ATEROTROMBOZA

GENEZA PL CII DE ATEROM

 Interferen a a 2 axe: - teren genetic - factori de mediu

CONCEPTUL ACTUAL
 1. faza ini ial = DISFUNC IA ENDOTELIAL - vasoconstric ie - hiperadezivitate/ hiperpermeabilitate endotelial sub influen a: nicotina, HTA, diabet zaharat, dislipidemie,factori infec io i, hiperhomocisteinemie,specii reactive ale O2 (stress oxidativ)  2. faza de amplificare= REAC II IMUNO-INFLAMATORII IMUNOprogresia pl cii de aterom  3. faza de COMPLICA II TROMBOTICE - ruptura pl cii - fragmentarea - tromboza - migrarea embolilor la distan !

ETAPE MORFOLOGICE
 1. Penetrare pasiv i acumularea LDLc n intim - direct propor ional cu nivelul LDL sg - modificare oxidativ a LDLc (enzimatic!)  2. Recrutarea Monocitelor sang. transformarea n Macrofage i celule spumoase - DE secundar acumul rii LDLc oxidat favorizeaz adeziunea Mo circulante penetrare n spa iul subendotelial transformare n Ma - Ma joac un rol nefast n aterotromboz : - reac ie inflamatorie cronic local - produc ie de citokine proinflamatorii - se ncarc cu LDL oxidat formnd celula spumoas  3. Formarea pl cii mature: mature: - nucleu lipidic - capsula fibroas : celule m.n.v(medie) prolifereaz n prezen a feactorilor de cre tere(PDGF, b-FGF), colagen, matrice extracelular b-

CONCLUZII

 PLACA FIBRO-LIPIDIC evolueaz FIBROdevine o structur ireversibil  CAPSULA FIBROAS este un factor de stabilizare al pl cii

PLACA DE ATEROM STABIL PROFILE EVOLUTIVE

 (1) Progresia paralel a centrului lipidic i a capsulei fibroase asigur evolu ia de ani a pl cilor Consecin e: - stenoza arterial , prin protruzia lumenului arterial - remodelarea vascular : dilatarea arterei pt.a compensa protruzia pl cii - stenoz semnificativ , strns - ischemie silen ioas / simptomatic

PLACA DE ATEROM STABIL PROFILE EVOLUTIVE

 (2) Disfunc ia endotelial Consecin e: - spasm vascular la stimuli care, fiziologic, antreneaz vasodilata ie arterial : catecolamine, stress, Ach, ergonovin .  (3) Regresia leziunii Consecin e: stabilizarea manifest rilor prin controlul FR-CV FR-

PLACA DE ATEROM INSTABIL

 Genereaz principalul RISC EVOLUTIV prin EVENIMENT ACUT, secundar rupturii pl cii: - ruptura capsulei fibroase - tromboza arterial , consecutiv contactului sngelui cu elementele trombogene ale nucleului lipidic

RUPTURA PL CII
 (a) secundar factorilor extrinseci: puseul HTA consecutiv unui stress extrinseci: important!  (b) prin factori extrinseci = VULNERABILITATEA PL CII prin plac cu nucleu lipidic important (LDLc) prin plac cu capsul fibroas fragilizat : - agresiune macrofagic / inflama ie/ secre ie de metaloproteaze - procese infec ioase/ inflamatorii: CMV, Chlamidia-pneumonie Chlamidia- apoptoza celulelor m.n.v. i ruptura neo-vasculariza iei intraplac neoCONCLUZIE Vulnerabilitaea pl cii e generat de: dimensiunea nucleului lipidic inflama ia la nivelul matricei fibroase

Placa instabil

EVOLU IA SPRE TROMBOZ

Tromboza arterial este frecvent dup ruptura pl cii: - ini ial este plachetar - secundar este fibrino-cruoric fibrinoTr ader la bre a endotelial activarea Tr secre ia de ADP i TxA2 i permit fixarea Tr ntre

Glicoproteinele receptorilor IIb-IIIa se modific IIbele, a fibrinei i a factorului Willebrand

Formarea trombusului

MODALIT

I EVOLUTIVE

 (a) tromboz ocluziv complet / incomplet  (b) dispari ia progresiv a trombusului prin tromboliza fiziologic  (c) nglobarea trombusului n placa de aterom cre te gradul stenozei!  (d) migr ri embolice cu punct de plecare tromboza pl cii: AVC, coronare, artere periferice!

Aterotromboz

i microcircula ia

INFLAMA IA I TROMBOZA
 Sunt interpependente!!!

