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La movilización del agua y los componentes que arrastra, entre los compartimentos necesitan
estar a favor de la gradiente, para esto el extremo arteriolar de los capilares la PH debe ser
mayor a la PCO, pasar del intravascular al intersticio y al celular aportando oxigenación,
nutrición e hidratación para su metabolismo. Luego el agua es movilizada desde la célula e
intersticio al extremo venular del capilar, para lo ahora es necesario que la PCO sea mayor a
la PH. Con esto llegar al torrente venoso donde pueda eliminar vía renal o pulmonar los
desechos del metabolismo celular. Además favorece que aumente el tamaño de poro entre
células endoteliales.
Cuando existe una pérdida de líquido, el organismo intenta compensar a través de
mecanismos fisiológicos vaso activos que redistribuyen el volumen privilegiando la
perfusión de corazón y cerebro en desmedro de la circulación periférica, a través de una vaso
constricción periférica. Situación que puede observarse clínicamente a través de de ciertos
signos: color de mucosas, tiempo de llene capilar, comportamiento de la frecuencia cardiaca,
intensidad pulso, percepción del pulso metatarsiano. Los cuales se alteran
proporcionalmente a los cambios de volemia y perfusión.
Se podría estimar con mayor exactitud la deficiencia de agua si uno pudiese contar con el
registro del peso corporal previo a las pérdidas, pudiendo asumir que por cada 1 gramo de
peso perdido, correspondería a 1 cc de agua. La baja de peso los primeros días es atribuida a
la pérdida de agua y no así la pérdida de grasa o masa muscular que tarda entre 3 a 5 días en
manifestarse y contribuir a la pérdida de peso. Un paciente con anorexia puede perder 0,1 a
0,3 kilos de peso por cada 1000 kcal de energía que requiera.
Las pérdidas de agua se pueden considerar como normales o continuas, o bien anormales o
patológicas. Aquellas normales se refiere a las que constantemente de manera fisiológicas
nuestros pacientes estan perdiendo (aporte de Mantención). Estan se clasifican en pérdidas
sensibles que corresponden principalmente, cuando se pierde agua por la orina. Las que
corresponden en promedio a 40 ml / k / día sufriendo variaciones según tamaño, edad, y
patologías existentes (27-40 ml). Las pérdidas insensibles se refieren al agua pérdida por la
respiración y marginalmente a través de la sudoración, o entéricas, estimado en 20 ml/k/día
(13-20), correspondiente a una pérdida hipotónica, debido a que su pérdida es agua, no así la
sensibles, donde la pérdida es isotónica, agua y electrolitos. Por este motivo la
suplementación de fluidos para mantención se estima en 40 a 60 ml / k/ día, existiendo tablas
que estiman las necesidades de agua por kilo de peso que requiere un paciente al día por
concepto de mantención, destacando; Para cachorros de < 5 k considerar 80 ml /k, para 10
kilos alrededor de 60, para 25 k 50 ml y para pacientes de 40 k unos 40 ml/k/día. Para felinos
adultos que pesan promedio 3,5 a 4 kilos se acepta estimar 60 ml/ k/día.
Caninos Felinos
Peso ml Agua / kg Peso ml Agua / kg
1 132 1 80
5 80 1,5 72
10 66 2 67
15 59 2,5 64
20 54 3 61
30 48 3,5 58
40 44 4 57
50 41 4,5 55
70 37 5 53
Estos valores deben ser interpretados en base a sus pérdidas continuas normales, que en
situaciones patológicas pueden sufrir cambios, ya sea disminuyendo o aumentando los
volúmenes. Por ejemplo; Las pérdidas sensibles deben cambiar en un pacientes con falla
renal aguda oligúrica, debido a que su producción de orina disminuye a 10 ml/k/ día. No así
en una falla renal no oligúrica donde el volumen urinario puede ascender a 160 ml /k/ día, lo
que condiciona cambios en el cálculo final en la mantención. Situaciones a considerar en las
diuresis, lo que resulta fundamental el manejo hospitalario que permita a través del sondaje
uretral y bolsas colectoras, cuantificar la producción de orina 3 a 4 veces al día, para ajustar
la fluidoterapia. Si no fuese factible, pudiese corregirse controlando el peso del animal
intrahospitalario, asumiendo 1gramo corresponder a 1 ml de agua perdida, manteniendo
controlado otras pérdidas patológicas que pudiesen mal interpretar este antecedente.
