Anatomia dinamica del atlas

Articulo de Revi i6n

ABRAHAM KRIVOY JAIME KRJ OV, MAU1UCIQ KRfVOY

Hospital Universitario _)' Hospital Privado Centro Medico de Caracas. Caracas. Venezuela

The land occipito-vertebral is now claimed by neurosurgeon, ortopcdist and the multidisciplinary team of basal skull surgery. These new contribution are reviewed including ome bi mechanical aspects or the alias v rtcbra (Neurocir 7: -9, J 9 6).

K·Y WORIlS:

rvical prot dures • spinal anatomy • atlas

LA intr duccion rna i a de 10 lrnplantcs espinale , fijaci nc internes, tdcnicas de alineamiente y e tabilizacion del raquis hun obligado a revisar los conccpto clasicos anatomicos del atlas,

Los clem 010 oseos t man .onfiguracion y ramafic adaptado a su carga. De all] qu a mayor carga, mayor tamano vertebral e rno C observe en 01 aumentn progrcsivo del volumen dcsdc In region cervical a la lumbar.

Las condiciones dinarnicas de los accidenres son muy variable y las llneas de fuerza se transmiten a naves de la capa esponjo a y cortical.

La region cervical puede oportar I.SOO newtons (35Q libras de.fucrza) mieruras que la columna lumbar puede soportar 8.000 newtons (1.800 libras de peso)

E1 newton e la fuerza que aplicada a la mas a de un kil6gramo, produce la a eleraci6n de un metro pOI segundo aJ cuadrado, Es.decir : I newton = I kg/ m/scg 2 (unidades MKS)

La dina es La fuerza que aplicada a la rnasa de un grarno produce la aceleraci6n de un centfrnerro por segundo a] cuadrado (unidades COS). Por 10 tanto J newton =- 100.000 dinas,

En columna vertebral de cadaver, montado en la forma sefialada (Figura 1) aJ dejar caer 260 newton de carga, de de I metro de altnra, gniado por LIn eje, produce 260 newton de carga p tcncial, [levando a In fractura p r estallido de I on pcrdida del 3()O/O de su altura y con compromise del anal cspinal del 50% (7).

L

En vivos, In columna cer leal en los ca 0 de estnbilizacion de vertebras alta (Tipo allicBrooks-Sontag, etc.) con alarnbrado ND 18 doblc y des vueltas en su final soporta 460 newton.

Esto 0S porque, exi 'len elementos de protecci6n (Ilgamcntos y mus ul s) requiriendose mayor fuerza (1.500 newtons cervi al y 8.000 newt ns lumbar) para llegar a la fracture,

81 atlas ticno diameu trans verso superior al resto de las vertebras cervi calcs 10 que da un espa-

260Nw

A

IJ

FIGURA I Columna de cadaver fre co fijada entre do. espacios tundonales dejaodo Libre In vertebra Ll. El i mpacto con 260 ne wton de carga (A . al dejarlo caer desde un metro de altura gill do por un cJC produce. 260 n wion de curga potencial (;On traeium C rallido deLI (B) con 30% de perdida de 13 altura y cemprcmlso del canal en 50%.

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NEUROC[RUGIA~NEllROC1RURGlA. VOLtJMEN 7. W I. 1'l96

cio de reserva mayor. Posee un arco anterior y otro posterior clue se unen CQn las rnasa laterales que. presentan 6 caras y estan aplanadas en el entido vertical.

La cara superior represeruada por superficie articular alargada con 45 grades de oriemecion hacia adelante y adentro, concava correspoadiente a In cavidad gleuoidea, es des veces mas larga que ancha,

La cavidad gtenoidea, se estrecha a menudo por dos escotaduras Iaterales, a1go por detras de u zona media y adquierc forma elfptica, Tiene direccion hacia arriba y adcmro y se articuia con el c6ndilo del occipital.

La cara inferior tambien es una superficie anicular oval, CGnC3.V3, casi plana en sentido tran 'versa y eonvexa en el eje arnero-posrerior .. Tiene orienracion hacia abajo y adentro y earticula con la superficie anlero~superior del axi .

Las earas anreriores y posteriore de 18 mas as laterales corresponden a 10 puntos de fusi6n de IQS arCOS anteriores po ·t:eriores.

Ex:iste una cxcavacion en la car po tenor, por encima del arco posterior en relaci6n aJ paso de la arteria vertebral.

La cara externa con1ie\\l~ res ap6flsls transversas y la cara interna posee un tuberculo en el origen del areo anterior donde se inserts el ligarnento transverse. Detras del tuberculo hay multiples a'gu~ jeres nutricios.

