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FRACTURAS DA RÓTULA
DA CLÍNICA AO TRATAMENTO….
Hélder Pereira (*)
ANATOMIA E BIOMECÂNICA
MECANISMO DE FRACTURA
nesta fase excluir queixas noutros Fig.10 – Esquerda: fractura exposta; Direita: equimose anterior
pontos do corpo, principalmente
em traumatismos de alta energia (associação com fracturas ou luxações da
anca, fractura associada do fémur ou tíbia em 12% dos casos). À inspecção,
em 25% dos casos encontram-se lesões cutâneas (geralmente equimoses (fig.
10) ou escoriações mas em um quarto dos casos que cursam com lesões
cutâneas existe comunicação entre o foco de fractura e o exterior – fractura
exposta- fig. 10). À palpação é frequente encontrar uma depressão na face
anterior do joelho. Deve avaliar-se instabilidade ligamentar uma vez que está
descrita a lesão
associada do pivot
central (lesão do
ligamento cruzado
posterior – LCP –
em 3% dos casos,
lesão combinada do
LCP e ligamento
cruzado anterior –
LCA) ou luxação do
joelho. Deve
avaliar-se a
capacidade do
doente em elevar o
joelho em extensão
(“straight-leg raise”) Fig.11 –Esquerda: Rx de rótula bipartida unilateral (tangencial e face); Direita: fracturaa
ou extender o transversal de perfil
joelho parcialmente
flectido contra a gravidade (não são patognomónicos pelas razões anatómicas
já descritas). Sempre que existam dúvidas, em particular nas crianças, deve
avaliar-se o joelho contralateral.
Os diagnósticos
diferenciais mais
importantes são:
1- lesão do aparelho
extensor a outtro nível
(tendão rotuliano,
quadricipital, avulsão
da TAT, descolamento
osteoperiosteal do
tendão quadricipital ao
nível do pólo superior Fig.12- Imagens de RMN. Esquerda: fractura osteocondral (seta); Direita: fractura
da rótula descrito por incompleta da rótula com traço a partir da cortical anterior mas que poupa a face posterior
Trillat);
2- osteocondrite da rótula (situação rara), que pode ser confundida com
fractura osteocondral (contexto traumático, hemartrose com gotículas de
gordura);
3- rótula bipartida (geralmente bilateral, mais frequente no ângulo supero-
externo).
CLASSIFICAÇÃO
Tratamento conservador
Tratamento cirúrgico
Fig.16- Esquerda: efeito de colocação posterior fios K; Centro: técnica de Lotke e Ecker (Insall & Scott Surgery of the Knee
4th ed Elsevier); Direita: método de Pyrford que combina cerclage periférica com banda de tensão
Osteossíntese com parafusos
Fig.17- Esquerda:
fractura vertical da
rótula tratada por
osteossíntese com dois
parafusos; Direita:
fractura tipo II de
Duparc tratada com
osteosíntese por dois
parafusos canulados e
cerclage com fio de
aço.
Fixador externo
Fig.21 – Esquema e Rx
pós-operatório de placa em
cesto segundo Kastelec et
al JBJS Am 86-A; 696-701.
2004
Patelectomia total
Este é o último recurso terapêutico quer pelo efeito mutilante quer pelas
importantes repercursões biomecânicas (aumenta a tensão do quadricípite em
15-50% e aumenta a tensão no tendão rotuliano em cerca de 30%). É
importante preservar o mais possível o retináculo prepatelar para manter o
máximo de função e verificar intra-operatoriamente um arco de mobilidade de
80-90º sem risco para a sutura e partes moles. O método mais difundido foi
descrito por Compére et al que preserva a continuidade e “tubuliza” o aparelho
extensor após a patelectomia (fig 22). Por vezes ocorre ossificação dentro
desse túnel criando-se assim uma “pseudorótula”, o que vem melhorar a acção
mecânica do aparelho extensor. Os resultados estão descritos como sendo
globalmente piores que os da fixação interna ou patelectomia parcial. A
diminuição de força do quadricípite com défice de extensão e alteração
funcional durante o apoio monopodálico em flexão (subir e descer escadas)
são achados frequentes.
