Líquido cefalorraquidiano (LCR)

O líquido cefalorraquidiano (LCR), Fluido cerebroespinal, ou Líquor, é um fluido corporal estéril e

de aparência clara que ocupa o espaço subaracnóideo no cérebro (espaço entre o crânio e o córtex
cerebral—mais especificamente, entre as membranas aracnóide e pia-máter das meninges).

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é claro e incolor, e envolve o cérebro e a medula espinhal,

protegendo-os contra lesões.

O LCR é constituído de água, que contém pequenas quantidades de minerais e substâncias

orgânicas (especialmente proteína). É produzido continuamente por uma rede especializada de
vasos capilares (minúsculos vasos sangüíneos) conhecidos como plexo coróide, localizados nos
ventrículos (câmaras) do cérebro. É produzido cerca de 0,5 litro a cada 24 horas, e
aproximadamente 140 g circulam o tempo todo.

Dos dois ventrículos laterais, o LCR circula no terceiro e quarto ventrículos do cérebro. Ele passa
no espaço entre a segunda membrana de revestimento do cérebro (piamater) e a camada mais
profunda do tecido que reveste o cérebro (aracnóide), envolvendo toda sua superfície externa no
líquido antes de descer ao redor da medula espinhal. Finalmente, o líquido volta para cima, é
absorvido no tecido especial entre as membranas que revestem o cérebro e passa para os vasos
sangüíneos.

As amostras do LCR (tiradas ao redor da medula espinhal com uma agulha inserida na região
lombar - procedimento conhecido como punção lombar) podem ser valiosas no diagnóstico de
doenças do cérebro e da medula. As amostras podem indicar uma hemorragia ou coágulo de sangue
no cérebro, vários tipos de meningite, um abscesso cerebral ou um tumor no cérebro ou na medula.

Fisiologia

O Líquor atua no suprimento de nutrientes e remoção de resíduos metabólicos do tecido nervoso. É

produzido a uma taxa aproximada de 20 mL por hora pelos plexos coroidais. Seu volume total é de
10 a 60 mL em recém-nascidos, e 140 a 170 mL no adulto. Produzido pelo plexo coróide e pelo
epitélio dos ventrículos e espaço subaracnóide, o líquido flui dos ventrícuos através dos forames
laterais e medial, preenchendo as superfícies cerebrais e espinhais dentro deste espaço. Sua
reabsorção se dá nos vilos aracnóides, predominantemente ao longo do seio sagital superior. Não é
simplesmente um ultrafiltrado do soro: é produzido por filtração através dos capilares coróides e
subsequente secreção e transporte ativo bidirecional de substâncias pelas células epiteliais coróides.
Designa-se barreira hemato-encefálica uma barreira virtual efetuada pelas trocas bidirecionais entre
o sangue, o líquor e o cérebro.

Essa barreira, completamente desenvolvida no adulto, evita a penetração de certas substâncias como
a Bilirrubina, que podem ser tóxicas ao tecido nervoso. Em neonatos (em que a barreira hemato-
encefálica ainda não está completamente madura), a presença de Hiperbilirrubinemia (bilirrubina
em concentrações elevadas) pode resultar em lesão neurológica, resultado em um quadro clínico
conhecido como Kernicterus.

Análise Clínica

O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor vem sendo utilizado como arma diagnóstica
desde o final do século XIX, contribuindo, significativamente, para o diagnóstico de patologias
neurológicas. Além do diagnóstico, a análise do LCR permite o estadiamento e o seguimento de
processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem, direta ou
indiretamente, o Sistema Nervoso. Através da punção liquórica é possível, também, a administração
intra-tecal de quimioterápicos, tanto para tratamento de tumores primários ou metastáticos do
Sistema Nervoso Central, como para a profilaxia do envolvimento neurológico de tumores
sistêmicos.

Não há preparo específico para o exame do LCR. O paciente pode alimentar-se normalmente e não
deve estar fazendo uso de medicação anticoagulante ou de drogas que interfiram na coagulação
sanguínea. A sedação está indicada naqueles pacientes extremamente agitados, mas pode ser
realizada em todos aqueles que o desejarem. A punção liquórica está formalmente contra-indicada
nos indivíduos com hipertensão intracraniana ou quando houver processo infeccioso no trajeto da
agulha. Naqueles indivíduos sob tratamento anticoagulante, o médico deve estar atento para o risco
de sangramento decorrente da punção e para a real necessidade desta.

O nível preferencial para punção é o lombar, mas fica a critério do médico solicitante e da
avaliação do médico que efetuará o procedimento a definição deste nível. A utilização de agulhas
descartáveis e com o bisel mais pontiagudo aumenta significativamente os riscos da punção
suboccipital. Com relação à punção lombar, observa-se cefaléia pós-punção em cerca de 30% dos
pacientes, independentemente do repouso ou da reposição hídrica, sendo recomendada a utilização
de agulha atraumática e a recolocação do mandril na agulha antes da retirada da agulha do espaço
subaracnóideo após a coleta da amostra. A complicação mais freqüente da punção liquórica é o
sangramento discreto devido à lesão de vasos aracnóides. Lesões arteriais são mais raras, porém
mais graves, podendo dar origem a hemorragias subaracnóideas, hematomas subaracnóideos de
fossa posterior (no caso de punção SOD) ou no fundo de saco lombar podendo levar a paraparesia
crural.

O posicionamento inadequado da agulha pode atingir raízes raquidianas desencadeando parestesias

(choques) nos territórios correspondentes às raízes atingidas.

Mesmo especialistas experientes podem não ter sucesso na realização da punção liquórica. A causa
mais comum da dificuldade em colher LCR é a presença de osteófitos, mas também podem ser
listadas, entre outros, malformações da coluna vertebral, escolioses ou lordoses extremas,
malformações occipito-vertebrais, agitação psico-motora, que é, inclusive, uma contra-indicação à
punção liquórica. Pode ocorrer do espaço subaracnóideo ser atingido e não haver a saída de LCR
(punção branca). Esta situação pode ocorrer nas aracnoidites, nas hipotensões liquóricas e no
preenchimento do fundo de saco lombar ou da cisterna magna por um processo expansivo, tipo
neoplasia, cisto ou granuloma.

