clínicamente, sus diferencias van a
establecerse de la siguiente forma: a) la
forma septicémica neonatal de citome-
galovirus, toxoplasma, rubéola e inclu-
so la sepsis bacteriana pueden mani-
festarse mediante hepatoesplenomegalia,
ictericia, anemia hemolítica, trombocito-
penia con lesiones purpúricas, que en el
primer momento son puntiformes o macu-
lopapulosas y que, en las infecciones no
bacterianas, se acompañan de microce-
falia, sordera, coriorretinitis, convulsio-
nes o calcificaciones intracraneales. En
este grupo, se puede incluir también la lis-
teriosis de presentación precoz en los pri-
meros 5 días de vida, con manifestacio-
nes sistémicas, y los granulomas listerio-
sicos o las lesiones purpúricas; b) lesio-
nes ámpulo-vesiculares del pénfigo sifi-
lítico, prácticamente desde el primer día
de vida en palma de las manos y planta
de los pies, así como en región perigeni-
tal; vesículas en la varicela neonatal con
aparición en los 10 primeros días de vida
y en relación al momento materno de in-
fección; vesículas en la infección por vi-
rus herpes I, cuya aparición es entre los
3 y 7 días de vida; y en la infección esta-
filocócica, en la que aparece la lesión den-
tro de la primera semana, más frecuen-
temente en la forma de impétigo bulloso;
c) las erupciones por candidiasis con-
génita se manifestarán desde el primer
día de vida de forma difusa, con eritema,
papulovesículas o pústulas, con inclusión
de palmas de las manos, plantas de los
pies y uñas, con respeto del área genital
y mucosa bucal; en el caso de la candi-
diasis neonatal, la aparición de las lesio-
nes es a partir de la primera semana, con
presencia de lesiones satélites que van de
pápulas a vesículas o pústulas iniciales,
con localización en mucosa bucal, área
genital e intertriginosa; d) lesiones purpú-
ricas induradas de contornos bien recor-
tados, que evolucionan a flictena y poste-
riormente úlcera en el ectima gangreno-
so por Pseudomonas aeruginosa; que no
es frecuente, pero cuando se presenta, lo
hace en el curso de la primera semana.
En el primer semestre se van a pre-
sentar enfermedades producidas por vi-
rus con múltiples serotipos, lo que es po-
sible ya que la madre no habría adquiri-
do inmunidad, como son enterovirus, cox-
sackie y ECHO; enfermedades bacteria-
nas frente a las que no tuvo protección,
como meningococemia, o enfermedades
por agentes físicos, como la sudamina,
o por reacción inmunoalérgica, como las
erupciones medicamentosas.
Las infecciones por enterovirus sue-
len presentar la característica de apari-
ción conjunta de fiebre y exantema, con
posibles manifestaciones sistémicas acom-
pañantes. El exantema suele tener un sen-
tido descendente generalizado, pero no
con multitud de elementos, que a su vez
suelen ser de pequeño tamaño, tipo ma-
culopapuloso o petequial. La meningo-
cocemia no suele ser frecuente en esta
edad, pero cuando se presenta siempre
es en forma sistémica, con púrpura ne-
crótica, acompañada de lesiones pete-
quiales de localización difusa. La suda-
mina no es infrecuente, como acompa-
ñante a la exposición prolongada a am-
bientes cálidos y húmedos con cubierta
de ropa impermeable o en procesos fe-
briles en niños abrigados o mantenidos
en ambientes calurosos. La forma más fre-
cuente de presentación es la cristalina,
formada por microvesículas sin eritema
de contorno, localización predominante
en la frente y zona intertriginosa; si bien,
las partes cubiertas del cuerpo también
pueden ubicarla. La asociación de la lo-
calización y el antecedente de la exposi-
ción facilitan el diagnóstico. Las reaccio-
nes medicamentosas son siempre difí-
ciles, en especial cuando acompañan a
enfermedades febriles, ya que la apari- 123

