SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Perspectivas antropolgicas

Gerardo Fernndez Jurez (Coordinador)

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Perspectivas antropolgicas

2004

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Perspectivas antropolgicas Gerardo Fernndez Jurez (Coordinador) 1 Edicin Ediciones Abya-Yala Av. 12 de Octubre 14-30 y Wilson Casilla 17-12-719 Telf.: 2 506-251 / 2 506-247 TeleFax: 2 506-267 / 2 506-255 e-mail: editorial@abyayala.org http: //www.abyayala.org Quito- Ecuador Agencia BOLHISPANA Oficina Tcnica de Cooperacin en La Paz (Bolivia) Agencia Espaola de Cooperacin Internacional Calle Capitn Ravelo, N 2161 (Pasaje detrs del Hotel Radisson) Casilla 4176 Telf.: (591-2) 2443434 / 2444280 Fax: (591-2) 2441138 / 2441305 e-mail: joseluis.baixeras@aeci.int.bo http: //www.bolhispania.org.bo La Paz (Bolivia) Universidad de Castilla-La Mancha Vicerrectorado de Relaciones Internacionales Rectorado Calle Altagracia, 50 13071 Ciudad Real Telf.: 34-926-295356 e-mail: vic.relacionesinternacionales@uclm.es http: //www.uclm.es Espaa Autoedicin: Ediciones Abya-Yala Quito-Ecuador Extracto del Mural El Cristo de la Higuera, Walter Soln Romero, ubicado en la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor San Andrs (UMSA) de La Paz (Bolivia). Dilogo intercultural, Arturo Asensio Moruno. 9978-22-463-7 Producciones digitales Abya-Yala Quito-Ecuador

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Foto contraportada: ISBN: Impresin:

Las fotografas incluidas en cada artculo son del autor del mismo, salvo que se especifique a pie de foto otra autora diferente. Impreso en Quito-Ecuador, agosto 2004

A Jos Fernndez de Henestrosa, nuestro querido PPH. Con el recuerdo, el cario y el agradecimiento de los que te conocimos en las infinitas pampas aymaras de Qorpa, preocupado por la salud de sus gentes y por el respeto a sus costumbres.

NDICE

1. Presentacin: La llama de Tintn Gerardo Fernndez Jurez (coord.) Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .............................................

2. El regreso de las culturas. Diversidad y prctica mdica en el S. XXI Josep M. Comelles. Universitat Rovira i Virgili, Espaa...................................................................................... 17 3. Proceso socializador en ciencias de la salud. Caracterizacin y crtica del modelo hegemnico vigente Mayte Carams Garca. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa ............................................................... 31 4. Salud y migraciones. Sobre algunos enfoques en uso y otros por utilizar Arancha Meaca. Universitat Rovira i Virgili, Espaa ....................................................................................... 53 5. Interculturalidad y salud Xavier Alb Corrons. Centro de Investigacin y Promocin del Campesinado (CIPCA), La Paz, Bolivia..................................................................................................................................... 65 6. Salud intercultural y pueblos indgenas: la experiencia de un programa de salud de atencin primaria con comunidades Aguarunas de la selva amaznica en Per Luisa Abad Gonzlez. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .................................................................. 75 7. Willaqkuna. Un programa en salud intercultural en Bolivia Roberto Campos Navarro. UNAM, Mxico Luca Citarella. Pontificia Universidad Catlica de Chile .................................................................................... 93 8. Hacia un sistema de salud intercultural en Bolivia: de la tolerancia a la necesidad sentida Jacqueline Michaux. Universidad Mayor de San Andrs, La Paz, Bolivia .......................................................... 107 9. Experiencias sobre salud intercultural en Amrica Latina Roberto Campos Navarro. UNAM, Mxico......................................................................................................... 129 10. Promotores rurales de salud en el Oriente de Guatemala. De la negociacin a la desorientacin ante capacitaciones mdicas occidentales Julin Lpez Garca. Universidad de Extremadura, Espaa ............................................................................... 153 11. La barca que sube y la barca que baja. Sobre el encuentro de tradiciones mdicas Oscar Calavia Sez. Universidad Federal de Santa Catarina, Brasil .................................................................. 169 12. Una etnografa del ao de provincias y de cuando no hay doctor. Perspectivas de salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional Juan Antonio Flores Martos. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa........................................................ 181 13. La corte mdica en el espiritismo venezolano. Encuentros y desencuentros entre la biomedicina y la cura mstica Francisco Ferrndiz. Universidad de Deusto, Espaa.......................................................................................... 213 14. En el Museo de la Medicina Maya Pedro Pitarch Ramn. Universidad Complutense, Espaa.................................................................................. 233

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15. Cuando el cuerpo est lejos. Enfermedad, persona y categoras de la alteridad entre los indgenas Pum de Venezuela Gemma Orobitg Canal. Universitat de Barcelona, Espaa ................................................................................ 251 16. Del proyectil al virus. El complejo de dardos-mgicos en el chamanismo del oeste amaznico Jean-Pierre Chaumeil. Equipe de Recherche en Etnologie Amrindienne. CNRS. Pars, Francia ........................................................................................................................................... 265 17. Ajayu, Animu, Kuraji. La enfermedad del susto en el altiplano de Bolivia Gerardo Fernndez Jurez. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .......................................................... 279 18. Salud y enfermedad en el candombl de Baha Andrea Caprara. Universidad Estatal de Cear, Brasil ....................................................................................... 305 19. Conceptos y clasificaciones tradicionales mapuche de la biodiversidad vegetal Luca Citarella. et al, Pontificia Universidad Catlica de Chile ........................................................................... 323 20. EPLOGO: reflexiones en voz alta acerca de las precisiones e imprecisiones de la llamada salud intercultural Luisa Abad Gonzlez. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .................................................................. 347

PRESENTACIN La llama de Tintn

Hace tiempo aprend que las llamas de los Andes escupen con certera puntera. Fue de la mano del genial Herg y su personaje del tup, Tintn, quien cumple ahora los 75 aos de existencia, en una aventura sobre incas contemporneos en un fabuloso Templo del Sol1. Sin duda la lectura apasionada de aquel cmic constituy mi primer viaje alucinado a los Andes. Aquel recuerdo de mi adolescencia salt de repente a la actualidad de mi vivencia del altiplano en Bolivia, varios aos despus, el mismo da en que la comunidad Aymara de Tuqi Ajllata Alta, muy cerca del lago Titicaca, se alz con el segundo puesto en el torneo cantonal de ftbol en Ajllata Grande. El trofeo otorgado como galardn para el segundo clasificado era una llama negra. Debatamos en el pequeo patio de la escuela seccional los pormenores del torneo entre los jvenes integrantes del equipo, las autoridades comunitarias y los comuneros en general, compartiendo, como es costumbre, trago de alcohol, cigarrillo y pijchu de coca, al tiempo que discutamos qu hacer con el animal. Las diferentes propuestas no lo dejaban muy bien parado: realizar una wilancha2 ceremonial con su sangre y posterior banquete colectivo en la comunidad pareca la opcin ms aplaudida por todos. Yo creo que el orgulloso auqunido debi escucharnos e hizo intencin de tomar las de villadiego; se apart de la plaza e inici una pequea galopada que tuvo que frenar en seco ya que se asfixiaba con el amarro de la correa de seguridad que le haban colocado para evitar su fuga. El animal jadeaba y apenas poda llenar sus pulmones de aire. Ni corto ni perezoso, el justicia3 de aquel ao, yo creo que por razones de su cargo, se apiad del animal e hizo intencin de acercarse para aflojarle la correa; todo su deseo era facilitar el bienestar del animal, pero en cuanto se acerc a dos palmos de la llama, una sustancia espesa y verdosa impact de repente en la cara del justicia ante el asombro primero y carcajada general de todos los presentes. El justicia, ofendido por la reaccin del animal, a quien pretenda aliviar de su asfixia, elev la correa para golpearlo, pero un segundo proyectil verdoso impact en su cara con tal densidad y estrpito que casi da con sus huesos en el suelo. El justicia, al recibir el impacto, solt la correa, lo que aprovech la llama para iniciar una dramtica escapada hacia los cerros, seguido de cerca por el infortunado justicia, que haba cambiado su generosidad inicial por un enfado furibundo, amenazando al pobre bicho con los puos y dando patadas en el aire durante la persecucin. En la plaza de la escuela la carcajada era monumental, recuerdo sujetarme los intestinos con las manos al tiempo que buscaba a la desesperada un lugar apacible donde poder aliviarme. La escena de la llama y del pobre justicia de Ajllata parece ambientada en alguno de los proyectos de salud y postas sanitarias diseminadas en poblaciones indgenas de Amrica. No hace mucho tiempo, un directivo paceo de una ONG espaola, que trabajaba en proyectos de salud a mediados de los noventa en Bolivia, me comentaba con gran preocupacin los numerosos problemas que se le planteaban en sectores quechuas de Cochabamba y Potos en relacin con un ambicioso proyecto de salud con importante desembolso econmico. El problema se manifestaba en el apedreamiento del vehculo todoterreno del equipo sanitario en cuanto apareca por las comunidades indgenas que formaban parte, aparentemente, del proyecto. Las poblaciones indgenas implicadas no slo no se sentan aliviadas por la presencia de los mdicos y sanitarios, sino profundamente disgustadas y amenazadas respondiendo, como la llama de nuestra ancdota, enfrentndose a quienes supuestamente los visitaban para ayudarles, o escapando a toda prisa de su alcance. Cmo es posible que proyectos de actuacin sanitaria muy bien pensados y dotados econmicamente choquen con la airada reaccin contraria de aqullos que

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supuestamente iban a ser sus beneficiarios? Recuerdo la desazn de Cleo Alaru, auxiliar Aymara de la posta sanitaria de Qurpa cuando alguno de los enfermos, al acercarse a la posta, le preguntaban: Est el doctor? S pues, andate, que ahorita te va a recibir, contestaba Cleo, a lo cual responda el propio enfermo con rotundez: No, ms mejor, cuando NO est vuelvo, ante la impotencia y desesperacin de la pobre auxiliar4. De esta forma, la difcil comunicacin entre los mdicos convencionales y los usuarios indgenas de dichos servicios semeja una novela negra de intriga y permanente sospecha entre unos y otros que hace difcil el acercamiento a un enfoque intercultural aplicado a la salud. Indudablemente, cualquier planteamiento intercultural sobre lo que sea ha de partir del respeto mutuo y del dilogo permanente a partir del reconocimiento de la vala de lo que el otro puede ofrecer. Las relaciones asimtricas de poder, el paternalismo y la tacha mutua sobre superchera e ineficiencia, tan usuales cuando se trata sobre la salud y la enfermedad en contextos culturales distintos, nada propician sino arraigados fundamentalismos que dificultan, cuando no impiden, la simple comunicacin entre las partes afectadas. As las cosas, seguiremos sin comprender por qu la llama escapa de quien desea ayudarla o cmo los equipos mdicos son apedreados por aqullos que debieran constituir su soporte ms eficaz. Un grupo de profesores de la Universidad de Castilla-La Mancha interesados en las aplicaciones que la Antropologa Social y Cultural puede sugerir en relacin con la salud y la enfermedad en poblaciones indgenas de Amrica, iniciamos en el ao 2001 un proyecto de investigacin con los auspicios del Vicerrectorado de Cooperacin Internacional de nuestra Universidad, la que durante los aos 2001, 2002 y 2003 ha financiado nuestro trabajo de campo en Bolivia5. El proyecto surge de la cooperacin existente entre nuestra institucin universitaria y el Centro de Investigacin y Promocin del Campesinado de La Paz (CIPCA), con la inestimable ayuda de Xavier Alb. En principio el proyecto pretenda centrarse en la actuacin del Equipo de Salud Altiplano (ESA), cuya sede se encuentra en la localidad de Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz) en pleno altiplano aymara; sin embargo, el desarrollo posterior del trabajo nos hizo tener en cuenta otras situaciones de carcter ms general en relacin con los nuevos planteamientos que sobre los modelos sanitarios de actuacin se estn efectuando en Bolivia6. El contacto establecido con otros colegas interesados en problemticas similares en diferentes reas de Amrica Latina nos anim a preparar el proyecto editorial que ahora el lector tiene en sus manos como colofn de la investigacin realizada y con el deseo de dejar impronta sobre situaciones y categoras que tienen que suscitar, al menos, la oportuna reflexin entre todos los actores implicados en asuntos de salud en Amrica Latina. sta es, pues, la contribucin de un nutrido grupo de antroplogos con un enfoque peculiar, probablemente distinto al de los profesionales de la salud, los historiadores de la medicina o los propios cooperantes al desarrollo. El libro puede dividirse en cuatro partes ms o menos diferenciadas; una primera, ms terica si cabe, con las contribuciones de Comelles, Carams, Meaca y Alb donde se discuten, critican y analizan las caractersticas del modelo biomdico occidental y sus limitaciones histricas para entender y afrontar otras realidades sobre salud y enfermedad diferentes a las que configuran dicho modelo. En segundo lugar, las aportaciones de Abad, Citarella y Campos, Michaux, Campos, Ferrandiz, Calavia, Flores, Pitarch y Lpez, recogen diferentes ejemplos sobre experiencias interculturales de salud en Amrica Latina, ya sea entre poblaciones indgenas o mestizas que afecten a proyectos de salud, inclusin de postas sanitarias, programas de capacitacin entre promotores indgenas de salud, peculiaridades del ao de provincias entre los mdicos o museos de medicina indgena. La tercera parte del libro se centra en la reflexin sobre algunos modelos indgenas y afroamericanos de conceptualizacin de las enfermedades, sistemas teraputicos y su relacin con las categoras de cuerpo y persona, sustancialmente distintas de las vigentes en el modelo biomdico occidental (Chaumeil, Orobitg, Fernndez, Caprara y Citarella et al). Por ltimo, la colaboracin final de la profesora Luisa Abad, a modo de eplogo del libro, propone una reflexin general sobre las imprecisiones del concepto de salud intercultural y sus consecuencias en las dinmicas de relaciones existentes entre la medicina convencional y las medicinas indgenas en Amrica Latina.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

El libro presenta experiencias y situaciones propias de diferentes grupos y reas culturales de Amrica Latina (Mesoamrica, Andes, Amazona), coincidiendo en aspectos que tienen que ver con las dificultades idiomticas, las categoras indgenas sobre enfermedades, terapias y conceptos sobre cuerpo y persona, la perspectiva indgena de las medicinas occidentales, las relaciones entre mdico y enfermo y otras mltiples. Quisiera hacer algunos breves comentarios al hilo de la experiencia de nuestra investigacin en Bolivia. Recuerdo la afirmacin de un conocido ex ministro de educacin en el aeropuerto de El Alto, de La Paz: Nadie pone en duda hoy la interculturalidad en Bolivia, pero as mismo, nadie la entiende ni sabe cmo aplicar eso7. En el campo de la salud y la enfermedad, uno de los factores primordiales de cara a la simple comunicacin entre los diferentes actores implicados en cualquier situacin de crisis sanitaria es el idioma; indudablemente el hecho de que los equipos mdicos convencionales manejen con destreza las lenguas de las naciones originarias facilita de una manera importante el enfoque intercultural; de todas formas hemos podido contrastar, por un lado, el empleo del aymara, desde una perspectiva exclusivamente biomdica, por parte de mdicos de origen indgena que no reconocen pblicamente esta circunstancia, lo que no facilita el acercamiento intercultural, as como la actuacin de mdicos que sin tener ni idea, en este caso del aymara, suplan con creces dicha carencia con un entusiasmo encomiable hacindose traducir de forma literal por la auxiliar aymara correspondiente y creando un ambiente de franca camaradera y complicidad con los enfermos aymaras. Por esta circunstancia creemos que una formacin en lenguas indgenas resultara un complemento imprescindible entre los equipos mdicos y sanitarios que desempean su funcin entre poblaciones indgenas; como afirma Alb en este libro, quiz merezca la pena invertir en la formacin mdica y sanitaria de aqullos que ya conocen las lenguas, impulsando la presencia de poblacin indgena originaria de estudiantes en las facultades de medicina. Hay que ser consciente de la precariedad institucional que supone el llamado ao de provincias en muchos lugares de Amrica Latina. Los mdicos recin egresados de las facultades de medicina precisan realizar su ao de provincias para poder luego dedicarse a su cometido profesional. Este sistema de reclutamiento forzoso como mano de obra barata y sin experiencia, por parte del Estado provoca no pocos conflictos e inoportunidades e incluso situaciones traumticas tanto para los enfermos como para los propios mdicos8. Actuaciones de menosprecio hacia los usuarios indgenas de las postas mdicas, chistes humillantes sobre la condicin indgena9 o el desconocimiento de normas bsicas de costumbre pueden dificultar de una forma contundente las relaciones entre el equipo sanitario y los enfermos 10. Las consideraciones indgenas sobre salud y enfermedad afectan a un conjunto de categoras que tienen que ver tanto con la realidad corprea como con la esfera social, los conceptos sobre cuerpo y persona y su propia cosmovisin, como se aprecia en algunas de las contribuciones presentes en este libro. Por otra parte, no siempre es compatible la posta o el hospital con las manifestaciones teraputicas indgenas. El mdico indgena lo que hace, habitualmente, es acudir a la casa del doliente para tratarlo en una forma de atencin domiciliaria que cada vez va contando con mayores adeptos en el sistema mdico occidental. El hospital constituye un dominio extrao, costoso, de atencin deshumanizada, donde los pacientes indgenas se encuentran generalmente perdidos y desorientados11. Con razn resulta tremendamente habitual la frase lapidaria que con tanta frecuencia escuchamos de las familias indgenas ante cualquier crisis de salud: el hospital es el lugar donde la gente va a morir, es decir, no se le reconoce competencia teraputica sino que constituye un verdadero foco de abusos y de humillaciones con los pacientes indgenas12. Los enfermos achacan a los mdicos convencionales una tendencia desmedida a la operacin quirrgica, a la apertura contranatura de los cuerpos, adems de resultar tremendamente costosa; el mdico, se dice, abre los cuerpos para curiosear, saca sangre para vender a otros cuando, desde la perspectiva indgena, no resulta teraputico ni conveniente hacerlo. Otro aspecto a tener en cuenta son las connotaciones estadsticas de la medicina convencional que slo reconoce hacer medicina a partir de una presencia masiva de enfermos en sus postas e instituciones hospitalarias. Los mdicos indgenas dedican toda la sesin de trabajo a un nico paciente, ya sea toda la noche, el da completo, varios das con sus noches o el tiempo que haga falta en el tratamiento teraputico de

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su dolencia, en casa del propio enfermo generalmente; para los mdicos convencionales las relaciones personales, hablar con la gente, no es precisamente hacer medicina13, mientras que los modelos de atencin y cuidados indgenas, no se entienden sin esta predileccin por la palabra, como en otros rdenes de la vida comunitaria14. En fin, sera inoportuno quiz presentar ahora ms aspectos, algunos de los cuales se tratan con atencin en los estudios incluidos en la presente publicacin; s quisiera al menos resaltar finalmente tres problemas: por un lado, lo que el profesor Pitarch achaca al museo de medicina maya en que realiza su observacin etnogrfica y que me parece un serio aviso, en otros planteamientos, sobre las poltica interculturales en salud, el desalentador resultado que produce la mezcla de tradiciones teraputicas. Un yatiri de Qurpa me coment en cierta ocasin que l nunca trabajara con el mdico en la posta; el yatiri tiene su dominio de eficacia, igual que el mdico presenta el suyo, cada uno de ellos posee su espacio y tiempo de actuacin especficos, sin mezclarse.15 Cmo puede influir en las medicinas indgenas y su eficacia la institucionalizacin a la occidental de sus saberes? Ser la repentina moda de la medicina intercultural con sus retricas polticas aplicadas a la salud otra excusa para la secular postergacin de las poblaciones indgenas americanas? Otra cuestin a tener en cuenta es lo indicado por la investigadora Meaca, que alude a la exotizacin que en el mundo occidental se achaca a los emigrantes y sus rasgos culturales, frente a la paradjica invisibilidad que aparentemente sufren en sus pases de origen; finalmente es preciso tener en cuenta que estamos hablando generalmente de poblaciones que viven en situaciones de pobreza extrema, precariedad econmica que igualmente afecta a los equipos de salud desplazados en dichas zonas. Cuando habl con Fabio Garbari, director del Equipo de Salud Altiplano de Bolivia, sobre las cuestiones de interculturalidad aplicadas a la salud, me dijo con una rotundez expresa: Eso estar muy bien en un hospital sueco, aqu tenemos que pelear hasta la ltima jeringuilla.16 Este libro es el resultado de varias voluntades unidas. Quiero agradecer a Xavier Alb su inestimable ayuda y entusiasmo junto a Jos Fernndez de Henestrosa y Fabio Garbari, pilares firmes del Equipo de Salud Altiplano en sus orgenes y proyeccin actual. Agradezco igualmente a los doctores Jorge, Rubn, Sandra e Irene, miembros del ESA, entre los aos 1995 y 2002; al conjunto de auxiliares aymaras del ESA en especial la labor de Cleo Alaru, Hilaco y Francisca. Agradezco a todos los colaboradores del libro su calurosa y entusiasta acogida, particularmente a mis amigos y compaeros de vicisitudes en la Universidad de Castilla-La Mancha, los profesores Luisa Abad Gonzlez, Mayte Carams Garca y Juan Antonio Flores Martos, miembros del equipo de investigacin. Igualmente a las entidades que han participado en el proyecto de coedicin del libro, como es el caso de la Agencia Bolhispania de la Oficina Tcnica de Cooperacin en La Paz, Bolivia, dependiente de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional (AECI) en las personas tanto de su director, D. Fernando Mudarra, as como del responsable del rea de salud, D. Jose Luis Baixeras; igualmente al Vicerrector de Relaciones Internacionales de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), D. Publio Pintado Sanjun, y a la coordinadora de ediciones de la Editorial Abya-Yala, D Anabel Castillo. A la sensibilidad y saber hacer de Arturo Asensio debemos el dibujo de la contraportada. Gracias a todos por hacer realidad esta obra que esperamos sirva de reflexin a todos aquellos actores sociales implicados en temticas de salud en Amrica Latina, a la vez que permita un reconocimiento pblico de la necesidad de articular el enfoque intercultural a la salud, como ya se ha hecho en el mbito educativo. Quisiera despedirme con las palabras de Severino Vila, mdico kallawaya originario de los recnditos valles de Charazani, al Norte del Departamento de La Paz, que aplica con una envidiable simplicidad los retos de la interculturalidad cada da entre sus pacientes paceos:
No est bien. De todos modos hay relacin [entre mdicos y kallawayas]. Hay relacin. Ya ha reconocido el gobierno todo. Casi el mismo camino; como decir cientficos, dicen. Los doctores igual, muchas veces tambin curan, pero muchas veces tampoco no curan; eso es lo uno por lo otro. Ahora el mdico, cuando no puede, el curandero cura; el curandero no puede el mdico cura. Lo uno por lo otro.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

No es tampoco no puedo decir que el mdico no cura; cura tambin, cada uno su persona; cada maestro tiene su tcnica de curar, diferentes clases. Entonces igual tambin, los mdicos tambin, algunos no pueden entonces el curandero le cura! se sera.

Gerardo Fernndez Jurez (coord.) Toledo, Marzo de 2004 Notas

1 2 3 4 5 6 Herg, Tintn en el templo del sol, Edit. Juventud, Barcelona, 1977 [1949]. Wilancha, sacrificio de sangre, frecuente en las regiones andinas que consiste en el degello del animal para asperjar ceremonialmente con su sangre la tierra y los lugares sagrados. Justicia. Autoridad del sindicato agrario de la comunidad. Interviene en los conflictos que afectan a los comuneros aplicando las normas de costumbre y buscando el consenso entre las partes en litigio. Ver, Gerardo Fernndez Jurez, Mdicos y yatiris. Salud e interculturalidad en el altiplano aymara, OPS/OMS, Ministerio de Salud y Previsin Social, CIPCA, La Paz, 1999. Ttulo del proyecto: Enfermedad y cultura: Lneas de aplicacin interculturales para centros de salud y organizaciones no gubernamentales de desarrollo en poblaciones indgenas de Bolivia, 2001, 2002, 2003. Caso, por ejemplo, del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) de reciente aplicacin en Bolivia, que pretende otorgar prestaciones de salud con carcter universal integral y gratuito a las mujeres embarazadas hasta los seis meses despus del parto y a los nios y nias menores de 5 aos para todo el Estado, segn recoge la ley N 2426 de 21 de noviembre de 2002 y el Decreto Supremo 26874 de Reglamento de Prestaciones y Gestin del SUMI de 21 de diciembre de 2002. Ver la reflexin del doctor Flores Martos sobre las retricas de la interculturalidad aplicadas a la salud en Bolivia, en este mismo libro. Uno de los mdicos entrevistados en La Paz me aseguraba que los criterios ms valorados en la solicitud de las plazas, adems de la mueca inevitable para conseguir las mejor dotadas, era el que estuvieran cerca de las grandes ciudades o al menos de las carreteras ms transitadas para poder regresar con cierta asiduidad a la casa domstica. Segn el criterio de este mdico, corroborado por sus colegas, cerca del 90% de los mdicos no regresan nunca al lugar donde efectuaron su ao de provincias. En Bolivia este ao de provincias de repente se ha convertido en trimestre. Cabe pensar las enormes dificultades de planificar una actividad continua de esta forma, as como los recelos de los enfermos indgenas que cada tres meses tienen que acostumbrarse al trato con nuevo personal mdico. Ver al respecto el trabajo del profesor Flores Martos en este mismo libro. Recuerdo el comentario sobre un paciente aymara a quien el mdico de turno entonces denomin mosca por las penosas condiciones higinicas que presentaba, ante la indignacin tanto del propio paciente, que no volvi ms a la posta, como de la auxiliar aymara presente en la consulta. Igual de delicadas pueden ser las simples auscultaciones u observaciones si contemplamos la variable de gnero. Cleo comentaba escandalizada cmo el mdico de turno haba dejado a una pobre paciente vestida slo con su manqanchita (ropa interior de las cholitas aymaras) mientras la examinaba. Tenemos varios ejemplos, como la denegacin de la placenta a los familiares de la parturienta, el empleo de los aparatos mdicos sin ninguna explicacin para los enfermos, las extracciones de sangre o los sistemas de auscultacin, en condiciones donde el examen del cuerpo humano desnudo supone enormes dificultades. Estos aspectos podran ser contemplados en la formacin de los mdicos si apareciera en el pensum de estudios de las facultades de medicina alguna asignatura o rea de conocimiento de Antropologa Social en general y Antropologa de la Salud y de la Enfermedad de forma ms especfica. Es curioso cmo las escuelas de enfermera parecen ms permeables a estas reas de conocimiento, frente al hermetismo dogmtico de las facultades de medicina. Que sepamos, tan slo la Universidad Toms Fras de Potos recoge en su curricula de formacin en ciencias de la salud asignaturas de este talante, incorporadas de forma reciente al hilo del desarrollo del proyecto Willaqkuna. La profesora Luisa Abad me coment el caso de un anciano quechua, peruano, que apareci aparcado en el rea de Psiquiatra del hospital de La Paz, en Madrid, simplemente porque nadie entenda el idioma, dando por sentado el equipo mdico que el pobre hombre sufra algn tipo de desequilibrio mental o demencia senil. Se temen las extracciones sanguneas y el posible trfico de rganos. La CSUTCB paraliz en Bolivia la ley de transplante de rganos, en parte, por estos temores. Ver el artculo del doctor Flores Martos en este libro. Los mdicos espaoles de la Seguridad Social han realizado hace unos meses una pequea huelga testimonial reclamando al menos 10 minutos! de atencin, en los consultorios, por paciente.

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Algunas experiencias se han hecho al respecto, pero respetando el espacio de actuacin de cada especialista; es el caso de la posta sanitaria de Rakaypampa en Cochabamba, Bolivia. Ver, Pablo Regalski (edit.), Los jampiris de Rakaypampa, Cochabamba, 1993, o la articulacin de los diferentes despachos de atencin de salud en la sede de SOBOMETRA (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional), La Paz, Bolivia, Ver, Gerardo Fernndez Jurez, Testimonio kallawaya. Medicina indgena en la ciudad de La Paz, Asclepio. Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia, LIII (1), pp. 245280, 2001, o la apertura de la oficina de atencin intercultural, willaqkuna, en el Hospital Daniel Bracamonte de Potos. En este sentido, incluso era preciso racionar la gasolina indispensable para la ambulancia que, adems, dependa en aquel entonces del Municipio de Viacha, muy lejos de los dominios del ESA. Quisiera llamar la atencin igualmente a las ONGs de salud que exigen rendimientos estadsticos a los proyectos de salud que se benefician de sus fondos, centrados casi exclusivamente en atencin materno-infantil, lo que provoca una verdadera neurosis por los nacimientos, embarazos, y seguimiento inmunitario incluso a costa de sobredimensionar las cifras de resultados para conseguir el beneficio de los fondos econmicos. Y el resto de dolencias y enfermedades? Qu pasa con los ancianos y sus patologas especficas? Recuerdo las colas de ancianos aymaras en los clebres desayunos de Mariano Alique (un abrazo desde estas pginas como sencillo homenaje a su quehacer) en la comunidad de Qurpa, quien a travs de las ventas de sus pinturas se ocupa de paliar en lo posible la desatencin permanente de este colectivo.

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Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Equipo de Salud Altiplano. Prevencin dental. Pampas de Machaqa.

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Equipo de Salud Altiplano. Prevencin dental. Pampas de Machaqa.

EL REGRESO DE LAS CULTURAS

Diversidad cultural y prctica mdica en el siglo XXI

Josep M. Comelles
Universitat Rovira i Virgili, Espaa

La biomedicina quiso abandonar la cultura durante el siglo XX. Ahora, cuando parece haber triunfado tanto en el diagnostico como en la teraputica, cuando todo, o casi todo parece estar protocolizado y todas las respuestas, o casi todas, parecen venir de la biologa molecular, de la resolucin de las cadenas del genoma, o de los mediadores neuronales, el gobierno federal norteamericano anuncia que no financiar instituciones hospitalarias que no se acrediten como culturalmente competentes, y en Europa las migraciones extra-comunitarias y la presencia de la diversidad cultural en el Estado del bienestar plantean contradicciones aparentemente irresolubles en su cartera de servicios. Qu significa hoy el retorno de la cultura al sector salud y de qu cultura estamos hablando? Se trata de la cultura entendida como taxonoma tnica, se trata de culturas como significados, se trata de la medicalizacin como arena de produccin de significados culturales en curso de cambio? Negar la cultura para crear culturas profesionales El proyecto de la biomedicina, desde el siglo XIX, aspiraba a alcanzar la mxima eficiencia diagnstica, pronstica y teraputica, depurando, casi patolgicamente, la clnica y el laboratorio de cuantas variables fuesen accesorias a esos tres actos. Operaba sobre una transformacin de la construccin del conocimiento mdico, conocido como el nacimiento de la clnica moderna, y que es coetneo con el despliegue del Estado liberal. 1 En este perodo desapareci el valor del contexto el del medio, la sociedad y la cultura del enfermo y de la enfermedad en la prctica clnica, quedando el cuerpo desnudo del paciente en la mesa de exploracin o el del cadver en la de autopsias en busca de la utopa de una prctica tcnica que condujese a una toma de decisiones racional. El paciente ideal viene a ser hoy uno intubado, monitorizado, que recibe alimentacin parenteral para que no defeque, que orina mediante una sonda, y sobre el cual las computadoras alimentan de parmetros objetivos las decisiones que un mdico supervisa desde un dispatching, desde el cual dicta rdenes al personal tcnico que realiza los inevitables cambios de curas o de ropas del paciente hasta que los robots sean capaces de hacerlo. 2 En esa arena la cultura, segn los mdicos y en todas sus acepciones habra dejado de existir. Aunque en casos concretos y circunstancias particulares sea posible acercarse a esa utopa, en algunos pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, en pacientes en coma dpass a los que puede mantenerse en vida largo tiempo conectados, o en donantes, legalmente muertos pero biolgicamente vivos mientras esperan la llegada del receptor, la anulacin completa de la capacidad interactiva y de la nter subjetividad entre el profesional y el entorno el paciente, su red social, la propia institucin, los otros profesionales, no se cumplen jams. Aunque el ideal goffmaniano de institucin total se aproxime ms a esas Unidades de Cuidados intensivos que al manicomio custodial o la crcel. 3 Incluso en las ms perfectas, donde parecen imposibles las adaptaciones primarias y secundarias de pacientes y del personal, la evidencia etnogrfica revela la produccin de culturas idiosincrsicas que afectan al personal, a los enfermos, a los familiares y an al conjunto de la institucin. 4

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Con notable timidez, aunque en pblico suela afirmarse lo contrario, el monolitismo de la racionalidad clnica se ve truncado y as lo denuncia la experiencia etnogrfica, por cambios sutiles en reglamentos y protocolos, por la permanente construccin de prcticas y representaciones que, sin ser del todo verbalizadas, ponen de manifiesto grietas y contradicciones que tratan de resolver, significan mediante estrategias corporativas que permiten legitimar adecuadamente los mbitos de conflicto. Las contradicciones se recubren mediante rituales, mediante estilos retricos, mediante silencios, y cuando son irresolubles llevan a vindicar o la tica o la humanizacin de las prcticas, casi nunca fruto del distanciamiento crtico que emerge de la observacin etnogrfica, sino de la asuncin individual raras veces colectiva, de valores religiosos o cvicos que por su naturaleza quedan por encima de los imperativos de la racionalidad cientfica.5 Tanto es as que, incluso los mdicos que no salvan vidas porque no atienden casos de gravedad mortal, pueden pensar que la bsqueda de la mxima frialdad emocional y la mayor distancia en relacin al cuerpo de sus pacientes y reducir cuanto haya de subjetivo en la relacin mejoran los resultados de su tarea.6 Si cualquier observador desapasionado puede comprender y aceptar, la lgica de tal proceder en circunstancias extremas, tambin advierte su imposible aplicacin al conjunto de las personas que piden ayuda a profesionales. Si lo cultural y lo social pueden venderse como accesorios en tomas de decisiones vitales, no es menos cierto que en ciertas tomas de decisiones en circunstancias crticas emergen expresiones como la salvaremos porque es joven y tiene dos hijos; si tuviese ms de cincuenta Negar lo cultural y lo social en la medicina no ha sido en definitiva ms que una forma de construir un cultura profesional especfica. Hasta que Claude Bernard (1984), en 1865, la convirti en experimental, y abri la puerta a una disciplina tan cientfica como la Fsica, la Medicina fue una tekhn, o un ars que combinaba una hermenutica de los escritos de autoridades, con conocimiento emprico sobre salud y enfermedad fruto de la interaccin ms o menos sistemtica con el medio y con las poblaciones tratadas, experiencia sobre la physis que proceda de la teora hipocrtica y de la ciencia aristotlica. 7 Esa tekhn se limitaba al entorno mediterrneo clsico, islmico o cristiano, a Europa y a las poblaciones criollas de las colonias americanas. Por eso la medicalizacin, un proceso de hegemona que sigue hoy, fue inicialmente un hecho local ciudadano en la Edad Media, hasta los primeros intentos de polticas pblicas a escala de Estado, muy tmidas an corresponden al siglo XVI. 8 Hay suficiente evidencia histrica para afirmar que lo que llamamos pluralismo asistencial o mdico, fue y es la norma generalizada del conjunto de las sociedades, aunque el modelo mdico, a partir de su articulacin con el estado liberal, sea hoy hegemnico y su influencia cultural gigantesca. Antes de Claude Bernard, la bsqueda de la hegemona de los mdicos se limitaba a adquirir una patente poltica de monopolio cuyos lmites eran notorios, 9 puesto que la produccin de conocimiento y experiencia clnica era el producto consciente de la interaccin entre distintos especialistas, entre distintos discursos, como los religiosos, y de los saberes compartidos que se engendraban en la cabecera de los enfermos con la red de stos. 10 Creo que en este contexto puede aplicarse propiamente la idea de co-produccin de saberes que propone Alberto Bialakowski. La coproduccin explica la apropiacin por los mdicos, albitares y boticarios de las teraputicas y de la materia mdica popular que se transport a las farmacopeas, y la asuncin de las interpretaciones hipocrtico-galnicas sobre la causalidad por parte de los profanos, que los folkloristas del siglo XIX definieron como medicina popular para caracterizarla como supervivencia de un conocimiento sincrtico, al tiempo que tuvieron buen cuidado de discernir entre aquellos saberes empricos que podan incorporarse a la biomedicina, y los que quedaban fuera de sus lmites la medicina popular como taxn de una presunta especificidad cultural de la prctica y las representaciones sobre la salud y la enfermedad, admitiendo que el embodiment colectivo de dichas experiencias compartidas era constitutivo del proceso de salud /enfermedad/ atencin, aunque lo calificasen de supervivencia a aculturar. 11 A pesar de los esfuerzos por legitimar el arte mdico anterior al siglo XIX, la cultura profesional contempornea de los mdicos es muy reciente y tiene su origen entre finales del s. XVIII y 1850. 12 El nuevo proyecto profesional vena del intento de los mdicos para ubicarse como los intelectuales orgnicos de un proyecto de ingeniera social asociada al despliegue de la gubernamentalidad en el Estado

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moderno (Peter, 1975; Foucault, 1979; Peset, 1993), implicaba desarrollar una forma distinta de produccin del conocimiento cientfico menos dependiente de la experiencia clnica cotidiana y de la co-produccin de saberes, 13 y pronto cuestion las teoras de la causalidad ambientalistas propias del neo-hipocratismo, as como el valor de la observacin etnogrfica en la prctica mdica. 14 Condujo a cambios sustanciales en el mercado mdico, en la reproduccin de relaciones de poder entre el curador y el profano, en la posicin de mediador orgnico de los profesionales en la sociedad actual y en el significado de las instituciones sanitarias en la sociedad actual. Todo ello da lugar a cambios culturales al deshacer la relacin anterior propia del neohipocratismo, entre medio y cultura y enfermedad, para dejarla en una relacin exclusivamente entre naturaleza y enfermedad. Esta transicin entre la tekhn como prctica local y la biomedicina cientfica y experimental no es un cambio brutal, sino un proceso largo y complicado que no sigue la misma pauta en todas partes, ni supone procesos homogneos o idnticos incluso dentro del territorio de los Estados nacionales. Tanto es as que la fase actual del proceso de medicalizacin, y que ha conducido a la hegemona de lo que Menndez (1978) llamara modelo mdico, lejos de ser un proceso monoltico, se muestra como el producto de procesos histricos ms complejos, puesto que va a girar en torno a tres pilares complementarios: el desarrollo en s mismo del Estado liberal, 15 el camino en los Estados europeos desde el Estado social al Estado providencia; la ruptura que signific en los Estados Unidos el Flexner Report en la gestin, administracin y organizacin profesional de los hospitales, articulada con la involucin del Estado social. 16 Esos tres pilares, y el dilogo entre ellos, permiten caracterizar las lneas de fuerza fundamentales que han modelado en los distintos pases procesos de medicalizacin distintos diversos, con sus formas culturales articuladas con procesos histricos idiosincrsicos. 17 Estas formas culturales se configuran a partir del embodiment por la poblacin de su experiencia en relacin a los dispositivos desplegados por la concatenacin entre polticas pblicas y privadas y el Estado. La diferencia entre el arte mdico, que antao caracteric como modelo clsico, y la biomedicina moderna es que no signific la suplantacin completa del primero por la segunda, sino su subalternidad, 18 a pesar que durante el siglo XX se vindique al primero como el ideal type de la prctica mdica, menos por su eficacia teraputica que por su actitud abierta y comprensiva al paciente y a su circunstancia. Su subalternidad y su condicin ideal se ponen de relieve porque la retrica actual respecto al mdico generalista fue tambin una forma de combatir la socializacin y la salarizacin de los mdicos, vistos como un atentado a la libertad del mercado mdico. Tambin responde, en algunos casos, a la sensacin de prdida de identidad y de poder, que significa un trabajo en hospital o en atencin primaria, cada vez ms estructurado en forma cooperativa y en la que el diagnstico, el pronstico y la teraputica acaban siendo el producto de un trabajo en equipo. Junto a ello est el debate por la hegemona de dos formas de racionalidad y de subjetividad. En la tekhn el peso de la experiencia en el sentido aristotlico del trmino, era el valor fundamental, ms all del propio conocimiento libresco y exiga una estrategia de incorporacin de la misma que por definicin era intersubjetiva, por muy cnica y venal que pudiera resultar desde el punto de vista de la ubicacin profesional del mdico. Ms aun, la tekhn combinaba una mirada clnica sobre el paciente, con una mirada etnogrfica sobre el contexto del paciente, que le permite manejar esa produccin de conocimiento intersubjetivo mediante tcnicas etnogrficas y favoreca el despliegue de saberes en el espacio (locus) del paciente. En cambio, en el modelo hospitalario, en la biomedicina, la estrategia de conocimiento pasa por eliminar lo ahora accesorio, dejando al cuerpo libre de los accidentes sociales y culturales, eliminando la etnografa y apostando por la sla clnica. Para ello el enfermo se transporta a un espacio (locus) de conocimiento en el cual el cuerpo se individualiza. Ntese que si en el primer caso el mdico busca la co-produccin de saber, aunque conserve sus parcelas de secreto, en el segundo se trata de excluir de la co-produccin de terceros. El papel cultural de los mdicos en la tekhn era local; en la biomedicina deja de serlo al articularse con una filosofa poltica global. Y como excluye la experiencia intersubjetiva, y acenta la deslocalizacin del enfermo de su medio, acaba disolviendo la produccin individual de conocimiento a favor

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de un conocimiento compartido19 lo suficientemente inespecfico para efectuar una definicin de salud global. 20 Liberalismo y modelo mdico Las relaciones entre el pensamiento liberal, marxista, socialcristiano o socialdemcrata y el pensamiento mdico no han dado lugar a excesiva labor hermenutica, y s a muchas simplificaciones. Foucault, en sus trabajos sobre la medicalizacin y el biopoder, o Castel (1995), sobre la salarizacin, o Menndez (1978), sobre el modelo mdico, establecen las profundas relaciones entre pensamiento liberal y modelo mdico. Escritas desde perspectivas crticas y con una voluntad explcita de toma de conciencia colectiva en contextos histricos bien definidos, su lectura poco crtica puede favorecer una imagen monoltica, mecnica y reduccionista del proceso de medicalizacin, lo que no es el caso. Prefiero tomar esas propuestas como hiptesis o puntos de partida para explorar sus dimensiones, y muy particularmente su papel en la produccin de significados culturales, lo que nos obliga a no poner en el mismo saco, por ejemplo, las relaciones del modelo mdico con el pensamiento liberal en Estados Unidos y las que se producen en el Estado de bienestar europeo en sus muy diversas manifestaciones. 21 Sus facetas son tan variadas que el problema que he enunciado al principio, el regreso de lo cultural, tampoco puede ser contemplado bajo los mismos criterios y parmetros. 22 En Europa, los caminos son tan diversos de un extremo a otro del continente, que no slo es imposible pensar en un proceso de medicalizacin homogneo, sino que probablemente la propia nocin de medicalizacin no tiene el mismo significado en unos lugares que en otros. Buena parte de teora sobre la medicalizacin procede de los casos francs, britnico y norteamericano como referentes histricos en la evolucin del Estado liberal. Enfatizan el significado de los dispositivos de proteccin social, y en las implicaciones jurdicas y polticas en el mismo del despliegue de dispositivos de proteccin social, no slo los mdicos, sino tambin los psiquitricos y los de asistencia a los pobres. 23 Ewald (1996) cree que el nacimiento del Estado social se enraiza en la verificacin emprica de los efectos colaterales del liberalismo econmico y poltico, a principios del siglo XIX, y de la discusin sobre la nocin de responsabilidad que contribuir a la configuracin de una cultura civil igualitaria. Castel (1995) la ha desarrollado para comprender los recientes procesos de desafiliacin a esa civilidad, relacionndola con el auge y la decadencia del modelo de salarizacin de la ciudadana. La crtica de Castel al dispositivo comunitario de proteccin social del Antiguo Rgimen debe verse desde su adhesin a la filosofa poltica republicana francesa. Para l la comunidad como instancia de solidaridad no tiene su lugar ms que como supervivencia, y por tanto la individualizacin de los actores sociales mediante el salario, tendra su correspondencia en la individualizacin de los cuerpos propia de la transicin hacia una biomedicina, brazo armado de la poltica, en la retrica del combate de sta contra las desigualdades derivadas del hambre, la mortalidad y las epidemias. En el modelo de Castel no cabe la diversidad cultural sino como arcasmo. Sospecho que Castel piensa en la diversidad cultural como el producto de una identificacin administrativa de lo cultural, pero en absoluto en los trminos que la entenderan en Antropologa Bahba (2002) o Appadurai (2001), o en poltica Kymlicka (1996). Es la rigidez republicana y civil de las concepciones sobre lo cultural que, a mi juicio, debilitan las argumentaciones de Castel, no para los objetivos de la biomedicina o de la psiquiatra, hasta la crisis del petrleo de 1975, ni por su precoz y brillante aportacin a la gestin del riesgo (Castel, 1981), sino porque el edificio de su concepto de desafiliacin, pasa por una suerte de nihilismo respecto a la reconstruccin de las relaciones societales que se desmiente cada da en torno a los movimientos de agrupamiento y de construccin de nuevas identidades y movimientos sociales caractersticos del sector salud, como los grupos de ayuda mutua, y que tienen su correlato en formas muy complejas de construccin de sociabilidad y de construccin cultural en la sociedad moderna. 24 En ningn caso Castel se plante, a finales de los setenta, que el problema de la crisis del Estado de bienestar haba dejado de ser un pro-

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blema de cantidad basado en indicadores sanitarios, para serlo de calidad en la atencin. Eso significa que el problema no es tanto que el proyecto biomdico no haya triunfado y sus valores hayan sido embodied por la poblacin, como que ahora la demanda de ayuda de la poblacin al sistema ya no corresponde a las prioridades tradicionales, como la atencin a la enfermedad aguda, a los accidentes de trabajo, al hambre y a la pobreza, sino los malestares de una sociedad tericamente sana, entendida sta como una sociedad que ha disminuido la mortalidad por infecto contagiosas y la morbimortalidad infantil y materna, y ha aumentado dos o tres veces la esperanza de vida y a la que pueden aplicarse los aforismos aqullos de que la salud es un estadio transitorio que no presagia nada bueno, o el de que un hombre sano es simplemente un enfermo que ignora su condicin Cuando Menndez formul en 1978 las caractersticas del modelo mdico, olvidamos que lo pens desde su experiencia sobre dos pases sin estado de bienestar (Mxico y Argentina), y en un momento en que en otros la propia Espaa, discutan el despliegue del modelo, cuando en Francia, Alemania, Gran Bretaa y Suecia ya haban alcanzado sus objetivos de manera que nuestros objetivos no podan ser presentados sino como un perodo de transicin, relativamente breve un cuarto de siglo, tras el cual nos habramos de confrontar con las nuevas necesidades de una sociedad sana.25 Quera llegar aqu puesto que el debate sobre la diversidad en salud y sobre el papel de lo cultural surge en dos circunstancias histricas distintas. La primera es el despliegue del proyecto de la biomedicina y la salud pblica en pases no occidentales que no tienen por qu compartir los rasgos judeo cristianos o ilustrados caractersticos de la articulacin entre el modelo mdico y el pensamiento liberal occidental. Aun en mi modesto conocimiento de Japn, es evidente que el proceso de medicalizacin en Oriente adquiere unas caractersticas idiosincrsicas que permiten poner en cuestin el etnocentrismo con que los occidentales lo concebimos, 26 y casi no hace falta insistir en el papel que ha jugado la antropologa cultural en el despliegue de servicios sanitarios en el llamado Tercer Mundo. La segunda circunstancia es distinta y se refiere al problema que plantea hoy en los pases desarrollados una demanda cualitativamente sesgada basada en cuidados de salud, enfermedades crnicas y degenerativas, y medicalizacin de malestares y formas de afliccin en toda la poblacin, as como los problemas que plantea la diversidad cultural actualmente percibida por el impacto de la inmigracin comunitaria, en la relacin comunicativa que se produce entre el demandante de servicios y los profesionales que los ofrecen. 27 Los lmites del modelo mdico hegemnico y su negacin de lo cultural se ponen de manifiesto por dos bandas: por la banda alta, la que corresponde, simplificando a las clases altas y medias y a los sectores ms prsperos del proletariado, porque no responde adecuadamente a los cambios culturales en las representaciones de la salud y de la enfermedad; por la banda baja, porque la sofisticacin del dispositivo tcnico de la biomedicina desarrollada en pases industrializados y bien capitalizados no puede utilizarse por falta de recursos en la mayor parte de pases del mundo. El sistema de salud cubano, que fuera, durante dcadas, el mejor de Amrica Latina, entra en crisis cuando el Estado cubano, carente de recursos, no puede sostener el ritmo de inversiones que la biomedicina necesita en la actualidad, ni soportar la enorme rapidez de las amortizaciones de recursos y tecnologa. Pero la biomedicina entra en crisis, en el tercer mundo, por la inadecuacin del modelo a la necesidad de construccin de la experiencia nter subjetiva con las amplsimas clases populares sin recursos. En esas circunstancias no es posible la complejidad diagnstica y teraputica de la biomedicina y sta debe acantonarse en un modelo de prctica hegemnico la prctica primaria, que ahora es un paradigma subalterno de la biomedicina. El fiasco del modelo mdico se produce por su incapacidad de adaptarse al cambio de una demanda sostenida por el riesgo de muerte, a otra que trata de evitar el riesgo del sufrimiento a medio o largo plazo en el cual el paciente se halla inerme puesto que la cultura de la biomedicina no asegura su seguimiento de modo adecuado salvo en casos singulares. 28 Es en buena medida el producto de haber abandonado los criterios de co-produccin con los profanos que ha llevado a infravalorar su papel y su conocimiento respecto a la salud, y por ese camino, a alentar su dependencia de terceros, 29 especialmente cuando la implantacin del derecho universal a la salud ha derribado las barreras de mercado pa-

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ra el acceso a los profesionales y los servicios. En el tercer mundo, y no slo en l, el auge de los movimientos alternativos representa formas de organizacin y de resistencia que conducen precisamente a reinventar estructuras de produccin de conocimiento colectivo que puedan actuar como grupos de presin, o como alternativas a las carencias de los dispositivos. 30 La falta de anlisis cualitativo y de evaluacin sobre la biomedicina en el Estado de bienestar nos mantiene prisioneros del esquematismo de las propuestas que tratan de justificar los problemas derivados de la medicalizacin, casi exclusivamente a partir de las insuficiencias jurdicas, de valores humanistas o de la psicologizacin o la psicodinamizacin de la relacin mdico-enfermo. Slo ms recientemente, la teora antropolgica ha asumido el problema de la construccin de significados culturales a partir de nociones como el embodiment31, pero no ha sido abundante la produccin de evidencia emprica en contextos europeos32 Muy poca investigacin se construye sobre etnografas de las relaciones entre los ciudadanos, los profesionales y las instituciones, y menos an se plantea que el hecho de que la diversidad cultural y sobre todo la construccin de significados culturales en un contexto como en el que vivimos no puede hacerse sobre la base de protocolos de identificacin cultural administrativa, sino comprendiendo la complejidad de las identidades mltiples de los ciudadanos de una sociedad moderna. Es en este escenario basado en el mestizaje cultural y la hibridacin donde pueden observarse cambios muy profundos y diversos, en la percepcin de las amenazas de salud en las sociedades desarrolladas, en los patrones de uso de los servicios y en la retrica poltica que sustituye hoy la idea de enfermedad por la de salud, menos mdica y ms poltica, menos particular y ms universal en un contexto en el que se habla, precisamente de reducir el catlogo de prestaciones de enfermedad. Pero en un contexto en el que la diversidad cultural es un problema nuevo, crucial para el sector salud y para los antroplogos que nos confrontamos con l. Dispositivos y diversidad cultural
The following national standards issued by the U. S. Department of Health and Human Services (HHS) Office of Minority Health (OMH) respond to the need to ensure that all people entering the health care system receive equitable and effective treatment in a culturally and linguistically appropriate manner. These standards for culturally and linguistically appropriate services (CLAS) are proposed as a means to correct inequities that currently exist in the provision of health services and to make these services more responsive to the individual needs of all patients/consumers. The standards are intended to be inclusive of all cultures and not limited to any particular population group or sets of groups; however, they are especially designed to address the needs of racial, ethnic, and linguistic population groups that experience unequal access to health services.

sta es una de las respuestas del Gobierno de Estados Unidos al problema de la atencin a la diversidad cultural. Hace referencia a la necesidad de acreditacin cultural de los hospitales pblicos que deseen recibir subvenciones federales. Si hasta ahora la acreditacin haca referencia a la prctica sanitaria, acadmica u hotelera, ahora se extiende a un escenario de diversidad cultural en pos de mejorar la equidad en la atencin. Tras ella se halla el concepto de competencia cultural (cultural competence), que aparece reiteradamente en la literatura biomdica norteamericana desde hace aos, y que revela un cambio en la conciencia de los profesionales, de los responsables polticos, respecto a la diversidad cultural, en la lnea de la discusin sobre los derechos de las minoras (Kymlicka, 1996). Para un antroplogo europeo, que lea por encima esto, puede parecerle un avance. Y no dudo que en algn aspecto lo es, especialmente en lo que hace referencia a la necesidad de los hospitales de asegurar una traduccin en lenguas diversas a la documentacin clnica que firma el enfermo a su ingreso, as como al derecho del enfermo a ser informado adecuadamente consentimiento informado de las actuaciones que van a ejercerse sobre l. Esta dimensin cuyos efectos son fundamentalmente ju-

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rdicos, no significa demasiado, es una medida que trata de blindar a las administraciones hospitalarias de la malprctica relacionada con las dificultades de colectivos cada vez ms numerosos en Estados Unidos que no entienden el ingls, y mucho menos la redaccin leguleya de los documentos de autorizacin que, por docenas, un paciente firma a su ingreso en el hospital o antes de la intervencin. A mi juicio, este aspecto no responde tanto a una idea amplia de la diversidad cultural, como a una cultura jurdica en la que la jurisprudencia basada en la common law debe garantizar la seguridad jurdica del ciudadano. Pienso, como contraste en el caso lamentable de la muerte de un infante magreb en el servicio de urgencias del Hospital de Melilla hace un par de aos, que fue despachado sin ms por la ministra de turno, insinuando que la culpa era de la madre que no hablaba espaol En este punto, lo que se plantea no es un problema de competencia cultural concepto sobre el que volver algo ms tarde, sino algo que podramos llamar competencia lingstica, o competencia jurdica, y que tiene que ver con el ms elemental sentido comn en un contexto globalizado en el que el recurso a las instituciones sanitarias, tanto en situaciones de emergencia como en otras, plantea a las instituciones sanitarias pblicas el problema de poder traducir las demandas de atencin. En los pases tursticos, como Espaa, ste es un fenmeno bien conocido desde los primeros sesenta, pero que durante dcadas no plante problemas pues el turista accidental pagaba su visita y era reembolsado posteriormente por sus cajas de Seguridad Social, y ms tarde ese turista llevaba su blok de convenio o dispona de un seguro de viajes que aseguraba su repatriacin o la atencin de emergencia. Esta problemtica se acenta con la llegada de inmigrantes extracomunitarios, por el hecho de que el catlogo de lenguas se ampla solo en Catalua la Conselleria de Sanitat tiene censadas 37 habituales, algunas de ellas no eran muy frecuentes en nuestros pagos urdu, bereber, y muy a menudo la demanda de atencin no es slo la emergencia, que puede resolverse mediante un sistema de traduccin por telfono en el peor de los casos, sino la continuidad y el seguimiento de los casos. Desde el punto de vista de la competencia lingstica, esto no significa, pues, que se produzca un cambio cultural en el modelo mdico. Ni mucho menos: el mdico recibe traduccin telefnica o usa un vocabulario multilinge para traducir los signos y reificar los sntomas, sin que ello suponga ninguna sensibilidad especial a favor de la diversidad cultural del paciente. Finalmente, nos hallamos en un escenario administrativo, en el cual la narrativa del paciente, y el modo cmo expresa su enfermedad, tengan que tener relevancia en el diagnstico, pronstico, teraputica y seguimiento, puesto que una vez traducido el sntoma, la racionalidad aplicable es la misma. Es ms, el sistema espera que a la vuelta de dos o tres aos la competencia lingstica del inmigrante sea suficiente como para prescindir del mediador en esta etapa. Es en este punto donde puede comprenderse la falacia de la idea de competencia cultural, lo cual explica la hostilidad de los antroplogos norteamericanos al respecto. Tal y como se formula en Amrica, no slo no pone en peligro al modelo mdico, sino que protege a los profesionales de las acciones judiciales debidas a malas prcticas derivadas de la lengua o de la idiosincrasia cultural de los pacientes. Es cierto que, en su modestia, la acreditacin cultural tiene la virtud de ampliar el espacio de la acreditacin a variables de naturaleza cultural, y significa una primera llamada de atencin respecto a los derechos de las minoras, pero su fundamentacin en un modelo de taxonoma tnica y cultural muy rgido tiene a mi juicio efectos indeseables importantes. El principal es el que no pone en cuestin la racionalidad mdica, y por tanto una forma de construccin del pensamiento que excluye el valor de lo cultural y lo social en la prctica, pero que permite aadirlo, sin ms, a la lista de tems que deben registrarse en los protocolos clnicos. Kleinman nos comentaba tiempo atrs, riendo, que sus estudiantes acaban escribiendo en las historias: signos, sntomas, exploraciones y modelo explicativo de la enfermedad, convirtiendo lo cultural en un tem polticamente correcto, pero sin que contribuya a una produccin dialctica de saberes. Sin embargo, la presencia cada vez mayor de inmigrantes en los pases desarrollados est produciendo un efecto distinto al anterior, mucho menos reducible a variables discretas, y que s pone en cuestin la propia racionalidad del modelo mdico. Me refiero no a los problemas que plantea la atencin

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de emergencia que sera el caso clsico, como los problemas que plantea a los servicios de salud la presencia de una poblacin inmigrante, previamente medicalizada en sus pases de origen y a menudo con formacin media o superior, 33 cuya demanda corresponde a atencin primaria, en salud mental o que va a precisar seguimiento. Es decir, un escenario de prctica en el cual la comunicacin intercultural, la intersubjetividad y la co-produccin de saberes van a ocupar la parte principal de la escena34, de un modo idntico a como se produce con los ciudadanos del pas, pero ante una situacin en la que, entre los nuevos clientes y profesionales, no puede haber, a corto plazo, las mismas complicidades que se han construido durante dcadas entre los profesionales de la salud y los ciudadanos, y que dan lugar a la produccin de prctica y representaciones con las que nos manejamos en lo cotidiano. El efecto de la inmigracin tiene el valor de llamar la atencin sobre la necesidad de co-producir y de gestionar las variables culturales, una vez que las culturas en torno a la salud parecan tan compartidas por la ciudadana que pareca que no deban merecer atencin, puesto que nuestra ciudadana ya haba asumido y comparta un estilo de funcionamiento idiosincrsico y a menudo muy automatizado. La diversidad cultural asociada a la inmigracin representa elementos de reorganizacin de la cultura de la salud en el conjunto de la poblacin, tanto porque desafa la organizacin de los dispositivos o abre espacios imprevistos de uso, porque desafa las culturas de organizaciones de los profesionales y de las instituciones exigiendo cambios y nuevas estrategias de formacin, y porque supone, desde el punto de vista poltico y especialmente en Europa, un reconocimiento de los derechos de las minoras que habitualmente se haba escudado en el principio de la homogeneidad cultural nacional, para disimular la diversidad cultural. En la literatura sanitaria europea el concepto de cultural competence no ha llegado apenas, puesto que nuestro Estado de bienestar, basado en el derecho al acceso universal de la salud con independencia de la variabilidad cultural del ciudadano resuelve, al menos sobre el papel, el uso de los servicios, aunque no los efectos de la diversidad cultural sobre un sistema, cuyo proyecto fundacional era y es radicalmente igualitarista. Amparada en este principio, que le permite trazar polticas pblicas idosincrsicas, la filosofa y la prctica poltica europea suelen ser reacias a introducir lo cultural, 35 incluso en contextos, como el cataln, que deberan ser ms sensibles a la variabilidad cultural. As, en los Plans de Salut (Health Plans) bianuales de la Generalitat de Catalunya, el principio de la salud igual para todos parece excluir para siempre cualquier atisbo de discriminacin por razones tnicas, culturales o religiosas, lo mismo que la Constitucin espaola36 y la Ley General de Sanidad de 1986, pero la realidad es ms tozuda que la escritura leguleya y, tanto en welfare states como en los que carecen de l, la discriminacin y la falta de equidad, y las desigualdades de acceso asociadas a variables culturales, identitarias o lingsticas son un hecho cotidiano por accin u omisin, puesto que los proveedores de los servicios, las instituciones y los profesionales construyen ellos mismos sus propias culturas institucionales y corporativas en las que se proyectan no slo los perfiles profesionales sino tambin las identidades mltiples de sus miembros. ste es el punto clave. Hasta aqu la medicalizacin haba sido embodied en los pases desarrollados, como un rasgo ms de los instrumentos de homogenizacim cultural nacional y de ciudadana. Ahora, los inmigrantes ponen de manifiesto que su diversidad no es nicamente suya, sino que es compartida tambin por el conjunto de la ciudadana, en la medida que la demanda de servicios es ahora matizadsimanente diversa, del mismo modo que es diversa la economa post-fordiana. Pero la cultura de la fase presente de la medicalizacin se construy en un escenario fordiano: reparacin de mano de obra, lucha contra la mortalidad, etc, mientras ahora el conjunto de la poblacin padece menos enfermedades que malestares y esos son mucho ms diversos que la diversidades de perfumes que pueden encontrarse en las tiendas de cosmticos de los centros comerciales Ante estos malestares el peligro est en pensar que los malestares de la ciudadana no son culturalmente diversos, o pueden reducirse todos o casi todos a ansiedad y depresin y tratarse dentro del modelo mdico fordiano, mientras que son singulares los de los inmigrantes, aun cuando el mayor inters sera verlos reducidos tambin a ansiedad y depresin. Pero lo peor es no comprender que en ese modelo de gestin de esos

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malestares estamos tambin co-produciendo saberes que conducen a que la demanda sobre la base de malestares crezca indefinida y exponencialmente si nos limitamos a actuar sobre las consecuencias y no sobre las races. El reto del futuro La superacin del concepto de competencia cultural debe partir de la revisin de las concepciones taxonmicas de cultura en la cual incluso los politlogos ms abiertos, como Kymlicka (1996), se sienten ms cmodos, y el acercamiento a las concepciones fluidas de la cultura en la lnea de lo sealado desde los colonial studies (Appadurai, 2001; Bahba, 2002) o de la literatura sobre el embodiment (Csordas, 1994). Por eso, ms que pensar la acreditacin en trminos de asegurar el conocimiento de las taxonomas culturales, o de disponer de los recursos de traduccin, por otra parte indispensables, el problema remite a cambios sustanciales en las abilities, a la de agency y a la de profesionalidad, necesarias para una concepcin de cultura flexible y en constante construccin y deconstruccin, capaz de responder a la variabilidad y la complejidad de las identidades en un universo esencialmente mestizo, 37 en donde la produccin de etnoscapes es un fenmeno constante atrapado en historicidades particulares, y por lo tanto sometido a procesos transaccionales permanentes que a su vez constituyen formas de saber, saberes o formas de agency. En este mbito se trata de plantear anthropological abilities en la prctica profesional para acabar ante las situaciones de desconcierto ante la diversidad cultural y mitigar las respuestas situadas en la banda discriminatoria del espectro aludido. En una comunicacin reciente destinada a una reunin profesional de mdicos de familia, Xavier Allu (2003) lo sintetiza: El mdico debe tener una percepcin de su propia cultura y su estatus y de las diferencias en control y poder existentes en la relacin mdico /paciente, y un conocimiento bsico de cmo la teora y la prctica de la Medicina estn condicionadas culturalmente, de la existencia de fenmenos de exclusin (racismo), de las diferencias en las estructuras familiares y los diferentes roles asumidos por los miembros de las familias en las diferentes culturas, los factores sociopolticos que repercuten sobre la existencia de los pacientes y de los sndromes o enfermedades culturalmente construidos (culture-bound syndroms). Adems debe adquirir habilidades o destrezas que le permitan comprender los modelos explicativos de la enfermedad de los pacientes, ser capaz de modificar sus instrumentos de interaccin con el paciente en funcin de las diferencias culturales y procurar evitar prejuicios o conceptualizaciones preestablecidas. Entre sus cualidades se deben incluir la empata, el respeto, la capacidad de inspirar confianza, la comprensin y establecer lazos que faciliten la colaboracin, que proporcionen esperanza y nimo y que permitan al paciente asumir el control propio de su proceso (empowering). De un mdico y destinado a mdicos se trata de, a partir del fenmeno inmediato, la toma de conciencia de los mdicos a partir de la novedad de la presencia de extranjeros en las consultas, derivar esa toma de conciencia, inicialmente identificatoria, hacia un modelo mucho ms comprensivo del contexto cultural y de la diversidad de todos sus pacientes. Y aunque para muchos antroplogos esta propuesta estara an demasiado cerca de un concepto taxonmico de cultura, no debe olvidarse que resulta difcil, desde un punto de vista pedaggico y en este momento histrico, explicar a profesionales sanitarios con una formacin radicalmente neopositivista y taxonmica y en que slo algunos han desarrollado una conciencia de la diversidad cultural, asumir que las nuevas concepciones de lo cultural exigen imperativamente deconstruir sus propias identidades y en algunos sentidos su propia racionalidad.