A análise do líquor inicia-se no momento da coleta com a verificação das pressões. Posteriormente,
efetua-se a contagem global do número de células presentes e a determinação das diferentes
populações celulares encontradas. A aparência deve ser límpida e incolor (compara-se o líquor a um
tubo idêntico contendo água destilada contra um fundo contrastante). Aparências anormais são
descritas como cristalino ou turvo, leitoso, xantocrômico (de coloração melhor descrita como
rosada, laranja ou amarela) ou sanguinolento (hemorrágico). No caso de líquor hemorrágico, deve-
se diferenciar o acidente de punção (tubo inicial mais escuro que os demais, gradativamente mais
claros, resultante da contaminação por sangue periférico durante a coleta) e a hemorragia
intracraniana (todos os tubos de mesma coloração). A xantocromia pode ser causada pela presença
de produtos de degradação dos eritrócitos, presença de bilirrubina, caroteno, proteínas em grande
quantidade, ou pigmento de melanoma.

Na meningite tuberculosa, pode formar-se no líquor deixado em repouso uma fina película
semelhante a uma teia (retículo de Mya).

Uma vez que a quantidade de células é, habitualmente, baixa no LCR, para a análise específica dos
tipos celulares deve se lançar mão de técnicas como a citocentrifugação e a citometria de fluxo.

A introdução de tecnologia automatizada permite, em curto espaço de tempo e com maior precisão,
a determinação dos teores de proteínas, glicose, lactato, enzimas, pigmentos entre outros.
Análise citológica

O LCR normal, após o 2° mês de vida, apresenta até 4 leucócitos por mm3, sendo 50 a 70% de
linfócitos e 30 a 50% de monócitos. O encontro de outro tipo celular é indicativo de que algo não
vai bem. Hemácias podem ser, normalmente, encontradas na primeira semana de vida e estão
relacionadas ao trabalho de parto e a imaturidade do SNC.

O aumento do número de leucócitos é denominado pleocitose e está relacionado à vigência de um

processo inflamatório liquórico. A quantidade de células ou o tipo celular encontrado e/ou
predominante pode determinar o tempo de evolução da patologia e o agente ou grupo de agentes
causais. É preciso reafirmar que, somente a análise do comportamento citológico não é suficiente
para se fechar um diagnóstico, sendo necessária a determinação dos parâmetros bioquímicos, no
mínimo.

O encontro de determinados tipos celulares caracteriza certos grupos de patologias. Por exemplo, o
predomínio de polimorfonucleares neutrófilos está, habitualmente, relacionado a meningites
bacterianas, enquanto que o encontro de eosinófilos no LCR pode indicar a vigência de processos
infecciosos parasitários, como a neurocisticercose ou a neuroesquistossomose.

A presença de hemácias no líquor indica a ocorrência de hemorragia, que pode ter ocorrido no
momento da punção ou ser devido a um processo hemorrágico que atingiu o sistema LCR. Na
Figura 1 são listados alguns passos na diferenciação entre as duas causas de líquor hemorrágico.
Devido à ruptura vascular, existe, além de hemácias, aumento do número de leucócitos, na
proporção de 1 leucócito para cada 500 a 700 hemácias, e aumento da proteinorraquia, 1 mg para
cada 500 hemácias. Após um episódio hemorrágico, as hemácias podem ser encontradas no LCR
por até 3 semanas e este pode ficar xantocrômico por até 6 semanas.

A citologia deve ser iniciada prontamente, pois as células suspensas em líquor sofrem rápida
degradação in vitro. Contam-se as células presentes por milímetro cúbico com uso da câmara de
Fuchs-Rosental (na sua ausência pode ser usada a câmara de Neubauer). A diluição não é
necessária, a menos que seja observada celularidade muito elevada. Uma porção do líquor deve ser
reservada para análise em uma lâmina fixada e corada, obtida através de uma citocentrífuga ou
câmara de Suta, para diferenciação das células encontradas. Normalmente é encontrado um
predomínio de linfócitos, com alguns monócitos e poucos (ou nenhum) neutrófilos. A contagem
intensamente aumentada de leucócitos está associada a infecções, sendo o predomínio de
neutrófilos indicativo de infecção bacteriana e o predomínio de linfócitos, associado a infecções
virais ou tuberculosas. Algumas condições, com a Esclerose Múltipla e a Sídrome de Guillan-Barré,
associam-se a um leve aumento na contagem de linfócitos.

A presença de eosinófilos em qualquer número é considerada forte indício de acometimento

parasitário do sistema nervoso, notadamente pelo Schistosoma mansoni. Eventualmente, podem ser
encontradas células ependimárias.

Como a formação do líquor não se dá apenas por filtração, alguns componentes diferem em sua
concentração no líquor e no plasma. A concentração de proteínas (em torno de 15 a 45 mg/dL) é
muito inferior à do plasma (que no adulto varia em torno de 6 a 8 g/dL). Seu aumento se associa à
lesão da barreira hemato-encefálica (cujas causas mais comuns são as meningites e hemorragias) ou
à produção intratecal de imunoglobulinas. Para estudo mais detalhado, o líquor pode ser
concentrado e submetido à eletroforese de proteínas. A concentração de glicose varia em torno de
60 a 70% da glicemia. Sua elevação resulta sempre de elevações plasmáticas, ao passo que sua
redução é indício de meningite bacteriana. O lactato pode ser dosado no Líquor, sendo seu aumento
indicativo de infecções bacterianas; é de valor prognóstico (há rápida queda associada ao êxito
terapêutico).

Outras análises eventualmente realizadas são a dosagem de Cloretos (de uso controverso, sua
diminuição se associa à meingite tuberculosa), Glutamina (pode ser usada na avaliação de distúrbios
da consciência) e das isoenzimas da Desidrogenase láctica (Podem diferenciar seu aumento por
origem cerebral, linfocitária ou neutrofílica) A presença de isoenzimas da creatino-quinase
(notadamente a CK-BB) é de valor diagnóstico em doenças desmielinizantes, convulsões, Acidente
Vascular Encefálico (AVE) e lesões cranianas; é de valor prognóstico em pacientes com lesão
cerebral isquêmica ou por anóxia. a Adenosina Deaminase (ADA) é substancialmente aumentada na
presença de meningite tuberculosa.