FIGURA 1.
Eritema palmar y
de planta de los
pies con algún
elemento petequial
que semeja inicio
de enfermedad de
Kawasaki, pero sin
edema, en infección
por adenovirus
en lactante
FIGURA 2.
Exantema
maculopapuloso
no confluente, no
muy numeroso en
sus elementos, en
infección por
enterovirus
ción de la erupción se puede asociar a la
causa de la fiebre. La de causa medica-
mentosa suele presentarse en la primera
semana de la administración, aunque no
es infrecuente en los beta-lactámicos a
partir del octavo día. Esta diferencia en el
tiempo de inicio del cuadro febril suele ser
un dato clave; ya que, en la mayoría de
las erupciones por enfermedad infeccio-
sa, suele ser concomitante con la fase fe-
bril inicial, e incluso en los primeros dí-
as, mientras que en la medicamentosa, la
aparición del exantema suele ser al cabo
de unos días de inicio del proceso que
motivó la medicación.
En el segundo semestre, se inicia
la aparición de enfermedades de las que
la pérdida de protección materna es total,
con lo que se van a manifestar sus ca-
racterísticas plenamente, como el exan-
tema súbito, infección por virus de Eps-
tein Barr o de las enfermedades en las
que existe una pérdida gradual y progre-
124 siva de la inmunidad, que condicionan
la aparición de formas atípicas, como po-
dría ser el sarampión, varicela o rubéola.
También, van a aparecer enfermedades
como la de Kawasaki o el edema hemo-
rrágico agudo del lactante, cuya etiología
no está bien precisada o la infección her-
pética asociada al eczema atópico o erup-
ción variceliforme de Kaposi. Van a con-
tinuar la meningococemia, sudamina y re-
acciones medicamentosas. Pueden pre-
sentarse infecciones por adenovirus.
El exantema súbito se caracteriza por
un episodio febril de 3-4 días, con una ex-
ploración inespecífica durante los mismos,
seguido de la erupción maculopapulosa
ascendente, coincidente con la apirexia
y con muy buen estado general. Es una
enfermedad que en ocasiones se diag-
nostica mal, por la inadecuada actuación
médica, que durante el período febril ad-
ministra antibióticos por supuesta infec-
ción bacteriana y luego se atribuye la erup-
ción a una reacción medicamentosa, que
raramente aparece a les 24-48 horas del
inicio del tratamiento. Las infecciones por
enterovirus continúan vigentes con las
mismas características que las descritas
en el período de edad previo (Fig. 2). La
infección por virus de Epstein Barr pue-
de iniciarse especialmente en niveles so-
cioeconómicos deficitarios, con amplia va-
riedad de posibles presentaciones. En ge-
neral, la forma más conocida, la mononu-
cleosis, no suele ser la habitual de esta
edad, no obstante hay que pensar en es-
ta infección ante episodios febriles, con
exantema o sin, con amigdalitis membra-
nosa y adenopatías, más o menos gene-
ralizadas. Cuando existe exantema, éste
puede tener diversas formas de presen-
tación. El sarampión, enfermedad poco
frecuente en ambientes socio-sanitarios
donde la vacunación es masiva, puede
presentarse en su forma típica o quizás
más frecuentemente, en formas atípicas
por la persistencia parcial de protección
materna. No variará su período de incu-
bación, pero sí que el episodio febril y
exantemático será más corto y con con
menos elementos cutáneos. No faltará el
Köplik, ni la afectación conjuntival y res-
piratoria, con posibilidad de presentación
de complicaciones. Debe pensarse en él
ante niños que procedan de países don-
de la vacunación no es sistemática o ni-
ños autóctonos que vivan en zonas de
convivencia con los anteriormente cita-
dos. De la rubéola puede decirse lo mis-
mo y la característica principal serán las
adenopatías retrocervicales. La varicela
puede presentar por los mismos motivos
unas formas atenuadas con poca fiebre y
pocos elementos vesiculares.
Enfermedades no reconocidas clara-
mente como infecciosas, como la de Ka-
wasaki o el edema hemorrágico agudo del
lactante tienen su inicio en este período.
La enfermedad de Kawasaki tiene un pi-
co de presentación entre los 10 y 11 me-
ses. Sus característica clínicas son : la fie-
bre, de inicio brusco sin pródromos, ele-
vada y superior a 5 días; la conjuntivitis se-
ca; la afectación labial y de la mucosa bu-
cal, que aparece en los primeros 3-5 días;
afectación de manos y pies con eritema y
edema sin fóvea; adenopatía, en general
única y en zona cervical; el exantema de
aparición entre el primero y quinto día, po-
limorfo y cambiante incluso en el mismo
individuo que a veces consiste en un im-
portante y febril eritema del pañal y la afec-
tación cardiaca, no presente siempre, pe-
ro que define la enfermedad cuando exis-
te, con posible aparición en los primeros
10 días. La infección por adenovirus en
este grupo de edad puede presentarse
con exantema semejante al de la enfer-
medad de Kawasaki, sin afectación car-
diaca y con ausencia de anomalías en los
reactantes de fase aguda (Fig. 1). El ede-
ma hemorrágico agudo del lactante, que
aparece entre los 4 y 12 meses preferen-
temente, aunque puede también diag-
nosticarse en el segundo año; caracteri-
zado por lesiones purpúricas, de tipo me-
dallón, con tamaño entre 10-20 mm, acom-
pañadas de edema de manos y pies, dis-
tribuida por extremidades y cara, sin afec-
tación sistémica y de resolución espon-
tánea en pocos días . El eczema variceli-
forme de Kaposi, que aparece por la aso-
ciación de virus herpes I y eczema atópi-
co, puede presentarse con mayor facili-
dad por la mayor diseminación de las le-
siones de eczema en esta edad, con lo
que la aparición de las lesiones vesiculo-
sas y ulceradas, donde existía eczema,
tras contacto con algún familiar con virus
herpes I ayudan a hacer el diagnóstico.
A partir de esta edad, pueden conti-
nuar los mismos cuadros citados hasta
ahora y aparecer alguno de nuevos, co-
mo: eritema infeccioso, fiebre botonosa,
acrodermatitis papulosa infantil, exante-
ma unilateral laterotorácico, escarlatina
y enfermedad boca-mano-pie. Sin olvidar,
en edad cercana a la adolescencia, sífilis
secundaria, síndrome guantes y calcetín,
herpes zoster o infecciones por Myco-
plasma pneumoniae (Tabla I).
La variabilidad y la similitud de las
erupciones, con las formas atípicas co-
rrespondientes, hacen aventurado que
sólo por la morfología se llegue al diag-
nóstico correcto.
CRITERIO MORFOLÓGICO.
DIAGNÓSTICO POR EL TIPO DE
EXANTEMA
