A AMNIORREXE PREMATURA

DEFINIO:

E a rotura das membranas corinica e amnitica antes do trabalho de parto, seja qual for a idade gestacional. No momento da rotura o feto pode ser: 1. 2. 3. Pr-viavel (< 23 semanas de gestao) Longe do termo (23-32 semanas) Prximo de termo

a. Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamniticas antes da deflagrao do trabalho de parto, independente da idade gestacional. b. Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo. c. Perodo de Latncia: intervalo ent re a rotura das membranas e o incio do trabalho de parto. EPIDEMIOLOGIA: 1. A incidncia de AP varia de 3 a 18,5% 2. Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestao a termo apresentam AP 3. AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP e responsvel por cerca de 30% de todos os partos prematuros 4. maior e contribui mais para partos prematuros em populaes de baixo nvel scio econmico e maiores ndices de DSTs Importncia das membranas fetais: 1. Barreira fsica que separa o feto e o lquido amnitico estreis do canal vaginal contaminado 2. Importncia para o desenvolvimento do feto - o lquido amnitico necessrio para o desenvolvimento dos sistemas respiratrio, gastrintestinal e urinrio, alm de permitir a movimentao fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto de leses traumticas e de leses isqumicas, por compresso do cordo umbilical 3. Previne o prolapso de qualquer estrutura intra -amnitica pela crvix, que frequentemente sofre dilatao antes da deflagrao do trabalho de parto franco 4. Depsito de substratos para processos bioqumicos ATENO: Se a amniorrexe for longe do termo o trabalho de parte pode demorar ate 7 dias Se for perto do parto, o trabalho vai acontecer nos prximos 24 horas.

Figura 1 O SISTEMA DE MEMBRANAS FETAIS E A ROTURA DELE

ETIOLOGIA:

Rotura Fisiolgica: com a aproximao do termo, as membranas vo se tornando cada vez mais susceptveis rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contraes uterinas, alm da diminuio do seu contedo de colgeno Rotura patolgica: intrnseca: constituio defeituosa, polidrmnio, incompetncia cervical extrnseca: infeco ascendente - gonococo, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis; aps procedimento cerclagem ou amniocentese FATORES DE RISCO 1. Vcios de volume o liquido esta em excesso (polidramnia) ou o volume fetal e grande demais (tipo, na gestao mltipla) 2. Vcios de mecnica contraes excessivas da musculatura do tero aumentam a presso intrauterina, tambm, os movimentos fetais podem induzir a rotura 3. Vcios de continncia colo uterino com cerclagem ou incompetncia cervical 4. Estresse materno e fetal induzindo mediadores de estresse, via eixo hipotlamo-hipfise-adrenal 5. sangramento vaginal em algum perodo da gestao, 6. placenta prvia, 7. descolamento prematuro de placenta, 8. Incompetncia istmo-cervical, 9. estado nutricional deficiente, 10. RPM em gestao prvia (risco recorrente de 21%), 11. insero marginal do cordo umbilical, 12. histria familiar de amniorrexe
y Causa y Causa

13. Vcios enzimticos no caso da doena do Ehler-Danlos o dficit de alfa-1-antitripsina aumenta a atividade desta enzima que acaba digerindo estruturas proticas do corpo, inclusive as membranas amniticas ou/e coriais. 14. Alterao de oxigenao fetal por exemplo, as mes fumantes 15. Baixa imunidade do liquido amnitico 16. Distrbios do equilbrio da flora vaginal vaginoses com Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Neisseria gonhorrhoeae, Enterobacter, Bacterides, E. coli.
COMPLICAES

