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E.A.P.: ENFERMERIA
ASIGNATURA:
DOCENTE:
ALUMNA:
CICLO:
VII
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO
JULIACA – 2011
CASO CLINICO
I. VALORACIÓN
1. DATOS GENERALES
Datos personales
• Servicio : Emergencia
• Fecha de ingreso al servicio : 04/05/11
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3. SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente de sexo masculino de 72 años de edad, en el servicio de emergencia, con diagnostico
medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía, paciente refiere “no puedo respirar siento que me
ahogo” lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. Estado emocional irritable, enojado,
ansioso. Se cansa con facilidad, se encuentra en posición fowler, en mal estado general, higiene
corporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, disminución de la visión y disminución
de la audición, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5
litros, Cavidad bucal dentadura ausente, mucosas orales secas, presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad con tos inefectiva, disnea al ejercicio, cuello cilíndrico.
Abdomen blando depresible a la palpación, miembros superiores movibles, y miembros
inferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.
4. FUNCIONES VITALES
• FC: 73X´
• FR: 26X´
• Tº: 35.8ºC
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7. PATRONES FUNCIONALES
• Ocupación su casa.
• Estado civil casado.
• Vive con su esposa.
• Fuente de apoyo propio
• No hay una buena relaciona con la familia.
• Religión no refiere.
• Ninguna restricción religiosa
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• Despierto.
• Disminución de la audición.
• Disminución de la visión.
• Pupilas isocoricas.
• Temperatura: 35.8ºC
• Piel pálida
• Cavidad bucal dentadura ausente.
• Mucosas orales secas
• Hidratación secas
• Abdomen blando depresible a la palpación.
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8. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
• Enojado.
• Ansioso.
• Se cansa con facilidad.
• Mal estado general.
• Higiene corporal regular.
• Piel pálida.
• Cabello ligeramente sucio.
• fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5 litros.
• Cavidad bucal dentadura ausente.
• Mucosas orales secas.
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9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA
HEMOPTISIS
1. DEFINICION
2. CLASIFICACION
3. CAUSAS DE HEMOPTISIS
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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
4. FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo por el que se produce la hemoptisis, está ligado directamente con la causa. Se
afectan principalmente los vasos arteriales y venosos, la mucosa bronquial y el parénquima
pulmonares. Son procesos comunes en varias entidades patológicas, la ulceración de la mucosa
bronquial, diversos grados de neovascularización, ruptura de la pared vascular, distensión y
daño del parénquima pulmonar. En los casos de compromiso funcional cardíaco, el aumento de
la presión hidrostática suele ser la causa de hemoptisis.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOPTISIS
CAUSA MECANISMO
Tuberculosis [] • Ulceración de la mucosa bronquial.
• Neovascularización.
• Ruptura de la pared vascular debilitada.
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5. MANIESTACIONES CLINICAS
La hemoptisis es más frecuente en el varón y la edad media de los pacientes que presentan este
síntoma es de unos 50-60 años. La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca, es sangre
que se tose; es espumosa y roja. La sangre producida desde el estómago por una úlcera se
vomita y es oscura o negra. Otros síntomas son: tos, disnea o dificultad respiratoria, pérdida de
peso y fiebre.
6. DIAGNOSTICO
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PRIMER ESCALON:
• Cuantificaci6n de la hemoptisis.
• Hemograma complete, recuento y formula.
• Radiografía de tórax.
• Estudio de la coagulaci6n (tiempo de pro trombina, tiempo parcial de tromboplastina,
plaquetas).
• Valoración de broncoscopia.
• Valoración de TAC de alta resolución.
SEGUNDO ESCALON:
Trastornos traqueobronquiales
Procesos cardiovasculares:
• Gasometría arterial.
• ECG.
• Ecocardiograma.
• Gamma grafía de ventilación-percusión
• Angiografía y aortografias pulmonares.
• TAC de alta resolución.
Trastornos hematológicos:
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7. TRATAMIENTO
Los casos de hemoptisis copiosas: donde la mortalidad es superior al 80%, deben manejarse
como una urgencia crítica; se instala un acceso vascular para la administración de líquidos,
sangre o coloides en forma rápida para la estabilización del paciente. Se determina el sitio del
sangrado con broncoscopia rígida y se decide si debe practicarse cirugía de urgencia para
controlar el sangrado.