La forma externa de la erupción es co-
mo el médico toma contacto con el pa-
ciente e inicia la indagación diagnóstica
que le llevará a establecer el pronóstico y
tratamiento, si es que lo posee.
Exantemas eritematosos (Tabla II)
Escarlatina
Enfermedad mediada por exotoxinas,
de etiología estreptocóccica, que ha va-
riado su forma de presentación con los
años. En la actualidad, difícilmente se apre-
cian las formas “clásicas” con todas sus
características.
Epidemiología: invierno y primavera
son las épocas predilectas. Difícil antes
de los 2 años.
Período de incubación: 1-4 días.
Período prodrómico: 1-2 días, inicio
brusco, fiebre, faringitis
Período exantemático: descendente,
micropápulas escarlatas, confluentes, ma-
yor intensidad en los pliegues, respeta zo-
na perioral, lengua de gato, duración 3-
5 días. Descamación palmo-plantar a los
7-10 días.
Pruebas de laboratorio: sólo detectan
la infección estreptocócica.
Infección por Arcanobacterium
haemolyticum: enfermedad bacteriana
Epidemiología: sin predominio esta-
cional. Adolescentes y adultos jóvenes.
Período prodrómico: 1-4 días con clíni-
ca febril, faringitis membranosa y tos seca.
Exantema: centrípeto, desde la zona
de extensión de extremidades hacia ca-
ra y tronco. Respeto de mucosa lingual,
abdomen, nalgas y zona perioral. Puede
Período neonatal
ser pruriginoso. Duración más de 2 días. TABLA I.
• Sífilis neonatal Enfermedades
Pruebas de laboratorio: sólo detectan
• Listeriosis con exantema en
el agente causal.
• Ectima gangrenoso primer año de
vida
• Infección estafilocócica, variedades
Erisipela bullosa, eritematosa o piel escaldada
Enfermedad estreptocócica de tipo lo- • Infección por citomegalovirus
calizada. • Rubéola
Epidemiología: puede presentarse • Varicela
desde el período neonatal. Cualquier épo- • Virus herpes I
ca del año. Incubación entre 1 y 7 días. • Toxoplasmosis
Período prodrómico: 1 día de males- • Candidiasis
tar y fiebre.
Primer semestre
Exantema: localizado, placa roja, tu-
• Enterovirus
mefacta de superficie granujienta, posi-
• Meningococemia
bles vesículas o vesiculopústulas, exten-
• Sudamina
sión hacía la periferia, con atenuación cen-
• Erupciones medicamentosas
tral. Descamación en fase final.
No hay pruebas de laboratorio. Segundo semestre
• Exantema súbito
Síndrome de la piel escaldada • Infección por virus de Epstein Barr
Mediada por exotoxina estafilocócica. • Sarampión
Epidemiología: sin predominio esta- • Varicela
cional. Edad inferior a 5 años. • Rubéola
Período prodrómico: infección de mu- • Enfermedad de Kawasaki
cosas respiratoria o conjuntival que pue- • Edema hemorrágico agudo
de pasar desapercibida. • Erupción variceliforme de Kaposi
Exantema: al cabo de 3 días, discre- • Meningococemia
tamente febril, doloroso a la palpación, pri- • Sudamina
mero en grandes pliegues y zonas perio- • Reacciones medicamentosas
rificiales, formación de fisuras y costras ra- • Infecciones por adenovirus
dialmente. Extensión global en 2-3 días.
Aparición de ampollas. Signo de Nikolsky
positivo, con exfoliación que deja a la vis- • Escarlatina
TABLA II.
ta superficie brillante. Mucosas respeta- • Infección por Arcanobacterium Exantemas
haemolyticum
das. Puede existir impétigo concomitante. eritematosos
• Erisipela
No hay pruebas de laboratorio.
• Síndrome de la piel escaldada
• Síndrome del shock tóxico
Síndrome del shock tóxico
• Enfermedad de Kawasaki
Mediado por toxinas estreptocócicas
• Eritrodermia medicamentosa
o estafilocócicas.
Epidemiología: poco frecuente en la
infancia. Varicela o enfermedades foca- tafilocócico puede ser difuso, con res-
les pueden ser desencadenantes. peto facial, afectación de mucosas y un
Período prodrómico: 48-72 horas con segundo exantema al cabo de 2 sema-
fiebre, mialgias, apatía, vómitos, diarrea nas.
y confusión. Puede existir ya el shock. En Pruebas de laboratorio: sirven para
el estafilocócico, puede alargarse unos detectar el agente causal.
7 días.
Exantema: posible existencia de hi- Enfermedad de Kawasaki
peremia conjuntival o faríngea en fase ini- Etiología aún enigmática, atribuida a
cial. Escarlata, localización predominan- superantígenos o a antígenos convencio-
te en tronco y extremidades, puede aso- nales.
ciarse a edema de la cara y piernas. Rá- Epidemiología: predominio en asiáti-
pida afectación multiorgánica y shock. cos, menores de 5 años con pico de má-
Descamación en fase avanzada. El es- xima incidencia entre 10 y 11 meses. 125
 No suele existir período prodrómico.
Exantema: aparece entre 1º y 5º día
de evolución. La expresión eritematosa no
es la única, aunque sí suele ser la más fre-
cuente, en especial en su primera expre-
sión, si se tiene en cuenta que incluso en
un mismo individuo puede ser cambiante
con los días. Se asocia a fiebre de más de
5 días, adenopatía, hiperemia conjuntival,
afectación de mucosa bucal y lingual, eri-
tema y edema indurado de manos y pies.
Estas últimas manifestaciones suelen apa-
recer entre los 2-5 primeros días de la evo-
lución. Se puede asociar a afectación car-
diaca desde los primeros 10 días.
Pruebas de laboratorio: son inespecí-
ficas. La asociación de la clínica expli-
cada a la afectación cardiaca coronaria
favorece la seguridad del diagnóstico, pe-
ro no se debe llegar a él por esta vía, ya
que la actuación terapéutica precoz pue-
de evitar la afectación coronaria.
Eritrodermia medicamentosa
Fármacos más comunes son los anti-
microbianos, analgésicos y antiepilépticos.
Epidemiología: no se conoce.
No existe periodo prodrómico.
Exantema: se puede presentar bajo
dos formas clínicas: la simple o la compleja.
La forma simple, 90% de los casos, apa-
rece en los 10 primeros días de tratamien-
to, es confluente, con tendencia a genera-
lizarse, con inclusión de palmas y plantas.
La forma compleja ocurre entre 1 y 6 se-
manas de la administración, se inicia con
edema y tumefacción de la cara, es des-
cendente, tendencia exfoliativa y acom-
pañado de fiebre y afectación orgánica .No
suele existir afectación de las mucosas.
Pruebas de laboratorio: las pruebas
de provocación oral son las más seguras
para atribuir el agente etiológico, pero las
más peligrosas.
Exantemas maculopapulosos
Se podría decir que son los de pre-
sentación más frecuente y quizás también
los más difíciles de poder establecer la
orientación diagnóstica. En este grupo, se
presentan enfermedades de las que ya
