Dr. Henry Vladimir Alfaro A.

Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades

respiratorias
Qué es la tuberculosis?

 Todo personal de salud

debe conocer y enseñar
a los pacientes lo que es
la enfermedad y como
prevenirla

 Es en la actualidad, uno
de los problemas de
salud de primordial
importancia para la
OMS
 TB es la segunda causa
principal de muerte en el
mundo
 Ocurren 10 millones de casos
nuevos al año
 Provoca más de 2 millones de
muertos anuales
 Ocasiona más muertes que el
paludismo y el SIDA
combinados
Qué es la tuberculosis?

 Es una enfermedad
infecciosa crónica causada
por el Mycobacterium
tuberculosis, se localiza
generalmente en los
pulmones, pero puede
afectar prácticamente a
cualquier otro órgano del
cuerpo humano
Tuberculosis
Auteur: Fidelio Ponce de León Huile sur Toile [122x92]cm
Propriété Musée National de Beaux Arts, L´Havane
Qué es la tuberculosis?
«Fueron los españoles y los
misioneros católicos que llevaron
nuevas enfermedades al recién
descubierto continente
americano. Las victimas
aborígenes no poseían los
anticuerpos necesarios a las
nuevas enfermedades, por
ejemplo: la tuberculosis (bacilo
de koch), etc...»

Italia - CORRIERE SCIENZA:

XXVIII. IV. MMII
Tan Antigua Como La Misma Humanidad

Niño con Tb vertebral y visceral, museo

Sacerdote Amón 1ooo años A.C. de la Ica, Perú (Hace 500 a 1000 años)
La Tuberculosis en la Historia

7
Casos de tuberculosis todas las formas. Años 1990-2010*.
4500 80

4000 70
Financiamiento Fondo
3500 Global, campaña de radio
y TV, inclusión del Sector 60
Salud (APP), Capacitación

Tasa por 100,000 hab.

3000 Comunitaria y otros.
50
2500
40
Casos

2000
30
1500
20
1000

500 10

0 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*

Casos 2367 2304 2495 3347 3901 2422 1686 1662 1700 1623 1485 1458 1550 1383 1407 1794 1644 1666 1718 1686 1710
Tasas 45.7 43 46.3 62 70 43 29 28.1 28 27 24 23 24 21 20.8 26 23.5 29 28 27.4 27.6
Fuente: PCT-9 Enero a Diciembre años 1997-2008. MSPAS e ISSS * Año 2010: el dato es preliminar
8
 El principal es la pobreza
 También son importantes
la malnutrición, el
hacinamiento, problemas
de saneamiento y el
VIH/SIDA.
¿Cuán frecuente es la TB?
TB Activa

TB Infección
latente
 Prueba de Mantoux (Tuberculina)
PPD (+) ayuda en:
 niños < de 10 años
 VIH/SIDA y otras
inmunodeficiencias

PPD (-) ayuda en

 Descartar Tb en alta
sospecha con otras
posibilidades diagnósticas

Falsos - VIH/SIDA y Niños (10%)

 Diagnóstico de TB Activa
 Se utilizara siempre tres baciloscopías
 Caso TB: Cuadro clínico sugestivo con 2
baciloscopías positivas
 Ó Cuadro clínico sugestivo con una
baciloscopía positiva y Radiografía
sugestiva de TB
 Ó Sintomatología Clínica sospechosa de
TB con Radiografía sugestiva y biopsia de
tejido o prueba de ADA sugestiva de TB
 Ó Sintomatología Clínica sospechosa de
TB con Baciloscopías negativas y Cultivo
BAAR positivo
 Dos primeros años tras la infección TB
 Edad: Primeros meses/años de vida
 Drogodependientes
 Inmunosupresión
• Infección por VIH y nivel de CD4
• Desnutrición severa
• Uso de esteroides y/o antineoplásicos
• Nefropatías, hepatopatías, etc.
Coinfección Tb/VIH-SIDA

 Es indispensable un buen manejo y

fomentar la adherencia al tratamiento

 La TB puede acelerar la progresión

de la inmunosupresión por el VIH.