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Notas
1 2 Sobre la transicin entre la medicina galnico-hipocrtica y la clnica moderna sigue siendo fundamental Foucault (1978) y Ackercknetch (1986). El desarrollo de la medicina de la evidencia es una consecuencia del desarrollo de la epidemiologa clnica y apunta hacia ese objetivo. En un monogrfico reciente (Traynor, 2003) de la revista Health, Pope (2003) la presenta como un nuevo movimiento social y no nicamente clnico y analiza las resistencias de amplios sectores clnicos a su penetracin. Croje & Fullan (2003) resaltan la utopa de la bsqueda de una nueva racionalidad en ese tipo de acercamientos. Goffman no pudo conocerlas en los cincuenta, puesto que su diseo se defini hace apenas una dcada. Pallars (2002) hace una interesante revisin de sus fundamentos tericos. Hay en castellano algunas etnografas sobre unidades de cuidados intensivos. Las referencias fundamentales son las de Allu (1996, 1997, 1999) y Pallars (2003). Ver tambin Pouchelle, 1995; Comelles (2000) y la autobiografa de Tellechea Idgoras (1991). Un reciente libro de Boixareu (2003) hace una interesante revisin de la literatura al respecto desde la perspectiva de la antropologa filosfica y la antropologa social. En Perdiguero & Comelles (2000) se discute largamente la cuestin. Para una discusin amplia de la cuestin, ver Comelles (1993, 1998, 2000). La mejor aproximacin a los inicios locales de la medicalizacin estn en Garca Ballester, McVaugh & Rubio Vela (1989) y McVaugh (1993). Una buena aproximacin a la problemtica de la legitimacin poltica de la prctica mdica est en el dossier de la revista Dynamis sobre el Protomedicato en Espaa (Lpez Terrada, 1996) y McVaughn (1993) La mejor aproximacin en castellano a esta problemtica es el excelente dossier de Dynamis compilado por Ballester, Lpez Terrada & Martnez Vidal (2002), especialmente, Perdiguero (2002). Tambin Zarzoso (2001). Sobre el papel de los folkloristas mdicos y la medicina popular, ver Comelles (1996) y la reciente aportacin de Ballester & Perdiguero (2003) desde el caso del mdico Rubio i Gali. Aunque el clsico de Foucault (1978) suele ser la referencia, el problema fue estudiado largamente por Rosen desde los aos cuarenta (Rosen, 1985). Ver tambin, para Alemania, Von Bueltzingsloewen (1997). Y que se acua en torno al desarrollo del modelo antomo-clnico, el pastorianismo, las teoras degeneracionistas y la clnica kraepeliniana en Psiquiatra, todos ellos a remolque del experimentalismo. Ver al respecto el esclarecedor libro de Larrea (1997) sobre el auge y la crisis de la teora miasmtica, y Comelles (2000), sobre la crisis de la etnografa a favor de la clnica. Includas en l modelos radicales como los fascistas o los comunistas. Esto signific cambios en la gestin y en la administracin de los hospitales (Vogel, 1980), en las estrategias profesionales de los mdicos, en el significado de las instituciones en la formacin mdica y en el proceso salud /enfermedad / atencin, y en la creacin de un mercado de salud especfico muy distinto del que caracterizara la prctica mdica desde antes de la Ilustracin. Ver tambin el clsico de Freidson (1963). Para una discusin sobre la diversidad de los procesos de medicalizacin y la especificidad de los dispositivos, ver Comelles (1991). Para una discusin terica, ver Comelles (1993). Uribe (1996) analiz magistralmente la produccin cultural de subalternidad desde un centro de atencin primaria. Aqu no est de ms invocar los textos clsicos de Fleck (1986) y de Latour & Woolgar (1995) sobre la produccin del conocimiento experimental. Sobre la ideologa de la salud pblica en el modelo mdico es indispensable el interesantsimo estudio de Lupton (1995). El lector comprender que el caso de Japn, y en general la mayora de los del llamado Tercer Mundo, son un universo que no me puedo ni de lejos plantear, pero que exigen estudios idiosincrsicos. El propio Freidson (1978), aunque destina un captulo de su libro clsico a los modelos de seguros sociales europeos no poda tener suficiente perspectiva, ya que cuando prepara su monografa a finales de los sesenta el Estado de bienestar europeo estaba en plena construccin. nicamente Castel (1981) apunt algunas ideas clave sobre su evolucin. De Francia, Alemania y Gran Bretaa se ocuparon Castel, Foucault y Rosen en obras ya citadas; sobre los Estados Unidos, ver Rothman (1971) y Castel, Castel & Lovell (1980). Ver tambin el reciente ensayo de Castel (2003) sobre la inseguridad social Sobre los grupos de ayuda mutua y el debate sobre esta cuestin es indispensable Canals (2002); sobre la problemtica de los colectivos diferentes, ver sobre todo Allu (2003). Esto lo apuntaba en algunos aspectos De Miguel (1985). Ver ejemplos en el volumen colectivo de Otsuka, Sakai & Kuriyama (1999).

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Este problema fue detectado en los sesenta y dio lugar a la literatura y los posicionamientos respecto a la idea de participacin ciudadana en salud, cuyos lmites ha examinado recientemente Serapioni (2003). La evolucin de un modelo de participacin ms o menos colectivo, a nuevas formas de participacin, mucho ms cualitativa, ha sido examinada por Canals (2002). La estrategia de los hospice como dispositivos de cuidados paliativos se plantea como una atencin a trmino, siempre en un relativamente corto plazo, pero no sucede lo mismo cuando la experiencia del dolor se prolonga aos y aos. Ver al respecto Allu (1999). Para una crtica, ver sobre todo Allu (2003) y Canals (2002), desde la perspectiva del derecho de los usuarios. Ver, por ejemplo, las formas de organizacin de las mujeres en Amrica Latina, por ejemplo, en Mdena (1990), Osorio (2001) y Gonzlez Chvez (1998). Ver Csordas (1994) y Lock & Scheper-Hughes (1998). Ver a este respecto los dos readers de Van Dongen & Comelles (2001) y Comelles & Van Dongen (2002), en el que hay bastantes aportaciones sobre casos europeos. A veces parece a los profesionales de aqu que los inmigrantes no hayan visto antes un hospital en su vida, ignorando que un 60% de los que estn ahora en Catalua tienen Bachillerato o grados superiores de educacin. La diferencia es que aqu la asistencia es gratuita y en muchos de sus pases no necesariamente. Es lo que Menndez (1991) llama transacciones, y que corresponde a los consensos de que hablara Gramsci. Una comparacin entre Espaa y los Estados Unidos en torno a las problemticas de la diversidad cultural est en Greenhouse (1998) y Greenwood & Greenhouse (1996). Para el papel de lo cultural en la Constitucin espaola de 1978, ver Prieto de Pedro (1992). La distincin entre identidad identificacin se la debemos a Ignasi Terradas. La idea de mestizaje est presente en Laplantine (1999), Laplantine & Nouss (1997) y Appadurai (2001).

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PROCESO SOCIALIZADOR EN CIENCIAS DE LA SALUD

Caracterizacin y crtica del modelo hegemnico vigente

M Teresa Carams Garca1

Universidad de Castilla-La Mancha Espaa

Introduccin La socializacin comprende, segn Valle, T. (1991: 87), un conjunto de procesos de familiarizacin-adquisicin de aquellas caractersticas (normas, valores, smbolos) sobre las que hay acuerdos acerca de su necesidad para desenvolverse dentro de un marco cultural determinado. En el proceso se da una formacin que puede ser explcita o implcita, as como una aquiescencia por parte del individuo, que conduce a una interiorizacin; las formas de cmo se procede, segn la autora, pueden ser muy variadas y en todo ello la asignacin de roles y la presentacin de modelos juegan un papel principal. En el caso que nos ocupa, proceso socializador en ciencias de la salud, el proceso de formacin persigue crear y/o establecer una estructura tcnico-ideolgica en los sujetos a socializar, desde la cual basar o reproducir a travs de la prctica, el modelo interiorizado. Por Modelo Biomdico se entiende un modelo de prctica e intervencin cientfica, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biolgico y tcnico (racionalidad cientfico- tcnica)2 en el abordaje del fenmeno salud- enfermedad-atencin. 3 Si nos trasladamos al campo de la salud o de ciencias de la salud, como parece querer definirse ms recientemente, el proceso de formacin reviste similar propsito, independientemente de las particularidades que presentan cada una de las formaciones o socializaciones que este nuevo epgrafe parece querer aglutinar: diplomado en enfermera, diplomado en fisioterapia y diplomado en terapia ocupacional; ya que medicina se mantiene separada del mismo. Conviene tambin sealar que el proceso de formacin en ciencias de la salud supone igualmente un proceso de construccin ideolgico-cultural y no solamente de adquisicin de habilidades tcnicas, lo que a su vez determina formas de ver y, consecuentemente, de abordar el fenmeno salud-enfermedad-atencin, entre otras: la propia enfermedad, el sujeto enfermo y su cuerpo, as como las relaciones entre el profesional sanitario y el paciente. Al mismo tiempo, dicho proceso de construccin ideolgica no se da en el vaco, sino dentro de un contexto social e histrico determinado. Entendemos que estos aspectos no pueden seguir siendo invisibilizados a travs de un abordaje superficial durante el proceso de formacin, especialmente cuando la realidad social actual evidencia cada vez ms cmo aspectos estructurales de desigualdad, como la falta de equidad4 en el acceso a la salud, por motivos como la pobreza, la edad, el gnero o la etnicidad5, perpetan o bien incrementan el grado de enfermedad en las diferentes poblaciones humanas. (PNUD, 1997; Brown, 1997; Gwatkin y Guillot, 1998; Feachem, 2000; Hartigan, 2001).

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Desde el reconocimiento de la existencia de esa desigualdad estructural, vigente en el marco de las relaciones sociales que vivimos, se hace evidente el carcter invisibilizador del modelo biomdico. Por carcter invisibilizador nos referimos a que dicho modelo subsume la compleja realidad que rodea al fenmeno salud-enfermedad-atencin, contemplndola exclusivamente bajo una perspectiva de ndole biolgica. Dicha perspectiva contina vigente en el denominado campo de las ciencias de la salud, tanto en sus aspectos de formacin como de prctica, al seguir obviando en su respectivo proceso de formacin, una dimensin clave del fenmeno de salud-enfermedad-atencin: el carcter social del mismo, expresado en trminos de hecho sanitario, y al mismo tiempo, su dimensin de encuentro cultural, encuentro entre el sistema sanitario y los distintos usuarios del mismo. En consecuencia, la caracterstica fundamental y predominante, tanto del mbito asistencial del sistema sanitario como el de la formacin en ciencias de la salud, sigue siendo el biologicismo. Por ello, el propsito que perseguira el presente trabajo6 sera plantear, frente a una construccin biomdica hegemnica en los programas de estudio de ciencias de la salud, la incorporacin de una perspectiva, tanto analtica como conceptual, que permita explorar y ahondar en las complejas relaciones sociales que inciden en el fenmeno humano de salud-enfermedad-atencin. En concreto, se opta por la perspectiva de gnero, de cara a poder comprender mejor cmo el modelo biomdico invisibiliza las relaciones de desigualdad existentes entre hombres y mujeres, y por tanto, contribuye, al ignorarla, a reproducir la desigualdad de gnero y, en consecuencia, la desigualdad e inequidad en el acceso a la salud. En relacin a lo anteriormente sealado, se presenta una crtica del modelo biomdico situndola dentro de un contexto de crtica ms amplio, el de crtica epistemolgica, en particular, de crtica a la preeminencia o determinismo del conocimiento biolgico; seguidamente se pasa a caracterizar el modelo biomdico y el proceso de construccin ideolgico-cultural que lo define, y en ltima instancia, se incorporan las perspectivas feminista y de gnero, caracterizndolas de cara a poder comprender sus posibles aportes al campo que nos ocupa, el de la formacin en ciencias de la salud. 1. Modelo cientfico: crtica epistemolgica Previamente a la caracterizacin de lo que se entiende por Modelo Biomdico en el campo de la salud, sera conveniente clarificar dos importantes conceptos relacionados con el mismo, como son: paradigma y modelo cientfico. El concepto de paradigma fue incorporado por Thomas S. Kuhn (1970) en su libro La estructura de las revoluciones cientficas, donde revisa, desde una perspectiva histrica, la historia de la ciencia, en particular la de las ciencias fsicas. Como apunta Luque (1985: 49), para Kuhn la ciencia sigue una evolucin que en absoluto puede considerarse como acumulativa, al estilo del positivismo del siglo XIX, sino ms bien la historia de la ciencia (ciencias fsicas) est caracterizada por una sucesin de paradigmas. Por paradigma Kuhn entiende aquellas realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica (1970: 175). Los paradigmas incluiran, por tanto, teoras, leyes, normas de aplicacin e instrumentacin de cara a proporcionar modelos tericos como puntos de referencia para la comunidad cientfica. Por modelo cientfico se identifica toda estructura o mecanismo utilizado como analoga, para interpretar un fenmeno natural y social; los modelos, por tanto, son utilizados para facilitar la comprensin de las teoras, para modificar las ya existentes o para desarrollar nuevas aplicaciones o conceptos. Pero tanto los paradigmas como los modelos no se dan en el vaco sino que, por el contrario, son elaborados y mantenidos dentro de un contexto histrico, social, cultural y poltico, y por tanto revelan igualmente la concepcin que subyace con respecto a lo que es definido y considerado como ciencia. Como reconoce Luque (1985: 48) con respecto al pensamiento cientfico: estos factores medioambientales (o de contexto) son, en suma, los que estn presentes tanto en el contexto de descubrimiento como en el de justificacin, y no slo en el primero.

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A tal efecto, tanto la concepcin como el paradigma sobre lo que es considerado ciencia y modelo cientfico se ha elaborado dentro del contexto conocido como mundo occidental y, desde l, se ha exportado e impuesto al resto del mundo. Dicho modelo contempla la ciencia, el mtodo cientfico desde una perspectiva positivista, desde la cual se enfatizan los aspectos de recoleccin de datos, cuantificacin y su posterior generalizacin, a travs de un procedimiento inductivo (mtodo inductivo-estadstico); esto conduce al establecimiento de lo que Popper (1980: 67) denomina enunciados estrictamente existencialistas contra los cuales no cabe ninguna argumentacin: no podemos registrar la totalidad del mundo con objeto de determinar que algo no existe, nunca ha existido y jams existir. De este modo, la investigacin cientfica de los hechos, como reconoce Luque (p. 5), se concibi al modo positivista, es decir, de manera separada, atomstica [] por dos razones: primera, porque cada hecho se contemplaba como algo capaz de ser aprehendido mediante un acto aislado de conocimiento, y segunda, porque cada hecho se conceba no slo como aislado del resto de los hechos, sino independientemente del observador. A la larga, esto vendra a entronizar la premisa de neutralidad valorativa con la que an hoy siguen debatindose las ciencias sociales. Esta manera de concebir el mtodo cientfico, y por ende la investigacin cientfica, genera un punto de vista reduccionista y determinista que le conduce, entre otras cosas, a confundir un hecho cientfico demostrado con una verdad. Este proceso es reconocido por autores como Fernndez Montraveta (2000), para quien la ciencia est rodeada de un aura de incuestionabilidad, que implica que cualquier afirmacin que proceda de un campo de conocimiento cientfico preferentemente de carcter biolgico, gozar de antemano, de credibilidad general. Esta credibilidad confiere a los hechos cientficamente demostrados la carta de verdades indiscutibles. Igualmente como reconocen Gimeno y Monreal (1998: 44), desde este punto de vista lo objetivo y lo subjetivo constituyen dos mundos totalmente separados y estancos; lo objetivo posibilita el conocimiento, mientras la experiencia y la conciencia, asignadas a lo subjetivo, son vistas como algo residual y distorsionador que hay que delimitar y aislar: los sentimientos, experiencias y conciencia del investigador no deben enturbiar su capacidad de juicio, segn las premisas de este mtodo. Es por esto que la fuerza de las teoras que se generan con esta metodologa radica, como reconocen algunos autores (Lewotin Rose y Kamin, 1991; Fernndez Montraveta, 2000; Maqueira, 2001) en el tratamiento que se hace de los fenmenos sociales como anlogos a los fenmenos naturales fenmeno de naturalizacin de las construcciones culturales, como lo ejemplifica el caso de la sociobiologa, al tiempo que ha convertido al mtodo cientfico en la forma hegemnica de construccin de conocimiento en el mundo occidental. Esta forma hegemnica de conocimiento, nos hace rescatar otra importante caracterstica del conocimiento cientfico vigente, su conexin con el poder. Nos parece que este punto es especialmente tratado por Kabeer (1998: 88), para quien el poder se encuentra asociado con una visin particular del mundo y, por ende, con la construccin del conocimiento: algunas excavaciones en los cimientos metodolgicos de esta visin reduccionista del mundo han contribuido a descubrir la jerarqua de conocimiento sobre la que est construida esa visin del mundo, una jerarqua que privilegia ciertos tipos de informacin (cientficos y positivistas) sobre otros (empricos y locales) y ciertos tipos de informadores (neutrales e imparciales) sobre otros (comprometidos, involucrados). Segn esta autora, los orgenes de esta jerarqua se encuentran en la tradicin epistemolgica liberal, que contempla la realidad de una manera esencialmente atomizada, tipificada y dicotmica. Este acercamiento reduccionista a la produccin de conocimiento supone que las complejidades de la naturaleza y la sociedad se pueden descomponer en trozos, en piezas y que su estudio puede efectuarse a partir de esas partes por separado y de forma aislada y fija. Este planteamiento ha conducido a la supresin de las conexiones e interrelaciones entre las esferas natural y social (Wolf, E., 1987) y ha contribuido a ocultar en qu medida, quienes disponen mayoritariamente de los recursos tanto materiales como simblicos, tambin ejercen un gran dominio sobre las ideas y las vidas de las personas, al tiempo que ha conducido a errores de apreciacin o planteamiento en el anlisis de lo social.

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Como apuntan Gimeno y Monreal (p. 44): la reduccin de lo social a formas fijas es un error y lo es ms cuando consideramos el cambio en un mundo en transformacin. La conciencia y la experiencia no son un asunto individual, son construidas social y culturalmente en momentos histricos determinados. Pero la forma de abordar el conocimiento de manera tan reduccionista tambin es una forma cargada de problemas, como reconoce Shiva (1989: 22), para quien funciona como una metfora de la naturaleza y la sociedad, vistas como una mquina en vez de como un todo orgnico: todos los sistemas se ven en trminos de los mismos constituyentes bsicos, no relacionados y atomizados; descuida por tanto, segn Birke (1986: 61), las interacciones complejas que se dan entre las unidades, entre la unidad y el todo, y la posibilidad de que un fenmeno, como la enfermedad, pueda ser simultneamente una unidad y parte de un todo ms amplio. El resultado de todo esto suele ser que con frecuencia se confunde la apariencia superficial de un fenmeno con la realidad global que lo circunscribe. En definitiva esta forma de conocimiento conduce a la atomizacin tanto del sujeto de estudio, en nuestro caso el enfermo, como del objeto de estudio, la enfermedad, lo cual dificulta a su vez la posibilidad de contemplar y abordar sta ltima, de una manera procesual, dialctica y contextualizada. De este modo la organizacin de los servicios de salud en torno a tecnologas de investigacin y de curacin tiene, como consecuencia, segn reconoce Collire (1993: 134), la agrupacin de las personas que tienen problemas diferentes pero que presentan sntomas similares alrededor de un mismo proceso patolgico o de un mismo rgano: servicio de gastroenterologa, de nefrologa o de leucmicos o reumticos. Esta divisin de los servicios alrededor de los equipamientos tcnicos crea una configuracin social de los enfermos y del personal (profesional). Los enfermos pierden todo lo que habitualmente fundamenta su identidad para asumir la identidad de la enfermedad que invade todo su campo espacial, temporal y de relaciones. La categora de la enfermedad en la que son clasificados por el diagnstico mdico les confiere una identidad en la que deben aprender a reconocerse. En nuestro estudio de caso, formacin de ciencias de la salud, podemos encontrarnos cmo el estudio de la enfermedad diabtica, diabetes mellitus, se aborda fundamentalmente desde el prisma biolgico en forma de disfuncin de piezas anatomo-patolgicas, disfuncin pancretica y dficit de la hormona de la insulina, lo que implica, a su vez, el conocimiento de una serie de signos y sntomas y la prctica de toda una batera de mediciones y pruebas diagnsticas de naturaleza bioqumica, sin que en la descripcin, como en el abordaje de la enfermedad, se contemple y vincule simultneamente la particularidad de esa enfermedad con el contexto social, personal, familiar y de red social concreto de la persona que la vive, a la que, por otro, lado este proceso cientfico despersonaliza, cosifica y le acaba convirtiendo en una categora diagnstica neutra como es pie diabtico.7 Como apunta Collire (1993: 115), los enfermos son conocidos por la categora de su enfermedad: el cncer de hgado, de esfago, o por su rgano, el rin, el corazn, el pulmn. El tipo de enfermedad es el que confiere al enfermo su estatus y su rol, relegando y borrando todos los otros estatus que pudiera tener, as como todos los roles relacionados con estos estatus; esta falta de conexin propicia a su vez que las intervenciones estn desenraizadas de todo el contexto de vida cotidiana de la persona atendida, y nos conduce a la comprobacin de que gran parte de los conocimientos ofrecidos en el campo de la formacin en ciencias de la salud, se basan en la enfermedad8 y la tcnica, o lo que es igual, en el modelo biomdico, como podremos demostrar en prrafos posteriores. 2. Modelo biomdico
Las construcciones de los lmites de un organismo, el trabajo de los discursos [] son poderosos mediadores de las experiencias de enfermedad y de muerte para los seres industriales y postindustriales (Haraway, D., 1995)

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Como hemos constatado con anterioridad, la crtica al Modelo Biomdico se sita por tanto, dentro de un contexto de crtica ms amplio, el de crtica epistemolgica, en particular de crtica a la preeminencia o determinismo del conocimiento biolgico tanto a nivel descriptivo como explicativo de la causalidad e intervencin en el mbito de la salud y enfermedad humanas. Este hecho es reconocido por diversos autores, como Haraway, D. (1995: 361), para quien los humanismos cientficos y los determinismos biolgicos podan ser autorizados y contestados a partir del organismo biolgico sinnimo de la naturaleza, creado en las ciencias biolgicas posteriores al siglo XVII; de este modo la autora seala cmo el lenguaje de la biomedicina no se encuentra nunca slo en el terreno de los significados que proporcionan poder []. El poder del lenguaje biomdico, con sus formas sociales y tecnologas, para dar forma a la desigual experiencia de la enfermedad y de la muerte de millones de personas, es un hecho social, que se deriva de continuos procesos sociales heterogneos. Lo que Haraway pone de manifiesto es, por un lado que el lenguaje biomdico es un hecho social y, como tal, est cargado de significados sociales que manifiestan, entre otras cosas, relaciones de poder, y que al mismo tiempo este lenguaje, al estar investido de un aura de poder, est legitimado para construir formas de conocer, intervenir, as como de homogeneizar, entre otros, al cuerpo pieza anatomopatolgica, al individuo enfermo paciente, a la propia enfermedad entidad nosolgica, a las relaciones profesional sanitario-usuario mdico-paciente, en definitiva al mundo. El lenguaje contribuye, pues, como reconoca Foucault (1989), al proceso de construccin de realidades sociales, al resaltar que los discursos poseen efectos de verdad. En consecuencia, los discursos ayudan a configurar las instituciones y las polticas concretas, a travs de las cuales se pretende, en momentos histricos determinados, organizar el proceso de atencin sanitaria. En esta lnea tambin es importante sealar las influencias y consecuencias que el poder del discurso biomdico posee, de cara a influir y modelar un determinado tipo de formacin y de prctica, en particular prctica mdica, como as lo reconocen autores como Illich (1984: 228): los mdicos se apoderan del lenguaje [], la persona enferma queda privada de palabras significativas para expresar su angustia, que aumenta ms an con la mistificacin lingstica. Antes de que el lenguaje referente al cuerpo fuera dominado por la jerga cientfica, el repertorio del habla comn era excepcionalmente rico en este campo. Dada la importancia, a nuestro modo de ver, del papel del discurso dentro de la configuracin y perpetuacin del modelo biomdico, se presenta a continuacin un anlisis ms pormenorizado del mismo, siguiendo como modelo la propuesta de Foucault, actualizada por Arturo Escobar. Segn Escobar, A. (1996: 88), por discurso se identifica: el proceso a travs del cual la realidad social llega a ser, [] la articulacin del conocimiento y el poder, de lo visible y lo expresable; acercando dicha definicin al anlisis que nos ocupa, habra que preguntarse cmo el modelo biomdico se ha convertido en un espacio para la creacin sistemtica de conceptos, teoras y prcticas acerca de la salud y la enfermedad humanas. Una primera aproximacin a la naturaleza del modelo biomdico como discurso son sus premisas bsicas; por modelo biomdico se entiende un modelo de prctica e intervencin cientfica, propio de la biomedicina9, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biolgico y tcnico en el abordaje del fenmeno salud-enfermedad-atencin. Pero la construccin, as como la perpetuacin del modelo biomdico, no se ha conseguido solamente por el estudio y la elaboracin de sus premisas fundamentales, sino que adems ha sido el resultado de un proceso, dentro del cual se ha producido el establecimiento de un conjunto de relaciones entre dichos elementos o premisas, instituciones y prcticas, as como la sistematizacin de sus relaciones. Por tanto, el discurso biomdico no estuvo nicamente constituido por la organizacin de los posibles objetos de estudio, las enfermedades, sino especialmente por la forma en que gracias a este conjunto de relaciones fue capaz de crear sistemticamente los objetos de los que hablaba y disponerlos de cierta forma, para de este modo conferirles unidad propia. De esta forma, las enfermedades se convier-

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ten en entidades nosolgicas, clasificables segn un sistema reconocido de taxonoma clnica, del que se derivarn los consiguientes tratados de patologa clnica. En resumen, lo que la propuesta de Escobar en relacin al discurso nos permite incorporar con respecto al anlisis del modelo biomdico, es que no basta slo con incorporar a su anlisis los elementos o premisas fundamentales del mismo, tales como definicin y caracterizacin de su modelo de prctica, sino que adems es especialmente esclarecedor incorporar el sistema de sus relaciones recprocas. Es este sistema de relaciones el que permite, segn Escobar (p. 88-90), la creacin sistemtica de objetos, conceptos y estrategias; el discurso biomdico, en definitiva, ha definido un espacio perceptual estructurado a travs de formas de observacin, interrogacin y registro, as como de intervencin sobre problemas de salud, lo que a su vez ha generado un conjunto de relaciones y una prctica discursiva10 que produce sistemticamente objetos, conceptos, teoras y estrategias relacionados entre s. Lo anterior explicara el hecho de que, a pesar de introducir nuevos enfoques tericos en el escenario de la formacin en ciencias de la salud, decisin que slo contempla un elemento de la complejidad del discurso, el modelo biomdico se mantenga an vigente en nuestro medio, como modelo hegemnico de interpretacin, as como de intervencin en materia de necesidades de salud, gracias a las prcticas discursivas de las diferentes instancias institucionales que participan en el mismo: ministerio de sanidad, colegios profesionales, universidad, escuelas, centros asistenciales, sindicatos, poblacin, etc., dado que la arquitectura discursiva, al seguir prcticamente igual, ha permitido que el discurso biomdico se adapte aparentemente a las nuevas demandas sociales y consecuentes condiciones. El resultado ha sido la sucesin de una serie de polticas y estrategias de formacin, como la modificacin de los planes de estudios en los diferentes mbitos de la enseanza en ciencias de la salud, pero siempre dentro de los lmites del mismo espacio discursivo. Siguiendo en esta lnea de crtica al modelo biomdico, otros autores, como Treichler (1987), han criticado el esquema de causalidad seguido por el mismo en el abordaje de la enfermedad. As, en el caso del Sida dicho autor apunta: si los postulados de Koch deben ser cumplidos para identificar una enfermedad con el microbio que la causa, quizs sera provechoso al reescribir el texto del Sida, tener en cuenta los postulados de Turner: a) la enfermedad es un lenguaje; b) el cuerpo es una representacin y c) la medicina es una prctica poltica. Este argumento de Treichler evidencia que la causalidad de la enfermedad no puede ser reducida en exclusividad a un problema individual de ndole biolgica y consecuentemente de disfuncin o alteracin orgnica; por el contrario, la enfermedad posee adems un significado y un sentido vinculados al contexto social y cultural de pertenencia del individuo y de su red de relaciones sociales (familia, creencias, valores, amistades, entorno laboral) en el cual tambin hay que situar y analizar no slo su causalidad sino tambin su tratamiento. Igualmente la enfermedad es un lenguaje a travs del cual se manifiestan un conjunto de mediaciones y relaciones, sntomas de ndole diversa y dentro de un contexto, a travs de los cuales se articula la historia y causalidad de la misma, por lo que la enfermedad expresa y manifiesta tambin relaciones sociales que le confieren de igual modo un carcter estructural, tal como apunta Scheper-Hughes (1997: 169): Hay un intercambio de significados, imgenes y representaciones entre el cuerpo personal y el cuerpo social colectivo y simblico. Entendemos que este hecho o carcter estructural de la enfermedad, debe ser tenido tambin en cuenta de cara a poder comprender mejor el proceso necesario de articulacin que reviste tanto la causalidad biolgica como la historia social que rodea la gnesis de la enfermedad. En esta lnea, se han realizado diferentes aportaciones desde el mbito de las ciencias sociales, en particular desde la antropologa, que han contribuido al esclarecimiento ideolgico que sustenta el biologicismo. Para Maquieira, (2001: 131-132), los supuestos o asunciones no contrastables que vertebraran la ideologa del determinismo biolgico seran: 1. El determinismo biolgico est comprometido con la opinin de que los individuos son ontolgicamente previos a la sociedad y de que sus caractersticas son consecuencia de su biologa.

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2. En consecuencia, asume que los procesos sociales -incluyendo los sistemas de desigualdad- son consecuencia de las caractersticas biopsicolgicas de los individuos. 3. Se equipara lo innato a lo inmutable, lo que parece implicar cierto predominio a lo natural sobre lo artificial. 4. Basa sus argumentaciones en la pretensin de que la naturaleza humana, entendida como las tendencias biolgicas que comparten todos los seres humanos, da lugar a sociedades jerrquicamente organizadas en trminos de estatus, riqueza y poder. La ideologa del determinismo biolgico cristaliza tambin dentro del campo de las ciencias de la salud, en forma de modelo biomdico, el cual se construye a lo largo de un proceso histrico, particularmente con los modelos mecanicistas, surgidos en Europa, durante los siglos XVI y XVII. La figura aglutinadora del mismo fue Ren Descartes (1619), cuya visin matemtica y geomtrica de la naturaleza fsica de las cosas le hizo concebir el cuerpo humano como una mquina, cuyas cualidades se resuman en monotona, fijeza e inmovilidad y a la enfermedad, como una alteracin etiquetable de aqulla: Deseo que consideris, finalmente, que todas las funciones que atribuyo a esta mquina, tales como digestinnutricin respiracin, vigilia y sueo; recepcin de la luz, de los sonidos, de los olores, la impresin de ideas en la memoria; los movimientos inferiores de los apetitos y pasiones; y por ltimo, los movimientos de todos sus miembros externos; deseo que consideris, digo, que todas esas funciones tienen lugar en esta mquina solamente en virtud de la disposicin de sus rganos, de forma no menos natural que los movimientos de un reloj. (Ren Descartes, Trait de lhomme)11. Lo caracterstico del modelo cartesiano o mecanicista era que no slo desarrollaba un modelo lgico y ordenado del universo, sino que describa tambin un modelo de seres humanos. Esta visin, como reconoce Dossey (1986: 37), dio lugar a una concepcin fisicalista del hombre, que virtualmente exiga una definicin dualista de la composicin del ser humano. De este modo, el ser humano era dividido en dos elementos, cuerpo y mente, sin relacin entre s. El cuerpo era considerado como mera materia, mientras se identificaba a la mente con el pensamiento y el espritu. Se caracterizaba al cuerpo, segn Dossey (p. 128), como una coleccin estructurada de sustancias qumicas encerradas en una bolsa de piel. Esta concepcin del cuerpo humano propici el desarrollo de las bases filosficas del modelo biomdico vigente, que termin por explicar la enfermedad con una idea mecanicista, ajena a la integridad biopsicosocial del ser humano. Un ejemplo de todo lo que estamos desarrollando lo evidencia el relato de Bertherat (1987: 7475) que presentamos a continuacin: Una enfermera entr en la sala, sujetando firmemente por un brazo a un chiquillo de siete a ocho aos. A guisa de presentacin dijo: escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda, angulacin x grados Ni nombre, ni apellido. Menos an un diminutivo: el nombre de una enfermedad. La monitora lo cogi por los hombros y nos lo mostr de espaldas, de perfil, de frente, indicando sus deformaciones con un instrumento metlico sostenido con la punta de los dedos. Pero conservo pocos recuerdos del cuerpo del pequeo. Fueron sus ojos los que me impresionaron, unos grandes ojos oscuros, muy abiertos a causa del terror Una vez expuesto a los estudiantes, Escoliosis dorsal derecha lumbar izquierda volvi a manos de la enfermera, que le encasquet en la cabeza un tubo de tela de punto blanco, destinado al parecer a sujetarle el pelo, y le desliz otro sobre el trax. As disfrazado, lo acostaron en la mquina y le sujetaron la cabeza, los hombros, la cintura y las piernas. El grado de desviacin de su columna vertebral haba sido ya medido. Ahora haba que regular la mquina en funcin de esas medidas. La mquina se puso en marcha. Estiraba el cuerpo del chiquillo. Un giro de manivela, y la mquina se detuvo. El tiempo de comprobar las cifras. Luego volvi a funcionar. Parada. Comprobacin. Nueva puesta en marcha Hasta que las cifras indicaron que el trabajo haba terminado. Todas las atenciones se centraban en la mquina. El nio no perciba ms que una orden de cuando en cuando: no moverse, no llorar, so pena de estropear el trabajo de la mquina. Cuando al fin, hipando a causa de los sollozos contenidos, lo retiraron de la mquina, fue para meterlo inmediatamente en un cors que deba, al parecer, mantener las rectificaciones obtenidas.

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El ejemplo descrito pone de manifiesto las consecuencias del modelo de intervencin que venimos desarrollando, modelo biomdico, en diferentes niveles, que a continuacin pasamos a detallar: Persona: En el ejemplo, representado por un nio de siete aos, no existe como tal, salvo en su dimensin fsica, es una cosa, una pieza de inters escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda; existe una absoluta ceguera a las dimensiones emocionales y de vulnerabilidad de la persona que tienen delante, ignorando el hecho de que nuestras emociones pueden tambin afectar de gran manera a nuestra salud (Goleman, 1997: 42). Cuerpo: Es concebido como algo puramente biolgico, lo que corrobora el hecho de que el conocimiento mayoritario del cuerpo por parte del profesional sanitario se aprende a travs de la representacin del mismo en clave anatomopatolgica: el cuerpo se convierte en el objeto de la medicina, el cuerpo portador de una enfermedad que hay que identificar, y luego eliminar, el cuerpo cuya mecnica hay que reparar (Collire, p. 111); un objeto medible, una mquina compuesta por piezas sin interrelacin; ajeno a las emociones - el terror en los ojos del pequeo, no se ve! - a su significado, a su vinculacin social, en definitiva, el cuerpo no es contemplado desde una ptica de integridad biopsicosocial; importa por el simple hecho de su posibilidad de ser medido (angulacin x grados); lo que nos lleva a constatar las palabras de Haraway, D. (p. 348): los cuerpos no nacen, son fabricados, han sido completamente desnaturalizados como signo, contexto y tiempo. Enfermedad o problema: Es considerada exclusivamente como un problema biomdico y susceptible de intervencin clnica. Intervencin: Presenta, por un lado, un carcter mecanicista y unilateral, dirigida a la alteracin biolgica diagnosticada, as como un distanciamiento emocional del paciente; autoritaria y vertical, en el sentido de que el que decide en todo momento el cmo y el cundo de la misma es el profesional; el paciente es situado dentro del escenario de la intervencin en una posicin de vulnerabilidad, o lo que es igual, de menor poder, reforzada por el hecho de estar solo y por el de que la finalizacin del procedimiento teraputico prescrito es decida una vez ms de manera unilateral, es decir, por la mquina y el profesional. Lenguaje: El lenguaje manejado en el ejemplo manifiesta o expresa formas distintas de pensar, sentir y ordenar el problema; por un lado, el profesional maneja durante todo el tiempo un lenguaje tcnico y asptico, mientras que el paciente, en el ejemplo un nio, utiliza todo el tiempo un lenguaje no verbal.

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En resumen, el ejemplo pone de manifiesto no slo el modelo mecanicista de intervencin sobre un problema particular de salud, sino especialmente el hecho de que sus presupuestos y asunciones presentan un carcter anacrnico, al basarse en conceptos sobre el cuerpo y la enfermedad, en definitiva sobre la vida, procedentes del siglo XVII. Continuando con el proceso histrico de construccin de dicho modelo, igualmente coadyuvaron a su construccin conceptual los descubrimientos acontecidos durante el siglo XIX acerca de la Teora Celular y la Teora Microbiana de la enfermedad, que, junto con el surgimiento de las concepciones anatomopatolgicas del siglo XX, consolidaron la visin mecanicista del ser humano y de la enfermedad, pasando a convertirse dicha visin en dogma cientfico. Como sealan Rodrguez Artalejo y Abecia Incharregui (2000), desde el siglo XIX los mdicos han utilizado mtodos basados en la experimentacin y la observacin rigurosa para identificar las causas de las enfermedades. El desarrollo de la medicina cientfica basada en estos mtodos se produjo en tres frentes principales: la bsqueda de la alteracin anatmica subyacente a la enfermedad, la indagacin de las alteraciones de la funcin o fisiolgicas y, finalmente, la investigacin etiolgica dirigida a la bsqueda de los microorganismos causantes de las enfermedades. En el desarrollo de cada una de estas tres vas se encuentra el germen del modelo biomdico de atencin a la salud.

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De este modo, el profesional de la salud que opera bajo este modelo intenta explicar los sntomas y las molestias del enfermo a travs de una alteracin anatmica, de un desorden fisiopatolgico o de las respuestas a la invasin por un microorganismo para intentar, de esta forma, corregir la anomala mediante la administracin de un frmaco que controle la alteracin funcional o destruya el microorganismo, o bien la manipulacin quirrgica de la alteracin anatmica, y en algunos casos tambin de la alteracin funcional (Corral, 1994). En consecuencia, la evidencia cientfica que maneja este modelo est basada significativamente en la dimensin cuantitativa y biolgica del problema de salud. El modelo biomdico, por tanto, minimiza o margina la importancia de la causalidad social y cultural en la gnesis de la enfermedad, recurriendo para ello a estrategias ideolgicas como la medicalizacin de muchos aspectos de la vida cotidiana, como el embarazo, el nacimiento y la crianza, la sexualidad, la vejez o la muerte, como sealan diferentes autores (Illich, I., 197412; Menndez, E., 1981; Foucault, M., 1989). Como ejemplo, en el rea de la salud reproductiva de los jvenes ha predominado un enfoque de riesgo segn el cual se han producido una cantidad de estudios de tipo epidemiolgico donde los jvenes, segn Cuesta (2002), son considerados poblacin vulnerable, en riesgo de contraer, por ejemplo, una enfermedad de transmisin sexual, incluso por su comportamiento se les considera un grupo de alto riesgo. Al prevalecer este enfoque epidemiolgico, segn la autora, los asuntos de salud de los jvenes se construyen mdicamente como un producto de causas o agentes causales, y a los adolescentes como huspedes de las mismas; de este modo, los problemas de la vida cotidiana se convierten en problemas de salud y quedan medicalizados en los estudios tradicionales de investigacin en salud. Un ejemplo aun ms notorio de lo que venimos desarrollando lo representa el embarazo en la adolescencia, el cual se medicaliza al extremo de presentarse como una epidemia y un problema de salud pblica; pareciera, como reconoce Cuesta (2002) que ste es una enfermedad que hay que erradicar y no un acontecimiento social que hay que comprender. Queda, pues, evidenciado que, dentro de esta estrategia de medicalizacin, no cabe el reconocimiento de la causalidad social en la gnesis de la enfermedad; no hay proceso patolgico o funcin del cuerpo alterada, que no encuentre su explicacin en el terreno de la biologa; as lo reconocen autores como Scheper-Hughes (p. 181-182), al sealar, a travs de ejemplos etnogrficos, el ocultamiento de los factores sociales en la causalidad social de la enfermedad: Sospechaba que la parlisis de la cual se quejaban Toms y tantos otros habitantes del Alto era en parte fsica (debilidad del hambre) y en parte metafrica o simblica. Tenerse en pie y caminar era algo ms que una simple actividad locomotora. Los hombres como Toms estn paralizados dentro de una economa semifeudal en la cual juegan un papel superfluo y dependiente. La debilidad de la que se quejan estos hombres es tanto fsica como de estructura social. Estn atrapados en una posicin dbil. Una persona vigorosa y sana ni siquiera se para a pensar en los actos de respirar, ver y andar. Ocurren sin pensar y no es necesario hablar de ellos. Pero estos hombres (y mujeres) se han hecho extremadamente conscientes de funciones corporales automticas. Se representan a s mismos como seres con dificultad para respirar, flojos, desorientados, incmodos, de un andar inseguro. Cmo se ha llegado a esto? Podemos comenzar por preguntar qu significa simblica y existencialmente estar recto, encarar el mundo frente a frente, sostenerse sobre los dos pies. Los ejemplos sealados nos conducen a la constatacin de que el cuerpo no es slo un mosaico orgnico de entidades biolgicas, susceptibles de ser etiquetadas conforme a un modelo adecuadamente estandarizado; el cuerpo es tambin un espejo en miniatura, de smbolos altamente significativos, un depsito de generacin de sentimientos y significados sociales, como reconoce Taussig (p. 114). 3. Estructura tcnico-ideolgica: prctica mdica Sealbamos al principio que el proceso de formacin en ciencias de la salud supona tambin un proceso de construccin ideolgico-cultural y no nicamente de adquisicin de habilidades tcnicas; en

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concreto, dicho proceso de construccin ideolgica se materializa en la denominacin de Prctica Mdica (P. M.), definida, segn Menndez (1991), como el conjunto de caractersticas que conforman en el profesional de la salud, una estructura tcnico-ideolgica que a su vez configura toda una amplia gama de estereotipos en los diferentes trabajadores de la salud, segn su respectivo proceso socializador. De esta forma, la PM puede ser contemplada igualmente como un escenario, en palabras de Gimeno (1995), en el que se ponen en contacto, y frecuentemente en colisin, la cultura mdica, fuertemente institucionalizada, y la de los pacientes, cultura vinculada a sus prcticas cotidianas, desde las cuales otorgan significado y sentido a las acciones que realizan. Algunos autores, como Scheper-Hughes (p. 197), reconocen especficamente el papel de esta estructura tcnica, dentro de lo que venimos a denominar PM, al sealar: la medicina es, entre otras cosas, una prctica tcnica para racionalizar el sufrimiento humano y contenerlo en mbitos seguros, mantenindolo en su lugar, amputando as su potencial crtico. Igualmente en esta lnea, Taussig (p. 115-116) apunta que las manifestaciones de una enfermedad son como smbolos, y el profesional sanitario que realiza el diagnstico los ve e interpreta con el ojo entrenado por las determinaciones recibidas a travs del modelo de socializacin en que se ha formado. Esta determinacin ideolgica es invisibilizada por todo un proceso de construccin epistemolgica modelo biomdico, que considera a sus creaciones como cosas slidas y sustanciales en s mismas. Lo que estos autores, junto a otros (Haraway, 1995; Montraveta, 2000), manifiestan, es que el carcter de certeza e infalibilidad, y por tanto de verdad, que parece querer conferirse a la considerada verdadera formacin cientfica en el mbito de las ciencias de la salud, no deja de ser algo que se construye dentro de un contexto social y cultural, en el cual operan y deciden una serie de intereses polticos contradictorios, valores diversos, relaciones sociales de desigualdad, entre otros, que inciden y determinan tambin el correspondiente modelo de formacin. En consecuencia, se configura toda una estructura de condicionamiento tcnico-ideolgico del que deviene una determinada forma de ver y abordar el fenmeno salud-enfermedad-atencin. De este modo, la PM se ha convertido en un instrumento singularmente importante para mantener la negacin en cuanto a la influencia social de los hechos, en la gnesis de la enfermedad. Segn Menndez (1991), los rasgos que caracterizaran la P. M. seran, entre otros, los siguientes: 1. Biologicismo: No es solamente el elemento de mayor carga formativa, tanto a nivel terico como prctico, a travs de los denominados programas clnicos13, sino que adems aparece como antittico con otros enfoques o perspectivas de atencin a la salud, como son etnomedicina o promocin de la salud. El inters predominante se centra en la naturaleza orgnica de la enfermedad, ms que en todo lo que la enfermedad o problema supone de alteracin en la vida cotidiana; a partir de ello, el hecho de saber profesionalmente conduce a una concepcin unilateral: lo biolgico se constituye en el principio nico explicativo del problema de salud que se enfrenta; esto origina que lo biolgico sea no solamente un principio explicativo, sino tambin de intervencin. Adems, lo fundamental de la currcula es la curacin de la disfuncin o alteracin biolgica que provoca la enfermedad, y no tanto prevenir; por ello la formacin mayoritariamente est orientada haca la curacin. Ahistrica: En su acercamiento a la realidad. La visin prevalente frente a las enfermedades es contemplarlas como entidades fijas, aisladas y homogneas; no hay una concepcin histrica o perspectiva procesual donde evidenciar la comprensin de los sistemas de salud, y por ende de las enfermedades, como productos histricos en proceso de permanente construccin y cambio, y por tanto de redefinicin (Gimeno, 1995). Asocial: Se constituye en uno de los rasgos caractersticos de este tipo de prctica, que desvincula y no reconoce explcitamente el importante papel que los factores de ndole social representan en la causalidad del fenmeno salud-enfermedad-atencin. En relacin con esto, tanto los signos como los sntomas que definen una enfermedad, como reconoce Taussig (p. 110), no son slo co-

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sas biolgicas y fsicas en s mismas, sino que tambin manifiestan signos de relaciones sociales disfrazadas como cosas naturales; es por eso que este rasgo es considerado como una de las reas de mayor trabajo de los cientficos sociales (antroplogos y socilogos), especialmente en lo referente a la relacin mdico-paciente. Tpicamente la relacin del profesional o proveedor de la salud con el usuario, conocida como mdico-paciente, en los trabajos de Antropologa Mdica, es fundamentalmente una relacin tcnica, tal como seala Taussig (p. 141): tanto los mdicos como los proveedores de la salud no son menos inmunes a la construccin social de la realidad que los pacientes a quienes atienden, y la realidad de una atencin esmerada se define tanto por el poder y el control como por los smbolos pintorescos de la cultura. La consecuencia de ello es que este tipo de concepcin prctica propicia lmites a su capacidad de diagnstico y tratamiento. La enfermedad biomdica oculta las relaciones sociales que estn detrs de la enfermedad, o dicho de otra forma, reducir el estudio de la enfermedad al modelo biomdico limita la comprensin global de la enfermedad humana: En todas partes la medicina es una empresa moral y por ello da inevitablemente contenido al bien y al mal. En cada sociedad, la medicina, como la ley y la religin, define lo que es normal, propio o deseable. Sin embargo, la medicina occidental es la nica que encubre esta realidad, basndose en fundamentos cientficos que estaran exentos de evaluacin moral Illich, (1984: 62). Eficacia pragmtica: La finalidad u objetivo de la P. M. es la eficacia pragmtica frente al dao, la dolencia o la enfermedad. La intencin de la eficacia-comparativa es presentar la superioridad de su mtodo con respecto a otras alternativas teraputicas, unido a otro elemento que la impregna de vigencia, inmediatez, rpido abatimiento, y as, un largo etc., que no deja de simbolizar un conjunto de concepciones tcnicas, tales como ciruga reparadora, sofisticados procedimientos tcnicos de diagnstico, frmacos eficaces. La tcnica adquiere, en este contexto, un valor mtico de poder, de recurso supremo para solucionar problemas sanitarios, como reconoce Collire (p. 134). Relacin mdico-paciente: En toda sociedad la relacin mdico-paciente es algo ms que una relacin tcnica. Supone en gran parte, como seala Taussig (p. 114), una interaccin-social que puede reforzar poderosamente las premisas bsicas de la cultura vigente. La persona enferma en este contexto es considerada una persona vulnerable, ignorante y por tanto dependiente y maleable en las manos del mdico o experto y del sistema de salud. La informacin, as como el conocimiento del paciente, es relegada, cuando no ignorada, al igual que su participacin en cualquier tipo de decisin o intervencin tcnica, dejando a su vez muy claro, quin sabe, el profesional, y quin no sabe, el paciente; quin puede y quin no puede hacer. Como reconoce Taussig (p. 130131): la situacin clnica (enfermedad) se convierte en una zona de combate donde se desarrollan disputas de poder y definiciones sobre la enfermedad y los grados de discapacidad, lo que sucede en la situacin clnica actual engendra una situacin contradictoria en la cual el paciente oscila como un pndulo entre una pasividad alienada y un intento de autoafirmarse, tambin alienado. De este modo, el potencial inherente del paciente para poder desarrollar un medio teraputico conjunto se corta de forma abrupta, y en consecuencia, origina que la relacin de ste con los profesionales sanitarios se convierta en algo puramente de carcter instrumental y objetivo. Diferentes estudios al respecto, tanto desde el campo de la Sociologa como de la Antropologa (Kleinman, 1980; Comelles, 1984; Balaguer y Perdiguero, 1991; Bartoli, 1991; Taussig, 1995; Scheper-Hughes, 1997) han caracterizado esta relacin como asimtrica, paternalista y autoritaria. Como reconoce Gimeno (1995), se hace necesario utilizar una perspectiva de anlisis, que haga nfasis en el carcter de encuentro cultural activo y desigual, como forma adecuada de entender la relacin entre los sistemas sanitarios y los pacientes. Este escenario ofrece la posibilidad de contemplar dicho contacto como un encuentro cultural, encuentro cultural sanitario, dentro del cual subyace, por un lado, el problema de la distancia entre el sentido comn del paciente y el conocimiento cientfico de la enfermedad que posee el profesional tcnico; y por otro lado, la dife-

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rencia entre la enfermedad diagnosticada por el profesional y la enfermedad vivida, sentida por quien la sufre y los que lo rodean. Culpabilizacin del paciente: Rasgo tambin asociado al carcter individualista de esta prctica. Tanto a nivel causal, como de xito o no teraputico, la problemtica se centra en la responsabilidad del sujeto que sufre la enfermedad, dado que el modelo enfatiza un tipo de atencin individualizada; esto provoca que el problema, es decir, la enfermedad, sea contemplado mayoritariamente desde el plano individual. Como seala Gimeno (1995), en las instituciones sanitarias modernas no existen lazos sociales que vinculen a los profesionales sanitarios y los pacientes. Las enfermedades se entienden como una carga individual del paciente; de este modo, el contexto de tratamiento suele ser de aislamiento y alienacin la persona enferma est separada de la sociedad en lugar de ser algo participado, consensuado por el propio paciente y las personas ms prximas de su entorno. Adems esto exime de responsabilidad, tanto en la gnesis como en la solucin del problema, al contexto social de referencia de la persona enferma. Burocratizacin creciente: Referida a los profesionales y a la organizacin del sistema sanitario, que detentan este tipo de prctica. Esto se traduce en la creacin de rutinas muy establecidas y diferenciadas que obedecen a una orientacin de la atencin de tipo eficiente, que obliga a la realizacin de controles mecnicos fijos que den cumplida cuenta de los estndares preestablecidos de calidad y eficacia dentro de la organizacin (ejemplo: Cartera de Servicios en Atencin Primaria). El tipo de asistencia resultante se caracteriza por presentar un modelo de relacin mecnico y estandarizado, las intervenciones se convierten en entidades en s mismas y se bastan a s mismas; no existen, como seala Collire (p. 116), interrelaciones entre lo que vive la persona que requiere atencin, lo que es en sus diferentes estatus y roles sociales, y lo que padece; el enfermo y su dolencia son etiquetados numricamente, a efectos de elaborar informes estadsticos, reducindolos de esta forma como usuarios del sistema, a un caso, a una variable, a un simple dato numrico cdigo de barra x.