hemos hablado en la parte de diagnósti-
co por la cronología; no obstante, repeti-
remos algunos aspectos relacionados con
la morfología y epidemiología en general
126 (Tabla III).
Exantema súbito
Herpes virus 6 ó 7.
Epidemiología: entre 6 meses y 3 años,
con posibilidad de llegar a los 5. No exis-
te predominio estacional.
Período prodrómico: 3-4 días de fie-
bre elevada, inquietud y malestar.
Exantema: inicio coincide con la api-
rexia, pequeños elementos rosados sin
tendencia a confluir. Inicio en tronco con
extensión a extremidades y frente y sie-
nes. Duración 1-2 días, discreto enante-
ma en paladar blando y úvula.
Pruebas de laboratorio: demostración
del virus PCR o títulos elevados IgM.
Sarampión
Poco habitual en países con vacu-
nación masiva entre 12 y 18 meses.
Epidemiología: en la época prevacu-
nal, la edad dominante era entre 5 y 9 años.
Invierno y primavera. En zonas de alta pro-
porción de vacunados, existen dos sub-
grupos de población receptible: los no va-
cunados procedentes de población mar-
ginal o fallos vacunales y los no vacunados
por rechazo de las vacunas en general.
Período prodrómico: catarro óculo-na-
so-faringo-laringo-traqueo-bronquial con
fiebre durante los 3-4 días previos a la
erupción.
Exantema: enantema que precede a
la erupción, con patognomónicas man-
chas de Köplik presentes hasta el segun-
do día de la misma. Ésta es de color rojo
oscuro, aterciopelada, con tendencia a la
confluencia, descendente, generalizada
al tercer día, con desaparición de la fie-
bre y manifestaciones catarrales. Dura 4-
5 días, con desaparición en el mismo sen-
tido y con cambio de tonalidad a parduz-
co. Descamación furfurácea.
Pruebas de laboratorio: demostración
del virus o títulos elevados de Ig M.
Rubéola
Las mismas características mencio-
nadas en el sarampión.
Epidemiología: primaveral.
Período prodrómico: habitualmente ine-
xistente, con adenopatías asintomáticas.
Exantema: primera manifestación de
la enfermedad, de color rosado. Descen-
dente pero con generalización en 24-48
horas, no suelen ser confluentes, con de-
saparición al tercer día, sin descamación.
Puede existir enantema en menos de la
cuarta parte de los casos.
Pruebas de laboratorio: aislamiento
del virus o títulos elevados de IgM.
Eritema infeccioso
Epidemiología: invierno y primavera
más habituales. Cualquier edad con pre-
ferencia la escolar.
Período prodrómico: pobres u ocasio-
nales, bien tolerados, unos 10 días antes.
Exantema: localización facial inicial ro-
ja brillante en mejillas con palidez perio-
ral. A los 2-3 días, máculo-pápulas rojas ,
bien delimitadas, calientes, que se acla-
ran por el centro con aspecto anular y al
confluir entre sí y dan aspecto festonea-
do, localizadas en extremidades, nalgas,
respeto de palmas y plantas. Variabilidad
de la intensidad a lo largo del día y de un
día a otro, por efecto de luz solar, calor
o períodos digestivos. Siempre con buen
estado general.
Pruebas de laboratorio: determinación
de Ig M.
Mononucleosis infecciosa por virus de
Epstein Barr
Clínica polimorfa y variable con la edad,
sin que la expresión exantemática sea la
dominante para establecer el diagnóstico.
Epidemiología: variable la edad de
presentación, según nivel socio-sanitario.
Proporcional la edad al nivel. Primavera y
otoño son estaciones dominantes.
Período prodrómico: inespecífico.
Exantema: no supera la cuarta parte
de los casos. Aparece en las primeras fa-
ses de la enfermedad y puede durar has-
ta la segunda semana. Suele existir aso-
ciación entre la aparición y la administra-
ción de beta-lactámicos en la primera fa-
se de la enfermedad. Suele ser al cabo de
1-2 días. Puede ser generalizado, inclu-
so en palmas y plantas. La forma más clá-
sica se acompaña de adenopatías, amig-
dalitis membranosa y esplenomegalia.
Pruebas de laboratorio: linfomonoci-
tosis, presencia de anticuerpos heterófi-
los y demostración de anticuerpos espe-
cíficos.
Infecciones por enterovirus
Sólo algunos producen manifestacio-
nes cutáneas y no sólo de este tipo ma-
culopapular.
 Epidemiología Pródromos Exantema Clínica Diagnóstico TABLA III.
acompañante laboratorio Diferenciación
de exantemas
Sarampión Invierno 4 días Maculopapuloso Fiebre Aislar virus
maculopapulosos
Primavera Catarro febril Confluente Catarro ocular Serología
Enantema Descendente Afectación vías
Köplik Enantema respiratorias
Rubéola Primavera No Maculopapuloso Afebril Aislar virus
No confluente Linfadenopatías Serología
Rosado
Descendente
Enantema +/-
Exantema súbito 2 primeros años 3-4 días fiebre Maculopapuloso No Serología
No confluente
Tronco y miembros
Mononucleosis Ocasionales No Tipología variable Amigdalitis Serología
infecciosa Adenopatías
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Exantema Fármaco previo No Variable tipo y Prurito Provocación
medicamentoso localización Edema +/-
Artralgias +/-
Acrodermatitis Contagio +/- Catarro vías Pápulas con Adenopatías Serología
papulosa respiratorias microvesículas Hepatopatía
Partes acras
Sonrosadas
Simétricas
Sífilis secundaria Adolescencia Síntomas Maculopapuloso Lesiones mucosas Serología
Contacto sexual pseudogripales Rosado a cobrizo Alopecia
Generalizado con Uveítis
palmas y plantas
Infección por Todo el año Infecciones 10% casos Manifestaciones Serología
Mycoplasma escolares respiratorias variable respiratorias PCR
Enfermedad Primavera No Eritema anular Conjuntivitis PCR
de Lyme Garrapata Migratoria Uveítis Serología
Pliegues Adenopatías
Periumbilical Artralgias
Eritema infeccioso Invierno Inespecífico Cara abofeteada No Serología
Primavera Maculopapuloso
Escolares Rojo
Festoneado
Principalmente
extremidades
Variable en el tiempo
Exantemas por Verano Síndrome febril Maculopapuloso Manifestaciones Aislar virus
enterovirus Primavera inespecífico Descendente respiratorias o Serología
Rosado digestivas o
Numeroso +/- meníngeas
Fiebre botonosa Verano Síntomas Maculopapuloso Mancha negra PCR
Garrapata pseudogripales Centrípeto con Serología
Animales palmas y plantas
Campo Rojo
Exantema periflexural Primavera Clínica respiratoria Micropápulas No No
asimétrico Primeros 3 años banal Pliegues con
diseminación centrífuga
Enfermedad de Todo el año Inespecífico Multiforme Fiebre Ecocardiograma
Kawasaki* 3 meses a 5 años Multicambiante Afectación mucosas
Extremidades con Adenopatías
posterior generalización Conjuntivitis
Afectación cardiaca +/-