1. Primeiro, a amniorrexe prematura produz oligodramnia. Oligodramnia apresenta fcies caracterstica do feto - com orelhas dobradas, nariz achatado, pele enrugada; deformidades de extremidades (p torto, contraturas musculares e flexo). A oligodramnia vai induzir disfuno pulmonar fetal de imaturidade. 2. Hemorragia intraventricular (o mesmo mecanismo da hemorragia de descompresso) - a queda da presso do LA vai resultar em queda da presso intracraniana do feto resultando um desequilbrio de presses do LCR e do sangue capilar ventricular com tendncia de passagem do sangue dos capilares para os ventrculos. 3. Enterocolite necrosante como o feto engole liquido amnitico agora j contaminado e a imunidade e imatura, as infeces intestinais do feto podem evoluir nesta direo 4. Sepse neonatal a sistema imunolgica sendo imatura 5. Chorioamniotite resultado da contaminao do LA 6. Prematuridade: responsvel pela maioria dos casos de morbimortalidade devido a ocorrncia de Sndrome do Desconforto Respiratrio, a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematura A durao do perodo de latncia inversamente proporcional idade gestacional:
o > 37 s TP dentro de 24h em 90% dos casos o 28-34 s TP dentro de 1 semana em 80 -90% dos casos o < 26 s TP dentro de 1 semana em 50% dos casos

Complicaes da prematuridade: a. SAR, b. hemorragia intraventricular c. enterocolite necrosante Prolapso de cordo. Infeco neonatal (septicemia, pneumonia, ITU, onfalite, conjuntivite). menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infeco e esta tende a ser de maior gravidade  Materna: corioamnionite
o Quanto

central Infeco puerperal (endometrite). Sndrome de deformidade fetal: principalmente se RPM ocorrer muito precocemente , resultando em restrio de crescimento, anomalias compressivas da face fetal e membros e hipoplasia pulmonar EXAME CLINICO DA GRAVIDA ANAMNESE: E o que a grvida relata respeito deste incidente. Normalmente vai escutar uma historia que inclui: deflvio abundante de liquido pela vagina . O importante e saber as circunstancias no qual aconteceu isto. Interessa:
 Momento da rotura  Atividade exercida  Quantidade  Cor  Odor

 Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infeco do trato urinrio o Complicaes da infeco para o feto: SAR, dano ao sistema nervoso

Em 90% dos casos o diagnostico pode ser estabelecido somente baseado nos relatos da paciente e exame com especulo. CARATER DO LIQUIDO Lquido claro ou leitoso, dependendo da maturidade fetal, escoando pelo orifcio cervical; No diagnostico diferencial deve -se distingui-la da perda urinria involuntria e do contedo vaginal excessivo. EXAME PELVICO
Caso que no existe nenhum sinal de trabalho de parto no executa toque vaginal.
y Genitlia externa provavelmente vai apresentar-se umedecida de liquido vaginal y Exame especular (genitlia interna) liquido amnitico saindo atravs do colo

ATENO ! Existem situaes em qual o diagnostico esta dificultado:

y Bolsa

corioamniotica o liquido insinua-se entre chorion e mnios

em qual o liquido escapa do saco amnitico sem que o saco esteja furado (somente corriorexe ) y Incontinncia urinaria de esforo a urina pode ser confundida com o liquido amnitico y Rotura de bolsas acontece no nvel superior y Hipersecreo cervical as secrees podem ser confundidas com a amniorrexe. EXAMES COMPLEMENTARES I.Ultrasonografia e um exame extremamente fiel. Normalmente poderemos encontrar uma oligodramnia, e tambm podemos estabelecer a idade gestacional. II.Avaliao do pH do contedo vaginal Teste do fenol vermelho e do papel de nitrazina. pH 6 - sugestivo de LA na vagina . Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna -se azul. III.Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich Soluo de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (clulas orangifilas, escamas fetais, plos, lipdios extracelulares). IV.Teste de Ianneta : secreo colhida + aquecimento da lmina se colorao amarronzada exclui-se presena de LA, caso permanecer incolor sugere amniorrexe. V.Cristalizao : exame fresco do material coletado e avaliao microscpica com evidncia de formao de arborescncias ou aspecto de samambaia. VI.Mtodos invasivos : nos casos de histria clnica sugestiva e todos os outros testes negativos. Atravs de amniocentese, com injeo intra-amnitica de SF 0.9% com corante (VITAMINA B) e avaliao de tampo vaginal atravs de visualizao DIAGNOSTICO: a. b. c. d. Confirmao do diagnostico Determinar a idade gestacional Avaliao da presena de infeco materna ou fetal Avaliao da vitalidade

y Situaes

COMPLICAES Uma das mais perigosas complicaes da amniorrexe prematura e a infeco amnitica (chorioamniotite). A chorioamniotite esta favorecida pela:
 Mltiplos toques vaginais  Parto prolongado (mais de 12 horas)  Rotura prematura de membranas mais antiga de  Me portadora de Streptococcus beta -hemolitico  Liquido amnitico meconial

24 de horas

O diagnostico da infeco amnitica vai ser estabelecido usando um critrio maior ou dois menores.