Las pérdidas anormales o patológicas, se refieren a aquellas situaciones clínicas que generan
perdida de agua, electrolitos, entre otros. Principalmente a consecuencia de vómitos, diarreas,
que condicionan a considerar estos volúmenes dentro del cálculo de la fluidoterapia. Esta
estimación resulta algo subjetiva debido a que la manera correcta sería cuantificando los
volúmenes perdidos, situación que no siempre es factible en nuestros pacientes
hospitalizados. Por este motivo se considera un volumen de 20 a 40 ml/k/ día, de acuerdo a lo
observado y la frecuencia de estos eventos. Con cuadros leves de vómitos se puede estimar
20 ml, con vómitos y diarreas de frecuencia y cantidad moderada, 30 ml, o bien en cuadros
agudos con grandes pérdidas considerar 40 ml/k/día, como ocurre en un cuadro de
parvovirus.
Por lo cuál mi plan de fluido debe considerar reponer el agua perdida antes de llegar a la
clínica estimada en el % de deshidratación, además considerar la Mantención + Pérdidas
anormales. Para lograr una mejor distribución de los fluidos por los 3 compartimentos, se
recomienda una menor velocidad, distribuido en 24 hrs.
Cuando existe una deshidratación leve (4 – 5 %), el total del volumen calculado se entrega
junto a la mantención + las pérdidas anormales y se administra en 24 horas. Ahora si la
deshidratación se considera moderada ( 6 – 7 – 8 %), es fundamental restablecer la volemia y
perfusión con rapidez, evitando llegar a una deshidratación mayor con compromiso celular -
funcional, para esto el volumen de deshidratación se debiera administrar entre 4 a 8 horas
( promedio 6 horas), para cuando se logre hidratar al paciente y alejarlo de mayores riesgos,
recién en ese momento administrar los volúmenes de mantención y pérdida, lo que
significaría dar la deshidratación a una velocidad distinta ( mayor) que la necesaria para las
pérdidas normales y anormales.
Si la deshidratación es severa (> al 8 %), se asocia a una emergencia con potencial disfunción
celular por hipovolemia e hipo perfusión severa. Estos pacientes se presentan con signos de
shock, por lo que se debe reperfundir e hidratar con agresividad, de acuerdo a la condición
patológica del paciente, los fluidos disponibles y la respuesta del paciente. La velocidad para
administrar estos volúmenes estimados es de 1 a 4 horas, o bien terapia de shock con grandes
volúmenes de cristaloide para poder repoblar el vascular, mejorando la perfusión llegando a
los distintos compartimentos y la célula. Volúmenes que corresponden al cálculo del % de
deshidratación o a volúmenes estándares de 60 a 90 ml/k/hora, complementado con distintos
tipos de fluido o solo cristaloide. El objetivo recuperar presiones, perfusión, oxigenación,
mejorías en signos clínicos, siendo importante el nivel de conciencia que refleja el
compromiso celular.
Tipos de Soluciones:
Cristaloides
Existen fluidos isotónicos, hipotónicos e hipertónicos, denominados en relación a la
osmolaridad de plasma.
Dentro de los isotónicos se considera al NaCl 0,9%, Ringer Lactato, Glucosalino (Nacl
0,45% + glucosa 2,5%), Poliiónico. Hipotónicos, la Glucosa al 5 %, considerado un aporte de
agua libre debido a la rápida metabolización de la glucosa. Hipertónicos NaCl 7,5 %,
Glucosados al 10,20, 50 %, Manitol 15 %.