*Se incluye por su variabilidad, a pesar de estar en el grupo de los eritematosos.

127

FIGURA 3.
Característica
imagen de herpes
en diana en un
eritema
multiforme de
etiología por
Mycoplasma
pneumoniae
Epidemiología: predominan en las es-
taciones cálidas, con múltiples formas ina-
parentes o mixtas. Predominio en nive-
les deficitarios.
Período prodrómico: es difícil poder
establecerlo, por la multiplicidad de sub-
tipos. Se podría hablar de fiebre y mani-
festaciones en las vías respiratorias al-
tas o gastrointestinales; no obstante, no
es infrecuente la coincidencia de la erup-
ción con los síntomas mencionados.
Exantema: suelen ser rosados, dis-
cretos, no pruriginosos y generalizados.
Suelen ser descendentes. No descaman.
No suele ser durar muchos días.
Pruebas de laboratorio: demostración
del virus en heces, orina o faringe.
Sífilis secundaria
Es una enfermedad sistémica.
Epidemiología: propia de las perso-
nas sexualmente activas, sin olvidar el abu-
so sexual. En la adolescencia, suele ser
la edad en que la puede ver el pediatra.
Período prodrómico: de 3 a 6 sema-
nas después de la aparición del chan-
cro y 6 semanas a varios meses después
del contacto inicial.
Exantema: forma parte de la tríada clá-
sica: linfadenopatías, síntomas pseudo-
gripales y exantema. Abarca piel y mu-
cosas, su duración es variable. Existe una
primera erupción precoz, maculosa, ge-
neralizada, rosada, no descamativa, de
duración 1-3 semanas. Posteriormente le-
128 siones papuloescamosas, generaliza-
das también, con afectación constante de
palmas de manos y plantas de los pies,
de coloración cobriza. En esta fase, las
mucosas bucales tienen lesiones blanco-
grisáceas y en zona génito-anal los con-
dilomas. Puede existir alopecia.
Pruebas de laboratorio: pruebas se-
rológicas específicas e inespecíficas o
identificación del treponema en las le-
siones húmedas de las mucosas, por mi-
croscopia con luz oscura.
Infecciones por Mycoplasma
pneumoniae
Las manifestaciones cutáneas sólo se
acostumbran a presentar en un 10% de
los casos.
Epidemiología: cualquier época del
año. Inusual antes de los 3 años. Esco-
lares, máxima incidencia.
Período prodrómico: es difícil de cons-
tatar. Se observan manifestaciones respi-
ratorias de vías altas y bajas como más fre-
cuentes, sin excluir las extrarespiratorias.
Exantema: no se puede decir que ten-
ga una característica diferenciada. Su as-
pecto macular o maculopapuloso suele
distribuirse por todo el cuerpo, sin que sea
confluente ni muy numerosos sus ele-
mentos. Su aparición suele ser en el cur-
so de las manifestaciones generales an-
tes manifestadas. Raramente, se presen-
ta sólo, excepto cuando lo hace en forma
de eritema multiforme (Fig. 3) , que es otra
de las expresiones cutáneas que puede
adoptar, junto a la urticariada. No presenta
lesiones en mucosas.
Pruebas de laboratorio: determinación
Ig M.
Fiebre botonosa
Epidemiología: área mediterránea, con
la garrapata como vector. Es importante
reconocer el ciclo de la garrapata (ve-
getales y animales). Transmisión de la ric-
kettsia por picadura. Fase final de pri-
mavera, verano e inicio de otoño. Áreas
rurales y suburbanas zonas predilectas,
así como contacto con animales.
Período prodrómico: fiebre de inicio
súbito, artromialgias, cefalea y astenia.
Exantema: a los 3-5 días de iniciada
la fiebre. Centrípeta. De extremidades, con
palmas y plantas (Fig. 4), se extiende al
tronco. Intensidad variable en número y
coloración. Se trata de maculopápulas de
tamaño entre 1-3 mm. Puede presentar
petequias. Varios brotes con 1 semana de
duración. Mancha negra, como punto de
inoculación principalmente en puntos des-
cubiertos, sin olvidar pliegues.
Pruebas de laboratorio: pruebas se-
rológicas o PCR de demostración agente.
Enfermedad de Lyme
Epidemiología: la espiroqueta se trans-
mite por la picadura de garrapata, cuyo
huésped es un roedor. Zonas boscosas o
campos de áreas endémicas. Primavera.
Período prodrómico: asintomático des-
de la picadura.
Exantema: entre los 7-14 días post-pi-
cadura, aparece el eritema migratorio.
Anular, rojo, bordes vivos, con ligera ten-
dencia a la curación central. No doloroso.
Posible localización en cualquier parte del
cuerpo. Se puede acompañar de fiebre y
malestar. Posibilidad de otras lesiones, de
menor tamaño que la inicial, en días o se-
manas. Nódulos rojos o violáceos en ore-
jas. Puede acompañarse de manifesta-
ciones sistémicas.
Pruebas de laboratorio: PCR de mues-
tra-biopsia del borde lesión y determina-
ción Ig M.
Acrodermatitis papulosa infantil o
síndrome de Gianotti-Crosti
Se trata de una respuesta frente a di-
ferentes agentes infecciosos y antígenos
vacunales.
Epidemiología: incidencia máxima en-
tre 1 y 6 años, con 85% en menores de 3.
Más diagnosticada en primavera e ini-
cio del verano.
Período prodrómico: leve sintomato-
logía de las vías respiratorias altas y fe-
brícula.
Exantema: eritemato-papuloso, mo-
nomorfo, con posibilidad de microvesícu-
las. Tamaño entre 1 y 5 mm, color carne
o sonrosado, escasa elevación, liso y po-
ca tendencia a la confluencia. Localiza-
ción en mejillas, lóbulos de la oreja, ex-
tremidades hasta nalgas. Mucosas in-
demnes. Duración de unas 3 semanas, si
bien puede llegar a las 8. Las manifesta-
ciones generales acompañantes depen-
derán del agente causante.
Pruebas de laboratorio: el diagnósti-
co del exantema será fundamentalmente
clínico. Las manifestaciones clínicas acom-
pañantes marcarán las exploraciones com-
plementarias.
Exantema periflexural asimétrico
Se cree que es infeccioso.
Epidemiología: primavera y 3 prime-
ros años principalmente.
Período prodrómico: manifestaciones
respiratorias o gastrointestinales banales
con febrícula unos días antes.
Exantema: inicio en pliegue axilar o
inguinal o unilateralmente en tórax. Mi-
cropápulas eritematosas, que puede con-
fluir y formar patrón circinado. Centrífu-
go con respeto de mucosas, palmas y
plantas. Existen zonas de piel respeta-
da. Al final de la primera semana es uni-
lateral y puede tener un aspecto ecze-
matoso. Puede hacerse contralateral en
la segunda semana. Puede durar de 3 a
6 semanas.
Pruebas de laboratorio: se carecen.
Exantemas purpúricos (Tabla IV)
Angiomatosis eruptiva
Probablemente de causa infecciosa.
Epidemiología: en relación con posi-
bles agentes causantes (ECHO virus, Bar-
tonella). Edades variables desde segun-
do semestre a edad adulta.
Período prodrómico: probables mani-
festaciones de vías respiratorias altas.
Exantema: pequeños elementos pa-
puloeritematosos centrados por un punto
central vascular con un halo avascular.
Tamaño entre 1-4 mm. Duración 7-10 dí-
as. Localización preferente facial.
Pruebas de laboratorio: la biopsia pa-
ra definir la lesión puede ser la más inte-
resante.
Infección meningocócica
Se asocia el exantema a las formas in-
vasoras.
Epidemiología: incidencia variable.
Enfermedad endemo-epidémica. La rela-
ción entre portadores y enfermos marca
la casuística.
Período prodrómico: foco séptico pri-
mario que suele ser una faringitis, que ori-
gina bacteriemia y foco séptico metastá-
sico.
Exantema: presente en un 70% de ca-
sos. Variabilidad de la morfología, tama-
ño y localización. Lesiones petequiales
puntiformes, placas equimóticas o necró-
ticas. Éstas pueden originar pérdida de
sustancia. La localización en diversas mu-
cosas es casi constante. Las manifesta-
ciones clínicas acompañantes son las que
realmente marcan la enfermedad. El ciclo
suele ser fiebre, malestar general, tras-
tornos digestivos, síndrome meníngeo y
las manifestaciones cutáneas. Según la
forma clínica, se puede acompañar de sín-
drome de respuesta inflamatoria sistémi-
ca, disfunción orgánica, hipoperfusión o
síndrome de disfunción multiorgánica.