 El desgaste progresivo de la
respuesta inmune que es inducido
por el VIH facilita la aparición de TB
activa
Coinfección Tb/VIH-SIDA

 El diagnóstico tardío
de la TB contribuye a
incrementar la
mortalidad en las
PVVS.
 El tratamiento y la
cura de la TB
disminuye la
transmisión de la
misma entre las
PVVS
 Tos crónica generalmente con expectoración,
fiebre prolongada, sudor nocturno, astenia,
hiporexia, pérdida de peso, etc.
 Inicio insidioso, fiebre alta, tos, dolor toráxico,
expectoración hemoptoica, hemoptisis: Similar a
Neumonía Bacteriana
 Fiebre prolongada, tos seca, disnea, tirajes e
Insuficiencia Respiratoria, Rx con patrón miliar: TB
miliar
 Distress Respiratorio ó Dificultad Respiratoria
 Enfermedad activa Enfermedad avanzada
Granuloma
1. Historia Clínica
2. Laboratorio de Microbiología
3. Radiología
4. Prueba de la Tuberculina
5. Anatomía Patológica
6. Otros métodos no convencionales
 La sintomatología va a depender del sitio de
localización de la Tb.

 La TB puede producir cualquier Síntoma o

Signo es LA GRAN SIMULADORA

 Dado que en la mayoría de casos su

presentación es pulmonar, se presentará
como SINTOMÁTICO RESPIRATORIO : Tos
generalmente con expectoración de más de
15 días de evolución

Es la principal herramienta para el diagnóstico, la

sintomatología clínica y el factor epidemiológico
Tuberculosis de la piel
Tuberculosis renal
Salpingitis por TB
Tuberculosis Peri-anal
 Tuberculosis Articular
Tuberculosis lingual
TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS
CONVENCIONALES

BACILOSCOPIA CULTIVO
 ZIEHL NEELSEN AURAMINA O
Bacilos color rojo sobre fondo azul. Bacilos fluorescentes amarillos
sobre fondo oscuro.
Mycobacterium tuberculosis
 TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS
CONVENCIONALES

Prueba de Sensibilidad
(Antibiograma)

- 1,961-1,963: Método de Las Proporciones

- Década de los 80s: Bactec
- Década de los 90s: Diversificación Métodos
La Calidad Del Informe De Laboratorio
Depende De La Calidad De La Muestra
Remitida

Las muestras deben ser

procesadas en el
laboratorio, en
condiciones adecuadas de
bioseguridad.
La Calidad Del Informe De Laboratorio
Depende De La Calidad De La Muestra
Remitida
 Las muestras deben llevarse
inmediatamente al laboratorio, especialmente
las muestras de aspirado y jugo gástrico
 Deben mantenerse refrigeradas y
protegidas de la luz
 No recoger muestras de 24 horas
 Puede haber contaminación por
micobacterias saprófitas del agua (grifo)
Cavernas y fibrósis en Rx Normal
lóbulos superiores
Infiltrado alveolar con adenopatías parahiliares
Adenopatía Tb calcificada
Tb Pleural Izquierda
Nódulo LSD
Tb Cavitada LID
Tb Miliar
Tb-VIH/SIDA
Rx Normal Tb-VIH/SIDA
Limitaciones de la Radiología
1. Menos Específica que Bk

2. Menos Accesible que Bk

3. Más Cara que Bk

4. Depende de Interpretación

5. Errores por Exceso

6. Errores por Defecto

Otras Técnicas de Imagen en el Diagnóstico

 No aportan mucho más que la Rx

 Se utiliza cuando hay otra sospecha
diagnóstica
 Son mucho mas caras
 TAC Helicoidal en Tb pulmonar
 RMN en Tb extrapulmonar (SNC)
Diagnóstico de la Enfermedad TB

Anatomìa Patològica
Diagnóstico de la Enfermedad TB

Anatomía Patológica
- Casos con bacteriología negativa:
- TB Pulmonar o extrapulmonar
- Sospecha Neoplasia

- A veces necesario recurrir a obtener biopsias

- Diagnóstico --> Granulomas Caseificantes:
Otras enferm. pueden producir granulomas // - SIDA: Raros granulomas

Es Dg Alta Probabilidad --> Iniciar Tratam.

