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CAPITULO I VALORACION

PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO 1. DATOS GENERALES: Nombre Edad Sexo Raza Estado Civil N de Hijos Grado de Instruccin Ocupacin Religin Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Domicilio : : 19 aos : Masculino : Mestizo : Soltero : No tiene : Secundaria completa : : Catlica : 02/02/91 : Lima :

2. DATOS DE HOSPITALIZACION Sanidad Servicio N Historia Clnica Nmero de cama Fecha de Ingreso Va de Ingreso : : Medicina : : 02 : 27/12/2010 : Consultorio Externo.

Fecha de Ingreso al servicio : 27/12/2010 Hora 2. SITUACION PROBLEMTICA Paciente joven de 19 aos de edad de sexo masculino, ingresa al servicio de Medicina en silla de rueda procedente de Consultorio Externo, con Diagnstico Mdico inicial: Lumbociatalgia, presentando dolor lumbar : 08:00 a.m.

de moderada intensidad que se irradia a regin postero interna de muslo izquierdo que se incrementa con deambulacin. Asimismo seala que ello se dio luego de cargar pesas en el gimnasio. Se indica su hospitalizacin. Actualmente se encuentra en servicio de Medicina, en LOTEP, AREG, en posicin semi fowler, con un nivel de estado de conciencia en la escala de Glasgow 15/15. FUNCIONES VITALES: P.A. : 110/70 F.C : 72 x FR : 20 x. mmHg, Ritmo: Regular Ritmo: Regular Profundidad: Normal

TRATAMIENTO . Dx. Inicial: Lumbociatalgia Dx Actual: Ciatalgia Izquierda Radiculopata en relacin a probable HNP L4, L5 y S1. 4. ANTECEDENTES: 4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: - Vivienda : Material noble, cuenta con servicios bsicos de luz, agua, desage con 3 habitaciones y 4 habitantes. No realizan crianza de animales. - Alimentacin: Balanceada. Dexametasona 4 mg 1 ampolla IM C/24 hrs Diclofenaco 50 mg 1 Tb VO C/12 hrs Complejo B 1 Cap. VO C/12 hrs Tramadol 50 mg 1 Tb VO

- Vestimenta: De acuerdo a la estacin. - Hbitos nocivos : Niega. 4.2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS o Enfermedades anteriores: Niega. o Hospitalizaciones anteriores: Niega. o Alergia a medicamentos: Niega. o Intervenciones quirrgicas: Niega. 4.3. ANTECEDENTES FAMILIARES Refiere que tiene un to que presenta Convulsiones. 5. EXAMEN FSICO 5.1. FUNCIONES VITALES : 37 C mmHg, Ritmo: Regular Profundidad: Normal

P.A. : 110/70 F.C : 72 x

FR : 20 x. Ritmo: Regular 5.2. ANTROPOMETRA

Talla : 1.75 cm Peso : 74 Kg IMC 5.3. : 24 (Normal)

EXAMEN ECTOSCPICO

Paciente adulto joven de sexo masculino en regular estado general, nutricin e hidratacin, responde al interrogatorio con palabras, colabora al examen.

5.4. EXAMEN GENERAL Piel: o Inspeccin: elasticidad y turgencia conservada. o Palpacin: temperatura normal. Signo de pliegue negativo. Faneras: o Inspeccin: Cabello de poca conservacin e higiene. Tejido Subcutneo: o Palpacin: Distribucin normal, signo de fovea (-). cantidad y de buena implantacin. Uas de pies y manos en regular estado de

5.5 . EXAMEN REGIONAL Cabeza:

- Crneo: normoceflico, no tumoraciones - Cara: simtrico, sin evidencia de lesiones drmicas. - Ojos: normotnicos, cejas y pestaas en poca cantidad, pupilas isocricas. - Nariz: presenta fosas nasales permeables. - Odos: pabellones simtricos de buena implantacin. - Boca y mucosa oral hmedas. Cuello Aparato respiratorio o Inspeccin: Trax simtrico, no se observa tiraje, ni retracciones ni lesiones. - Cilndrico, central y mvil.

o Palpacin: Expansibilidad conservada, no se palpan tumoraciones. o Percusin: sonoridad pulmonar conservada. o Auscultacin: no ruidos agregados Aparato Cardiovascular o Inspeccin: No se observa choque de punta. o Palpacin: Se palpa el choque de punta. o Auscultacin: No soplos. Abdomen o Inspeccin: Abdomen simtrico. o Palpacin: Blando, indoloro a la palpacin superficial y profunda. o Percusin: Sin alteraciones o Auscultacin: Ruidos hiperactivos frecuentes. Miembros Inferiores Marcha Antlgica: es lenta y temerosa. Asimismo paresia de los msculos anteroexternos de las piernas (flexionan dorsalmente el pie) lo cual produce cada del antepie y el stepage (tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo). Maniobra de Lassegue (+), busca provocar dolor por

irritacin del citico y sus races siendo positivo. Maniobra de Gowers- Bragard (+), al flexionar dorsalmente el pie provoca reaparicin del intenso dolor. Cadera y Rodilla La movilizacin de la cadera y rodilla son normales descartando patologa de estas articulaciones.

Genitourinario Genitales externos normales de acuerdo a sexo y edad.

Sistema nervioso o Estado de conciencia Glasgow 15/15.