Dentro del anlisis que sobre la PM venimos desarrollando, conviene preguntarse tambin acerca de qu funciones cumplira dicha prctica. Se podra apuntar, en primer lugar, que las funciones de dicha prctica iran dirigidas a aliviar e intentar curar la enfermedad o dao, aunque en un nivel ms elaborado de anlisis surge otra funcin, no menos importante, como la de normalizar, es decir, proveer normas de comportamiento, de cara a desarrollar la funcin de control social que diferentes autores han reconocido con respecto a la PM (Foucault, 1989; Illich, 1984; Taussig, 1995); dicha funcin se consigue cimentar o inducir a travs de principios de educacin que no permiten tomar conciencia de lo que son realmente: normas de conducta. Gran parte de esta normalizacin se expresa a travs del proceso de medicalizacin, como extrapolacin no slo al padecimiento o enfermedad sino incluso sobre la vida sana. De este modo, lo que era cotidiano, se convierte en un problema de salud y por tanto susceptible de ser objeto de medicalizacin. Este proceso de medicalizacin se va proyectando cada vez ms en reas de la vida cotidiana, lo que supone no slo una expansin de esa prctica, sino tambin la creacin de nuevas necesidades sociales e ideolgicas en los conjuntos sociales. Esto ltimo es lo que algunos autores (Illich, 1984; Menndez, 1991; Haraway, 1995) identifican como proceso histrico de expansin medicalizada; de esta forma, la PM entra en correlaciones con algunos elementos de la sociedad que permiten o necesitan la medicalizacin, intencional y funcionalmente, para su subsistencia. Viene al caso citar el caso del sndrome folk nervos (hambre nervioso), presentado por Scheper-Hughes (p. 170): La medicalizacin del hambre y la desnutricin infantil en las clnicas, farm acias y cmaras polticas de Bom Jess da Mata (Brasil) supone unas relaciones polticas e institucionales deformadas. Gradualmente el pueblo hambriento de Bom Jess ha llegado a creer que necesita desesperadamente aqullo que est preparado para serle administrado (medicinas), y ha olvidado que lo que ms necesita es lo que ms se le niega (comida).

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A travs de este ejemplo, la autora nos presenta el caso de cmo situaciones cotidianas, como son la crianza, la alimentacin y el cuidado de los nios, se ven profundamente afectados y condicionados por el contexto social de referencia. Las condiciones reales de extrema pobreza de los habitantes de Bom Jess da Mata, en particular, la importante desnutricin infantil como consecuencia del hambre crnica que padecen los nios y dems habitantes del contexto de estudio, evidencian una situacin estructural de dificultad y carencia social, as como de indiferencia y falta de voluntad poltica para subsanarla. No obstante esta realidad, en donde debera situarse tambin el anlisis de la causalidad del problema, est encubierta por el discurso biomdico, a travs de una estrategia mltiple de medicalizacin: por un lado, la utilizacin de un discurso sobre el cuerpo de la madre como incapaz de alimentar a su hijo; en segundo lugar, la elaboracin de todo un mecanismo de culpabilizacin del paciente (madre) a travs de configurar la creencia del cuerpo como algo enfermo y dbil, incapaz por tanto de alimentar adecuadamente al nio: cuando la leche del pecho comienza a fallar las mujeres del Alto enseguida ven en ello una indicacin de su propia debilidad. De forma similar cuando dicen que su leche es escasa, amarga, la leche materna est sirviendo como una poderosa metfora que habla de escasez y aspereza de sus vidas de mujeres. A travs del mdium del cuerpo, las contradicciones del orden social se reproducen en la imagen inquietante de mujeres necesitadas, con hambre, dependientes, que deben negar su leche a sus bebsLa incapacidad percibida de amamantar reafirma el deterioro, ya bastante acentuado, de cualquier sentido que estas mujeres puedan tener de valor interno, autoestima, autosuficiencia, todo lo cual lo encarna el acto autnomo de dar el pecho a un recin nacido. Lo que se les ha quitado a estas mujeres es su creencia en su capacidad de dar: no tenemos nada que dar a nuestros hijos (p. 315). En ltimo trmino, esta estrategia culmina en el consumo y utilizacin de un preparado mdico-farmacolgico, Nestgeno (leche en polvo de la casa Nestl), lo que equivale a constatar que los nios del contexto etnogrfico de estudio se alimentan con medicinas: existe la creencia de que es necesario dar al recin nacido un buen comienzo en la vida, usando el concentrado ms caro y especializado de Nestl. Scheper-Hughes sugiere cmo la estrategia de medicalizacin realmente oculta el poder y la dominacin que est en juego cuando se define a una poblacin como enferma; como la propia autora seala, reconocer que el hambre, verdadera causa del problema, no es un trastorno individual sino una enfermedad social, equivaldra al suicidio poltico para lderes cuyo poder viene de la misma economa de plantacin, principal responsable del hambre en el lugar. Si no se puede satisfacer el hambre, al menos s que se puede tranquilizarlo con pseudoalimentos medicinas, como ejemplifica el caso del Nestgeno. Medicalizar el hambre supone, por tanto, individualizar el problema, legitimar una situacin de desigualdad social existente, generar lazos de dependencia de las multinacionales para la crianza de los nios (Nestl, en el ejemplo) y, consiguientemente, incrementar la explotacin y la dependencia econmica; en definitiva, no ver o ignorar la causalidad estructural del problema. La informacin que podemos extraer del ejemplo precedente con respecto al campo de la salud es que obviar la dimensin social que poseen los problemas de salud, tiene consecuencias; supone no slo un abordaje superficial de los mismos, insuficiente o limitado, sino tambin algo ms grave y contrario a la propia tica, la no erradicacin del problema de salud, existiendo conocimientos, recursos y medios para ello, y la consiguiente prdida de vidas humanas por indiferencia y dejadez social, de la cual tambin participa el modelo biomdico asumido en el proceso de atencin sanitaria del ejemplo citado. 4. Perspectiva feminista Hasta ahora hemos revisado y caracterizado tanto las bases como las crticas realizadas hacia el modelo cientfico hegemnico de produccin de conocimiento, para dar paso a continuacin a la caracterizacin y anlisis del modelo biomdico, as como la estructura tcnico ideolgica que lo define, prctica mdica, aportando algunos ejemplos de crtica.

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A continuacin se presentan los aportes que la perspectiva feminista, como antecesora de la perspectiva de gnero, ha realizado con respecto a la concepcin sexista de la ciencia, para posteriormente caracterizar y ofrecer las aportaciones de la perspectiva de gnero. 4. 1. Crtica epistemolgica a los presupuestos sexistas de la ciencia El feminismo14 es un movimiento social y poltico, cuyos objetivos fundamentales son la transformacin de las relaciones de poder entre hombres y mujeres y la crtica epistemolgica, de cara a esclarecer el origen contextual e histrico de los conceptos, definiciones y categoras modelos tericosque constituyen la base del pensamiento cientfico occidental, al tiempo que intenta redefinir las estructuras conceptuales de las ciencias sociales, en el tratamiento de la subordinacin de la mujer o de las relaciones de desigualdad entre hombres y mujeres (Sabat Martnez, et. al., 1995: 38). A continuacin pasamos a desarrollar la relacin que ha existido entre feminismo y antropologa. Dentro de la antropologa, durante mucho tiempo prevaleci como modelo de estudio de los mecanismos de evolucin cultural, el de las sociedades forrajeras, sociedades supuestamente basadas en el intercambio recproco, la existencia de un sistema de valores de apoyo y solidaridad, la no existencia de acumulacin de la riqueza y, por tanto, tampoco de la jerarqua. Posteriormente, autores como M. Sahlins y E. Service resituaron el estudio de la evolucin social de las comunidades humanas a partir de sus trabajos de campo; as hablaban ms de sociedades de cazadores que de sociedades forrajeras, al considerar la caza como la forma bsica de obtencin de alimentos, y por ende, bsica para la supervivencia y evolucin social de las mismas. Este modelo terico que prima la caza de cara al anlisis de la evolucin social, se identific como Modelo del hombre cazador, al situar al varn (a sus actividades y sus relaciones) como el factor central de esa evolucin. En los aos sesenta, la antropologa feminista inicia todo un proceso de reflexin y crtica de la disciplina acadmica, realizando diferentes estudios, que coinciden en sealar los sesgos androcntricos del conocimiento antropolgico, en los trabajos de campo realizados por los autores considerados clsicos de la antropologa tradicional. En estos estudios (Lee, B.; De Vore, I. 1968), entre otros aspectos, se apunta que estos autores focalizaron excesivamente el proceso de seleccin y obtencin de los datos sin recabar informacin sobre el papel de las mujeres en torno a su contribucin a la reproduccin social, cultural, econmica y poltica de esas sociedades. En torno a una serie de actividades identificadas en estas sociedades, se obtuvieron los siguientes resultados (Ver tabla anexa):
Cuadro 2 Actividades identificadas en comunidades forrajeras tropicales*
Actividades identificadas Recoleccin (realizada por mujeres) Caza Pesca Caza y recoleccin Caza y pesca Pesca y recoleccin Proporcin 58% 25% 8% 3% 3% 3%

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*: Muestra comparativa de 90 comunidades forrajeras tropicales. Fuente: B. Lee, R.; De Vore, I. 1968, Man the hunter. Aldine Press. Chicago

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Lo que la observacin y medicin de la contribucin econmica al grupo evidenci en la muestra estudiada fue que el peso de la recoleccin se constitua en la fuente econmica principal del grupo, 58%, frente a los esquemas anteriores (que lo ocultaban), que se lo asignaban a la caza, obteniendo un 25%, con la consiguiente creacin del estereotipo de que las mujeres eran improductivas, salvo en las labores de crianza. El estudio revel que la subsistencia del grupo descansaba mayoritariamente en las actividades materno-filiales y en la recoleccin, ambas realizadas significativamente por mujeres. Lo anteriormente sealado no poda dejar de tener repercusin, como refiere Maquieira (2001), en los modos de conceptualizar el discurso cientfico de la propia disciplina, en tanto discurso legitimador por excelencia. La antropologa social fue un terreno privilegiado donde germinaron, desde comienzos de los aos setenta, nuevos desarrollos tericos. Particularmente, estos desarrollos cristalizaron en torno al concepto de etnocentrismo15 y la crtica sobre sus aplicaciones prcticas constructos etnocntricos16. El feminismo, igualmente, vino a desvelar una dimensin fundamental de las relaciones de poder17 inscritas en las elaboraciones tericas, al plantear que el sujeto de conocimiento haba sido siempre un sujeto masculino androcentrismo y que, desde esa situacin de poder, elabor discursivamente el lugar atribuido a hombres y mujeres en la vida social, a la vez que proyect con carcter universal determinados conceptos y categoras que invisibilizaban la situacin real de las mujeres y los mecanismos de desigualdad presentes en los diferentes sistemas sociales. A este respecto caben destacar los planteamientos formulados por Michelle Rosaldo (1979): malogramos nuestro proyecto al no reconocernos como herederas de unas tradiciones tericas que nos hicieron permanecer prisioneras de una serie de categoras y preconcepciones profundamente arraigadas en la sociologa tradicional (Rosaldo, 1979). Las aportaciones de Rosaldo inciden, o ms bien hacen una llamada de atencin, que entiendo no slo es aplicable al campo de la antropologa sino ms bien a todos aquellos campos de la investigacin social, en el sentido de que no solamente tenemos que centrarnos en el aspecto de la crtica que todo investigador debe realizar sobre lo dicho y especialmente sobre lo no dicho, como reconoce Gonzlez Guardiola (2000: 20) en su respectiva rea de trabajo, sino que la crtica se debe convertir tambin en autocrtica de todo lo que hemos asimilado en nuestra formacin intelectual como profesionales de la salud, de tal forma que estn presentes e identificados nuestros presupuestos previos con respecto a nuestro saber de gnero. Es en relacin a esto ltimo que la crtica feminista ha remarcado que el reduccionismo biolgico, tambin ha contribuido a disfrazar y a legitimar las asimetras de gnero presentes en la construccin del conocimiento:
as como el gnero es una representacin construida socialmente del sexo, la ciencia es una reflexin socialmente construida de la naturaleza (Kabeer, 1998: 97)

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La alternativa, pues, al reduccionismo, como forma de conocimiento, segn la perspectiva feminista que venimos presentando, seran los conocimientos parciales, localizables y crticos, como reconoce Haraway (p. 97), que admiten la posibilidad de conexiones e interrelaciones y que colocan el significado de la objetividad feminista en el campo de los conocimientos situados o contextualizados. 5. Perspectiva de gnero La perspectiva de gnero tiene una historia de crtica conceptual sin la cual es difcil comprender el gnero en el momento actual, y que entendemos es necesario sealar.

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5. 1. Historia de un concepto Como hemos visto, la importancia que adquirieron los movimientos feministas de los aos sesenta influy significativamente, como reconoce Gonzlez Guardiola (2000: 23), en la aparicin de una nueva corriente en el seno de las ciencias sociales, promovida por mujeres feministas, cuyas primeras denuncias se centraron en el androcentrismo que caracterizaba a los planteamientos tradicionales de estas ciencias, as como el efecto de ocultamiento que ste provocaba sobre la vida de las mujeres. El androcentrismo como estructura contemplara tres niveles, segn Moore: (1999: 14): el primer nivel correspondera a la visin personal del antroplogo que incorpora a la investigacin una serie de supersticiones y experiencias presupuestos previos acerca de las relaciones entre hombres y mujeres, y acerca de la influencia de dichas relaciones en la percepcin de la sociedad; el segundo efecto o nivel distorsionador del androcentrismo es inherente a la sociedad objeto de estudio. Segn la autora, en muchas culturas se considera que la mujer est subordinada al hombre, y esta visin de las relaciones entre ambos sexos ser la que con mucha probabilidad se transmita al investigador; por ltimo, el tercer nivel de esta estructura androcntrica hace alusin a un aspecto de parcialidad ideolgica provocada por el propio referente cultural del investigador, mayoritariamente socializado en la cultura occidental; de este modo, los investigadores, guiados por su propia experiencia o referente cultural, equiparan la relacin asimtrica entre hombres y mujeres de otras culturas con la desigualdad y la jerarqua que presiden las relaciones de gnero entre los dos sexos en la cultura occidental. Estos aportes conformaron dentro de la disciplina antropolgica un campo de estudio al que se denomin Antropologa de la Mujer (Ortner, 1977; Rosaldo, 1979). De la crtica feminista dentro de la Antropologa Social, surgi, pues, la crtica y el sealamiento de la falta de atencin y distorsin de que era objeto la mujer y sus actividades. Aunque la presencia de la mujer en los informes etnogrficos no obstante ha sido constante, debido al tradicional inters antropolgico por la familia y el matrimonio lugares preferentes de asignacin del rol de la mujer, como reconoce Rosaldo (1979: 165), las mujeres llevan una vida que parece ser irrelevante para la articulacin formal del orden social. Su estatus deriva del estadio del ciclo vital en que se encuentren, de sus funciones biolgicas, y, en particular, de sus lazos sexuales o biolgicos; es decir, etnogrficamente haba mucho material emprico, pero el principal problema no era de orden emprico, como reconoce Moore, H. (p. 13), sino de representacin; en consecuencia, el verdadero problema de la incorporacin de la mujer a la antropologa no estaba tanto en el terreno emprico, sino en los terrenos tericos y analticos de la disciplina. Igualmente, y dentro de esta confluencia entre feminismo y antropologa, es importante sealar que, durante este perodo de la dcada de los setenta, se planteaba por primera vez el cuestionamiento de los saberes de las denominadas disciplinas acadmicas, y por tanto, la necesidad de redefinirlos, con el consiguiente cuestionamiento de las instituciones acadmicas, como mbitos donde se genera y transmite el conocimiento. As, las protagonistas de esta accin social eran a la vez no slo parte de este movimiento, como mujeres, sino tambin acadmicas, es decir, agentes transmisores de conocimiento, que empezaron a cuestionar su actividad dentro de ese mbito institucional. Dicho cuestionamiento gener todo un trabajo de reflexin, que entre otros evidenci los siguientes aspectos: por un lado, que los saberes no son neutrales, es decir, el saber presenta un carcter ideolgico, y por otro, el papel central del conocimiento para la transformacin de las relaciones sociales de desigualdad o, por el contrario, como perpetuador del estatus de la desigualdad. Este cuestionamiento de las mujeres antroplogas a la disciplina en su conjunto cristaliz en la crtica y denuncia de la invisibilidad y distorsin de las mujeres en el discurso de la disciplina, como consecuencia del canon cientfico hegemnico masculino en cuanto a la produccin de conocimiento (modos de representacin ideolgica, formas de conocimiento, modelos y formas de vida), as como

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constatar que la ciencia, adems de ser subjetiva, tiene gnero, y que ese gnero es masculino. De ello se deriva que sus productos, sus pensamientos y sus modelos lo son tambin. Fruto por tanto de la relacin entre feminismo y antropologa, expuesta anteriormente, se materializ una reestructuracin crtica de la categora universal mujer, y como consecuencia de ello, la antropologa feminista18 empez a consolidar, segn Moore, H. (p. 24), nuevos puntos de vista, nuevas lneas de investigacin terica as como a redefinir su proyecto de estudio de la mujer como estudio del gnero, dentro de un espacio acadmico identificado como Antropologa del Gnero.19 5. 2. Perspectiva de Gnero El trmino gnero como categora de anlisis se introdujo en los estudios feministas en la dcada de los aos ochenta. Segn Stolcke, V. (1992: 89-90), el concepto analtico de gnero pretende poner en cuestin el enunciado esencialista y universalista de que la biologa es destino; trasciende pues el reduccionismo biolgico, al interpretar las relaciones entre mujeres y hombres como construcciones culturales, al atribuirles significados sociales, culturales y psicolgicos a las identidades sexuales biolgicas. Desde esta perspectiva, se hizo necesario distinguir entre gnero20, como creacin simblica, trmino reservado para designar la elaboracin cultural de lo femenino y lo masculino; sexo en referencia al hecho biolgico de ser hembra o macho y por ltimo sexualidad referido a las preferencias y a la conducta sexual. A partir de estas premisas se realizaron diferentes aproximaciones y propuestas para enmarcar una definicin del concepto de gnero. De entre ellas, y siguiendo los planteamientos tericos ofrecidos por Maquieira (2001), se presenta la definicin dada por Lourdes Benera (1987: 46):
El concepto de gnero puede definirse como el conjunto de creencias, rasgos personales, actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividades que diferencian a hombres y mujeres a travs de un proceso de construccin social que tiene varias caractersticas. En primer lugar, es un proceso histrico que se desarrolla a diferentes niveles, tales como el Estado, el mercado de trabajo, las escuelas, los medios de comunicacin, la ley, la familia y a travs de las relaciones interpersonales. En segundo lugar, este proceso supone la jerarquizacin de estos rasgos y actividades, de tal modo que, a los que se definen como masculinos, se les atribuye mayor valor.

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El concepto de gnero en tanto categora social de anlisis constara de varias dimensiones: en primer lugar tendra una especificidad histrica, es decir, no es algo que se haya construido en el presente, sino ms bien posee un devenir histrico que lo ha ido constituyendo, lo que le conferira, a su vez, una cualidad de modificable en funcin del tiempo; en segundo lugar, presenta un carcter de transversalidad social, en el sentido de que permea simultneamente diferentes niveles sociales, confiriendo y construyendo valores y creencias socialmente estructuradas que influencian, entre otros, los procesos de eleccin social de las personas, las diferentes instituciones y niveles sociales (legislacin, educacin, religin, modelos de organizacin social, salud, trabajo, etc.); en tercer lugar, el gnero expresa la relacin de desigualdad social existente entre hombres y mujeres en nuestra sociedad. Con el concepto de gnero, por tanto, se pretenda acabar con las omnipresentes teoras deterministas biolgicas que interpretaban el lugar de hombres y mujeres en el marco de la estructura social como consecuencia de caractersticas biolgicas. De este modo, se intentaba rescatar a las mujeres del mbito de la naturaleza al cual se las adscriba y bajo cuyos parmetros se las conceptualizaba. A travs de esta operacin conceptual se consegua colocarlas en la cultura como seres sociales que se construyen (a travs de su actividad) y son construidas (estructura) en la historia (Molina Petit, 2000: 259). Una vez introducido el concepto de gnero, se desarroll la teora del gnero, la cual, con respecto a las anteriores perspectivas de estudio feministas, introdujo un enfoque relacional segn el cual so-

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lo pueden comprenderse las experiencias de las mujeres si se analizan en sus relaciones con los hombres (Stolcke, p. 90). Igualmente este trabajo de anlisis feminista abord la crtica a la existencia de una esencia femenina, y por extensin, se llev la crtica a todo tipo de esencialismo entendido como la atribucin de caractersticas inherentes y ahistricas referidas a personas y grupos sociales: Tendemos repetidamente a enfatizar y contrastar diferencias esenciales entre hombres y mujeres en lugar de preguntarnos cmo esas diferencias son creadas por relaciones sociales y, especialmente, por relaciones de desigualdad (Rosaldo, 1980). Se evidencia, pues, que la incorporacin de la categora de gnero, como categora social de anlisis, se mostr extremadamente til, para designar la elaboracin cultural de las asignaciones y mandatos atribuidos a hombres y a mujeres; dicha incorporacin evidenci cmo reconoce Maquieira (2001) que la relacin entre hombres y mujeres no es slo un dato por describir, sino una construccin social por aclarar, as como posibilit vislumbrar nuevos problemas de investigacin en el marco de las diferentes disciplinas, y por tanto, ha contribuido a cuestionar y redefinir los marcos tericos heredados. 6. Conclusiones Esta aportacin no plantea que el modelo biomdico, como modelo de conocimiento, sea errneo o falso; indudablemente posee un alcance explicativo importante, pero al dejarse fuera aspectos tales como la organizacin social, las relaciones sociales y, por ende, la estructura social de desigualdad existente, los problemas de salud derivados o relacionados con estos aspectos, a nuestro juicio, no los puede ver, ni por tanto tratar adecuadamente. La incorporacin de la perspectiva de gnero entendemos, ayudara no slo a visibilizar y comprender mejor esas relaciones sociales, sino tambin posibilitara la necesaria apertura, tanto en el campo de la formacin en ciencias de la salud, como en el de la prestacin de servicios de salud a la poblacin, a la perspectiva de la interculturalidad. Como reconocen algunos autores (Aguado, T. 2003), tanto en pedagoga como en la capacitacin de recursos humanos para la salud, es necesario tener en cuenta que todos los grupos y personas tenemos caractersticas culturales diferentes (visin del mundo, expectativas, creencias, significados compartidos en diferentes grupos) que influyen en nuestro aprendizaje en nuestra salud, en los procesos y en los resultados. As es evidente que la enseanza debera modularse en funcin de tales caractersticas. No podemos seguir ignorando el progresivo avance del fenmeno intercultural en sintona con un contexto creciente de globalizacin econmica a nivel mundial. Quizs en el terreno que nos ocupa, haya llegado la oportunidad, tanto tiempo esperada, de que podamos contribuir al necesario cambio, que implique una apertura, un dejar atrs la visin monocultural del modelo biomdico, como modelo hegemnico de conocimiento e intervencin sobre el fenmeno humano de la salud-enfermedad. Acogiendo e incorporando, tanto en los aspectos tericos como en los de prctica, una perspectiva ms amplia, ms acorde al contexto actual de globalizacin, donde los hombres y las mujeres, con reconocimiento y respeto mutuos, iniciemos un dilogo, una nueva andadura en la construccin conjunta del conocimiento, de los significados y las relaciones en clave de salud intercultural. Notas
1 Enfermera y antroploga. Profesora titular de Enfermera Comunitaria. Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de Toledo. UCLM. Correo electrnico: Teresa. Carames@uclm. es Segn el Modelo Occidental. Esto incluye adems la internalizacin de los principios ticos y morales necesarios para ganar la confianza de los pacientes, de los profesionales y de la poblacin, as como para mantener su estatus profesional.

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Falta de equidad o inequidad: Una inequidad es una desigualdad injusta y remediable. Las inequidades y las desigualdades se refieren a un estado de salud relativo, entre ricos y pobres, hombres y mujeres, grupos tnicos, regiones. No mide los progresos del grupo desfavorecido en trminos absolutos, sino en relacin con el grupo favorecido. A pesar de la creciente diversidad cultural de nuestra realidad social, hoy por hoy no parece que tengamos razones suficientes para pensar que el tratamiento dado a la diversidad cultural en el mbito de las ciencias de la salud de nuestro contexto de referencia sea el ms adecuado, o en cualquier caso, est bastante alejado de lo que se ha definido como Salud Intercultural: conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna; que se dirige, ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integridad fsica y mental, y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familias que estn en permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural. (Lorca L., 2003) El presente trabajo forma parte del proyecto de investigacin: El Proceso Socializador en Ciencias de la Salud: Puede la Perspectiva de Gnero superar los lmites del Modelo Biomdico?, presentado por la autora para el Diploma de Estudios Avanzados, como apartado del proyecto de tesis del Programa de Doctorado en Antropologa Social de la Universidad Autnoma de Madrid. (Abril, 2003) Existe un proceso acumulativo centrado en la enfermedad que desconecta los cuidados de salud de su contexto y los hace muy alienantes. Los conocimientos centrados en la enfermedad constituyen la base de la cultura general de las enfermeras, que a su vez se complementan con los conocimientos centrados en las tcnicas, determinando casi en exclusiva a la prctica profesional de enfermera (Collire, p. 117-118) Biomedicina: Tambin llamada medicina occidental, cientfica; designa al sistema mdico desarrollado en Occidente desde la Ilustracin y que se caracteriza por asumir la distincin cartesiana entre cuerpo y mente y por su comprensin de las enfermedades en tanto que entidades definidas y producidas por causas nicas y de ndole biolgica (Comelles, JM; Martnez Hernez, A. 1993) Prctica discursiva que conforma el cuerpo, la mente y las emociones. Colin Blakemore. Mechanics of the mind. Cambridge University Press. 1977 p. 22. Lejos de una progresin en el bienestar, la medicalizacin de la sociedad slo ha conseguido una usurpacin y alineacin del individuo frente a sus expectativas de salud y enfermedad. Programas clnicos: Constituidos por las ciencias mdicas bsicas: anatoma, fisiologa, patologa, ciencias de la conducta, farmacologa, microbiologa, as como diferentes pruebas (tcnicas) de laboratorio y de diagnstico, de cara a poder solucionar problemas clnicos. Feminismo: En tanto que crtica social, crtica poltica y factor desencadenante de una actividad poltica, se identifica con las mujeres no con las mujeres situadas en distintos contextos sociales e histricos, sino con las mujeres que forman parte de una misma categora sociolgica (Moore, H. L., p. 24). Etnocentrismo: Creencia en la superioridad de los propios valores y costumbres culturales con respecto a otros grupos, y por tanto la exclusin o infravaloracin de lo ajeno. Constructos etnocntricos: Instauran una clasificacin jerrquica de las realidades socioculturales y se convierten en legitimaciones poderosas de la desigualdad entre poblaciones y grupos sociales. Poder: Segn Max Weber, el poder significa la probabilidad de que un actor dentro de una relacin social est en condiciones de hacer prevalecer su voluntad, incluso contra su resistencia, al margen de la base sobre la que descansa dicha probabilidad (es decir, al margen de si el ejercicio del poder es o no justo, es o no legtimo). Relaciones de poder: Relaciones sociales que hacen posible que los hombres movilicen un abanico mayor de recursos smbolos y significados, autoridad y reconocimiento, objetos y servicios en una gama mayor de terrenos institucionales: poltico, econmico y familiar. Antropologa Feminista: Contempla el estudio del gnero en tanto que principio de la vida social humana. (Moore, H., 1999: 219). Antropologa del Gnero: Contempla el estudio de la identidad del gnero y su interpretacin cultural sin adoptar un punto de vista feminista (Moore, H., 1999: 219). Gnero: Construccin sociocultural de los comportamientos, actitudes y sentimientos de hombres y mujeres. (Maquieira, V. 2001: 159).

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Bibliografa
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SALUD Y MIGRACIONES
Sobre algunos enfoques en uso y otros por utilizar1

Arancha Meaca Universitat Rovira i Virgili Espaa

En la actualidad, en pases receptores de migrantes, como Estados Unidos, Canad, Francia, Alemania, Pases Bajos, Suiza, Inglaterra o Australia, se cuenta con un gran nmero de publicaciones que aplican a su mbito sanitario trminos como multiculturalidad, comunicacin intercultural, relaciones transculturales, etnicidad o competencia cultural. Esta produccin reflexiona sobre ciertas preocupaciones y problemas que los profesionales sanitarios encuentran al fijar su atencin en los sujetos de procesos migratorios vigentes, as como en otras minoras formadas en los procesos migratorios-colonizadores previos. Para una mejor comprensin de estas propuestas, es necesario contextualizarlas histrica y geogrficamente, as como vincularlas con la produccin, desarrollo y debate de las teoras de las ciencias sociales donde dichos trminos tienen su origen. A lo largo de las prximas pginas pretendo exponer una pequea parte de estos contextos y vnculos, entre los que incluyo las recientes inquietudes de los profesionales sanitarios espaoles en su interaccin con sujetos inmigrantes. Busco tambin analizar algunas de las aportaciones y olvidos que traen consigo estos enfoques culturalistas. Para, en una segunda parte de este artculo, llamar la atencin sobre otro tipo de propuestas de investigacin antropolgica, menos utilizadas en el mbito sanitario, que abren nuevas posibilidades de comprensin de las relaciones entre los procesos de salud-enfermedad-atencin y los fenmenos migratorios. Ejemplificar este tipo de propuestas con algunos de los primeros datos obtenidos en una investigacin que estoy llevando a cabo entre el rea metropolitana de Barcelona y distintas zonas de Ecuador. Migraciones y salud: focos de inters habituales El estudio de las relaciones entre salud y migraciones es harto reciente en el Estado espaol. No ocurre lo mismo en otros pases europeos, ni en Norteamrica, donde los distintos sistemas de salud tienen ya una amplia trayectoria plantendose y enfrentndose a las situaciones novedosas que supone la inmigracin, en un primer lugar en el contexto de los especialistas en salud pblica y posteriormente en otros mbitos del sistema sanitario. Ahora bien, las propuestas de los distintos pases no son idnticas. Las posiciones relativas en el contexto global, los desarrollos histricos, los planteamientos polticos y legales, las organizaciones de sus sistemas sanitarios, las tradiciones en investigacin sociosanitaria y otros elementos del contexto sociocultural inciden en las diferencias de planteamientos de unos y otros. As, por ejemplo, el concepto de competencia cultural, cultural competence, tan extendido en la literatura biomdica de los Estados Unidos, no parece cuajar en la tradicin europea de Estado del Bienestar (Comelles et. al., 2003). Realizando las simplificaciones necesarias para un abordaje terico de las distintas propuestas, se puede decir que son tres los focos de atencin principales al estudiar las situaciones de salud de los migrantes y/o las minoras tnicas, siempre desde la perspectiva de la sociedad receptora, y en este caso

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concreto, de su sector sanitario: el hecho mismo de migrar, las desigualdades socioeconmicas y las diferencias culturales. As, uno de los primeros enfoques que se tom y sigue presente, cuyos antecedentes histricos podran llegar a situarse en la Edad Media (Keane y Gushulak, 2001), es el de la preocupacin por la importacin de enfermedades. Preocupados por el transporte de posibles agentes patgenos, el nfasis en este caso se pone en el acto de migrar, en el viaje, en el traslado tanto de enfermedades tropicales a un entorno donde tienen una prevalencia casi inexistente, o ya se han erradicado como es el caso de la malaria o en el riesgo de enfermedades infecciosas que, presentes ya en el pas, se consideran necesarias de controlar, como es el caso de las infecciones de transmisin sexual, el VIH o la tuberculosis. En los Pases Bajos, por ejemplo (van Dijk y van Dongen, 2000), en un primer momento, los aos sesenta, los problemas de salud de los migrantes slo salen a la luz cuando suponen una amenaza a la Salud Pblica, instaurndose controles de la tuberculosis para inmigrantes recientes en 1966. Controles y cribados que siguen formando parte de los protocolos de asistencia sanitaria a los refugiados. En la literatura sanitaria espaola hay un amplio inters por este tipo de enfermedades, a pesar de que se reconoce que no constituyen ms que una pequea parte de las demandas de salud de los inmigrantes. Llama la atencin el caso de Gua de atencin al inmigrante (Alonso et. al., 2003), uno de los primeros libros temticos publicados en Espaa sobre el tema de la inmigracin y destinado a los mdicos de Atencin Primaria. En uno de sus captulos iniciales se reconoce que los problemas por los que los inmigrantes demandan asistencia son muy similares a los de la poblacin joven que acude a las consultas de Atencin Primaria, y que las enfermedades importadas no representan un peligro para la salud pblica del pas receptor (Daz, 2003). Sin embargo, ms de la tercera parte del libro se dedica a detallar posibles patologas importadas: desde la tuberculosis, el VIH, las hepatitis y las infecciones de transmisin sexual, hasta la lepra, una amplia variedad de parasitosis y otras enfermedades transmitidas por distintos artrpodos. En el estudio de este tipo de enfermedades vinculadas, no slo a las migraciones sino tambin a otras culturas del viaje: turistas, cooperantes, etc., las ciencias sociales deben aportar el anlisis de los componentes polticos, econmicos, sociales y culturales vinculados a las mismas. As, por ejemplo, los procesos de regulacin legal de los controles pertinentes, las prcticas y el lugar que en los imaginarios mdicos y sociales tienen las enfermedades importadas, pueden ser mejor comprendidos desde las distintas teoras que los cientficos sociales han ido desarrollando sobre el riesgo. Se pone tambin el foco en el acto de migrar, pero esta vez centrndose no en las enfermedades que se puedan importar sino en el individuo migrante, en toda una serie de propuestas referidas a posibles problemas de salud mental que se consideran especficos de los inmigrantes, como el duelo migratorio, el estrs aculturativo, el sndrome de Ulises (Achotegui, 2000) o la condicin migrante (van Dongen, 2003). En todas ellas se plantean los efectos negativos que el cambio de contexto sociocultural produce, tanto por la prdida de un contexto cultural relevante, como por el enfrentamiento con otro novedoso. Algunos cientficos sociales y representantes de la medicina social han llamado la atencin sobre la insuficiencia de plantear y tratar de resolver este tipo de sufrimientos de los migrantes desde la perspectiva de la biomedicina, aplicando en muchos casos meras soluciones farmacolgicas (Sayad, 1999, Campaa, 2001). Asimismo, en este tipo de propuestas se puede entrever un componente de medicalizacin de las experiencias migratorias, entendiendo como medicalizacin el proceso segn el cual cada vez ms reas del comportamiento social e individual son patologizadas (Menndez, 1990, p. 37). En segundo lugar, existe la posibilidad de poner el nfasis en los factores socioeconmicos. La situacin de pobreza, marginacin y exclusin en que, en muchas ocasiones, se encuentran los inmigrantes en el pas receptor. En el Reino Unido, un pas donde la etnicidad se define por adscripcin y no por pas de nacimiento, al contrario que en otras partes de Europa, est abierto el debate sobre si las diferencias tnicas en salud, encontradas en los estudios epidemiolgicos, van o no ms all de las diferencias socioeconmicas. Chandola (2001) plantea que si se utilizaran medidas de clase social ms elaboradas, capaces de valorar, por ejemplo, las condiciones del autoempleo, se podra explicar, a partir de

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ellas, todava una mayor parte de las diferencias que, en los trabajos actuales, se consideran tnicas dependientes del grupo cultural al que una persona se adscribe. Por otra parte, antroplogos crticos estadounidenses como Farmer (1999) han planteado cmo distintas infecciones entre las que se encuentran la tuberculosis, el VIH y otras de las enfermedades infecciosas que anteriormente incluamos dentro de las enfermedades importadas estn fundamentalmente relacionadas con situaciones de pobreza y desigualdades, tambin en pases occidentales. Las condiciones de ilegalidad, precariedad e inseguridad laboral, el hacinamiento y las malas condiciones de vivienda, que experimentan una notable cantidad de inmigrantes; la pertenencia a los ms bajos estratos socioeconmico, como les sucede a gran cantidad de las personas incluidas en las llamadas minoras tnicas, estn sin duda entre los factores relacionados con las condiciones y vivencias de salud / enfermedad. A la hora de llevar a cabo estudios que se centren en las desigualdades estructurales en salud, no debemos olvidar que stas no slo han sido el foco de inters de los antroplogos crticos estadounidenses, sino que histricamente ya se haba incidido en su estudio desde planteamientos marxistas, y que la medicina social de Amrica Latina lleva muchos aos trabajando sobre ellas, abogando por una epidemiologa socioestructural (Menndez, 1990) o crtica (Breihl, 2003). La mayor parte de los libros generales sobre salud y migraciones destinados al pblico sanitario reconoce la existencia e influencia de este tipo de factores tanto en las condiciones de salud de los inmigrantes y grupos tnicos, como en su acceso a los cuidados sanitarios. Sin embargo, una vez admitidos, pierden protagonismo en los desarrollos as como la bsqueda de soluciones. Teniendo en cuenta que el modelo biomdico hegemnico centra sus conocimientos, tcnicas y prcticas en lo biolgico del cuerpo, la salud y la enfermedad, y, en menor medida en lo psicolgico, resulta comprensible que el grueso de los profesionales sanitarios consideren que los factores socioeconmicos forman parte de las condiciones previas a su trabajo, ante las cuales no tienen poder o competencia para actuar. Tendencia que, probablemente, est relacionada con el amplio inters que el sector sanitario ha puesto en el tercero de los focos en que divid esta exposicin: la cultura. Lo cultural aparece tanto en los llamados sndromes culturalmente delimitados como, de una manera ms general, en el proceso de comunicacin sector sanitario-usuarios. En el primer caso hablamos de aquellos padecimientos folk no reconocidos por la biomedicina. Principalmente han sido estudiados en las sociedades tradicionales de pases perifricos, aunque tambin forman parte de los conocimientos, prcticas y creencias de los sectores folk y popular (conceptos de Kleinman, 1980) de partes de las sociedades occidentales. En la actualidad los inmigrantes y minoras presentes en los pases occidentales tambin son objeto de este tipo de anlisis. Es muy amplia la bibliografa psiquitrica y antropolgica dedicada a este tipo de estudios sobre, a modo de ejemplos, la cada de mollera en inmigrantes mexicanos o las agonas en inmigrantes portugueses (Baer y Bustillo, 1998; James, 2002). Otros problemas que se asocian a las creencias exticas sobre la salud y la enfermedad de quienes tienen un origen no occidental son las somatizaciones (van Moffaert y Vereecken, 1989) y las explicaciones sobre la enfermedad que hacen referencia a lo que nosotros llamaramos causas ltimas, como la brujera (Streit et. al., 1998). Josep M. Comelles2 seala cmo los sndromes de Ulises, junto con la manifestacin de sndromes culturales en una consulta mdica aadira yo (Meaca, 2003), son tan excepcionales como la patologa importada; cmo los procesos de somatizacin no son exclusivos de los inmigrantes, y cmo el principal problema en las consultas de psiquiatra est relacionado con cuestiones comunicacionales. La comunicacin, tanto por las barreras que puede suponer la presencia de lenguas muy diferentes, como por las diferencias culturales, parecera entonces, segn lo visto hasta el momento, ser la ms importante causa de problemas en la atencin a los inmigrantes. As lo ve una gran parte de los profesionales sanitarios, que estn preocupados por los posibles errores en el diagnstico, y las faltas de seguimiento adecuado de los tratamientos. En Estados Unidos, tal y como comentbamos anteriormente, se ha desarrollado el concepto de competencia cultural: con el objetivo de garantizar que todo usuario del sistema de salud reciba un tratamiento efectivo e igualitario de una manera cultural y lingsti-

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camente apropiada, han ideado un sistema de estndares for Culturally and Linguistically Apropiate Services (CLAS), que pueda ser un medio de correccin de las desigualdades frente a dicho objetivo (Office of Minority Health, 2001). Entre las recomendaciones lingsticas que incluye, se encuentran algunas referidas a los intrpretes, a los materiales e informaciones que se editan y las lenguas en las que se atiende a los usuarios. Entre las referidas a aspectos culturales, se propone que haya en las plantillas profesionales representativos de las caractersticas demogrficas del rea, que se incluyan en la historia clnico datos relativos a la raza, etnicidad y lenguas que el paciente escribe y habla, y que se prepare y eduque al personal sanitario en materias de diversidad cultural. No es Estados Unidos el nico pas donde se han propuesto medidas para eliminar las barreras lingsticas y de diferencias culturales. En otros pases receptores de inmigrantes tambin se han puesto en marcha diferentes recursos lingsticos y se ha hecho llegar a los profesionales sanitarios informacin sobre las culturas de los distintos grupos de inmigrantes o minoras. Ahora bien, en lo que respecta a la informacin y educacin sobre la diversidad cultural, cmo se ha llevado a cabo ese tipo de educacin? Tomando el ejemplo de los Pases Bajos, van Dijk (1998) apunta que tanto el concepto de cultura que en repetidas ocasiones se ha manejado, como los conocimientos culturales enseados a los profesionales, no han resultado tan tiles como se esperaba: en numerosas ocasiones se ha reducido la informacin cultural acerca de los inmigrantes a sus culturas tradicionales, estereotipadas y exotizadas; se ha dado excesiva importancia a los componentes religiosos de las mismas en detrimento de otros tipos de saberes, prcticas y valores; se ha hecho uso, en definitiva, de un concepto de cultura esencialista, presentndolas como conjuntos de conocimientos, valores y creencias inflexibles y rgidos. En lugar de resultar buenas herramientas para el profesional sanitario, muchas veces le han podido llevar a malentendidos, a ser ms rgido que los propios migrantes en la interpretacin de sus normas y tabes culturales. A mi modo de ver, el principal error de estos planteamientos es que, con la mirada centrada en el profesional biosanitario occidental, se ha empleado un doble rasero cultural. Explcitamente se habla de la cultura de los inmigrantes: tradicional, extica, rgida, en la que no cabe el cambio. E implcitamente, se presenta a los profesionales como portadores de unos conocimientos, que no cultura, cientficos, racionales y que pueden aumentar y enriquecerse en la medida que se enfrentan con nuevas situaciones como, en este caso, la de las migraciones. Ambas concepciones toman exclusivamente una pequea parte del universo cultural de los inmigrantes o de los sanitarios. La situacin comunicativa que se dibuja con esta unin tiene dos actores claramente desiguales. En la actualidad existen mltiples propuestas que son crticas con el concepto de cultura rgido y exotizado que, en relacin a los inmigrantes y minoras, se maneja en el sector biosanitario, profundizando en el papel de la cultura en la comunicacin con el paciente. Rob van Dijk apunta que es necesario una concepcin de cultura dinmica y situacional, que permita incorporar los cambios culturales que el proceso migratorio implica, as como los diferentes conocimientos y estrategias que ponen en juego distintos actores en situaciones diversas: no utiliza los mismos recursos ni se comunica de igual manera una joven magreb, de origen urbano, con estudios secundarios y varios aos de estancia en el pas en un servicio de urgencias, que una, tambin magreb, madre de familia con menor nivel de estudios, recin llegada, tramitando la asistencia a un centro de atencin primaria. Por otra parte, Comelles3 y Allu (2001) hablan de la importancia de no exotizar a los pacientes inmigrantes y consideran necesario hacer ver a los profesionales del sector salud que lo cultural est presente en el contacto con todo usuario del sistema sanitario, sea o no inmigrante. En otras ocasiones se propone a los profesionales de la medicina trabajar habilidades como la empata, la capacidad de ponerse en el lugar del otro, la sensibilidad cultural y la reflexin acerca de sus propios valores culturales, como un ejercicio necesario para traspasar las barreras culturales. Estos tres enfoques brevemente expuestos, siguen teniendo en su aplicacin prctica el mismo destinatario: son conocimientos -nuevas formas de entender lo cultural de los inmigrantes- y habilidades que el personal sanitario puede aprender, desde los libros, las conferencias, los cursos y talleres y luego aplicar a la prctica, en la consulta en su relacin con el inmigrante.

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Los enfoques interculturales, por su parte, incorporan a los inmigrantes en el proceso de aprendizaje, buscan la solucin en el dilogo, en la implicacin y la colaboracin entre profesionales mdicos e inmigrantes en un proceso conjunto de aprendizaje. Para lo cual se hace necesario la participacin de los migrantes, pero cmo se materializan este dilogo y esta participacin? Es necesario revisar crticamente los procesos mediante los cuales unos planteamientos tericos se llevan a la prctica (Menndez, 2000). Ya que en muchas ocasiones su significado se pierde al quedar reducidos a tcnicas, constreidos en unos momentos de educacin formal: cursos, charlas, grupos de discusin, que no llegan a articularse con las prcticas cotidianas ni de los sanitarios, ni de los inmigrantes. Se corre, entonces, el riesgo de que el dilogo intercultural quede reducido a unos momentos puntuales en los que unos determinados profesionales del sector salud y unos muy concretos inmigrantes tienen una conversacin. Tambin hay que ser cuidadosos en el anlisis de las formas concretas que toma la participacin de los inmigrantes en salud. En los Pases Bajos (van Dongen, 2003) se ha constatado poco inters por parte de los inmigrantes y sus asociaciones para implicarse en proyectos institucionales; instituciones que, por su parte, principalmente demandan informacin, ms que participacin, a las asociaciones y organizaciones de inmigrantes. Menndez (1993), refirindose a la participacin que los servicios de atencin primaria en salud, demanda de la poblaciones de Amrica Latina, relata cmo el servicio de salud contina estableciendo una relacin y uso de la poblacin en trminos de recurso, y cmo, si realmente se pretendiese una participacin distinta, el servicio de salud debera modificar sus polticas, sus actividades y reorientar realmente sus recursos, inclusive sus recursos ideolgicos (pg. 155). De igual manera se podra plantear que, si realmente se busca la participacin de los inmigrantes en una dinmica de dilogo intercultural, se hacen necesarios planteamientos que sobrepasen el mbito micro de los procesos comunicativos y la influencia de la cultura en ellos, y se planteen reorientaciones de polticas, actividades y recursos en los distintos niveles del sistema de salud. En mltiples ocasiones los profesionales mdicos reconocen que las dificultades que encuentran a la hora de trabajar con pacientes inmigrantes no slo se encuentran en las caractersticas de la nueva poblacin con su cultura, dificultades socioeconmicas y procesos migratorios sino tambin en la estructura, polticas y recursos del sistema sanitario, as como en la relacin entre inmigrantes y sistema sanitario. En el Estado espaol, entre los primeros manifiestos de los trabajadores sanitarios al enfrentarse a las nuevas situaciones llegadas con la inmigracin, se encuentra la demanda de recursos personales, formativos y de organizacin para atender con calidad a los nuevos contingentes de poblacin (Martn Laso, 2001; Jans y Borrell, 2002). Tambin consideran necesario que no slo se forme a los profesionales sobre las caractersticas diferenciales de los inmigrantes, sino que se informe tambin a los segundos de las normas, funcionamiento y posibilidades del sistema sanitario. Esta doble mirada hacia los dos componentes de la situacin conflictiva: migrantes y sistema sanitario, es fundamental para llevar a cabo estudios relacionales4 de la misma. Desde este tipo de concepciones de la realidad, una de las medidas que se considera necesaria para comprender las situaciones consiste en estudiar a los distintos actores presentes, teniendo adems en cuenta sus diferentes puntos de vista y consideraciones sobre la situacin. Resulta necesario desarrollar posiciones sociolgicas y antropolgicas centradas en el actor inmigrante abordando su perspectiva mic y aportando interpretaciones tic a sus discursos y prcticas que vayan ms all de lo reseado hasta el momento, donde slo hemos hablado de las preocupaciones y planteamientos de estudio de los profesionales sanitarios cuando encaran las dificultades que encuentran en su relacin con los grupos migrantes, es decir, de la perspectiva profesional. Asimismo, sera necesario llevar a cabo interpretaciones de sus discursos y prcticas profesionales desde la antropologa, sociologa, historia y filosofa de la ciencia. La intencin de esta primera parte del artculo es la de caminar en esa direccin. Recapitulemos. Al plantearse los problemas que encuentran en su atencin a los inmigrantes y/o minoras, el sector sanitario ha centrado su mirada, principalmente, en el otro. En las ocasiones en que se cuestiona a s mismo, principalmente se ha centrado en aspectos de gestin de recursos, y en algn caso tambin en aspectos legales. Tambin sera necesaria la reflexin sobre aspectos ideolgicos y culturales del sistema sa-

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nitario y los grupos profesionales que lo forman: cmo los conocimientos, valores y prcticas incorporadas al quehacer diario, influyen en las maneras de relacin con las personas inmigradas. Con la mirada puesta en el inmigrante, el sector salud ha reconocido tres posibles focos problemticos: el acto migratorio, las condiciones socioeconmicas y las diferencias culturales. Es en ellas donde ha concentrado una gran parte de sus intereses, como lo demuestran la diversidad de estudios centrados en lo inter, trans y multi-cultural, as como en los distintos grupos tnicos que estaran caracterizados por su identidad y diferencias culturales. Este concepto de cultura y nfasis en lo cultural tiene sus orgenes en la antropologa. Una disciplina en la que las tendencias hegemnicas actuales tambin ponen el nfasis en las diferencias grupales e identitarias, el relativismo cultural, la etnicidad, etc., y ha dejado de lado el estudio de las condiciones socioestructurales donde se enraizan todas esas culturas (Menndez, 2002). Es necesario seguir investigando en las definiciones concretas y los usos que se hacen del trmino cultura. En el caso de los profesionales de la salud, hemos podido ver que, aunque en gran parte de las ocasiones ha resultado ser un concepto esencialista y limitado a una serie de rasgos exticos, se puede enriquecer, hacindolo ms complejo, lo que le posibilitara tomar en cuenta tambin la situacin dinmica que el proceso migratorio implica, as como la heterogeneidad dentro de los grupos de migrantes y las similitudes con la poblacin local. Asimismo, hay que profundizar en la interrelacin entre el individuo y su cultura que aparece en las distintas propuestas; en la capacidad de accin y de transformacin de las situaciones que considera, implcita o explcitamente, que tiene el sujeto. Tanto cuando se insiste en la importancia de la formacin de los profesionales, como cuando se plantean estrategias interculturales participativas, se debe cuestionar el recurso a la (in)formacin y a la educacin como principal manera de solucionar los problemas, as como el salto que existe entre los discursos y las prcticas. Como en otros muchos mbitos, aprender y decir nuevos y ms complejos discursos sobre la relacin del sistema sanitario con los inmigrantes no va necesariamente unido con la transformacin de dichas realidades. Migraciones y salud: una propuesta antropolgica Desde la antropologa, al igual que desde otras ciencias sociales, podemos realizar un cambio de la perspectiva desde la que miramos las relaciones entre los diversos sistemas sanitarios y sus pacientes inmigrantes. Desde fuera, desde el no ser ni sanitarios, ni inmigrantes, podemos aportar nuevos elementos interpretativos y articular distintas propuestas explicativas. Por ejemplo, en lo que se refiere a la situacin espaola, existen trabajos antropolgicos que ponen el nfasis en los aspectos estructurales de dichas relaciones y no en las condiciones culturales de la comunicacin. En un trabajo sobre la salud de la poblacin inmigrante ecuatoriana en Murcia se plantea que es necesaria la reflexin sobre tres factores fundamentales: en primer lugar, el significativo incremento de inmigrantes ecuatorianos en las comarcas sealadas en el perodo 2000-2002; en segundo lugar, la interrelacin entre determinadas condiciones estructurales del CIE (colectivo de inmigrantes ecuatorianos) y sus condiciones de vida junto con otros factores laborales y socioeconmicos que estn repercutiendo de forma significativa en la conformacin de determinados patrones de morbilidad diferencial y en ciertas condiciones y perfiles de demanda asistencial del colectivo; en ltima instancia, las enormes dificultades con que los dispositivos sanitarios se encuentran para asumir la cada vez mayor y diferencial demanda sanitaria procedente del CIE y de otros colectivos de inmigrantes (Rufete, 2003, pg. 242). Factores demogrficos, como es el incremento de la poblacin de un determinado origen en una determinada rea, factores laborales y socioeconmicos, as como caractersticas de los dispositivos sanitarios, se encuentran articulados en el centro de su propuesta, un centro bien distinto al que ponen la prctica totalidad de los textos sanitarios. Es ms, podemos cambiar el foco de la mirada, y, recordando que el mbito de la salud no es exclusivamente el de las formas biomdicas, alejarnos del sistema sanitario, para incluir en el anlisis otras relaciones existentes entre los procesos de salud / enfermedad / atencin (s/e/a), y las dinmicas y expe-

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riencias migratorias. En este camino, en el que son los inmigrantes quienes toman un mayor protagonismo como en los trabajos donde se estudia sus modelos explicativos de las enfermedades, sus vivencias y estrategias para con las enfermedades, sus procesos de autoatencin o sus itinerarios teraputicos (Browner y Preloran, 2000; Zhang y Verhoef, 2002; Bartoli, 2001), se hace necesario tener cuidado en no caer en el exotismo y la rigidez explicativa que antes criticbamos. A mi modo de ver, todava es necesario un paso ms, y recoger para la antropologa de la medicina aportaciones que han realizado distintos estudiosos de las migraciones5. Hace falta reconocer, como defendi Sayad, que los inmigrantes son siempre primero emigrantes, y que por tanto los estudios sobre migraciones no deben comenzar por las preocupaciones de las sociedades receptoras, sino en las comunidades de partida, con su historia, estructura y contradicciones (Bourdieu y Wacquant, 2000; Herrera, 2002). La antropologa de la medicina puede volver la mirada hacia los pases de origen de distintas maneras. Para comenzar, es necesario realizar investigaciones en el contexto de las comunidades y redes transnacionales, ya desarrollado en mltiples trabajos sobre los procesos econmicos, polticos y culturales asociados a las migraciones. Utilizo el concepto ms genrico6 de comunidades y redes transnacionales: el que plantea que, en el marco de la globalizacin, con el desarrollo de los nuevos medios de transporte y de las tecnologas de la informacin, las relaciones entre los miembros de una comunidad que emigraron a distintos pases y los que permanecen en el lugar de origen, se han hecho ms intensas que en tiempos precedentes, cambiando, al menos en parte, su significado y utilidad. Puede resultar muy valioso analizar los papeles de las comunidades transnacionales en los procesos de s/e/a tanto de los que permanecen en el lugar de origen como de los que emigran, y los cambios que en estos procesos estn teniendo lugar por influencia de las dinmicas migratorias (Gonzlez Chvez, 2002). Ahora bien, teniendo en cuenta distintas limitaciones de los estudios transnacionales (Vertovec, 2001), no debemos olvidar los aspectos estructurales que vinculan los procesos migratorios y los de s/e/a. Ni tampoco los resultados y expresiones de la histrica relacin de dominacin internacional, tanto material como simblica (Bourdieu y Wacquant, op. cit.) que encontramos tanto en los procesos de salud / enfermedad / atencin con la hegemona del modelo biomdico, como en los procesos migratorios, como en las relaciones que entre ambos existen. Esbozar brevemente estas propuestas con algunos datos generales de la situacin de Ecuador7. Se puede considerar que en torno a 1998 comienza un nuevo proceso migratorio en Ecuador que diversifica tanto los lugares de destino como las provincias de origen de la migracin internacional. En una etapa anterior, adems de un fuerte movimiento de migraciones internas, se dio una migracin internacional de la regin del Sur (Azuay y Caar) hacia Estados Unidos. En el nuevo proceso, el fenmeno migratorio se generaliza por todo Ecuador y se dirige a distintos pases europeos, principalmente Espaa e Italia. (Herrera, op. cit.). Otras caractersticas diferenciales de esta nueva etapa podran ser la feminizacin de los procesos migratorios, de amplias repercusiones en el mbito de la salud, as como la fuerza de las redes y conexiones transnacionales, y los roles emergentes del Estado y de otros actores no estatales en la formalizacin del proceso migratorio (Jokisch y Pribilsky, 2002). Detrs de este fenmeno de migracin masiva se encuentra la fuerte crisis econmica y poltica vivida en Ecuador a partir de 1997 (Centro de Investigaciones CIUDAD, 2001), que se superpone a los procesos previos de estancamiento econmico y deterioro de las condiciones de vida y salud (CEAS, 1990), que habran comenzado en torno a 1982, cuando el Ecuador inicia nuevos planes de ajuste neoliberal. Entre los aos 1995 y 2000 el porcentaje de poblacin pobre se increment, del 34% al 71%, y la que vive en condiciones de pobreza extrema de un 12% a un 31% (ILDIS, 2003). Mientras tanto, en esos cinco aos, el gasto pblico social no supera el 6, 1% del PIB cifra que corresponde a 1999 ni el gasto pblico en salud del Gobierno Central el 1, 1% del PIB 1995. En una situacin de crisis econmica, en la que adems la inversin social (educacin, salud, trabajo y bienestar) tiene un descenso a la mitad entre 1996 y el 2000 del 36% al 17% (v. v. a. a., 2001), qu sucede con las familias, con sus con-

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diciones de vida y salud, con sus recursos para hacer frente a la enfermedad? La emigracin internacional ha sido una de las respuestas de la poblacin a la crisis. As, un 83% de los receptores de remesas que respondieron a una encuesta (Benedixen & Associates, 2003, pg. 31) estaban de acuerdo en que una de las principales razones por las cuales la gente emigra del Ecuador es para poderle mandar dinero a sus familias. Estas remesas tienen su significado en lo que se refiere a los recursos destinados para la salud. Si tenemos en cuenta que en este tiempo ha habido una disminucin del gasto en salud segn los estudios de las Cuentas Nacionales en Salud, en 1997, el gasto total en salud8 habra sido equivalente al 3, 8% del PIB, un 21% menos que en 1995; que de ese gasto casi un 40% correspondera a gasto directo de los hogares, en adquisicin de medicamentos, pagos de atencin mdica y otros insumos y exmenes (v. v. a. a., op. cit.); y que ms del 61% de los receptores de remesas las utilizan en gastos diarios, como son pagar la renta, comprar comida o medicinas (Benedixen & Associates, 2003). Resulta evidente el papel que las remesas estn jugando como sustitutas del gasto social en general (ILDIS, 2002), y en concreto, del gasto en salud. No slo se trata de un envo de dinero que les permite a las familias receptoras de remesas afrontar ciertos gastos necesarios en salud. Una parte importante de las migrantes ecuatorianas -habamos sealado anteriormente la feminizacin de las migraciones en esta nueva etapa- estn dedicadas en Espaa al cuidado de nios y ancianos, as como al servicio domstico. Los aprendizajes que realizan desde esta posicin tambin pueden revertir en sus familias, ya que en algunos casos en lugar de dinero envan medicamentos concretos: aqullos que utilizan con las personas a las que cuidan, personas que comparten caractersticas etarias con las que se suelen quedar en Ecuador. El flujo de recursos para el cuidado de la salud no se da exclusivamente en una direccin: medicinas, remedios naturales y recursos tradicionales como los brazaletes para el mal de ojo, parten desde las familias en el Ecuador hacia Europa, principalmente de madres y abuelas, en las que puede que, en un momento previo, hubiese cado la responsabilidad de cuidar de sus nietos. La circulacin de medicinas es una prctica coherente con otras que se llevan a cabo en Ecuador; all la automedicacin9 y la venta de medicamentos sin receta mdica son procesos habituales. En el estudio de una comunidad nahua multisituada entre Estados Unidos y Mxico, Gonzlez Chvez (op. cit.) describe cmo no slo circulan recursos materiales, sino tambin pueden llegar a hacerlo los enfermos: en direccin a Estados Unidos, donde algunos adultos pueden ser diagnosticados y/o tratados, o en direccin donde una vez retorne algn migrante enfermo sus familiares no dejan de brindarle sus formas de cura. Tambin existe un flujo de profesionales. Junto con los trabajos que muchas inmigrantes ecuatorianas realizan en el sector de cuidados, hay que tener en cuenta que entre los emigrantes ecuatorianos hay personas con distintos grados de estudio en el mbito de la salud, incluyendo licenciados mdicos y odontlogos; sin embargo, por lo costoso y largo de la equiparacin de ttulos en Espaa, se ven forzados a aceptar trabajos mucho menos cualificados o, en algunos casos, trabajar de manera irregular al servicio de compatriotas. La circulacin de profesionales en sentido contrario no est estrictamente asociado al fenmeno migratorio, sino a distintas maneras de cooperacin internacional, a travs de las distintas ONGs espaolas que trabajan por el territorio ecuatoriano. Debe quedar claro que ninguno de estos flujos es simtrico, lo que se enva en una direccin no es equiparable a lo que se manda en la otra. Se podra decir que mientras en un sentido se enva dinero, tecnologas sanitarias y medicamentos modernos, en el otro se enva tradicin cultural y cario; mientras excepcionalmente pueden algunos enfermos beneficiarse de los derechos adquiridos por algn familiar migrante y regularizado, los nios y ancianos, quienes ms altas cotas tienen de morbilidad se quedan en Ecuador; mientras los profesionales ecuatorianos se sitan en puestos de salud devaluados o no obtienen los derechos para llevar a cabo su profesin de manera reglada, los profesionales espaoles encuentran respeto y gratitud. Considero necesario seguir profundizando en el estudio de estos desequilibrios, que son producto y expresin de las relaciones de dominacin econmica y simblica a las que nos referamos con anterioridad, para ver cmo dichas relaciones se articulan en ejemplos concretos.