Pruebas de laboratorio: aislar el me-
ningococo de sangre, líquido cefalorra-
quídeo o lesiones cutáneas.
Infecciones por enterovirus
Ver en apartado de los maculopapu-
losos la epidemiología, período prodró-
mico y pruebas de laboratorio.
Exantema: petequial, nunca placas
equimóticas ni necróticas. Descendente y
con número muy variado de lesiones. Pre-
sencia inversamente proporcional a la edad.
Fiebre aparejada al exantema. Duración
de 3 a 5 días. Existe acompañamiento en
algunos casos de meningitis linfocitaria.
Síndrome papular-purpúrico en guantes
y calcetín
Asociado a virus, principalmente par-
vovirus B19, coincidiendo con la fase de
viremia.
Epidemiología: invierno y primavera
más habituales. Adolescente joven y adul-
to más frecuente que niño, sin que éste
se pueda excluir.
FIGURA 4.
Exantema
maculopapuloso
en palmas y
plantas en niño
con fiebre
botonosa, que
se debe buscar
en la fase
diagnóstica, ya
que acostumbra
a estar presente
desde las
primeras
manifestaciones
de la erupción
• Angiomatosis eruptiva
TABLA IV.
• Infección meningocócica Exantemas
• Infecciones por enterovirus purpúricos
• Síndrome papular-purpúrico en
guantes y calcetín
• Púrpura de Schönlein-Henoch
Período prodrómico: inaparente.
Exantema: inicia la manifestación de la
enfermedad. Con eritema y edema de pal-
mas y plantas, con progresión a pápulas
eritematopurpúricas de pocos milímetros
de diámetro, aisladas o confluyentes, acom-
pañadas de prurito, sensación de quema-
zón e incluso dolor. Localización hasta
tobillos y muñecas, sin que puedan ex-
cluirse dorso de manos y pies. Fiebre no
superior a 38,5° C, que aparece de 2 a 4
días después del inicio de la erupción.
Pruebas de laboratorio: PCR de le-
siones o suero e Ig M.
Púrpura de Schönlein-Henoch
Se trata de un síndrome plurirreaccio-
nal más que de una enfermedad de etio-
logía única.
Epidemiología: predominio masculi-
no, entre 4 y 10 años.
Período prodrómico: entre 1 y 3 se-
manas antes, suele existir algún episodio
febril de vías respiratorias altas.
Exantema: puede existir una fase ini-
cial con urticaria o erupción maculopapu-
losa, para pasar a las pápulas purpúricas
palpables, características de las vasculi-
tis (Fig. 6). En el centro de la lesión puede 129
 Pruebas de laboratorio: son inespecí-
FIGURA 5. ficas, sin ayuda para establecer el diag-
Vesículas en nóstico.
palma de la mano
en enfermedad
boca-mano-pie Exantemas vesiculosos (Tabla V)
Virus herpes simple tipo I
Epidemiología: no suele haber varia-
ciones estacionales. Prevalencia varía se-
gún características socioeconómicas. An-
tes de los 5 años, se cree que se ha in-
fectado la tercera parte de la población.
Período prodrómico: difícil de deter-
minar.
Formas clínicas del exantema:
a. Gingivoestomatitis aftosa: forma más
frecuente de primoinfección. Brus-
ca, con fiebre y afectación de la mu-
cosa bucal (encías, lengua, mucosa
oral, pilar anterior y faringe). Vesícu-
las, no umbilicadas, con la misma ca-
• Virus herpes simple tipo I racterística morfológica. Sobre una
TABLA V.
• Virus varicela zóster base enrojecida de la mucosa. Posi-
Exantemas
vesiculosos • Enfermedad boca-mano-pie bilidad de afectación cutánea en la
• Síndrome de Stevens Johnson zona perilabial y mejillas. Halitosis,
• Necrolisis tóxica epidérmica adenopatías regionales, dificultad ali-
mentarse, dolor. Duración 8-10 días.
b. Lesión cutánea primaria: cualquier zo-
na, puede acompañarse de manifes-
FIGURA 6.
taciones sistémicas. Vesículas con ten-
Pápulas
purpúricas dencia a la agrupación sobre una ba-
palpables en se eritematosa, de tamaño variable.
extremidades c. Eczema herpético o variceliforme de
inferiores, Kaposi: corresponde a la localización
características
de la infección en zonas lesionadas
de la vasculitis,
en la previamente por eczema. Disemina-
enfermedad de ción fácil. Vesículas que progresan
Schönlein- a ulceraciones y costras. Dolor e irri-
Henoch tabilidad acompañantes.
Pruebas de laboratorio: aislamiento
del virus de las lesiones.
Virus varicela zóster
Epidemiología: máxima frecuencia al
final de invierno e inicio de primavera, así
como agosto y septiembre.
Formas clínicas de la infección:
Varicela
aparecer alguna flictena o fenómenos de Corresponde a la segunda viremia.
necrosis. Distribución simétrica. Preferen- Período prodrómico: 1-3 días inespe-
te en extremidades inferiores y glúteos, cífico y de escasa intensidad, más fre-
aunque puede afectar la superficie de ex- cuente en adolescente.
tensión de las extremidades superiores. Exantema: máculas iniciales que se
Acostumbra a durar 1 semana, con fre- transforman en 24 horas en pápulas con
cuentes recaídas. Se acompaña de mani- vesícula en el centro, de paredes finas y
festaciones generales, que pueden ser ar- contenido líquido, con base eritematosa.
130 ticulares, abdominales o renales. Número muy variable. En 2-3 días pasan a
costra. Centrífugo, descendente y genera-
lizado, incluso en cuero cabelludo. Brotes,
con lesiones en diferente momento evolu-
tivo. Puede haber afectación de mucosas.
Suele durar unos 8-10 días. Posibilidad de
fiebre en los 2-3 primeros días. Pruebas de
laboratorio: identificación del virus en las
lesiones o determinación de Ig M.
Herpes zóster
Reactivación del virus que ha perma-
necido latente en ganglios espinales sen-
sitivos.
Período prodrómico: en el adulto, en-
tre 1 y 3 días antes, dolor e hiperestesia
en la metámera afecta; en la infancia es-
tas manifestaciones no son tan frecuen-
tes ni intensas.
Exantema: unilateral, desde zona más
cercana a sistema nervioso central sigue el
trayecto de la metámera; inicio maculopa-
puloso de color rojo intenso, donde apa-
recen vesículas arracimadas, que pueden
unirse en flictena, sobre una base eritema-
tosa (Fig. 7). Posteriormente, fase costrosa.
Convivencia de lesiones en diferente mo-
mento evolutivo. Escasa manifestación sis-
témica en la infancia, que en el adulto pue-
de ser fiebre, cefalea o malestar.
Pruebas de laboratorio: identificación
del virus en las lesiones.
Enfermedad boca-mano-pie
Enfermedad producida por enterovirus.
Epidemiología: entre 2 y 7 años es la
edad de mayor frecuencia; habitualmen-
te en primavera y verano.
Período prodrómico: inespecífico, pe-
ro puede presentar febrícula o manifesta-
ciones catarrales.
Exantema: enantema es la primera ma-
nifestación, localizado en velo paladar, ca-
ra interna de las mejillas, encías y surco gin-
givolabial. Formado por pequeñas vesícu-
las, que se rompen y forman pequeñas ul-
ceras, con discreto halo eritematoso. No so-
brepasan la docena. Aparición en 1-2 días.
Las manifestaciones cutáneas son en
manos y pies, con algún día de diferencia
en la aparición en relación al enantema.
Vesículas de 3-7 mm rodeadas de halo
eritematoso, de pared fina, que pueden ir
precedidas de exantema maculopapulo-
so (Fig. 5). Desaparición al cabo de una
semana. En ocasiones pueden existir en
rodillas y nalgas.
 Pruebas de laboratorio: identificación
del virus en lesiones. FIGURA 7.
Herpes zóster en
el que se aprecia
Síndrome de Stevens Johnson
la evolución del
Se trata de una enfermedad con po- exantema desde
sibilidad etiológica múltiple; si bien, la cau- el primero al 5º
sa infecciosa suele ser la más relaciona- día. Fondo
da. eritematoso con
agrupación de
Período prodrómico: suele preceder
vesículas
en unas 2 semanas. Se caracteriza por
fiebre, tos, cefalea, malestar general y ar-
tromialgías. Generalizados Localización casi exclusiva en
extremidades TABLA VI.
Exantema: aparición brusca, máculas • Infecciones por Mycoplasma
pneumoniae • Acrodermatitis papulosa infantil Diagnóstico por
eritematosas que se necrosan por la par- localización
• Sarampión • Enfermedad boca-mano-pie