6. DIAGNOSTICO MEDICO Dx. Inicial: Lumbociatalgia Dx Actual: Ciatalgia Izquierda Radiculopata en relacin a probable HNP L4, L5 y S1. 7. EXAMENES AUXILIARES Estudio Radiolgico En el estudio radiolgico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomtico entre L5 y S1, con disminucin leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relacin a pared anterior, en relacin a discopata.

8. TRATAMIENTO Dexametasona 4 mg 1 ampolla IM C/24 hrs Diclofenaco 50 mg 1 Tb VO C/12 hrs Complejo B 1 Cap. VO C/12 hrs Tramadol 50 mg 1 Tb VO

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Paciente refiere: quisiera saber ms sobre lo que tengo. Se muestra interesado por la evolucin de su enfermedad y de los cuidados que debe tener. En cuanto a hbitos nocivos manifiesta no consumir tabaco, ni alcohol. Y manifiesta tener una alimentacin balanceada.

Indicadores positivos - Se muestra interesado recibir informacin sobre su enfermedad. - No consume tabaco ni alcohol. - Estado de higiene corporal conservado

Indicadores negativos por - Paciente refiere no sobre tener su conocimientos enfermedad.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 2: NUTRICIN Su peso es de 74 Kg., talla de 1.75 cm. Su apetito es normal.

Indicadores positivos - Apetito normal - No presenta dificultad para deglutir los alimentos.

Indicadores negativos No presenta.

- IMC= 24,16 Kg/m2 DOMINIO NO ALTERADO DOMINIO 3: ELIMINACIN Paciente refiere: Estoy estreido. Antes haca todos los das, pero ahora hace tres das que no hago.

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente refiere que su dieta - Disminucin de la actividad fsica. diaria incluye ingesta de frutas y - Paciente refiere que hace 02 das verduras. no hace deposiciones. Paciente ha disminuido el consumo de agua.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Paciente refiere: me duele mi pierna al caminar, cuando estoy descansando no me duele, eso me tiene algo mal, asimismo refiere Puedo caminar solo, pero necesito ayuda para levantarme de la cama. Indicadores positivos - No aplica Indicadores negativos - Marcha Antlgica. - Dolor lumbar y en la zona posterior del muslo que le impide la ambulacin.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 5: PERCEPCIN/ COGNICIN Paciente con nivel de conciencia normal, orientado en tiempo espacio y persona, segn la Escala de Glasgow 15/15 no presenta lagunas mentales, no presenta alteraciones visuales, no presenta alteracin en el habla. Paciente demuestra en la entrevista fluidez en la conversacin.

Indicadores positivos - Paciente conciencia y persona . con nivel de

Indicadores negativos

normal, No presenta.

orientado en tiempo espacio

DOMINIO NO ALTERADO DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Paciente refiere Me siento bien, pese a lo que me ha pasado confo en que todo pasar.,

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente manifiesta sentirse - No aplica bien consigo mismo.

DOMINIO NO ALTERADO

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES Paciente refiere que se lleva bien con su familia, excepto con un to, ya que presenta problemas mentales

Indicadores positivos .

Indicadores negativos

- No presenta problemas de - Mala relacin familiar con un alcoholismo, drogadiccin. ni to que presenta problemas mentales y convulsiones.

DOMINIO ALTERADO

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Manifiesta no tener problemas en cuanto a su identidad sexual ni tener antecedentes de alguna infeccin de transmisin sexual. (Datos de Historia Clnica)

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- No presenta problemas de - No aplica identidad sexual. - No presenta antecedentes de infecciones de transmisin sexual. DOMINIO NO ALTERADO DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Durante la entrevista se observa al paciente tranquilo y colaborador en cuanto a las preguntas hechas.

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente manifiesta sentirse - No aplica bien. - Durante observa la entrevista el se paciente

tranquilo y colaborador. DOMINIO NO ALTERADO

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Paciente joven de sexo masculino manifiesta soy catlico. (Datos de Historia Clnica)

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente de religin catlica. - No aplica

DOMINIO NO ALTERADO

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCION

Paciente joven de sexo masculino con Dx Mdico de Ciatalgia; refiere que camina con dificultad, asimismo refiere disminucin de la fuerza en el miembro inferior izquierdo.

Indicadores positivos No aplica.

Indicadores negativos - Paciente presenta marcha antlgica. - Presenta dolor al caminar. - Disminucin de la fuerza en el miembro inferior izquierdo.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 12: CONFORT Paciente ingresa al servicio refiriendo dolor intenso en la zona lumbar, asimismo que se irradia a todo el miembro inferior izquierdo.

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Se le administra tratamiento - Presenta dolor lumbar. analgsico. - El dolor se irradia hacia la zona posterior del muslo. - El dolor se presenta al menor esfuerzo fsico. DOMINIO ALTERADO DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente tienen un peso de 74 Kg , talla 175 cm , presentando un IMC = 24.16, siendo su Dx Nutricional normal, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronolgica .

Indicadores positivos - Dx Nutricional normal.