Siempre enviar Muestra a Microb. --> BkD y BkC
Métodos No Convencionales y Nuevas Técnicas de
Diagnóstico de la TB

Técnicas Genéticas Gen xpert

Tuberculosis Infantil

 Debemos diferenciar entre

Infección y Enfermedad
tuberculosa
 Ambas son eslabones sucesivos
de la agresión por el
Mycobacterium tuberculosis (MT)
e implican actitudes terapéuticas
diferentes.
Tuberculosis Infantil
Infección tuberculosa tiene:
 Prueba de Tuberculina positiva
 Carece de clínica sugestiva
 Examen físico y radiografía de tórax normales

Enfermedad tuberculosa tiene:

 Prueba Tuberculina positiva
 Sintomatología clínica
 Alteraciones radiológicas, microbiológicas o
anatomopatológicas compatibles
Tuberculosis Infantil
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico de la TBC debe basarse en la
evaluación conjunta de Los Criterios de Stegen
y Toledo:
 Epidemiológico
 Clínico
 Tuberculínico
 Radiológico
 Microbiológico
 Histopatológico
Criterios de Stegen y Toledo
 Hasta 2 puntos: No es
TB.
 De 3 a 4 puntos:
diagnóstico es posible y
amerita más estudio.
Interconsulta con
Pediatra Consultor.
 De 5 a 6 puntos:
diagnóstico factible.
 De 7 a más puntos:
Diagnóstico de certeza.
Abordaje y Diagnóstico de Tuberculosis en Pacientes
Pediátricos
En 1854 se construyó en Gorbersdorf los Alpes Germanos el primer sanatorio para
Tb a 650 msnm. Tenían de grandes terrazas – solarium donde se les aplicaba
terapia solar a los pacientes. Además se indicaba Reposo, alimentación, calcio,
clima seco de altura …
Sanatorio tuberculoso año 1930 Baños de sol para adolescentes
Tratamiento Exitoso Antituberculoso

 Tratar correctamente con

los fármacos indicados
(Esquema
estandarizado), con dosis
calculada por Kg de
peso, durante el tiempo
establecido para cada
esquema y
SUPERVISADO.
Objetivos del tratamiento antituberculoso

 Disminuir la capacidad infectante del

paciente. Para interrumpir la cadena
de transmisión de la enfermedad
tuberculosa.

 La curación del paciente. Sin

recidivas. Con el tratamiento
prolongado.

 Evitar la selección de resistencias.

Asociación-combinación de drogas
El tratamiento consta de dos fases

 Fase inicial o intensiva: Se usan 4

fármacos diario de lunes a sábado. Impide
el desarrollo de mutantes resistentes entre
los bacilos que existen en el huésped
 Fase de consolidación o
continuación: una vez conseguida la
negatización del esputo, basta con seguir
con 2 fármacos tres veces por semana

Importante: No se debe pasar a fase intermitente mientras no

se logre la negativización del esputo. Para evitar
el desarrollo de resistencias.
Esquemas de tratamiento del Adulto

Nunca Tratados Antes Tratados

2HRZE6/ 4RH3 2HRZES6+1RHZE6 / 5RHE3

Paciente Recaída
Nuevo Abandono Recuperado
Esquema I Esquema II
Seguimiento de Tratamiento

 Se realizarán 2 baciloscopías al final del

2º, 4º y 6º mes de tratamiento de Cat I y 3º
5º y 8º mes de tratamiento de Cat II.
 Si persiste positiva la baciloscopias de
control, deberá tomar muestra de esputo
para Tipificación y resistencia
prolongarse la fase intensiva diaria y
 No pasar a segunda fase de tratamiento
hasta lograr la negativización del esputo
Cohortes comparativas de egreso de tratamiento de casos nuevos Bk(+).
Años 2000-2009*.

