Nama :

Umur :
Jenis Kelamin :

1. Apakah Anda merokok?

a. Ya b. Tidak
2. Seberapa sering Anda merokok dalam satu hari ?
a. Tidak pernah c. Sering
b. Sangat jarang d. Sering sekali
c. Jarang
3. Apakah Anda mengerti bahaya rokok bagi kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Anda masih merokok walaupun tahu bahayanya?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda mempunyai masalah kesehatan yang berhubungan dengan
perilaku merokok?
a. Ya b. Tidak

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

1. Apakah Anda merokok?

a. Ya b. Tidak
2. Seberapa sering Anda merokok dalam satu hari ?
a. Tidak pernah c. Sering
b. Sangat jarang d. Sering sekali
c. Jarang
3. Apakah Anda mengerti bahaya rokok bagi kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Anda masih merokok walaupun tahu bahayanya?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda mempunyai masalah kesehatan yang berhubungan dengan
perilaku merokok?
a. Ya b. Tidak