Indicadores negativos - No aplica

DOMINIO NO ALTERADO

ESQUEMAS DE VALORACIN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: muestra interesado por la evolucin de su enfermedad y de los cuidados que debe tener. Dalos Objetivos: No aplica. DOMINIO DOMINIO 1 LUMBOCIATALGIA o Proceso de la enfermedad. o Efectos de la enfermedad. o Signos o Curso y sntomas de de la la enfermedad. habitual enfermedad. o Precauciones para prevenir las complicaciones enfermedad. de la LA SALUD CLASE 2 GESTION DE LA SALUD 00078 EDAD: 19 aos BASE TERICA

Paciente refiere: quisiera saber ms sobre lo que tengo. Se PROMOCION DE

ESQUEMAS DE VALORACIN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente refiere Estoy estreido. Antes haca todos los das, pero ahora hace tres das que no hago. Asimismo paciente refiere haber comer verduras, frutas pero ha disminuido el consumo de agua. Datos Objetivos: Examen Fsico Observacin.- Paciente no realiza deposiciones hace 03 das. Palpacin.- No se aprecia Distensin Abdominal. DOMINIO DOMINIO 3 ELIMINACION CLASE 2 FUNCION 00011 TIPOS DE ESTREIMIENTO Puede aparecer en cualquier EDAD: 19 aos BASE TERICA

persona en un momento concreto hbitos normales. Es muy

GASTROINTESTINAL por situaciones de cambios en los frecuente en los cambios de alimentacin, disminucin de la actividad fsica, etc.

ESQUEMAS DE VALORACIN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente refiere: Me duele mi pierna al caminar. Datos Objetivos: Examen Fsico
o o

EDAD: 19 aos DOMINIO DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 2 ACTIVIDAD / EJERCICIO 00088 00085 00108 BASE TERICA
LUMBOCIATALGIA El dolor se inicia en la regin lumbar y se propaga a la zona gltea, cara posterior del muslo, si se trata de compresin de la 5ta. raz lumbar, prosigue su irradiacin a la cara anteroexterna de la pierna, una franja que ocupa la parte media del dorso del pie y llega al dedo gordo. Si est lesionada la 1era. Sacra, el dolor se propaga a partir de la cara posterior del muslo por la parte posteroexterna de la pierna, borde externo del pie y el dedo chico, en su cara dorsal y plantar de intensidad variable, a veces muy intenso, de tipo terebrante (en pualada), a veces constrictivo.

Maniobra Lasegu + Maniobra de Gowers-Bragard +

Estudio Radiolgico En el estudio radiolgico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomtico entre L5 y S1, con disminucin leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relacin a pared anterior, en relacin a discopata.

ESQUEMAS DE VALORACIN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos:


-

EDAD: 19 aos DOMINIO DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIN CLASE 2 LESION FISICA 000155
El nervio

BASE TERICA
citico puede ser irritado

Paciente refiere dolor en la columna al caminar asimismo disminucin de la fuerza en el miembro inferior izquierdo.

directamente por alguna lesin del tronco o bien puede ser irritado indirectamente por lesiones fuera de el cuando alguna estructura enva estmulos a las astas posteriores de la mdula que ingresan a los mismos segmentos que reciben tambin las fibras de las races de origen del nervio. En este caso tenemos un dolor referido al territorio del nervio citico pero por una lesin fuera de el mientras que en las lesiones de las races del nervio mismo estamos irradiado. en presencia de un dolor

Datos Objetivos: Examen Fsico PALPACIN: Dolor a la palpacin en la zona posterior del muslo. Lasegu (+). Marcha Antlgica. Estudio Radiolgico En el estudio radiolgico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomtico entre L5 y S1, con disminucin leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relacin a pared anterior, en relacin a discopata.

ESQUEMAS DE VALORACIN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia EDAD: 19 aos

DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos:


-

DOMINIO DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1 CONFORT FISICO 00132


La

BASE TERICA
citica del describe nervio el dolor que

Paciente refiere dolor de moderada intensidad en la columna cuando hace el menor esfuerzo fsico, impidindole hacer sus labores diarias.

persistente que se siente a lo largo citico, recorre de la parte inferior de la espalda, hacia abajo pasando por el glteo hasta la parte inferior de la pierna. Este es el nervio ms largo del cuerpo. El dolor aparece cuando este nervio se comprime o se lesiona. se Con debe a mayor una frecuencia,

Datos Objetivos: Examen Fsico PALPACIN: Dolor a la palpacin en la zona posterior del muslo. Maniobra Lasegu (+). Estudio Radiolgico En el estudio radiolgico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomtico entre L5 y S1, con disminucin leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relacin a pared anterior, en relacin a discopata.

inflamacin, un ensanchamiento seo debido a artritis o a un desplazamiento (herniacin) de un disco en la parte inferior de la columna vertebral.

CAPITULO II

DIAGNOSTICO

DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente quisiera refiere: saber ms

ETIQUETA DIAGNSTICA Gestin Ineficaz de la propia salud

FACTOR RELACIONADO Dficit de conocimientos.

sobre lo que tengo. Se muestra interesado por la evolucin que de su debe enfermedad y de los cuidados tener. Dalos Objetivos: No aplica.

DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente manifiesta que hace tres das no hace deposiciones asimismo ha disminuido el consumo de lquidos. Datos Objetivos: Datos Paciente das. Examen Fsico. Palpacin.- No se aprecia Distensin Abdominal. DATOS RELEVANTES de no HCL, realiza

ETIQUETA DIAGNSTICA Estreimiento

FACTOR RELACIONADO Aporte insuficiente de lquidos.

deposiciones hace 03

ETIQUETA DIAGNSTICA

FACTOR RELACIONADO Dolor e/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

Datos Subjetivos: Paciente refiere: Me duele mi pierna al caminar. Datos Objetivos Estudio Radiolgico En observa del S1, con el estudio pinzamiento espacio disminucin radiolgico solicitado se

Deterioro de la ambulacin

intersomtico entre L5 y

leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relacin a pared anterior, en relacin a discopata.

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNSTICA

FACTOR RELACIONADO Disminucin de la fuerza muscular e/p enlentecimiento del movimiento.

Datos Subjetivos: Paciente manifiesta que presenta realizar dolor el al menor

Deterioro de la movilidad fsica.

esfuerzo fsico. Datos Objetivos Examen Fsico.Observacin * Marcha antlgica. *Disminucin de la fuerza en la extremidad inferior izquierda.

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNSTICA

FACTOR RELACIONADO Dolor e/p incapacidad para acceder al cuarto del bao,

Datos Subjetivos: Puedo necesita bao. Datos Objetivos No aplica. refiere ayuda que para

Dficit de autocuidado: Bao

trasladarse al cuarto del

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNSTICA

FACTOR RELACIONADO

Datos Objetivos Paciente Presenta presenta dolor de al la marcha antlgica. caminar. Disminucin fuerza en el miembro inferior izquierdo.

Riesgos de cada Dificultad en la marcha.

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNSTICA

FACTOR RELACIONADO

Datos Objetivos Paciente Presenta presenta dolor de al la marcha antlgica. caminar. Disminucin fuerza en el miembro inferior izquierdo.

Dolor agudo

Agente lesivo fsico e/p postura para evitar el dolor..

CAPITULO III PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

Gestin ineficaz de la propia salud R/C dficit de conocimientos e/p verbaliza deseos de manejar la salud. 00078 Dominio: Promocin de la salud. Clase 2 : Gestin de la salud Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud. NOC 1803 Conocimiento: Proceso de la enfermedad. Dominio: Conocimiento y conducta de salud.(IV) Clase: Conocimiento sobre salud.(S) Definicin: Grado de comprensin trasmitida sobre el proceso de una enfermedad concreta y prevencin de complicaciones. Indicadores: 180302 Proceso de la enfermedad 180305 Efectos de la enfermedad 180306 Signos y sntomas de la enfermedad 180307 Curso Habitual de la enfermedad. 180311 Precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad. Escala: Del 1 = Situacin deseada a 5 = Situacin menos deseada. Indicador 180302 180305 180306 180307 180311 1 Ningn Conocimiento Ningn Conocimiento Ningn Conocimiento Ningn Conocimiento Ningn Conocimiento Escala tipo lickert 2 3 4 C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial Noc Entrada Noc salida

5 C. extenso C. extenso C. extenso C. extenso C. extenso

C. = Conocimiento

Estreimiento R/C Aporte insuficiente de lquidos. 00011 Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase 2 : Funcin Gastrointestinal Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaado de eliminacin dificultosa y/o incompleta de heces excesivamente duras y secas. NOC Estado Nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos Dominio: Salud Fisiolgica (I) Clase 2: Nutricin (K) Definicin: Cantidad de ingesta de lquidos y slidos durante un periodo de 24 horas. Indicadores: 100801 Ingestin alimentaria oral. 100803 Ingestin de lquidos orales. Escala: inadecuado hasta completamente adecuado. (f) Escala tipo Lickert 3
Moderadamente adecuado

1008

Indicador
100801 Ingestin alimentaria oral 100803 Ingestin de lquidos orales

1
Inadecuada

2
Ligeramente adecuada

5
Completa mente adecuado Completa mente adecuado

Sustancialmente adecuado

Inadecuada

Ligeramente adecuada

Moderadamente adecuado

Sustancialmente adecuado

Noc Entrada

Noc salida

NOC 2102 Nivel del dolor.

Deterioro de la movilidad fsica dolor e/p deterioro de la habilidad para ambulacin R/C 00088 Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ Ejercicio caminar las distancias requeridas. 00088 Definicin: Limitaciones del movimiento independientemente a pie en el Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ Ejercicio entorno. Definicin: Limitaciones del movimiento independientemente a pie en el entorno. Dominio: Salud Percibida (V) Clase: Sintomatologa (V) Definicin: Intensidad del dolor referido o manifestado. Indicadores: 210201 Dolor referido. 210209 Tensin muscular 210206 Expresiones faciales de dolor. Escala: Grave hasta ninguno (n) y desviacin grave del rango normal sin desviacin del rango normal (b). Indicador Grave 1 210201 Escala tipo lickert Sustancial Moderado Leve 2 3 4

Ninguno 5

1 210209

1 210206

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

NOC 2102 Nivel del dolor.