PÓS-OPERATÓRIO
São importantes os cuidados com a pele, sobretudo durante a flexão (a
irrigação fica diminuída e o material superficial aumenta eventualmente a
agressão).
A reabilitação funcional segue, no essencial, as fases já descritas no
tratamento conservador.
O retorno à prática desportiva será possível entre 3 a 6 meses de forma
progressiva.
O material poderá ser retirado entre o 6º e 18º mês.
COMPLICAÇÕES
A mais frequente é a diminuição do arco de movimento, geralmente os
últimos graus de flexão o que acaba por ser razoavelmente tolerado pelos
doentes. A taxa de infecção está descrita entre os 3 a 10%, o que vem reforçar
a necessidade de cuidado com as partes moles (lavagem abundante,
manipulação mínima e cuidadosa). A perda de redução varia entre 0 e 20% na
literatura e as causas evitáveis mais frequentes são o erro técnico durante a
cirurgia e má colaboração do doente no plano de tratamento. Atraso de
consolidação ou pseudartrose são situações raras (inferior a 1% segundo
Carpenter e tal). Tem sempre de ser reconstituído o aparelho extensor e a
indicação será de revisão da osteossíntese (fixador externo é outra alternativa)
com enxerto autólogo. Em pseudartroses com longa evolução pode ser
necessário proceder a uma quadriciplastia para alongar o tendão quadricipital
(que entretanto terá sofrido retracção) antes de rever a osteossíntese. Após
fractura da rótula esse joelho é mais propenso ao desenvolvimento de artrose.
Esta pode surgir por várias causas: lesão da cartilagem apesar da superfície
articular ser restaurada (artrose pós-traumática), calo exuberante de reparação
da fractura que altera a dinâmica articular, restauro incompleto da superfície
articular e a reinserção inadequada do tendão rotuliano na rótula remanescente
após patelectomia parcial.
Apesar de não ser uma verddeira complicação, não raras vezes o
material de fixação é causa de queixas por irritação de tecidos moles e obriga à
sua remoção.
Fig. 23 – “Sleeve-fracture”
perante uma hemartrose, deve ser sempre investigada a rótula (avaliar sempre
também o joelho contralateral).
As fracturas do corpo seguem os mesmos princípios descritos para o
adulto.
Abaixo dos 16 anos, o mais frequente é a “sleeve-fracture” (fractura em
manga – fig. 23). Esta pode ocorrer com fragmento ósseo visível no Rx ou com
fragmento condral puro e neste caso a RMN conclui o diagnóstico. É de notar
que a patella alta não é um sinal constante. O tratamento é cirúrgico.
A fractura osteocondral é mais frequente nos adolescente, geralmente
após luxação e pode motivar extracção artroscópica do fragmento.
prognóstico diferente
e especificidades de
tratamento que faz merecer classificação separada, como nos propõe Goldberg
et al (fig. 24). As situações que requerem tratamento cirúrgico estão
globalmente relacionadas a pior resultado clínico (fig. 25).
Fig. 25 –
Evolução
de fractura
tipo II
tratada com
banda de
tensão e
evolução
com
necrose da
rótula
Pós-ligamentoplastia do LCA (osso-tendão-osso)
Fracturas de stress
CASUÍSTICA 2001-2006
Material e métodos
As opções de
tratamento foram: em 21 casos banda de tensão com fios K, em 4 casos
patelectomia parcial com reinserção do tendão rotuliano, uma osteossíntese
com parafuso e banda de tensão, uma patelectomia total e uma cerclage com
cabo de aço (quadro 2).
Quadro 5
Quadro 6
Quadro 7
Quadro 8
Quadro 9
Casuística 2001-2006
Patelectomia Total 3 casos
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Fractura prévia Pós- Pós-infecção
KSS Knee= 83 Desmontagem KSS Knee= 90
KSS Function= 45 KSS Knee= 71
KSS Function= 80
KSS Function= 70
O grau de satisfação final Quadro 10
Discussão
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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