Años Total de Curados % Tto. % Éxito Fracaso % Fallecido % Abandono % Traslado %

Ptes.Bk(+) BK(-) terminado %
notificados
2005* 1059 964 91.0 3 0.3 91.3 15 1.4 44 4.2 25 2.4 0 0

2006** 913 826 90.5 6 0.7 91.2 15 1.6 36 3.9 26 2.8 0 0

2007 942 846 89.8 13 1.4 91.2 7 0.7 52 5.5 24 2.5 0 0
2008*** 985 893 90.7 6 0.6 91.3 8 0.8 50 5.1 27 2.7 0 0

2009& 930 817 87.8 8 0.9 88.7 33 3.5 47 5.1 22 2.4 0 0

Fuente: Cohorte Nacional del MSPAS e ISSS * Año 2009 el dato es preliminar

* Año 2005: 6 Casos excluidos por cambio de

diagnostico
2 casos excluidos por emigrar a otro país
** Año 2006: 1 caso excluido por alergia a la Pirazinamida

3 casos excluidos por cambio de diagnóstico

*** Año 2008: 1 caso excluido por cambio de

diagnóstico
& Año 2009: 2 caso excluido por cambio de
diagnóstico
1 aún en tto.

72
Fracasos de Tratamiento Antituberculoso
 Es todo caso de TB que persiste baciloscopías positivas después
del 4º mes de tratamiento Cat I ó después del 5º de Cat II
estrictamente supervisado ó todo caso de TB que estando sus
baciloscopías previas negativas, vuelve a positivizarse
posteriormente ó todo caso de TB que al final de su tratamiento
estrictamente supervisado presenta baciloscopías positivas.
 TODO FRACASO DEBE SER CONFIRMADO POR CULTIVO
CON TIPIFICACIÓN Y RESISTENCIA
 DEBEN SER OPORTUNAMENTE REFERIDOS A LA CLÍNICA
DE RESISTENCIAS, con copia de la PCT 7, copias de sus
bacisloscopías, copia de la Hoja Clínica del Paciente TB,
expediente clínico y acompañado por el personal de salud que le
supervisa su tratamiento para recibir indicaciones por escrito.
Fracasos de Tratamiento Antituberculoso

 Los pacientes que fracasan a un

tratamiento antituberculoso
estandarizado en condiciones
adecuadas de supervisión estricta
tienen un riesgo elevado de presentar
tuberculosis resistente, especialmente
TB-MDR
Tratamiento de la TB Infantil

Caso No Grave de TB Infantil:

2HRZ6 / 4HR3

Caso Grave de TB Infantil:

2HRZS6 / 7HR3
Esquema de tratamiento para TB-MDR

2HRZE6 / 4RH3 2RHZES6+1RHZE6 / 5RHE3

Fracaso

MDR

Estandarizado
6K-Et-LV-E-Z / 18 LV-Et-E
Nuevos Esquemas de tratamiento

El objetivo principal de los nuevos esquemas y la investigación de

nuevos medicamentos antituberculosos es reducir el tiempo de
tratamiento con una buena eficacia y efectividad. 78
Efectos Adversos

1. náuseas 7. anorexia
2. gastritis 8. tinnitus
3. vómitos 8. trastornos del
4. dolor abdominal equilibrio
5. cefalea 9. visión borrosa
6. malestar general 10. Artralgias
11. Hipoacusia
12. Orina anaranjada.

THE LANCET • Vol 359 • June 8, 2002 •

www.thelancet.com 80
 Puntos Clave
 Duración del tratamiento? Seis meses para casos
nuevos, ocho meses para los antes tratados, dieciocho
a veinticuatro meses para la TB-MDR

 La Prueba terapéutica debe estar bien justificada por el

Médico tratante y debe darse por tiempo apropiado

 El control bacteriológico debe ser al 2º, 4º y 6º mes de

tratamiento en casos nuevos, al 3º, 5º. Y 8º mes en los
antes tratados.
Puntos Clave
 Los fracasos terapéuticos deben ser
confirmados mediante Cultivo BAAR con
Tipificación y Resistencia y Referidos a la
Clínica de Resistencias con Dr. Alfaro.