A análise microbiológica inclui obrigatoriamente a coloração de Gram e a cultura para germes

piogênicos e, na suspeita de meningite tuberculosa, a coloração de Ziehl-Nielsen e cultura em meio
específico. A Tinta da China é usada no diagnóstico da Criptococose, existindo também testes
rápidos de detecção do antígeno criptocócico utilizando aglutinação em látex. Alguns
microorganismos, como o Mycobacterium tuberculosis, podem ser detectados por técnicas de
biologia molecular.

Estudo bioquímico

A análise mais sumária do líquido cefalorraquidiano deve sempre levar em conta a contagem global
de células com a determinação do perfil celular e o estudo bioquímico. Este estudo, na maior parte
das vezes leva em conta a dosagem de proteínas e suas frações, a determinação dos teores de
glicose, dosagem dos cloretos e uréia e determinação da atividade enzimática de TGO, DHL e
ADA.

Proteínas totais e frações

No LCR normal, 80% do teor proteico é transudato do plasma e os 20% restantes, sintetizados no
SNC. O aumento da proteinorraquia ocorre: por passagem proporcional através da barreira hemato-
encefálica (BHE) num paciente que apresenta hiperproteinemia; por transudação anormal de
proteínas séricas devido ou à ruptura da BHE, como nas meningites bacterianas agudas, ou à
imaturidade da BHE, como nos recém-nascidos; na produção intra-tecal de imunoglobulinas; ou
pela combinação de ambos os fatores. Portanto, as alterações do perfil proteico estão relacionadas
ou ao comprometimento da BHE ou à síntese intra-tecal de imunoglobulinas.

Cerca de 50% da proteína da concentração proteica no LCR é albumina e o maior contingente de

imunoglobulina é formado por IgG. As frações pré-albumina ou transtirretina e tau (t) globulina são
características do LCR. Assim, nos perfis proteicos misto e sérico, a concentração destas frações é
baixa no primeiro e está ausente no segundo. O encontro desta fração protéica em secreção nasal
indica a presença de fístula liquórica.

Além das frações já citadas, outras proteínas são especificamente sintetizadas pelo SN, como a 14-
3-3, utilizada no diagnóstico da doença de creutsfeld-jacob, a proteína Tau, derivada de axônio, a
enolase específica de neurônio, a proteína S-100b, derivada da glia, a cistatina C, proteína derivada
de meninge, a proteína básica de mielina, dentre outras. Estas proteínas são específicas do SN, mas
inespecíficas para determinar sítios de lesão. Por exemplo, o aumento dos níveis de proteína básica
de mielina, pode traduzir qualquer processo degenerativo, não sendo específico para esclerose
múltipla.
Imunoglobulinas

Assim como a grande maioria das proteínas, as imunoglobulinas presentes no LCR são provenientes
do soro (Tabela 5) Do ponto de vista diagnóstico, o importante é determinar se as imunoglobulinas
encontradas no LCR são sintetizadas no SN ou derivam do soro. Nesta determinação, alguns
métodos podem ser utilizados, mas sempre se deve levar em conta os níveis de imunoglobulinas no
soro e o estado da barreira hemato-encefálica.

Marcadores tumorais

A determinação de alguns marcadores tumorais no LCR permite o diagnóstico do envolvimento do

SN por processos tumorais neoplásicos sistêmicos. Vale lembrar que as sensibilidade e
especificidade deixam a desejar e a sua presença só deve ter valor diagnóstico em indivíduos que
apresentem sintomatologia neurológica.

Glicose e lactato

A concentração da glicose no LCR depende da glicemia e do seu metabolismo no cérebro.

Classicamente, a glicorraquia é cerca de 2/3 da glicemia. Devido aos mecanismos de passagem da
glicose do plasma para o LCR, a glicorraquia, num dado momento, relaciona-se a glicemia de 4
horas antes. O aumento da concentração de glicose no LCR está relacionado à hiperglicemia. Já a
hipoglicoraquia ocorre em situações onde haja aumento de consumo (glicólise) pelo SNC ou
alterações nos mecanismos de passagem da glicose do soro para o LCR . Nas meningites agudas,
por exemplo, a hipoglicorraquia observada deve-se à glicólise que ocorre pela intensa atividade das
células polimorfonucleares. Na hemorragia subaracnóidea, por outro lado, existe um transtorno na
entrada de glicose do plasma para o sistema LCR.

Os níveis de lactato no LCR não dependem de sua concentração sanguínea. O aumento da sua
concentração liquórica está relacionado ao aumento do metabolismo anaeróbio da glicose e à
acidose tecidual e, atualmente, tem sido utilizado no diagnóstico diferencial entre os processos
infecciosos bacterianos e virais.

Cloretos

Cada vez menos valorizada, a dosagem de cloretos pode ser útil nas meningites e
meningoencefalites, onde há hipoclorraquia.

Atividade enzimática

A determinação da atividade de algumas enzimas é útil, sobretudo na avaliação do

comprometimento do parênquima cerebral. As atividades enzimáticas da dehidrogenase láctica
(DHL), mais precocemente, e da transaminase glutâmica oxalacética (TGO) estão aumentadas em
períodos pós-convulsivos, nas necroses de parênquima cerebral, no envolvimento neurológico pelo
HIV. A atividade da adenosina deaminase (ADA) está relacionada à ocorrência de processos
inflamatórios, pois sinaliza o aumento da atividade celular. Nos processos infecciosos subagudos,
sobretudo na meningoencefalite tuberculosa, o aumento da atividade enzimática da ADA é
geralmente observado.
Eletroforese de proteínas - bandas oligoclonais

A eletroforese das proteínas permite a determinação das frações protéicas (Tabela 4), sendo
atualmente, empregadas técnicas com ótimo poder de resolução e com a utilização de baixos
volumes.