O nico critrio maior e a febre>37,8 o C Critrios menores:

o Leucocitose>15.000 leuccitos/mm3 o Uter sensvel ao apalpao (dores,sensibilidade exagerada) o Taquicardia materna > 100 batimentos/min o Taquicardia fetal > 160 batimentos/min o Secreo purulenta saindo do orifcio do colo uterino o Ausncia dos outros focos de infeco

TRATAMENTO

Fatores determinantes da conduo da gestao:

o idade gestacional o infeco intra-uterina o Vitalidade fetal

PRINCIPIOS BSICOS: Hospitalizao at o parto Interrupo imediata da gravidez em caso de em trabalho de parto avanado, corioamnionite ou sofrimento fetal Tocolticos: No so efetivos em prolongar a gestao em casos de amniorrexe prematura Corticides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco de infeco materna e neonatal

SE A IDADE DA GESTAO E > 34 SEMANAS

Induo do parto ou cesrea. De fato, se a gestao tiver esta idade e acontece a amniorrexe, o parto j vai comear em mximo 24 horas. 1. 12h: conduta expectante para parto espontneo 2. >12h: induo ocitocina 5 UI 1 amp, precedida de misoprostol 25 -50 mg 1cp se ndice de Bishop < 5 - cesrea indicaes formais ou falha de induo 3. >18h: antibioticoterapia penicilina G cristalina 5.000.000 UI + 2.500.000 UI 4/4h
o IG

35 A 37 SEMANAS

Aguardar TP espontneo por 12 24h, pois 80% dos casos o parto se desencadeia espontaneamente nesse perodo de tempo.

Resoluo da gestao :

Induo Misoprostol ou ocitocina. Parto abdominal nas contra -indicaes para induo. Restringir nmero de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (mximo de 4). Antibioticoprofilaxia
o IG

37 SEMANAS

Conduta ativa imediata. Antibioticoprofilaxia Via de parto - indicao obsttrica

SE A IDADE DA GESTAO E ENTRE 23-34 SEMANAS CONDUTA EXPECTANTE 1) Exame obsttrico :
o Avaliar tnus uterino, altura uterina, cor e odor do LA, sinais de infeco materna (febre, LA de odor ftido , aumento de sensibilidade uterina). o Avaliar vitalidade fetal: o Orientar mobilograma dirio o Monitorizao da freqncia cardaca fetal diariamente e cardiotocografia 2x /semana. o Avaliao ultra-sonogrfica: estimar idade gestacional, crescimento feta l (avaliao quinzenal), quantificar lquido amnitico (semanal), excluir anomalias , PBF.

ATENO !!!!!!!!Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou se h inteno de resoluo da gestao. Avaliar as condies cervicais de induo, apresentao fetal e outras alteraes relacionadas ao mecanismo do parto. 2) Exames laboratoriais: Rastrear infeco

taxa de leuccitos de 20% em 2 exames, desvio esquerda ou presena de granulaes txicas grosseiras nos leuccitos indicador de infeco. Confirmar com outros mtodos. o Avaliao do LA ( amniocentese) : Gram, cultura e dosagem de glicose. o Exame a fresco e cultura de secreo vagina l e cervical. o Urocultura. TRATAMENTO EFICAZ:
o CORTICIDE

o Leucograma: realizar 2x/semana o Valor > 15.000/mm3, aumento da

- Relacionado com diminuio do risco de Sindrome do Desconforto Respiratrio Neonatal em 50% e efeitos benficos em outras formas de morbidade neonatal, incluindo uma reduo de 10 e 80% no risco de hemorragia periventricular e enterocolite necrotizante,respectivamente. - Idade gestacional: 24 a 34 semanas. - Pode ser a dexametasona ou betametasona na dose de 12mg, sendo repetido com 24h, dose de resgate (+ 12mg IM) se manuteno da gestao por 3 a 4 semanas.
o TOCLISE