II. DIAGNOSTICO
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CLASE: 5 Hidratación.
DEINICION: Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere
a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´.
FACTOR RELACIONADO: Pérdida activa del volumen de líquido
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III. PLANIFICACION
A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
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DOMINIO: 3 eliminación e intercambio
CLASE: 4 función respiratoria
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis
EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´
CODIGO: 00030
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
1. La valoración de enfermería del estado de oxigenación incluyendo
Paciente presentara un 1. Valorar patrón actividad/ historia clínica, exploración física, pulse oximetría. El sistema respiratorio
Deterioro del intercambio de gases ejercicio: coloración de la piel, realiza esta función al facilitar los procesos que conservan la vida como
saturación de oxigeno. transporte de oxigeno, respiración, ventilación e intercambio gaseoso. Objetivo no
adecuado durante estancia.
intercambio de gases. 2. Mantener en posición 2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con problemas alcanzado, Paciente
RESULTADOS semifowler. respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima
expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos con dificultad presenta coloración
3. Controlar las funciones
ESPERADOS vitales: frecuencia respiratoria,
respiratoria aguda. anormal de la piel
3. Los signos vitales son fundamental para valorar la gravedad del
frecuencia cardiaca. c/2horas (pálida).
• Paciente presentara 4. Administrar oxigeno por
enfermo la evaluación precoz y repetida de las constantes vitales. Es útil
para valorar el grado de insuficiencia respiratoria. Presenta agitación,
coloración normal de la cánula binasal 5Lt. 4. La oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos frecuencia
piel. 5. Mantener las vías aéreas utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para
permeables, aspirar ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión respiratoria
• Paciente presentara secreciones según necesidad. parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar anormal.
saturación de oxigeno completamente la hemoglobina.
5. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es
dentro de los 6. Valorar la coloración de la un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las
parámetros normales piel. secreciones. El oxígeno llega a los alvéolos pulmonares pasando por la
boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos.
>95%. 6. La cianosis puede ser periférica (observar en los lechos ungueales) o
• Paciente disminuirá central (alrededor de los labios o lóbulo de la oreja). Un oscurecimiento y
7. Fomentar la expectoración cianosis central indican hipoxemia avanzada.
agitación. 7. La presencia de secreciones espesas, persistentes y copiosas son la
del esputo.
• Paciente mantendrá principal fuente de insuficiencia de intercambio gaseoso en las vías más
pequeñas. Puede ser necesaria una aspiración profunda cuando la tos no
frecuencia respiratoria 8. Saturación de oxigeno sin expectora con eficacia las secreciones.
dentro de los oxigeno. 8. En el caso de este paciente su saturación sin oxigeno es 75%. La
oxigenación depende de la capacidad de los pulmones para suministrara
parámetros normales oxigeno a la sangre, así como de la capacidad del corazón para bombera la
16 – 20 x´ sangre suficiente para suministrar el oxigeno a las células a través de la
micro circulación.
9. Es la administración de oxigeno a una concentración mayor que la
9. Oxigenoterapia. atmósfera. El objetivo de la oxigenoterapia es suministrar en forma
10. Saturación de oxigeno con adecuada de oxigeno a la sangre y disminuir el esfuerzo respiratorio y del
oxigeno. músculo cardiaco.
10. La saturación ha mejora con apoyo ventilatorio por medio de la cánula
binasal la saturación es de 82%. Las células del cuerpo obtienen la energía
que necesitan de la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. Este
proceso requiere de oxigeno al igual que cualquier otro combustible,
ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y el corazón, no sobreviviría
11. Valorar en grado de largo tiempo sin un suministro continua de oxigeno.
conciencia: estado cognitivo, 11. El nerviosismo y la ansiedad son manifestaciones frecuentes de
investigar los cambios. hipoxia.
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DOMINIO: 11 Seguridad/protección
CLASE: 2 lesión física
DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis
EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea.