A pesquisa de bandas oligoclonais no líquor tem grande importância no diagnóstico e no

seguimento de processos inflamatórios do sistema nervoso central (SNC). Essas bandas são
imunoglobulinas sintetizadas por um ou poucos clones de plasmócitos, derivados de linfócitos B,
em resposta à presença contínua de um antígeno único e altamente específico. Podem ser
encontradas em mais de 90% dos pacientes com esclerose múltipla, mas não constituem indícios
exclusivos dessa doença. Processos infecciosos subagudos ou crônicos do SNC, tais como a
panencefalite esclerosante subaguda pós-sarampo, a neurossífilis e as encefalopatias virais - a
exemplo da causada pelo HIV -, costumam provocar o aparecimento de tais bandas, cuja presença
isolada no LCR, e não no soro, está relacionada à síntese intra-tecal de anticorpos.

Diversos métodos foram desenvolvidos para a detecção de bandas oligoclonais e, atualmente, a

preferência recai sobre a isoeletrofocalização das proteínas, que apresenta ótima sensibilidade, além
de ser rápida e de fácil execução. A quantidade e a localização das bandas tem pouco significado
para o diagnóstico. O mais importante é determinar as bandas, concomitantemente, no soro e no
LCR para se determinar se o eventual aparecimento das bandas oligoclonais é exclusivo do SN ou
se existe comportamento semelhante no soro.

Estudo da barreira hematoencefálica

A BHE apresenta características especiais que permitem a passagem de substâncias de acordo com
o tamanho e a carga elétrica de suas moléculas. Deve-se à BHE a diferença existente entre a
concentração proteica do soro e do LCR. A avaliação da integridade da BHE é fundamental para se
determinar a origem das proteínas no sistema líquor, ou seja, se elas atravessaram passivamente a
barreira lesada ou se foram sintetizadas no SN. O marcador mais utilizado para avaliar a integridade
da BHE é a albumina e, de maneira prática, determina-se o quociente de albumina que é a relação
entre a concentração de albumina no líquor e no soro.

O SN não produz, em estado normal, imunoglobulinas; estas chegam ao LCR por passagem
passiva, através da BHE. O aumento do teor liquórico de imunoglobulinas ocorre quando existe
síntese intra-tecal de IgA, IgG e IgM, nos processos infecciosos ou inflamatórios do SN, ou quando
a BHE está lesada, permitindo a passagem de maiores quantidades destas substâncias.

A determinação da síntese intra-tecal de anticorpos pode ser feita qualitativamente ou

quantitativamente, utilizando-se fórmulas, sempre se levando em consideração os níveis de
albumina do soro e no LCR.

Processsos infecciosos

O diagnóstico de processos infecciosos do SNC é sem dúvida alguma a principal indicação de

exame do LCR.

O padrão liquórico nas infecções do SNC depende de algumas variáveis, como tempo de evolução,
agente etiológico, atividade imunológica do SNC e integridade da BHE. Em linhas gerais existe, em
maior ou menor grau, aumento da pressão liquórica, aumento do número de células e alterações de
ordem bioquímica.

Classicamente, os processos infecciosos podem ser divididos de acordo com o período de evolução
em agudos, subagudos e crônicos. Na fase aguda, o LCR mostra uma resposta celular com
pleocitose, presença de neutrófilos e eosinófilos e uma resposta humoral caracterizada pela quebra
da BHE e conseqüente aumento dos teores de albumina. Na fase crônica, a resposta celular é pouco
intensa, a BHE já se refez e existe produção intra-tecal de anticorpos específicos com aumento dos
teores de globulinas gama.

Além das características gerais e inespecíficas, o diagnóstico de vários agentes infecciosos no LCR
pode ser feito diretamente, através da detecção de antígenos ou partículas genômicas por biologia
molecular, aglutinação em látex e cultura, ou, indiretamente, através da determinação de anticorpos,
por imunofluorescência indireta, hemaglutinação passiva, ensaio imunoenzimático (ELISA).

Meningites agudas bacterianas

As três síndromes clássicas, ou seja, de hipertensão intracraniana, toxêmica e de irritação meníngea

são acompanhadas por um líquor de aspecto turvo, apresentando pleocitose com predomínio ou
exclusivamente às custas de neutrófilos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Mais de 80% das
meningites bacterianas agudas são causadas por pneumococo, hemófilos e meningococo, sendo que
nos recém-nascidos devem ser considerados as enterobactérias e o estreptococo tipo B.

O diagnóstico etiológico pode ser feito pelo encontro do agente etiológico no exame
bacterioscópico direto (método de Gram) ou o seu crescimento em meio de cultura próprio. A
dificuldade reside na sensibilidade de ambos os métodos, a qual pode variar de 60 a 85% no exame
direto e de 70 a 85% na cultura. Além da visualização direta da bactéria, pode-se pesquisar a
presença de antígenos bacterianos mais comuns através de prova do látex. Este método, que alia
rapidez e grande sensibilidade, utiliza partículas de látex marcadas com anticorpos bacterianos
específicos, que ao contacto com uma amostra de LCR contendo antígeno bacteriano reage com
aglutinação visível a olho nu.

Deve-se ter em mente, que processos para meníngeos, como amigdalites, mastoidites, otites e
sinusites podem, por contigüidade, cursar com um quadro liquórico menos intenso ao encontrado
nas meningites bacterianas, mais ainda assim com neutrorraquia e aumento da concentração
proteica. Nestes casos a pesquisa do agente etiológico resultará negativa.

Meningites e meningoencefalites virais

Do ponto de vista clínico, as meningites e as meningoencefalites virais apresentam sintomatologia

mais branda e evolução autolimitada. O Quadro 4 relaciona vários vírus que podem acometer o
SNC.

