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Trabalho a frio Local de trabalho: Equipamento/Linha: Descrio do trabalho Mo-de-obra Interna Terceiros Fim de Semana / Feriado Sim No Perigos Potenciais: Produtos corrosivos Produtos Txicos Produtos Inflamveis Equipamentos utilizados: Solda / maaricos
Trabalho a quente
Local confinado
Escavaes Sim
Eletricidade No
RESPONSVEL REA
Precaues obrigatrias para qualquer natureza de riscos (inclusive trabalhos a frio e eletricidade)
RESPONSVEL EXECUO
Precaues obrigatrias para qualquer natureza de riscos (inclusive trabalhos a frio e eletricidade)
Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas Limpar equipamentos / linhas Desenergizar, sinalizar equipamentos / chaves eltricas Limpar, isolar, demarcar rea de trabalho Proteger canaletas, esgotos e aberturas Informar pessoal da rea e arredores
Precaues obrigatrias para trabalhos quente
Raquetear entrada e sada de fluidos Aplicar cadeados s chaves eltricas Retirar fusveis / correntes / correias de transmisso Alterar eletricamente equipamentos/ linhas / ferramentas Verificar acesso e sada de pessoal / equipamentos
Precaues obrigatrias para trabalhos quente
Atesto que todas as medidas de segurana listadas no verso foram tomadas para evitar incndio. (Obter aprovao SESMT no verso)
Precaues obrigatrias p/ local confinado/rea classificada
Atesto que todas as medidas de segurana listadas no verso foram tomadas para evitar incndio. (Obter aprovao SESMT no verso) Providenciar presena do bombeiro
Precaues obrigatrias p/ local confinado/rea classificada
Detectar teor de oxignio / gases txicos Detectar explosividade Lavar equipamentos / linhas internamente (sem adentrar)
Precaues obrigatrias para altura
Manter observador permanente (instrudo e equipado) Instalar ventilador / exaustor Utilizar iluminao prova de exploso Utilizar ferramentas anti-fasca
Precaues obrigatrias para altura
Utilizar EPIs adequados (cinto de segurana) Se o trabalho for realizado com a utilizao de andaimes ou sobre telhado, preencher formulrio no verso e obter aprovao do SESMT
Precaues obrigatrias para escavao
Manter escavao devidamente escorada Manter observador escavaes profundas (instrudo e equipado)
Mscara ) Filtro ) Autnoma ) Ar ) Solda culos de segurana Capacetes Cinto de ( ) Incolor Segurana ( ) ( ) Precaues / Equipamentos de Proteo Especial
( ( ( (
Nome do responsvel execuo Nome do responsvel pela rea 2 Revalidao De: Hora: At: 3 Revalidao De: At:
Ramal Ramal
NA
Data: ____/____/_____
Classe de Servio A: Servio a quente que poder ser executado com a permisso emitida pela prpria rea (nas oficinas de manuteno). Classe de Servio B: Servio a quente que poder ser executado com a permisso emitida pela rea onde o mesmo ser executado com a permisso do SESMT, sem acompanhamento. Classe de Servio C: Servio a quente que poder ser executado com a permisso emitida pela rea onde o mesmo ser executado com a permisso do SESMT, com acompanhamento do Tcnico de Segurana ou Brigadista.
NA
Natureza do Servio: ________________________________ Hora do Incio: _________ Hora do Trmino: ____________ Atesto que o local onde ser executado o servio foi inspecionado. Os dispositivos do procedimento para Permisso de Trabalhos a Quente forma obedecidos. A rea est liberada para a realizao do servio: Assinatura do SESMT: _______________________________
NA
EM TELHADO
Tipo de trabalho
Substituio de telhas e calhas Manuteno de chamins Pintura de forros ou estruturas Limpeza de Sheds Outros (citar) S N NA Assinale
O trabalho foi planejado Sero usadas pranchas de madeira A madeira das pranchas de boa qualidade sem, trincas ou defeitos As pranchas possuem ripas ou calos a cada 20 cm H alguma prancha em balano Haver remoo de materiais A remoo ser feita por equipamentos mecnicos A remoo ser feita por cordas ou calhas H suporte na estrutura para colocao de cabo guia ou salva vidas As condies do telhado so seguras para a realizao do servio Existem objetos ou materiais pesados para a realizao do servio Os empregados esto com todos os EPIs necessrios Os empregados passaram por uma avaliao mdica? Outros (citar) SE HOUVER QUALQUER RESPOSTA NO, O TRABALHO NO PODER SER REALIZADO
Liberao para servios com andaime dada por: ________________________ Assinatura: ________________________________
Data: ____/___/___
Data: ____/___/___
Espao a ser preenchido pelo responsvel da rea ENCERRAMENTO O servio constante da ATR foi: Totalmente concludo _______ Parcialmente concludo _______
OBSERVAES: ________________________________________________________ __________________________________________________ Data: ___/___/____ Hora: ___________________ Nome: ______________ Assinatura: ____________________