CODIGO: 00031
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
1. La valoración de secreciones traqueobronquiales, características,
Limpieza ineficaz Paciente presentara color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad
de las vías aéreas limpieza eficaz durante la
1. Valorar patrón de las vías aéreas. Objetivo no
estancia. actividad/ejercicio:
2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con
problemas respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la alcanzado, Paciente
RESULTADOS secreciones características, máxima expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos presenta tos
ESPERADOS color, cantidad, con dificultad respiratoria aguda. ineficaz. Presenta
• Paciente presentara consistencia. 3. Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relación
agitación.
con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una
secreciones fluidas. 2. Colocar al paciente en valoración de: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
• Paciente presentara tos posición semifowler. temperatura, tensión arterial, que nos pueden indicar cierto grado de
eficaz progresivamente. 3. Controlar funciones taquicardia y puede ser pronunciada. La respiración puede ser poco
profunda y rápida, con espiración prolongada en comparación con la
vitales.
• Paciente disminuirá inspiración.
4. Administrar Codeína 4. La codeína tiene una acción antitusiva por supresión del relejo de
agitación y disnea. la tos. Puede ser necesario inhibir una tos persistente y agotadora
1ampolla C/6 horas EV para conservar la energía y permitir que descanse el paciente.
5. Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser
5. Nebulizar con suero eliminados a través de la tos. Los efectos broncodilatadores del
fenoterol se deben a su acción agonista sobre los receptores a
fisiológico más fenoterol adrenérgicos.
según indicación medica.
6. El palmoteo se puede hacer con la mano hueca, afloja las
6. Realizar palmo terapia secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su
después de cada terapia. mejor eliminación.
7. Hidratar con líquido
7. La hidratación adecuada mantiene la humedad da las mucosas
tibio a voluntad. respiratorias, del paciente es una medida profiláctica para prevenir la
acumulación de secreciones persistentes y espesas. Las secreciones
bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial
8. Auscultar ambos que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de
la tos
campos pulmonares. 8. Es primordial la auscultación, en la cual valorar la entrada
adecuada de aire y presencia de ruidos sobreañadidos en ambos
9. Aspirar secreción según campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes
localizados nos puede hacer pensar en una neumonía
necesidad.
9. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones
es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar
las secreciones.
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DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 5 hidratación
DIAGNOSTICO: Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas,
debilidad, FR: 26X´.
CODIGO: 00027
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Paciente mantendrá 1. Valorar dominio 1. Existen dos causas fundamentales de
volumen adecuado de nutrición; las características déficit de volumen de líquido: aporte Objetivo no
líquido durante la estancia. de la turgencia de la piel, las insuficiente de líquidos o aumento de las alcanzado, Paciente
RESULTADOS mucosas orales. pérdidas de líquidos y electrolitos. Presenta mocosas
Déficit de volumen ESPERADOS 2. Contribuye en la restauración de los orales secas y
• Paciente recuperara el 2. Hidratar con ClNa 9% niveles sanguíneos de glucosa, minimiza el disminución del
de líquido turgor de la piel 1000cc a 15 gotas por gasto de glucógeno. turgor de la piel.
progresivamente. minuto 3. La temperatura elevada/ fiebre prolongada
• Paciente presentara 3. Valorar los cambios de incrementa la frecuencia metabólica y la
mocosas orales los signos vitales: FR, FC, perdida de líquidos por evaporación.
hidratadas. P/A, Tº. 4. La ingestión de líquido esta regulada
4. Iniciar ingesta de líquido fundamentalmente por la sensación de la sed.
oral. El control de la diuresis depende
5. Evaluar la turgencia de la principalmente de la capacidad de los riñones
piel, humedad de las para concentrar la orina
membranas mucosas(labios, 5. Son indicadores indirectos de que existe
lengua) suficiente volumen de líquidos, aunque las
membranas mucosas bucales pueden estar
secas a causa de la respiración a través de la
boca y el oxigeno complementario.
6. Registrar las referencias 6. Estos síntomas reducen la ingestión bucal
de nauseas y vómitos. y no permite cubre las necesidades básicas de
7. Controlar balance hídrico fluidos, reduciendo el riesgo de
durante el turno. deshidratación.
7. El equilibrio depende del agua y los
electrolitos (sodio, potasio, cloro) ingeridos y
excretados.