Coloides
Existen los coloides naturales (hemoderivados) y los sintéticos, desde dextranos a Hidroxi
etilalmidones, alcanzando pesos moleculares de 40.000 a 200.000 o más dalton. Se
consideran fluidos isotónicos. Con una vida media que varía entre las 4 a 12 o 24 horas, de
acuerdo a su tamaño.
Soluciones hipertónicas
Cloruro sódico 7,5% 1283 0 1283 2567
Soluciones especiales
Glucosa 50% 0 0 0 0 0 500 2780 4.2
Glucosa 10 % 100 505 4
NaHCO3 8,4% 1000 0 0 0 1000 0 1098
PLASMA 140-155 4-5,5 100-115 5 20-25 0.8-1.2 300 7,3-7,45
La mayoría de los cuadros clínicos cursan con pérdidas anormales, principalmente con
vómitos y diarreas, perdiendo entre 10 – 30 meq /l de potasio. Además la pérdidas normales
sensibles considera que por cada 1 litro de orina se pierde entre 15 a 20 meq de potasio. Esto
indica la necesidad imperiosa de suplementar las distintas soluciones a una razón promedio
de 20 meq por cada litro de fluido, considerando un estado de normokalemia. Importante
conocer la concentración de potasio sérico, que condicionaría suplementar o no las
soluciones. Si no conocemos la kalemia y el paciente presenta antecedentes de pérdidas
anormales y no se encuentra anurico o con alguna obstrucción post renal, suplementar con
los 20 meq / l las soluciones, pudiendo aumentar de acuerdo a su kalemia. Si el paciente
presenta signos clínicos de hiperkalemia, con bradicardia, fibrilaciones ventriculares, incluso
asistolia. Se observan cambios al ECG (aplanamiento onda P), ensanchamiento complejo
QRS o bien onda T altas o picudas. ( ver cuadro de suplementación). Para la suplementación
se utilizan ampollas de KCl al 10%, que aportan 13 meq de potasio por cada 10 ml de
solución que contiene la ampolla.
[] [] [ ] potasio Velocidad
plasmática plasmática recomendada máxima
de K
de K (meq/L) en la solución de de infusión
fluidoterapia
(meq/L) (ml/K/hora)
Aumentada Mayor a 5 0
Normal 3,5 a 5,5 20 25
Disminuida
* Leve 3 a 3,5 25 18
* Moderada 2,5 a 3 40 12
* Severa 2 a 2,5 60 8
Menor a 2 80 6
Al suplementar con altas cantidades de potasio se debe tener precaución de no dar a altas
velocidades para no sobrepasar la suplementación de potasio de riesgo que pudiese significar
alteraciones cardiacas. Se recomienda no sobrepasar los 0.5 meq / K/ hora, para lo cuál al
suplementar con 20 meq de KCl 1 litro de solución, no dar a una velocidad mayor de 25
ml/k/hora. Por este motivo la suplementación para rehidratar + mantención + pérdidas a
velocidades menores a las señaladas no debería provocar inconvenientes. Importante
considerar que en terapias agresivas de reanimación o pacientes en shock no suplementar con
potasio debido a que se utilizan altas velocidades, 60 a 90 ml/k/ hora o bien 10 ml/k/3
minutos.
Tipos de Deshidratación
Importante es interpretar como debiese quedar la osmolaridad del plasma luego de ocurridas
las pérdidas. Esto resulta de gran importancia para saber que fluido suplementar.
Tipos de deshidratación
Para el diseño de un plan de fluido terapia se debe responder la siguiente inquietud: ¿Que
es lo que se pierde?, para saber que reponer y seleccionar la solución.
Además es importante tener las consideraciones con respecto a los antecedentes
hematológicos y clínicos del paciente, como la patología primaria.