te central, con formación de vesículas, am-
• Rubéola • Síndrome de guantes y calcetín
pollas y posterior costra hemorrágica. En
• Eritema infeccioso • Púrpura de Schönlein-Henoch
el inicio, es el herpes en diana. Afectación
• Infecciones por enterovirus
de mucosas ocular, oral, anogenital, ví-
• Mononucleosis infecciosa Localización constante en la palma de
as respiratorias altas y digestiva. Brotes • Infecciones por adenovirus las manos y planta de los pies
de lesiones. Duración entre 4 y 6 sema- • Fiebre botonosa • Fiebre botonosa
nas. Posibilidad de cicatrices en muco- • Enfermedad de Kawasaki • Reacción medicamentosa forma
sas. • Reacciones medicamentosas compleja
Pruebas de laboratorio: inespecíficas. • Escarlatina • Infección por A. haemolyticum
• Infecciones por A. haemolyticum • Síndrome de guantes y calcetín
La localización y desplazamiento de
• Síndrome de la piel escaldada • Sífilis secundaria
los exantemas pocas veces es única y
• Síndrome del shock tóxico • Enfermedad boca-mano-pie
específica, y nunca patognomónica. El
clínico debe valorar determinadas par- • Infección meningocócica • Candidiasis neonatal
tes del cuerpo como posibles lugares de • Listeriosis • Eritema multiforme
aparición de la enfermedad exantemá- • Sífilis secundaria
tica, ya que son orientadoras del diag- • Eczema herpético Localización dominante en
nóstico. • Varicela tronco
• Síndrome de Stevens Johnson • Roséola tífica
• Síndrome de Lyell • Exantema súbito
Necrolisis tóxica epidérmica • Candidiasis neonatal
Posibilidad etiológica múltiple, más re- Afectación de piel y mucosas
lacionada con los fármacos. Localizados • Sarampión, rubéola
Período prodrómico: suele preceder • Enfermedad de Lyme • Enfermedad de Kawasaki
en unas 2 semanas. Se caracteriza por • Eritema nodoso • Escarlatina
fiebre, tos, cefalea, malestar general y ar- • Exantema periflexural asimétrico • Síndrome de la piel escaldada
tromialgias. • Erisipela • Síndrome del shock tóxico
Exantema: lesiones maculopapulares • Endocarditis subaguda • Infección meningocócica
o eritematosas iniciales de forma disemi- • Ectima gangrenoso • Gingivoestomatitis aftosa
nada, con aparición de lesiones ampolla- • Herpes simple • Varicela
res flácidas, con signo de Nikolsky posi- • Herpes zóster • Enfermedad boca-mano-pie
tivo en las zonas de eritema. Puede exis- • Pénfigo sifilítico • Síndrome de Stevens-Johnson
tir afectación de mucosas parecida a la • Sudamina • Síndrome de Lyell
de la enfermedad anterior pero menos in-
tensa y grave, con pérdida de pelos y uñas.
Pruebas de laboratorio: inespecíficas. cluya una única zona del cuerpo; 3) lo- rubéola, eritema infeccioso, infec-
calización casi exclusiva en extremida- ciones por enterovirus, mononucle-
CRITERIO TOPOGRÁFICO. des; 4) localización constante en palmas osis infecciosa, infecciones por ade-
DIAGNÓSTICO POR LA y plantas; 5) localización dominante en novirus, fiebre botonosa, enferme-
LOCALIZACIÓN tronco; y 6) afectación de piel y mucosas dad de Kawasaki, reacciones medi-
Se dividirá en: 1) generalizado, cuan- (Tabla VI). camentosas, escarlatina, infecciones
do abarque cara, tronco y extremidades; 1. Generalizados: infecciones por My- por Arcanobacteriun haemolyticum,
2) localizado, cuando preferentemente in- coplasma pneumoniae, sarampión, síndrome de la piel escaldada, sín- 131
 drome del shock tóxico, infección
meningocócica, listeriosis, sífilis se-
cundaria, eczema herpético, varice-
la, síndrome de Stevens Johnson,
síndrome de Lyell y candidiasis ne-
onatal.
2. Localizados: enfermedad de Lyme,
eritema nodoso, exantema periflexu-
ral asimétrico, erisipela, endocarditis
subaguda, ectima gangrenoso, her-
pes simple, herpes zoster, pénfigo si-
filítico y sudamina.
3. Localización casi exclusiva en ex-
tremidades: acrodermatitis papulosa
infantil, enfermedad boca-mano-pie,
síndrome de guantes y calcetín y púr-
pura de Schönlein-Henoch.
4. Localización constante en palma de
manos y planta de pies: fiebre bo-
tonosa, reacción medicamentosa for-
ma compleja, infección por Arcano-
bacterium haemolyticum, síndrome
de guantes y calcetín, sífilis secun-
daria, enfermedad boca-mano-pie,
candidiasis neonatal y eritema multi-
forme.
5. Localización dominante en tronco:
roseola tífica y exantema súbito.
6. Afectación de piel y mucosas: sa-
rampión, rubéola, enfermedad de Ka-
wasaki, escarlatina, síndrome de la
piel escaldada, síndrome del shock
tóxico, infección meningocócica, gin-
givoestomatitis aftosa, varicela, en-
fermedad boca-mano-pie, síndrome
de Stevens Johnson y síndrome de
Lyell.
A pesar de todas estas divisiones
teóricas, nunca va a ser fácil al clínico
establecer el diagnóstico de una enfer-
medad que cursa con exantema. Sólo
el saber integrar todas las manifesta-
ciones y la experiencia van a favore-
cer el establecimiento del mismo.
132
BIBLIOGRAFÍA
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genes correctas no abundantes.
13.** Fonseca E. Enfermedad de Kawasaki.
Piel 2003; 18: 169-71.
Revisión escueta sin imágenes de esta enfer-
medad sin elementos patognomónicos.
14.* De la Torre Espí M. Virus de Epstein Barr.
Pediatr Integral 2000; 5: 139-48.
Buena revisión de las manifestaciones clínicas
de esta infección vírica con escasas imágenes.
15.* Megías Montijano A, Zamora Flores ME,
Rodríguez Fernández R, González Sán-
chez MI, Zapatero Lacalle M, Gómez
Campderá JA. Síndrome de la piel escal-
dada. Acta Pediatr Esp 1998; 56: 256-9.
A través de un caso, se hace una correcta des-
cripción de la enfermedad y diagnóstico dife-
rencial.
Caso clínico
Niño de 10 años que en el mes de
mayo, después de unos días de estan-
cia en campamento escolar, presenta
una facies enrojecida, principalmente la
zona de las mejillas, se atribuye al con-
tacto solar más frecuente, ya que ha es-
tado en perfecto estado durante los dí-
as previos, aunque recuerda que hace
unos 7-10 días, no lo puede precisar, se
notó muy cansado sin antecedente de
esfuerzo o ejercicio que lo justificara.
Al cabo de 3 días de la aparición del
eritema facial, nota que en las extremi-
dades y en las nalgas, presenta exante-
ma maculopapuloso, caliente, rojo, con-
fluyendo y que en algunas zonas re-
cuerdan dibujo anular o de encajes.
En el tronco, existen algunos ele-
mentos, pero en mucho menor número
que en las extremidades. La exploración
física no revela anomalías excepto las
mencionadas de la erupción (Fig. 8).
Refiere el paciente que se había apli-
cado en la cara y extremidades una cre-
ma de protección solar. El pediatra en
este momento piensa por la distribución
y la morfología en posible eritema infec-
cioso, sin descartar que fuera una reac-
ción medicamentosa a la crema foto-
protectora, pero la no aplicación en tron-
co y nalgas, lugares donde había erup-
ción le hacían dudar.
A pesar que el niño tiene buen es-
tado general, piensa que debe conocer
el diagnóstico exacto, ya que una ma-
estra, que estaba en segundo mes de
embarazo, había estado en contacto du-
rante el campamento.
Le practican una serología de Eps-
tein Barr, adenovirus, citomegalovirus
y parvovirus B19, con resultados ne-
gativos en las Ig M y valores elevados
en Ig G de Epstein Barr y adenovirus.
La evolución del niño fue buena con va-
riabilidad de la intensidad del exante-
ma durante 2 semanas más. Al cabo FIGURA 8. Característica
de 4 semanas del primer estudio sero- distribución del exantema del
eritema infeccioso con predominio
lógico, se repitió con Ig M positiva a
en nalgas, extremidades en zonas
parvovirus y título de Ig G frente a es- de extensión, con elementos
te mismo virus cinco veces el título ini- anulares, que se agrupan en dibujo
cial. y menor número en el tronco
133
 ALGORITMO:
EXANTEMAS EXANTEMAS ERITEMATOSOS
ERITEMATOSOS