8. Administrar líquido 8. La hidratación adecuada mantiene la
tibio a voluntad. humedad da las mucosas respiratorias, del
paciente es una medida profiláctica para
prevenir la acumulación de secreciones
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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO
C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Revertir la infección. 1. La resistencia a la infección depende de la
C.P.: Infección
1. Valorar patrón actividad/ respuesta inmunitaria del huésped (sensibilidad). Objetivo no
(Bronquitis, ejercicio: signos y síntomas De la dosis del microorganismo y de su alcanzado, el
de infección. virulencia. paciente presenta
bronquiectasias y 2. Vigilar minuciosamente 2. Durante este periodo se puede producir mucosas orales
neumonías). los signos vitales. complicaciones potencialmente mortales. secas, tos
3. Realizar medidas de 3. El lavado de manos es por si mismo el método inefectiva, piel
bioseguridad. más eficaz para evitar la adquisición y pálida.
Transmisión de microorganismos de persona a
persona. Lavarse bien las manos es la mejor
manera de prevenir la transmisión de
infecciones.
4. Administrar Ceftriaxona 1 4. Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al
gr C/24 horas EV unirse específicamente a unas proteínas llamadas
"proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que
se localizan en dicha pared.
5. Administrar Clindamicina 5. Inhibe la síntesis de proteínas en bacterias
600mg C/8 horas EV sensibles uniéndose a la subunidades 50S de las
ribosomas bacterianos y evitando la formación
de las uniones peptidicas.
6. El hemograma sólo refleja el número de
6. Valorar los resultados de neutrófilos circulantes. Algunas citocinas
recuento leucocitario. favorecen la liberación desde la médula ósea en
respuesta a infecciones, pero hay que tener en
cuenta que más del 50% de los granulositos
periféricos están situados en el endotelio
vascular. Pueden ser liberados en respuesta a un
gran número de estímulos o situaciones de estrés.
7. Vigilar la aparición de 7. Color anormal de la piel. Temperatura
signos de infección. anormal de la piel. Trastornos de la respiración,
Falta de respuesta a los sonidos, No parpadear si
recibe un chorro de luz en los ojos, Extremidades
demasiado quietas, rígidas o fláccidas
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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO
DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrés
CLASE: 2 respuesta de afrontamiento.
DIAGNOSTICO: Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto,
sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.
CODIGO: 00146
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Paciente disminuirá el grado 1. La ansiedad describe un sentimiento vago de
1. Valorar dominio
de ansiedad después de la aprensión y desasosiego como respuesta a la
afrontamiento/tolerancia al amenaza al sistema de valores o a la seguridad de la Objetivo no
conserjería recibida durante
estrés: el grado de ansiedad. persona. alcanzado paciente
Ansiedad la estancia.
2. Reconocer la realidad de 2. El apoyo puede permitir al paciente iniciar la evidencia
RESULTADOS
las preocupaciones del exploración, afrontamiento de la realidad, puede irritabilidad
ESPERADOS
paciente y fomentar la necesitar tiempo para identificar los sentimientos. sobresalto y
• Paciente expresión de sus 3. Facilitar la comunicación, tratar a la familia con sequedad bucal
evidenciara confianza y sentimientos calor, respeto y apoyo, evitar los consejos vagos y
fortaleza en si misma. 3. Favorecer la confusos, confirmar las emociones de la familia,
mantener a la familia al tanto de los cambios en la
• paciente referirá comunicación del personal situación del enfermo, cuando se considere
disminución de la de salud con la familia. adecuado, evitar las discusiones sobre el origen del
ansiedad después de problema y los reproches.
recibir la educación. 4. Explicar a al paciente lo 4. Explicar lo que se hace y porque se hace, para
que se va a realizar antes y mitigar el estado alerta y los sentimientos de
después del procedimiento. incertidumbre de la persona. Proporcionar
información comprensible y sin términos técnicos
acerca de la enfermedad y los tratamientos
asociados. Repetir las explicaciones, ya que la
ansiedad puede y obstaculizar el aprendizaje.
5. Fomentar la confianza en 5. Establecer una relación de confianza, demostrando
el personal de salud y el competencia en la propia capacidad para manejar el
entorno. proceso de recuperación del paciente.
6. La educación proporciona información al
6. Educar sobre los signos y paciente, lo que le ayudare a mitigar la ansiedad y los
síntomas de la hemoptisis y temores provocados por lo desconocido y aumentara
la prevención. su sensación de control sobre la situación.
7. Establecer una relación de confianza comunicando
interés y preocupación por el bienestar de la
7. Brindar apoyo espiritual. persona. La compañía proporciona a la persona un
momento de tranquilidad disminuyendo el temor, y
la seguridad de que alguien la ayudara si se presenta
alguna complicación, el paciente esta en buenas
manos.
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