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Es importante tambin sealar que no son todo beneficios lo que, en cuestin de salud, reciben los emigrantes y sus familiares del proceso migratorio, aunque en una primera mirada superficial y etnocntrica pudiera parecer que s. La desestructuracin familiar que resulta del proceso migratorio, considerada especialmente grave cuando es la madre de familia la que se va, se piensa la causa, en las comunidades de emigracin, de graves desrdenes psicolgicos en los nios y nias y del alcoholismo, la drogadiccin y los embarazos precoces en los y las adolescentes (Herrera y Martnez, 2002), mientras que, como vimos anteriormente, tambin se considera que la migracin, por las prdidas y el enfrentamiento a situaciones nuevas que supone, es causa de malestares mentales en los inmigrantes. Teniendo en cuenta que desde la obra de Durkheim existe una larga tradicin de estudio que relacionan a la familia con los procesos de s/e/a como factor explicativo de los mismos (Menndez, 1993 op. cit.), los procesos migratorios son, sin duda, un buen campo donde profundizar en dicha relacin. Reconocer el papel de la familia y las redes sociales en los procesos de salud es importante, pero tambin lo es tratarlo en su complejidad. Herrera y Martnez (op. cit.) apuntan que esta imagen de la migracin como la causa principal de ruptura y desestructuracin de las familias, que lleva asociada una importante estigmatizacin social de los hijos e hijas de los emigrantes, no es tan real, y que son necesarios trabajos de investigacin que aporten datos sobre las distintas estructuras familiares que existan previamente, as como las que se conforman a partir de los procesos migratorios. Tambin es necesario realizar investigaciones en los contextos receptores que nos faciliten el reconocimiento de los distintos factores que permiten a muchos inmigrantes organizar su vida, gestionar sus duelos y procesos de adaptacin, sin la necesidad de ser diagnosticados ni tratados de trastornos mentales. Para finalizar con las aportaciones que una mirada al origen puede suponer para el estudio de las relaciones entre salud y migracin, quisiera volver al problema de la comprensin de las culturas de los inmigrantes. El anlisis en su complejidad de los contextos de partida nos facilita el paso de tomar en cuenta exclusivamente los factores exticos de las mismas: sus religiones, sus medicinas folk, sus remedios tradicionales, a tomar tambin en cuenta que en los pases de origen existen sistemas de salud biomdicos, y que muchas veces no son demandas exticas las que generan los malentendidos entre los profesionales sanitarios europeos y los pacientes inmigrantes, sino diferencias en las prcticas y organizaciones de unos y otros. Pongamos como ejemplos, para el caso de la pediatra, las diferencias entre el sistema mdico cataln y el ecuatoriano en el calendario vacunal; en los exmenes considerados necesarios para otorgar certificados mdicos escolares; en el uso de la desparasitacin -sistemtica cuando las parasitosis son endmicas y posteriores a unos anlisis y diagnstico en Espaa, donde en su mayora son excepcionales-; o en el uso de los complementos alimenticios y vitaminas (Meaca, op. cit.). En definitiva, a lo largo de estas pginas he tratado de mostrar los distintos focos donde han puesto su inters mltiples investigaciones sobre salud y migracin; y cmo una perspectiva que incluya el lugar de origen, que utilice un mismo nivel de complejidad para el anlisis de los conocimientos, las prcticas y las culturas presentes en la relacin, y que tenga en cuenta las condiciones histricas y estructurales en las que esta relacin sucede, puede aportar nuevos elementos de anlisis y comprensin. Notas
1 Este trabajo lo ha hecho posible una beca predoctoral FPU del Ministerio de Educacin y Cultura que est vinculada a los proyectos financiados con fondos europeos Partners for Health I y Partners for Health II. As como la asociacin, en calidad de investigadora, a FLACSO-Ecuador, durante una fase del trabajo. Quiero agradecer, en especial, el apoyo recibido en Quito tanto por parte de la citada universidad, como por el CEAS, as como el recibido en Cotacachi por distintos participantes del Sistema Descentralizado de Salud. Comelles, J. M. (2003), comunicacin personal, comentarios a un borrador del trabajo que coordinan Balanz, X., Faixedas, M. T. y Guayta, R., que lleva por ttulo provisional: Quadern de bona praxi. La immigraci y els immigrants i la seva salut. Comunicacin personal citada. Propuesta de E. L. Menndez (2002) en el doctorado en Antropologa de la Medicina de la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona.

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Resulta inquietante la falta de comunicacin que, en gran medida, existe entre la especialidad de antropologa de la medicina y la de las migraciones; los primeros tardan mucho en recoger los nuevos planteamientos tericos que se van desarrollando en el mbito de las migraciones en general, y los expertos en procesos migratorios no muestran prcticamente ningn inters en los vnculos de stos con la s/e/a. Hay autores que plantean que el uso del apelativo transnacional se debe restringir a actividades de tipo econmico, poltico o cultural siempre que los protagonistas les dediquen la mayor parte de su tiempo de manera regular (Portes, 1999) (traduccin y subrayado mo). Sin embargo, otras muchas veces, se habla de redes transnacionales, as como de comunidades multisituadas, disporas, etc., de manera equivalente y ms genrica, tal y como me planteo hacer en estos momentos. Los datos que se presentan a continuacin son generales, y pueden ser objeto de mltiples matizaciones en la medida que la investigacin etnogrfica avance. No hay que olvidar la diversidad presente en el Ecuador entre los contextos de Costa, Sierra y Selva; entre las situaciones rurales y urbanas; entre las poblaciones indgenas, afroecuatorianas y mestizas; o entre distintas etapas del proceso migratorio con sus caractersticas y tiempos diferenciales. Entre los proveedores de salud en Ecuador, dentro del sector biomdico, se encuentran: 1) Los seguros pblicos: el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, los Institutos de Seguridad Social de la Polica Nacional y las Fuerzas Armadas, y el Seguro Social Campesino; 2) Otras instituciones pblicas, como el Ministerio de Salud Pblica (MSP) y los municipios, que realizan servicios fundamentalmente para poblacin no asegurada; 3) Instituciones privadas sin nimo de lucro, como la Junta de Beneficiencia de Guayaquil, la Cruz Roja Ecuatoriana, SOLCA, INFA, etc., y 4) La medicina privada, dentro de la cual se incluyen aseguradoras, medicina pre-pagada y servicios directos. Existe tambin un sector de medicinas alternativas y tradicionales. En algunos lugares se estn llevando a cabo proyectos interculturales de salud, integrando, por ejemplo, las medicinas tradicionales y/o alternativas, a las prestaciones del MSP (como en Guaman, Quito) o a los planes municipales de salud (como en Cotacachi, municipio donde adems se han descentralizado las competencias en salud). Comunicacin personal de la prof. Nilda Villacrs, FLACSO-Ecuador. Tambin en Espaa, si bien existen algunas restricciones ms que en Ecuador, pero menos que en otros pases occidentales, a la venta de medicamentos, tambin nos encontramos con mltiples situaciones de automedicacin.

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INTERCULTURALIDAD Y SALUD

Xavier Alb Centro de Investigacin y Promocin del Campesinado (CIPCA). La Paz, Bolivia

En la mayora de nuestros pases y ciudades convive gente de diversas extracciones culturales. No viven encapsulados, cada uno dentro de su propio grupo, sino que establecen relaciones entre s, unas positivas, otras negativas. Aqu presentar primero algunos conceptos bsicos sobre qu es y que implica la interculturalidad1 y en una segunda parte aadir algunas aplicaciones de ello al campo de la salud. 1. Interculturalidad Interculturalidad es cualquier relacin entre personas o grupos sociales de diversa cultura. Por extensin, se puede llamar tambin interculturales a las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a elementos de otra cultura. Algunos hablan tambin de interculturalidad, en trminos ms abstractos, al comparar los diversos sistemas culturales, como por ejemplo la cosmovisin indgena y la occidental. Pero ste es un uso derivado del anterior, sobre todo desde una perspectiva educativa. Las relaciones interculturales son negativas si llevan a la destruccin del que es culturalmente distinto (como en la ex Yugoslavia) o por lo menos a su disminucin y asimilacin, como sucede en nuestras sociedades neocoloniales. Son, en cambio, positivas si llevan a aceptar al que es culturalmente distinto y a enriquecerse mutuamente, aprendiendo unos de otros. La simple tolerancia del que es culturalmente distinto, sin un verdadero intercambio enriquecedor, no llega a ser todava una interculturalidad positiva. Los dos polos bsicos: identidad y alteridad La interculturalidad as entendida es un caso especfico de las relaciones de alteridad o como otros prefieren de otredad, es decir, entre los que son distintos, sea por su cultura, por su gnero, su afiliacin poltica, etc. Estas relaciones son positivas si unos y otros aceptan su modo distinto de ser. En todos estos casos, unos y otros aprenden de los otros distintos, pero sin perder por ello su propio modo de ser. Todos se van enriqueciendo y transformando mutuamente, pero sin dejar de ser lo que son. Para ello deben fortalecerse los dos polos el de la propia identidad y el del otro distinto y asegurar que se producen intercambios constructivos entre ambos. El polo de la propia identidad El reconocimiento de la propia identidad es echar races hacia adentro. Empieza en el reconocimiento y aceptacin de la propia personalidad, del yo, pero tiene enseguida su expansin social natural al sentirse parte de un grupo social bsico de referencia, de un nosotros compartido entre varios.

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Los grupos de expansin de la propia identidad hasta formar un nosotros pueden ser muchos: la familia, la comunidad, la regin o pas, el grupo cultural; el gnero, la clase social; el colegio, el equipo de trabajo; el partido poltico. Pero dentro de esas mltiples referencias, la identidad con el propio grupo cultural suele aglutinar otras muchas formas comunes de convivencia la familia, la comunidad, el territorio, la lengua comn, por lo que constituye un mecanismo bsico para fortalecer la estructura interna personal y grupal. A este nivel de grupo ocurre lo mismo que al nivel personal. Todo pedagogo y psiclogo sabe que el primer requisito para el desarrollo personal es que uno se conozca y acepte tal como es, con sus luces y sombras. Y lo mismo debe ocurrir con su grupo cultural de referencia. Es particularmente necesario trabajar en esa autoidentificacin cultural en el caso de los miembros de las culturas subordinadas. Por serlo, es ms comn que sus culturas sufran distorsiones y que ellos se sientan discriminados por los miembros e instituciones de la cultura dominante. En consecuencia, tienden ms fcilmente al autorechazo, como resultado de tantos siglos de sentirse despreciados por los otros. Valorar lo propio, aunque otros les rechacen, es entonces el punto de partida desde el que empieza a ser posible construir una relacin de genuina interculturalidad. El polo del otro distinto Bien asentada la propia identidad hacia adentro, la otra cabeza de puente es hacia afuera, es decir, la actitud de apertura hacia los otros, que son distintos por provenir de culturas distintas, quizs incluso desconocidas. Esto implica ante todo que se entra en alguna forma de comunicacin con ellos, es decir, aunque siguen siendo otros, ya empiezan a ser vistos al mismo tiempo como t, ustedes. Si, adems, esta relacin es de respeto y acogida, ya ha surgido un relacionamiento positivo. No se acepta a alguien simplemente por ser mejor ni se lo rechaza por ser peor, sino que, por principio, se lo acoge con apertura a pesar de ser distinto y quizs desconocido. De ah, esta actitud de apertura se extiende tambin hacia las realizaciones provenientes de otras culturas, en cuanto son distintas: ciertos hbitos y costumbres, lenguas, msica, ritos, instituciones, artculos de intercambio, etc. Los dos polos se necesitan Si falla alguno de los dos polos, no podemos hablar de interculturalidad positiva. Habr simplemente: Fundamentalismo, si un grupo (o miembros de l) se cierra en s mismo como el nico que vale. De ah, surgirn conflictos crnicos, que pueden llegar incluso al etnocidio cultural, si el grupo ms poderoso elimina o absorbe por la fuerza al otro. Alienacin, si un grupo (o miembros de l) se asimila y deja absorber en otro grupo ms poderoso con prdida de la propia identidad.

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En cambio, si se mantienen ambos polos, empieza a generarse una dinmica nueva, que enriquece a ambas partes sin prdida de ninguna de ellas. Los miembros de un grupo amplan sus horizontes por el mero hecho de aceptar a los del otro. A partir de ello, y a medida que van descubriendo las alternativas que ha desarrollado el otro, pueden dar un sentido ms relativo y contextualizado a sus propios logros, al tiempo que los del otro grupo hacen otro tanto. Se percibe y vive la complementariedad (ms que oposicin) entre unos y otros. Surgen apropiaciones selectivas de algunos logros de un grupo por parte del otro, en ambos sentidos. Ntese que esta interculturalidad positiva no implica transculturacin, es decir, el paso de la propia cultura a otra, por considerarla mejor o superior. Exige a la vez el mantenimiento y fortalecimiento

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de la propia identidad cultural y la apertura a la gente distinta de otras culturas sin que ello suponga ya la prdida de la identidad de unos u otros. Naturalmente, todos esos mecanismos tienen que funcionar en ambos sentidos, con alguna forma de mutua reciprocidad y basarse en cierta simetra de relaciones, para que llegue a funcionar adecuadamente a lo largo del tiempo. De lo contrario, tarde o temprano la relacin se deteriora hacia alguna de las desviaciones arriba mencionadas: fundamentalismo y conflictos crnicos; alienacin y asimilacin. Pero es posible que la simetra slo se logre despus de largos, pacientes y quizs dolorosos procesos. El nivel estructural de la interculturalidad Para lograr todo esto hay que trabajar simultneamente en varios planos: el interpersonal, el grupal y el estructural. La raz fundamental de la interculturalidad positiva est ciertamente en las relaciones interpersonales, es decir, entre personas y entre grupos de personas; stos son los dos niveles ms inmediatos de la interculturalidad. Pero no podemos quedarnos slo en ellos. Se debe llegar tambin a penetrar y transformar las instituciones y estructuras que constituyen todo el edificio social. Es decir, lograr que las instituciones estn estructuradas de tal forma que reflejen y a la vez facilitan las relaciones positivas entre los diversos grupos de personas. Este es el nivel estructural de la interculturalidad. Por ejemplo, toda la organizacin del sistema educativo, los medios de comunicacin, las iglesias, el sistema judicial, el sistema poltico, la polica, el ejrcito y otros aparatos de seguridad del Estado, etc. Finalmente, la plenitud intercultural se dar cuando, a travs de este trabajo simultneo en los tres niveles, se llegue a transformar toda la sociedad y su modo de pensar y proceder; cuando lleguemos a ser iguales sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra aceptacin pblica y en nuestras oportunidades pero distintos en nuestras identidades personales y de grupo. Cuando nos sintamos todos felices y orgullosos de vivir en una sociedad basada y organizada en funcin de este respeto por su diversidad cultural que a todos nos enriquece. El cruce con la estructura socioeconmica Dentro de este nivel estructural, el punto ms complejo pero clave para consolidar la interculturalidad positiva de toda la sociedad es el de su estructura socioeconmica. Lograr relaciones de interculturalidad positiva sera ms sencillo si se tratara de gente de culturas distintas pero de igual posicin y prestigio social; por ejemplo, entre dos pases o dos pueblos indgenas semejantes en contacto. Pero lo comn es que cada grupo est en una posicin social y econmica distinta y entonces hay que superar mayores bloqueos. As ocurre, por ejemplo, el los pases coloniales, en otros ya independientes pero que mantienen una estructura neocolonial, en los pases del Primer Mundo receptores de inmigrantes de otros pases, en pases y reas con refugiados polticos de otro origen, en pases pluritnicos con un grupo hegemnico, o incluso por migraciones internas de tipo laboral dentro de un mismo pas, etc. Podramos concluir que, de una manera cada vez ms generalizada, las relaciones interculturales asimtricas son un ingrediente presente en cualquier parte de ese mundo cada vez ms globalizado y a la vez injusto. Entonces los que se sienten de la cultura dominante difcilmente aceptarn como iguales a los que ellos consideran inferiores y los discriminan. Les falla el polo otro distinto. A su vez, los que sufren tal discriminacin (por ejemplo, por ser indgenas o de origen africano), tienden a subvaluar su propia cultura, olvidarla y adoptar slo la de los que les dominan, siquiera para no sufrir ya tanta dis-

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criminacin. Les falla el polo nosotros. No se puede entonces hablar de interculturalidad positiva ni en unos ni en otros. Esta situacin nos recuerda el tpico brindis colectivo, en que, mientras mueven las copas en la direccin indicada, todos brindan al unsono: arriba, abajo, al centro, adentro. Pero, al aplicarlo a un brindis intercultural, el orden lgico es otro: adentro, arriba, abajo y todos al centro. Cada una de estas direcciones indica una actitud que debemos aprender a desarrollar: (a) La actitud hacia adentro de la propia cultura es para fortalecer la estructura interna personal y grupal: la propia identidad. Es la primera cabeza del puente intercultural, al que ya tanto nos hemos referido. La otra cabeza de puente los otros distintos implica acentos y actitudes diferenciadas si tenemos en cuenta la estructura socioeconmica y de poder. (b) La actitud hacia arriba, como primera situacin social para acercarse al otro, es la ms tpica de los grupos oprimidos, siquiera como un mecanismo para escapar de las marginaciones y discriminaciones que les hacen sufrir los que se sienten arriba. Pero slo ser una actitud intercultural positiva cuando no implique el rechazo de la propia cultura ni tampoco la imitacin servil de todo lo que hacen los de arriba sino una apropiacin selectiva de aquellos rasgos culturales que les parezcan buenos para su propio fortalecimiento. (c) La actitud hacia abajo, como segunda situacin de acercamiento al otro, desde una situacin de mayor poder, es la ms difcil pero a la vez la ms necesaria para llegar a establecer relaciones interculturales de equidad en el conjunto de la sociedad. Para que esta actitud sea plenamente positiva tiene que superar no slo las habituales discriminaciones sino tambin una actitud de simple servicio salvador de quien se siente con todas las soluciones, y aceptar ms bien al distinto como tal, aunque est socialmente ubicado en una situacin desfavorable. Finalmente, como ideal resultante de todo lo anterior, deberan desaparecer las relaciones hacia arriba o abajo, para aceptarse unos a otros, como iguales en calidad y derechos, desde sus identidades distintas. Por eso hablamos de: d) La actitud ideal, hacia el centro. Cada uno se acepta a s mismo, tiende desde ah un puente a los otros, y todos se encuentran en el centro de una sociedad realmente pluricultural e intercultural. Pero no debemos engaarnos. La raz de estas actitudes contrapuestas entre los que se sienten arriba y abajo es la estructura injusta de dominacin econmica, poltica, social y cultural que tiene nuestra sociedad desde la Colonia, si no antes, hasta los actuales esquemas de globalizacin excluyente. Mientras persista esta estructura desigual e injusta, seguir generando estas actitudes contrapuestas. Hay que trabajar, por tanto, en transformar esta estructura hacia otra ms equitativa. Pero esto nos lleva mucho ms all de nuestro tema. Limitmonos de momento a recordar que esta tarea implica un cuidadoso trabajo interdisciplinario para la slida formacin tica, social, poltica y econmica de docentes y alumnos y que sta debe desembocar en una accin interinstitucional coherente. 2. Hacia un enfoque intercultural de la salud No se necesita mucha perspicacia para ver que tambin en el caso de la salud se necesita desarrollar un enfoque intercultural. En este caso no slo est en juego la buena relacin social y convivencia entre los interlocutores de distinto origen cultural. Con frecuencia tener o no una buena comunicacin y actitudes entre distintos puede acarrear tambin consecuencias en la futura calidad de vida y hasta en la sobrevivencia misma del enfermo. Como vimos, una primera dimensin en la que deben fomentarse relaciones interculturales positivas es en las actitudes entre personas. stas son un factor teraputico fundamental cuando se trata de curar a un paciente. Sin embargo, las relaciones interpersonales entre mdico y paciente estn tambin en crisis desde que el viejo concepto de mdico de cabecera o mdico de la familia ha quedado

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sustituido por la relacin ms impersonal e institucional que prevalece en los hospitales, el sistema de seguros, etc. Cuando, sobre todo en el Primer Mundo, est adems de por medio el riesgo de que un paciente abra un juicio legal millonario contra el mdico que lo atendi mal, la relacin de partida entre ste y sus pacientes puede enfriarse todava ms. Los mdicos evitan entonces cualquier relacin e informacin innecesaria al paciente, si perciben que en algn momento sta podra ser utilizada en su contra. En las siguientes pginas esbozar muy brevemente algunos problemas y pistas de solucin tomando en cuenta, muy particularmente, la problemtica y las experiencias que yo he conocido en Bolivia. Pero de ah no resulta difcil inferir lo que podra hacerse tanto en otros pases de caractersticas comparables como incluso en pases del Primer Mundo, que ya no pueden reproducirse sin el aporte cada vez mayor de inmigrantes llegados desde las culturas del tercer mundo. Bloqueos culturales Si el personal de salud y sus instituciones pertenecen a culturas distintas a la de sus pacientes, los bloqueos de comunicacin ya mencionados tendern a aumentar. Distingamos entre la perspectiva del mdico ms su personal de apoyo y la de los pacientes de otro origen cultural, junto con sus familiares. La perspectiva mdica Lo primero que en estas diversas circunstancias suele ocurrir es que cada interlocutor ignora la situacin y supuestos del otro, lo cual es particularmente grave en el caso del mdico y dems personal de salud que supuestamente debe ponerse al servicio de sus pacientes y clientes. Con frecuencia se parte ya de un bloqueo casi general debido a la ignorancia de la lengua del otro, lo que obliga al silencio mutuo o a recurrir a intrpretes pocas veces disponibles y, si los hay, no siempre fiables. Pero, se conozca o no la otra lengua, esta ignorancia puede expandirse a otros muchos mbitos relacionados con la salud y la enfermedad, como las creencias y expectativas en torno a los procesos de curacin, la expectativa de que se realicen determinados ritos curativos o el rol que deben jugar los familiares en todo ello. Si, por aadidura, estos pacientes sufren algn tipo de discriminacin y desprecio social por su origen cultural, las relaciones se vuelven todava ms enrarecidas. A lo anterior se suma entonces la subvaloracin del mundo del paciente, conzcase o no, por parte del personal mdico. sta suele ser la situacin habitual en aquellos pases con una historia colonial y neocolonial y ocurre tambin cada vez ms en pases del Primer Mundo que reciben inmigraciones masivas de determinados pases. La reaccin del personal mdico ante un paciente negro, indio, sudaca o moro puede que se inicie ya con una serie de prejuicios quizs inconscientes pero muy activos, originados por el simple hecho de su origen cultural. Si la relacin entre las dos culturas es ya habitual pero con esa carga de discriminacin, las particularidades culturales del paciente, aun cuando tal vez ya se conozcan, se subvalan, se desprecian o incluso se prohben en las premisas del hospital o centro de salud. A estos pacientes se los tildar de ignorantes. La causa de su falta de reaccin tender a justificarse con frases como ese no entiende nada, sin darse cuenta que quien no quiere entender al paciente diferente es el propio mdico o enfermera que emite tal juicio. Se le considerar sucio, tal vez se le gritar como a la empleada domstica en el hogar. No sobra mencionar que a veces algunos misioneros de orientacin fundamentalista, si bien suelen dar una atencin ms esmerada y manifiestan ms sintona con los pacientes, puede que acten as por afanes proselitistas. Su eficaz accin mdica es su anzuelo. Si curan mejor que la medicina tradicional local, su dios tambin debe ser mejor Por suerte este enfoque es cada ms raro. Pero todava existe.

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La perspectiva del paciente Desde la perspectiva del propio paciente surgen tambin otros bloqueos. Pensemos en el caso frecuente en Bolivia de enfermos provenientes de alguna comunidad indgena que, por su pobre condicin de salud, deben internarse en un hospital. La aceptacin o no de esta medida depender de cules hayan sido sus experiencias previas. En muchos lugares rurales el mdico es un sujeto raro que reside por un tiempo corto en la poblacin central realizando su ao de provincias, que de hecho ahora se reduce a tres meses o incluso menos. La gente local suele ver caras distintas cada vez que se acerca al centro de salud en que reside el doctor. ste, por otra parte, est ms preocupado por su futuro que por las responsabilidades que momentneamente est asumiendo en aquel preciso lugar. Encontrar a un buen mdico en esas circunstancias es cuestin de lotera. Slo ocasionalmente en determinados lugares bien atendidos por un mdico o enfermera estable, dedicado y cercano, vinculado tal vez a alguna iglesia o alguna ONG, los pacientes se sienten en casa y entonces puede llegar a crearse una relacin muy fuerte y familiar. Cuando, por la gravedad o complejidad del caso, el doctor decide que un paciente debe ir al hospital, la reaccin de ste y la de sus familiares suele ser negativa, con mucho susto e incertidumbres: el traslado al hospital, en la distante ciudad, es visto como una antesala de la muerte. Quin le atender? Le vamos a dejar slo? Y el gasto! Cmo podremos pagar tanto? Slo cuando ya existe una relacin previa y ms personal con el personal de salud aumenta la probabilidad de que el paciente y sus familiares acepten la recomendacin de ir al hospital. Entonces ya se fan de quien se lo recomienda y, posiblemente, le acompaa hasta ah. Una vez internado, tendr que sufrir pacientemente y en silencio la probable discriminacin. Tal vez llorar no tanto por el dolor fsico la mayora resiste con un admirable estoicismo y autocontrol, aprendido en el duro ambiente rural de los Andes o la selva sino ms bien por su soledad en medio de tantos desconocidos o por el temido costo, si no se ha logrado un arreglo favorable Subrayemos que en este punto hemos visto tambin bastantes casos de una solidaridad ejemplar. Dentro de las culturas oprimidas, slo algn intelectual ms ideologizado puede que tome una actitud o ms exactamente, un discurso retrico de pleno rechazo a la medicina occidental que se ensea en las facultades de medicina. Remeda as a contrapunto la actitud e ideologa fundamentalista de tantos mdicos que piensan ser slo ellos los poseedores de toda la verdad mdica. En una ocasin realizbamos un diagnstico de la salud en una regin rural de Bolivia y tuvimos la audacia de pedrselo simultneamente a un mdico universitario y a un especialista en medicina tradicional. Nuestra idea era poder dar despus un paquete de recomendaciones que tomaran en cuenta las dos vertientes. Pero fracasamos. Ninguno de los dos aceptaba el punto de vista del otro, al que atribua todas las deficiencias observadas en el diagnstico. La dimensin institucional Mucho de lo anterior implica ya el nivel institucional. Las estructuras y el ambiente o paisaje cultural y lingstico de los establecimientos de salud tienen mucho que ver con la aceptacin o rechazo por parte de pacientes de otro origen cultural. Qu lenguas se escuchan? Hay algn lugar adecuado para los familiares visitantes, sobre todo si stos llegan del campo y no tienen familiares y amigos en la ciudad? Seguro que el hospital tendr una capilla y un capelln catlico, probablemente es frecuentado tambin por pastores evanglicos. Pero dar tambin alguna facilidad para que yatiris, ipayes u otros especialistas religiosos realicen rituales propios de la cultura y religin originaria de los pacientes? La calificacin lingstica y cultural del personal que atiende a los enfermos de diversos orgenes tiene tambin su dimensin estructural. Cmo puede apoyarse el proceso de curacin si el personal del

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hospital ni siquiera puede comunicarse con sus pacientes? Con frecuencia los nicos intrpretes a mano son personal de limpieza de las salas y otros subalternos, sin ninguna preparacin especfica en el campo de la salud. Debera existir una poltica institucional de cupos mnimos de personal mdico (no slo subalternos) idneo en determinada lengua y cultura, de acuerdo al origen cultural de los pacientes que llegan o deberan llegar a cada establecimiento. El currculum Toda esta problemtica arranca desde la formacin de los futuros mdicos, enfermeras y dems personal en la respectiva facultad. Se pretender justificar la prematura y exclusiva especializacin en slo su rama mdica por razones prcticas de recursos y tiempo. Pero si esta formacin no se complementa con una debida calificacin intercultural y otros correctivos, los efectos pueden ser fatales. Volviendo al aspecto lingstico, no faltan a veces dentro de la carrera ofertas de cursos en alguna lengua ms hablada en el entorno local. Pero no suelen ser cursos eficaces para ensearla. Tal vez sera mejor potenciar ms a quienes ya la saben. Volveremos despus a este tema. Un primer captulo, regularmente descuidado, que debiera incorporarse en el currculum es el anlisis de conceptos bsicos vigentes en la esfera de salud y enfermedad en las culturas en que el futuro personal mdico deber despus desempearse. Dentro de ello juega casi siempre un papel fundamental toda la esfera psicolgica y religiosa. Todos sabemos que para curar a un enfermo hay que tomar en cuenta a toda la persona, no slo al rgano afectado. Si el paciente no tiene ganas de vivir, hay que ayudarle para que vuelva a tenerlas. Si, dentro de su cultura, est convencido de que su dolencia es un embrujo o mal puesto por otros, no bastarn las pastillas o inyecciones. El enfermo deber tambin convencerse de que se ha atacado adecuadamente a estas otras causas de su dolencia, tal vez slo culturales para otros pero muy reales para el paciente. Pero ms all de esta formacin cognoscitiva lo ms fundamental que debe asegurarse a lo largo de toda la formacin de los futuros mdicos y enfermeras, en este campo de la salud intercultural, es una actitud de apertura, aceptacin y sintona con los pacientes culturalmente distintos, aun en el caso de no comprenderles. El bloqueo de fondo Pero tambin en el campo de la salud intercultural, como en los dems mbitos, el principal bloqueo estructural de fondo es la estructura misma de la sociedad, que refuerza las desigualdades de su composicin socio econmica con la persistencia de discriminaciones culturales. Seguimos siendo neocoloniales en lo econmico, poltico, social y cultural. En trminos econmicos es evidente que los que ms necesitan de mdico son los que menos pueden pagarle. Por tanto, si el nivel de atencin queda librado a las leyes de la oferta y la demanda, seguirn muriendo antes de hora los que siempre murieron antes. Este factor de suyo econmico tiene, sin embargo, tambin sus consecuencias culturales porque los ms pobres suelen ser adems los miembros de otras culturas distintas de la hegemnica. En general puede afirmarse que, por toda la estructura socioeconmica, los niveles de atencin son mucho ms bajos en las regiones rurales con alto porcentaje de poblacin indgena. Los dos ltimos censos de poblacin y vivienda en Bolivia (1992 y 2001) han permitido medir el nivel de necesidades bsicas insatisfechas en el mbito de los servicios bsicos de salud. Se lo ha medido en trminos de la proporcin de mujeres que han sido atendidas por mdicos, enfermeras o auxiliares de enfermera sea o no institucional con los siguientes resultados diferenciados en el rea rural (con alta concentracin de poblacin indgena) y en el rea urbana:

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% con necesidades bsicas de salud insatisfechas: 1992 44, 2 66, 6 2001 31, 2 54, 5

en rea urbana en rea rural

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El porcentaje de poblacin mal atendida no slo es mucho mayor en el campo, mayormente indgena, sino que adems el ritmo de mejora de un censo a otro es ah mucho ms lento que en la ciudad, pese a los notables esfuerzos que ha realizado el Estado en este campo. En concreto, qu mdico querr realmente ir al campo, de manera espontnea, careciendo all de todas las comodidades bsicas, teniendo adems pocas posibilidades de ganarse la vida a un nivel razonable y sintindose para colmo totalmente en corral ajeno, sin comprender a la gente ni entender su forma de vida? Si los egresados van para su ao mejor, meses de provincia, es slo por ser ste un requisito indispensable para el ttulo. Pasan entonces por ese trance como gato sobre brasas quedando vacunados para el resto de sus das. Se puede discutir el sesgo etnocntrico del mtodo mismo adoptado para esta medicin. Por ejemplo, quienes slo han acudido al yatiri, partera o a otros curanderos empricos, han sido automticamente clasificados como mal atendidos. Pero indirectamente ello muestra tambin la distancia psicolgica entre las dos medicinas. No es raro que en los centros intermedios del campo las pocas camas hospitalarias existentes estn subutilizadas. El mdico de turno no se preocupar por ir a las comunidades del contorno o exigir para ello pagos superiores a lo que los pacientes podran darle y stos se resistirn tambin a quedarse en el hospital. La combinacin entre actitudes y estructuras interculturales no deja de generar paradojas como sta. Esta estructura socioeconmica que genera una brecha creciente se reproduce adems a s misma con su doble ropaje cultural de rasgos neocoloniales. Cmo es la composicin tnica y cultural del Colegio Mdico, del profesorado y del alumnado en la Facultad de Medicina? Se hace algo para modificar esta composicin? Los pocos indgenas que llegan a la facultad, fortalecen all su identidad o acaban ms bien rechazndola y rechazando a los suyos cuando retornan para el ao/meses de provincia? Pistas de solucin Por suerte no todo es negativo ni partimos siempre de cero. Existen ya experiencias muy positivas en la direccin correcta. Una de ellas es lo que algunos han llamado los mdicos descalzos, que se inici ya hace aos en Guatemala. De manera ms general, todos reconocen que en pases pluriculturales donde el sector rural es a la vez el ms pobre y el ms distinto en trminos culturales, esta doble circunstancia bloquea mucho ms su atencin. Tal es la situacin de Guatemala o de Bolivia. En tales circunstancias, el personal clave para superar la brecha es cabalmente el personal mdico auxiliar surgido del propio campo y de su cultura. Es cercano a la gente y a la vez abierto a mdicos y enfermeras. Llmense mdicos descalzos, promotores de salud, responsables populares de salud [RPS] o sanitarios, constituyen ellos la bisagra clave. Nuestra propuesta ira ms lejos. Hemos mencionado ms arriba las dificultades irresueltas para lograr que mdicos y enfermeras manejen las lenguas de cada lugar con la debida soltura. Qu ser ms prctico? Ensear eficazmente las lenguas a todos esos mdicos o lograr que surjan nuevos mdicos calificados de entre este personal auxiliar brotado de las propias comunidades? Pensamos que esta segunda va ofrece ms posibilidades no slo en el campo lingstico sino en todo el de un enfoque realmente intercultural, siempre que se lo acompae de manera adecuada de principio a fin. Pero una condicin sine qua non es que en toda su formacin se respete y valore su origen y experiencia cultural previa, tambin en el campo de la salud. Cumplirla supone cambios drsticos en el actual esquema formativo y algo quizs ms viable a corto plazo un acompaamiento cercano y personal a estos futuros mdicos con races en la tierra fresca de cada pueblo.

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Como un complemento para superar los bloqueos de la actual estructura socioeconmica, que llevan a la crnica marginacin del campo en la salud, habra que fomentar y estructurar con audacia y seriedad una rama especializada de salud intercultural y/o de salud rural, segn las caractersticas de cada pas. Es evidente que el estilo previo de ao de provincias es slo un parche y de mala tela. Ahora se lo est suprimiendo pero sin sustituirlo por algo mejor. Se dejan simplemente los agujeros y desgarres a la vista sin parche alguno. Una pregunta es si habr candidatos para tal especialidad. Una primera cantera podran ser el personal brotado ya de las propias comunidades, al que me refera en el prrafo anterior. Pero no es la nica. Aqu la condicin indispensable para que los haya es que tengan una retribucin estimulante y condiciones adecuadas de trabajo. Todo ello no puede dejarse a las leyes del mercado neoliberal, porque como vimos ste a la larga acaba dando mejores servicios slo a los que mejor puedan pagarlos; pero no a los que ms los necesiten. El Estado, con el apoyo de organismos internacionales solidarios, debe hacer una discriminacin positiva a favor de estos sectores ms pobres y culturalmente distintos, que son ahora los ms olvidados. A este propsito cabe resaltar otra experiencia positiva que se inici hace varios aos en Potos, Bolivia, con apoyo de la OMS/OPS y de la cooperacin italiana y con la participacin de docentes visitantes llegados desde Mxico o Chile. Me refiero al diplomado en salud intercultural ofrecido conjuntamente por la Universidad Toms Fras y el Hospital Bracamonte. Su principal resultado es que un grupo muy entusiasta de jvenes mdicos y otro personal de salud tuvo la vivencia muy positiva de compartir sus conocimientos y prcticas con parteras, yatiris y otros especialistas de salud tradicional. En el seminario de cierre del programa resultaba altamente estimulante escuchar, por ejemplo, a un mdico cirujano explicando cmo los yatiris atendan tambin a sus pacientes. Como resultado de aquel programa, el Hospital Bracamonte de Potos es ahora pionero en tener una sala especial de atencin a los pacientes y familiares que llegan desde el campo quechua. Lamentablemente, aquella experiencia no ha podido proceder hasta ahora en el siguiente paso previsto de ofrecer una maestra internacional en salud intercultural. Pudieron ms las restricciones de la estructura socioeconmica dominante que, con demasiada frecuencia, se contenta con resultados rpidos y espectaculares sin llegar a incidir en las causas de fondo. Habr que seguir bregando. En esta misma lnea convendra poder avanzar hasta llegar realmente a desarrollar una interculturalidad de fondo en el campo de la salud, de manera que mdicos tradicionales y acadmicos lleguen a compenetrarse y complementarse, de modo que uno y otro ofrezcan lo que puedan dar y a la vez tengan la hidalgua de avisar al paciente cundo deben ms bien (o tambin) acudir al otro. Interconsulta lo llama el Dr. Jaime Zalles, muy bregado en esas lides. Para ello debern tambin fomentarse talleres y encuentros regulares entre los representantes de una y otra(s) medicina(s) como fuentes complementarias del saber mdico, asegurando que en ellos se d un ambiente de equilibrio intercultural, de modo que ningn sector quede marginado o subordinado al otro. A la larga, estos talleres debieran permitir avanzar en el conocimiento de los respectivos diagnsticos y tratamientos, en las distintas lgicas y concepciones subyacentes, tanto mdicas como religiosas e incluso filosficas, y de los contextos sociales y ecolgicos en que discurre y se desarrolla cada cultura. No es tampoco ajena a todo ello la diversa concepcin y sentido metafsico que pueda tener el momento trascendental de la muerte para unos u otros. Qu sentido puede tener, por ejemplo, para tantos pueblos indgenas seguros de que la muerte es el paso a otra forma de vida y de relacin con la comunidad y con el cosmos renovador de vida, esta especie de obsesin del Primer Mundo para mantener de manera artificial la vida de un paciente terminal con un bosque de tubos y sondas? Basten de momento estas rpidas pinceladas para subrayar que el enfoque intercultural, en sus diversas dimensiones, tiene tambin mucho que caminar en el campo de la salud y la enfermedad.

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Nota
1 Retomo ah partes de mis textos Iguales aunque diferentes (La Paz: Ministerio de Educacin, UNICEF y CIPCA, 4 edicin, 2002) y Cultura, interculturalidad, inculturacin (Caracas: Federacin Internacional de Fe y Alegra, 2003).

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Prevencin dental. Equipo de Salud Altiplano. Pampas de Jess de Machaqa. Bolivia

SALUD INTERCULTURAL Y PUEBLOS INDGENAS

La experiencia de un programa de salud de atencin primaria con Comunidades Aguarunas de la selva amaznica en Per1

Luisa Abad Gonzlez Universidad de Castilla La Mancha Espaa

I. Introduccin La problemtica de la salud es, sin duda, una de las mayores preocupaciones que priman en nuestra sociedad actual. Esa misma preocupacin no es ajena a los pueblos indgenas que, hasta hoy, padecen una situacin de vulnerabilidad clara en el campo de la salud y en otros. Un elevado nivel sanitario, una mejora en la calidad de vida de las personas son metas que todos los pases desean obtener mediante determinadas polticas. Los pueblos indgenas aspiran tambin a conseguir esas metas. Una de las razones principales de esta situacin de vulnerabilidad es, por una parte, el abandono y la falta de acceso a los recursos pblicos y, por otra, la imposicin de un sistema de salud ajeno que no se adecua a la idiosincrasia cultural de estas poblaciones. Es necesario que se pongan en marcha verdaderas lneas de aplicacin interculturales para Centros de Salud y Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo que trabajen en poblaciones indgenas. En estos ltimos aos, los proyectos de cooperacin en salud en reas indgenas reproducan salvo honrosas excepciones el sistema de salud emanado por los Estados y se copiaban las pautas y esquemas de infraestructuras de salud que se podan dar en zonas urbanas o urbano-marginales. Se impona la medicina acadmica en detrimento de las prcticas locales de salud. Otros muchos proyectos jugaban con la introduccin de figuras como parteras nativas, chamanes o yerberos/as para dar ese toque de interculturalidad a sus programas. Nuestro anlisis se centra en que, para aplicar realmente la interculturalidad en estas poblaciones, es necesario estudiar a fondo la etiologa de enfermedades, las formas de terapia indgenas y su farmacopea correspondiente, las relaciones existentes entre patologas, medio ambiente y espacio teraputico; las variables de gnero en la consideracin de la enfermedad y su tratamiento; las relaciones institucionales y de poder entre mdicos, pacientes y especialistas mdicos nativos, etc2. Es necesario analizar la interaccin entre el sistema de salud formal y el indgena y para ello tambin debemos tener en cuenta las experiencias que en este campo estn surgiendo en pases como Chile, Honduras, Bolivia, Mxico o bien el Programa de Salud Indgena (que no intercultural) que ha puesto en marcha AIDESEP3 en la Amazona peruana. II. Los programas de salud en zonas indgenas y los profesionales mdicos Las primeras experiencias de salud en zonas indgenas han ido casi siempre de la mano de proyectos puestos en marcha por las distintas iglesias o grupos religiosos que se encontraban trabajando en

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la zona. Los recursos e infraestructuras estatales de salud prcticamente no llegaban ni llegan hoy a estos territorios. De haberlos, estaban cerca de un centro urbano o su cobertura era muy escasa. Las segundas instituciones en poner en marcha programas de salud en zonas indgenas fueron las Organizaciones no Gubernamentales, que, en la mayora de los casos, reproducan los mismos esquemas a la hora de aplicar sus programas de salud4. Los primeros trabajos de estas instituciones fueron, mayoritariamente, elaborar censos de poblacin para tener una idea cuantitativa del alcance que deban tener sus programas. La principal labor propiamente de salud fue poner en marcha sistemas de atencin mdica asistencial descentralizada mediante la construccin y dotacin bsica de postas comunales y la capacitacin de promotores locales en salud, dirigidos por un misionero/a, pastor, mdico, monja, enfermero o tcnico sanitario no indgena. Las infraestructuras sanitarias que se asociaban a este tipo de programas de salud reproducan en pequea escala aquellas infraestructuras de las que se dispona en las zonas urbanas: hospitalillo, farmacia, sala de curas, zona de consultorio, laboratorios rudimentarios e incluso modestas instalaciones de agua potable y luz elctrica, todo ello sostenido econmicamente por financiacin externa y ajena a la propia economa indgena. Una vez que estaban puestas en marcha estas infraestructuras, las coordinaciones con los respectivos Ministerios de Salud para integrar a estas postas dentro de los sistemas estatales era inmediata o paralela al proceso de construccin. La mayor parte de las acciones de los Ministerios iban encaminadas a las campaas de vacunacin, control de enfermedades infecciosas (diarreicas y respiratorias) y a facilitar personal y recursos para los cursos de capacitacin de promotores. El seguimiento y supervisin de estos programas permita, en cierta medida aunque no siempre se haca, elaborar diagnsticos de salud de estas zonas. En esos momentos, ni por parte de los pueblos indgenas ni por parte de los tcnicos forneos que colaboraban con estos programas poda hablarse de criterios de salud intercultural tal y como se manejan hoy, aunque haba intentos por lograr esa va alternativa e integral de atencin en salud para estas poblaciones. La salud (y los recursos en salud), que es/son un derecho de todos los seres humanos, se converta entonces y ahora en un poderoso mecanismo de control de la poblacin, generaba una gran dependencia econmica e institucional y, paulatinamente, creaba nuevas pautas de terapia y consumo ajenas al sistema sociocultural indgena. La capacidad de autogestin de estos programas por parte de los propios indgenas ha sido muy limitada o nula. Una vez retiradas las ayudas, o desaparecidos los tcnicos forneos, las infraestructuras creadas iban cayendo en desuso por la imposibilidad de mantenerlas. Esto ha ocurrido en mayor grado con aquellos programas puestos en marcha por ONGs, dado que las postas creadas por rdenes religiosas suelen mantener el tutelaje mayor tiempo o siempre, sobre todo si las comunidades de referencia son satlite de un centro misional. Otro de los problemas asociados a estos programas fue el efecto de mimetismo que se dio entre comunidades o entre organizaciones indgenas. Paralelamente al crecimiento y multiplicacin en Europa y sobre todo en Espaa de mltiples ONG5, van surgiendo y fortalecindose las organizaciones indgenas en el mbito de las bases y a escala nacional. Todas quieren que se les financien proyectos. Los programas de salud son una prioridad para las ONG y, por tanto, unos de los productos ms solicitados o ms consumidos. El modelo de proyecto de salud se repite: infraestructuras cuasi hospitalarias, farmacias llenas de remedios y la aparicin de un elemento importante a escala social: la figura del sanitario o promotor local, que, al igual que el profesor de escuela, va a adquirir un prestigio social y un sueldo por parte del Estado si ste es reconocido mediante los respectivos cursos de capacitacin. No slo se mitifican ciertas infraestructuras, sino que se idealizan ciertos medicamentos occidentales y ciertos aparatos como, por ejemplo, fonendoscopios y tensimetros, autnticos smbolos de la prctica mdica, que todo sanitario o promotor local quiere llevar.

