HISTORIA CLINICA

Nombre: N.N. Edad: 58 aos Sexo: Hombre Instruccin: Secundaria Completa Ocupacin: Jardinero Estado Civil: Casado Procedencia: Cuenca Residencia: Cuenca Etnia: Mestiza Religin: Catlica Fecha de Consulta: Motivo de Consulta: Dolor precordial y Disnea Enfermedad Actual: Familiares y compaeros de trabajo refieren que el cuadro inicia el da de su ingreso a las 2:00 a.m. mientras dorma, con dolor retroesternal, de tipo opresivo, intenso, el que dura 15 minutos aproximadamente, se irradia a cuello, brazo izquierdo y regin escapular del mismo lado, acompaado de angustia, diaforesis y palpitaciones y cede de manera espontnea. A las 9 a.m. en su trabajo, presenta nuevamente dolor, con mayor intensidad y duracin de 1 hora, acompandose de disnea. Se autoprescribe metamizol sin presentar mejora. Decide acudir a las 10 a.m. al servicio de urgencias junto a un compaero de trabajo; a los 5 minutos de su ingreso presenta paro respiratorio y el monitor cardiaco muestra fibrilacin ventricular. Se realizan maniobras de RCP; responde a estas maniobras al cabo de 90 segundos, requiriendo apoyo mecnico ventilatorio. Ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI). REAS: Aparentemente en buen estado. APP: Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22 aos, sin complicaciones. Hipertensin arterial sistmica de 3 aos de evolucin, aparentemente sin complicaciones; no lleva tratamiento. Hiperplasia prosttica benigna de un ao de evolucin, sin tratamiento. Plasta umbilical por hernia hace 7 aos. Alergias negadas. Tabaquismo desde los 15 aos de edad a la fecha (12 cigarros al da). Ingestin de bebidas alcohlicas desde los 15 aos a la fecha, a base de cerveza y ron cada 8 das, llegando a la embriaguez, en ocasiones. APNP: Alimentacin mal proporcionada ya que consume excesiva cantidad de grasas y azcares, pobre cantidad de frutas y verduras. Hbitos higinicos adecuados. Inmunizaciones: desconoce cules le fueron aplicadas. APF: Padre falleci a los 75 aos por complicaciones cardiacas, presentaba adems hipertensin arterial sistmica. Madre viva de 73 aos, padece hipertensin arterial. Tiene doce hermanos, uno de ellos de 52 aos con hipertensin arterial. Cnyuge viva aparentemente sana. Dos hijos, uno de ellos de 34 aos portador de hipertensin arterial. Condicin Socioeconmica: Habita en casa propia construida a base de concreto. Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Se niega hacinamiento y promiscuidad.

Fuente: Indirecta

EXAMEN FISICO
Se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos. Signos Vitales: TA: 80/40 mmHg Talla: --T: 360C FR: 20/min FC: 56/min Peso: ---

Apariencia General: Regular; con intubacin orotraqueal y conectado a ventilador mecnico Actividad Psicomotora: Conservada Estado Nutricional: Regular Facies: No caracterstica Ojos: Isocricas, normoreactivas, conjuntivas plidas Odos: CAE permeable Nariz: Fosas nasales permeables Boca: Mucosas Orales semihmedas Cabeza: Crneo normocfalo, con cabello implantado de acuerdo a edad y sexo, sin salientes ni hundimientos. Apertura palpebral al estmulo doloroso, pupilas isocricas, con lenta respuesta a reflejo fotomotor. Narinas permeables con sonda nasogstrica, por narina derecha, drenando material en posos de caf. Cavidad oral con adecuada hidratacin y con presencia de cnula orotraqueal permeable. Cuello: cilndrico mvil, volumen normal, con pulsos carotdeos dbiles, sincrnicos; no se palpa tiroides, no hay rigidez de nuca. Trax: Forma y volumen normal, con movimientos respiratorios normales en ambos ejes anteroposterior y lateral (amplexin y amplexacin), presencia de escasos estertores roncantes (crepitantes) bilaterales en regiones subescapulares. En el rea cardiaca, ruidos rtmicos, de tono e intensidad bajos, con frecuencia de 56 latidos por minuto, sin fenmenos auscultatorios agregados. Abdomen: Globoso, sin alteraciones del estado de la superficie, blando, no doloroso, RHA disminuidos. Miembros: Integros, simtricos, tono muscular disminuido y fuerza no valorable, reflejos osteotendinosos disminuidos. Pulsos perifricos presentes, llenado capilar de 4 segundos.