Classicamente, o líquor nas meningites virais apresenta pleocitose menos intensa que nas
meningites bacterianas agudas, a concentração de proteínas está discretamente elevada e os teores
de glicose e lactato tendem a ser normais. O echovírus é responsável por cerca de 60% das
meningites virais. Algumas meningites causadas por enterovírus podem cursar, nas primeiras 24
horas, com pleocitose às custas de neutrófilos, hiperproteinorraquia pouco mais acentuada e
glicorraquia normal ou discretamente diminuída. Nestes casos, cabe ao médico assistente levar em
conta a evolução do paciente, que tende a ser benigna e, em caso de dúvida, proceder a uma nova
análise do LCR em 24 horas, para observar a "virada" para o perfil linfomonocitário. Algumas
meningites por enterovírus podem ser mais precisamente diagnosticadas através da técnica de
reação em cadeia da polimerase (PCR).

Em virtude da alta freqüência e das possibilidades terapêuticas, os vírus da família herpesviridae -

Herpes simples 1 (HSV 1) e 2 (HSV 2), Citomegalovirus (CMV) e Varicela-zoster (VZV)- são
bastante estudados e facilmente diagnosticados.

A meningoencefalite herpética, causada pelo HSV 1, é uma entidade freqüente na prática médica e o
diagnóstico precoce é fundamental em virtude das altas morbidade e mortalidade. A análise do LCR
permite, além das alterações gerais presentes nos processos encefalíticos virais (pleocitose e
hiperproteinorraquia discretas), detectar a presença de anticorpos e/ou partículas virais. Nos
primeiros 7 a 10 dias da infecção, o diagnóstico pode ser realizado através da detecção de partículas
virais por meio de PCR, com altas sensibilidade e especificidade. À medida que anticorpos anti
HSV 1 são sintetizados ou começa a desenvolver uma necrose hemorrágica, a sensibilidade deste
método tende a diminuir e, com isso, as chances de serem detectadas partículas virais diminuem. A
partir deste período, lança-se mão de métodos para a determinação de anticorpos específicos anti-
HSV 1, geralmente ensaio imunoenzimático. O HSV 2 é responsável por uma encefalite
devastadora no recém-nascido e por quadros meningíticos de repetição n
o indivíduo adulto. A determinação de anticorpos específicos pode também ser feita através de
método enzimático.
O comprometimento neurológico pelo VZV pode ser responsável por vasculites, mielites,
meningoencefalites e ventriculites. Admite-se, atualmente, que o diagnóstico da infecção pelo VZV
pode ser feito por PCR ou pela determinação de anticorpos anti-VZV no LCR.

O envolvimento do SNC pelo CMV geralmente ocorre em indivíduos imunocomprometidos e pode

cursar com radiculite e/ou mielite, encefalite ou polineuropatia periférica. O exame do LCR revela,
freqüentemente, pleocitose linfocitária ou neutrofílica, sobretudo na formas mielíticas, e aumento
dos níveis protéicos com a glicorraquia normal ou discretamente diminuída. O PCR apresenta boa
sensibilidade, sendo que o qualitativo permite a detecção de partículas virais não replicantes, e o
quantitativo, a diferenciação entre a infecção latente e a infecção ativa. Desde que haja um aumento
considerável no número de células, é possível determinar-se a antigenorraquia. A determinação de
anticorpos é útil, mas pode refletir apenas a passagem de anticorpos séricos. O ideal, diante da
presença de anticorpos anti-CMV no LCR, é determinar o funcionamento da BHE.

Neuromicoses

O envolvimento neurológico por fungos é uma condição grave, de evolução subaguda ou crônica,
cujo diagnóstico nem sempre é evidente. Os achados liquóricos não são específicos, mas,
habitualmente, encontra-se pleocitose com predomínio linfomonocitário, aumento do teor de
proteínas, que é tanto maior quanto mais evoluído estiver o processo e diminuição dos teores de
glicose. Umas das características que se evidencia no início da evolução, é a dissociação entre os
achados clínicos e os achados liquóricos, ou seja, um padrão liquórico já bastante alterado que não
corresponde ao, ainda, bom estado geral do paciente. De maneira geral, a identificação de fungos
através do exame micológico direto assim como o crescimento em cultura tem baixa sensibilidade
dificultando, sobremaneira, o diagnóstico. As reações de fixação de complemento para C.albicans,
P.braziliensis, A.fumigatus e H.capsulatum permitem um diagnóstico mais preciso, mas também
carecem de sensibilidade no líquido cefalorraquidiano.

O diagnóstico da meningite causada pelo Cryptococcus neoformans, além do quadro clínico com
evolução um pouco mais aguda, é facilitado pela maior sensibilidade do exame micológico direto e
pela existência de teste de látex altamente sensível e específico. Este teste utiliza partículas de látex
marcadas com anticorpos anti-criptococo, que em contato com amostra de LCR contendo antígeno
polissacáride capsular, reage causando uma floculação visível a olho nu. A sensibilidade e a
especificidade ultrapassam os 90% permitindo, além do diagnóstico rápido e preciso, a avaliação da
eficácia terapêutica.

Neurotuberculose

O diagnóstico do envolvimento neurológico pelo Micobacterium tuberculosis é difícil, em virtude

da baixa sensibilidade dos métodos ditos gold standard, como a micobacteriologia direta, através da
técnica de Ziehl-Neelsen, e a cultura em meio de Löwenstein. Geralmente, o diagnóstico e,
consequentemente, o tratamento é feito com base nos achados clínicos associados à pleocitose
liquórica e às alterações bioquímicas, sobretudo hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e aumento
da atividade enzimática da amino deaminase (ADA) no líquor. Métodos que utilizam biologia
molecular têm sido testados quer no diagnóstico quer no seguimento terapêutico dos pacientes.
Apesar da especificidade ultrapassar 90%, a sensibilidade ainda é um pouco decepcionante, algo em
torno de 50%, não muito maior que a sensibilidade do exame direto. Obviamente, todos os métodos
se complementam.

O clínico deve ter sempre em mente que o diagnóstico de envolvimento neurológico pelo M.
tuberculosis não deve ser afastado apenas porque o exame direto ou o PCR resultaram negativos.