- Utilizado no mximo por 48 h. - Esquema semelhante inibio do trabalho de parto prematuro (Ver captulo especfico). - Indicado em casos selecionados: Quando h necessidade de transferncia materna para centros com UTI neonatal. Perodo para realizao do corticide ou antibioticoterapia.

o HIPERHIDRATAO

- Utilizado para aumentar o volume de LA. - Hidratao vigorosa oral ou endovenosa cerca de 3000 4000ml / dia.
o AMNIOINFUSO

- No tem valor teraputico, sendo utilizado restritamente para avaliao da morfologia fetal.
o ANTIBIOTICOTERAPIA

Reduzem o risco de infeco materna e perinatal e tambm mostram -se eficazes em aumentar o perodo de latncia provavelmente por tratar uma infeco que foi a causa da rotura Antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B mandatria quando do trabalho de parto para pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a paciente tiver uma cultura recente negativa Relacionada com reduo da: - Infeco materna ps-parto. - Nmero de nascimentos, aps RPM, em 48h 7 dias.

- Infeco neonatal e cultura sangunea positiva. - Nmero de neonatos que requerem suplementao de O2 at 28 dias ou mais. - Uso do surfactante no perodo neonatal. - Nmero de neonatos com diagnstico anormalidades cerebrais.Esquema ultra -sonogrfico prvio de

ESTEARATO DE ERITOMICINA 250MG VO DE 6/6H POR 7 DIAS OU AT O PARTO, SE ESTE ACONTECER ANTES DE 7 DIAS.
o ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Indicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resoluo da gestao. Objetivo: Prevenir precocemente infeco por Streptococcus hemolyticus do grupo B; rotura prematura de membranas >18h classificada como de risco.
PRIMEIRA OPO - CEFAZOLINA 2G EV, SEGUIDO POR 1G EV 8/8 AT O PARTO.

- Outras opes: - Penicilina G 5 milhes EV, seguido por 2,5 milhes de 4/4h.
- Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 4/4h. - Clindamicina 900mg EV 8/8h se alergia penicilina. Para prevenir ou diminuir a

incidncia de infeco puerperal (endometrite) e/ou infeco de ferida operatria, utiliza -se a Cefazolina na dose de 2g EV , sendo repetido uma dose subseqente se TP>8h.
o RESOLUO DA GESTAO

- Via de parto : indicao obsttrica. - Individualizar idade gestacional

o SE A IDADE GESTACIONAL E MENOR DE 23 SEMANAS

A nica soluo e a interrupo da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. O feto no vai ser vivel, porque os pulmes so imaturos.

RPM em gestaes muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida limitada e a morbimortalidade neonatal est aumentada.
Conduta expectante:

Acompanhamento ambulatorial semanal. Suporte psicolgico = Orientao do casal quanto aos riscos e benefcios da conduta expectante ou ativa. Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona manifestaes de infeco. Conduta ativa: Resoluo da gestao se trabalho de parto ou presena de infeco
CORIOAMNIONITE - Resulta de disseminao hematognica ou infeco ascendente.

- Incidncia mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. J nos casos de RPM prolongada, ou seja , com perodo maior que 24h, a incidncia de 3 a 15%. Principais patgenos: Bacterides, estreptococos do grupo B. E. coli, estreptococos anaerbios,

- Fatores de risco: baixo nvel scio -econmico, nuliparidade, parto prolongado, RPM, exames vaginais mltiplos, reinfeco preexistente do trato genital inferior. - Diagnstico: clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, LA de odor ftido ou purulento. A confirmao laboratorial est indicada em gesta es pr-termo atravs da amniocentese para pesquisa de glicose, Gram, cultura, bacterioscopia, interleucinas -6, estearase leucocitria; pode -se tambm solicitar leucograma e hemocultura maternos. - Indicao absoluta de interrupo da gestao. Se possve l via vaginal. - Esquemas antibiticos : Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose nica diria. Se parto vaginal manter este esquema at que a paciente se mantenha afebril ou assintomtica por 48h, no sendo necessria a manuteno de e squema ambulatorial por via oral. Caso haja indicao de parto abdominal indica -se adicionar droga contra anaerbios como Metronidazol 500mg 8/8h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, aps clampeamento do cordo.