Eritema

Afebril Febril

Antecedente Localizado Generalizado

fármaco < 7 días

R. medicamentosa Erisipela Posible Antecedente Afectación

simple generalización fármaco multiorgánica +/–
1-6 semanas

E. Lyme R. medicamentosa < 4 a. Adolesc. > 4 a.

compleja

Mucosas + Arcanobacterium Escarlatina

y Nikolski

+ –
S. piel escaldada E. Kawasaki

134
 ALGORITMO:
EXANTEMAS VESICULARES EXANTEMAS
VESICULARES

Exantema vesicular

Asociado a eritema Generalizado Localizado

Nikolski Piel Piel y mucosas Metámera Mano- Cualquier lugar

pie-boca

– + Atopia Cualquier persona Herpes zóster Enf. boca- Herpes simple

mano-pie

E. multiforme S. Lyell E. variceliforme Varicela

Kaposi

135
 ALGORITMO:
EXANTEMAS EXANTEMAS PURPÚRICOS
PURPÚRICOS

Lesiones purpúricas

Localizadas Generalizadas

Cara Manos Extremidades Necrótica Petequial

Pies Posible afectación sistémica Petequial Febril
Afectación sistémica + Shock –

Maculopápulas Fiebre + eritema Síndrome Schönlein-Henoch Meningococemia Enterovirus

Punto vascular Pápulas
Centro

Angiomatosis Síndrome guantes

calcetín

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