Dominio: Salud Percibida (V) Clase: Sintomatologa (V) Definicin: Intensidad del dolor referido o manifestado. Indicadores: 210201 Dolor referido. 210209 Tensin muscular 210206 Expresiones faciales de dolor. Escala: Grave hasta ninguno (n) y desviacin grave del rango normal sin desviacin del rango normal (b). Indicador Grave 1 210201 Escala tipo lickert Sustancial Moderado Leve 2 3 4

Ninguno 5

1 210209

1 210206

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

Dficit de autocuidado: bao R/C incapacidad para acceder al cuarto de bao 00108 Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 5: Autocuidado Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/ higiene. NOC 0301 Autocuidados: Bao Dominio: Salud funcional (I) Clase: Autocuidado (D) Definicin: Capacidad para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismos de ayuda. Indicadores: 030101 Entra y sale del cuarto del bao 030102 Obtiene los suministros para el bao 030109 Se baa en la ducha 030111 Seca el cuerpo Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido. Indicador
Grave

Escala tipo lickert


Sustancial Moderado Leve No comprometido

1 030101 1 030102 1 030109 1 030111

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

Riesgos Dficit de autocuidado: bao R/C incapacidad para acceder al cuarto de Cada R/C dificultad en la marcha. 00155 de bao 00108 Dominio 4: Actividad/ Reposo 12: Confort 11.Seguridad/ Proteccin Clase 5: Autocuidado 1: Confort Fsico 2: Lesin fsica Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar Aumento la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao misma por si fsico. las actividades de bao/ higiene. NOC 1909 Conducta de prevencin de cadas. Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control de riesgo y seguridad (T) Definicin: Acciones personales o del cuidado familiar para minimizar los factores de riesgo que podran producir cadas en el entorno personal. Indicadores:

190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados. 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda. 190902 Provisin de ayuda personal. 190922 Proporciona la iluminacin adecuada. 190906 Eliminacin de objetos, derramamientos y abrillantadores en el suelo. 190913 Adaptacin de la altura adecuada de la cama.

Escala: Nunca demostrado hasta siempre demostrado. Indicador


Nunca demostrado

Escala tipo lickert


Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

190910 190901 190922 190906 190913

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 Noc Entrada

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 Noc salida

5 5 5 5 5

NOC 1605 control del dolor Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)

Dolor agudo R/C agente lesivo fsico e/p postura para evitar el dolor 00132 Clase: Conducta de salud (Q) Definicin: Acciones personales para controlar el dolor.. Indicadores: 160502 Reconoce el comienzo del dolor 160501 Reconoce factores causales 160504 Utiliza medidas de alivio no analgsicas 160505 Utiliza los analgsicos en forma apropiada Escala: Nunca demostrado hasta siempre demostrado Indicador
Nunca demostrado

Escala tipo lickert


Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

1 030101 1 030102 1 030109 1 030111

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

NANDA 00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

Actividades

NIC 5602 Enseanza: Proceso de la enfermedad Dominio 3: conductual Clase S: Educacin de los pacientes Definicin:Manejo de paciente a comprender la informacin relacionada con NIC 4120 Ayudar al lquidos Dominio 3: conductual Clase S: Educacin de los pacientes un proceso de enfermedad especfico. lquidos y prevenir complicaciones Definicin: mantener el equilibrio de derivadas de los niveles de lquidos anormales o no deseados. Evaluar el nivel de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico. Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la fisiologa. Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad. Instruir al paciente sobre medidas para prevenir efectos secundarios de la enfermedad, Ensear al paciente medidas para controlar/ minimizar sntomas.

NANDA 00011 ESTREIMIENTO

Actividades Controlar ingesta de lquidos. Administrar lquidos orales. NIC 1400 Manejo del dolor Dominio Fisiolgico: Bsico

Clase E: Fomento de la comodidad

fsica. Definicin: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Favorecer la ingesta oral. Ofrecer tentempis. Vigilar el estado de hidratacin. Monitorizar el estado nutricional.

NANDA 00088 DETERIORO DE LA AMBULACIN

Actividades

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluye la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. NIC 0226 Terapia de Ejercicios Dominio Fisiolgico: Bsico

Clase A: control de actividad y

ejercicio. Definicin: Utilizacin de protocolos de actividad o ejercicios especficos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo. Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor. Ensear mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor. Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas, no farmacolgicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor. Ensear los principios de control del dolor.

NANDA 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

Actividades

NIC 1800 Ayuda al autocuidado Dominio Fisiolgico: Bsico

Clase

F:

Facilitacin

de

los

autocuidados. Definicin: Ayudar a otra persona a realizar actividades de la vida diaria. Colaborar con fisioterapeutas en el desarrollo y ejecucin de un programa de ejercicios. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio actividad. Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde.

NANDA 00108 DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO

Actividades Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el NIC 6490 Prevencin de Cadas Dominio 4: Seguridad Clase V: Control de riesgos Definicin: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas. aseo y alimentarse. Proporcionar los objetos personales deseados. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autcuidados. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

NANDA 00155 RIESGOS DE CADAS

Actividades Identificar factores y conductas que afectan al riesgo de cadas. Identificar las caractersticas del ambiente que pueden aumentar las posibilidades de cadas(suelos, escaleras, etc.)

Controlar la marcha, equilibrio y el cansancio en la deambulacin. Pedir al paciente su percepcin de equilibrio. NIC 2210 Administracin de analgsicos Dominio 2 Fisiolgico: Complejo Clase (H) : Control de frmacos. Definicin: Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir e eliminar el dolor. Ayudar a la deambulacin de la persona inestable. Proporcionar deambulacin, Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados. de ayuda de ser necesarios para favorecer la

NANDA 00132 DOLOR AGUDO

Actividades Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Elegir el analgsico

o combinacin de analgsicos adecuados

cuando se prescriba ms de uno. Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de analgsicos. Evaluar la eficacia de los analgsicos a intervalos regulares despus de cada administracin. Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.