Particularidades: paciente com infeco estafilocc ica requer terapia EV por perodo prolongado e subseqentemente curso de terapia oral.
Dbora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis: Amniorrexe Prematura - Escola Superior de Cincias da Sade( ESCS)/SES/DF- HRAS 04/11/2005 Orientadores : Dr. Paulo Srgio FranaDra. Denise CidadeDr. Paulo R. Margotto Colaboradores : Lenira Silva Valado /Roberta T. Talarico

Amniorrexe prematura: mais comum na gestao a termo; causa importante de prematuridade; na maioria das vezes seguida de parto espontneo nas primeiras 6h; 26 semanas indicativo de interrupo da gestao; no a ruptura das membranas 36 semanas. 2. O Dx de amniorrexe prematura clinico. No h exame patognomnico. 3. Amniorrexe prematura: pH 7 (este o pH do lquido amnitico, o pH da vagina varia entre 3,54), presena de cristalizao. GII PI; Ig: 34 semanas; 18 anos; perda de lquido vaginal h 8h; contraes 1 fraca/10min; BCF: 144 (N: 120 -160); afebril; apresenta o ceflica. A ausncia de lquido amnitico ao especular e a presena das membranas inspeo simples ou com o amnioscpico no afastam o Dx de rotura das membranas. O especular no consegue fazer a diferenciao exata entre lquido amnitico, urina e s ecreo cervical. Amniorrexe Prematura Conduta 1. G II P I, Ig: 32 semanas, com amniorrexe prematura h 9h, sem febre e fora do trabalho de parto. Conduta: betametasona 12mg/dia por 4 dias e interromper a gestao aps 24h da ltima dose (usa -se corticides entre 26-34 semanas). 2. UFF Paciente com 33 semanas, queixando -se de perda de lquido amnitico por via vaginal. Conduta: exame especular, teste do pH, citologia, pesquisa de infeco (corioamnionite) e avaliar a vitalidade fetal (No se deve fazer toque na suspeita de amniorrexe). 3. Gestante de 35 semanas com amniorrexe prematura h 1h. Conduta: induo, caso o trabalho de parto no se instale nas primeiras 24h. 4. SC Gestante, Ig: 36 semanas, sem contraes, queixando -se de perda de lquido. O

1 procedimento a ser realizado aps a avaliao obsttrica do abdome : especular. 5. Primpara, 24 anos, Ig: 36 semanas, com perda de lquido amnitico. Estava apirtica, sem metrossstoles, colo: 2cm, CTG: padro reativo sem desaceleraes, US: oligodrmnio discreto. Conduta: aguardar 12 -24h para o incio espontneo do trabalho de parto (entre 34 -37 semanas interrompe-se a gestao aps 24h, este intervalo de 24h indicado para aguardar o incio espontneo do parto). 6. Amniorrexe prematura, 36 semanas , BCF: 140 (N: 120-160). Conduta: interrupo da gestao no mximo em 12 -24h. 7. SC Gestante de 36 semanas com bolsa rota h 1h, lquido amnitico: claro, apresentao: ceflica encaixada, colo mdio centralizado e dilatado para 2cm e BCF: 148 (N: 120-160). Conduta: induo do trabalho de parto. Corioamnionite 1. USP - Gestante, 32 semanas, 25 anos, com perda de lquido vaginal h 1 dia. Exame: BEG, corada, hidratada, PA: 120x70, BCF: 160 (N: 120 -160); sem contraes; especular: sada moderada com odor ftido; toque: colo grosso, com 1cm. Conduta: iniciar ATBs e induzir o parto (A via preferencial na corioamnionite a baixa). 2. SC Gestante, 34 semanas, com bolsa rota h 48h, febril e com secreo ftida. Conduta: ATBs e ocitcitos (infeco indica o de ATBs sempre). 3. Primigesta, 35 semanas, com perda de lquido amnitico h 3h. Exame: PA: 90x60, P: 100, T: 38o, AU: 30cm, ceflico, BCF: 160 (N: 120 -160), 1 contrao fraca/10min. Colo: 2cm, com sada de secreo ftida. Conduta: conduzir o trabalh o de parto e administrar ATBs (Em caso de infeco induz -se o trabalho de parto imediatamente). Trabalho de Parto Prematuro 1. Situao de risco para partos prematuros: partos prematuros anteriores. 2. USP - G II P I, 30 anos, 29 semanas, com dor em baixo ventre. Exame: feto em situao longitudinal, apresentao ceflica, dorso esquerda; AU: 28cm; BCF: 140 (N: 120-160); contraes: 1 contrao fraca/10min; toque: orifcio externo prvio para 1 polpa digital; orifcio interno: imprvio. Conduta: manter a gestante em repouso durante 3h e, diante do contraes e mudanas no colo, fazer toclise (Outra alternativa: fazer hidratao materna durante 1h, se aps, persistirem as contraes, introduzir terap utica tocoltica).

