MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el nmero ___________, a travs del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

n __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________, se corresponde con la prescripcin que en su da realic al paciente __________________________________, prtesis dental. Huelva, _____________________ de 20. que requera una

Del Dr. ............................................................................................... A los Servicios de Asistencia Social de - JUNTA DE ANDALUCA - Diputacin provincial - Ayuntamiento de .................... - Instituto Social de la Marina - Otros (indicar)..........................

INFORME DE NECESIDAD DE PRTESIS

Tras ser examinado D. ......................................................................, en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen, se le informa que necesita una prtesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales. Esta prtesis debe ser indicada, realizada, colocada y adaptada por parte de un dentista, tras valorar la situacin anatmica y funcional de la boca del paciente. Y para que conste, emito el presente informe en Huelva, a ........... de..........., de 200 Fdo. Dr. D...................................... N Colegiado

ADVERTENCIAS AL PACIENTE.

Este documento tiene solo el carcter de informe de necesidad El nico profesional sanitario capacitado legal y cientficamente para la realizacin de un tratamiento protsico es el Dentista (Odontlogo o Estomatlogo) El paciente, adems de este informe requiere una indicacin de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clnicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontlogo o estomatlogo) que realice la prtesis. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvencin a la Junta de Andaluca (o Instituto Social de la Marina, o Ayuntamiento o empresa...), autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesin de la subvencin, que ser empleada en retribuir nica y exclusivamente en la materializacin del trabajo indicado.

Y para que conste, firmo el presente por duplicado, en Huelva, a ..........., de ............ de 200 Fdo. El paciente

Del Dr. ............................................................................................... A los Servicios de Asistencia Social de - JUNTA DE ANDALUCA - Diputacin provincial - Ayuntamiento de .................... - Instituto Social de la Marina - Otros (indicar)..........................

PRESUPUESTO DE PRTESIS
Tras ser examinado D. ......................................................................, en la consulta del Dentista que emite el presente informe, se le informa que necesita una prtesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales. Esta prtesis debe ser indicada, realizada, colocada y adaptada por parte de un dentista, tras valorar la situacin anatmica y funcional de la boca del paciente, y su valor, se presupuesta en la suma total de ........................ Euros, de las cuales ha entregado a cuenta en este acto .. Y para que conste, emito el presente presupuesto en Huelva, a ........... de..........., de 200 Fdo. Dr. D...................................... N Colegiado
ADVERTENCIAS AL PACIENTE. Este documento tiene solo el carcter de presupuesto de prtesis El nico profesional sanitario capacitado legal y cientficamente para la realizacin de un tratamiento protsico es el Dentista (Odontlogo o Estomatlogo) El paciente, por tanto requiere una serie de actuaciones clnicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto, una indicacin que ha de ser realizado por el Dentista (odontlogo o estomatlogo) que realice la prtesis. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvencin a la Junta de Andaluca (o Instituto Social de la Marina, o Ayuntamiento o empresa...), autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesin de la subvencin, que ser empleada nica y exclusivamente en retribuir la materializacin del trabajo presupuestado.

Y para que conste, firmo el presente por duplicado, en Huelva, a ..........., de ............ de 200

Fdo. El paciente