 Todos los casos de TB Resistentes tienen

que ser comprobados con Tipificación y
Resistencias y referidos a la Clínica de
Resistencias
 Puntos Clave
 Utilizar de preferencia Medicamentos Combinados
Cuatro drogas en la primera fase y Medicamentos
combinados dos drogas en la segunda fase

 Estar atentos cuando se presenten Reacciones adversas

(RAFA) y las severas deben ser referidas
oportunamente a la Clínica de Resistencias para manejo
por especialista.

 Especialmente en coinfectados TB-VIH/SIDA,

debe valorarse tratamiento diario durante todo el
tratamiento
 Puntos Clave
 Todo paciente VIH debe ser investigado si tiene
sintomatología de tos recurrente, fiebre prolongada,
pérdida de peso y sudoración nocturna, ya que puede
tener una TB activa

 Todo paciente VIH que fue investigado para descartar

TB y no llena los criterios de caso, deberá recibir
quimioprofilaxis independientemente de la PPD y las
veces que sea necesario siempre y cuando se exponga
a un caso bacilífero positivo y cada 2 años si este lo
amerita
 Puntos Clave
 Adultos y adolescentes con VIH deben recibir
quimioprofilaxis independientemente de la PPD y
Rx de tórax y esta no incrementa el riesgo de
desarrollar resistencia a INH

 Iniciar TAR lo mas pronto posible dentro de las

primeras 8 semanas despues de haber iniciado
TAES a todo paciente con VIH que se le ha hecho
diagnóstico de TB activa, independientemente de
su conteo de CD4 y Carga Viral

 Iniciar Profilaxis con TMP-SMS lo mas pronto

posible en todo paciente VIH, coinfectado TB-VIH
simultáneamente a la TAR y TAES
 Puntos Clave
Indicaciones para Prueba Terapéutica
 Paciente con alta sospecha de TB cuyos exámenes de
Baciloscopías son negativas, que no mejora con tratamiento
antibiótico convencional, SE CONTINÚA SOSPECHANDO TB
con Rayos X de Tórax sugestiva y/o Biopsia de tejido
sugestiva.

 Paciente VIH con Fiebre Prolongada a quien se le ha dado

tratamiento contra diversas enfermedades oportunistas
(Histoplasma, Neumocistis, etc.) y persite la fiebre.

 Debe tomarse siempre muestra para Cultivo BAAR , si es VIH

tomar con Tipificación y Resistencia, previo a iniciar
tratamiento
El buen manejo del programa TB
– El diagnostico es fácil en la mayor parte de casos
– El tratamiento es largo 6, 8, 18 – 24 meses
– Las drogas son baratas y accesibles
– Es importante reconocer cuando se presenten efectos
adversos
– El seguimiento con baciloscopías es imprescindible
– La hospitalización no es necesaria en la mayoría de
pacientes
– Requiere buen manejo y conservación de las drogas
– Importante el entrenamiento de trabajadores de salud
– Recolección oportuna y análisis de la información
– El control de infecciones es indispensable
87
Cuando hablamos de “Control de Infecciones” , nos
viene a la mente casi siempre el correcto lavado de
manos
Control de Infecciones en TB

Ante la presencia de casos de Tuberculosis,

una de las preocupaciones que requiere
atención prioritaria de las autoridades del
centro de atención es la diseminación de
infecciones entre su personal y los pacientes
que atiende.
Control de Infecciones en el Manejo de TB

 El área TAES debe estar bien iluminada

con luz solar natural
 Debe haber buena ventilación en el área
TAES
 Uso de Mascarillas quirúrgicas o de tela
para los pacientes que recién inician
tratamiento, la cual deberá usarla hasta
lograr la negativización del esputo
 Reposo (incapacidad) por 3 a 4 semanas
 Hacer un buen estudio de contactos para
detectar otros casos