CAPITULO V

ANEXOS

CIATALGIA
1.

DEFINICION La ciatalgia se caracteriza por un dolor insistente y agudo en todo el territorio de inervacin del nervio citico mayor. En la mayora de los casos por una compresin del mismo. Es tambin llamada neuralgia del nervio citico. Este nervio est compuesto por ramas del plexo lumbosacro y sacro, se lo puede agrupar con los nervios del tipo mixto ya que su inervacin es de carcter sensitivo (piel de la parte externa de la pierna, dorso y planta del pie) y motor (para los msculos de la parte post del muslo y toda la pierna).

Generalmente la afeccin es de origen radicular, en decir, en su origen (las ramas anterior y posterior de la raz anterior del nervio espinal) y no del nervio en s. Sin embargo hay casos en los que el nervio se ve afectado en su recorrido.
2.

CLASIFICACION Puede clasificarse en :

La ciatalgia aguda: El dolor llega por debajo de la rodilla y dura aproximadamente 6 semanas. La ciatalgia crnica: Dura ms de 6 semanas y llega mas all de la rodilla o sea al tobillo y al pie.

3.

CAUSAS Se pueden dividir en primarias y secundarias:

Causas Primarias : Son aquellas de tipo inflamatorio (alcoholismo, avitaminosis, infeccin intraplvica); Tenemos las degenerativo alteraciones (metales intra y pesados); y metablicos (diabetes).

Causas

secundarias:

extramedulares. Como causa intramedular estn discopata, artrosis hipertrfica (osteofitos), aracnoiditis postraumtica, lesin vertebral sea (tumor), infeccin (discitis, brucellosis), tumor intramedular y deformidades congnitas (espondilolistsis). De origen extramedular estn las intraplvicas (tumor prosttico,

infeccin postaborto) y las extraplvicas (luxacin de cadera, proyectil de arma de fuego, herido punzo-penetrante).
4.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO: Historia: Dolor agudo, intenso, tipo punzante o lacerante a nivel del territorio del nervio citico. El dolor aumenta con cualquier movimiento que aumente la tensin o comprima la raz afectada. Sensacin de adormecimiento en el territorio del nervio citico. Debilidad muscular, limitacin para la deambulacin. Disminucin de la masa muscular. Presencia o no de alteracin cutneas (calor, coloracin). Mejora con el reposo.

Examen Fsico: Posicin antlgica. Dificultad para desplazarse al lugar del examen. Palpacin dolorosa en territorio del nervio citico. Maniobra de Lasegue positiva. Alteracin de la fuerza muscular en miembros inferiores. Alteracin de la sensibilidad cutnea por debajo de la rodilla. Alteracin de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquleo. Asimetra en longitud de extremidades inferiores. Hipotrofia del segmento afectado. Alteraciones cutneas trficas. Exmenes Auxiliares:

Radiologa:

Radiografa de la columna lumbosacra: frontal, lateral y oblicuas. Laboratorio: Velocidad de sedimentacin. Hemograma completo.

Exmenes adicionales que pueden ser solicitados a criterio del especialista: Gammagrafa sea. Tomografa axial computarizada Resonancia magntica nuclear Ecografa plvica.

5. SNTOMAS DE CIATALGIA El sntoma principal es el dolor intenso y agudo proveniente de la zona gltea (lugar por donde surge el nervio) siguiendo hasta la pierna por su parte posterior y externa y el pie. El dolor empeora cuando se tose, se estornuda o se flexiona el pie o la rodilla. Se presenta tipo punzante con adormecimiento del territorio del citico. Debilidad muscular y prdida de masa muscular. Alteracin de los reflejos rotuleanos y del tendn de Aquiles (msculos bceps y soleo). 6. FISIOLOGA

El nervio citico sale del sacro (rea plvica) a travs de un pasaje nervioso llamado foramen citico. En la parte superior del nervio citico se forman dos ramas: la articular y la muscular. La rama articular abastece a la articulacin de la cadera. La rama muscular sirve a los msculos flexores de la pierna; los msculos que posibilitan el movimiento. El nervio citico tambin posibilita el movimiento (funcin motora) y las sensaciones (funcin sensorial) en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos. Hay otras estructuras nerviosas complejas que estn involucradas: los nervios peroneos y tibiales. Los primeros se originan en las races nerviosas de las vrtebras lumbares cuarta y quinta (L4-5) y en los niveles primero y segundo del sacro (S1-2). Al salir de la pelvis, los nervios peroneos bajan por las partes frontal y lateral de la pierna y por la parte externa de la rodilla hasta el pie. Los nervios tibiales se originan a partir de las races nerviosas en las L4-5 y S1-3. Los nervios tibiales pasan por delante de la rodilla y bajan hacia el pie (taln, planta, dedos) 7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Deformidades vertebrales y/o discales (postural, congnito, metablicos, degenerativo, traumtico. Infecciones vertebrales y/o discales. Lesiones vasculares Tumores intramedulares e intraplvicas. Alteraciones traumticas o degenerativas a nivel de cadera y miembro inferior. Neuropraxia (compresin del nervio Citico poplteo externo).