Neuroesquistossomose

A frequência do envolvimento neurológico pelo S. mansoni é baixa se compararmos à alta

prevalência da esquistossomose no país, mas a morbidade e as seqüelas dependem da precocidade
do diagnóstico e da conseqüente instituição da terapêutica adequada. As formas mielítica e
mielorradiculítica são as mais freqüentes e as alterações do LCR, associadas ao quadro clínico e
epidemiológico, permitem o diagnóstico. Os achados liquóricos mais freqüentes são: pleocitose
(90% dos casos) com eosinofilorraquia (40-70%), aumento da concentração de proteínas e
positividade das reações imunológicas específicas. A sensibilidade das reações imunológicas varia
de 85% (imunofluorescência e hemaglutinação passiva) a 95% (ELISA), sendo conveniente
associá-las s para aumentar a possibilidade diagnóstica.

Neurocisticercose

A neurocisticercose é um grave problema de saúde pública no Brasil, daí a razão de a reação de

fixação de complemento para cisticercose (Weinberg) ser um dos itens que compõem a rotina
liquórica básica. O exame do líquido cefalorraquidiano permite o diagnóstico e o estabelecimento
da existência ou não de um processo inflamatório relacionado à neurocisticercose. A fase
inflamatória caracteriza-se por discreta pleocitose, com a presença de neutrófilos e/ou eosinófilos,
aumento dos teores de globulinas gama, que reflete a presença de imunoglobulinas e positividade
das reações de fixação de complemento, imunofluorescência, hemaglutinação passiva e ELISA. O
uso conjunto destas reações permite elevar a sensibilidade e a especificidade a mais de 95%.

A ocorrência de baixos teores de anticorpos específicos no líquor, com conseqüente falso-

negatividade dos testes, pode estar relacionada à fase da evolução da doença (fase aguda com
anticorpos insuficientes, por exemplo ou reagudização com quebra da BHE e entrada de água, íons
e albumina levando a um efeito de diluição), às características imunológicas próprias do indivíduo
ou à localização de lesões distantes do sistema LCR.

Neurossífilis

O exame do líquido cefalorraquidiano é de fundamental importância no diagnóstico e no

seguimento da neurossífilis. Assim, na fase ativa, os achados liquóricos são compatíveis com um
processo inflamatório revelando pleocitose e aumento da concentração proteica com
hipergamaglobulinorraquia, sendo freqüente e característica a presença de bandas oligoclonais. Os
testes imunológicos específicos são utilizados para detectar anticorpos contra o T. pallidum, sendo
pesquisados dois grupos de anticorpos, os não-treponêmicos ou reaginas e os treponêmicos. Faz
parte do primeiro grupo o VDRL e do segundo grupo o FTA Abs (imunofluorescência indireta), a
hemaglutinação passiva e o ELISA. A presença de uma reação de VDRL reagente em qualquer
título é considerada como diagnóstico de neurossífilis, sendo esse exame usado, habitualmente,
como screening. Embora de grande especificidade, a sensibilidade do VDRL é baixa, em torno de
30 a 70 %. Os demais testes são considerados confirmatórios quando o VDRL é positivo.

Resultados de ELISA inconclusivos ou indeterminados, não podem indicar um nível muito baixo de
anticorpos antitreponemas ou podem ser devidos a fatores não específicos. Pacientes com
neurossífilis, após tratamento específico, podem apresentar persistência de reações de VDRL e de
ELISA por meses e anos, sem significado clínico, e que é reconhecido como cicatriz imunológica.
Paraparesia espástica tropical

Alguns pacientes com paraparesia espástica tropical apresentam síntese intra-tecal de anticorpos
anti-HTLV 1, de classe IgG e IgM, com índice de anticorpos > 1,4. O PCR apresenta boa
sensibilidade, sobretudo se associado à determinação de anticorpos.

Doenças priônicas

A doença de Creutsfeld-Jacob é o maior exemplo de doença neurológica causada por príons. Quase
todos os pacientes sintomáticos (aproximadamente 96%) apresentam, no líquor, aumento dos teores
da proteína 14-3-3 e da enolase específica de neurônio. O problema reside na sensibilidade que é de
aproximadamente 60%. A determinação destas proteínas não tem valor como screening, mas como
adjuvante do diagnóstico clínico. Falsos positivos podem ocorrer em meningoencefalites virias e
AVC.

Neurossarcoidose

Sempre presente como diagnóstico diferencial dos quadros meningíticos de evolução crônica, a
neurossarcoidose pode cursar com meningite, comprometimento de nervos cranianos, tronco
cerebral, cerebelo e hipotálamo. O LCR apresenta, em 80% dos casos, pleocitose e aumento dos
teores proteicos. Uma característica importante na neurossarcoidose é o aumento dos níveis
liquóricos da enzima conversora da angiotensina (ACE). Apesar da baixa sensibilidade (30%), o
aumento dos níveis da ACE é bastante sugestível de neurossarcoidose, sobretudo se os níveis desta
enzima forem normais no soro e o LCR não apresentar pleocitose ou hiperproteinorraquia
importantes.

Doenças desmielinizantes - esclerose múltipla

Doença de evolução polifásica e com sintomatologia diversa, a esclerose múltipla (EM) tem no
exame de LCR um excelente método diagnóstico e de acompanhamento. Freqüentemente são
encontradas pleocitose linfomonocitária e hiperproteinorraquia discretas, até 30 células/mm3 e até
100 mg/dL, respectivamente. O dado liquórico mais importante e útil no diagnóstico é a presença de
bandas oligoclonais, que ocorre em mais de 90% dos casos. Também é de grande importância a
determinação da produção intra-tecal de IgG, que está elevada entre 70 e 90% dos casos. A dosagem
da proteína básica de mielina, antigamente utilizada, não apresenta valor diagnóstico, por níveis
variáveis e por ser altamente inespecífica.

Síndromes demenciais

Estima-se que em torno de 10% dos indivíduos acima de 65 anos tenham a doença de Alzheimer e
esta freqüência aumenta à medida que a pessoa envelhece. O exame do LCR mostra aumento dos
teores de proteína Tau e sua forma hiperfosforilada, fosfo-Tau. A proteína Tau, presente no interior
dos neurônios, pode, também, estar elevada em outros processos neurodegenerativos, acidente
vascular cerebral e quadros encefalíticos infecciosos, sendo a forma fosfo-Tau mais específica dos
emaranhados neurofibrilares e das placas senis, características anátomo-patológicas da doença de
Alzheimer. Também é observada, na doença de Alzheimer, a diminuição dos teores de Ab 42.
Estudo prospectivo recente mostra que o aumento da proteína Tau associado à diminuição de Ab 42
tem um alto valor preditivo para a doença de Alzheimer. Pode-se também observar o aumento dos
níveis de marcadores do stress oxidativo, como a 8 hidroxiguanina (8HG) e da proteína AD7C.