3. G II PI, 20 anos, 30 semanas, com parto prematuro anterior, encontra -se em trabalho de parto sem causa aparente, BCF: 132 (N: 120 -160), rtmico. Apresentao: ceflica. Colo: 2cm. Conduta: deve -se internar a paciente, fazer toclise e , administrar ATBs profiltico. 4. Substncias usadas para toclise: indometacina, AAS (AINHs inibem prostaglandinas), b -simpaticomimticos (salbutamol, ritodrina, terbutalina, orciprenalina, fenoterol), nifedipina (bloqueador de Ca). 5. FESP Substncias que no inibem a contratilidade uterina: indometacina; salbutamol; nifedipina; ritodrina. 6. FESP A corticoterapia antenatal previne a doena da membrana hialina no RN nos casos de parto prematuro. O ideal para induo ou interrupo do parto realiza r: corticoterapia sistmica por, pelo menos, 24h. 7. TEGO - O mecanismo pelo qual os corticides agem na induo da maturidade pulmonar fetal : regulao bioqumica da produo de lecitina nas clulas tipo 2 do pulmo fetal.

Gestao Prolongada 1. USP Gestante de 25 anos, primigesta, Ig: 40 3/7, com: PA: 110x70; BCF: 140 (N: 120-160); toque: colo imprvio, posterior, grosso. Conduta: avaliao da vitalidade fetal at 42 semanas. 2. Primigesta, 16 anos, 41 semanas, confirmado por US h 2 semanas, com movimentos fetais h 6h. Palpao: posio longitudinal, dorso esquerda, escava ocupada pelo plo ceflico, pouco mvel manobra de Leopold. AU: 36cm, BCF: 110 (N: 120-160), dinmica ausente. Toque: imprvio, grosso, posterior. Conduta: como a idade gestacional confivel, deve ser realizado a induo do parto com ocitocina. 3. Ps-Datatismo: aps a data prevista do parto; Serotina: 42 semanas.

Amniorrexe Prematura * 26 semanas: induzir trabalho de parto (chances de sobrevida remotas)

* 26-34 semanas: expectante o 26-34 semanas: corticides para maturao pulmonar * 34-37 semanas: interromper a gestao pela via mais favorvel * 37 semanas: no mais parto prematuro, trabalho de parto

AMNIORREXE PREMATURA E AMNIORREXE PRECOCE

y

AMNIORREXE PREMATURA a rotura espontnea das membranas ovulares, antes do incio das contraes uterinas regulares.

Pode ocorrer em qualquer poca da gestao.

y

AMNIORREXE PRECOCE a rotura das membranas que ocorre no incio do trabalho de parto.

y y

Na Casa do Parto, sero admitidos apenas os casos de AMNIORREXE PRECOCE, e ainda assim, sob certas condies. A chance de xito da induo do trabalho de parto dever ser calculada levando-se em conta o ndice de Bishop.

NDICE DE BISHOP
Pontuao 0 1 2 3

Dilatao(cm) Apagamento(%) Altura apresentao Consistncia colo Posio do colo

y y

0 0-30 -3

1-2 40-50 -2

3-4 60-70 -1/0 amolecido anterior

5-6 80 +1/+2

endurecido mdio posterior mdio

Admitir sem restries as parturientes que apresentarem ndices maiores ou iguais a 9(nove). ndices menores que 4(quatro) tem grande associao com falha na induo.

A no visualizao do lquido amnitico um dado preocupante. Na dvida, no admita a parturiente, mesmo que os demais parmetros estejam normais. Orient-la procurar atendimento hospitalar.