El arco anterior, convexo anteriormerne, es aplanado en el senrido anteroposterior y en u punto rnedio presenta eJ tuberculo anterior, que. da in erci6n al rrui: culo largo del cuello. Detras esul la carilla articular de la ap6fisis odonroides que cs e.Uptica 'J cQncava en el eje mayor transverse.

EI arco posterior. concave lucia adelante se angina en 10 ancho de las rna as laterales y en su extrema medial existe el tuberculo posterior donde se Inserra el rmisculo recto posterior menor. I arco es aplanado de arriba. abajo y detras de las masas laterales esta el canal transver 0 que da pas a La arteria vertebral y at nervio cervical.

Las apofisis trausversas surgen de la zona media de las masas laterales y tienen dos anclaje , uno llIiler10r 'j etro posterior que circun ribea eI agujeto vertebral 0 transverse, ierminando lateralmente en un grueso iuberculo aplanado de arriba abajo, donde se in sena la mayor parte de. los 1116 culos rotadores y flexores laterales de la cabeza y cuello.

EI canal espinal, de mayor diameLro, tiene lin componentc anterior, cuadrilaiero. que alberga 11.1 odcntoides. limitado par el Iigarneruo transverse y 011'0 posterior ellprico que coruiene el estuche dural.

Las drmen iones del atlas fueron re ientemente estahlecidas P9t" Doheny 'J Heggenes < I). La u.i-

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ferencias por sexo no son significariva . EI grosor de, 1<1 cortica1 del ani1lo (llll.erior cs mayor. en I"ela ion con las cargas, 15.4 mrn ± 3.2 y su articulacion con la odontoides.

EI grosor del anillo posterior es de mm ± 2.1.

S u cortical ail teri Of es rna y or (I .8 mm) que la posterior (1 rnrn), 1.0 que debiera ser recordado 111 realizar fijaciones.

E) ordenamiento trabecular es en todas direcclones, perc las cercanas a las arricularc se orientan d rninamernente en senudo vertical, Esia di po icion debe estar en relaciQI1.con el enorrne rango de movimiento del complejo occipito ailanto-axoide . (Figura 2)

El maximo diarnetro antero-posrericr (entre los tub6rculos anteriores Y postcriores) es de 45. 111m. ± 2.9. 131 mayor diametro transverse desde las referericias exterrras de las apofisis iransversas es de 78.6 rnrn ± 8.1. El' d.iameLIQ interno anteroposterior es de 3 I .7 111m ± 2,2 Y el diameun interne transverse es de 32.2 ± 2,3 rnm. La altura maxima en su arco anterior es de l5 ± 3.2 mm,

Estes paramerros se relacionan con la resrstencia biornecanica. siendo determinaruc en el tipo de trauma resultante.

En el C'\SO tfpico de la fractura en estallido del atlas 0 Iractura de Jefferson cada area anterior y posterior se secciona en sus extrernos I aierales , rragmentande _c1 atlas en 4 piezas. El signa patognomonico de esta fractllra se observa en la radiografIa antero-posteriorcon boca abicrta donde las articulares del atlas con el axis estan desplazadas lateralmente. A veces el pacicnte no c labora suficientemente y entonces el estudio de election es la tornografta computada (fC) con cortes muy delgades y reconstruccion lateral.

La fractura de Jefferson (4) results d un mecanisrno indirecto, ya que los directos como heridas de balas, no sueien ssr.capaces de producirla, Como

A

FIG\!RA 2. A. La f1exi6n yextension se realiza en 50% de la columna cervical en Ia articulacion occipitoarleidea, B. La columna cervical rota en 50% entre Cl~C2 par la cnnfigur:i1ci6n de sus anicuiares

ANATOMIA DINAMICA DEL A 11.AS

fractura en estallido las lfneas de fuerzas proeeden verticalmente en el eje del cuerpo, bien por coalicion del sincipucio contra un objeto fijo (zarnbullida, accidentes de moto, cafdas) 0 por un objeto m6vil que acnia sabre el sincipucio,

Debido ala ausencia de soma propiarnen te d i cho el atlas obllga a sus llneas de fuerzas a viajar a traves de las articulates, donde los areas anreriores y posteriores no tienen ningun papel, Laorientacion oblicua hacia abajo y afuera de las articulares inferiores del atlas sobre el axis, al estallar so desplazan externamente 10 que. produce un efecto de cincel a nivel del punto de mayor tension y mas debil de los arc OS anteriores y pesteriores. Esta fracture es estable y suele solo poseer la trfada sintomatica de dolor, espasmo cervical y limitacion de movimientos, bastando un collarin rigido para su tratarnieruo.