Neoplasias

O estudo citológico do LCR é muito importante no diagnóstico de processos neoplásicos próprios

ou metastáticos do SN. O encontro de células neoplásicas é padrão ouro no diagnóstico de
carcinomatose meníngea, contudo, devido a pouca quantidade de células no LCR, a sensibilidade da
citologia oncótica é baixa. Algumas técnicas são utilizadas para melhorar a sensibilidade, como o
recurso de punções repetidas, que aumenta a sensibilidade em 80%, e a análise do sedimento obtido
através de citocentrifugação da amostra.

A imunofenotipagem é extremamente útil para detecção de populações de células com

imunofenótipo anômalo, assim como permite detectar populações de células com imunofenótipo
que podem ser, normalmente, encontrados em outros órgãos ou tecidos, mas que se encontradas no
líquor são sempre patogênicas. Por exemplo, a leucemia linfóide aguda do tipo comum (neoplasia
mais comum em crianças), freqüentemente pode ter envolvimento do SNC ao diagnóstico ou ser um
sítio de recidiva da doença durante o tratamento de manutenção. Nos casos em que o líquor é
paucicelular, e a análise morfológica dificultada, o estudo imunofenotípico é útil para identificação
de células linfóides B CD10+ CD19+, que apesar de serem encontradas na medula óssea normal,
quando presentes no líquor, mesmo em pequenas quantidades, significa a presença de células
leucêmicas infiltrando o SNC.

De modo similar, sempre que suspeito, o diagnóstico de envolvimento liquórico dos outros subtipos
de leucemias agudas, assim como das doenças linfoproliferativas crônicas, poderá ser confirmado
através da imunofenotipagem. Este método tem como vantagem, além da rapidez, o poder de
detectar pequenas quantidades de células com alta sensibilidade e especificidade, sendo útil no
diagnóstico e seguimento de pacientes com leucemias, que apresentem celularidade liquórica
aumentada.

Além da análise celular, a determinação de marcadores tumorais pode ser de grande utilidade, sendo
de grande valia naqueles pacientes que apresentam com neoplasia associada à sintomatologia
neurológica. Além disso, deve-se sempre levar em consideração alterações liquóricas em indivíduos
com neoplasias sistêmicas.

http://analgesi.co.cc/html/t43909.html

LÍQUIDO CÉFALO RAQUIDIANO - LCR

Formação

• 70% nos plexos coroídeos dos ventrículos cerebrais e 30% nos espaços perivasculares e
subaracnoideo cerebral ;

Circulação
- Formada dentro dos ventrículos cerebrais , nos 3º e 4º ventrículos cerebrais ( Aqueduto de
Silvius )
- Para cima nos hemisférios cerebrais , para baixo na medula espinhal e reabsorvido nos seios durais
Composição
- Volume total do indivíduo adulto é de 150 ml para o adulto e de 10 a 60 ml para o recém-nascido ,
sendo 20 ml presente nos ventrículos , 60 ml nas cisternas e 70 ml no canal espinhal ;
- O débito de formação é de 500 ml / dia , o que significa 20 ml / hora
Função
Flutuação ou sustentação do Sistema Nervoso Central
 Coxim protetor ( amortecedor )
 Regulação do volume intracraniano
 Manter suprimento de nutrientes
 Remoção dos resíduos metabólicos

Coleta
É indicado quando se tem suspeita de : Meningites , cefaléia , hemorragias , leucemias , tumor da
medula , para introdução de anestésicos ( RAQ ) , para tratamento de paciente com hipertensão
intracraniana

COMPLICAÇÕES DA COLETA
• herniação, hematomas, septicemia por perfuração meningea,
• em R.N. pode ocorrer asfixia por aperto excessivo
• tumores epidermóides
• introdução de microorganismos
• cefaléia por perdas liquóricas, etc.

Análise Laboratorial Macroscópica

Volume
Devemos considerar apenas o volume enviado ao laboratório .
Cor
Normal : incolor , antes e depois da centrifugação
Anormal : xantocrômico , vermelho , amarela , branco leitoso...
normalmente cristalino como “água de rocha”

Xantocrômico: por hemorragia, icterícia intensa ou por um processo compressivo.

Vermelho: por hemorragia

Amarelo: por icterícia, por assepsia

Branco leitoso:
presença de leucócitos

Aspecto
• Normal : límpido antes e após centrifugação
LCR
Anormal : ligeiramente turvo , turvo
• Ocorrendo por aumento de hemácias, leucócitos, bactérias e leveduras

Aspecto: hemorrágico
• Por acidente de punção ou hemorragia pré existente (AVCH)
Como avaliar se é acidente de punção ou hemorragia pré existente ?

Prova dos três tubos

Formação de Coágulo
- Normal : ausente
-Anormal : quando esta presente indica aumento de proteínas devido a lesão da barreira hemato-
encefálica

pH
 Normal : alcalino ( 7,5 a 8,0 )
 Anormal : ácido , em meningites bacteriana

Análise Microscópica
• Leucócitos: Normal de 0 a 5/uL
Obs.: diferenciação dos leucócitos, quando o número for acima de 5/uL
Diferenciar em:
Polimorfos ( Neutrófilos, Eosinófilos )
Monomorfos ( Linfócitos, Monócitos )

REAÇÃO CELULAR

• 05 a 10 _ discreta hipercitose
• 10 a 100 _ moderada hipercitose
• 100 a 500 _ acentuada hipercitose
• 500 a 1000 ou mais _ grande hipercitose