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En estos momentos, se da la coexistencia entre la medicina occidental o acadmica y las formas de terapia indgenas, pero estas ltimas quedan solapadas por la primera y tienen escasa cabida en los proyectos. Como se ha dicho anteriormente, el abandono por parte de los Estados de las poblaciones indgenas en el campo de la salud ha sido siempre una constante. Sin embargo, una de las maneras que han tenido los Estados de Amrica Latina para paliar este abandono ha sido mediante la figura del estudiante recin licenciado en medicina, el cual debe realizar un servicio rural obligatorio, si quiere posteriormente ejercer profesionalmente en la ciudad. Esta prestacin se da en la mayora de los pases latinoamericanos con poblacin indgena y, como veremos, tiene muchas limitaciones. Los jvenes estudiantes que se incorporan a este Servicio Rural (o tambin llamado Ao de provincias) suelen ser de clases medias urbanas que, como ya hemos dicho, se ven obligados a acudir por un ao a una zona alejada de su ciudad a prestar este servicio. Las plazas suelen adjudicarse por sorteo y el estudiante no siempre puede controlar dnde va a ser enviado. Casi todos quieren puestos de salud cercanos a sus ciudades de origen o incluso en zonas urbano marginales antes que desplazarse a recnditos lugares donde la dificultad de los accesos y la escasez del transporte hace muy difcil los retornos a casa en perodos de vacaciones o festivos. Ser enviado a una zona de selva, andina o de altiplano es considerado toda una condena, salvo que la persona se lo tome como unas vacaciones de aventura o un rito de paso. Hay que tener en cuenta tambin otras factores: los sueldos de estos jvenes son escasos; algunos de ellos, debido a sus estudios, no han salido jams de sus ciudades y, probablemente, tengan ciertos prejuicios sociales debido a su educacin y falta de conocimiento de la propia realidad social de su pas. Prcticamente ningn estudiante de medicina recibe durante la carrera nociones de etnomedicina o de antropologa mdica, por lo tanto, desconocen los rasgos socioculturales de la enfermedad. Adaptarse al puesto rural donde son enviados supone para estos jvenes un autntico choque cultural y, la mayora de ellos, acceden a ello por ser el nico puente que les separa de esa ansiada plaza de hospital mejor remunerada o clnica privada urbana; los sentimientos de solidaridad o filantropa no estn en la primera lnea del pensamiento. Aun as, hay que decir que la actuacin mdica de estos jvenes es correcta y muchos de ellos cambian de actitud al acabar su ao de servicio rural. Por parte de las sociedades receptoras, es decir, los pueblos indgenas, estos mdicos/as son vistos como individuos ajenos a su sociedad, que les cuesta adaptarse al medio, que no representan para ellos una continuidad en el trato y una asuncin de sus costumbres y con los que, diariamente, tienen que negociar para obtener un remedio. Para estos jvenes estudiantes, este Servicio rural supone su primera andadura profesional y, por tanto, la primera vez que tienen toda la responsabilidad para diagnosticar y pautar tratamientos. Esa falta de experiencia muchas veces es detectada por la poblacin indgena que recela de la idoneidad de los mismos. Por otra parte se aade el hecho de que estos jvenes son, mayoritariamente, castellano parlantes, lo que supone una nueva barrera para el entendimiento con las poblaciones locales. Dentro de esa falta de comunicacin estara la propia barrera que se crea en la relacin mdico-paciente, que no atiende tanto al carcter de si se es o no indgena sino a factores de relacin/demostracin de poder. Se observa un claro rechazo a acudir a los hospitales o postas sanitarias. No es difcil escuchar comentarios como: quien entra all es para que salga muerto o cosas similares o incluso el rechazo se da porque al acudir a la posta en busca de ayuda lo que se recibe es una reprimenda cuando no insulto, de por qu se lleva a un paciente en determinado estado, o de si est sucio o mal vestido6. III. Estado de la cuestin Ya hemos visto cmo la tendencia ha sido y es la deficiente preparacin y conocimientos sobre la realidad indgena de los profesionales de salud destinados en esas zonas. No slo por parte de los m-

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dicos locales sino de los cooperantes o tcnicos forneos que han ido a trabajar all. No basta con tener criterios de solidaridad ni muy buena voluntad, hace falta ir bien preparado y conocer la realidad sociocultural de las poblaciones con las que vamos a trabajar de modo conjunto. La aplicacin de criterios de interculturalidad se hace cada vez ms necesario, ms aun cuando vemos que las cifras de mortalidad infantil, morbilidad, etc. en territorios indgenas, incluso en aqullos donde llevan aos trabajando ONGs, no se han reducido lo que fuera deseable. El azote de ciertas enfermedades sigue siendo el mismo y, lo ms importante, el grado de satisfaccin sanitaria de estas poblaciones no es el deseado. Los proyectos de cooperacin destinados a programas de salud deben ir encaminados a mejorar la relacin y aceptacin mutua entre ambos sistemas mdicos acadmico e indgena intentando evitar conscientemente el continuo rechazo de uno u otro. Comprendemos que esto no resulta fcil a primera vista y que para ello se requiere de un amplio conocimiento del sistema mdico indgena por parte de los equipos de salud forneos o no indgenas. Si la aplicacin de la llamada educacin bilinge-intercultural no resulta fcil en la prctica en las escuelas, del mismo modo la convivencia de ambos sistemas mdicos debe hacerse progresivamente y sobre la base de una estrecha colaboracin entre todos los agentes implicados en la mejora de la calidad de vida de estas poblaciones. En primer lugar, por parte de las propias organizaciones indgenas que deben tener la iniciativa y el control de la aplicacin de estos sistemas y, por otra parte, de los agentes o equipos de salud no indgenas. No hay que olvidar en este proceso la participacin importantsima de los especialistas mdicos indgenas y sus conocimientos sobre el tratamiento de las enfermedades, su concepcin de la persona, sus criterios acerca de la salud y la enfermedad y su opinin sobre la calidad de los servicios sanitarios no indgenas que se puedan estar aplicando en sus comunidades7. Es necesario comprender tambin que la salud debe entenderse como un todo integral y que sta no se limita exclusivamente a tratar al cuerpo o a la persona, sino que forma parte de un todo en consonancia con la tierra, el medio ambiente y su cosmovisin8. Conocer estas dimensiones y comprenderlas ayudar tambin a aplicar mejor estos criterios de interculturalidad en los programas de salud. IV. Estudio de un caso: la experiencia de un programa de salud de atencin primaria con comunidades Aguarunas de la selva amaznica en Per Varios han sido los intentos por parte del pueblo Aguaruna por paliar esa situacin de abandono en el campo de la salud, ponindose en marcha en su territorio distintas acciones o proyectos que a continuacin se van a describir. En el caso concreto que nos afecta, mencionaremos la experiencia que en 1990 se puso en marcha en el Alto Amazonas: el Proyecto de Salud Manseriche-Per, financiado por la ONG espaola Prosalus y dirigido netamente por una organizacin indgena de base: Ijunbau Chapi Shiwag. Este programa se integr en otro mayor llamado Programa de Salud Indgena AIDESEP Regin San Lorenzo, financiado por la ONG italiana Terra Nuova. Si bien es cierto que, en esos aos, an no se manejaba plenamente en el contexto de las organizaciones indgenas ni en el contexto de los tcnicos forneos que colaboraban con ellas el criterio de la interculturalidad como hoy lo entendemos, ya se esbozaban en las acciones estas nuevas vas alternativas a travs, no slo de desarrollar reas relacionadas con la salud, sino tambin la capacitacin dirigencial y la informacin continua a la poblacin. Se pretendi crear, mediante la construccin de una Posta de Salud Indgena llamada Ampimatai Ympan, un espacio para la tolerancia atendiendo a las necesidades no slo de la poblacin indgena Aguaruna local y vecina, sino a cualquier peruano que lo requiriera sin discriminacin de origen, etnia o religin. Se completaba el proyecto con el desarrollo y fomento de la medicina tradicional Aguaruna, especialmente a travs del cultivo y conservacin de especies vegetales destinadas tradicionalmente a fitoterapia.

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El desarrollo del proyecto se realiz satisfactoriamente, a pesar de las dificultades creadas ese ao en Per por la epidemia de Clera, que alter enormemente el ritmo normal de la poblacin y de las instituciones sanitarias. Sin embargo, la consecucin y mantenimiento del mismo no fueron los esperados debido a la falta de apoyo posterior y barreras propias creadas y mantenidas por el propio sistema de salud peruano, que no acept reconocer oficialmente este puesto de salud y que, por tanto, no pudo nunca beneficiarse de los recursos institucionales. Por el contrario, alent a los promotores indgenas de salud a trabajar en las dos postas oficialmente reconocidas por el Ministerio en la zona Flix Flores y Saramiriza, ambas situadas en poblaciones mestizas y una de ellas dirigida entonces por una secta Pentecostal Noruega (Iglesia de Salem), con lo cual se cohartaba totalmente la libertad de actuacin del pueblo indgena, que tena derecho a poner en marcha sus propios criterios de salud y que nuevamente caa en una dependencia social e institucional. 4. 1. Los Aguaruna Los Aguaruna pertenecen al llamado grupo etnolingstico Jbaro o Jibaroano. Culturalmente se incluyen en este grupo otros pueblos, como el Shuar, en Ecuador, y los Huambisas y Achuales, en Per. De todos ellos el ms numeroso es el pueblo Aguaruna, con una poblacin total estimada en 45. 137 habitantes9, localizados fundamentalmente en las cuencas de los ros Maran, Cenepa, Mayo, Potro y Apaga. Representan un 8% de la poblacin indgena de la Amazona peruana, precedidos de los Cocama-Cocamilla (15%), los Quichua del ro Napo (17%) y sus vecinos los Chayahuita, del Departamento de Loreto, con un 22%. El trmino Aguaruna no le es propio a este pueblo, sino que es una antigua imposicin, aceptada con el tiempo, de la unin de la palabra espaola agua y la palabra quchua runa que significa hombre. Aguaruna significara hombre o gente del agua. Tradicionalmente ellos se autodenominaban como ii aents o aentst, que significa nosotros la gente y, en la actualidad, se autodenominan Awajn aguaruna o Wamps huambisa. El pueblo Aguaruna sufri histricamente diversos intentos de conquista y dominacin. Primeramente a manos del Inca Tupac Yupanqui10 y el Inca Huayna Capac11, los cuales fueron fallidos. En segundo lugar, a manos de los conquistadores espaoles que llegaron hasta territorio Aguaruna con vistas a tomar cada uno de los confines del entonces imperio incaico. En 1549 alcanzaron una de las entradas a territorio Aguaruna y fundaron la ciudad de Jan de Bracamoros y, posteriormente, Santa Mara de Nieva en pleno territorio indgena. Debido a los innumerables abusos cometidos por los espaoles, obsesionados con la idea del oro que abunda en estas regiones, en 1599 se produce un levantamiento del pueblo Jbaro que acaba con la vida del entonces Gobernador de Logroo de los Caballeros. La zona fue abandonada ante el rotundo xito de las incursiones defensivas de los Jbaro. Fueron muy numerosos los intentos por lograr reducirlos desde el ao 1600 en adelante. En 1619 se funda la ciudad de San Francisco de Borja12, que fue principio de las misiones jesuticas en el Maran, y que empiezan a adoctrinarlos en el 1638. La resistencia indgena fue constante y las llamadas caceras de Jbaros se sucedieron por espacio de varios aos, hasta que en 1704 se pone freno a estas campaas por ser perjudiciales a la misin13. La primera mitad del siglo XIX se caracteriz por una cierta tranquilidad, hasta que en 1865 se estableciera en Borja una colonia agrcola que qued destruida a manos de los Aguaruna al ao siguiente. El siglo XX no qued exento de circunstancias violentas dentro del territorio de este pueblo. Fue momento para la progresiva entrada de agentes externos misioneros, militares, caucheros, regatones, aventureros, antroplogos, etc. y para la forzosa asuncin y tolerancia de los Aguaruna ante la entrada de elementos no nativos.

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4. 2. Situacin actual Podemos decir que el territorio Aguaruna conforma uno de los ms importantes espacios geopolticos y estratgicos del pas no hay que olvidar que se sitan en la frontera con el Ecuador y que esta zona ha sido escenario de varios conflictos blicos muy recientes. Contradictoriamente, este territorio fronterizo constituye una de las zonas ms deprimidas y olvidadas desde el punto de vista social. Un 93% de la poblacin que habita este territorio es Aguaruna-Huambisa y, si nos atenemos a las cifras, su situacin socio-econmica no es muy alentadora. La tasa de mortalidad infantil es del 88, 8/mil; la tasa de desnutricin crnica es del 73%. El ingreso per cpita promedio flucta, segn zonas, entre los 14, 58 a 34 dlares, lo que supone un ingreso de unos cuatro soles al mes por habitante. Si tenemos en cuenta parmetros de zonas urbanas o semi urbanas, la carencia de luz, agua potable y servicios bsicos es del 99%. La alimentacin bsica de la poblacin consiste en un 80% en slo yuca y pltano. Este hecho, agravado por la creciente degradacin del medio ambiente, ha hecho que la caza y la pesca disminuyan espectacularmente y, por tanto, la posibilidad de acompaar de estos alimentos la ingesta diaria14. Segn datos del INEI de 1993, el analfabetismo en las comunidades indgenas de la selva peruana afecta a un 33% de la poblacin, de los cuales, un 44% son mujeres y un 23%, varones. Todas estas cifras ponen de manifiesto la situacin de vulnerabilidad de estos pueblos y justifican sobradamente todas las acciones que estn llevando a cabo las organizaciones indgenas de la selva amaznica, que en Per vienen representadas principalmente por la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP), entre otras.

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4. 3. Antecedentes del programa de Salud 4. 3. 1. El grupo DAM Durante la dcada de los setenta se puso en marcha en territorio Aguaruna una interesante experiencia en el campo de la salud: el proyecto del grupo denominado Desarrollo del Alto Maran (DAM). Este proyecto pretendi apoyar el desarrollo integral de la poblacin Aguaruna y, durante su labor, se llevaron a cabo diversas acciones, tales como: a) Elaborar el primer censo de poblacin Aguaruna que, para entonces, arroj un cmputo de 22. 000 personas15. b) Crear una granja de serpientes venenosas el serpentario para obtener la materia prima indispensable para la fabricacin de sueros antiofdicos. c) Poner en marcha un sistema de atencin mdica asistencial para ello se construye la Posta de Yampits que funcionar de 1971 a 1980, un programa de viajes sanitarios del personal de DAM y atencin mdica descentralizada basada en promotores comunales (a partir de 1977). d) Poner en marcha programas dirigidos a lograr infraestructuras mnimas de salud: hospitalillo, farmacia, sala de curas, consultorio, laboratorio, instalacin elctrica y de agua potable, un equipo mdico fluvial, letrinas escolares, botiquines comunales, etc. e) Organizacin de una red sanitaria: servicio mdico fluvial, campaas de vacunacin, supervisin, promocin y coordinacin. Se constituyen Comits de promotores de Salud y de orientacin organizativa. Las acciones se realizan coordinadas con el Consejo Aguaruna y Huambisa. f) Puesta en marcha de diversos cursos de capacitacin. g) Programa de investigacin dirigido a elaborar diagnsticos de salud de la zona.

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El proyecto DAM fue pionero en este tipo de acciones en el territorio Aguaruna y marc notablemente su influencia en el rea, haciendo que otras zonas ms alejadas del territorio tambin quisieran poner en marcha iniciativas similares a sta. El objetivo final del proyecto era llegar a ser innecesario, de tal forma que el pueblo Aguaruna fuese autogestionario y tuviese la capacidad de solucionar sus propios problemas. Para ello se haba potenciado la formacin y se haban fomentado las relaciones intercomunitarias, a fin de fortalecer sus capacidades organizativas. Para que el esfuerzo no quedase aislado, se realizaron contactos con sectores gubernamentales para la posterior continuidad de las acciones. No obstante, al tener el proyecto un enfoque marcadamente asistencialista, no se puede hablar en estos momentos de criterios interculturales, puesto que todo el desarrollo del programa se centra en trminos de salud desde el punto de vista acadmico u occidental. No parece que se hayan contemplado en estos tiempos la coexistencia del programa con terapias indgenas o el uso de medicamentos tradicionales. Una vez finalizado el proyecto y desaparecidos los tcnicos forneos, poco a poco todas las infraestructuras creadas van dejando de funcionar paulatinamente debido al abandono institucional por parte del Estado y a la falta de recursos por parte de las organizaciones indgenas. 4. 3. 2. Napuruka y el Consejo Aguaruna Huambisa El Consejo Aguaruna y Huambisa es una organizacin indgena que surgi en 1977 para luchar a favor de los derechos de su poblacin. Empez trabajando en su propio desarrollo sin ningn apoyo econmico exterior retomando sin duda las experiencias aprendidas del grupo DAM. Ante los graves problemas de salud que atravesaban las comunidades, se decidi construir una posta mdica en la comunidad de Napuruka (entonces sede del Consejo) para que pudiera ser atendida la poblacin de la zona. Para tal objeto, el Consejo pidi apoyo a instituciones estatales y no consigui nada. Entonces pidieron apoyo a un representante de una institucin financiera y les dijo que para poner en marcha la posta deberan aportar por lo menos la construccin del local o casa donde se iba a desarrollar la labor sanitaria. Entonces, con la participacin de toda la comunidad, construyeron una casa grande e hicieron pequeas divisiones. Con aportaciones de cada comunero implementaron una pequea farmacia. Posteriormente, y a la vista de este esfuerzo, llegaron apoyos estatales para mejorar la infraestructura, pagar un sanitario, etc. Al final, la publicidad estatal ensalz la gran obra que se supona ellos haban construido, cuando en realidad haban sido los Aguaruna sus autores. Estos mismos esfuerzos se repitieron con escuelas, locales comunales, construccin de embarcaciones para transporte de productos, etc. Pero las aportaciones de los comuneros tenan un lmite y nunca llegaba nada del Estado. El xito de la posta de Napuruka trascendi nuevamente a todo el territorio Aguaruna y, del mismo modo que haba sucedido con el grupo DAM, otras zonas queran imitar el ejemplo y solicitaban, a travs de la organizacin de mbito nacional (AIDESEP), que se les brindase apoyo para poner en marcha iniciativas similares. Todas las comunidades ms representativas queran tener su posta y sus sanitarios capacitados, incluso laboratorio y farmacia, tal y como la tenan en Yampits o en Napuruka. Es un momento en el que, si bien es cierto los problemas de salud integral eran graves, se mitificaba e idealizaba en extremo la medicina acadmica y se dejaba de lado la medicina tradicional aunque no deja de practicarse en ningn momento. La figura del sanitario, sanicho, como se les llama coloquialmente, adquira socialmente un prestigio que muchos queran obtener, adems de que si lograban ser reconocidos por el Ministerio de Salud, conseguan un sueldo, lo cual no era nada despreciable dada la precaria situacin econmica en la zona y el paulatino incremento de la sociedad de mercado en territorio indgena.

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4. 3. 3. El Ministerio de Salud del Per y el SERUMS Como ya venimos avanzando, el abandono por parte del Estado respecto a estas zonas indgenas ha sido una constante en la historia del Per. Es un hecho que las distancias en Per y las caractersticas geogrficas hacen muy difcil el acceso a mltiples lugares, sobre todo en zonas andinas y de selva. La falta de infraestructuras viarias, una red de ferrocarriles casi inexistente, el elevado costo del transporte areo, hace que se reduzca a las grandes zonas urbanas y zonas perifricas la mayor parte de la atencin. Muchas de estas carencias intentan paliarse a travs de la cooperacin al desarrollo y la labor de ONGs e instituciones de carcter religioso. Otro de los factores que ha determinado este abandono ha sido el hecho de que los pueblos indgenas, hasta hace pocos aos (dcada de los noventa) no haban sido oficialmente censados, es decir, para el Estado peruano eran inexistentes, esos territorios estaban vacos. Una de las vas que tiene el Ministerio de Salud para llegar a las comunidades ms alejadas y brindar sus servicios es a travs del SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud. Las personas que van a brindar fsicamente estos servicios van a ser los jvenes de distintas reas de las Ciencias de la Salud que acaban de terminar sus estudios universitarios. Este servicio a la comunidad es de carcter obligatorio, ms aun si se tiene la intencin de realizar una especialidad mdica, obtener algn tipo de beca o ingresar en la administracin pblica. El Serums desde su puesta en marcha en 1981 est dirigido a profesionales de la Medicina, Odontologa, Enfermera, Obstetricia y Farmacia. Posteriormente16 se ampli a otras licenciaturas como Nutricin, Tecnologa Mdica (fisioterapeutas y tcnicos de laboratorio) y Trabajo Social. Las ltimas incorporaciones han sido en los campos de la Biologa, Psicologa, Veterinaria e Ingeniera sanitaria17. El Ministerio distribuye y asigna las plazas a nivel nacional mediante un sorteo. Los serumistas pueden optar por hacer este servicio por cuatro vas: a) Plazas correspondientes al Ministerio de Salud. b) Plazas correspondientes al Seguro Social. c) Plazas correspondientes a Sanidad Privada: empresas petroleras, hidroelctricas y mineras principalmente. d) Plazas correspondientes al Ejrcito peruano. Si atendemos a las preferencias de los postulantes, stos optan, por orden de importancia, por la sanidad privada, dado que se pagan buenos sueldos y las condiciones de vida son generalmente agradables. En segundo lugar, el Seguro Social en sueldo es mejor que en el Ministerio de Salud y sus plazas suelen estar en zonas urbanas y perifricas. En tercer lugar estara el Ministerio de Salud en condiciones de ofrecer el mayor nmero de plazas, muchas de ellas en zonas alejadas y de difcil acceso. Y, por ltimo, las plazas del ejrcito, que suelen estar en zonas de frontera, conflictivas, de muy difcil acceso y donde se aade el hecho de que adems de prestar servicios sanitarios, el serumista debe hacer algo de instruccin de tipo militar. Geogrficamente se suelen preferir aquellas plazas que estn cerca de los centros urbanos y reas perifricas y casi nadie quiere irse a las zonas ms alejadas. La eleccin de las plazas se hace por sorteo, a cada postulante se le asigna un nmero y, si tiene la suerte de sacar su nmero de los primeros, podr elegir plaza en los lugares de preferencia; los que se van quedando los ltimos se tienen que conformar con las plazas que nadie quiere. La mayora de las veces no se cubre la demanda total de plazas, es decir, hay ms centros de salud necesitados de personal sanitario que serumistas disponibles para brindar estos servicios. El perfil del serumista est bastante definido:

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Joven hombre o mujer de clase media-alta (hay que tener en cuenta que la carrera de medicina puede durar 10 aos y no muchas familias pueden sostener estos estudios). Dependiendo de la familia y de la educacin que hayan tenido, pueden tener o no ciertos prejuicios sociales y de clase respecto a las poblaciones rurales o indgenas. Jvenes acostumbrados al medio urbano y cuya edad oscila entre los 23-25 aos. Jvenes que, normalmente, debido a sus estudios, no han tenido oportunidad de viajar por el pas y que desconocen la realidad social de las zonas ms alejadas. Jvenes que por su edad y circunstancias desean ganar dinero cuanto antes y establecerse, si es posible, en la ciudad a realizar una especializacin o a trabajar en algn centro mdico privado. Una minora suele estar casada y con cargas familiares y, por tanto, anhela una plaza lo ms cerca de un centro urbano o con fciles vas de comunicacin. Una minora se suele quedar a trabajar en aquella zona donde ha sido enviado a hacer Serums.

La obligatoriedad del Serums hace que este servicio sea considerado como un rito de paso imprescindible para alcanzar otras metas18. 4. 3. 4. Iglesias y salud Otras de las instituciones que durante tiempo vienen prestando servicios de salud a la poblacin ms alejada de los centros urbanos y, ms especficamente, a la poblacin indgena, son las distintas iglesias o sectas religiosas que abundan por el territorio peruano. Las ms antiguas son las misiones catlicas que cuentan con postas o dispensarios mdicos que atienden a la poblacin feligresa y de las que surgen posteriormente centros de salud debidamente reconocidos por el Ministerio. Por otra parte, las postas creadas por la Iglesia Evanglica principalmente, en las que varios Aguarunas se fueron capacitando como sanitarios y luego desarrollaron esta labor en sus propias comunidades. En ambos casos, se ofrece salud a cambio de fe y no siempre han estado claros los principios de igualdad o imparcialidad, pues cada iglesia daba prioridad a sus propios feligreses para cualquier campaa de salud o atencin personalizada en detrimento de aquella poblacin que se mantena al mrgen de las creencias. Muchos de los sanitarios capacitados ejercan a su vez de pastores en sus comunidades. Muchas campaas de vacunacin slo llegaban a aquellas comunidades que profesaban una determinada religin. Slo eran evacuados en avionetas para ser operados o tratados de enfermedades graves aquellos enfermos o familiares que practicaban una determinada religin, de una u otra ndole. Esto hizo que en muchas comunidades llegaran a surgir rivalidades entre hermanos, parientes o familias por el slo hecho de compartir o no una determinada creencia y por crearse esas notorias desigualdades de trato. En el rea donde se desarroll el proyecto Manseriche, concretamente en el pueblo ribereo mestizo de Saramiriza, surgi un centro de salud creado por una Secta Pentecostal Noruega perteneciente a la Iglesia de Salem. El trabajo misionero estaba dirigido por el matrimonio John y Gro Agersten. Primeramente construyeron una iglesia en 1987; posteriormente, en 1989, comenz la construccin del centro de salud con financiamiento del NORAD, la cual fue inaugurada en agosto de 1990. En 1997 este centro de salud fue entregado a las autoridades peruanas y hoy forma parte de la red de salud del Ministerio. Este centro de salud segua el mismo esquema que los vistos anteriormente. Contaba con mdico, matrona, enfermeros, ayudante de laboratorio y farmacia. Durante sus inicios cont con personal auxiliar indgena (un sanitario Aguaruna), pero eso no garantizaba en absoluto la atencin integral a estas poblaciones, incluso, para su mantenimiento, el centro de salud cobraba por sus servicios y eso implic una gran barrera para la poblacin indgena carente de recursos.

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4. 3. 5. PetroPer Otro de los centros no indgenas que brindaban salud en la zona era el Hospital de Campaa de la Estacin N 5 de PetroPer. Incluso hasta la construccin del Centro de Saramiriza, el nico lugar a donde acudan los Aguarunas del distrito de Manseriche a paliar sus problemas de salud era en este hospital de los petroleros. Pero la atencin mdica en PetroPer estaba precedida por una serie de barreras fsicas y sociales que hacan que no fuera una atencin idnea. Adems, hay que redordar que Petroper es una empresa privada dentro del sistema de salud, es decir, sus pacientes potenciales son sus trabajadores y el hecho de atender a otro tipo de poblacin se consideraba como mera labor social y buena imagen institucional. El Hospital de Campaa de Estacin 5 est situado en uno de los tramos del famoso Oleoducto Nor-Peruano que lleva el petrleo de la selva hasta la costa de Puerto Bayovar y cuya construccin finaliz en 1977. La Estacin N 5 tiene la finalidad de acopiar y bombear ese petrleo por el tramo restante de oleoducto. La zona est protegida militarmente, habiendo un destacamento en el interior de la estacin y, para el acceso a la misma, hay que pasar un control policial. Precisamente en los aos en que tuvo lugar el proyecto, esta estacin fue lugar estratgico en los conflictos armados con Ecuador y objetivo de las acciones terroristas de los grupos subversivos, como Sendero Luminoso o MRTA. El clima que se viva dentro de la estacin era de cierta tensin. El hospital dispona de sala de consultas, sala de hospitalizacin con baos, farmacia y laboratorio. Algunos Aguarunas tambin se capacitaron como sanitarios o hicieron prcticas en l. Para los Aguarunas de Manseriche era uno de los ejemplos a seguir junto con la posta de Napuruka.

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4. 4. Desarrollo del Programa de Salud Manseriche 4. 4. 1. Los primeros pasos El distrito de Manseriche est situado en la provincia de Alto Amazonas, en el Departamento de Loreto, y se encuentra justamente a la derecha de la llamada Cordillera del Cndor o Condorcanqui, territorio legtimo y ancestral del pueblo Aguaruna. Muchas de las familias que hoy componen las comunidades que integran esta zona provienen del otro lado de la cordillera, muchos de sus habitantes haban visto ya el desarrollo de los proyectos de salud antes citados y conocan tambin el progresivo poder que iba obteniendo el Consejo Aguaruna y Huambisa a la hora de obtener recursos econmicos para poner en marcha sus iniciativas de desarrollo. Por esta razn, en Manseriche se crean dos organizaciones de base: la primera, Ijunbau Chapi Shiwag, situada en los mrgenes de la carretera marginal del oleducto nor-peruano; la segunda, ONAPAA (Organizacin Nativa Aguaruna de la Provincia de Alto Amazonas), situada en los mrgenes de los ros Potro y Apaga. La situacin de salud de estas comunidades, para los aos 1988 y 1989, se podra resumir en los siguientes puntos: a) Existan algunos sanitarios capacitados, ya fuera por las iglesias, ya por PetroPer. b) No haba botiquines comunales en todas las comunidades y, de haber stos, carecan de materiales bsicos para realizar un trabajo de promocin de la salud y atencin primaria. c) Debido a las distancias hasta el hospital de campaa de Petro y a la accidentabilidad del terreno, algunos pacientes graves moran en el trayecto o llegaban en psimas condiciones. d) La atencin en PetroPer era ms o menos satisfactoria dependiendo de qu mdico estuviera ese mes prestando sus servicios. La queja ms frecuente de los Aguaruna era que caminaban horas bajo el sol o la lluvia para recibir atencin mdica y lo nico que siempre conseguan eran, como mucho, bolsitas de suero de rehidratacin oral.

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e) Era frecuente que el mdico increpase o regaase a una madre o a un enfermo por su estado, apelando a su dejadez o ignorancia y culpndole prcticamente de su mal estado de salud19. f) Debido a los controles policiales, muchos enfermos deban esperar en la garita de control hasta ms de dos horas para poder pasar al hospital de campaa y ser atendidos. g) Aun as, para casos graves, PetroPer pona a disposicin de la poblacin la posibilidad de evacuacin por va area a la ciudad de Piura o Iquitos. El problema era pagar los costos de la atencin mdica una vez all. h) Exista una idealizacin o mitificacin de ciertos medicamentos remedios, como son llamados coloquialmente y los comerciantes mestizos especulaban con ellos, vendiendo algunos de ellos caducados o de dudoso origen y composicin. i) Tambin estaba mitificada e idealizada la figura del mdico de bata blanca, a los que todos los sanitarios queran parecerse. Todos anhelaban tener un fonendoscopio y un tensimetro en sus botiquines comunales. De esta manera, y teniendo claro que la situacin de la salud en la zona era de absoluta precariedad, la organizacin decidi elaborar un proyecto de salud para ver si era financiado. El modelo de proyecto fue prcticamente copiado de los que se realizaban en el Consejo Aguaruna y Huambisa. En el proyecto se contemplaban, a grandes rasgos, los siguientes objetivos: a) b) c) d) Capacitacin de promotores de salud. Construccin de infraestructuras mnimas y locales. Obtencin de equipos de atencin primaria. Obtencin de fondos para poner en marcha una farmacia central que abasteciera a los botiquines comunales. e) Realizacin de convenios institucionales que garantizaran el desarrollo y mantenimiento del programa. En cuanto a los equipamientos solicitados en el proyecto, se vi que eran una copia del escaparate que los sanitarios haban visto en el hospital de campaa y que, muchos de los equipos o de las medicinas que se solicitaban, estaban muy por encima de los conocimientos y atribuciones de un sanitario especfico para atencin primaria. Otro de los materiales que se solicitaba con insistencia era el conocido libro de David Werner, Donde no hay doctor. Una gua para los que viven lejos de los centros mdicos, que en Per estaba editado por el Centro Bartolom de Las Casas y que era muy utilizado en el medio rural andino. De hecho, el libro estaba adaptado para comunidades campesinas andinas, pero dado su sencillo lenguaje era el ms deseado por los sanitarios20. Ante estos hechos y antes de que se pusiera en marcha el programa de salud, tuvo lugar en San Lorenzo, en 1989, una asamblea para definir realmente las necesidades de salud en la zona y los errores que se estaban cometiendo a la hora de planificar estos proyectos. En esta asamblea participaron representantes indgenas de toda la selva norte: Aguarunas, Achuales, Chayahuitas, Candoshis, Cocamas y Shapras, adems de representantes de AIDESEP, de ONGs y del centro de salud de San Lorenzo perteneciente al Ministerio. Los resultados de esta asamblea fueron bsicamente los siguientes: a) Necesidad de realizar investigaciones sobre las prioridades de salud en las distintas zonas. b) Necesidad de identificar qu tipo de enfermedades requeran ser tratadas por el mdico y cules por el brujo (sic). Para ello se deba contar con equipos de investigacin mixtos. c) Necesidad de contar con expertos en medicina tradicional y curanderos. d) Reivindicar las enseanzas de los antepasados y reivindicar el valor de las plantas medicinales. e) Necesidad de elaborar cartas de entendimiento con los centros de salud oficiales. f) Promocionar la prevencin de enfermedades a travs de la vacunacin. g) Capacitacin de sanitarios.

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h) Creacin e implementacin de postas sanitarias. i) Creacin de fondos de salud para el mantenimiento de dichas postas. j) Promocionar los estudios de secundaria para que jvenes indgenas puedan acceder a los estudios de: medicina, enfermera y laboratorio. k) Mejorar la produccin de alimentos y la alimentacin. Con estas premisas asumidas por los directivos de las organizaciones, se puso en marcha en 1990 el Programa de Salud Manseriche, con apoyo de la ONG espaola Prosalus y con gestin netamente indgena21. 4. 4. 2. Dificultades y logros Si bien es cierto que en el proyecto no se hablaba especficamente de salud intercultural, se intent en todo momento tener en cuenta la idiosincrasia del pueblo Aguaruna para su realizacin. La influencia del escaparate del hospital de PetroPer y de iniciativas anteriores era muy fuerte y se tenda constantemente a la imitacin de esos modelos. La idea de poder poseer un hospital como aqullos o de parecerse al mdico era un criterio de prestigio sin embargo, era slo una cuestin de apariencia porque, realmente, la medicina acadmica como tal no estaba asumida. Siguiendo las premisas de potenciar y reivindicar la medicina tradicional, se decidi poner en marcha una chacra comunal donde se cultivasen ciertas plantas medicinales; el terreno fue preparado en las inmediaciones de la posta central Ampimatai Ympan con el objeto de que los sanitarios pudieran hacer uso de ellas cuando el caso lo requiriese, pero jams se plant nada en l. Las razones eran obvias: el uso de las plantas medicinales se ha dado siempre en el mbito domstico y la encargada de prepararlas era la madre de familia o pariente experto. Las plantas medicinales las cultiva cada mujer con una finalidad especfica y una carga simblica especfica. La chacra de plantas medicinales al lado de la posta con supuestas plantas medicinales con sabe dios qu carga simblica y la mediacin de un sanitario extrao (a pesar de ser Aguaruna) rompa el esquema tradicional de administracin de este tipo de terapia y su consiguiente eficacia. Tambin se habl de recuperar las enseanzas en salud de los antepasados, sobre todo la figura del hroe mitolgico Bikut. Bikut fue el personaje que dio las pautas al pueblo Aguaruna para la salud medio ambiental, cuidado de las casas y alrededores, consumo de alucingenos, pautas de comportamiento e higiene personal, etc. En charlas comunales se habl de la figura de Bikut, los viejos recordaban su historia, pero Bikut no curaba la leishmania, no quitaba la fiebre, no evitaba la transmisin de la hepatitis B, no curaba el clera, por tanto, no era vlido en su totalidad y se haca necesaria la presencia del medicamento. El tercer y ltimo intento por reivindicar la medicina tradicional se hizo con una campaa de desparasitacin intestinal a base de consumo de leche de oj22, que es probadamente un excelente vermfugo. En asamblea comunal se puso de acuerdo para la iniciativa a toda la comunidad y se extrapolara la experiencia a otras comunidades. El encargado de administrar la leche de oj a los nios con parsitos fue el sanitario. La jornada se llev a cabo satisfactoriamente y hasta result ldica y agradable, pero el tratamiento con oj debe darse a largo plazo para que se obtengan resultados y para qu esperar tanto tiempo si tomando el famoso Penalcol23 en cosa de unos das los nios botan las lombrices? Durante el tiempo que dur el programa asistimos varias veces a sesiones de curacin de diversos enfermos por parte del curandero. Pareca estar asumido por los presentes que haba determinadas enfermedades que no podan ser curadas ni con remedios ni por el mdico de Petro. Nosotros tambin asumimos la necesidad de combinar las terapias cuando fuera necesario y jams manifestamos rechazo alguno ante las prcticas tradicionales. Los propios sanitarios Aguarunas sospechaban cundo una enfermedad era de su competencia y cundo deba ser tratada por el brujo. Pero el brujo no poda,

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ni quera, ni tendra eficacia su terapia si hubiera trabajado coordinadamente con el sanitario en la posta. Hubiera supuesto un conflicto de intereses y, adems, nuevamente sera sacar de su propio contexto y marco simblico una situacin. Por otra parte, la mayora de los pacientes que acudan a la posta llevaban la idea preconcebida de que se les iba a administrar o regalar un medicamento, del mismo modo que as lo esperaban cuando iban al hospital de campaa de PetroPer. Los mdicos de Petro se quejaban de que muchas veces estos pacientes no seguan los tratamientos y lo nico que hacan era acumular medicamentos en sus casas, los cuales solan tomar despus aleatoria e indiscriminadamente siguiendo criterios tales como el color o la forma de las pldoras24. Los mdicos de PetroPer cambiaban anualmente, salvo el jefe o encargado de los puestos de salud del oleoducto y algunos enfermeros. Este personal rotaba constantemente al mes, cada mes entraba un mdico/a y enfermero/a nuevo para que el saliente descansase. Salvo honrosas excepciones, la relacin entre estos mdicos y los pacientes Aguarunas no eran muy fludas. La comunicacin era escasa y frecuente el trato prepotente, aunque esto se poda dar al mismo nivel con un paciente que no fuera Aguaruna; era una cuestin de mantener una posicin de poder entre mdico y paciente. La mayora de estos mdicos/as eran Serumistas que haban optado por la va privada por el aliciente econmico en primer lugar y por el afn de aventura en segundo lugar. El sistema de rotaciones de los mdicos de Petro haca que el escaso contacto con el paciente Aguaruna tuviese constantes rupturas. Tambin se daba el caso de que un mdico tuviera fama de bueno. Los criterios eran: a) b) c) d) Un trato agradable y humanitario. Porque exploraba y examinaba de verdad a los enfermos. Porque regalaba medicamentos. Porque se acercaba a visitarlos a la comunidad.

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En estos casos, los Aguaruna podan esperar el mes o meses que fuera necesario hasta que ese mdico volviera, pues su grado de confianza hacia l era absoluto. Slo acudiran al hospital en su ausencia en caso de extrema necesidad. Este tipo de situaciones no se establecen por medio, criterios interculturales especficos, sino premisas lgicas propias de la relacin mdico-paciente de cualquier origen. Otro de los problemas que se detectaron durante el desarrollo del programa fue la falta de coordinacin con las autoridades sanitarias del rea y la imposicin de ciertas actuaciones sin previa consulta, a pesar de existir un comit de salud y un proyecto en marcha. El caso ms notorio fueron las campaas de vacunacin. Se llegaron a dar situaciones absurdas que slo trajeron como consecuencia la reticencia y rechazo a las vacunaciones. En primer lugar y sin previo aviso, llegaban los mdicos de PetroPer a una comunidad siempre aledaa a la carretera marginal del oleoducto exigiendo que en el menor plazo posible se reuniera a todos los nios de determinadas edades. En ningn momento se tuvo en cuenta el tipo de poblamiento disperso de los Aguaruna y que muchas casas estaban alejados del ncleo comunitario. Si se solicitaba un aplazamiento para as poder reunir en su totalidad a todos los nios, ste era rechazado porque tenan prisa o porque no estaba planificado. Al final se vacunaba a los pocos que en ese momento haba, sin mediar una mnima charla previa que explicara en qu consista lo que se les iba a hacer y los efectos secundarios de algunas vacunas en algunos nios (posibles reacciones). Si alguna persona que viva en alguna comunidad alejada de la carretera solicitaba que se fuera a vacunar a sus nios, se aduca que para 11 o 20 nios no iban a fletar un helicptero25. Un caso similar se dio con el personal del centro de salud Saramiriza, cuando estaba gestionado por los pentecostales. Sin previo aviso ni previa coordinacin llegaron a la comunidad, ordenaron poner a mujeres gestantes y nios en fila en la posta comunal, con amenazas de que si no se colaboraba in-

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formaran al Ministerio de que las organizaciones indgenas se negaban a cooperar en salud. Sin mediar ms palabras que las propias amenazas, vacunaron a todos aqullos a los que se pudo reunir y se marcharon. En ambos casos, jams volvieron a poner las segundas o terceras dosis y jams vinieron a dar charlas de educacin sanitaria previas a la vacunacin. Este tipo de situaciones deterioraba enormemente cualquier intento de hacer factible una aceptacin y coexistencia de la medicina acadmica con la tradicional, pues un solo caso de mala experiencia se extrapolaba a toda posible actuacin futura. Finalmente y antes de un ao de la puesta en marcha del proyecto, se haba construido la posta central Ampimatai Ympan y se haba implementado con el material solicitado, excluyendo aquel material y medicamentos que no podan ser empleados por sanitarios de atencin primaria. En la ceremonia de inauguracin de la posta se obsequi a cada sanitario capacitado con un fonendoscopio (como as haba sido su propio deseo) y al encargado de la posta central se le dio adems un tensimetro, smbolos de prestigio en s mismos pero artefactos intiles a la hora de solucionar los problemas integrales de salud de la poblacin. 4. 5. Final del proyecto y conclusiones Desde el punto de vista logstico y administrativo, el proyecto se finaliz con xito. Se realiz a su debido tiempo, gastando menos dinero del presupuestado, con la participacin de toda la poblacin, consolidando la capacidad organizativa de la federacin indgena, dejando abiertas las debidas coordinaciones con el sector ministerial de salud para su consecucin y mantenimiento y con la organizacin indgena a nivel nacional. La realidad fue que, aun contando con la posta debidamente implementada, se segua recurriendo al mdico de Petro o a Saramiriza para la obtencin de un diagnstico o la obtencin de medicamentos. Algunos sanitarios capacitados, en su celo por realizar su trabajo lo ms clnicamente posible, fueron acusados de querer tocar a las mujeres cuando lo que intentaban hacer era explorarlas tal y como haban visto hacer en el hospital de campaa. El Ministerio de Salud, a pesar de reconocer la existencia de la posta y del programa para as enviar los medicamentos correspondientes a los diversos programas institucionales (Infeccin Respiratoria Aguda, Zoonosis, Paludismo, Enfermedad Diarrica Aguda, etc.), jams reconoci a Ampimatai Ympan como centro de salud y, por tanto, no reconoci la figura del sanitario capacitado y este nunca recibi el sueldo del Ministerio. Al trabajar voluntariamente muchas veces no cumpla un horario26 y se les acusaba de flojera, abandono y cosas similares, lo que llevaba al enojo y desercin de la persona en cuestin. Durante aos posteriores han habido varios intentos para que Ampimatai Ympan saliera adelante y fuese reconocida oficialmente, todos intiles. Se han aprovechado las instalaciones para dar cursos y charlas sanitarias a cargo del personal de Saramiriza, pero poco ms27. Todas estas circunstancias, que se repetan, ms o menos, no slo aqu sino en otros lugares de la Amazona, llevaron a AIDESEP a replantearse su poltica de salud. Se analiz la situacin y primeramente definieron qu era para ellos el concepto de salud indgena, mencionado en pginas anteriores. Posteriormente, llegaron a una serie de conclusiones: 1) Persiste el hecho de la vulnerabilidad de la salud de estos pueblos tanto a la hora de enfrentarse a enfermedades tradicionales como nuevas. 2) La distribucin de los recursos oficiales sigue siendo mnima. 3) Se evidencia el paulatino deterioro del sistema cultural indgena como transmisor bsico de sus sistemas de salud.

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4) Se hace necesario revitalizar la cultura sanitaria y el uso y manejo de las plantas medicinales desde la tradicin familiar (chacras familiares). 5) Se evidencia la incapacidad (por falta de recursos, ajenidad, insuficiente capacitacin) para hacer frente a los problemas de salud; por tanto, se plantea la necesidad de la bsqueda de recursos propios. 6) El sistema preventivo de salud indgena se traduce en el conocimiento de los elementos, de las normas, del cumplimiento y transmisin de la cultura. 7) Por ello es necesario potenciar la figura del shamn o experto en salud indgena como persona que atesora la mayora de conocimientos28. 8) Se complementar todo lo anterior con charlas educativas, talleres de formacin, demostraciones, etc., teniendo en cuenta los relatos o historias de vida propias del acervo cultural de cada pueblo. 9) El Programa de Salud Indgena coordinar con el Instituto Nacional de Salud para poner en marcha programas de control de las principales enfermedades que afectan a los pueblos indgenas. Se debern elaborar indicadores de salud para estas poblaciones y se plantea el hecho de trabajar coordinadamente tambin con universidades e instituciones afines. 10) Para todo lo anterior, es necesario el fortalecimiento de las instituciones indgenas y la defensa de sus derechos, tales como la propiedad intelectual, la diversidad cultural y biolgica. En estos momentos, este nuevo planteamiento del Programa de Salud Indgena est en pleno desarrollo y an es pronto para valorar los resultados. El proceso es lento y costoso y habr que esperar unos aos para ver los efectos sobre la poblacin. Una cosa est clara, las organizaciones indgenas no desean ni quieren ser meros receptores pasivos de ayuda humanitaria y estn sentando las bases para gestionar su propio sistema de salud. Es necesario que las instituciones oficiales reconozcan, asuman y comprendan estos nuevos planteamientos que slo pretenden la mejora de la calidad de vida de estas poblaciones. V. Conclusiones 1. Durante los ltimos 25 aos, los programas de salud en zonas indgenas se han caracterizado por su tendencia a extrapolar modelos urbanos (urbano marginales) ajenos a la realidad social e idiosincrasia de estas poblaciones. 2. Las propias organizaciones indgenas, llevadas por las pautas marcadas por las ONG y dems entidades financieras, han ido repitiendo estos modelos ajenos (desarrollistas), los cuales se han ido abandonando y han sido objeto de frustracin por la imposibilidad de poder darles una continuidad basada en la autogestin. 3. En estos programas no se tenan en cuenta las opiniones, concepciones y percepcin de la salud y de la enfermedad que tienen los propios pueblos indgenas, incluso cuando stos tuvieran presentes figuras tales como parteras tradicionales, yerberos o sanadores. 4. Los verdaderos ejecutores de esos programas eran los agentes forneos y no los verdaderos destinatarios; de ah sus frecuentes fallos a la hora de retirar la ayuda exterior. Hoy da, tericamente, estos agentes pasan a ser facilitadores y los indgenas los reales ejecutores y protagonistas de los programas. 5. Sera necesario que los Estados facilitaran, mediante la creacin de un marco legal, la puesta en marcha de programas de salud interculturales donde ambos sistemas de salud se complementen y no se confronten. 6. Debe llevarse a cabo un constante dilogo con los diversos actores sociales para valorar el grado de satisfaccin sanitaria de la poblacin y la mejora en los indicadores de salud de estos pases.

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7. Sera fundamental que se replantearan los criterios para enviar a zonas rurales e indgenas a licenciados de medicina, y que se priorizaran estudios de antropologa mdica en las facultades de medicina. Notas
1 Parte de este artculo fue presentado en el VIII Encuentro de Latinoamericanistas Espaoles, dentro del rea Pueblos, culturas y desarrollo en Amrica Latina y del grupo de trabajo sobre Desarrollo y relaciones de cooperacin, celebrado en la Casa de Amrica en Madrid, del 13 al 15 de noviembre de 2001, organizado por IEPALA. En este sentido nos acogemos a los planteamientos de Gerardo Fernndez Jurez para los estudios de salud e interculturalidad. AIDESEP (Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana). Hay que tener en cuenta, por lo menos en el caso de Espaa, que las primeras ONGs espaolas que han trabajado mayoritariamente en la promocin de la salud, han derivado, la mayora, de instituciones de carcter religioso: jesuitas, hermanos de San Juan de Dios, dominicos, etc. Sobre todo desde finales de los aos ochenta y principios de los noventa (paralelo a la conmemoracin del V Centenario del llamado Descubrimiento de Amrica o Encuentro entre dos mundos en versin light). Y ni siquiera entramos en la polmica de aquellos programas de salud o postas sanitarias que han sido utilizadas para esterilizar mujeres indgenas sin su conocimiento y consentimiento, alegando que se trataba de mtodos de planificacin familiar. Observemos que hasta hace poco se ha estado utilizando la palabra brujo para referirse a quien hoy se reivindica como especialista en medicina indgena. El trmino brujo ha sido utilizado desde un punto de vista peyorativo por las iglesias, sectas y misiones para identificar a esos especialistas rituales y asociarlos con toda clase de connotaciones negativas y dainas, del mismo modo que en Europa o en Amrica del Norte se empleaba tradicionalmente el trmino. El brujo era un ser demonizado y que provocaba el rechazo social. La salud indgena es el estado de normalidad, de equilibrio del hombre con su propio espritu, con su familia, con su grupo social, con la naturaleza y con los espritus y fuerzas que la rigen. Esta armona, es consecuencia del cumplimiento de un conjunto de normas de conducta transmitidas culturalmente. La prdida de este equilibrio trae sufrimiento y la necesidad del restablecimiento de uno nuevo. AIDESEP (Programa de Salud Indgena) Vase www. coppip. rcp. net. pe. La poblacin Aguaruna en Per se distribuye de la siguiente manera: Departamento de Amazonas: 37. 453 habitantes; Dpto. Cajamarca: 646; Dpto. Loreto: 6. 249; Dpto. San Martn: 1. 789. Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Censos nacionales de 1993. Probablemente en su marcha hacia la conquista del reino de Quito. El mandato de Tupac Yupanqui fue de 1471 a 1493. El mandato de Huyana Capac fue de 1493 a 1525, intentos de consolidacin de la soberana incaica. Cabeza del Gobierno y Provincia de los Maynas. Vase Maroni, 1988 (1738): 279-280). Datos ofrecidos por el Ministerio de la Presidencia y el Instituto Interamericano de Cooperacin para la Agricultura IICA- 1999. Se realiz en 1977. 1986. 1993. Prcticamente comparable al Servicio Militar. Muchos serumistas reconocen volver distintos despus de hacer su Serums. Se han visto solos, se han tenido que desenvolver por su cuenta, han tenido que tomar sus propias decisiones, etc. El mdico representa la posicin de autoridad y es el listo. El paciente representa la posicin de inferioridad y es el ignorante, en cualquier contexto cultural en la relacin mdico-paciente. En el ao 1989, AIDESEP edit un libro de similares caractersticas, pero adaptado a la realidad de la selva amaznica. El libro se titul Manual de Salud para la selva. La Direccin del Programa la asuma la Directiva de la Organizacin y un Comit de Salud donde participaban: el Director del Programa de Salud, la Directora del Programa Materno Infantil, un tesorero y la cooperante de la ONG colaboradora. Savia de las especies Ficus Insipida y Ficus Mxima. Frmaco a base de Mebendazol o Albendazol. Hay que tener en cuenta tambin que los mdicos de Petro tenan restringida la entrega de medicamentos a los trabajadores de la estacin y stos ltimos no vean con buenos ojos que sus medicinas fuesen entregadas alegremente a

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los indgenas. Hubo algunos mdicos que consiguieron medicinas por otros cauces y las reservaban para las donaciones o tratamientos para los indios. Pero eran pocos los casos. Paradjicamente se daba el caso de que el piloto que comandaba el helicptero de la base aceptase un traslado a alguna comunidad ndgena con el nico objeto de conseguir una mascota extica (loros, monitos, etc.) para la novia o esposa de algn colega. Para un Aguaruna el hecho de cumplir un horario es algo muy relativo puesto que siempre han sido libres de su tiempo. Segn datos de la enfermera jefe del Centro de Salud San Lorenzo en 1997. Ya no se emplea el trmino brujo, que, como hemos dicho, es ajeno a la propia terminologa indgena.

VI. Bibliografa
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VII. Direcciones de inters en internet

www. minsa. gob. pe www. inei. gob. pe www. coppip. rcp. net. pe

www. usuarios. tripod. es/ozonas/DAM www. petroperu. com www. ombudsman. gob. pe

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WILLAQKUNA1 Un programa de formacin en salud intercultural en Bolivia

Roberto Campos Navarro. UNAM. Mxico Luca Citarella. Pontificia Universidad Catlica de Chile

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1. Introduccin Uno de los problemas fundamentales de la prctica biomdica en las regiones indgenas de Amrica Latina es la ausencia parcial o total de una capacitacin especfica de los mdicos, enfermeras y dentistas, sobre las caractersticas socioculturales de los pueblos indgenas con los cuales se pretende trabajar en forma cotidiana. La formacin universitaria no contempla en sus contenidos curriculares el aprendizaje de elementos, herramientas y metodologas cuali-cuantitativas. Ciertamente aparecen algunas materias como salud pblica, medicina preventiva, desarrollo comunitario, medicina social, sociologa de la medicina, antropologa de la salud y antropologa mdica, pero, en conjunto, ellas constituyen una minora absoluta con respecto a las materias tcnicas de rden clnico. nicamente interesa el cuerpo humano en detrimento del contexto social y cultural donde se desenvuelve el hombre concreto. En otras palabras, se desestima su cuerpo social. En esta presentacin, damos a conocer una experiencia concreta de sensibilizacin y capacitacin intercultural en una de las regiones ms pobres de nuestra Amrica: el Departamento de Potos, en Bolivia. 2. Contexto El Departamento de Potos es una rea de pluralidad tnica y cultural conformada por grupos quechuas y aymaras, el 83% es hablante del quechua y el monolingismo alcanza una tercera parte de la poblacin departamental. Esta pluralidad se refleja en mltiples concepciones del proceso salud-en-

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fermedad y en la coexistencia de varios modelos mdicos (domstico indgena, curanderil y biomdico). Tiene los indicadores sanitarios ms bajos de Bolivia y de Amrica Latina, por lo que su morbimortalidad es elevada, sobre todo en enfermedades infecto-parasitarias. Y el acceso a los servicios de salud es sumamente limitado: slo el 40% de los partos los atienden las instituciones, y la cobertura institucional es baja en los programas materno-infantil y en el control de enfermedades diarricas y respiratorias. A todo esto debemos aadir la conocida desconfianza y rechazo de la poblacin indgena hacia los servicios que brinda el Estado. En el caso concreto de los servicios mdicos existen mltiples barreras socio-culturales en cuanto a cosmovisin, lengua, comunicacin intercultural, informacin mdica limitada y otras. Con la ayuda tcnica y financiera de la Cooperacin Italiana, el hospital regional Bracamonte de Potos ha modernizado sus instalaciones fsicas. Y desde el ao 2000 se aplican acciones que contribuyan a disminuir las barreras culturales, mediante la creacin de una oficina intercultural de gua, apoyo y orientacin al paciente hospitalizado, pero tambin intentando modificar la formacin de pre y postgrado de mdicos y enfermeras. En este sentido, a partir del ao 2001, con la participacin de organismos internacionales (OPS, OMS, ONU, UNESCO y Cooperacin Italiana), autoridades gubernamentales bolivianas y universidades latinoamericanas (Universidad Autnoma Toms Fras de Potos y Universidad Nacional Autnoma de Mxico) se desarrolla un proyecto de educacin de postgrado dedicado a trabajadores de salud (mdicos, enfermeras y otros) del Departamento de Potos y La Paz, con la finalidad de elevar la calidad de atencin en sus respectivas reas de trabajo (asistencial, acadmico, etc.). Por ello, el Curso de Postgrado en Salud Intercultural pretende no slo mejorar el nivel de competencias de los profesionales sanitarios en el tratamiento de las problemticas de salud y contribuir a mejorar la calidad de la atencin y a humanizar los servicios de salud del departamento, sino tambin formar un grupo de docentes locales que puedan progresivamente hacerse cargo de la coordinacin tcnica y acadmica del curso, en vista de una posible extensin regional de la iniciativa y de la creacin de un polo de referencia a nivel regional (latinoamericanos) en las temticas de salud intercultural (1). Es preciso sealar que desde su comienzo el programa se gener con un enfoque terico- prctico. La idea era generar una serie de nuevos conocimientos y habilidades que pudiesen ser aplicadas por los equipos de salud en sus mbitos de trabajo; as mismo, el curso se pens en la perspectiva de generar cambios en los modelos de gestin de los servicios de salud que estn afectados por problemticas de tipo interculturales. El programa de estudios se ha articulado en torno a 12 mdulos didcticos que han sido implementados por docentes de distintos pases y disciplinas acadmicas. Los contenidos acadmicos del curso han sido los siguientes: Metodologa de la investigacin-accin. Interculturalidad, nacin y acceso a los servicios del Estado. Experiencias de salud intercultural en Amrica Latina. Modelos y sistemas mdicos. Bases y prcticas de la medicina indgena. Farmacopea indgena y remedios herbolarios. La eficacia teraputica y el enfoque biosicosocial de la enfermedad. Las enfermedades prevalentes y la interculturalidad. La relacin medico- paciente: enfoques y experiencias. El enfoque intercultural en el desarrollo de programas de educacin para la salud. La alimentacin en contextos interculturales. Metodologa de planificacin y presentacin de proyectos.

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El nmero total de tiempo- aula fue de 240 horas. A ello, hay que agregar el tiempo que los tesistas-becarios invirtieron para hacer el trabajo de campo (recoleccin de datos etnogrficos mediante entrevistas y observacin en terreno), que se estima en un promedio de 250 horas, ms las horas que le dedicaron al trabajo de revisin bibliogrfica y trabajo de gabinete (sistematizacin e interpretacin de datos etnogrficos) que se estiman en otro promedio de 250 horas. Por lo que horas aula, ms horas de trabajo de campo y ms horas de trabajo de gabinete, hacen un total de 740 horas acadmicas. Cada taller fue dirigido por un docente responsable y varios invitados, quienes han desarrollado el taller en tres o cuatro das, generalmente en un fin de semana para asegurar la presencia de los estudiantes becados que provenan de lugares alejados del Departamento de Potos. El auxilio acadmico provino de la universidad local (Universidad Autnoma Toms Fras) y la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (que proporcion docentes experimentados, as como la documentacin oficial que validara el curso). Los organismos internacionales (la Cooperacin Italiana, la OPS, la UNICEF, el UNFPA) han proporcionado apoyo tcnico y financiero a la iniciativa, facilitando adems la generacin y legitimacin de un espacio institucional en el tema de salud intercultural, no solamente a nivel del departamento de Potos sino en el sistema de salud pblica boliviano. Otras instituciones de salud pblica y acadmicas universitarias han participado en el curso a travs de la participacin de docentes y expertos: quisiramos recordar, entre otras, el Ministerio de Salud y el Hospital de Maquehue de Chile, la Universidad de Castilla-La Mancha en Espaa, la Fondazione Angelo Celli en Italia. 3. Resultados Participantes La convocatoria atrajo a ms de 70 profesionales de diversas ramas del conocimiento, aceptndose finalmente 33 plazas de profesionales de la salud (entre ellos, mdicos -generales, pediatras, cirujanos- enfermeras, docentes universitarios, una arquitecta, una antroploga). Para la realizacin del curso se dispusieron 30 becas que fueron financiadas por los organismos internacionales que respaldaron la iniciativa. Un primer resultado importante del curso guarda relacin con la participacin de los alumnos seleccionados: de los 33 alumnos iniciales, 29 finalizaron con xito el ciclo acadmico, y 25 presentaron proyectos de investigacin accin cumpliendo con el programa previsto. La participacin de los estudiantes fue entusiasta, amplia y constante. Se les brind no slo la informacin necesaria, sino tambin elementos formativos para un cambio que favorezca el mejoramiento personal e institucional de la prctica biomdica. Todos los acadmicos docentes del curso ofrecieron asesora permanente para el desarrollo de los proyectos de investigacin-accin. Cabe mencionar que, si bien el curso ha sido diseado para la capacitacin de profesionales de la salud, con docentes nacionales e internacionales que no son indgenas, en el curso participan los facilitadores interculturales del hospital regional, que son hablantes del quechua y el aymar. Adems se han incorporado en forma espontnea de dos a tres oyentes indgenas, a quienes tambin se les proporcion una constancia de asistencia y participacin. Su presencia fue invaluable porque en forma permanente se convirtieron tambin en educadores-docentes e, incluso, han desarrollado socio-dramas relativos a la atencin mdico-paciente, con la necesaria perspectiva indgena. Experimentacin exitosa de un currculo y una metodologa didctica Un segundo resultado importante de Willaqkuna fue el haber experimentado exitosamente un currculo y una metodologa didctica que se ha demostrado adecuada a las necesidades formativas y a

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los requerimientos de los profesionales de la salud que se encuentran trabajando en reas rurales o de contacto intercultural. 2 Los alumnos, por lo general, han manifestado conformidad con la articulacin temtica de los cursos y han participado activamente en la mayora de los talleres y sesiones acadmicas. En lo que se refiere a la metodologa didctica, hay que destacar dos aspectos: por una parte, se ha trabajado para integrar en el curso, adems de la tradicional didctica de aula, otras metodologas de enseanza-aprendizaje: en los talleres se manejaron diversas tcnicas pedaggicas, especialmente aqullas referidas a la participacin grupal, la exposicin docente tradicional, seminarios bibliogrficos y el aprendizaje por problemas. La mayora de los mdulos didcticos han contemplado momento de aprendizaje activo y los alumnos han sido constantemente requeridos en la aplicacin de los contenidos didcticos en situaciones-problemas vinculados con su realidad laboral. Por otra parte, hay que destacar el gran esfuerzo realizado para activar una estrategia de seguimiento de los alumnos en el terreno: en este mbito el equipo responsable del curso se ha centrado en una metodologa que apuntaba a la aplicacin de los contenidos didcticos en los servicios de salud y al desarrollo de un ciclo de investigacin-accin. En forma obligatoria, todos los alumnos formularon un proyecto que tena que ver con algn aspecto de mejoramiento de la calidad de los servicios en sus respectivos centros laborales. En concreto, el ciclo de proyecto contemplaba: el diagnostico y anlisis de problemticas relevantes desde el punto de vista de la salud intercultural, la elaboracin de hiptesis de trabajo, la aplicacin de instrumento de investigacin, el procesamiento de los datos y finalmente el diseo de proyectos de intervencin que pudiesen contribuir a la mejora de los servicios y programas de salud. Es importante sealar que el trabajo de seguimiento ha implicado activar un equipo de supervisores que han mantenido un constante intercambio con los alumnos para la elaboracin de sus investigaciones y proyectos de intervencin.