En los casas en que existe deficit neurologico 0 la fracture se hace inestable, frecuentemente no hemos diagnosticado en el corte tomograflco una fractura tipo II de la odontoides

Inestabilidad

La definicion de inestabllidad de Panjabi (8) es «la incompetencla de] raquis para rnantener en uno o varios segmentos y condiciones de carga 115ioI6- gica, [as relaciones anaromicas normales de las vertebras entre sf, bien por aparicion de rnovimienlOS anorrnales 0 bien per la presencia de movimientos normales excesivos. La consecuenela es dolor; deformidad 0 lesion neurologica medular 0 radicular.

Como habramos dicho In rnayorfa de las Iracturas de Jefferson son estables perc hay condiciones en que la presencia de la inestabilidad obliga a la terapeutica quirurgica, La inestabilidad puede ser diagnosticada de inmediato, perc a veccs aparece tardfamente,a pesnr de un buen tratarniento censervader,

La inestabil idad j nrnediata se observa en la placa anterD" posterior trans bucal cuando el desplazamiento de (as masas laterales es mayer de 6.9 111m, ya que a. esta distancla, se ha comprobado en cadaveres (9), el ligarnento transverse se ha disociado,

En raros cas os por compromise del ligamento alar y la capsula tacctal, tal desplazamiento llega a ser lo!almenle inestable. De all] que algunos prefieren tratamienro inicial conservador seguido 0 110 de cirugia.

Otra condicion frecuente de inestabi I idad se observa .en [as placas dinamicas cervicales, cuando los desplazamientos son excesivos y una tercera posibilidad, esla asociacion can fracture del axis. En esta cs freeue:n!e la de tipo II, tipo 1II y la del verdugo donde muchosaconsejan tratamiento ini-

cial conservador con SOM!, Minerva 0 Halo par 14 seman as. Si fracasa, se impone la cirugfa donde se praetica el alambrado, viable segdn los autores (5), ya sea occipital C2 0 C I-C2. Cuslquiera de las des tecnicas disminuye marcadamente (50%) In rotacion cervical (II).. Este alambrado soporta el injer- 10 oseo, la mayona de las veces extratdo de eadem y tall ado segiinla necesidad. No olvidar que todo lmplante meta.licQ (alambrado, placas,ganchos, etc.) aislado, CS temporal, siendo 10 importanre la fusion 6sea. Tanto el uatamiento conservador como el quirurgico requieren una inmovilizacion promedio de 12 semanas,

En los nines, la fractura de Jefferson es infrecuente, ya que las fisuras embrionarias de los areas suelen fusionarse a los :3 alios deedad, ceastauyendo puntos debiles por donde puede producirse. El diagnostico y uatamiento es igual que en 01 adulto,

Debe recordarse quecxisten anornalfas eongem'las en esta zona, que predisponen a lesiones (6). Entre otras citaremos: Os odomoidcum, insuficiencia del ligamenta transversa de la odontoides, ossiculo terminale, sfndrome de Klippel-Feil, sfndrome de Down y occipiralizacion del atlas.

Finaimente el desarrollo de la cirugfa de la base de craneo por via posterior, implica en muchos casos el abordaje de la columna cervical alta.

La tecnica clasiea suboccipital lateralampliada conternpla la extirpacion del area posterior del alias, desde la linea media hasta el sureo de la arteria. vertebral. Debe imentarse no abrir el periostio, para evitar sangramienro del plexo venose y mantener segura la arteria vertebral (3). Hacia lateral debe ponerse particular atenci6n a la curvarura de

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FIGURA J. A. La fractera de Jefferson snele ser enable en la mayan" de los casas ya que las cargas axiales que hi producen tienen un eomponente unisculo ligamenroso protector. B. Cuando se acompana de fractura de odontoides pasa a ser inestable,

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NEUROCIRUG1A-NEUROCIRURGJA. VOLUMlJ.N 7. N° I. J\1%

la arteria vertebral cuando deja el surco y penetra en la duramadre. AJII ocurre un carnbio de altura del aspecto posterior del atlas que aumenta medialmente a esre punio y adem as no teres veces exisee una rama vertebral, la arteria de-Salmon perforando el hueso detras del ccndilo. Es preferible no liberar la arteria vertebral en el sitio de penetracion en la dura madre, seccionando la rneninge a cierta dis!allcia y no en el rnismo 1l guj ern.