Tr activate secret mediatori (trombina, PDGF) ce reduc secre ia de c tre alte celule ale citokinelor inflamatorii Moleculele inflamatorii elibereaz factori protrombotici (TF)

Beneficiul medica iei antiplachetare n profilaxia aterotrombozei

Inflama ia i tromboza

PACIENT VULNERABIL

VULNERABIL plac cu risc nalt

VULNERABIL = snge cu risc nalt

RISC NALT pacient vulnerabil

SCREENINGUL BOLILOR CARDIOVASCULARE

Rolul metodelor ultrasonografice i a celor surogat de determinare a aterosclerozei

STRATEGIE
 Screening popula ional (FR)  Explorare paraclinic

STRATIFICARE RISC
 Interven ii optime  Eficien

OPTIMIZARE MANAGEMENT

 SCREENING Aplicarea unui test diagnostic / chestionar ntr-o ntrpopula ie dat (metod validat , reproductibil ) cu scopul identific rii unui/unor factor(i) de risc pentru o boal sau a unei/unor boli n popula ia dat .
UK National Screening Committee

 STUDIU POPULA IONAL

Nakamura T. Jpn. Heart J. 2003;44:235-242

Exist dovezi privind rela ionarea FR CV cu

 Evaluarea ecografic a grosimii intim -medie carotidian (C-IMT) (C Dimensiunile / func ionalitatea VS  Reactivitatea vascular la nivelul a. brahiale

Utilizarea n STRATIFICAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

FACTORI DE RISC CV
 Tradi ionali Noii FR Factori genetici

ATINGERE VASCULAR
Substrat fiziopatologic: - disfunc ie endotelial - grosimea intim medie - rigidizare arterial

PLACA DE ATEROM

ULTRASONOGRAFIA SI MICROCIRCULA IA
 FMD (flow-mediated dilatation) (flow-

AHA

= Doppler-pulsat a. brahial ar putea Dopplerdeveni o tehnic promi toare n m surarea riscului CV = Se impune standardizarea metodei!

 REACTIVITATEA A. BRAHIALE determinat ecografic

s-a asociat cu: FR CV boala coronarian documentat angiocoronarografic

ULTRASONOGRAFIA I ATEROSCLEROZA SUBCLINIC

(1) GROSIMEA INTIM MEDIE CAROTID

MBD:  cre terea C-IMT cu 0,1 mm se asociaz cu o Ccre tere cu 11% a riscului de IMA
Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

C-IMT = valoare predictiv pentru IM ulterior / AIT la cei > 65 ani, f r istoric de BCV
The Cardiovascular Health Study

(1) GROSIMEA INTIM

MEDIE CAROTID

AHA Prevention Conference V



La asimptomaticii > 45 ani, determinarea C-IMT aduce informa ii suplimentare privind riscul pentru eveniment CV evaluat prin analiza FR tradi ionali. ionali.

Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

(1) GROSIMEA INTIM

 

MEDIE CAROTID

Se asociaz independent cu riscul pentru eveniment cardiovascular ulterior i stroke S-a folosit n trialuri pentru a aprecia impactul interven iilor terapeutice menite s reduc riscul

RECOMANDARE: determinarea C-IMT celor peste 50 ani cu risc mediu coronarian (Framingham) pentru boal

(1) GROSIMEA INTIM MEDIE CAROTID

  Metod cost-eficient n programele popula ionale de depistare a leziunilor aterosclerotice infraclinice Limite:  Standardizarea metodei  Nu este definit valoarea limit a C-IMT (devine dificil a prezice riscul CV pentru un pacient dat)

S-au propus strategii ultrasonografice pentru: Detec ia pl cilor carotidiene i/sau femurale Gradul stenozei Volumul pl cii Mai degrab dect C-IMT

ATHEROSCLEROSIS BURDEN SCORE (ABS) n prezen a pl cilor multiple cu aceea i localizare, se consider cea mai semnificativ plac Scorul ABS detec ia pl cilor n teritoriul carotidian i femural - valori ntre 0 4, n func ie de nr. de nr. artere cu pl ci de ATS

Depairon MD. Revue Medicale Suisse. 2003

 P. asimptomatici - 4 categorii de risc Framingham

Corela ii semnificative ntre risc CV i score ABS (r=0.39; p=0.001)

Depairon MD. Revue Medicale Suisse. 2006;50

CONCLUZII PRELIMINARE
 FR CV r mn determinan ii majori ai evalu rii riscului CV i ai strategiei de profilaxie primar  Evaluarea prin prisma FR c tig n eficien dac este completat de detec ia precoce a ASC ultrasonografic, ajutnd la selec ia pacien ilor asimptomatici care necesit M suri profilactice farmacologice Cuantificarea eficien ei terapeutice pe plan individual