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Generacin de proyectos de innovacin El elemento ms innovador y exitoso del Postgrado Willaqkuna ha sido el haber logrado que los nuevos conceptos y competencias adquiridas a nivel de aula fueran efectivamente moldendose en propuestas y proyectos de cambio en los establecimientos de salud, ONGs y otras instituciones de los cuales provenan los participantes. Varios fueron los temas abordados: el personal directivo de un hospital rural plante la introduccin de facilitadores interculturales que hablen el idioma indgena y que puedan orientar, apoyar, aconsejar a los pacientes que asisten al nosocomio. Otros estudiantes plantearon la bsqueda de los factores culturales que condicionan y determinan los comportamientos sociales con respecto a enfermedades infantiles (diarricas y respiratorias) prevalentes en el Departamento, con la finalidad de establecer cambios que favorezcan su atencin integral desde un punto de vista de tcnica mdica y de adecuacin cultural. Con este mismo sentido, otros alumnos trabajaron cuestiones relativas a la salud reproductiva (e incluso esos proyectos fueron apoyados financieramente por organismos internacionales). Otros se abocaron a cambios en los espacios arquitectnicos para transformar la sala de atencin de partos en el Hospital Regional Jatn Jampina Wasi Daniel Bracamonte en un lugar adaptado a los usos y costumbres indgenas. Un grupo ms se dedic al tema del acercamiento con los mdicos indgenas del Departamento para el inicio de un intercambio respetuoso de saberes y prcticas curativas, y que este intercambio ayude asistencialmente a los enfermos hospitalizados. Por ltimo, otros se aproximaron a los recursos herbolarios regionales para su conocimiento e introduccin en el medio hospitalario. Todos estos trabajos (con sus respectivos resultados parciales e incluso finales) fueron presentados como tesinas, para acceder a la acreditacin acadmica del curso. A continuacin se presenta el listado de los proyectos presentados:

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Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Relacin mdicopaciente rural.

Breve resumen de objetivos y contenido Describir y analizar los elementos culturales que intervienen en la relacin mdico-paciente rural que se produce en el Hospital Eduardo Egua de Tupiza, a fin de disear estrategias de comunicacin intercultural entre mdicos y pacientes rurales quechuas. Determinar las relaciones del Hospital E. Egua de Tupiza con la comunidad, y crear la Oficina Intercultural de Salud, a fin de mejorar y elevar la calidad de los servicios de salud con enfoque intercultural. Describir y analizar los factores que inciden en la disminucin de las atenciones del Fondo Comunitario de Salud en el municipio de Tupiza, a fin de re-lanzar su promocin y desarrollo, tomando en cuenta la interculturalidad regional. Describir y analizar las concepciones y prcticas populares en torno a los problemas durante el embarazo y determinar los principales factores de riesgo obsttrico que reconocen las mujeres del rea peri-urbana de la ciudad de Potos, con el objeto de crear materiales educativos culturalmente validados. Describir y analizar los CAP`s en torno a las diarreas que se producen en la regin de Calcha, as como los factores socio-culturales que inciden en la ineficacia de las campaas de educacin sobre las EDA`s, con el objeto de introducir componentes interculturales que permitan mejorar la calidad y eficacia de las campaas educativas, y consiguientemente, disminuir los cuadros de morbi-mortalidad diarreicas. Determinar los factores sociales, polticos, econmicos y culturales que posibiliten la administracin intercultural del hospital de Yura recientemente construido, con la participacin compartida del personal de salud institucional, comunidades indgenas, organizaciones sociales y polticas de la regin.

1). Dr. Rubn Durn

Hospital Eduardo Egua-Tupiza.

2). Dr. Miln Romn

Hospital Eduardo Egua-Tupiza.

Creacin de la Oficina Intercultural.

3). Lic. Olga Bustamante

Hospital Eduardo Egua-Tupiza.

Evaluacin y reorientacin del Fondo Comunitario de Salud.

4). Dra. Daly Santa Mara

CARE-Potos.

Concepciones y prcticas en torno a los problemas durante el embarazo.

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5). Dr. Edwin Pacheco

Centro de Salud de Calcha.

Conocimientos, actitudes y prcticas (CAP`s) en torno a las diarreas.

6). Lic. Ana Dewulf de Bejarano

Investigacin Social y Asesoramiento Legal (ISALP)-Potos.

Administracin intercultural del nuevo hospital de Yura.

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Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Procesos de continuidad y cambio entre curanderos tradicionales.

Breve resumen de objetivos y contenido Describir y analizar los procesos de continuidad y transformacin sobre salud/enfermedad/atencin de mdicos kallawayas y mdicos tradicionales del departamento de Potos, a travs del levantamiento de historias de vida de algunos de los asistentes al proceso de organizacin de curanderos tradicionales, promovido por WILLAQKUNA. Determinar los factores sociales, polticos, econmicos y culturales que posibiliten la coordinacin y articulacin del personal de salud biomdico y el personal de salud tradicional de la regin de Cotagaita, con el objeto de reducir los ndices de morbi-mortalidad materno-infantil. Describir y analizar la relacin mdico-paciente que se produce en centros de salud de barrios perifricos de la ciudad de Potos, a fin de disear estrategias de comunicacin intercultural entre mdicos y pacientes. Determinar los factores sociales y acadmicos que posibiliten un nuevo diseo curricular de la carrera de Enfermera de la UNSXX que contenga componentes interculturales, a fin de fortalecer procesos de aproximacin y comunicacin de los nuevos profesionales en enfermera con la realidad cultural e indgena de la regin de Llallagua. Describir y analizar las barreras lingstico-culturales que se presentan entre los estudiantes de enfermera y los pacientes de origen quechua en torno al reconocimiento y tratamiento de las diarreas, y elaborar un diccionario local quechua sobre las diarreas. Identificar los factores socioculturales y acadmicos, as como las tendencias favorables a la interculturalidad en la carrera de Trabajo Social, a fin de introducir y modificar el plan curricular con enfoque intercultural.

7). Lic. Ingrid Tapia

Unidad Departamental de Asistencia Indgena y Pueblos Originarios (UDAIPO)-Potos.

8). Dr. Ismael Gonzles

MCDI-Cotagaita.

Articulacin entre la biomedicina y la medicina tradicional.

9). Dr. Ivn Salguero

Servicio Departamental de Salud (SEDES)-Potos.

Relacin mdicopaciente en centros de salud de la ciudad de Potos.

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10). Lic. Sonia Rocha Carrera de Enfermera, Universidad Nacional de Siglo XX - Llallagua. Diseo curricular de la carrera de Enfermera.

11). Lic. Ruth Lpez

Carrera de Enfermera, Universidad Nacional de Siglo XX - Llallagua.

Barreras lingsticoculturales en el reconocimiento de las diarreas.

12). Lic. Anatolia Aylln

Carrera de Trabajo Social, UATF-Potos.

Currcula intercultural en la carrera de Trabajo Social.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Trabajo Social y Perfil Comunitario en Salud.

Breve resumen de objetivos y contenido Determinar las caractersticas del Perfil Comunitario de Salud de la ciudad de Potos, y establecer las formas de participacin de los trabajadores sociales en la problemtica regional de salud y de los grupos indgenas y urbanopopulares de Potos. Describir y analizar las distintas concepciones que hay entre el personal de salud cirujano y los pacientes indgenas en torno a las prcticas de ciruga, con el objeto de establecer formas de comunicacin intercultural y rescatar las concepciones y prcticas que tienen los indgenas con relacin al cuerpo y las prcticas de ciruga.

13). Lic. Olga Ibaez

Carrera de Trabajo Social, UATF - Potos.

14). Dr. Marco Valencia

Hospital Obrero N 5 Caja Nacional de Salud (CNS).

Relacin entre personal mdico cirujano y pacientes indgenas.

15). Lic. Plcida Quiroz

Carrera de Enfermera, UATF-Potos.

Materiales educativos en Describir y analizar las concepciones salud sexual y reproductiva indgenas y populares sobre SSR y (SSR). determinar la eficacia de los programas educativos en SSR y si stos se adecuan a la realidad cultural de las comunidades rurales y urbano-marginales de Potos, a fin de desarrollar instrumentos y programas educativos con enfoque intercultural. Manejo de herbolaria en el tratamiento de diarreas. Determinar cules son los tratamientos herbolarios que maneja la poblacin de la ciudad de Potos para resolver problemas de diarreas, y validar su eficacia teraputica, a fin de incorporarlos en los protocolos de atencin de los centros de salud de la ciudad de Potos. Indagar los pensares, sentires y haceres de las mujeres que fueron atendidas en el proceso de pre-parto, parto y puerperio en el HDB, con el objeto de: a) implementar un servicio de obstetricia que brinde una atencin de calidad y calidez con enfoque intercultural y, b) construir una casa de partos. Aplicacin de conocimientos y prcticas de la medicina indgena yura en la atencin de diarreas. Rescatar y fortalecer las percepciones y prcticas de los habitantes del Ayllu Yura acerca de las diarreas, con el objeto de encontrar su relacionamiento y articulacin con la biomedicina en el tratamiento de diarreas de nios menores de cinco aos del municipio de Tomave.

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16). Lic. Isabel Delgado

Carrera de Enfermera, UATF-Potos.

17). Arq. Ruth Velasco

Hospital Daniel Bracamonte (HDB).

Rehabilitacin del servicio de maternidad del HDB con enfoque intercultural y construccin de casa de partos.

18). Lic. Zenaida Prez

Investigacin Social y Asesoramiento Legal (ISALP)-

Potos.

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Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Introduccin de herbolaria en los protocolos de atencin del HDB.

Breve resumen de objetivos y contenido Identificar medicamentos tradicionales, particularmente medicamentos herbolarios, que son utilizados por la poblacin indgena y popular de la ciudad de Potos, y validar su eficacia teraputica, a fin de incorporarlos en los protocolos de atencin del HDB en el tratamiento de patologas prevalentes. Determinar la importancia de la construccin de una vivienda temporal para pacientes provenientes del rea rural de Potos, con el objeto de mejorar la calidad y calidez de atencin a pacientes y familiares indgenas que llegan al HDB.

19). Dr. Jos Calle

Hospital Daniel Bracamonte (HDB).

20). Dr. Mario Zambrana

Hospital Daniel Bracamonte (HDB).

Vivienda temporal para familiares de pacientes indgenas internados en el HDB.

21). Dr. Jess Balderrama

Hospital Daniel Bracamonte.

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22). Dra. Roxana Torres Oficina Intercultural Willaqkuna, HDB Potos.

Prcticas de discriminacin Determinar los factores sociales, y mal trato en el HDB. culturales y econmicos que posibilitan la presencia de prcticas de mal trato y discriminacin social y tnica por parte del personal de salud del HDB, a fin de realizar abogaca en favor de los derechos de los usuarios, mejorar el servicio de atencin y erradicar las prcticas discriminatorias y de mal trato. Concepciones y prcticas en torno al recin nacido. Describir y analizar las concepciones y prcticas que tienen las parteras tradicionales, las mams y el personal de salud durante el parto y en torno al recin nacido, particularmente conocer las maniobras que desarrollan para ayudar a los neonatos, con el objeto de desarrollar talleres de capacitacin intercultural destinado a las parteras, mams y personal de salud. Describir y analizar las concepciones y prcticas que tienen los habitantes del barrio de San Benito de la ciudad de Potos en torno a las diarreas, a fin de incorporarlas en los programas de educacin del personal de salud de los centros de salud de la ciudad de Potos. Describir y analizar las percepciones y prcticas de los pacientes de origen rural y popular en torno a la tuberculosis y otras patologas emparentadas a sta, y validar su eficacia teraputica, a fin de incorporarlas en los protocolos de atencin de pacientes tuberculosos del Hospital de Clnicas de La Paz.

23). Lic. Guadalupe Mendizbal

Centro de Salud San Benito - Potos.

Concepciones populares en torno a las diarreas y educacin en salud intercultural.

24). Dra. Carmen Ovando

Hospital de ClnicasLa Paz.

Concepciones y prcticas indgenas y populares en torno a la tuberculosis.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Autor

Lugar de trabajo

Tema de investigacin accin Consultas pre-natales con calidad y calidez y satisfaccin de las usuarias.

Breve resumen de objetivos y contenido Determinar cul es la calidad de atencin que otorgan los proveedores de salud y el grado de satisfaccin de las usuarias de consulta pre-natal en el Hospital La Paz, a fin de mejorar servicio de atencin, introduciendo componentes interculturales.

25). Lic. Blanca Kremsberger

Hospital La PazLa Paz.

La revisin de los contenidos de los proyectos permite destacar una vez ms el carcter aplicado y prctico que ha guiado el Postgrado Willaqkuna: la mayora de las iniciativas presentadas han abordados problemticas centrales para el mejoramiento de la atencin clnica de los pacientes, la humanizacin de los servicios, la mayor eficacia de los programa de salud preventiva, y han propuestos acciones de cambio que en muchos casos tienen la ambicin de beneficiar no slo a la poblacin indgena, sino ms en general a los usuarios de los servicios de salud. Este resultado se ha obtenido sin afectar la calidad cientfica y acadmica del curso que, al contrario, ha mantenido un nivel de excelencia en lo que se refiere a los aportes tcnicos y docentes. Impacto en las polticas formativas de la Universidad El curso de Postgrado Willaqkuna tambin ha generado un importante cambio en las carreras de la salud de la Universidad Toms Fras y de la Universidad Siglo XXI de Llallagua. Luego de la participacin en el ciclo formativo, la mayora de los docentes involucrados en el proceso han planteado la necesidad de ir introduciendo modificaciones y cambios en el pensum de las ctedras de su responsabilidad e incluso en la malla curricular de las carreras (enfermera, trabajo social, medicina) Impacto en las polticas de salud pblica locales Otro elemento que es necesario relevar guarda relacin con el hecho que el Postgrado Willaqkuna ha contribuido a poner el tema de la interculturalidad en las agendas de las instituciones regionales y nacionales que se ocupan de la salud pblica. Hoy en da, tanto el Ministerio de Salud como los servicios regionales, los municipios, las ONGs locales han avanzado en el reconocimiento de la diversidad cultural como un desafo fundamental de trabajo: esto, tanto en lo que se refiere a atencin de salud como en los programas de promocin y educacin. 3 4. Comentarios finales El Postgrado, luego de haber cumplido con todos los talleres modulares, finaliz con una presentacin pblica de los resultados durante el Seminario Internacional de Salud Intercultural que se realiz a finales de abril del ao 2002 en la ciudad de Potos. Este Seminario cumpli satisfactoria y exitosamente con los objetivos planteados, en particular por lo que se refiere a la presentacin de 25 propuestas de trabajo sobre temas de salud pblica e interculturalidad. Como parte de los xitos logrados en este evento, est la asistencia de alrededor de 500 personas en calidad de expertos, participantes y equipo tcnico de apoyo. Llegaron 22 expertos internacionales provenientes de pases como EE. UU., Mxico, Guatemala, Panam, Venezuela, Colombia, Ecuador, Pe-

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r, Chile, Argentina, Brasil, Espaa, Italia y Japn. Y ms de cincuenta expertos nacionales provenientes de Beni, Santa Cruz, Tarija, Chuquisaca, Cochabamba, La Paz y Oruro. Adems de estos expertos, asistieron tambin otras personalidades del departamento de Potos, pertenecientes a organismos gubernamentales y no gubernamentales que trabajan en el mbito de la salud y la educacin intercultural. Igualmente asistieron alrededor de 30 mdicos tradicionales de la regin andina del pas, quienes compartieron sus experiencias en salud, enriqueciendo el debate en las mesas de discusin. Asimismo, en este evento, se sentaron las bases para la creacin de una red latinoamericana sobre salud e interculturalidad, que est conformada por personalidades que trabajan en universidades latinoamericanas, instituciones gubernamentales y ONG`s, El objetivo de esta red es promover experiencias de salud intercultural a nivel latinoamericano y gestionar polticas de salud intercultural que pudieran implementarse desde el Estado y la sociedad civil. Como efecto de los buenos resultados obtenidos, el curso de postgrado en Salud Intercultural WILLAQKUNA constituye hoy en da una trascendental experiencia de interculturalidad en salud y una referencia latinoamericana en lo que se refiere a polticas de salud en zonas indgenas y rurales. Para un siguiente ciclo se pensaba transformar el postgrado en una maestra en salud intercultural, y extender su matrcula a toda Bolivia e incluso a otros pases latinoamericanos. Sin embargo, problemticas de financiamiento han estancado un proceso que pareca proyectarse hacia futuros muy promisorios. 4 En funcin de los resultados alentadores, igualmente deseamos extender dos polos ms de desarrollo: uno en Chile (que ha desarrollado ya un programa gubernamental de medicina intercultural) y Mxico-Centroamrica. Creemos trascendente que esta experiencia boliviana pueda ser ampliada en pases centroamericanos, donde la presencia indgena es importante en trminos cuali y cuantitativos. Y que los servicios de salud intercultural adecuada puedan ser incorporados en forma completa e integral en trminos socio-culturales. Notas
1 2 3 Willaqkuna es una palabra quechua que significa el que orienta o el que informa. Esta apreciacin se basa sobre las opiniones recopiladas por los responsables acadmico, durante el desarrollo del curso. Vale la pena sealar (a modo de ejemplo) que a raz del Proyecto Willaqkuna se est implementando en el municipio de Tinquipaya (Potos) una iniciativa de formacin sobre salud intercultural liderada por varios de los docentes y participantes del Postgrado. El financiamiento del Ministerio de Relaciones Exteriores Italiano al Hospital de Potos y al Proyecto Willaqkuna se encuentra estancado desde el ao 2002.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

ANEXO MDULOS DIDCTICOS DEL POSTGRADO WILLAQKUNA

En el plano acadmico, este curso de postgrado desarroll doce mdulos acadmicos (diez mdulos planificados y dos mdulos extraordinarios), de acuerdo con el siguiente detalle:

Mdulos Fechas Horas Modulo I 18-19 Abril, 2001 16 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dra. Mara del Carmen Daroca Lic. Luca Citarella INVITADOS Dr. Oscar Velasco Dr. Roberto Campos Dr. Jaime Ibacache Dra. Margarita Sez M. C. S. Ivn Castelln

Temario

Breve resumen de contenido

Metodologa de la investigacin-accin

Validez de la investigacinaccin en el conocimiento y transformacin de los procesos de salud, enfermedad y atencin en zonas indgenas y pluriculturales. Introduccin a la metodologa cualitativa. Tcnicas etnogrficas: observacin, entrevistas, grupos focales y otros. Elaboracin de guas de entrevistas sobre la base de la metodologa del RAP.

Mdulo II 20-21 Abril, 2001 24 horas aula

TITULAR Dr. Roberto Campos INVITADOS Dr. Jaime Ibacache Dra. Margarita Sez Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln

Experiencias de salud intercultural en Amrica Latina

El desarrollo del enfoque intercultural en la regin de la Araucana (Chile). La formacin del mdico general, el proyecto mapuche, la oficina intercultural Amuldungum. El desarrollo de polticas sanitarias hacia la poblacin indgena en Mxico, experiencias de los aos cincuenta y setenta. Experiencias de hospitales mixtos. Los distritos sanitarios indgenas en Brasil. Aproximaciones finales para la implementacin de polticas interculturales en salud.

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Mdulo III 11- 13 Mayo, 2001 24 horas aula

TITULAR Lic. Luca Citarella INVITADOS Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln

Modelos y sistemas mdicos

Introduccin al concepto de cultura y medicinas. Introduccin al concepto de modelo y sistema mdico. Bases ideolgicas, etiologa, agentes teraputicos, enfermedades. Medicina tradicional indgena, medicina popular y medicina occidental. Interaccin entre sistemas: estudio de casos e itinerarios teraputicos.

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Mdulos Fechas Horas Mdulo IV 15-17 Junio, 2001 24 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln INVITADOS Lic. Luca Citarella M. C. S. Ivn Castelln Kallawaya Hugo Ticona

Temario

Breve resumen de contenido

Bases nosolgicas y prcticas de la medicina indgena del departamento de Potos.

Cosmovisin indgena y religin. El pensamiento mgico-simblico. Modelo de salud-enfermedad en el mundo indgena quechua-aymara. Etno-clasificaciones, etiologa, herbolaria medicinal y recursos empricos, eficacia teraputica, la curacin ritual y el modelo shamnico. Procesos de transformacin del patrimonio mdico indgena. Elementos de contacto y de conflicto con la medicina convencional.

Mdulo V 27-29 Julio, 2001

TITULAR 24 horas aula Dr. Xavier Alb INVITADOS Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco

Interculturalidad, nacin y acceso a los servicios del Estado.

Multiculturalidad y Estado en Amrica Latina. Bases histricas y sociales del Estado. Estado y nacin. Estructuras de poder de las sociedades latinoamericanas.

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Legislacin sobre multiculturalidad en Bolivia y Amrica Latina. La administracin del Estado y la interculturalidad. Procesos de desarrollo de las autonomas territoriales. Experiencias en Europa y Amrica Latina. La utopa pluricultural. Mdulo VI 31, Agosto 1-2 Septiembre, 2001 24 horas aula TITULARES Dra. Abigail Aguilar Dr. Bruno Parodi INVITADOS Dr. Jaime Zalles Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco Farmacopea indgena y remedios herbolarios. El papel integral de las plantas: hierbas, remedios empricos y contexto cultural. Etnocategoras de plantas, nombre y uso. Propiedades teraputicas de las plantas. Incorporacin de recursos herbolarios en los protocolos de atencin hospitalarios. Experiencias y estudios de casos en Amrica Latina. Primer Mdulo Extraordinario 28-29 septiembre, 2001 16 horas aula TITULARES Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco Metodologa de la investigacin accin Ajustes en la elaboracin de los perfiles de proyecto de investigacinaccin. El trabajo de campo en la investigacin etnogrfica. Entrenamiento en el manejo de tcnicas de recoleccin de informacin cualitativa.

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Mdulos Fechas Horas

Docentes Titulares e Invitados

Temario

Breve resumen de contenido

La observacin, las entrevistas, los grupos focales. Los cuadernos de campo y el registro etnogrfico. Mdulo VII 11-12 Octubre, 2001 16 horas aula TITULAR Dr. Andrea Caprara INVITADOS Dr. Roberto Campos Dra. Adriana Ruz Dr. Gerardo Fernndez Lic. Luca Citarella Dr. Oscar Velasco M. C. S. Ivn Castelln La relacin mdico-paciente: enfoques y experiencias. La relacin mdico-paciente como una relacin de poder. La comunicacin mdico-paciente en reas indgenas: encuentros y desencuentros, conflictos y armonas. Identificacin de principales problemas en la interaccin entre personal de salud y usuarios. Tcnicas para el mejoramiento de la relacin mdico-paciente. Estrategia de comunicacin intercultural, presentacin y discusin de casos. Humanizacin de la relacin mdicopaciente. Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. Mdulo VIII 13-14 Octubre, 2001 16 horas aula TITULARES Dr. Roberto Campos Dr. Oscar Velasco INVITADOS Dr. Andrea Caprara Dra. Adriana Ruz Dr. Gerardo Fernndez Lic. Luca Citarella M. C. S. Ivn Castelln Enfermedades prevalentes e interculturalidad. Aspectos psicolgicos y relacionales de la enfermedad. Dimensiones sociales y culturales de la enfermedad. Los conceptos de salud, enfermedad, atencin y prevencin en reas indgenas y multiculturales. Clasificacin y conceptualizacin de las enfermedades prevalentes desde el punto de vista intercultural. Sndromes culturalmente determinados: enfermedades indgenas y enfermedades occidentales. Estudio de casos: el empacho en Mxico, la mancharisga en reas andinas, la brujera y otros. Mdulo IX 30 Noviembre 1-2 Diciembre, 2001 24 horas aula TITULAR Lic. Luca Citarella M. C. S. Ivn Castelln INVITADOS Dr. Oscar Velasco Lic. Isabel Herman Lic. Fiorella Caldern Lic Vicente Nicols Lic. Patricia Amatller Lic. Justiniano Snchez Lic. Carmen Fuentes El enfoque intercultural en el desarrollo de programas de educacin para la salud. La educacin intercultural bilinge en zonas indgenas. Experiencias de bi-alfabetizacin en zonas quechuas. Educacin para la salud. Los conceptos de informacin, educacin y comunicacin (IEC) y su aplicacin en reas indgenas. Experiencias educativas en el rea de salud sexual reproductiva.

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Mdulos Fechas Horas Mdulo X 18-20 Enero, 2002 24 horas aula

Docentes Titulares e Invitados TITULARES Dr. Alberto Vargas Dr. Jaime Zalles INVITADOS Lic. Fiorella Caldern Dra. Denise Y. Arnold Prof. Juan de Dios Yapita Dr. Oscar Velasco Lic. Isabel Herman M. C. S. Ivn Castelln Lic. Vicente Nicols

Temario

Breve resumen de contenido

Conceptos y prcticas sobre dietas y nutricin intercultural.

Las polticas alimentarias prehispnicas. Los casos mesoamericanos y andinos. La dieta europea del siglo XV y su influencia en los pueblos indgenas de Amrica. La contribucin de los pueblos indgenas a la alimentacin mundial. Los centros de poder y la poltica mundial de alimentacin. Los crculos nutricionales segn la cultura y los grupos humanos: primario o bsico, secundario y marginal. La papa y el maz en culturas andinas y mesoamericanas. Otros productos: la soya, quinua, amaranto.

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Segundo Mdulo Extraordinario 30, Marzo, 2002 8 horas aula

TITULAR Lic. Luca Citarella INVITADO M. C. S. Ivn Castelln

El marco lgico.

Elaboracin de proyectos de desarrollo en salud. Identificacin de rbol de problemas. Construccin de rbol de objetivos. Transformacin y permanencia en el diseo de las polticas de intervencin. ndice del perfil de intervencin.

Bibliografa
WILLAQKUNA 2001 Posgrado en Salud Intercultural. Mimeo. Universidad Toms Fras. Universidad nacional Autnoma de Mxico. Cooperacin Italiana. Organizacin Panamericana de la Salud. Ministerio de Previsin y Salud Pblica de Bolivia. 2001-2002 Postgrado en Salud Intercultural WILLAQKUNA INFORME TCNICO Gestin: abril 2001 - abril 2002. WILLAQKUNA 2002 Maestra Aplicada en Salud Intercultural. Documento de proyecto Cooperacin Italiana. Organizacin Panamericana de la Salud. Ministerio de Previsin y Salud Pblica de Bolivia.

HACIA UN SISTEMA INTERCULTURAL DE SALUD EN BOLIVIA De la tolerancia a la necesidad sentida

Jacqueline Michaux1 Universidad Mayor de San Andrs La Paz. Bolivia

La ineluctabilidad de la interculturalidad en Bolivia El problema de la salud en Bolivia es comparable a un cubo mgico: imposible armar una cara sin afectar a los dems lados. Las caras de la problemtica de la salud en un pas multicultural son mltiples: polticas, econmicas, mdicas, cognitivas, simblicas e imaginarias, psicolgicas, histricas y legales. Cada tpico alude a los dems, y todos se articulan en un profundo desencuentro intercultural. Mal fsico, mal social As, por ejemplo, el costo de la salud, evocado a menudo por la poblacin aymara para justificar su veto a la atencin mdica, no alude a la sola disponibilidad monetaria de los interesados, pues sabemos que ciertos tratamientos espirituales llegan a costar veinte o treinta veces ms que un tratamiento mdico (gratuito para nios pequeos y mujeres parturientas), sino que revela una disconformidad ms general hacia el orden social. El discurso aymara sobre el precio de la atencin institucional revela una crtica aguda al biopoder2. La enfermedad se vuelve metfora3: Porque exige una interpretacin, la enfermedad se vuelve entonces el soporte del sentido, significante cuyo significado es la relacin del individuo al orden social, y, en el contexto neocolonial que caracteriza a Bolivia, revela la relacin de los pueblos indgenas al orden hegemnico criollo. As, toda situacin local de salud, en pueblos indgenas, se hace eco de la historia poltica de este pueblo con el Estado. Eso no desvalida la necesidad imprescindible de un seguro universal de salud, sino que pone a luz la dimensin polisemntica de los discursos sobre la salud y la necesidad de diferenciar varios niveles de anlisis: por un lado, lo explcito, lo dicho, las explicaciones de los sujetos (costo de la atencin, trato inadecuado de parte del personal de salud, problemas de comunicacin, diferencias cognitivas entre enfoque biomdico e indgena, etc.) y, por otro lado, lo latente, lo imaginario, las representaciones con las cuales se interpretan y relatan los hechos, y que en ltima instancia remiten a relaciones de poder, empezando con la desigualdad de la poblacin boliviana frente a la enfermedad, en un pas con dos ofertas de salud (pblica y privada) muy diferenciadas en trminos de calidad y de costo. La enfermedad est reclutada para expresar un desencuentro entre poblacin e instituciones de salud: el mdico no nos trata bien, nos desprecia, nos da recetas nada ms, no nos explica, mandan aprendices noms, las vacunas matan a nuestros hijos, los anticonceptivos dan cncer, los mdicos no saben de larpha, de katja4, eso no curan, y cada denuncia siendo acompaada de pruebas contundentes porque son vividas por algn familiar o vecino en la comunidad. El imaginario aymara de la medicina occidental es un imaginario de la dominacin colonial e incluso del asesinato (las vacunas ma-

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tan a nuestros hijos). Triste suerte de una ciencia destinada a dar la vida y la salud que ha de ser acusada de promover la muerte de sus usuarios. Esta visin no es generalizable, y es verdad que los numerosos cursos de capacitacin en salud organizados en las comunidades por los servicios de salud, en general privados (ONGs), llegan a disipar ciertos malentendidos. Pero stos a su vez revelan otras dificultades, pues tienen como objetivo cambiar las actitudes o las prcticas de la poblacin consideradas a menudo como poco saludables: higiene, uso de anticonceptivos, asepsia en el parto domiciliario (el llamado parto limpio), uso de sales de rehidratacin, equilibrio en la dieta diaria, higiene bucal, son algunas de estas recomendaciones preventivas. Pero est claro que el aprendizaje de prcticas preventivas, sin la comprensin de los motivos cientficos que la fundamentan (la existencia de microorganismos patolgicos, en especial) releva ms de la fe que de una real interiorizacin de conocimientos. Entonces, si bien un primer malentendido reside en confundir la vocacin de la medicina occidental con el uso poltico de esa (controlar la poblacin de parte del Estado), un segundo problema ms profundo todava surge cuando el paradigma cientfico en el que se basa esta medicina es desconocido por la poblacin, y ms aun entra en contradiccin con el paradigma de salud de los usuarios, como lo veremos ms adelante. La nueva repartija del poder Pero si bien la enfermedad remite a relaciones de poder, stas no son inmutables. En los ltimos veinte aos se ha ido gestando un nuevo pacto social entre pueblos indgenas y Estado. Bolivia ha sido reconocida como un pas pluricultural y multilinge en la Constitucin Poltica del Estado (CPE, 1995), lo que permiti la promulgacin e implementacin de leyes especficas a favor de la participacin y del empoderamiento de los pueblos indgenas-originarios en el pas5. La Ley de Participacin Popular (1994) fortalece el poder local de los ayllus y comunidades indgenas, reconociendo la legalidad de las organizaciones sociopolticas indgenas; la ley del Servicio Nacional de Reforma Agraria (1996) ofrece la posibilidad legal de una tenencia comunitaria de la tierra, bajo el denominativo de Tierras Comunitarias de Origen; la ley de Municipalidades (1999) permite un real poder local, con distritos indgenas, con vista a la creacin de municipios indgenas6. En este sentido, los ayllus y comunidades indgenas, a travs de su gobierno municipal, tienen legalmente la posibilidad de proponer una poltica de salud original. Este proceso est ligado a una reflexin crtica de fondo sobre el tipo de desarrollo deseable y posible para Bolivia. Aunque existe una fuerte y tenaz resistencia ante ello, tanto en el medio de las ONGs e instituciones de desarrollo como en el mbito poltico, no podemos ya ignorar los anlisis realizados sobre la imposibilidad7 de promover un desarrollo de tipo occidental, en un pas en mayora no-occidental, no-industrial, no-capitalista, cuya mayora est enmarcada, al contrario, en un paradigma de desarrollo cualitativo basado en el principio de reciprocidad8, generador del lazo social. Las cosas no son como antes de octubre, se escucha a menudo en La Paz. En el mes de octubre del presente ao, ms de ochenta aymaras fueron muertos por las fuerzas armadas y centenares heridos a balas, bajo las rdenes del Ministro del Interior, en la ciudad de El Alto, La Paz y en la provincia Omasuyos, del departamento de La Paz (Warisata). Estos asesinatos se inscriben en la memoria larga de las relaciones Ayllus/Estado, puntuada de rebeliones y sublevaciones reprimidas. Pero a diferencia de las dems revueltas (guerra, dicen algunos), sta concluy con la renuncia del Presidente de la Repblica, Gonzalo Snchez de Lozada, y de su gobierno. Mientras protagonizaba la fuga del gas natural al exterior, termin huyendo por el aire, en helicptero, y con l todo un modelo neoliberal. Una asamblea constituyente debera ser elaborada el prximo ao para concertar una nueva Constitucin con enfoque intercultural, que permita una real representacin poltica del 62% de la poblacin boliviana, que es indgena (Medina, 2003).

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En este contexto, la interculturalidad ya no es slo una trasversal introducida a regaadientes entre las lneas de los proyectos y planes de desarrollo porque as lo exigen los financiadores (sic), sino la piedra fundamental en la que deberan reposar las polticas nacionales y locales. Y en este campo, los pueblos indgenas tienen ventajas, pues son cinco siglos que construyeron su identidad en relacin con el otro, el Estado, la sociedad occidental, aprendiendo a manejar el idioma del conquistador, sus leyes, su economa, su sistema poltico, su tecnologa, y logrando crear mltiples espacios de mediacin entre s y el otro. Al contrario, la sociedad criolla no habla hoy el aymara o el guaran, no conoce la justicia comunitaria, ni la economa de reciprocidad, porque seguramente pensaba que la corriente de la historia llevaba a todos en el nico cauce de la occidentalizacin. Pero, en Bolivia, el pueblo aymara jug una mala pasada a la historia9. As, si bien para los unos, los pueblos indgenas, las dos Bolivias eran concebidas como incluyentes, para los otros, las dos Bolivias eran excluyentes. En este sentido, si la interculturalidad parte de un verdadero dilogo intercivilizacional, todos debemos aprender a hablar el lenguaje de la diversidad, de la heterogeneidad y de la pluralidad de los saberes y paradigmas, para crear luego sistemas de traduccin y mediacin entre estas territorialidades mentales. Una poltica de salud ya no puede pensarse nicamente a partir de inversiones en infraestructuras de salud y equipamiento. Una poltica de salud monocultural ya no es viable, no slo porque genera la suspicacia de la poblacin indgena, sino porque las relaciones de poder han sido redistribuidas, y ms aun, porque es privar al conjunto de la sociedad de un abanico de capacidades y potencialidades que se desenvuelven hoy en ms de la mitad del sistema de salud boliviano. Es en este contexto general, algo alborotado, que se inscribe el presente artculo en el que quisiera aportar algunos elementos de reflexin basados en estudios de carcter terico y en una experiencia concreta realizada en el municipio de Ancoraimes desde 1999. En primer lugar, presentaremos las bases tericas del modelo propuesto, analizando en especial los principales conceptos en los cuales reposa esta propuesta de humanizacin e interculturalidad en salud. Describir luego las caractersticas del modelo propuesto, sus principales componentes y las estrategias desarrolladas para su validacin en el municipo de Ancoraimes. Bases tericas e hiptesis Diferencias culturales y antagonismos de civilizaciones La interculturalidad supone la pluriculturalidad, es decir, la coexistencia en un espacio delimitado, de personas o grupos que se identifican o pueden ser identificados como pertenecientes a culturas distintas. Eso implica una clarificacin del concepto de cultura. Toda persona o grupo construye su sentimiento de identidad a partir de relaciones concretas que establece con los dems. En todas las sociedades, estas relaciones se basan en el principio de reciprocidad que ubica a cada persona en la situacin peculiar de donador o donatario, pero lo llamativo de esta situacin es que el donador es un donatario potencial, y el donatario, un donador futuro, en funcin de las tres obligaciones del don: dar, recibir, reproducir el don (Mauss 1924). Estas relaciones de reciprocidad se organizan segn distintas estructuras: binarias (entre dos partenaires), ternarias (entre ms de dos), simtricas o centralizadas. Por ejemplo, la relacin materna posiciona a una mujer entre su madre y su hija: la madre da a su hija lo que ella recibi de su madre (los cuidados), lo que la pone en la situacin particular de ser madre de su hija e hija de su madre, es decir, que est integrada a una estructura ternaria entre generaciones. El yatiri (sacerdote aymara) se ubica tambin al centro de una relacin entre un donador-consultante y la naturaleza, representada como donadora de las condiciones de la produccin (lluvia, tierra frtil, sol, etc.). Y as el padrino, el ahijado, los aynis, los compadres, de tal manera que cada familia se encuentre enlazada a las dems en una red de relaciones sociales cada vez ms amplia. En el contexto andino, las relaciones familiares (filiacin, alianza, parentesco espiritual), las relaciones interfamiliares econmicas y

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polticas, las relaciones intercomunitarias (ferias, campeonatos de ftbol, tinku, competencias festivas, etc.) corresponden a estructuras de reciprocidad particulares que, combinadas entre s, son sistemas de reciprocidad propios a cada comunidad o regin. La reciprocidad, como principio generador del lazo social, es universal, pero su concretizacin en lo real (qu don?, cundo?, cmo?, a quin?) y las expresiones simblicas que representan el lazo social creado mediante estas relaciones sern propias de cada comunidad (danza, textil, msica, lengua, etc.), pues reflejan los imaginarios locales. Las comunidades aymaras gozan de sus diferencias culturales, llamadas costumbres (kustumri), que las diferencian las unas de las otras, haciendo hincapi en sus variaciones rituales, lingsticas, festivas, etc., incluso entre comunidades distantes pocos kilmetros. En las sociedades occidentales, dominada, por el sistema de intercambio, las ocasiones de crear este lazo social se han vuelto escasas, las relaciones sociales estn siendo regidas por contratos laborales o transacciones comerciales. Los espacios de creacin del lazo social se han limitado a la esfera familiar y a grupos limitados de personas (amigos, por ejemplo), mientras que en las sociedades indgenas toda relacin con el otro tiende a ser enmarcada en una estructura de reciprocidad, todo acontecimiento est reclutado para crear o reforzar el lazo social. Por supuesto que las comunidades andinas, desde el siglo XVI, estn en relacin con la economa de intercambio, mediante la venta de su fuerza de trabajo y de sus productos, o mediante prstamos bancarios. Pero estas relaciones se diferencian de las relaciones intracomunitarias, como si existiesen dos territorialidades mentales diferenciadas: la una, propia de la comunidad, basada en la reciprocidad (dones y contradones, ayuda mutua, redistribuciones, etc.) y por ende a la produccin material y social; y la otra, propia de la otra sociedad (intercambio), destinada a la obtencin de valores materiales. Una situacin intercultural pone en contacto personas o grupos de culturas distintas, pero a menudo entendemos la interculturalidad como relaciones entre personas o grupos indgenas con personas o grupos no indgenas. Las diferencias entre ambas culturas no son del mismo orden que las variaciones locales entre comunidades de reciprocidad. Las diferencias entre comunidades se ubican en el nivel imaginario, mientras que entre sociedades indgenas y occidentales reflejan antagonismos fundamentales entre dos civilizaciones: la una basada en la reciprocidad y la creacin del lazo social; la otra, en el intercambio y el inters privado. Los cambios en el mbito de los imaginarios son necesarios para lograr adaptarse a los cambios tcnicos o histricos, mientras los cambios a nivel de sistema desestructuran a las comunidades, las deshumanizan. La historia de las Amricas es la historia de la confrontacin de dos civilizaciones antagnicas, la historia de la dominacin del sistema de intercambio sobre el sistema de reciprocidad10. Ahora bien qu tiene que ver todo eso con la salud? Medicina moderna occidental y medicina indgena: dos paradigmas opuestos Paradigmas cientficos occidentales La medicina occidental se ha constituido sobre el paradigma cientfico clsico occidental, que tuvo su apogeo en el siglo XX, basado en la lgica aristotlica y los postulados de identidad, de contradiccin (en realidad se debera decir de no-contradiccin puesto que no reconoce la posibilidad de un valor en s contradictorio) y del tercer excluido, que se resume a una lgica llamada binaria o bivalente. Analiza la realidad a partir de una serie de oposiciones irreducibles: cuerpo/mente, individuo/sociedad, enfermedad/salud, naturaleza/cultura, etc., que deben ser estudiados separadamente en funcin de una exigencia analtica: la realidad est recortada en unidades mnimas a partir de las cuales se piensa llegar a la totalidad del fenmeno o del objeto de estudio. Estos elementos aislados los unos de los otros deben ser, adems, estudiados en condiciones objetivas para evitar toda influencia del contexto o del investigador (exigencia de objetividad). La medicina occidental moderna utiliza estas premisas y promue-

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ve el estudio del cuerpo (dejando el estudio de la mente y del espritu a otros campos, la religin o las disciplinas psi-, por ejemplo), de manera mecanicista, promoviendo una especializacin cada vez mayor para el estudio de cada una de sus partes. Por un lado, el cuerpo est aislado de las dems dimensiones humanas (social, mental, afectiva, espiritual), y por otro lado, dentro de la misma biomedicina, el estudio del cuerpo humano est fraccionado en partes cada vez ms pequeas. De hecho, esta objetivizacin del cuerpo humano permiti los grandes adelantos mdicos que conocemos hoy, y sin los cuales muchos de nosotros no estaramos hoy discutiendo del tema. Pero a la vez, este paradigma (analtico, reduccionista, positivista, universalista11) se generaliz a todos los campos de la medicina, desvalorizando aquellos campos mdicos que promovan enfoques ms holsticos, tales como la medicina general12, por ejemplo. A mediados del siglo XX, los descubrimientos de la fsica cuntica cuestionan los postulados de la ciencia clsica, de la fsica newtoniana, de la lgica binaria, de una visin mecanicista de la realidad. El llamado nuevo paradigma cientfico muestra lgicas no-aristotlicas (trivalente, polivalentes, contradictorial)13, una metodologa sistmica (cada parte influye sobre la totalidad), la subjetividad a partir de la cual un objeto no puede ser desligado del sujeto que lo analiza, el reconocimiento del tercer incluido14. En el campo mdico, se plantea la necesidad de un nuevo paradigma, ms holstico. Chunchei Chi (2003) ha mostrado que el nuevo paradigma mdico, incluyente y holstico, parte de premisas distintas. Plantea que la mejor manera de llegar a una generalizacin es partiendo de la totalidad hasta llegar a las partes mnimas; porque cada parte ejerce un efecto no-independiente sobre la totalidad, esta totalidad no puede ser aprehendida mediante el anlisis de cada una de sus partes independientemente; la totalidad es siempre mayor a la suma de sus partes porque cada sistema tiene propiedades o comportamientos que sus partes no tienen; todos los problemas pueden ser considerados como parte de totalidades ms grandes; plantea que los problemas deben ser entendidos en sus interrelaciones con los dems problemas. Adems, se basa en el principio de relatividad (Einstein, Heisenberg): no existen leyes universales sino procesos dependientes de un contexto. Finalmente, Chi constata la ineluctabilidad de la subjetividad: ni el problema estudiado, ni la metodologa son independientes del investigador o de sus valores. Resume en el cuadro siguiente las principales diferencias epistemolgicas entre ambos paradigmas:
Paradigma analtico Concepto de salud y enfermedad La salud como ausencia de enfermedad Enfermedades como consecuencias de las interacciones de los organismos individuales humanos con los organismos enfermos Soluciones individuales (comportamentales) y tcnicas Paradigma holstico La salud como un estado de bienestar y adaptacin Enfermedades como consecuencias de las interacciones del ser humano con su mbito social y fsico

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Concepciones de los problemas de salud

Soluciones de los problemas de salud

Soluciones colectivas (sociales, econmicas, polticas, epidemiolgicas y espirituales) y soluciones individuales

Visiones analtica y holstica de la salud y de la enfermedad (Chunchei Chi, 2003) Paradigma mdico andino y paradigma biomdico El paradigma mdico amerindio opera una suerte de relacin analgica entre el cuerpo individual, el cuerpo social y el cuerpo cosmolgico (Devish, 1995): un trastorno en uno de estos cuerpos afecta a la totalidad del sistema. En otro trabajo, he mostrado cmo los trastornos visibles, fisiolgicos, refieren siempre en ltima instancia a un trastorno en el orden de las relaciones de reciprocidad. Las llamadas creencias, que son considerados por las mentes positivistas como supersticiones insensatas, son

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formas concientes de recordar los imperativos de reciprocidad. Por ejemplo, en el Altiplano Norte, se considera a menudo que una granizada, destructora de la cosecha, est producida en el cielo por angelitos, que no son sino nios abortados no socializados, es decir, no bautizados o no enterrados, segn las normas rituales especficas a esta situacin. Estos angelitos haran bolitas de nube para castigar a la comunidad de su destino. Se busca la culpable en la comunidad y se pide indemnizacin (un don) para retornar al orden. Son en general las adolescentes que abortan porque su embarazo es fruto de un encuentro espordico, es decir, de relaciones que no son socialmente legitimadas por la comunidad, pues no se basan en una alianza entre familias (jaqichasia). Un trastorno individual (aborto), influye sobre el orden social (mala produccin agrcola), mediante la intervencin de las fuerzas del cosmos (el granizo, como fuerza espiritual). Todas las fuerzas de la naturaleza son representadas como fuerzas espirituales materializadas en lluvia, granizo, viento, nieve, trueno, relmpagos, etc., porque la naturaleza participa, en la visin aymara, de la reciprocidad en calidad de donadora por excelencia (Pachamama). Un trastorno en el orden social, es decir, en las relaciones de reciprocidad, afecta los dems niveles individual y cosmolgico. Diferenciar estos niveles permite a la vez cuestionar ciertas creencias, en la medida en que corresponden a la expresin de un imperativo social. Las expresiones pueden cambiar, y por ende las normas sociales, mientras se respeta los imperativos primordiales de reciprocidad. En este sentido, no existe una separacin entre lo biolgico y lo espiritual. El nivel fsico es el soporte de la vida espiritual, que expresa a su vez la vida relacional de una persona con su entorno. Tras una enfermedad y sus causas fisiolgicas, se buscar siempre la causa original del mal en el orden social. A menudo, son relaciones de reciprocidad negativa entre familias (brujera, por ejemplo) o el no respeto a la reglas de reciprocidad, que explicarn una disfuncin fisiolgica. Entendemos as las diferencias fundamentales existentes entre la biomedicina tal como se la ensea y prctica hoy en Bolivia, y el enfoque teraputico andino. De manera general, estas diferencias han sido constatadas no slo en Bolivia, sino entre la medicina occidental y todas las medicinas tradicionales:
La medicina occidental (oficial, aloptica, cientfica, ortodoxa) est basada en la ciencia; la curacin tradicional (alternativa, complementaria, energtica, holstica, tradicional, y espiritual) est basada en la espiritualidad. La ciencia asume que los seres humanos emergieron de la materia; el enfoque espiritual propone que los seres humanos emergieron de la conciencia (universal). Por supuesto, la verdadera espiritualidad toma en cuenta los descubrimientos de la ciencia. La ciencia se basa en el intelecto; la espiritualidad se basa en el corazn. El intelecto usa la mente racional (lgica), mientras el corazn se basa en la mente intuitiva. La mente racional quiere ser objetiva, la mente intuitiva es necesariamente subjetiva. La objetividad es la base de la ciencia, la subjetividad es la base de la espiritualidad. Los cientficos reconocen e investigan (slo) la materia, los msticos investigan la conciencia, y aprehenden distintos niveles del ser humano: espiritual (la libre voluntad, el amor incondicional y la inteligencia universal), psquico (mental y emocional), y fsico (pranic [informacional-energtico] y material). La medicina occidental considera que los seres humanos son mquinas bioqumicas; la terapia tradicional, por otro lado, considera que los humanos son seres concientes y regidos por mltiples leyes, en las cuales el cuerpo fsico es slo una dimensin. (Kononenko, 2003).

Pero cabe preguntarse: a qu conciencia aluden las medicinas tradicionales, que las diferenciaran de la medicina occidental? Si la medicina occidental ha podido objetivizar la materia, desligarla de toda carga afectiva, no sera acaso porque la materia dej de ser, en el pensamiento occidental, la representacin, el smbolo visible, de la vida espiritual? Y entonces, de dnde viene esta vida espiritual, esta afectividad? Temple (en prensa) ha presentado los aportes fundamentales de Stphane Lupasco que se basan en el principio de antagonismo y la lgica de lo contradictorio:

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Todo fenmeno que se actualiza est ligado a un anti-fenmeno que se potencializa. Entre las actualizaciones-potencializaciones antagonistas, aparece una tercera polaridad, la de lo contradictorio. En los eventos contradictorios, toda actualizacin es aniquilada. Toda materia o energa se borra. En su lugar nace lo que los fsicos llaman la energa del vaco, el vaco cuntico. Asimismo, toda potencializacin est aniquilada por su contrario. Lupasco interpreta entonces la potencializacin como una conciencia elemental. En el espacio contradictorio, las conciencias elementales se relativizan mutuamente para dar lugar a una conciencia de conciencia. La energa del vaco puede ser considerada hasta como una conciencia de conciencia. Esta relativizacin mutua de fuerzas antagnicas, de la que emerge este espacio contradictorio, es un espacio de libertad, no de la libertad de hacer una u otra cosa, sino una liberacin frente a las fuerzas de la naturaleza de las que naci. Esta libertad sera probablemente una experiencia de la nada, si no se sintiese a s mismo como afectividad. Y tal libertad, sin relacin a nada sino a s mismo, tiene forzosamente el carcter de lo absoluto (Temple, ibid.). La conciencia revelada a s misma es afectividad, es la conciencia afectiva. Si el antagonismo crece en desmedro de sus polaridades no contradictorias, esta conciencia de conciencia se despliega. Si una de las polaridades no contradictorias no se anula totalmente, sta aparece entonces como el horizonte de esta conciencia de conciencia que est definida de manera unilateral por ella. Llamaremos tal conciencia de conciencia, la conciencia objetiva.

Es decir, que la conciencia afectiva (cuyo significante es la chuyma en el mundo aymara) y la conciencia objetiva se diferencian en el hecho que las fuerzas que hacen intervenir ambas estn orientadas de manera inversa: la primera hacia lo contradictorio, la segunda hacia lo no-contradictorio. Tomemos el ejemplo de dos fuerzas antagnicas naturales: la vida y la muerte. En la naturaleza, estas fuerzas se relativizan en ciertas circunstancias: el animal que se sabe observado por un depredador, inmvil, en acecho, sentir un instante esta liberacin de toda determinacin de las fuerzas de la naturaleza. Pero esta libertad es efmera, puesto que directamente ser sobrellevada por la actualizacin de la vida (la presa escapa), o de la muerte (la presa muere). Temple (ibid.) muestra que es la reciprocidad que permiti a las sociedades humanas escapar de las determinaciones de las fuerzas de la naturaleza, puesto que implica la creacin de una afectividad compartida entre dos o varios participantes, superior al sentimiento de existencia de cada participante. Es el sentimiento de humanidad que nace de toda relacin de reciprocidad y que se expresa a su vez como espritu, el espritu del don. Si insisto en proponer, aunque de manera demasiado resumida, esta teora de la afectividad, es que permite explicar lo que est en juego en el campo de la salud en comunidades indgenas. En otro trabajo, he mostrado cmo el sacerdote aymara, el yatiri, recrea esta vida espiritual en cada ritual. El sacrificio de la llama, representado por un feto de llama ubicado al centro de las ofrendas rituales en los Andes, es el sacrificio de las fuerzas de la naturaleza, para dar nacimiento a la vida espiritual. El espritu del don se encuentra proyectado a todo lo que compone el universo: los cerros, los ros, la lluvia, los productos agrcolas, los animales, los seres humanos. Todo est animado de una vida espiritual, porque todo est considerado como protagonista y partcipe de una relacin de reciprocidad. Los espritus de los productos agrcolas (ispalla), de los animales y de la gente (illa), son las expresiones del sentimiento compartido en la comunidad. Un agricultor de la provincia Camacho me explic que la mala cosecha de papa del ao se deba a la desaparicin del espritu de la papa. Antes, los pastores de Ulla Ulla tenan relaciones de reciprocidad con los habitantes de la regin de Umanata, llevndoles lana y recibiendo papa. Pero las comunidades de Ulla Ulla ya no bajan, y la papa se vende en la feria semanal. Los compradores se llevan la papa, y el espritu de la papa ya no est en la comunidad. Las relaciones de reciprocidad generan un lazo social expresado como espritu que anima a todo lo que se produce y se hace en las comunidades aymaras.

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La representacin andina del desorden, del mal, remite a un desorden social fruto del debilitamiento de las relaciones de reciprocidad entre comunidades o familias. As, las diferencias entre paradigmas de salud remiten a oposiciones ms generales entre sociedades fundadas en el intercambio, que no producen sino valores materiales, y las sociedades de reciprocidad que ponen la produccin material al servicio de la produccin de valores humanos. El siguiente cuadro presenta las principales diferencias entre el paradigma andino y el paradigma biomdico moderno:
Conceptos prcticos Cuerpo Paradigma biomdico occidental Paradigma andino

- Organismo vivo (o muerto) concebido como sustancia material visible: opuesto al alma. - Su funcionamiento interno y las manifestaciones de sus disfunciones ha dado lugar a un estudio cientfico, cada vez ms especializado y tecnificado. - Visin segmentada del cuerpo en rganos, partes, etc.

- Soporte material de la vida espiritual que depende de las relaciones de la persona con su entorno social y cosmolgico. - No se puede disociar la sustancia corporal, de lo espiritual y de lo social: su funcionamiento no puede ser analizado en su sola materialidad. - Visin holista del cuerpo.

Salud

- Ausencia de enfermedad = de trastornos corporales (sentido restringido). - Estado de bienestar fsico, mental y social (sentido amplio).

- Relaciones armnicas en la familia, en la comunidad, y con el cosmos(pacha) = respetar las reglas de reciprocidad entre humanos y con la naturaleza.

Enfermedad

- Trastorno de una funcin o de un rgano. - La enfermedad es individual (o concierne a un conjunto de individuos en el caso de las epidemias).

- Sntoma de un desorden social (enemistad, no respeto de ritos, no respeto de reglas sociales aborto, adulterio, etc.).

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Etiologa

- Un agente externo material (bacteria, parsito, etc.). - Una deficiencia gentica. - Una agresin del entorno fsico.

- Un comportamiento inadecuado en la comunidad puede tener repercusiones sobre el cuerpo individual, el cuerpo social y el cuerpo cosmolgico: estos cuerpos estn relacionados. - Un agente externo invisible que representa una relacin social perturbada (maldicin, kharikhari, etc.).

Mtodo de deteccin

- Diagnstico a partir de la auscultacin del cuerpo del enfermo y/o de anlisis de sustancias corporales (sangre, orn, heces) o exmenes que permiten observar el cuerpo. - Centrado en el cuerpo.