La posicion en decubi to lateral. con cabeza recta inclinada 90° hacia arriba, evita congestion venosa, facilitael drenaje delliquido cefalo raqufdeo (LCR y disminuye los riesgos de ernb lia gaseosa. Tambien se puede ernplear la posicion seruada, con las precauciones de las emboli as gaseosas.

uando se requiere lin abordaje lateral mayor, pucde reatizarsc ta rransposicidn de la arteria vertebral (2) que requiere seccion del segundo nervio cervical, y prolongacien de In diseccion subperiosuea deruro del foramen transverse de I. De C te modo puede movilixarse desde 2 hasia su entrada cnweal, de,splaz.lJ1dola suavcmentc en forma medial, I que da 11'l!lS maniobrubjlldnd a 10 cirugfa anterior.

La auscncia d d6.ticil. neur 16gjc importanic sc debe a 1:1 r'elLlci6n de un gran esp in de 1 ... R en esie ni vel COI1 un dlamerro anteroposterior de 0 111m WIUS\let,~(] y 25 ITlm s~rgj!'l1! cGI1U'a una Il)cduJa espinal que mide 10 rnrn de diametro. Segun tecle (10)-el1 el nivel srlamo-axoideo, cl canal espinal es ccupedo en un terc:io par III mcdula espinal, un tcrcio por la odontoides y un tercio POf L 'R.

Bxiste un faclor d proteccion del atlas ante una carga axial. Rccuerdcse que lb. aniculacion aUanl axoidea, en I,) prcyeccien transbucal anteropost rior (i ne oricntacion hacia aoajo y afuera y as( e dcsplazan 10 fragmemos oseos respetando la mddula (4 . En la radiograffa simple lateral cervical, 01 gl' r normal de las partes blandas retrofarfngcas es de 5 rnrn, Mayor que e5t() represents edema y puede ser un signo indirecto de fractura del arias que en ptaca simples cia una positlvidad del 60% (10). POI' clio, si existe edema farfngeo y la radiograffa simple no visualiza 1,1 Iractura, se irnpone la T . Las rnicLuras unilateralcs del arco posterior no dan edema.

Conclusiones

J. EI atlas.junto conel axis constituyen e·J raquis cervical superior y cada una de estas vertebras posee una anatomla sui generis,

1, La anatornfa peculiar de esta zona favorece la negatividad de rnanifestaciones neuroldgicas. EI relative gtilli diAnJctro, transverse (30 mm)y sagital (25 mm) y una meduli\l, espinal de 10 mrn de diametro haee que el gran contenido de LCR arnorugue buena parte del trauma.

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3. La regla de Steele 10) de los tre tercios corrobora Io anterior.

4. El atlas no tiene cuerpo, siendo un anillo unido fuertemente a las esuucruras adyaeenies, de ttl do que la lineas de fuerzas en las cargas axiales son transmitidas a las apofisis articulates. Los areo de por st, no juegan papel importante (5).

S. Debido al plano de indinaci6n que tienen los pmce-sos aniculares antlanro-axoideos las cargas axiales que sobrepasan la resistencia biol6gica del atlas producen In fractura en esiallido Jefferson), con de plazamieoto lateral de [as aruculares.

6. La mayorfa de las fracturas de Jeffer on on cstables exceptuando:

- Algunas de inestabilidad tardfa

- as que tienen las masas laierales desplazadas

mas de 6.9 rnrn, 10 que indica nrptura dcllibramenW transver 0 (9)

- uando III fractura de Jefferson 'e une a fraeturas de edcnteide» upo It

7. La altura del atlas aduho pose n una In dill. en U punro media <lmBrior de 15.4 mm y en cl pesterior de 10 rnm. I dilirnelro 611tero POSI rior extcrno cs de 45. mm ye1 xtcm trans erso de 78. mm. I diam LI" interne iran vers e de 32.2 mm. Y cl gro or medic del arco anterior e de 6.4 mm. EI gra or medio d I arco po.slcrior e ' de 8 mm.

. La cxtirpacidn unilareral dcl arco po tenor del atlas unido al aborda]e lateral occipital ha permitido el acceso a lesiones anteriores del talla cerebral, foramen magnun y rnddula cervical alta supcrando c1 abordajc anterior.

Resumen

I abordaj rnuhidis iipllnario de In regi n cervic

ccipiuil or ncuroclrujanos, ortopcdi Las y quienc se ocupan de la cirugfa posterior de la base d -I craneo han rnorivado la revision de los concepto clasicos y In lncorpol1iCi6n dc procedimlcntos que la anarcmra enlocada dcsde las neccsidades clmicas producen. Se rcvisa In anatomla funcional, conceptos biomccamc

y enloque de Ia cirugfa de base de craneo,

PALAUR S CL .v .: Implantes c rvicalc • anatomia e pinal • atlas

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