8. TRATAMIENTOS PARA CIATALGIA

El tratamiento de la ciatalgia vara segn la edad de la persona, el tiempo que viene progresando la afeccin. Adems cuenta como el paciente reacciona a determinado medicamento ya que no todos pueden tratarse de igual manera. 7.1 Tratamiento General: 1. Aliviar el dolor. 2. Reposo en posicin antlgica. 3. Agentes fsicos (calor local) que pueden aliviar el espasmo muscular secundario. 7.2 Tratamiento Farmacolgico: 1. Los analgsicos no narcticos se utilizaran para controlar el dolor como medicacin de eleccin, ver Tabla 1. 2. Los relajantes musculares se emplean cuando exista espasmo muscular como complemento a los analgsicos, ver Tabla 2. 3. El tratamiento farmacolgico puede asociarse a 1 y 2, excepto cuando exista contraindicacin (lcera pptica, broncoespasmo). Precaucin en pacientes adultos mayores, ver Tabla 1. Tabla 1. Algunos ejemplos de analgsicos y AINES para el tratamiento de ciatalgia Frmaco Piroxicam Presentacin 10 y 20mg comprimidos 10 y 20mg ampollas Tenoxicam 20mg, comprimidos Dosificacin 1020mg/d, PO 2040mg/d, IM 20mg/d, PO

20mg, ampollas Diclofenaco 25 y 50mg, comprimidos 75mg, ampollas Indometacina Ibuprofeno Ketorolaco 25mg, comprimidos 400 y 600mg, comprimidos 10mg, comprimidos 30 y 60mg, ampollas Ketoprofeno 100mg, comprimidos 100mg, ampollas

20mg, QD, IM 75150mg/d, PO 75mg, BID, IM 75150mg/d, TID, QID, PO 16002400mg/d, TID o QID, PO 10mg, TID, PO 3060mg, IM, TID 100200mg, BID, PO 100mg, BID, IM

Tabla 2. Algunos ejemplos de relajantes musculares para el tratamiento de ciatalgia Frmaco Ciclobenzaprina Orfenadrina Presentacin 510mg, tabletas 100mg, tabletas 60mg, ampollas Tizanidina 2mg, tabletas Dosificacin 520mg/d, PO 100mg, BID, PO 60mg, BID, IM 24mg, TID, PO

7,3 Tratamiento Quirrgico El tratamiento quirrgico se utiliza en caso de que el dolor no ceda al tratamiento o que se presenten tumoraciones o deformidades seas progresivas, sentado y se basa o en quitar la presin del nervio. Debe evitarse levantar objetos pesados y permanecer mucho tiempo agachado. La mayora de los casos la dolencia se cura con reposo y se va

espontneamente. Una vez pasado el dolor, la actividad fsica es muy recomendable, especialmente los de tipo de elongacin, de flexibilidad y de fortalecimiento de la zona media, es decir, todos los msculos de la espalda baja y el abdomen, los cuales colaboran en los movimientos de flexin, extensin y rotacin de las articulaciones de la columna vertebral. El fortalecer los msculos de la zona evita posibles futuros dolores. Tcnicas de elongacin: Para elongar los msculos de la zona gltea, es necesario sentarse sobre una colchoneta o alguna superficie cmoda, luego flexionar la rodilla acercndola el pecho y llevando ligeramente el taln hacia la cola, manteniendo la otra pierna estirada. Esto evitara la contractura de los msculos que se ubican en las proximidades de la emergencia de este nervio. Tambin se pueden estirar los msculos de la parte posterior de la pierna (isquiotibiales, bceps femoral, semitendinoso, semimembranoso). Esto se logra en posicin sentada, estirando las piernas y mantenindolas juntas con la punta de los dedos mirando hacia arriba. Luego continuar flexionando el tronco, con la espalda derecha, intentando llevar las manos hasta la punta de los pies, o si fuera el caso hasta la rodilla. Este ejercicio puede realizarse en posicin de pie como sentado. Para los msculos de la pierna, en una posicin de pie y con una pierna flexionada y con otra estirada, llevar el tronco hacia abajo y con la mano tratar de tirar los dedos del pie que se encontrara flexionado hacia arriba. Adems existen ejercicios ms abarcativos en los que se pueden estirar todos Por los msculos uno del miembro de estos inferior a la vez. ser: ejemplo puede

Sobre una superficie inclinada, pararse en direccin a la parte elevada y flexionar la cadera, empujando la cola hacia atrs y llevando el tronco hacia

abajo, mediante este ejercicio se pueden estirar a la vez todos los msculos de la parte posterior de la pierna y el muslo. 9. INDICACIONES CLNICAS 8.1. Indicaciones Clnicas para Tratamiento Quirrgico o

Procedimientos Invasivos: 1. Dolor moderado o severo que no cede a tratamiento. 2. Compresin radicular por tumor, infeccin, deformidad, traumatismo. 3. Deterioro neurolgico progresivo. 8.2. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes: 1. Dolor moderado o severo no controlable. 2. Sospecha de hernia discal. 3. Sospecha de tumores intramedulares o intraplvicos. 4. Presencia de radiculopata por infeccin. 5. Deformidad vertebral progresiva. 8.3. Indicaciones Clnicas para Hospitalizacin: 1. Dolor incapacitante. 2. Ausencia de mejora con tratamiento ambulatorio. 3. Causa no determinada de ciatalgia. 4. Traumatismo agudo y sus complicaciones. 10. COMPLICACIONES DE CIATALGIA En algunos casos puede presentarse:

Atrofia muscular. Transtornos sensitivos Lesiones recurrentes.