- Adivinacin en la coca (u otras tcnicas) que permiten dar un sentido (explicacin en relacin a lo invisible) a la enfermedad. - Centrado en las relaciones del sujeto con su entorno. - Desplazamiento de la atencin del individuo a lo social, de lo visible a lo invisible. - Realizacin de ritos que permiten al individuo restablecer en su imaginario una coherencia perdida (reincorporacin del ajayu, por ejemplo). - Recordar las reglas sociales de reciprocidad con el entorno. - Accin sobre la energa psquica.

Procedimiento teraputico

- Recuperacin de la funcin alterada mediante el consumo de medicamentos que actan sobre la materia o de una intervencin quirrgica (con posible extraccin de la parte daada). - Accin sobre la materia biolgica.

Rol del paciente

- En general, pasivo porque est sometido a los conocimientos e intervenciones del especialista. - Responsabilidad individual en cuanto al cumplimiento del tratamiento.

- Participativo y activo: el paciente debe realizar el ritual (recrear un mundo coherente con los ingredientes rituales) con el yatiri y vivir emocionalmente con l la curacin. - Responsabilidad comunitaria: antes, los mallku se preocupaban de la salud de todos los miembros del ayllu. - Reconocimiento dependiendo de la voluntad del paciente, en dinero o en productos (a veces un plato de comida, chuo, etc.). - Depende del reconocimiento y del prestigio que el paciente quiere expresar al yatiri.

Relacin con el paciente

- Remuneracin monetaria establecida por tarifas fijas (aunque variables).

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

La interculturalidad como interfase entre civilizaciones Definicin general de la interculturalidad

Para los individuos y los grupos pertenecientes a dos o varios conjuntos culturales, reclamndose de culturas distintas o pudiendo ser referidos a stas, llamaremos interculturacin los procesos mediante los cuales, en las interacciones que desarrollan, [los individuos o grupos] involucran implcitamente o explcitamente la diferencia cultural que intentan metabolizar. (Denoux, 1994, p. 72)

El criterio fundamental de la interculturalidad, tal como la concibe Denoux, es la implicacin de la diferencia cultural de los sujetos en interaccin. As, muchas situaciones interculturales, es decir, en las cuales intervienen personas pertenecientes a culturas diferentes, no llegan a crear un proceso de interculturacin. Tal es el caso, por ejemplo, de un jardinero aymara empleado en la casa de una familia criolla. Su interaccin con su empleador es de tipo laboral. Diramos que el jardinero no hace intervenir sus concepciones sobre las relaciones sociales, la naturaleza y la fertilidad de la tierra divinizada, etc., sino que pone adelante sus capacidades tcnicas de jardinero que permitirn satisfacer la demanda del dueo de casa. La relacin laboral, regida por la ley del trabajo, permitir establecer un contrato, borrndose las diferencias culturales de ambas partes. Lo que s se espera del propietario, es una actitud de respeto humano hacia el empleado, sea cual sea la pertenencia cultural de ste. El respeto y el trato humano, si bien son una condicin previa a toda relacin (intercultural o no), no son suficientes para generar un proceso de interculturacin, porque se puede realizar una transaccin laboral sin conocer, apreciar o rechazar la cultura del otro. Sin embargo, en el caso mencionado, ciertas circunstancias pueden conllevar ambas partes a una relacin de tipo intercultural: la ausencia del empleado por motivos festivos o porque tiene que cumplir un cargo en su comunidad, por ejemplo, puede hacer intervenir las diferencias entre derecho comunitario y derecho laboral positivo. En este caso, el proceso de interculturacin supondr una elaboracin cultural nueva entre las dos culturas, y que no es propia ni de la una, ni de la otra. Denoux considera este tercer espacio de la relacin como la metabolizacin de la diferencia, pues la interculturacin no se resume a los efectos separados de este intercambio sobre la relacin de cada uno a su cultura (), sino que reside, a travs de los actores del intercambio, en una elaboracin cultura tercia de este intercambio. Este espacio podra ser llamado tambin interfase entre sistemas culturales, pues es un espacio que nace entre cada cultura. Denoux ilustra su propuesta con el ejemplo de una persona bilinge que deca tener dos culturas y a la que se contest que deba seguramente existir un tercer lugar a partir del cual estaba pasando de la una a la otra. Este lugar sera el espacio intercultural, segn el autor. De manera ms concreta, la interculturalidad implica una relativizacin de las concepciones, representaciones y prcticas del uno por las del otro, es decir, un proceso consciente de reflexin y anlisis. Tomaremos un ejemplo de ello: los miembros del personal de salud que trabaja en rea rural, los auxiliares de enfermera en el caso del municipio de Ancoraimes, conocen y manejan ambos enfoques mdicos, puesto que han crecido y viven en la comunidad, y han recibido una formacin paramdica. En realidad, la insercin de agentes de salud aymaras en los establecimientos de salud tena como objetivo mejorar la comunicacin con la poblacin gracias a la mediacin de estos personales biculturales, para decirlo as. Sin embargo, las cosas no fueron tan sencillas: Pensbamos que iban a solucionar los problemas de relacin con la poblacin, pero en vez de eso les hemos conflictuado, comenta un mdico de Carabuco. Este conflicto se refiere a la dificultad para los auxiliares de establecer puentes, interfases entre los conocimientos y representaciones mdicas y aymaras. En s, su identidad profesional entra en contradiccin con su identidad cultural. La interculturacin no es un proceso espontneo ni natural.

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Requiere de un aprendizaje. El error de las instituciones de salud es haber pensado que los auxiliares de enfermera (antiguos agentes de salud comunitarios) iban a realizar una suerte de sntesis espontnea entre el paradigma biomdico y el paradigma andino. Por otro lado, el error ha sido tambin, a mi parecer, de integrar a estos agentes de salud dentro de la institucin de salud, en vez de favorecer su dependencia hacia sus propias autoridades polticas y morales (yatiris, por ejemplo). En el contexto social y poltico actual, esta dependencia fue interpretada como cierta falta de lealtad hacia las comunidades. Fue entonces necesario crear otra categora de agentes de salud, los responsables populares de salud, llamados comnmente RPS, quienes trabajan voluntariamente al servicio de la institucin de salud en prevencin y registro de patologas y embarazos. Actualmente, estos RPS reciben una formacin bsica en medicina natural, a manera de agradecer sus servicios y de permitirles elaborar medicamentos naturales (pomadas, jarabes, etc.) a ser vendidos luego en su comunidad para obtener algn ingreso econmico. En este contexto, llama la atencin, por un lado, la falta de valoracin real del grado de complejidad que implica la interculturacin y, por otro lado, la marginacin de la comunidad como instancia de poder, de decisin y de control. El sistema de salud se ha pensado desde un esquema verticalista monocultural encabezado por la institucin de salud, mientras las comunidades conciben sus relaciones en forma de red. La interculturacin implica un triple proceso: afectivo (trato humano, no discriminatorio), cognitivo (entender el sentido de las diferencias culturales y metabolizarlas) y poltico (empoderamiento de las comunidades en asuntos de salud). Factores determinantes del encuentro intercultural en salud

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El campo de salud refleja las dificultades del dialogo intercultural existente en el pas. Se traducen en general por una insatisfaccin tanto de parte de la poblacin como del personal de salud. Esta insatisfaccin se traduce a su vez en opiniones y actitudes de rechazo hacia las instituciones de salud (prefiero morir en mi casa que dar a luz en el hospital, el mdico nos trata mal, nos desprecia, etc.), y crticas del personal de salud hacia la poblacin (no valoran nuestro esfuerzo, caminamos horas y no nos dan ni un vaso de agua, prefieren cuidar a sus animales que a sus hijos, etc.). En realidad, tanto la poblacin como el personal de salud padecen de una falta de comunicacin. Estas insatisfacciones estn determinadas por una serie de factores contextuales, no directamente mdicos, que influyen en el encuentro intercultural, y toda intervencin para mejorar el dialogo intercultural debe tomarlos en cuenta. Podemos clasificarlos de la siguiente manera: a) Contexto poltico Ya hemos hablado de las relaciones de poder existentes entre sociedad criolla y pueblos indgenas. Cabe subrayar que mientras existan en Bolivia prcticas y opiniones discriminatorias hacia los pueblos indgenas, ser imposible establecer un verdadero encuentro intercultural entre las instituciones de salud y las comunidades aymaras, pues el imaginario de la dominacin invadir el escenario de las relaciones teraputicas. No se trata aqu de un problema intercultural, sino de un problema de respeto humano.

b) De tipo institucional Disfuncionamiento del sistema de salud que se plasma en el sub-equipamiento de los establecimientos rurales, la remuneracin insuficiente del personal de salud, las exigencias laborales que dejan poco tiempo a la promocin de la calidad y la formacin permanente, las condiciones de

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trabajo difciles en especial para llegar a comunidades aisladas, etc. De ah que la motivacin del personal para abordar la problemtica cultural es reducida. Insuficiencia de la formacin mdica y para-mdica, que no contempla una enseanza mnima en ciencias sociales (antropologa, psicologa, sociologa, idiomas nativos, etc.). Slo la carrera de enfermera propone una materia de antropologa, pero cuyo contenido no se basa en la realidad concreta a la que se enfrentan las enfermeras en las comunidades aymaras. Esta falencia en la formacin mdica hace que el personal de salud no logr comunicarse adecuadamente con la poblacin, ms aun si esa es de cultura aymara. Esta poca sensibilizacin del personal a la dimensin subjetiva y humana de su trabajo interviene directamente en la relacin teraputica, pues en todo momento, la competencia del profesional y las tcnicas que hace intervenir estn mediatizadas por el encuentro con el enfermo y el clima que existe en el servicio (Le Breton, 1989: 168). Eso incluye la poca sensibilidad de las direcciones de los establecimientos de salud para realizar cierta adecuacin de la infraestructura en vista de una mayor humanizacin.

c) De tipo psicolgico/cultural Gran parte del personal de salud del rea rural puede ser considerado como perteneciente a la cultura aymara; sin embargo no logran asumir su propia identidad pblicamente, como si ser mdico o enfermera fuese sinnimo de dejar de ser aymara. A menudo, el personal de salud proyecta sobre la poblacin estereotipos y estigmas atribuidos a lo aymara (son sucios, son ignorantes, etc.), intentando as desmarcarse de su propio origen. Indirectamente, la formacin mdica incita a una sobrevaloracin de lo occidental, lo que impide a los estudiantes asumir su propia identidad cultural. Las relaciones dentro de la institucin mdica son sumamente jerarquizadas, entre profesiones y dentro de cada profesin, de tal manera que es difcil para el personal de salud aceptar una relacin ms horizontal, de tipo dilogo de saberes, con personas que no tienen una formacin escolar completa. Las relaciones internas, competitivas y jerarquizadas, dentro del equipo de salud, repercuten sobre las relaciones de cada profesional con los pacientes. El profesional, sea cual sea su rango, que no es respetado en su diferencia personal y en su competencia, no puede respetar la alteridad de los enfermos porque est permanentemente en conflicto consigo mismo. Dedica su energa a defenderse o a restaurar una imagen deteriorada de s mismo (). El clima relacional de un servicio es un elemento decisivo que favorece o traba la eficacia teraputica (D. Le Breton, 1989, p. 168). En los servicios y equipos de salud con los cules trabaj, las diferencias de competencias siempre generaban diferencias de estatus, cuando en realidad, una auxiliar de enfermera o una enfermera es tan importante como un mdico, si es que su competencia profesional est claramente definida y valorada.

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Toda intervencin en el campo de la interculturalidad debera tomar en cuenta estos factores como esenciales, y por lo menos explicitar su influencia en la resolucin de los problemas interculturales. Implica a la vez movilizar el inters de instancias superiores, educativas y mdicas, por enfrentar la interculturalidad desde el nivel de la formacin profesional, e incluso escolar. Los desencuentros interculturales actuales En este contexto, las modalidades de la interculturalidad que intervienen en la relacin mdico/paciente suelen ser a menudo inoperantes. Estas modalidades pueden clasificarse de la siguiente manera: malentendidos o quid pro quo (el uno interpreta en su propio sistema de pensamiento o de representacin, en funcin de su propio paradigma, lo que dice o hace el otro, y recprocamente), y existen ne-

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gociaciones unilaterales (se acepta slo ciertos aspectos de la cultura del otro, sin verdaderamente entender su sentido). a) Malentendidos o quidproquos interculturales Como lo he explicado antes, la prctica mdica procede de una definicin biolgica que no tiene su equivalente en el pensamiento aymara, puesto que la vida biolgica aparece como el soporte de la vida espiritual. As, los mdicos interpretan las prcticas aymaras en funcin de su eficacia (o supuesta ineficacia) biolgica. El thalthapia (manteo), por ejemplo, es una prctica que consiste en sacudir ligeramente a la parturienta echada en un poncho (en general, el poncho del padre si no est presente), para ubicar l beb en una posicin ms adecuada para nacer. Esta prctica, considerada ineficaz, hasta peligrosa, por el personal mdico, permite en realidad que la madre, ubicada en un foro textil tal como su beb lo es en su tero, provoque las contracciones necesarias al nacimiento del beb. Ms aun, el poncho paterno reemplaza la presencia real del padre, lo que, en el imaginario aymara, evita que el feto espere el retorno de su padre. Lo vemos, la eficacia de esta prctica proviene de la eficacia sobre el sujeto, en este caso, la madre. Pero el proceso simblico en accin es totalmente desconocido del personal de salud; ste considera esta prctica como ineficaz, puesto que tales movimientos no podran mover a un beb al final del embarazo. Otro quidproquo procedente del personal de salud: considerar que los yatiris (sacerdotes aymaras) son naturpatas (Podemos intentar hacer un inventario de las plantas, en torno a eso hay que integrar a los yatiris). Pero el yatiri no trabaja a partir de las cualidades qumicas de las plantas, sino de su eficacia simblica. El reglamento del ejercicio de la medicina tradicional (1987) refleja otro malentendido, pues otorga a los mdicos el rol de supervisar y controlar a los yatiris: pero, cmo un mdico, cuya competencia est orientada a controlar los trastornos fisiolgicos, podra evaluar la actividad de un sacerdote, cuya competencia es espiritual? De hecho, este artculo nunca fue aplicado. La poblacin aymara muestra una serie de quidproquos en su interpretacin de la eficacia mdica. A menudo, los pacientes aymaras atribuyen al mdico un poder curativo distinto al que posee realmente. El mdico piensa que el paciente viene a consultarlo por su competencia mdica y supone entonces que el paciente aceptar y cumplir su tratamiento. Los pacientes aymaras, al contrario, piensan que el mdico se inscribe en su propio sistema de representacin, o por lo menos, no entienden que un tratamiento mdico pueda exigir ciertas condiciones precisas de duracin, de posologa, de horarios, etc. La confianza se basa entonces en fundamentos distintos. El mdico piensa que el paciente tiene confianza en la medicina occidental, mientras el paciente ubica su confianza en el mdico como persona, tal como lo hacen con los yatiris. Otro ejemplo de quidproquo consiste en asimilar los mdicos a los kharikhari, estos seres misteriosos que adormecen a sus vctimas para sacarles la grasa (fuerza) y, eventualmente, la sangre. En la Colonia, estos kharikhari eran representados por los curas, vestidos de negro, acusados de extraer la grasa de sus feligreses para hacer las velas de la iglesia. Los mdicos, que manipulan escalpelos, jeringas y otros instrumentos cortantes, que extraen sangre y sustancias corporales para los anlisis bioqumicos, encarnan a menudo los kharikharis de la tradicin andina. De manera general, se ve que los malentendidos provienen de la imposibilidad de interpretar la competencia teraputica del otro en funcin de criterios que no son los criterios de la cultura propia. El personal sanitario intenta valorar una prctica de orden simblico a partir de criterios bio-fisiolgicos, y la poblacin interpreta las prcticas mdicas en funcin de una eficacia simblica que no tienen. b) Negociaciones y compromisos unilaterales Las negociaciones unilaterales son estrategias adoptadas por las personas de culturas diferentes a partir de criterios subjetivos, personales, y no as por un real entendimiento mutuo.

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En los ltimos aos, varias instituciones de salud han intentado adecuar sus servicios y su atencin a las caractersticas de la poblacin. El hospital Bracamonte de Potos bas su adecuacin cultural en el factor lingstico y la acogida de los pacientes en el nosocomio: los paneles del hospital han sido traducidos al quechua, y se cre una oficina intercultural a cargo de facilitadores bilinges que explican a los pacientes los pasos a seguir, y los acompaa en caso de necesidad. El CIES de El Alto humaniz su infraestructura con adornos florales, sala de espera con televisor, atencin ms personalizada, pintura de colores pasteles en las paredes. El Seguro Bsico Materno Infantil, promovido por el gobierno anterior, prevea la entrega de la placenta a las madres que lo deseaban y la eleccin libre de la posicin de parto (las mujeres aymaras suelen dar a luz en una posicin vertical). El hospital San Gabriel de La Paz acepta la presencia de los yatiris a la cabecera del paciente, mientras sus prcticas no perturben el buen funcionamiento del servicio. Encontr una concesin ms original, pues un mdico del distrito III de La Paz accedi a la demanda de una de sus pacientes, quien le pidi llamar su ajayu15 con su manta y su sombrero. El mdico tuvo que realizar dicha accin en los corredores del hospital, bajo la mirada sorprendida y burlona de sus colegas. Sin embargo, por ms buena que sea la intencin del mdico, realizar prcticas reservadas a ciertos especialistas (o a la madre, si se trata de un nio enfermo), como llamar el ajayu o leer en la coca, puede llegar a acentuar las confusiones frecuentes realizadas entre la competencia mdica (bio-fisiolgica) y la competencia chamnica (espiritual). Un mdico no est habilitado a llamar ajayu, como un yatiri tampoco lo es para recetar antibiticos. Negociar con la cultura del otro no significa aceptar cualquier compromiso. Hay que diferenciar aquellas medidas que mejoran las condiciones de la atencin (adecuacin de los ambientes y de la atencin con el idioma, la refaccin de los ambientes, la personalizacin de la atencin, etc.), y aqullas que integran prcticas propias de las otras cultura. Si bien las primeras medidas son beneficiosas (y eso para todos los usuarios), las segundas acentan las dificultades de ambos sectores, mdico y aymara, en delimitar los alcances y lmites de su propia competencia. Del lado de la poblacin, existen tambin muchas formas de transar con el sistema biomdico de salud. B. Bradby16 cuenta cmo una mujer del departamento de Chuquisaca se dirigi hacia el hospital para dar a luz, no porque crea en la necesidad del parto institucional, sino porque saba que la medicina occidental era eficaz en caso de retencin placentaria. De hecho, aprovech la ausencia del personal de salud para dar a luz de cuclillas en su cuarto, como ella lo quera. En una reunin con habitantes de la zona de Pampajasi, en La Paz, las mujeres expresaban sus preferencias en cuanto a atencin prenatal y postnatal: algunas escogan el prenatal para seguir el desarrollo de su embarazo, pero no vean el beneficio del control postnatal; otras privilegiaban el control postnatal para tranquilizarse en cuanto a la salud del recin nacido. Es frecuente tambin que las mujeres embarazadas acudan al control prenatal pero den a luz con una pariente o una partera a domicilio. Estas elecciones libres de ciertos servicios de salud parten en general de consideraciones y preferencias subjetivas y no as de un real conocimiento de los procedimientos biomdicos. La experiencia de implementacin de un sistema intercultural de salud en el municipio de Ancoraimes El municipio de Ancoraimes corresponde a la segunda seccin de la provincia Omasuyus del departamento de La Paz. Segn el ltimo censo de 2001, el 94% de la poblacin total del municipio (aprox. 14. 951 habitantes17) se identifica como indgena. De hecho, Ancoraimes es un municipio indgena. Los servicios de salud del municipio han sido delegados por el Ministerio de Salud al Consejo Rural de Salud Andino, institucin no gubernamental con financiamientos privados norteamericanos. Los servicios de salud del municipio se componen de un centro de salud, el Hospital Frank Beck, en homenaje a un mdico metodista que lo cre en los aos sesenta, y de cinco postas sanitarias ubicadas en otros cantones a cargo de auxiliares de enfermera. Los servicios se dedican esencialmente a la atencin primaria.

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En 1999, el CSRA contrata mis servicios para la realizacin de una investigacin antropolgica en todas sus reas de trabajo18 para enfrentar de manera ms adecuada la dimensin intercultural de sus actividades en salud sexual y reproductiva. Conjuntamente con una antroploga norteamericana, Anne Sebert, realizamos una investigacin durante un ao para contrastar las opiniones, prcticas, representaciones y concepciones del personal de salud y de la poblacin19. Esta investigacin contaba con un equipo pluricultural para la investigacin de campo: una lingista, un yatiri, una naturpata, una partera, un dirigiente de la provincia y dos antroplogas. Esta investigacin mostr a la institucin distintos niveles de desencuentro, y posibles estrategias para enfrentar el dilogo intercultural. Gracias a la voluntad decidida de la Dra. Mara Elena Ferrel, actual responsable de la gerencia tcnica de la institucin, los resultados de la investigacin fueron socializados al personal de salud mediante una serie de talleres realizados durante el ao 2001. En 2002, el CSRA me pidi elaborar una propuesta de intervencin para el municipio de Ancoraimes. Esta propuesta fue elaborada a fines del 2002 y su implementacin-validacin, prevista para el ao 2003. Se trataba de trabajar las distintas dimensiones de la problemtica intercultural (polticas, psicolgicas y mdicas) para llegar a la implementacin de un sistema de salud que tendra las siguientes caractersticas: Concepcin del sistema municipal como una verdadera red en la que estn integrados todos los actores sociales (comunidades, autoridades municipales y cantonales, ONGs, Iglesias, etc.). Protagonismo esencial de las comunidades indgenas en la toma de decisiones y aplicacin de medidas de salud, mediante la integracin de autoridades de salud dentro del sistema de cargos polticos comunitarios y cantonales y su participacin efectiva en las reuniones del Directorio Local de Salud (mxima instancia de decisin desde la Municipalizacin de la Salud). Reconocimiento del pluralismo mdico que, de hecho, existe en todos los municipios aymaras, mediante una poltica de valoracin y mejoramiento de las medicinas tradicionales, y la creacin de mecanismos de interaccin con los servicios de medicina occidental (sistema de referencia mutua, por ejemplo). Adecuacin cultural y humanizacin de los servicios de medicina aloptica. Adopcin de una poltica de salud intercultural municipal validada mediante ordenanzas.

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Para llegar a tales resultados, hemos elaborado dos estrategias principales: la sensibilizacin del personal de salud en humanizacin e interculturalidad y el empoderamiento de la poblacin en interculturalidad y medicinas naturales. Se trataba entonces de realizar talleres de formacin en la institucin de salud, con todo el personal de salud, y con la poblacin. Hemos realizado siete talleres con el Centro de Salud de Ancoraimes y una decena de talleres con la poblacin, con las autoridades comunitarias de cuatro cantones y con dos grupos de mujeres organizadas. Estos talleres fueron organizados por un equipo de facilitadores, compuesto de siete jvenes antroplogos y dos naturpatas, todos aymaras20 (menos dos antroplogas). Los talleres con el personal de salud fueron realizados en castellano, con materiales y metodologas diversas (cartillas para cada componente, videos, dinmicas, invitados externos, etc.), mientras los talleres cantonales se realizaron en idioma aymara, con prcticas en medicina natural. Los mdulos o componentes abordados son los siguientes: Derechos comparados El objetivo de este mdulo es sensibilizar a los participantes con la existencia de varios tipos de derechos: el Derecho positivo nacional y las leyes internacionales (incluido los Derechos Humanos) que promueven los derechos de igualdad y de participacin de todos en asuntos de salud; los Derechos Indgenas, que se basan en el Convenio 169 de la OIT, que recomienda la adecuacin cultural de los ser-

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vicios y de la atencin de salud; los Derechos comunitarios, no escritos, pero que implcitamente contemplan los derechos y obligaciones de todos, incluida la comunidad, frente a la enfermedad. Este mdulo implica la necesidad de promover el respaldo legal de un sistema municipal de salud con enfoque intercultural mediante ordenanzas municipales. Paradigmas de salud e interfases Este mdulo es sin duda el ms importante, y ms complicado de la formacin en humanizacin e interculturalidad, pues supone analizar las diferencias entre paradigmas occidental y andino, no slo en el campo de la salud, sino en todas sus dimensiones: sociales, polticas, econmicas, religiosas y finalmente mdicas (concepciones y representaciones de la persona, del cuerpo, de la salud y de la enfermedad, del nacimiento). A partir de este enfoque contrastivo, ha surgido la necesidad de adoptar una definicin intercultural de la salud, como punto de partida para la interculturacin. De hecho, las nuevas reflexiones realizadas actualmente en el mundo mdico occidental abren esta va: la salud es un estado fsico y mental, relativamente exento de molestia y de sufrimiento, que permite al individuo funcionar lo ms eficazmente y por el tiempo ms largo posible, en el medio en el que la casualidad o la eleccin lo han ubicado (Dubos en Grmy, 2002). Esta definicin ha sido aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud (Ottawa, 1986) para completar la definicin demasiado ideal de 1946: Un estado completo de bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedades (en Grmy, ibid.). La nueva definicin hace hincapi en la dimensin de adaptacin del individuo a su medio (natural, social, psicolgico), lo que de alguna manera tiene correspondencia con la idea que la poblacin aymara tiene de la salud como capacidad de adaptacin a las agresiones externas (sociales, espirituales). Es cuando una persona, una familia o una comunidad no logra enfrentar ciertas amenazas y ataques externos que surge la enfermedad, individual o social, fsica o anmica. Otro aspecto importante de este taller fue la elaboracin de algunos puentes de comprensin entre medicinas occidental y andina. Por ejemplo, si bien resulta difcil convencer a un mdico de la importancia de los ataques en brujera sobre la salud, es posible sensibilizarlo a las dimensiones afectivas y psicolgicas de toda enfermedad, acudiendo, por ejemplo, a los avances en medicina psicosomtica. Lograr explicar un elemento de la cultura aymara a partir de categoras medicales occidentales (y no en trminos de creencia errnea) es un proceso de interculturacin. Al revs, sin embargo, resulta difcil explicar a la poblacin que la medicina occidental pretende combatir las dimensiones biolgicas de las enfermedades sin tomar en cuenta sus dems facetas (afectivas, espirituales, etc.). Humanizacin La humanizacin de los servicios y de la atencin de salud comprende varios aspectos: humanizacin de la relacin personal entre profesional de la salud y paciente, humanizacin de los servicios de salud (infraestructura y protocolos de atencin), humanizacin del paradigma occidental clsico de la salud. Cada aspecto ha sido trabajado de manera distinta. Por ejemplo, para la humanizacin de la infraestructura, el equipo de facilitadores ha realizado unas entrevistas con mujeres del cantn para conocer sus aspiraciones y preferencias en cuanto a la sala de parto. Luego se ha sistematizado la informacin para proponer al CSRA la refaccin de la sala de parto. Hoy la sala de parto es un cuarto de nacimiento, con una cama ancha, un colchn para acompaante, una cocina, cueros de ovejas para el parto en posicin vertical, cortinas y estufa (cf. foto 1 de la sala de parto original y la foto 2 del cuarto de nacimiento).

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Pluralismo mdico A menudo se entiende la interculturalidad como la existencia de relaciones entre enfoques mdicos distintos (aloptica y tradicionales). Insistimos aqu en mostrar que el reconocimiento del pluralismo mdico es slo una faceta de la interculturalidad, y no forzosamente la ms importante. Lo ms destacable de este taller fue la exposicin de la Dra. Mnica Aranbar, mdica holstica que present las principales caractersticas de la medicina ayurvdica, y termin su intervencin por una prctica destinada a detectar, con un pndulo, los puntos energticos (chakra) bloqueados del personal de salud (foto 3). Pensbamos que la experiencia de la Dra. Arnibar, mdica aloptica al origen, facilitara la aceptacin del personal de salud hacia la diversidad de los enfoques mdicos. La idea central de este taller era la de valorar cada enfoque mdico en sus alcances y lmites, para mostrar al personal de salud los lmites y alcances de cada medicina. Relaciones interinstitucionales En Ancoraimes, los actores principales de la red de salud son: el Consejo de Salud Rural Andino, distintas ONGs tienen algunas actividades ligadas a la salud, pero en complemento de actividades de servicio; las autoridades municipales y cantonales. El Directorio Local de Salud (DILOS) es la instancia mxima de poder en el municipio en materia de salud. Est compuesta por el Alcalde, los Concejales (cinco en Ancoraimes), la directora de la red de salud, el representante del Comit de Vigilancia (una persona), quien representa a la poblacin. La comisin de salud del Consejo Municipal est a cargo del propio Alcalde. El objetivo de este componente era puntual: lograr el compromiso de todos los actores para participar en la elaboracin e implementacin de un Sistema Municipal de Salud con enfoque Intercultural. Desgraciadamente, no se pudo contar con la participacin de todos los actores invitados, sino slo de las autoridades de cuatro cantones y representantes de la Iglesia Metodista, lo que muestra la importancia muy relativa que se atribuye a la interculturalidad en los niveles de decisin. Metodologa de la formacin intercultural Hoy no existen mtodos y medios especficos para el abordaje de la enseanza intercultural. La composicin pluricultural del personal de salud debera ser el punto de partida para toda reflexin e intervencin en este campo. Sera fundamental que equipos pluridisciplinarios y multiculturales trabajen especficamente la elaboracin de medios especficos para cada sector involucrado. Si bien las autoridades cantonales que participaron en los talleres expresaron su inters en textos sobre interculturalidad (cartillas, folletos, etc.), hemos constatado que el uso real de dicho material era muy limitado. Es necesario priorizar la elaboracin de materiales audio-visuales y dinmicas adecuadas a los patrones comunicacionales de las comunidades. Conclusiones En primer lugar, mi intervencin quera mostrar que la interculturacin en Bolivia es un proceso largo y complejo. Para algunas autoridades nacionales de salud, la interculturalidad es algo muy simple (sic), pero si fuese tan simple, no hubiramos llegado a las matanzas del mes de octubre, y de tantos meses anteriores. Una cosa es vivir relativamente bien una situacin de doble cultura a nivel individual; otra cosa es construir un pas partiendo de su composicin pluricultural. En cuanto a la experiencia de Ancoraimes, resulta difcil evaluar un proceso en curso. De manera general, considero que la interculturacin de los sistemas de salud municipales es una necesidad senti-

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da por la poblacin y un proceso ineluctable, tomando en cuenta el contexto poltico nacional y la redistribucin del poder que est en proceso. En lo que concierne al trabajo realizado con el personal de salud, en cierta medida debo reconocer que he subestimado las dimensiones contextuales de la interculturalidad, en especial la motivacin del personal de salud y su dificultad personal en abordar la temtica cultural, pues cuestiona aspectos muy sensibles de su propia identidad. Las relaciones existentes dentro de la institucin de salud, entre profesionales que dependen de varias instituciones (Ministerio de Salud, Alcalda y CSRA) han interferido en el inters y la motivacin de los participantes de los talleres, pues para aqullos que no dependen del CSRA, la formacin en interculturalidad no fue considerada con mucha seriedad, pues no era una exigencia de sus empleadores. Los talleres realizados con las autoridades cantonales y grupos organizados de mujeres mostraron que existen demandas y aspiraciones de parte de las comunidades en fortalecer sus capacidades en medicina natural. Creo que era el punto de partida a partir del cual se tena que haber pensado el Sistema de Salud en Bolivia, en vez de combatir los recursos propios de la comunidad y ahogar sus potencialidades. En este campo, las comunidades y municipios indgenas deben controlar directamente sus servicios (familiares?, comunitarios?, cantonales?) de medicina natural, respetndose la idea de Red y la delimitacin de competencias entre medicina aloptica y medicina holstica. No sera conveniente que el Ministerio de Salud controle el mbito de las medicinas tradicionales (natural, y otras) sino una instancia interinstitucional especfica, en la que el sector mdico aloptico tendra una representacin minoritaria. La interculturalidad supone tambin repensar la distribucin del poder mdico en Bolivia. En este campo, tambin, hubo un inters marcado a la idea de integrar un cargo poltico destinado a asuntos de salud en la organizacin poltica comunitaria y cantonal. Sin embargo, esta propuesta no se ha efectivizado hasta la fecha. De manera general, debo subrayar el inters marcado de parte de la poblacin por los talleres realizados, lo que deja pensar que la consolidacin y la formulacin de una poltica municipal de salud con enfoque intercultural partir de los gobiernos municipales indgenas, y no as de las instituciones de salud. Finalmente, a lo largo de los talleres con el personal de salud, he tenido la triste sensacin que estbamos tratando de remedar todos los vacos dejados por la formacin mdica de las Facultades de Medicina y los Institutos de Formacin para-mdica, y tal vez ms aun de la educacin primaria y secundaria. Mientras las autoridades educativas no se adapten a las nuevas exigencias de la sociedad boliviana, ser muy difcil, con algunos talleres sueltos, sensibilizar al personal de salud sobre todas las dimensiones que conlleva la atencin mdica en un contexto pluricultural. Notas
1 2 Doctorada en antropologa en la Universidad Libre de Bruselas, investigadora en la institucin Talleres Abiertos sobre Reciprocidad e Interculturalidad (TARI), catedrtica en la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz. Entendemos biopoder en el sentido que le dio Michel Foucault, en 1976, como la conjuncin de una anatomopoltica, que representa lo que se llama el control del cuerpo-mquina por tecnologas que intervienen sobre sus actitudes, tales como la escuela, la crcel y la medicina, y por otro lado, de una biopoltica, que se impone a lo que se designa como cuerpo-especie, a travs de dispositivos que regulan su natalidad, su fecundidad, su morbilidad, hasta su muerte y su mortalidad, hacindolo en trminos de conocimiento, gracias a la demografa o a la epidemiologa, como en trminos de accin, por la planificacin familial o la salud pblica. Didier Fassin, La patetizacin del mundo. Ensayo de antropologa poltica del sufrimiento, copiado en septiembre 20, 2003, del sitio web: http: //www. colciencias. gov. co/seiaal/congreso/Ponen6/FASSIN. htm. Susan Sontag, citado por Claudine Herzich en Marc Aug et Claudine Herzlich, Le sens du mal. Anthropologie, histoire et sociologie de la maladie, Editions des Archives Contemporaines, Pars, [1984] 1991, p. 202. Larpha: enfermedad de causa espiritual que afecta a los nios pequeos a causa de un espritu que hubiera entrado en el tero durante el embarazo mediante olores de cadveres; katja: literalmente agarrado, pues el enfermo hubiera sido agarrado por la tierra. Existen mltiples enfermedades de carcter espiritual consideradas incurables por la medicina occidental.

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37 pueblos indgenas andinos y amaznicos, representando, segn el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda, 62 % de la poblacin total. El ltimo Censo Nacional de Poblacin y Vivienda (2001) mostr que 62% de la poblacin boliviana se considera perteneciente a algn pueblo indgena, cifra probablemente ms elevada si se toma en cuenta las dificultades de la poblacin mestiza-chola en identificarse como aymara, asociado a menudo a lo campesino y pobre en el imaginario boliviano. A nivel municipal, 219 de los 314 municipios del pas tienen por lo menos un 50% de su poblacin que se autoidentifica como indgena, o sea, que el 70% de los municipios se consideran como indgenas. Existen hoy tres municipios indgenas legalmente reconocidos: los municipios indgenas aymaras de Machaqa y de Mocomoco (La Paz) y el municipio indgena guarayo de Urubich (Santa Cruz). Meli, Nuningo, Mirando y otros en Medina (2001, 2002, 2003), Arnold (2000), Yampara (2001), entre otros. Temple (en prensa). Un anlisis pormenorizado del llamado sector informal muestra que, en realidad, este sector se basa en mecanismos de produccin y redistribucin propios de la reciprocidad. Y, en Bolivia, nueve de cada 10 empleos se genera, en este sector llamado informal (Cfr. Javier Medina, 2002: 132). En efecto, no se trataba de intereses personales aymaras, puesto que las reservas de gas natural estn ubicadas en las tierras bajas y no as en el Altiplano, y que la explotacin de los recursos hidrocarburferos no beneficiara directamente a los departamentos altiplnicos. Lo que estaba en juego en el conflicto de octubre era la dignidad de un pueblo que se auto-defini como guardin de la soberana nacional frente a intereses privados transnacionales, dimensin simblica y tica totalmente subestimada por parte de los miembros del gobierno, que pensaron que todos actuaban como ellos mismos, es decir, en funcin de sus intereses personales. Cf. El Quid pro quo histrico en los caribes, El Quid pro quo entre los aztecas, El Quid pro quo entre los guaran, en Temple (en prensa). Chunhuei Chi (2003), Igor Kononenko (2003). Van Dormael (1995). D. Temple (Los fundamentos filosficos de la reciprocidad) (en prensa), J. Medina, Lectura de la visin indgena desde el nuevo paradigma ecolgico (2001). Stphane Lupasco (1996 y 1997). En la visin aymara, el ajayu o espritu vital de la persona puede salir de su cuerpo por susto o maldicin. Este ajayu suele volver a la persona mediante llamados personalizados. B. Bradby, Will I return or not?: migrant women in Bolivia negociate hospital birth, Dublin, Trinity college, s/f. Datos de poblacin del Distrito de Salud Ilampu y Altiplano Valle Norte, 1999. En 1999, el CSRA estaba a cargo de los servicios de salud de la provincia Camacho, con cuatro centros de salud (Puerto Acosta, Carabuco, Amban y Umanata) y varias postas sanitarias. J. Michaux y Anne Sebert (1999). Los facilitadores son: Edwin Mamani, Corina Layme, Graciela Mamani, Rosemery Cabrera, Raquel Nava, Nilda Gutirrez, Vctor Lpez; con los naturpatas Gabino Quispe y Virginia Orosco.

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Fig 1. La sala de parto antes de la remodelacin. Hospital de Ancoraimes.

Fig. 2 Sala de nacimientos. Hospital de Ancoraimes.

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Fig. 3. Los saberes de Mnica. Hospital de Ancoraimes.

Fig. 4. Taller de mujeres. Hospital de Ancoraimes.

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Roberto Campos Navarro2 UNAM, Mxico

Para los fines de esta presentacin, entendemos por medicina intercultural el ejercicio de la prctica mdica acadmica (de origen occidental) con personas que poseen una cultura diferente, donde se trata de establecer una relacin de dilogo con bsqueda de consenso. En otras palabras, la podemos definir como la prctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recproco entendimiento para que los resultados del contacto (consulta, intervencin, consejera) sean satisfactorios para las dos partes. En la relacin se pretende un mutuo entendimiento y comprensin que se basa en el aproximado o pleno respeto a los respectivos saberes, valores y creencias de los actores sociales involucrados. En contextos mutitnicos y pluriculturales, la medicina intercultural se constituye en un proceso permanente de transacciones, en el cual se da una enorme cantidad de adaptaciones, adecuaciones e intercambios a nivel tcnico, terico e ideolgico. Desde esta perspectiva coincidimos con la conceptualizacin que nos ofrece A. M. Oyarce, que define la interculturalidad en salud como: la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prcticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biolgico, social y relacional (1996: 79). Con cierta rigidez y unilateralidad, las escuelas y facultades de medicina de Mxico, y en general de Amrica Latina, desdean, e incluso desconocen, los elementos socioculturales vinculados con la prctica mdica cotidiana. Se concede un valor supremo al conocimiento del cuerpo biolgico, de su anatoma, su fisiologa, su estructura gentica y las desviaciones a los patrones fsicos de normalidad, olvidndose del cuerpo social y el contexto cultural donde se da la interrelacin entre el mdico y los enfermos. Recordemos que el biologicismo y la asocialidad son caractersticas estructurales de la medicina acadmica, o mejor dicho, del modelo mdico hegemnico (MMH) construido por las sociedades metropolitanas europeas desde el siglo XVIII y XX (Menndez, 1978), asociadas con las instituciones escolares con estudios superiores, es decir, las universidades. Experiencias interculturales en Mxico como mdico general Habiendo ingresado a la escuela de medicina de la UNAM en 1971, el plan de estudios confirmaba la hegemona de la esfera biolgica u orgnica, por encima de los contenidos psicolgicos y socioculturales. El desbalance era (y sigue siendo) muy evidente: en las aulas del campus universitario nos impusieron en forma memorstica la anatoma, la embriologa, la histologa, la fisiologa, la bioqumica, la microbiologa, la parasitologa, la farmacologa y la patologa general. Luego vendran las materias clnicas en los hospitales, donde los enfermos son cuerpos con alteraciones en la cabeza, el cuello, el trax, al abdomen y las extremidades superiores e inferiores, de donde nacen las variadas especialidades mdicas: neurologa, otorrinolaringologa, oftalmologa, neumologa, cardiologa, gastroenterologa, urologa, gineco-obstetricia, traumatologa y ortopedia, dermatologa.

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Y en este panorama de clulas y tejidos, rganos y funciones, microbios y parsitos, malestares, y enfermedades, hospitales y centros de salud, como verdaderas islas de las humanidades aparecan algunas (muy pocas) lecciones de psicologa mdica, introduccin a la medicina humanstica, historia de la medicina, salud pblica. De antropologa social ni su sombra; quiz alguna materia optativa de antropologa fsica. Podra afirmar que mi primera y a todas luces incompleta experiencia intercultural fue con el cadver de diseccin. Se trataba del cuerpo de una desconocida cuyos rasgos eran de una persona con rasgos fsicos indgenas. Le tenamos cierta conmiseracin pero abramos sus entraas sin contemplacin alguna. Ms adelante, en los ciclos hospitalarios, los enfermos de clases populares tenan que aguantarnos con nuestras bateras de preguntas para llenar las obligatorias historias clnicas, y soportar nuestras manos inexpertas en el momento de la exploracin. Eran, ms que enfermos, unos pacientes, en el completo sentido de la palabra. Por supuesto, menos accesibles eran los enfermos de las instituciones de seguridad social, y nunca los internados en los hospitales privados de primera clase. Cuando era todava estudiante del tercer ao de medicina, visit a un querido amigo que estaba ofreciendo su servicio social mdico3 en Santa Teresa, pequeo poblado ubicado en la sierra nayarita, en el occidente de Mxico, con acceso nico por avioneta desde Tepic. Atenda pacientes indgenas de origen cora, mexicaneros y algunos huicholes. En su pequeo centro de salud daba consulta a los enfermos que llegaban, pero tambin atenda enfermos en sus humildsimas chozas. Y de manera eventual, visitaba comunidades alejadas. Para m es inolvidable que ah, con estos indgenas coras, aprend mis primeras lecciones en la aplicacin de inyecciones. Resulta que de la migracin frecuente hacia la costa de Jalisco y Nayarit, los hombres coras se metan con mujeres mestizas infectadas de sfilis, y cuando retornaban se daban cuenta que haban sido premiados con el padecimiento venreo, y que, adems, lo re-transmitan a sus respectivas esposas. Por ello, en forma diaria acudan por el tratamiento antibitico, hombres y mujeres, siendo la penicilina inyectable el medicamento de eleccin. Y yo, el estudiante de medicina, el bisoo aprendiz de la tcnica curativa. Desde ese momento decid que mi compromiso debera estar al servicio de comunidades indgenas. Por ello, semanas antes del servicio social busqu centros de salud cercanos a ciudades como Ciudad Obregn, en el Estado de Sonora (para ello visit Vicam y otros pueblos yaquis), as como Villahermosa, Tabasco, en el sureste del pas, con pueblos chontales a su alrededor. Cuando mi esposa, que estudiaba tambin medicina, le toc realizar su ao de internado en el hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Villahermosa, mi eleccin se redujo al centro de salud ubicado en Nacajuca, que por desgracia, la plaza ya estaba ocupada. Por esa razn, fui a caer en el pueblo de Jalapa, Tabasco, cuyos habitantes se sentan orgullosos de no tener en sus fronteras poblacin indgena alguna. A estas alturas de la narracin debo reconocer que cuando egres de la Facultad de Medicina, en 1976, tena una completa y absoluta ignorancia de los saberes y prcticas relacionados con la medicina popular-tradicional. Mis maestros nunca se refirieron a ella, ni se pensaba que aqullo fuera necesario conocer. No formaba parte del mundo acadmico ni de los intereses de la ciencia. Estbamos en el terreno seguro y preciso de los mtodos y las tcnicas cientficas. En el otro lado, y ms bien en la plena oposicin, se encontraba el desconocido mundo de las denominadas medicinas primitivas, las medicinas paralelas, las medicinas folklricas. No vala la pena ni siquiera su mencin, simplemente no existan. La exclusin era ms que evidente. En este contexto de unilateralidad, no resulta extrao que durante el servicio social el desencuentro con parteras y sobadores fuera la regla y no la excepcin. Para los mdicos pasantes en servicio social, las parteras constituan un gremio en extincin, conformado por seoras incultas e iletradas. Se les nombraba con el ttulo despectivo de comadronas. El disgusto era maysculo cuando llegaban parturientas ya tocadas, exploradas y manipuladas por las parteras. Todos los partos deberan ser atendidos por los mdicos del pueblo. Aqullas eran unas brutas e ignorantes.

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Aos ms tarde, comprendera que su papel es importantsimo en las zonas rurales e indgenas de nuestro pas, y que en realidad los partos normales, es decir, los no complicados, deben ser atendidos por ellas. Igualmente aprendera que ellas no slo atienden los partos sino que juegan un papel social ms profundo, que va desde la consejera prenatal hasta los cuidados de puericultura en el recin nacido. Y tantas veces que les dbamos plticas en los cursos de capacitacin, cuando nosotros tenamos no ms de veinte partos atendidos, mientras que ellas tenan la experiencia de cientos de partos, cuando ellas adems saban de manteos, versiones externas y baos de temascal! Qu soberbia la nuestra! Los sobadores eran famosos en todo el Estado de Tabasco, y se concentraban en Astapa, un pueblo poco distante de la cabecera municipal. Nuestra escasa experiencia en asuntos traumticos haca que furamos ms tolerantes con su presencia. All en Jalapa, tuve por primera vez conocimiento de las ensalmadoras. Una ocasin que conviva con campesinos de un centro ejidal del municipio, jugaba con una linda nena que se encontraba en una hamaca. Se rea a carcajadas. En eso pasaba el camin que me llevara de regreso al centro de salud y con rapidez me desped de la familia anfitriona. Una semana despus regres y con amabilidad me solicitaron que, antes de irme, le pusiera en la frente de la nia unas gotas de un lquido verdoso contenido en un pequeo frasco. Se trataba de una hierba medicinal armatica en una solucin alcohlica. Tal y como me indicaron, hice la seal de la cruz en su frente y por supuesto pregunt qu haba pasado. Resulta que ese da que me retir en forma repentina, la nia qued muy inquieta y que no dejaba de llorar y llorar. El diagnstico fue mal de ojo y el tratamiento una limpia acompaada de un conjunto de oraciones. Todo ello realizado por una experta de la comunidad, la ensalmadora. Resultado del tratamiento: la neutralizacin de la enfermedad. La estrategia para prevenir nuevos eventos: que el doctorcito, ojeador involuntario de nias bonitas, le tocara en la frente con el remedio ritual. Desde esos aos, el inters por la antropologa social fue en aumento. Guardaba como una joya, la primera edicin en espaol publicada por el Fondo de Cultura Econmica del libro Antropologa Aplicada, escrito por George Foster. Lea y relea los mltiples ejemplos del cambio planificado, y deseaba hacerlos realidad en una comunidad campesina cercana a Jalapa. Qu ingenuidad! No hice nada, excepto lo valioso de tener amigos y una familia en compadrazgo. La leccin ms importante fue dejar de pensar que el mdico de pueblo es el superman de las comunidades rurales, y bajarle al envanecimiento que la escuela de medicina introyecta a sus estudiantes, que les hace pensar que el mdico es el profesionista ms importante del universo en funcin de sus amplios y profundos conocimientos del cuerpo humano. Que la nica medicina vlida es la nuestra y que los verdaderos saberes slo proceden de la tradicin mdica occidental. En 1977, con mi esposa estaramos viviendo en un pueblo cercano a Metepec, Estado de Mxico. Ella haciendo su servicio social, y yo dando consulta en Atlatlauca, una localidad prxima a Tenango del Valle. Lo ms recordable de ese pequeo consultorio pueblerino fue la fiesta patronal donde me invitaron a participar como mdico de plaza en la corrida de toros. Aquel da, yo me la pas rogando al santo patrono y dems protectores celestiales por que no hubiera accidentes. Por fortuna, los toretes eran de escasa monta, ya muy toreados puesto que la suerte torera no conclua con la estocada fatal, y los animales se volvan a utilizar en alguna otra fiesta local. Al final, los toreros agradecieron mi presencia, pues ello decan les brindaba seguridad. Terminamos el festejo con un exquisito mole acompaado de cervezas4. Experiencias interculturales en Mxico como mdico familiar Aos ms tarde, en 1979, cuando fui residente de medicina familiar en un hospital del IMSS, ubicado al oriente de la ciudad de Mxico, posterior a un curso de antropologa de la salud, inici una primera aproximacin ya sistematizada a la medicina popular-tradicional.