CONDIES DE REMOO NO INTRA-PARTO

y y y y

y y y

Presena de lquido amnitico meconial; Parada de progresso de duas horas na fase de inclinao mxima, exceto se demais parmetros estiverem normais; Parada de progresso de 1 hora no perodo expulsivo, exceto se demais parmetros estiverem normais; Diagnstico de anomalia de variedade de posio (transversa persistente, occipito -posteriores, defletidas), que comprometem a evoluo fisiolgica do parto; Alterao na cardiotocografia (desaceleraes precoces de repetio, desaceleraes tardias); Deteco de crise hipertensiva materna; Deteco de hemorragia importante no intra -parto.

TRABALHO DE PARTO PROLONGADO Todo acompanhamento de trabalho de parto deve utilizar o PARTOGRAMA. FRIEDMAN observou que a dilatao cervical evolui conforme uma curva sigmide, e que pode ser bem definida em duas fases: latente e ativa. A fase latente aquela que vai de 0-2cm de cervicodilatao. A curva tende a ser quase horizontal, com poucas variaes. Esta fase tem a finalidade de preparar o colo para a fase ativa de dilatao, e dura em mdia 16 a 20 horas em primparas, e 12 a16 horas em multparas. A fase ativa se inicia com 2-3cm de cervicodilatao, e termina com a dilatao total. O colo est esvaecido e a contractilidade uterina regular. Esta fase subdividida em acelerao (2 -4cm, em 2 horas), inclinao mxima (4 -8cm, em 2 horas) e desacelerao (8-10cm, em 1 a 2 horas). O acompanhante que ultrapassar 10-12 horas na Casa do Parto, estando a mulher em fase ativa do trabalho de parto, deve ser reavaliado cuidadosamente. Parada de progresso de duas horas ou mais, na fase ativa do trabalho de parto, justifica a remoo, exceto se demais parmetros estiverem absolutamente normais. Em caso de passagem de planto, a obstetriz que conduziu este trabalho de parto deve acompanhar a resoluo do parto, junto com a obstetriz que a suceder no planto.

Todos os exames de entrada deve ser revistos, confirmando-se a normalidade da evoluo do trabalho de parto (amnioscopia ou exame especular, cardiotocografia, confirmao de lquido amnitico claro). TODO O CASO EM QUE NO SE VIU COM SEGURANA QUE SE TRATA DE LQUIDO AMNITICO CLARO, DEVE SER NOTIFICADO COMO LQUIDO AMNITICO DUVIDOSO. Na avaliao do trabalho de parto, considerar o conjunto dos dados. Qualquer parmetro alterado, em casos de trabalho de parto prolongado , justifica a remoo da parturiente para o servio de referncia. Toda remoo deve ser planejada calculando -se o tempo necessrio chegada da parturiente ao servio de referncia, oportunamente e em segurana. Considerar que o servio que acolhe a parturiente tem sua prpria dinmica, e nem sempre possvel realizar-se uma cesariana de urgncia; no postergar desnecessariamente a conduta a ser tomada. Decidida a remoo, providenciar a documentao necessria, incluindo uma cpia do PARTOGRAMA, a fim de orientar a equipe hospitalar a tomar a conduta mais adequada ao caso em questo. CONDIES DE REMOO NO PS-PARTO
y y y y

Reteno placentria no passvel de ser extrada manualmente; Hemorragia importante, acompanhada ou no de hipotonia uterina; Suspeita de restos placentrios Formao de hematomas (de parede vaginal, de episiotomia).

CONDIES DE REMOO DE RECM-NASCIDO PARA BERRIOS DE ALTO RISCO

y y y

RN nascido com ndice de Apgar de 1 minuto menor ou igual a 7, que se apresenta instvel; RN apresentando desconforto respirat rio que no melhora na Casa do Parto; RN com suspeita de malformao congnita grave.

PARA BERRIOS DE MDIO RISCO

y y y

RN distrfico (peso menor que 2000g), baixo peso ou pr -termo, mesmo que em boas condies ao nascer; RN macrossmico (mais de 4000g), pa ra controle da glicemia, quando a Enfermeira Obsttrica julgar necessrio; Outras condies patolgicas ou de risco no previstas.