11. PREVENCIN DE LA CITALGIA


Higiene postural de columna. Mantener un peso adecuado. Hacer ejercicios que fortalezcan la espalda y el abdomen. Evitar estar sentado por tiempo prolongado. Evitar traumas en la zona lumbar, glteos o pelvis.

ENTREVISTA

ENTREVISTA DE ENFERMERA

Presentacin: Buenos das Daniel, soy la Lic. Andrea Muchaypia, espero te encuentres bien, quisiera realizarte algunas preguntas acerca de tu estado actual de salud, todo ello con el objetivo de brindarte una mejor atencin. Agradecera mucho tu colaboracin.

1. Cmo te encuentras? Ms o menos, me duele mi pierna al caminar, al menor esfuerzo fsico, impidindome hacer mis labores diarias. cuando estoy descansando no me duele, eso me tiene algo mal. 2. A comparacin de cuando llegaste Cmo te sientes?

Estoy mejor, llegu en silla de ruedas ya que no poda ni caminar, ahora si puedo solo que an me duele, pero si siento que estoy mejorando. 3. Qu sabes acerca de tu enfermedad? El doctor me dijo que mi enfermedad afecta un nervio, que por eso siento dolor en mi columna, y detrs de mi pierna. Que posiblemente estoy as por lo que me pas. 4. Qu te sucedi? Estaba en el gimnasio, normal haciendo mis ejercicios con las pesas de pronto, hago un mal movimiento y sent un dolor, en la columna que se irradi a las nalgas y detrs de mi pierna, desde ah no me he sentido bien. 5. Hace cuanto ocurri ello? Hace una semana. 6. Acerca de tu estilo de vida: Bebes o fumas? No, solo en ocasiones familiares. 7. Practicas algn deporte? Si iba al gimnasio tres veces por semana. Adems de los ejercicios que hacemos rutinariamente. 8. Tu peso ha variado en estos ltimos meses? No, sigue igual. 9. Tienes alguna dificultad para ingerir tus alimentos? No, ninguna.

10.Presentas alguna molestia como dolor de estmago, nauseas, vmitos? No nada. 11.Tus deposiciones son normales, o has tenido algn problema? Estoy estreido. Antes haca todos los das, pero ahora hace tres das que no hago. 12.Sabes a que se debe? No s. 13.Tu dieta diaria en qu consiste? Frutas, verduras, carnes. Ya no tomo agua solo poquito, antes tomaba bastante.

14.Puedes dormir bien o tienes algn problema? Duermo bien. 15.Puedes caminar solo o necesitas de ayuda? Puedo caminar solo, pero necesito ayuda para levantarme de la cama. 16.Qu zona te duele? Me duele mi columna, siento que el dolor se va a la parte posterior de mi pierna y a veces me duele toda la pierna. 17.Para realizar tu aseo diario necesitas ayuda? Si puedo.

18.Cmo te sientes contigo mismo? Me siento bien, pese a lo que me ha pasado confo en que todo pasar. 19.Tienes algn familiar que se encuentre en mal estado de salud? Si tengo un to que convulsiona. 20.Cmo te sientes al respecto? Me siento mal por eso, ya que me da miedo que me pase algo as. 21.Vives solo? No, vivo en Lima con mi mam, abuela y mi to enfermo. 22.Qu tal te llevas con ellos? Bien, excepto con mi to, el tiene problemas mentales y siempre quiero estar lejos de l porque me da miedo. 23.Te han venido a visitar? S mi mam, me puse contento. 24.Para terminar Daniel, algo que desees saber? Si, quisiera saber ms sobre lo que tengo. (Se Brinda Informacin al Paciente acerca de su enfermedad)

Despedida: Muchas gracias por su colaboracin.

REFERENCIA BIBLIOGRFICAS 1. Spinal Stenosis. En: Bucholz RW, editor. Orthopedic Decision Making. St. Louis: Mosby; 1996. p. 462-3. 2. Orthopedic Neurology. En: Turek SL, editor. Orthopedics Principles and Their Applications. Philadelphia: JB Lippincott; 1984. p. 464-95. 3. Abordaje Estandarizado del Diagnstico y Tratamiento del Dolor Lumbar. En: Borenstein DG, Wiesel SW. Dolor Lumbar. Barcelona: Ancora SA. 1990. p. 120-43. 4. Modic MT, Ross JS. Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Low Back Pain. Orthop Clin N A 1991; 22: 283-302.

5. McCowi PR, Borenstein D, Wiessel SW. The Current Approach to the Medical Diagnosis of Low Back Pain. Causes and Cure of Low Back Pain and Sciatica. Orthop Clin N A 1991; 22: 325-56. 6. http://www.infosalud-online.com/articulo.asp?articulo=Ciatalgia_dolor 7. http://www.seps.gob.pe/publicaciones/enfermedad.asp?Codigo2=413

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