Consideraciones:
1. Examen Clínico
Alteración Perfusión
Deshidratación
2. Forma de Reposición
Con Grandes o pequeños Volúmenes
Considerar otras Complicaciones
3. Evaluar Datos de Urgencia
Ht %, Proteínas Totales, Glucosa, Electrolitos, pH y Bicarbonato
4. Que Cristaloide se utilizará
5. Que Coloide se utilizará
6. Evaluar existencia otras pérdidas
7. Si no se logra éxito evaluar causas de resistencia
8. Luego de resolver la perfusión, tratar la DESHIDRATACIÓN Y PÉRDIDAS
Dentro de las interpretaciones laboratoriales, importante considerar que los parámetro pueden
cambiar en una deshidratación, aquellos que se presentan en niveles inferiores poder subir
sus concentraciones y quedar con normalidad o aquellos de normalidad quedar
sobreestimados, considerando las distintas situaciones clínicas ( anemias, hipoproteinemias,
hipoglicemias, entre otras, con requieren interpretación).
Interpretación Datos Laboratorio.
Frente a cuadros con presencia de vómitos de origen gástrico, se asume una pérdida de agua,
Hidrogeniones, Cloro, Potasio, tendiendo a una alcalosis, lo que implicaría la utilización de
un fluido que acidifique y presente un aporte importante de H, Cl, recomendando la solución
de NaCl 0.9 %. Ahora si el vómito presenta contenido duodenal entérico (bilioso), la pérdida
contemplaría además bicarbonato, por lo que la tendencia sería a una acidosis recomendando
la solución de R-L. En los cuadro de diarrea, la pérdidas corresponden a HCO3 + K+ agua,
entre otros, con tendencia a una acidosis, situación que recomienda soluciones con sistema de
tamponamiento y que su formulación sea más semejante al plasma, siendo el R-L lo
adecuado.
Para rehidratar y suplir las pérdidas anormales, se recomienda un cristaloide isotónico, que
de acuerdo al tipo de pérdida y contexto clínico, utilizar un fluido de R-L, NaCl 0.9%, u otro.
Para suplir las pérdidas normales sensibles e insensibles, es necesario considerar
principalmente la pérdida urinaria, en la cual se pierde agua y electrolitos, principalmente
sodio en una proporción de 70 meq y de potasio 20 meq, por cada litro de orina producida
por el paciente. Lo que implica seleccionar un fluido que aporte agua, sodio (½
concentración con respecto al plasma) y potasio (mayor concentración con respecto al
plasma), lo que implicaría suplementar con ampollas de KCl los fluidos seleccionados
dejándolos a una concentración de potasio de 20 meq / litro de fluido administrado. Siendo
prudente utilizar fluidos de Glucosalino + KCl, Poliiónico, o mezclar ½ fluido R-L + ½
fluido Glucosa 5% + KCl, con el objetivo de aportar menos sodio y más potasio con respecto
al plasma, asumiendo las pérdidas normales.
Velocidad de administración:
Para administrar un fluido en fundamental ajustar una correcta velocidad de acuerdo a las
necesidades del paciente, realidad hospitalaria, situaciones médicas y de urgencia. Para esto
se recomienda el siguiente criterio:
Para ajustar la velocidad se pueden utilizar bombas de infusión las cuales se programan en
ml/hora. También se pueden utilizar reguladores de flujo, los que se interponen entre el
paciente y el fluido permitiendo su dosificación ml/hora, tanto para cristaloides como
coloides. Si no se cuenta con estos instrumentos se debe ajustar la velocidad de infusión a
gotas por minuto, para lo cual se realiza el cálculo de ml/ minuto y luego estos ml se
transforman a gotas. Para pacientes menores a 10 kilos se debería utilizar un infusor
pediátrico (se diferencia por presentar un filamento intermedio) que dosifica 60 gotas= 1 ml,
o bien un infusor adulto donde 1 ml corresponde a 20 gotas. Con estos datos hacer la
conversión en 60 segundos / cantidad de gotas, entregando la velocidad en intervalos de
segundos (cada “x” segundos debiese caer una gota, para que en un plazo definido pueda
pasar el volumen estimado).