Nr. total evenim. CV % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,1 9 30

81

I II III IV % ev. fatale n func ie de aspectul morfologic la nivelul bifurca iilor arteriale femuro-carotidiene

Clasa I: Clasa II: Clasa III: Clasa IV:

aspect normal ngro area peretelui arterial pl ci nestenozante pl ci stenozante Dup Belcaro G. Atherosclerosis. 2001;156:379-387

(2) INDEXUL GLEZN BRA (ABI) (evaluare Doppler) Studii epidemiologice: ABI < 0,90 = predictor de BCV i mortalitate, independent de al i FR

Resnick HE. Am. J. Med. 2005;118(6):676-679

(2) INDEXUL GLEZN BRA (ABI) Recomandare AHA: determinarea ABI n subpopula ii selec ionate:
 subiec i 50 ani la risc mediu / nalt (FR)  diabetici

(2) INDEXUL GLEZN BRA (ABI) Interpretare: dac ABI < 0,90

 Subiecul apar ine categoriei de risc nalt! nalt!  Riscul relativ al acestor subiec i este nalt i oblig la instituirea regimurilor AHA de profilaxie secundar

MASA VS m surat ecocardiografic

 Independent rela ionat cardiovascular

cu riscul pentru eveniment

Alte determin ri ecocardiografice: ecocardiografice: func ia sistolic i diastolic a VS dimensiunile VS grosimea pere ilor VS VALOARE PROGNOSTIC

METODELE ACTUALE ULTRASONOGRAFICE NU permit a evalua: evalua: - compozi ia pl cii de aterom - propriet ile elastice ale peretelui arterial. arterial. Ori, ace ti factori sunt foarte importan i! Ex.: Ex.: - riscul rupturii pl cii cre te n m sura n care densitatea centrului lipidic dep e te grosimea capsulei fibroase ce l acoper - compozi ia pl cii determin i succesul procedural: procedural: angioplastie / aterectomie / farmacologie

MARKERI SUROGAT PENTRU DETEC IA INFRACLINIC A ATEROSCLEROZEI

(A) SCORUL DE CALCIU

CARTOGRAFIA INIMII
 Interpretare: Interpretare:

1 = 131 199 2 = 200 299 3 = 300 399 4 400

 Scorul arterial specific = suma scorurilor lezionale pentru artera analizat  Scorul total = suma scorurilor ACD, trunchi ACS, ADA, ACx

SCREENINGUL SCORULUI DE CALCIU DE

 De ce?

Motivarea subiectului asimptomatic de a adera la recomand rile privind SCHIMBAREA STILULUI DE SCH VIA
 ACC / AHA NU recomand screeningul popula ional al scorului de calciu
Circulation. 2000;101:126-140

 DAR,

AHA Prevention Conference V

Subiec ii la RISC MEDIU (scor Framingham 6-20%) 6pot fi considera i CANDIDA I la determinarea scorului de calciu

Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

 SCORUL DE CALCIU
0 < 100 100100-399 400400-1000 1000 absen a calcific rilor coronariene calcificare coronarian u oar calcificare coronarian moderat calcificare coronarian sever calcificare coronarian extensiv

Erbel R. Heart 2007;93:1620-1629

(B) REZONAN A MAGNETIC : AORT

i CAROTID

 Vizualizeaz pl cile ASC  Identific principalele componente ale pl cii: cii: - capsula fibroas - nucleul lipidic - calcific ri - hemoragia n plac - tromboza

Fayad ZA. Am. J. Cardiol. 2000;88 (suppl):e42

MRI noninvaziv

Ca metod de cuantificare a ASC r mne de demonstrat!

Redberg RF. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;41:1886-1896

(C) VELOCITATEA UNDEI PULSATILE (PWV)

 Se rela ioneaz cu FR CV  Este recomandabil subiec ilor hipertensivi
J. Hypertens. 2007;25:1105.

 DAR,

NU este o explorare de rutin n rndul asimptomaticilor cu risc intermediar!

ALGORITM DE EVALUARE A FUNC IEI ARTERIALE N PROFILAXIA PRIMAR

ASIMPTOMATIC

RISC CALCULAT

EVALUARE ULTRASONOGRAFIC / TONOMETRIC a func iei arteriale NU RISC SC ZUT TEST PATOLOGIC DA RISC NALT

m suri normale de reducere a riscului

m suri agresive de reducere a riscului

Modificat dup Kullo IJ i Malik R. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49:1413-1426