Causas de Neutrófilos elevados no LCR

• Meningite bacteriana
• Meningoencefalite viral inicial
• Meningite tuberculosa inicial
• Meningite micótica inicial
• Empiema subdural
• Reações a punções lombares repetidas

Causas de Linfócitos elevados no LCR

• Meningite viral
• Meningite tuberculosa
• Meningite fúngica
• Meningoencefalite sifilítica
• Esclerose múltipla
Causas de Eosinófilos elevados no LCR
• Infecções parasitárias ( cisticercose )
• Infecções fúngicas ( Criptococcus )
• Reação a material estranho ( drogas )
• Polineurite aguda
Elevação de Basófilos
• Leucemia granulocítica crônica

Células Tumorais
• Ocorrre em neoplasia primária ou metastáticas
ž Bioquímica do LCR

• Glicose ( glicorraquia )
Normal: 45 a 50 mg/dL
ou 2/3 da glicemia do paciente
Anormal: Ÿdiabetes, soro glicosado
hipoglicemia, meningite bacteriana
Bioquímica do LCR
• Proteína ( proteinorraquia )
Normal: 15 a 45 mg/dL
Anormal: Ÿ-lesão da barreira hematoencefálica
Meningites, hemorragia, esclerose
-perda de LCR, hipertensão intracraniana

Bioquímica do LCR
• Globulinas ( Pandy, Nonne e Takata-Hara)
Normal: Negativo
Anormal: positivo de 1 a 4 cruzes
Meningites
Hemorragias
Traumas
Bioquímica do LCR
• Cloretos
Normal: 120 a 130 mEq/L
Anormal: Ÿ - alteração no equílibrio ácido
básico
Lactato
 A destruição do Sistema Nervoso Central pela privação de O2 eleva o lactato , esta elevação
( acima de 25 mg / dl ) é mais constante que a diminuição da glicose . Esta elevação também é
observada na meningite bacteriana , tuberculosa e fúngica
 Os níveis caem rapidamente quando há êxito terapêutico
Exame Bacterioscópico
• Coloração de Gram
Gram + Gram -
Exame Bacterioscópico
Coloração de Ziehl Neelsen
Exame Micológico
• Tinta da China ( Criptococcus )
MENINGITES
MENINGITE BACTERIANA
FORMAS DE CONTAMINAÇÃO
• Direto: Fraturas do Crânio
• Por contiguidade: estruturas próximas
Otites
Mastoidites
Sinusites
FORMAS DE CONTAMINAÇÃO
• Por via hematogenica
Algumas bactérias como o meningococo e o pneumococo atingem o SNC pela corrente sanguínea
AGENTES ETIOLÓGICOS
Variam com a idade
• Recém nascidos – Enterobactérias
• 2 meses a 5 anos – 1º Haemophillus
2º Meningococo
3º Pneumococo
AGENTES ETIOLÓGICOS
Variam com a idade
• Após 5 anos a idade adulta
1º Pneumococo
2º Haemophillus
3º Meningococo
Pneumococo

Haemophillus

Meningococo

MENINGITE BACTERIANA
QUADRO LABORATORIAL - Macroscopia

• Cor: incolor a branco leitoso

• Aspecto: Lig. turvo a turvo
• pH: Ácido

QUADRO LABORATORIAL – Bioquímica

• Glicose: Ü por consumo bacteriano
• Proteína: Û por lesão da barreira hemato encefálica
• Reação de Pandy: positiva +, ++ ou +++
• Reação de Nonne: positiva +, ++ ou +++
• Reação de Takata: positivo vermelho para
Meningite Meningococica
QUADRO LABORATORIAL – Microscopia

• Leucócitos: Û com predomínio de PMN

QUADRO LABORATORIAL – Bacterioscopia

• Meningite meningocócica

QUADRO LABORATORIAL – Bacterioscopia

• Meningite por Pneumococo

QUADRO LABORATORIAL – Bacterioscopia

• Meningite por Haemophillus

MENINGITE VIRAL
• As meningites por vírus são, a grosso modo, as infecções virais mais comuns do SNC

FORMAS DE CONTAMINAÇÃO
• Por via hematogênica
• Por contiguidade
PRINCIPAIS VIRUS
• Caxumba
• Enterovirus: Cosakie
Echo
Polio

QUADRO LABORATORIAL – Macroscopia

• Cor: Incolor ou opalescente

• Aspecto: Lig turvo
• pH: Alcalino
QUADRO LABORATORIAL - Bioquímica

• Glicose: Normal
• Proteína: Pouco aumentada
• Reação de Pandy: negativa ou (+)
• Reação de Nonne: negativo ou (+)
• Reação de Takata: Negativo
QUADRO LABORATORIAL – Microscopia
• Leucócitos: Û com predomínio de MMN
QUADRO LABORATIRIAL – Bacterioscopia

• Ausência de germes coradas pelo GRAM

MENINGITE TUBERCULOSA
Causada por contaminação pelo
Mycobacterium tuberculosis

QUADRO LABORATORIAL
• Cor: Incolor
• Aspecto: Lig.turvo ou turvo
• Glicose: Normal
• Proteína: pouco elevada
• Leucócitos: Predomínio de MMN e
alguns PMN
QUADRO LABORATORIAL – Bacterioscopia

MENINGITE FUNGICA
• Ocorre principalmente em pacientes imunodeprimidos
• Causa pelo Criptococcus neoformans
QUADRO LABORATORIAL
• Cor: Incolor
• Aspecto: Lig.turvo ou turvo
• Glicose: Normal
• Proteína: pouco elevada
• Leucócitos: Predomínio de MMN e
alguns PMN

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Tinta da China ( Céu estrelado )
INFECÇÕES PARASITARIA
QUADRO LABORATORIAL
• Cor: Incolor
• Aspecto: Lig.turvo ou turvo
• Glicose: Normal
• Proteína: pouco elevada
• Leucócitos: Predomínio de PMN Eosinófilos

• Neurocisticercose

Aula dada pelo professor de Análises clínicas da faculdade de biomedicina da Universidade Mogi
das Cruzes João Carlos Smelan.

http://bioinfo-aula.blogspot.com/2007/11/lquido-cfalo-raquidiano-lcr.html