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FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL DE INFORMACION

DE LOS RIESGOS PROFESIONALES A LOS TRABAJADORES


(D.A.S.)
Este Formulario debe ser llenado por el Supervisor Directo del Trabajador Informado

El Decreto Supremo Nº 40, “Reglamento sobre Prevención de Riesgos Profesionales’’,


dispone que:

“Los Empleadores tienen la obligación de informar oportuna y convenientemente a todos


sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas
preventivas y de los métodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la
actividad de cada empresa.

Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los elementos, productos y


sustancias que deben utilizar en los procesos de producción o en su trabajo, sobre la
identificación de los mismos (fórmula, sinónimos, aspecto y olor), sobre los límites de
exposición permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud y sobre las
medidas de control, de prevención y protección que deben adoptar para evitar tales
riesgos’’.

1.- ASPECTOS GENERALES:


Marque con una cruz (x) los puntos informados
Información de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales
Aspectos Generales Accidente de Trabajo Enfermedad Profesional
Objetivos Personas Protegidas Organismo Administrador
Política Integral de Seguridad, Medio Ambiente y Calidad
Puntos Varios Compromisos Objetivos
Plan de Emergencia Northern Chile
Plan Comunicacional Que hacer en caso de Emergencias
Numero de Teléfono Punto de encuentro E. Disposiciones Varias
Procedimientos de Trabajo
Objetivos Paso a paso Medidas Preventivas
Conservación del Medio Ambiente
Disposición y Manejo de Conductas de Disposiciones Varias
Residuos Domésticos Preservación del M.A.

DERECHO A SABER
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1.- ANTECEDENTE GENERALES DEL TRABAJADOR:

NOMBRE COMPLETO
RUT ESTADO CIVIL FECHA
AREA O SECCIÓN DE TRABAJO
CARGO QUE OCUPARÁ
LICENCIA DE CONDUCIR CLASE FECHA CONTROL
Información de Los Riesgos Profesionales al Trabajador por:
(Marque la(s) Causa(s) por la(s) que se deben informar al Trabajador con una cruz)
Nuevas
Trabajador Nuevo Actividades/Nuevos Riesgos Generales
Riesgos
Modificaciones en Desempeño en áreas
Trabajador Reubicado Trabajo Diferentes

Ausencia Prolongada del Riesgos Específicos Desempeño en Áreas


Trabajo Críticas

2.- INFORMACIÓN DEL USO, MANEJO, CUIDADO Y REPOSICIÓN DEL EQUIPO


DE PROTECCIÓNPERSONAL ENTREGADO AL TRABAJADOR

Marque con una X los elementos o equipos de protección personal entregados al


trabajador, de acuerdo al puesto de trabajo, en relación a los riesgos efectivos a que estén
expuestos los trabajadores. Informe al trabajador sobre la entrega, uso, mantención o
cuidados, reposición y motivación de tales elementos.

Casco de Seguridad Guantes de Seguridad Buzo Tipo Piloto


Lentes de Seguridad Protección Facial Chaleco Reflectante
Zapatos de Seguridad Protección Auditiva Otros Equipos

Equipo de Protección Personal entregado al trabajador, de acuerdo a riesgos específicos en


relación con su Puesto de Trabajo y Tareas que el trabajador debe realizar.

DERECHO A SABER
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3.- AREA EN LA QUE SE DESEMPEÑA

Extracción Transporte de Carga Mantención


Operación Maquinaria Conducción Línea de Mando
Conducción V. Menores Administración Terreno Otros

4.- SECUENCIA DE LAS TAREAS PRINCIPALES O CRÍTICAS, PELIGROS


POTENCIALES, RIESGOS PROFESIONALES INHERENTES O ASOCIADOS Y
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS Y MÉTODOS CORRECTOS
DE TRABAJO.

Identifique los pasos o secuencia de cada una de las tareas principales o críticas asociadas
o inherentes al puesto de trabajo, los peligros / riesgos inherentes de mayor potencial de
pérdida (gravedad) y las Medidas de Prevención y Control que debe adoptar el trabajador
para evitarlos. Informe al trabajador.

IDENTIFIQUE E INFORME AL TRABAJADOR (DEJE REGISTO AQUÍ)

MEDIDAS DE
RIESGOS
PELIGRO CONSECUENCIAS AFECTA A CONTROL /
ASOCIADO
PREVENCIÓN

DERECHO A SABER
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CONSTANCIA DE INFORMANTE E INFORMADO
INFORMANTE
NOMBRE Roberto Carlos Vásquez But
RUT 15.051.744-3
CARGO Asesor en Prevención de Riesgos
DURACIÓN FIRMA
FECHA

Declaro que he sido informado y he comprendido todos los riesgos inherentes a los
trabajos que realizare para la Empresa Northern Chile Sociedad Minera y Comercial
Limitada y de las medidas preventivas y los métodos de trabajo aceptados como correctos
que deberé aplicar y respetar en el desempeño de mis funciones.
INFORMADO
NOMBRE
RUT
CARGO
DURACIÓN FIRMA
FECHA

DERECHO A SABER
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