Otra alternativa es dosificar utilizando una velocidad estándar bien tolerada por los pacientes,
que garantiza una buena perfusión renal y una correcta distribución entre los
compartimentos, por ejemplo para procedimientos anestésicos o mantención. Se utiliza 10 ml
/ k / hora, la cual se debe corregir en pacientes con riesgo cardiovascular, pulmonar o
neuropatías con oliguria, reduciendo la velocidad a 3 – 5 ml/ hora. Esta dosis estándar debe
ser correctamente interpretada para no sobreestimar los volúmenes a administrar. Por
ejemplo en el caso anterior, si deseo aportar 2200 ml, para un paciente de 20 kilos, debo
calcular el volumen de acuerdo al peso (10 ml/k/hora = 200 ml / hora), luego saber en
cuantas horas logro pasar este volumen ( 2200 ml / 200 ml = 11 horas), con esto fijo un
límite horario tope, de lo contrario si utilizo esta velocidad durante 24 horas daría el doble
del volumen requerido, poniendo en riesgo al paciente. ( Ver ejemplo del recuadro).
Trasudación
*exterior(quemaduras) Pérdida de plasma Shock hipovolémico RL, Fluidoterapia de shock
*Interior (peritonitis)
Terapia de Shock
Resulta fundamental conocer la causa que genera el estado de shock, donde se provocan
trastornos circulatorios generalizados que provocan una perfusión tisular insuficiente.
Observando alteraciones en sus parámetros fisiológicos: Cambios en el estado de
consciencia, aumento en su frecuencia cardiaca ( > a 140 perros, o > a 220 o < 140 en los
felinos), palidez de la mucosas orales ( algunos con mucosas congestivas), aumento en el
tiempo de llene capilar, cambios en la diuresis ( oligo/anúricos), Hipotermia ( <37.2º) o
estados febriles ( > 39.4 º), cambios en hematocrito ( hemodilución dificulta el transporte de
O2), glicemia, Spo2 y disminución de la presiones arteriales, parámetros medibles
clínicamente.
Solo Cristaloides isotónicos, permite una mejoría en la presión y perfusión pero necesita de
grandes volúmenes 60 a 90 ml/k/hr, que resulta en riesgos de sobrehidratación y con un
efecto limitado en tiempo.
SIN RESPUESTA
COMENZAR DROGAS VASOPRESORAS
Para poder cumplir el objetivo de dar grandes volúmenes en poco tiempo resulta fundamental
conocer la capacidad de ml/ minuto que pueden entregar los distintos catéteres de acuerdo a
su medida.
Diámetros del Catéter recomendados según paciente
PESO VENA JUGULAR VENAS EN EXTREMIDADES VOLUMEN / MINUTO
Mantención:
< 5 kilos 22 G 24 ‐ 20 G 24 G 17 ml
5 ‐ 15 kilos 22 ‐ 19 22 ‐ 18 22 33
> 15 kilos 19 ‐ 16 20 ‐ 18 20 55
18 104
Resucitación: 16 150
< 5 kilos 22 ‐ 19 22 ‐ 18 14 333
5 ‐ 15 kilos 19 ‐ 16 18 ‐ 14
> 15 kilos 16 ‐ 14 16 ‐ 10.
Algunas consideraciones; Evaluar el peso del paciente y sus signos clínicos al menos 2 veces
al día, medir producción de orina, atento a signos de sobrehidratación, entibiar los fluidos a
temperatura corporal (37 ºc) antes de su administración, calcular diariamente las cantidades
de fluidos a utilizar como sus suplementos. Se debiera considerar la condición corporal para
ajustar la cantidad total de fluido y así no sobreestimar el peso y la cantidad de fluido por la
presencia de exceso de grasa. (Condición corporal ideal 3/5 ajustar el volumen total x 0.8, no
considerando 20 % de grasa que influyen en el peso final, corregir x 0.7 el total aquellos con
condición corporal de 5/5), estos cálculos no son utilizados en la práctica clínica, pero si
debiesen tenerse en cuanta para pacientes con sobrepeso y con riesgos de sobre volumen
(cardiópatas, nefrópatas).