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En esa poca, por primera vez tuve conocimiento del susto o espanto. Era un seor de clase media, casero de un amigo mo, quien me llam para que le consultara y recetara. En aparencia, se trataba de un problema inflamatorio articular en ambas manos que no cedi con los varios tratamientos medicamentosos que le indiqu. Meses ms tarde, me enter que su problema desapareci cuando acudi con un curandero, quien le diagnostic susto. En efecto, el enfermo haba hecho un reciente viaje por una sinuosa carretera que conduce de Oaxaca a la costa, y el trayecto haba sido duro y accidentado. El curandero le oblig a recorrer nuevamente la carretera para recobrar su alma perdida y le hizo un tratamiento ritual. La eficacia del proceso teraputico fue casi inmediato. En el servicio de urgencias observ que las madres llevaban a sus hijos a consulta, pero ya traan los restos de tratamiento populares previos: azcar en la cabeza (para el tratamiento de cada de la mollera), emplastos adheridos al vientre (para la curacin de empacho), manchas circulares en la espalda (que revelaban el uso de ventosas), utilizacin de pulseras rojas para contrarrestar el mal de ojo. Un estudio del hospital sobre la situacin de salud de la zona, que contena adems los recursos de salud de la poblacin, indicaba que la automedicacin era elevada, y que la medicina popular era usada por ms de un 50% de los usuarios del hospital. Con estos mnimos datos, nos dimos a la tarea de hacer una investigacin ms amplia y profunda sobre estos procesos. El paso inicial consisti en reconocer el papel protagnico de las madres de familia en las estrategias de atencin curativa. En el estudio de tesis interrogamos a 50 madres sobre su saber y prcticas cotidianas con respecto a las principales enfermedades infantiles que fueran reconocidas o no por la medicina acadmica. De tal manera que nos enteramos sobre sus conocimientos relativos a las enfermedades infecto-parasitarias, como las faringo-amigdalitis, gastroenteritis, ascariasis, etc., pero tambin de enfermedades como el susto, el empacho, la cada de mollera o el mal de ojo. En esa investigacin demostramos que el proceso de autoatencin curativa es un fenmeno social generalizado; que la automedicacin es creciente en los sectores populares; que existe una bien conservada cultura mdica materna (que no es mayor al 50%, sino del 100%, puesto que todas tienen saberes y prcticas curativas); que ellas establecen estrategias particulares para cada evento de enfermedad de acuerdo a sus conocimientos y experiencias previas; que realizan complementariedad de tratamientos biomdicos y populares, y que estas estrategias curativas deben ser conocidas por el personal de salud, con el fin de establecer una mejor relacin mdico-paciente. En 1980, durante el tercer ao de la residencia (denominado como ao de campo), el trabajo profesional se realiz en un hospital ubicado en los Altos de Chiapas, con nfasis en familias indgenas de los municipios de Zinacantn y Tenejapa, tzotziles los primeros y tzeltales los segundos. All aprend la importancia que tiene el manejo de los idiomas locales, aprend algunos trminos indispensables, como aqullos referidos al dolor, la fiebre, la diarrea, el dolor de cabeza, la tos, la tuberculosis, la tos ferina, etc. Ciertamente tenamos auxiliares de enfermera que nos ayudaban en la traduccin, cuando el paciente o sus familiares eran monolinges, pero en la mayora de los casos eran los parientes del enfermo quienes fungan como intermediarios bilinges. Slo hubo un tmido intento por establecer clases de tzeltal con la inestimable ayuda de un profesor universitario local. La correspondencia entre los saberes y prcticas locales en relacin a la biomedicina era un problema constante. Con harta frecuencia, los pacientes nos manifestaban kush kotn (en sentido literal, dolor de corazn), pero cuando les pedamos que nos sealaran con un dedo el lugar exacto del dolor, ms bien corresponda al abdomen en su rea epigstrica. En otras nos sealaban la presencia de latido como enfermedad compleja, cuando la medicina acadmica slo nos enseaba e indicaba que ello corresponda la palpacin normal de la aorta abdominal. No se diga cuando la autoridades nos solicitaban si un padecimiento de una persona corresponda a hechicera, y si nuestra palabra hubiera sido positiva, las consecuencias sociales hubieran sido catastrficas para aquel individuo sealado como brujo: simplemente la muerte por lapidacin comunitaria. Algo que me impact en el hospital fue la insensibilidad para solucionar el problema de la alimentacin regional. Resulta que en todo el Estado de Chiapas, y sobre todo en las reas indgenas, el maz es

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consumido en forma cotidiana y abundante: tortillas, atoles y pozol son elementos imprescindibles de la dieta local. El pozol (maz cocido y martajado, que se mezcla o no con el cacao, y se deshace en agua contenido en una jcara), es la bebida preferida a medio da y desde los tiempos prehispnicos es considerado como un alimento fundamental para la vida, pues -segn el Popol Vuh- los dioses crearon al hombre a partir del maz. Como existe prohibicin hospitalaria para su consumo, los familiares lo introducen en forma clandestina. Y en alguna ocasin que sugerimos su ingestin, el director exclam: ste es un hospital! Que se chinguen! Aos ms tarde, cuando era funcionario del rea comunitaria de la institucin que administra los hospitales y unidades mdicas rurales en varios estados de la Repblica Mexicana, hice un oficio dirigido a los nueve hospitales del Estado de Chiapas para que se brindara el pozol a los pacientes que no tuvieran alguna restriccin alimentaria. El oficio fue bloqueado por la seccin mdica argumentando que las dietas las establecen nicamente los doctores tratantes. Que no me metiera con sus hospitales, pues el control del hospital corresponda a ellos, y que de las bardas del nosocomio hacia fuera eran los dominios de la accin comunitaria. Semanas ms tarde me enter que, as como exista un Cuadro Bsico de Medicamentos, de igual manera haba un Cuadro Bsico de Alimentos, cuyo primer componente es precisamente el maz en todas sus modalidades! Es decir, que se puede ofrecer como tortillas, atoles, tamales y la infinita variedad de formas regionales: pinole, gorditas, huaraches, totopos, uchepos y, por supuesto, pozol. De todos modos, no se pudo convencer a los funcionarios mdicos del sector central. Era (y es) una cuestin de ejercicio del poder. Como mdico familiar en una clnica del IMSS ubicada al sur de la ciudad de Mxico, tuve la oportunidad de brindar mi servicio a enfermos de colonias populares de Coyoacn, Tlalpan, Xochimilco y Milpa Alta. La interculturalidad no podemos ni debemos reducirla a la prctica mdica en los pueblos indgenas del pas, pues tambin se da y se ejerce en los espacios urbanos. Pues hay que recordar que nuestros orgenes nacionales se alimentan de las races amerindias, europeas, africanas y las migraciones de grupos diversos en el Siglo XX (entre ellos chinos, libaneses, rusos, judos, espaoles republicanos, criollos argentinos, chilenos, indgenas guatemaltecos, etc.). En mi diario de campo utilizado en el consultorio (1981-2001) aparecen frecuentes notas sobre la relacin mdico-paciente, y en especial, sobre la omnipresencia de las entidades clnicas populares como el susto, el empacho, el mal de ojo, e incluso, hechicera. De esos casos han aparecido artculos en revistas y libros. (Campos-Navarro, 2000a, 2001, en prensa) Lo importante es mencionar el respeto hacia esos saberes, profundizar en las prcticas curativas popular-tradicionales para entender y comprender su significado, pero sobre todo, interactuar en forma positiva con el paciente y sus familiares. Como en las escuelas y facultades de medicina no se ensea nada sobre estos aspectos, la informacin es nula, y el futuro profesional mdico convierte su ignorancia en evidentes prejuicios sobre los saberes populares. Los desprecia, los minimiza e incluso los rechaza. Yo tom un rumbo distinto. No se trataba de irme a una posicin diametralmente opuesta donde la medicina popular-tradicional es considerada como una prctica maravillosa, milagrosa y llena de conocimiento, sino valorar con mesura, prudencia y una buena dosis de sentido comn todo aquello que me platicaban mis pacientes. Ello brinda un espacio inigualable de confianza. Se trata de la construccin creativa de una consulta clnica intercultural donde el enfermo participa no slo con sus dolencias y padeceres, sino tambin con su intervencin, sus percepciones y sus saberes heredados socioculturalmente. El enfermo y sus familiares entran en una alianza teraputica con el mdico. Por ello no extraa que llegramos a considerar los diagnsticos de susto y empacho, e hiciramos el envi del paciente afectado a mis amigos curanderos de la ciudad de Mxico. Al oriente de la ciudad con Doa Marina, quien fue mi informante y maestra en los aos ochenta. (Campos-Navarro, 1997). En la delegacin de Xochimilco, con Doa Flora, una linda y sonriente abuela que ejerce el cu-

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randerismo en Tepepan, y a quien conoc como enferma en la clnica del IMSS. Ellas fueron (y siguen siendo) mis especialistas de confianza, pese a que existen cientos de curadores populares urbanos. Por cierto, he de mencionar que cuando haba un diagnstico de este tipo en mi consulta institucional, anotaba en el expediente y la hoja de registro estadstico la denominacin popular. As apareci: SUSTO (Sndrome de filiacin cultural). Por supuesto, al da siguiente apareca el responsable de las estadsticas preguntndome que dnde colocaba ese diagnstico en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) y siempre fueron a dar al costal de las entidades clnicas psiquitricas poco o mal definidas. Aunque al estadgrafo ya lo habamos enterado de que se trataba de enfermedades no consideradas por la medicina acadmica. 5 Precisamente para profundizar en una entidad clnica popular considerada por algunos facultativos como fantasmal, dediqu algunos meses como investigador comisionado en el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), en la recopilacin de textos histricos y contemporneos sobre el empacho. No se trataba slo de lograr un objetivo terico (demostrar su existencia histrica y su continuidad a travs del tiempo), sino de establecer, en la praxis, los fundamentos para su comprensin clnica en el presente. El resultado fue un texto con 79 artculos que fueron recopilados desde 1552 hasta 1994, donde aparecen escritos de mdicos indgenas, funcionarios novo hispanos, misioneros cristianos, mdicos universitarios, literatos, promotores culturales y antroplogos. (Campos-Navarro, 2000a) Tanto no se trata de una entelequia intelectual que una investigacin reciente, coordinada por nosotros, encontr registros de mortalidad por empacho en el siglo XIX (ocupando el noveno lugar de mortalidad general en la parroquia de San Jacinto, en San ngel, durante el perodo de 1834 a 1867), con las caractersticas clnicas y epidemiolgicas que an se reconoce en la medicina popular contempornea. (Campos-Navarro y Ana Liviere, 2002). Experiencias interculturales en Mxico como funcionario Con la experiencia clnica intercultural y el conocimiento de la medicina indgena de Mxico y otros pases latinoamericanos, ingres en 1995 como funcionario del IMSS-Solidaridad, a cargo de una oficina dedicada prioritariamente a continuar su programa de interrelacin con la medicina tradicional y conducir las relaciones con los mdicos indgenas que recin se haban corporativizado. Los objetivos ms amplios que me marqu seran los de establecer en forma explcita que la oficina se dedicara a establecer las bases para un cambio en cuanto a la adecuacin de los servicios a las culturas locales. No era slo una cuestin de curanderos y plantas medicinales, sino tambin considerar hospedaje a familiares (ya existentes en el sistema hospitalario), establecer la alimentacin regional como dieta normal en los hospitales (pinole, totopos, pozol, etc.), lograr una mayor participacin comunitaria, introducir muebles locales en hospitales (como son las hamacas en el sureste del pas), capacitar al personal sobre las adecuaciones de los servicios, etc. Nuestra primera tarea fue dar continuidad al programa de interrelacin con la medicina tradicional que funcionaba desde 1982, y que desde 1990 se haba transformado en una relacin ms estrecha con las recientes organizaciones de mdicos indgenas tradicionales, que culmin con una serie de convenios con la ms fuerte organizacin estatal, que es la OMIECH (Organizacin de mdicos indgenas del Estado de Chiapas) y con el CONAMIT (Consejo Nacional de Mdicos Indgenas Tradicionales). (Campos-Navarro et al, 1997a) En ese perodo se apoyaron con partidas presupuestales asignadas diversos proyectos colectivos, entre ellos la construccin de consultorios, farmacias, centros de desarrollo y museos referidos a la medicina tradicional, temascales y huertos medicinales, actividades cuyos resultados estn pendientes de una honesta y reflexiva evaluacin. En lneas previas, ya hemos descrito el fracaso que represent la introduccin del pozol en hospitales de Chiapas. Sin embargo, vale la pena comentar el caso del hospital de San Juanito, en la sierra ta-

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rahumara. All las autoridades hospitalarias locales se dieron cuenta que, si no incluan el pinole en la alimentacin del indgena rarmuri, el hospital estaba destinado a ser un fantasma. Por ello implementaron un programa de alimentacin hospitalaria donde el pinole constituye un elemento central. Un caso sorprendente es el hospital ubicado en Matas Romero, donde la poblacin abomina las tortillas de harina de trigo y las carnes fras (salchichas, jamones y chorizos), y precisamente se les imponen las conocidas sincronizadas, que son elaboradas con esos ingredientes. Y en cambio, no les distribuyen los riqusimos totopos (tortillas tostadas), porque las seoras que las elaboran y venden carecen de registro fiscal. Estbamos en las modificaciones respectivas cuando vino mi renuncia a la institucin. En otro hospital que sirve a la poblacin con predominio indgena distribuan pan de caja, hasta que se dieron cuenta que los pacientes no la consuman, se desperdiciaba, y en cambio, la tortilla de maz era sumamente demandada y consumida. Tarde o temprano, siempre la realidad se impone. Durante nuestra fugaz estancia en el IMSS-Solidaridad, intentamos capacitar al personal sobre cuestiones socio-culturales; esto se logr con algunos funcionarios medios del rea comunitaria, pero fue mnima o nula en la seccin mdica. Con sorpresa nos enteramos que la capacitacin al personal mdico que ingresaba al sistema se realizaba nicamente sobre aspectos administrativos-organizacionales, y cuando se abordaba algn tema antropolgico era con materiales etnogrficos de los aos cuarenta del siglo pasado. Como si los indgenas de ahora fueran los mismos a los de aquella poca! Debemos de reconocer que la idea de tener hospedaje para los familiares de los enfermos hospitalizados surgi y se mantiene en la mayora de los 65 hospitales institucionales, lo cual es un avance muy significativo que debe ser continuado y ampliado. Quiz el acontecimiento ms significativo de aquellos aos (1995-1997) fue la tormentosa y polmica introduccin de hamacas en el hospital de Hecelchakn, Campeche. La idea surgi de una pareja de mdicos originarios de la Ciudad de Mxico que haban realizado su servicio social en Yucatn. Cuando se enteraron de mi ingreso al aparato administrativo del Programa IMSS-Solidaridad, me sugirieron introducir hamacas en los hospitales ubicados en la pennsula de Yucatn, en funcin de que la absoluta mayora de los campesinos mayas las utilizan en forma cotidiana para dormir. Por qu no hacerlo en un hospital? Elaboramos un proyecto experimental detallado que abarcaba Yucatn y Campeche. Se realizaron encuestas previas a potenciales usuarios y personal hospitalario. Los resultados indicaban que el sitio idneo era el hospital de Oxcutzcab en Yucatn; sin embargo, pese a la plena aceptacin de los directivos y personal del hospital, el delegado mdico de la Institucin se opuso en forma obstinada, pese a que tal personaje es hablante del maya y disfruta de la hamaca en su casa. Por ello, el proyecto fue retomado con entusiasmo por los compaeros de Hecelchakn, Campeche, que cuando se enteraron de la anuencia verbal del coordinador nacional del Programa, ni tardos ni perezosos quitaron tres camas metlicas de una sala de mujeres y colocaron sendas hamacas tamao king size. La respuesta fue extraordinaria, las usuarias mostraron su plena y total satisfaccin. En la semana santa de 1996 los supervisores mdicos enviados desde la Ciudad de Mxico, enojados por tal atrevimiento, ordenaron la cancelacin del proyecto en forma unilateral. La reaccin local no se hizo esperar: enviaron un oficio a las oficinas centrales donde manifestaron su desacuerdo, porque formaba parte de un proyecto experimental aprobado por el Coordinador. La re-instalacin se hizo pocas semanas despus. Se concluy la fase experimental. Todas la mujeres usuarias de las hamacas hospitalarias expresaron su aprobacin. Publicamos los resultados en revistas nacionales y del extranjero (Campos-Navarro, et al., 1997b y Campos-Navarro, 1997, 1998). Y que ha sucedido con el proyecto hamacas? En un libro reciente del propio Programa se apunta la consolidacin:
El servicio de hamacas, en el hospital de Hecelchakn, Campeche, sigue brindando buenos resultados: hasta diciembre de 1999, un total de 1. 158 pacientes utilizaron hamacas en el hospital, lo que representa el 13% de los egresos hospitalarios. Estos pacientes estuvieron, en su mayora, en el rea de gineco-obstetricia

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y en menor medida en la de medicina interna. De acuerdo a la evaluacin del director del hospital, las hamacas no representan un problema para las pacientes purperas, ya que les permiten permanecer en las posiciones longitudinal, oblicua y transversal. Es oportuno sealar que se pretende impulsar la instalacin de hamacas en otros hospitales y albergues comunitarios de zonas calurosas, donde la poblacin haga uso cotidiano de este mobiliario. (IMSS-Solidaridad, 2001: 340).

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Todava gozamos y nos regocijamos de esta experiencia, pero queda an la interrogante: por qu si desde hace cinco aos ya estn demostradas las ventajas de las hamacas en el espacio hospitalario an no se amplan a los hospitales yucatecos? Por qu contina la resistencia de los funcionarios mdicos a su extensin? Siguen las manos negras? Ahora la institucin se refiere a este programa consolidado de hamacas hospitalarias en trminos encomiables y exitosos; sin embargo, hubo que vencer barreras y obstculos que no vinieron de los pacientes sino de los funcionarios mdicos que mantienen sus cmodas oficinas en la Ciudad de Mxico. (Campos-Navarro, 2001). Mi renuncia al IMSS-Solidaridad se debi a varias causas estructurales, en especial, la subordinacin y sumisin del rea comunitaria al poder autoritario de los mdicos-funcionarios (recurdese que ingres como antroplogo y no como mdico), a la recurrente oposicin -abierta o encubierta- a los novedosos proyectos de interculturalidad que planteamos (alimentacin regional en hospitales, hamacas, hospitales amigos del indgena); a la continuidad pasiva y acrtica del programa de interrelacin con la medicina tradicional (con una relacin clientelar con los mdicos indgenas y sus organizaciones, la ausencia de capacitacin sobre medicina tradicional de los mdicos de la institucin, o bien, usando materiales etnogrficos arcaicos) y la discrepancia entre el discurso institucional y la prctica real (donde se dice y escribe sobre la necesidad del cambio, pero lo observable es la ausencia del cambio, la continuidad del status quo). Antes de salir de la institucin pensaba en algo ms que hamacas en Hecelchakn, me planteaba la posibilidad de elaborar, construir e implementar un hospital modelo donde la interculturalidad fuera completa, es decir, que inventramos indicadores socio-culturales que fueran posibles de cumplir. De este modo, en 1997 surgi la idea de los hospitales amigos del indgena. Se trataba de que los hospitales ubicados en regiones indgenas tuvieran las siguientes caractersticas: uso cotidiano del idioma local, capacitacin intercultural obligatoria del personal institucional no indgena, mayor participacin indgena de la administracin y organizacin hospitalaria, consumo de alimentos regionales como dieta normal, uso del mobiliario regional, interrelacin positiva con la medicina indgena, creacin de huertos medicinales demostrativos, uso de arquitectura regional, adecuaciones en la relacin mdico-paciente, directivos sensibles a la interculturalidad, presencia de hospedaje a familiares de enfermos hospitalizados, entre otras. De alguna manera, el hospital de Hecelchakn vena a representar esa posibilidad de hospital modelo que estamos seguros que s se puede calificar o certificar como intercultural con indicadores y criterios objetivos desde el punto de vista sociocultural, e independiente de la certificacin desde un punto de vista tcnico biomdico (Campos-Navarro, 1999b, 2000, 2001). Experiencias interculturales en Mxico como docente Uno de los puntos nodales de nuestra propuesta es la capacitacin intercultural. Desde 1987 desarrollamos un programa de antropologa mdica en el Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina de la Facultad de Medicina de la UNAM. El objetivo no es convertir a los estudiantes de medicina en antroplogos ni en curanderos; simplemente que conozcan, comprendan y reflexionen sobre el proceso salud-enfermedad-atencin desde una perspectiva socio-cultural; la existencia de una diversi-

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dad de modelos mdicos (incluidas la medicina acadmica y las alternativas); el papel social de los curanderos indgenas y mestizos, rurales y urbanos; los recursos materiales y simblicos de la medicina tradicional; la existencia de los sndromes dependientes de la cultura y, sobre todo, la posibilidad de una intervencin intercultural adecuada del personal de salud (mdicos, enfermeras, dentistas) en pueblos indgenas y en zonas urbanas y suburbanas de nuestra Repblica Mexicana. Creemos que existe un balance positivo (Campos-Navarro, 1999a). Una de las experiencias ms enriquecedoras tiene que ver con la excepcional clase de herbolaria medicinal que desarrollamos con la Maestra en Ciencias Abigail Aguilar Contreras. Ella es la responsable del herbario de plantas medicinales ms importante de Amrica Latina, ubicado en el Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Conduce como titular el nico curso monogrfico del IMSS sobre medicina tradicional y herbolaria. Pues bien, con ella implementamos una sesin anual en el Paraninfo de la Antigua Escuela de Medicina, donde los alumnos deben llevar muestras frescas de plantas medicinales adquiridas en el mercado ms cercano a su domicilio, y adems, deben llevar a sus padres (u otro familiar si no fuera posible) a la clase. La finalidad es mostrar las plantas medicinales, reconocerlas y saber de sus propiedades curativas. Entonces la clase es dada por los padres (especialmente las mams) y los estudiantes caen en la cuenta de que all los maestros no somos los profesores universitarios sino sus propios familiares, e incluso, en una ocasin, un activsimo padre se revel como un autntico curandero urbano. Con este afn de construir clases que se alejen de la monotona y que constituyan una referencia concreta a las experiencias propias que tendrn los estudiantes en su internado y su servicio social, intentamos un equilibrio entre lo terico y la prctico. Por ejemplo, cuando abordamos el tema de los llamados sndromes de filiacin cultural, de forma inmediata resaltan el susto, el empacho y la brujera. Desde hace cuatro aos, tanto en mis clases en la Facultad de Medicina como en cursos nacionales (en el IMSS y el Instituto Politcnico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social) e internacionales (Casa de Amrica / Universidad Complutense de Madrid, Universidad Autnoma Toms Fras de Potos, Bolivia), suelo empezar la clase haciendo la curacin sencilla y simplificada que hace Doa Marina en la ciudad de Mxico para aliviar el susto. Primero selecciono a un alumno que haya sufrido un susto reciente, o lejano pero significativo. Le pido al estudiante / enfermo que pase al frente y nos detalle los eventos relacionados con el susto (asaltos, atropellamientos, ataque de perros, sismos, etc.). Luego, le ordeno que cierre los ojos y le realizo una limpia con alguna ropa que sea de su propia indumentaria (chaleco, camisa, chamarra). Despus de varias vueltas alrededor, rezando y haciendo la seal de la cruz, en forma repentina le arrojo un poco de agua en su cara, pronunciando su nombre: Juan, Juan, regresa a ti. Le cubro la cara y lo abrazo durante unos segundos. El grupo de estudiantes que haban permanecido callado y expectante, tambin se asusta y se re. Mientras que el asustado reacciona en diversa forma, unos gritan, otros lloran, otros permanecen en un extrao mutismo. Una vez pasada la sorpresa, se pide al enfermo que explique lo que sinti y luego pasa a su lugar de clase. Les pregunto: Qu entendieron de la curacin? Todos comienzan con una descripcin de lo observado, algunos intentan una incipiente explicacin, pero ninguno sabe cul es el trasfondo explicativo de la accin. Les digo que es poseer una tarjeta bancaria de crdito sin conocer el NIP o cdigo secreto de apertura, para realizar cualquier transaccin. Haber visto la curacin de susto no significa entender en qu consiste. Les interesa saber el secreto? A continuacin, explico que en las sociedades amerindias, a diferencia de occidente, se cree que el cuerpo es acompaado de dos o ms almas (diferencia de la cosmovisin judeo-cristiana que establece un cuerpo + una alma). Entre los pueblos mesoamericanos, en particular los nahuas, se reconocen tres entidades anmicas: una ubicada en la cabeza (tona o tonalli), otra en el corazn (teyola) y una ms en el hgado (ihyotl). Cuando la persona se espanta, sale la entidad anmica localizada en la cabeza. La persona no se muere, contina viva, pero no es la misma, se encuentra alterada, disminuida, enferma. Se dice que se le sali el alma. Pero no slo

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se le escap, sino que es atrapada por los seres sobrenaturales dueos espirituales del lugar donde sucedi el accidente. Por tanto, en ese momento se encuentran ya los varios elementos presentes en el susto: a) b) c) d) La persona que se espanta. La salida del alma. El atrapamiento del alma por una entidad sobrenatural. Un cuadro clnico caracterstico: alteracin de la vigilia, falta de apetito, dolores inespecficos y parestesias (sensacin de hormigueo en el cuerpo). e) Alteraciones en el comportamiento social de la persona asustada.

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Con estos datos clnicos, si la persona asiste con el mdico acadmico, diagnosticar un cuadro de neurosis por estrs post-traumtico agudo e indicar el uso de tranquilizantes. Es decir, atender los puntos 4 y 5, pero nunca atender ni podr entender los puntos 2 y 3. Cuando se llama al curandero, har el diagnstico de susto o espanto. Por tanto, sabr que tiene que establecer una negociacin con las entidades sobrenaturales para que le retornen esa alma que tienen presa. En la transaccin, el curandero obsequiar sahumerios, alcohol, flores, alimentos y plegarias. Cuando esto se ha cumplido, pasar a retornar el alma de la persona mediante el procedimiento de aspersin, llamando al enfermo por su nombre (sea mediante un susurro, o bien a gritos). En el caso urbano, el curandero hace esto en su consultorio, ya no hace ritualidad de negociacin, excepto las plegarias durante la limpia de la persona, y el evento fundamental, ser la repentina e inesperada mojada del paciente mientras le llama por su nombre. Desde un punto de vista psicolgico, se da un proceso de catarsis, y en cada dos de tres casos que hemos realizado, los resultados han sido halagadores para los estudiantes asustados, que confirman la bondad del procedimiento, que tiene ms bien objetivos pedaggicos. En la clase dedicada al empacho, se solicita antes a los alumnos que compren pan puerco en la farmacia ms cercana a su casa. Este producto es una pomada elaborada por pequeos laboratorios ubicados en la ciudad de Mxico, y que nicamente sirve para la curacin -mediante sobada- del empacho. Al igual que se compran paraguas sin mencionar alguna marca comercial en particular, el pan puerco es un producto genrico sin marca comercial. Al igual que los paraguas, que se compran y se usan para protegerse del sol y la lluvia, lo mismo sucede con la pomada, que se vende en cualquier farmacia porque es comprada por la gente en funcin de que existe una demanda concreta, en este caso de algn enfermo ahitado. Ya que los alumnos llevan el pan puerco, hacemos una demostracin pblica del masaje en la regin ventral y dorsal del cuerpo, para finalizar con la denominada tronada o quebradura del empacho, es decir, levantar la piel ubicada en la regin paravertebral hasta escuchar el tronido caracterstico que corresponde a la curacin del empacho. La gente dice que si truena es empacho y, si no, hay que llevarlo con el doctor. Despus de la prctica se hace lectura de casos clnicos que fueron elaborados por mdicos acadmicos del siglo XIX, as como los testimonios de aos recientes. En la clase dedicada a la brujera, empiezo quemando (o ms bien, encendiendo) pastillas de metenamina en un incensario. Los alumnos se asombran que un medicamento de patente sea inflamable y levante unas pequeas llamas a partir de su combustin. Esto da motivo para leer el testimonio del Dr. Larry Dossey, quien vio cmo un hombre anciano posiblemente de origen mexicano, que se deca embrujado, perda la vida por esa causa. Narra la hospitalizacin, la negatividad de los estudios clnicos, de laboratorio y radiologa, y cmo se iba muriendo el paciente, hasta que un colega lo rescata, deshace el hechizo y logra su plena recuperacin, con un dramtico ritual donde las tabletas de metenamina intervienen como un elemento ceremonial. El testimonio que aparece en Tiempo, espacio y medicina (1986) demuestra que las creencias son fundamentales en la vida del hombre, y que en este caso, la creencia en la eficacia de la maldicin pue-

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de conducir a la muerte, pero tambin, como la ritualidad adecuada, acompaada de la palabra curativa, pueden aliviar y salvar al hombre enfermo. Con todas estas clases sobre los llamados sndromes de filiacin cultural, los alumnos empiezan a reconocer que el curandero no es un charlatn, que posee otro saber y otras prcticas que pueden no tener una explicacin dentro del modelo biomdico y que ello no significa primitivismo ni mucho menos ignorancia. A estas alturas, invitamos a que asista una curandera urbana para que se entable un dilogo directo con los estudiantes. Se caen los pre-juicios al darse cuenta que la curandera lleva ropa ordinaria, que no carga con plumas e incensarios, y que est dispuesta a responder muchas de las dudas de los alumnos presentes. Ahora lo que estoy preparando es la argumentacin referida a los sndromes de filiacin pertenecientes a nuestra propia cultura occidental. Como nuestras actividades las catalogamos como normales y no logramos reconocer el grado de enfermedad que ellas encierran. En este caso, la visualizacin de la pintura de Salvador Dal sobre los relojes blandos sera el punto de partida. En nuestra cultura, el tiempo y la forma de contarlo resulta esencial. Creamos relojes, calendarios, agendas, horarios. Celebramos aniversarios y cumpleaos. El tiempo se vive como algo absolutamente natural. El tiempo reflejado en los relojes debe ser exacto, continuo, regular. Los relojes nos sealan estabilidad y movimiento permanente. Por ello, ver en La persistencia de la memoria a esos relojes flcidos, nos conmueven porque estn enfermos. La inmovilidad domina el escenario y la estabilidad se encuentra trastocada. El tiempo no se puede medir, o bien, la medida se encuentra alterada. En otros cuadros del propio Dal, a los relojes deformes se les caen los nmeros. En la mayora de las culturas del mundo, el tiempo y su marcaje seran elementos de normalidad. En tanto, su olvido o desprecio podran aparecer como una patologa o una enfermedad. Cuando los europeos en el siglo XIX preguntan la edad a los amerindios, estos dicen no saber. La respuesta resulta escandalosa. Entonces el europeo arrogante dice que estos hombres, que no tienen nocin del tiempo, son primitivos, tontos y estpidos. Cuando los indgenas se asoman a nuestra civilizacin, descubren que estamos muy mal porque estamos obsesionados por el tiempo, que nos encontramos esclavizados con los relojes que se encuentran por todos lados. As lo relata a sus paisanos Tuaivii de Tiavea, un samoano que conoci algunas ciudades europeas:
sienten pasin por algo que no podis comprender, pero que a pesar de esto existe: el tiempo. Lo toman muy en serio y cuentan toda clase de tonteras sobre l. Aunque nunca habr ms tiempo entre el amanecer y el ocaso, esto no es suficiente para ellos. Los papalagi [los blancos occidentales] nunca estn satisfechos con su tiempo y culpan al Gran Espritu por no darles ms. S, difaman a Dios y a su gran sabidura diviediendo cada nuevo da en un complejo patrn, cortndolo en piezas, del mismo modo que nosotros cortamos el interior de un coco con nuestro machete. Cada parte tiene su nombre. Todas ellas son llamadas segundos, minutos u horas (). sta es una historia increblemente confusa, de la cual yo mismo no he entendido todava los puntos ms sutiles, puesto que es difcil para m estudiar esta tontera ms all de lo necesario (), pero creo que debe ser una enfermedad (2000: 34-36).

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El tema de lo normal y lo patolgico tambin nos da motivo para iniciar la clase, ocupando el espacio reservado a los estudiantes, con el profesor / estudiante usando una gorra de bisbol y una camiseta turstica. Con ello queremos manifestar que la categora de normalidad y sus desviaciones constituyen una construccin social. A continuacin iniciamos una pequea encuesta sobre identidades de los estudiantes de medicina presentes en la clase. Nombramos a un escrutador, quien anotar en el pizarrn los resultados de las interrogantes:

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Identidad poltica: Quines son mayores de 18 aos? Quines votaron en las ltimas elecciones? Por qu partido votaron? Identidad religiosa: Quines se consideran de religin catlica? Quines asisten en forma cotidiana a misa? Qu otras adscripciones religiosas existen? Identidad sexual y estado civil: Quines se consideran del sexo femenino? Quines se consideran del sexo masculino? Quines estn casados? Quines continan solteros? Actividad sexual: Quines de ustedes llevan vida sexual activa? Con qu frecuencia? Quines se consideran homosexuales? Cuntos de ustedes consideran que la homosexualidad es una enfermedad? Con qu especialista lo enviaran?

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Esta batera de pregunta, sirve para establecer la diversidad de identidades dentro del propio grupo. Ante las primeras interrogantes no hay problemas, pero cuando viene la identificacin sexual se esbozan las primeras sonrisas maliciosas. Cuando se aborda el tema de la actividad sexual, algunos muchachos presumen de experiencia; otros callan. En cambio, las mujeres no responden con firmeza, se avergenzan, e incluso, hace algunos aos, una compaera sali del saln sintindose ofendida. Sobre la homosexualidad se niega, aunque el ao pasado, un compaero en forma abierta y decidida asumi su orientacin homosexual. La respuesta grupal fue de respeto incondicional. Al plantearse la ltima pregunta que explora si la homosexualidad debe entenderse como una desviacin sexual, e incluso, una enfermedad que requiere la atencin por un especialista, se inicia una polmica, puesto que la biomedicina apenas acaba de reconocer que no es una patologa sino una orientacin ms de la sexualidad individual, pero la historia de la medicina moderna muestra que la homosexualidad fue catalogada como una enfermedad psiquitrica, y requera de apoyo especializado. Concluimos la clase aceptando que los patrones de normalidad / anormalidad son elaboraciones grupales, y que el mdico debe estar preparado para aceptar y respetar la diversidad cultural de los pueblos, de la que nacen las diferentes y enriquecedoras identidades polticas, religiosas, sexuales y otras. Otra de la identidades culturales que exploramos se refiere al tipo de comida a la que estamos acostumbrados. Es la clase del taco de chicharrn con salsa picante. Este ao (2003), solicitamos a dos estudiantes que trajeran tortillas de maz y salsa picante; otros dos, el chicharrn, una fritura que se hace con la piel del cerdo y que se consigue en cualquier mercado pblico de la ciudad. El da de la clase, la mesa se llena de las viandas, pero junto a las tortillas de maz yo coloco sin hacer ningn comentario una docena de tortillas elaboradas con harina de trigo. Indico que pasen uno por uno a la mesa para que formen su propio taco. Ya que pasaron todos, y que estn disfrutando de la crujiente comida, hacemos un repaso de lo sucedido. Todos, excepto una alumna, elaboraron los tacos con la tortilla de maz y desecharon las que estn elaboradas con trigo. Con ello reconocemos nuestra identidad mexicana fincada en el maz y en los deliciosos productos que derivan de l: tortillas, tamales, atoles, quesadillas, huaraches, entre otros. Al preguntar a la nica compaera que elabor su taco con tortilla de harina de trigo, nos dijo que su familia es de Saltillo, Coahuila, y nos record que en el norte del pas se usa el maz, pero en ocasiones ms la tortilla de trigo, en especial, en la confeccin de las llamadas burritas. Al final de la clase, recomendamos la asistencia al Museo de Culturas Populares, donde se desarrolla una exposicin alusiva, Sin maz no hay pas, que lean completo el texto de Mxico Profundo. Una civilizacin negada, de Guillermo Bonfil Batalla (1994), y un corto pero excelente libro sobre la Cosmovisin Maya, cuyo autor es Carlos Lenkersdorf (1999). Despus, todos limpiamos el saln donde se desarroll la clase-comida, y observamos con absoluta complicidad el anuncio que est por encima del pizarrn: Se prohbe comer. Como una extensin de la enseanza de pregrado a los estudiantes de medicina, desde 1997 y hasta el 2002, nuestro Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina ha realizado cinco diplomados de antropologa mdica a nivel de postgrado, y a nivel internacional, un curso acadmico en San Jos de Costa Rica, dos aplicativos en Panam, y finalmente, el diplomado de salud intercultural en Bolivia.

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Con nuestra participacin, desde el ao 2000 las autoridades mexicanas de la Secretara de Salud (SS) han incluido por primera vez el tema intercultural en sus polticas y estrategias institucionales. Y desde septiembre del 2003 iniciamos cinco cursos de sensibilizacin y dos de capacitacin dirigidas al personal directivo y operativo de veintiuno de los Estados de la Repblica Mexicana que cuentan con poblacin indgena. Se parti de la idea de convencer a los funcionarios altos y medios de las ventajas del enfoque intercultural en la atencin de los pueblos indgenas, para continuar con la capacitacin a replicadores cuya funcin sera llevar en forma directa esta orientacin a los hospitales y centros de salud que atienden directamente a enfermos amerindios. Conformados en una sociedad civil denominda Yolpahtli. Servicios de Salud con calidad intercultural en pueblos amerindios, preparamos una carpeta y un disco compacto cuyos contenidos sobre el tema de salud intercultural sirvieran de apoyo a los participantes de los cursos. Los temas que se incluyeron fueron los siguientes: Una visin sobre la medicina intercultural, La cosmovisin de los pueblos indios de Mxico, La pluriculturalidad y el Estado-Nacin en Mxico, Los modelos mdicos y la interculturalidad, Los procesos bioculturales en Mxico: sexualidad, embarazo, parto, puerperio, y muerte, La alimentacin y la nutricin en contextos interculturales, Las enfermedades desde un enfoque antropolgico: epidemiologa sociocultural y sndromes de filiacin cultural, Los tratamientos populares y el personal de salud. La relevancia de la herbolaria medicinal, La enseanza de la relacin personal de salud / paciente en la medicina acadmica, La relacin del personal de salud / paciente: el problema de la asimetra, La atencin del personal de salud hacia el paciente en situaciones interculturales: de la teora a la prctica, La tica en la relacin intercultural, Experiencias interculturales en Amrica Latina y Metodologa de la investigacin-accin. A los cursos de sensibilizacin que se realizaron en las ciudades de Morelia, Tepic, San Luis Potos, Campeche y Puebla, asistieron cerca de 200 trabajadores de salud. En la capacitacin efectuada en la Ciudad de Mxico participaron cerca de 150 multiplicadores. La evaluacin de los siete cursos ha sido muy satisfactoria, y esperamos que la capacidad o competencia intercultural del personal de salud se incremente y se refleje en una mejora de la relacin que establecen con los enfermos y sus familiares. Cabe mencionar que existen en Mxico dos proyectos de la SS que brindan atencin mdica acadmica e indgena en el mismo espacio hospitalario. Se trata de los hospitales mixtos de Cuetzalan, Puebla y Jess Mara en la Mesa del Nayar. En ellos se ha experimentado sobre las vinculaciones entre personal de salud institucional y mdicos indgenas. Los resultados no han sido del todo satisfactorios porque precisamente no se han aplicado en su totalidad los elementos indicativos de una interculturalidad apropiada, es decir, indicadores socioculturales que certifiquen la calidad del servicio (oficina de facilitadores interculturales, personal bilinge mayoritario, capacitacin obligatoria del personal forneo, interrelacin con la medicina indgena, etc.). Otros cuatro hospitales en el Estado de Puebla se estaran habilitando para ofrecer servicios integrales con mdicos indgenas y doctores (Huehuetla, Coxcatln, Tulcingo y Ayotoxco). Experiencias interculturales en Panam En el otoo de 1998 visitamos por primera vez Ailigand, una isla ubicada en Kuna Yala, en la costa atlntica de Panam. El director encargado del hospital era Joaqun Chn, un enrgico, tenaz y habilidoso mdico panameo de origen chino, que ya llevaba poco ms de quince aos entre los indgenas kunas, al grado de ya dominar la lengua local. Yo le haba conocido en una reunin centroamericana sobre salud indgena, y me interesaba conocer el grado de interculturalidad lograda por su hospital. Despus de una hora de vuelo desde la ciudad de Panam, llegamos a la isla de Ailigand. Al descender de la avioneta, se nos cobr el impuesto local que la comunidad impone a sus visitantes. Recordemos que los kunas constituyen uno de los escasos pueblos que disfrutan de la condicin autonmica desde los aos veinte del siglo pasado, y que cada comunidad tiene su asamblea local, libre y soberana

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para tomar decisiones que competen a su territorio, en tanto que existe una asamblea general que conduce los aspectos organizativos de toda la regin de Kuna Yala, adems de mantener dos representantes legislativos en la capital panamea. 6 Una lancha del hospital nos recogi y nos condujo hacia las instalaciones ubicadas en el muelle de la isla. Despus del desayuno, el Dr. Chen me invit a que le ayudara en una intervencin quirrgica. Se trataba de un hombre anciano que haba padecido de un tumor en la nariz, que fue necesario quitrsela, y que ahora estaba para intentar reconstrursela, pues su calidad de vida haba menguado en forma dramtica. Al ser experto cazador de tortugas, de da siempre apareca con un pauelo que le cubriera el rostro, y slo por la noche caminaba por el pueblo sin cubrirse. Su vida ya no era vida. El da que llegu estuve como ayudante de un mdico general que haba aprendido de cirujanos extranjeros algunas tcnicas de ciruga reconstructiva. Pero algo que me impresion ms era que la relacin mdico occidental paciente kuna, durante la intervencin, era muy fluida porque el doctor Chen se diriga en el mismo idioma del enfermo, independientemente de que estaba un excelente enfermero de origen kuna. El paciente no poda sino estar feliz de recobrar un esbozo de nariz que le permitiera salir a plena luz del da sin necesidad de cubrirse la cara, y adems, ser atendido por un equipo sanitario competente, tanto en las reas quirrgicas como en aqullas de tipo intercultural. Sin que yo lo supiera, sabiendo el Dr. Chen de mis inclinaciones favorables a la medicina amerindia, invit a los inadulegan o curanderos de Ailigand e islas ms prximas para que nos reuniramos y platicramos sobre la interculturalidad mdica. En el stano de la iglesia local nos reunimos toda una maana. Como intrprete bilinge fungi un trabajador kuna del hospital. La reunin fue muy agradable y satisfactoria; intercambiamos experiencias sobre la interculturalidad en salud, y nos comprometimos para una siguiente reunin en el contexto de un seminario de capacitacin intercultural al personal del hospital. Durante la reunin, yo mencion que, en Mxico, nuestros curanderos reconocen una enfermedad que se inicia con un evento impactante y sorpresivo, que la persona enferma deja de comer y tiene problemas con el sueo, pues duerme demasiado o bien, tiene insomnio, y que todo esto es interpretado como la prdida de alma. Ellos me respondieron que tambin esa enfermedad se presenta entre los kunas, y que se requiere de un complejo ritual para hacer retornar el alma extraviada. Como una muestra de nuestra recin iniciada amistad, dos de los inadulegan me confiaron la existencia de una enferma con burba kalesa (o prdida del alma). La reunin se haba realizado en las instalaciones de la iglesia bautista, y la paciente se encontraba a unos cuantos pasos. K. L., una mujer kuna de 35 aos, que haba asistido semanas antes al hospital por un aparente problema de infeccin farngea, indicndosele antibiticos y antipirticos, un mes despus regresa solicitando la misma inyeccin, y adems, presenta cuadro catalogado como psictico, que es tratado con diazepam y biperideno (Akinetn). En su casa empieza a ser atendida por los mdicos indgenas, quienes diagnostican burba kalesa e inician tratamiento con oraciones, rituales, pociones de plantas medicinales, participacin de uchus (espritus protectores), baos de vapor, etc. Resultados positivos tras un mes de tratamiento curanderil. Un ao ms tarde, en agosto de 1999, realizamos el primer seminario intercultural en Ailigand, con la participacin del personal del hospital, de las islas cercanas, y en forma sorpresiva, de los mdicos indgenas. Y decimos de sorpresa porque el Dr. Chn invit desde un principio a los inadulegan, y no al cuarto da, como estaba previsto en un encuentro para el intercambio de experiencias. Esta modificacin sustancial nos oblig a realizar un curso donde mdicos indgenas y personal entraran en una relacin cualitativamente distinta desde el primer da. Al comenzar el encuentro se not el distanciamiento de los curanderos al abordar la cosmovisin kuna del proceso salud-enfermedad; la participacin fue pobre. Sin embargo, cuando se realiz la caminata botnica donde ellos se convirtieron en nuestros profesores, la situacin cambi en forma dramtica, pues ellos ya entendieron que exista un completo respeto a sus saberes, a sus prcticas curativas y

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que, en ningn momento, se tratara de robar sus secretos milenarios ni de llevarnos sus plantas medicinales hacia la capital panamea, o hacia Mxico. Durante la caminata botnica, como estbamos divididos en grupos, cada uno con su respectivo maestro curandero, en uno de ellos estaba un aprendiz que realizara un acto ritual para convertirse en autntico inaduled. Para ello, busc un hormiguero, de sos que sobresalen del suelo y que forman un pequeo montculo. Despus de una bsqueda nada fcil, encontraron uno del tamao adecuado. El aprendiz se desnud casi en forma completa, slo dejando protegidos sus genitales. Con un palo se ampli la entrada del hormiguero, y enterr sus brazos y rodillas. Las hormigas, enfurecidas por la violenta irrupcin a su hogar, atacaron al intruso, y ste sali con mltiples huellas sangrantes. Uno de los requisitos para ser aceptado en el gremio es que no grite. Mi maestro-gua recalcaba que, detrs de este ritual, estaba la transmisin de conocimiento que las inteligentes hormigas brindan al hombre que desea ser curador. Otra de las enseanzas de ese trabajo de campo fue compartir con la gente de la isla el entierro de una anciana. Entre los kuna de Ailigand, el cementerio se encuentra en la parte continental, a los lados de un riachuelo. Se acostumbra hacer un hoyo rectangular, y despus de hacer una serie de rituales de purificacin, se cuelga el cuerpo del fallecido en su propia hamaca, para luego echarle encima la tierra. En la superficie se colocan algunas de sus pertenencias; tales como platos, vasos, tazas, cepillo de dientes. Todo ello protegido por una techumbre de paja sostenida por cuatro maderos. En esa ocasin, coincidi con la caminata botnica. Con respeto pedimos permiso a los familiares para acompaarlos, y as tambin comprender algunos de los elementos fundamentales de la cosmovisin kuna: las concepciones y las prcticas que giran alrededor de la muerte. Retornamos al espacio hospitalario pero, como ya dijimos, con anterioridad, el ambiente era completamente diferente. Exista un pleno entendimiento entre el personal de salud del hospital y los curanderos. Al reconstituir su propio herbario de hierbas curativas, se les entregaba una metodologa para proteger, conservar y enriquecer sus mismos recursos teraputicos herbolarios. Despus de estas experiencias cruciales, los mdicos indgenas nos contaran -sin lmites- de sus diversas formas de concebir el mundo, la salud, la enfermedad y sus estrategias curativas. La clausura del curso fue emotiva y se logr la finalidad de establecer un espacio de dilogo intercultural entre el hospital y los mdicos indgenas kunas. Siguiendo los pasos de Ailigand, en agosto del 2002, realizamos -ahora en la isla de Ukupseni- un nuevo encuentro de funcionarios del sector salud y curanderos de la regin. Los resultados indican que existe un genuino inters de ambas partes por conocerse ms, y que los inadulegan desean intercambiar sus prcticas y saberes con sus pares ubicados en otras islas de la comarca, plantendose nuevos talleres-seminarios en los aos venideros. Experiencias interculturales en Bolivia Nuestra relacin en Bolivia se inici al conocer los notables esfuerzos de la Cooperacin Italiana para modificar las condiciones fsicas y humanas del hospital Daniel Bracamonte, un hospital pblico departamental ubicado en la ciudad de Potos. Con una importante aportacin financiera lograron reformar y modernizar un deteriorado y ruinoso hospital construido a mediados del siglo pasado. Lo dotaron de calefaccin y pasillos comunicadores entre los pabellones antes separados. Lo equiparon con tecnologa reciente e iniciaron esfuerzos para transformar sus condiciones administrativas, organizacionales y de atencin mdica. Siendo la poblacin usuaria en ms de un 80% poblacin amerindia (quechuas y aymaras), lo primero fue implementar una oficina de facilitadores interculturales (denominado Willaqkuna), tal y como ya se haban creado las oficinas Amuldungn en los hospitales ubicados en la regin mapuche de Chile. El objetivo era auxiliar, apoyar y orientar a los usuarios indgenas del hospital. El segundo paso

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sera crear un diplomado de interculturalidad dirigido al personal de salud departamental con extensin a los estudiantes de la recin creada escuela de medicina local. Para lograr este diplomado se uniran la Universidad Autnoma Toms Fras, con sede en Potos, y nuestra Universidad Nacional Autnoma de Mxico, mediante el Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina y la oficina de Educacin Mdica Continua, dependientes de la Facultad de Medicina. Ms los inestimables apoyos econmicos de la Cooperacin Italiana, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. El diplomado inici en abril del ao 2001 y concluy un ao ms tarde. Fueron 27 los alumnos, destacndose trabajos finales de investigacin-accin sobre temas de interculturalidad mdica: atencin de las enfermedades diarreicas y respiratorias desde un punto de vista intercultural, adaptaciones del servicio de ciruga a las caractersticas socio-culturales de los pacientes indgenas, adecuacin arquitectnica en el servicio de gineco-obstetricia del Hospital Daniel Bracamonte, el uso hospitalario de plantas medicinales, entre otros temas. Los resultados han sido muy favorables, por lo que el diplomado se transformar este ao en una maestra de salud intercultural, y se piensa en otro polo focalizador en Mesoamrica, posiblemente en Guatemala o Mxico. Experiencias interculturales en Ecuador y Chile Antes de concluir este escrito, creo necesario mencionar dos relevantes experiencias de trabajo mdico intercultural: el Jambi Huasi, ubicado en Otavalo (Ecuador), y el hospital Maquehue, en el sur chileno. En cuanto al primero, se trata de una clnica con pacientes ambulatorios que ofrece servicio de medicina acadmica y medicina indgena. Hay consulta de mdicos generales, dentistas e incluso atencin de partos. Por parte de los mdicos indgenas existe un curandero y un fregador, que realiza masajes y limpias con cuy. Se curan problemas de espanto en nios y adultos, pero tambin se atienden mujeres embarazadas a las que se les puede realizar encaderamientos. Hasta ahora, el proyecto ha funcionado, y llama la atencin que en sus estadsticas se observa que los pacientes mestizos asisten con los mdicos indgenas, mientras que los indgenas mejor asisten con los doctores y dentistas. Una primera explicacin sera que los enfermos indgenas tienen los curadores en sus propios barrios y comunidades y desean la atencin mdica en un ambiente intercultural adecuado, en tanto que los mestizos tienen tambin un espacio donde la medicina indgena se encuentra avalada y legitimada socialmente por la propia institucin sanitaria. Con respecto a Maquehue, se trata de un pequeo hospital que perteneca a la iglesia anglicana, y que fue retomado por la Asociacin Indgena para la Salud. La mesa directiva se encuentra conformada por mapuches, quienes organizan y administran el hospital con apoyos privados y gubernamentales. El director designado es Jaime Ibacache, un mdico comprometido con el pueblo mapuche. l maneja la direccin bajo el ordenamiento administrativo mapuche, y ejerce la medicina de acuerdo a los parmetros interculturales, es decir, el uso de lengua mapuche, el entendimiento de la cosmovisin indgena, la vinculacin muy cercana con las machis, el respeto irrestricto a los rituales colectivos, etc. Este modelo hospitalario es relevante porque en verdad son los mapuches quienes ejercen el poder y el control efectivo del hospital, demostrando que ya existe madurez de nuestros pueblos indgenas para organizar de manera autnoma y responsable sus propios y legtimos recursos. Con los ejemplos expuestos, y otros tantos no expresados en este escrito, deseamos dar constancia a un proceso creciente de trabajo mdico intercultural, que de ser aislado y anecdtico est pasando a ser una necesidad institucional que pueda y deba responder a las justas y pospuestas demandas y derechos de nuestros pueblos amerindios.

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Deseo finalizar con un poema escrito por un tojolabal que muri de leucemia y que describe mejor que nadie las penalidades de un indgena en un hospital de gobierno. El texto fue recolectado por Carlos Lenkersdorf, 1999.
En el hospital Escuchen mis hermanos el cuento que les digo las cosas que yo veo estoy en Comitn. Enfermo estoy aqu en este hospital as lo veo bien el modo de su hacer. Pues en el hospital enfermos muchos hay de diferentes pueblos con males muy diversos. Hermanos nuestros sufren muy fuerte es su dolor y otros sin dolor segn la enfermedad. En este hospital si llega un patrn con gusto lo reciben pues s se caen bien. Si llega un hermano que es tojolabal, andamos bien perdidos dentro del hospital. La lengua no entendemos que los doctores hablan tampoco nos entienden ni nuestra enfermedad. Y si no nos entienden tampoco nos respetan su corazn les dice que no sabemos nada. La lengua de nosotros no quieren aprender porque ellos no respetan as como hablamos. Escuchen mi palabra del corazn naci

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los meros ignorantes son ellos de verdad. En este mundo, digo, iguales son los cuerpos hermanos somos todos de una humanidad. Hay blancos y morenos bambaras, chinos, indios, hermanos somos todos de una humanidad. Por ello ya nosotros debemos aprender la lengua que es de ellos que nos respeten ya. Tambin les toca a ellos el mismo aprender la lengua que es la nuestra hermanos, pues, seremos. Hermanos, me despido y que les vaya bien y no les pase nada por sendas y veredas. Nos vemos, nos hablamos, en otra ocasin platicaremos cmo estamos por ac.

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Notas
1 2 3 4 5 Versin corregida y aumentada de la ponencia presentada en la ciudad de Mexicali, en septiembre de 2002. Mdico familiar con maestra y doctorado en Antropologa. Coordinador de investigacin del Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). En Mxico, la carrera de medicina se realiza en seis aos, cuatro como estudiante, el quinto como interno de pregrado en hospitales y, el sexto, en comunidades rurales atendidas por instituciones pblicas de salud. El mole es una comida tpica: una pieza de pollo o de guajolote (pavo); es cubierta por una salsa elaborada a base de varios chiles secos, chocolate y otras especies. Se considera como el platillo nacional por excelencia. Es de mencionarse que la ltima versin de la clasificacin de enfermedades mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana ya considera algunas entidades populares dentro de un apndice de Enfermedades dependientes de la cultura. Vese la ltima edicin ntegra del DSM-IV. Vase la obra de Cletus Gregor Bari, Pueblos indgenas y derechos constitucionales en Amrica Latina: un panorama. Instituto Indigenista Interamericano, Mxico, 2000, pag. 426.

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Mdico indgena kuna (inaduled) enseando a una doctora del centro de salud gubernamental las caractersticas fsicas de una flor curativa. Intercambio de saberes y experiencias entre una partera Kuna y una etnobiloga mexicana.

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Paso de visita matutina en el hospital de Hecelchakn, Campeche, Mxico.

Oficina Willaqkuna de facilitadores interculturales. Hospital Daniel Bracamonte, Potos, Bolivia.

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Participantes en el primer curso de postgrado en salud intercultural en la ciudad de Potos.

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PROMOTORES RURALES DE SALUD EN EL ORIENTE DE GUATEMALA De la negociacin a la desorientacin ante capacitaciones mdicas occidentales

Julin Lpez Garca Universidad de Extremadura Espaa

Es de sobra sabido que los dilogos entre sistemas mdicos son especialmente difciles porque enfrentan en pie de igualdad modelos tan densamente cargados de emotividad positiva que, ms que dilogos, se podra hablar de competencia. La imagen de Quesalid, ofrecida por Lvi-Strauss, enfrentndose a otros shamanes ante diferentes enfermos, hace visible la idea extendida de competencia, celos recprocos e incomprensin mutua entre diferentes sistemas mdicos que entran en contacto. En el caso de los encuentros entre sistemas mdicos radicalmente diferentes en Iberoamrica a partir de la llegada de los espaoles, hemos asistido a distintas formas de canalizar el dilogo e intentar resolver el conflicto que se plantea. Aguirre Beltrn, al repasar ese encuentro, plantea que, a pesar de venir sobrecargada por la profunda religiosidad del medievo, la orientacin bsica de la medicina que llevaron los espaoles era racionalista, de manera que limitaba su campo de accin a la llamada esfera de lo natural, al mundo de la realidad objetiva (1987: 255); ese racionalismo se increment con el desarrollo de la teora de los grmenes, pues dio lugar a que se tuviese en la causalidad biolgica el factor nico de la enfermedad, negndose la intervencin de la causalidad emotiva que propugnaba la medicina folk. Slo mucho ms tarde, con el desarrollo de la medicina psicosomtica en occidente, que demostraba que los factores puramente emotivos son capaces de producir desarreglos orgnicos, hizo ostensible la debilidad de la motivacin biolgica como causa nica de enfermedad y propici el advenimiento de la medicina comprehensiva que engloba, en la causalidad de las dolencias, tanto los factores racionales cuanto los irracionales; los factores fsicobiolgicos y los emotivo culturales (ibid., 256). Por su parte, la medicina indgena enfocara el fenmeno de la causalidad, en lo que a la enfermedad concierne, desde un marco conceptual opuesto al racional. Para ella, lo irracional-emotivo se tiene por fundamental, y lo fsico-racional, por accesorio, de manera que pecara de unilateralidad al sostener que una causalidad nica, la emotiva, est en el origen de la enfermedad; la misma falta cometi la medicina occidental cuando sostuvo, como nica, la causalidad fsico-biolgica. Con esa divergencia en las consideraciones causales, la medicina indgena y la medicina espaola, en situacin de contacto, logran subsistir frente a frente en lo que Aguirre Beltrn llama adaptacin comensal, es decir, en el ms bajo nivel de aculturacin: Las prcticas mdicas conservan, sin alteraciones bsicas, las ideas y patrones de accin que las identifican como indgenas y la interaccin entre esa medicina y la cientfica es parca, como reflejo inexorable de los pobres niveles de integracin (ibid., 274). Por su parte, el hombre mestizo, en su proceso de integracin a la sociedad nacional, se vio obligado a consentir una conversin alternativa; una conversin que implic, segn el mismo autor, una adaptacin selectiva: Escogi, en lo que a medicina concierne, conceptos operativos de la medicina espaola alica y popular, de la medicina nativa y de la negra y, con esos elementos, construy el siste-

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ma coherente de ideas y prcticas curativas, preventivas y destructivas que hemos llamado medicina mestiza. En ella lo racional y lo irracional tuvieron cabida y esa dualidad le permiti explicar, alternativa y opuestamente, las causas y efectos de los fenmenos, sin sentir contradiccin alguna (ibid., 275276). Aguirre Beltrn termina su repaso histrico planteando cmo a partir de mediados del s. XIX se inicia un nuevo conflicto aculturativo e integrativo que puso frente a frente a la medicina mestiza, dualista y popular y a la medicina positiva, cientfica y racionalista. Con ese esquema de tres sistemas, los dos unilaterales que viven en adaptacin comensal (el indgena y el occidental) y el mezclado que integra racionalismo y emotividad, llegaramos al s. XX cuando hay un empeo claro y evidente por sustituir la medicina indgena y los aspectos de ella presente en la mezclada. Ese empeo de la medicina cientfica no llega a cuajar y, por el contrario, vamos a asistir a partir de mediados del siglo XX a un nuevo refuerzo de las causalidades emotivas, as aparecera un tipo de medicina de fusin que no slo caracterizara a la practicada por el hombre mestizo sino que socavara los cimientos unilaterales de la medicina occidental y la medicina cientfica. El concepto de medicina de fusin fue propuesto por Holland en su estudio sobre los cambios mdicos en los altos de Chiapas a partir de la llegada de la medicina moderna por parte del Instituto Nacional Indigenista de Mxico. En su trabajo considera que la fusin y no la sustitucin es el ms importante criterio para entender el cambio mdico (1989-1962). Esta misma idea ser defendida, tambin en Chiapas, por Harman (1974). El contacto intensificado implica una medicina de transicin y en esa medicina se evidencia que cuando las formas modernas y las tradicionales de curacin se funden, ambos sistemas se complementan mutuamente y forman un sistema ms o menos bien integrado de medicina psicosomtica. Holland habla de algunos casos en los que se aprecia claramente cmo en los sistemas mdicos enfrentados en situacin intercultural se producen negociaciones e integraciones. Por ejemplo, un curandero chamula que trabaj por varios aos como promotor mdico del INI, complementa ahora sus ceremonias curativas tradicionales con inyecciones. Las ltimas noticias acerca de l, indican que ha alcanzado bastante xito al aadir este tipo de tratamiento moderno a su prctica de la medicina tradicional, pues no ha habido ningn pariente furioso que haya atentado contra su vida hasta ahora (1963: 227). A la inversa refiere Holland un caso que mostr una excepcional compenetracin de los problemas interculturales que presenta la medicina de transicin, es el siguiente. El mdico de Oxchuc fue requerido para atender a un indgena que se haba cado y se haba golpeado con una roca; al examinarlo comprob que el enfermo no tena nada, pero la familia y el propio enfermo hablaban de que estaba a punto de perder su espritu; entonces el mdico se dio cuenta de que deba hacer algo muy por encima de lo ordinario; se volvi rpidamente a la mujer del paciente y le pidi que le trajera una gallina. La mujer regres unos momentos despus con el ave, el doctor la tom y, rpidamente la pas sobre el cuerpo del enfermo formando la cruz, la sostuvo luego a su lado y la degoll tal y como lo hacen los curanderos indgenas; cuando la gallina estuvo muerta, en mdico le abri un ojo y pas una luz sobre la pupila, permitiendo a todos los presentes que vieran cmo estaba inmvil y no se dilataba al ser iluminada; se volvi entonces al paciente e ilumin directamente su ojo, permitiendo tambin que los presentes vieran cmo su pupila se dilataba normalmente y procedi a interpretar estos descubrimientos diciendo: ofrec el espritu de la gallina a cambio del paciente. Fue aceptado y ahora la gallina est muerta y no tiene espritu, pero la luz nos mostr que el paciente est bien y que su espritu permanece en su cuerpo. Para mayor precaucin, el mdico le aplic una inyeccin de agua destilada que, segn explic, es muy buena para hacer que el espritu permanezca en su lugar. La familia qued tan feliz que insisti en que el doctor aceptara otra gallina como smbolo de su gratitud (ibid.: 231). Parecera que, en esa idea de transicin, se abra el camino de la verdadera medicina multilateral pero cualquiera que conozca la situacin real de los diferentes sistemas mdicos en las zonas de dominio indgena en Iberoamrica podr coincidir conmigo en que el primero de los testimonios es plenamente reconocible y responde a una pauta aditiva que viene de lejos, mientras que el segunda tiene al-

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go de engaoso y excepcional. Raramente encontramos en el sistema biomdico un comportamiento de ese tenor. En la obra de Rosa Mara Lara se comentan varios casos en Chiapas de imposibilidad de actuacin biomdica: un indgena que dijo preferir morir antes de que le tomasen una biopsia, otro que al quinto da de internamiento se quej de la comida y al da siguiente ya no estaba y, en fin, otro recin ingresado a quien se le recomend tratamiento de metronidazol e inyecciones de emetina, se fug un da despus con todo y ropa hospitalaria (1994: 241). Desde mi punto de vista, el concepto de fusin sera cuestionable y dira, incluso, que se podra hablar de una medicina indgena persistentemente aditiva y una medicina occidental estratgica y artificialmente integrativa. Puedo estar de acuerdo bsicamente en la idea de unilateralidad de la medicina occidental, pero no tanto con que sta se diese en la medicina indgena. En este campo, como en tantos otros, la curiosidad y el inters indgena por lo extrao llevaron a integrar, a amalgamar, diversos aspectos de la etiologa y la terapetica occidental en la propia, una amalgama que no implicara hibridacin o sincretismo, sino que pondra el nfasis en el pluralismo y la polifona heteroglsica (Gutirrez Estvez, 2003: 12). Se tratara de un tipo de adicin que se mantiene diferenciada en el interior de la cultura indgena, sin mezclarse (Pitach, 2003: 69). Un tipo de apertura hacia otras versiones y otras alternativas que se correspondera claramente con el tipo de ideologa aperturista y curiosa del indgena mesoamericano, al menos (Lpez Garca, 2004). Aguirre Beltrn habla de adiciones de diferentes tradiciones para justificar la idea de sistema mdico mezclado como patrimonio de los mestizos: En 1652 acept el uso de huesos, crneo y tierra de sepultura, basado en concepciones aparentemente africanas; en 1661, introdujo el chanismo aborigen en la etiologa y la terapetica de la enfermedad; en 1693, se apropi de complejos adivinatorios, como el cedazo, la ordala y las varas mgicas, de procedencia peninsular; en 1696, agreg el pipiltzintli nativo, al acervo de drogas alucingenas; en 1725, la terapia sustentada en la ingestin de palabras sagradas escritas en latn y, en los aos que restan hasta 1810, absorbi y reinterpret un persistente conjunto de ideas y prcticas comunes a la brujera y hechicera espaolas (1987: 276). Sin embargo, eso mismo se puede decir de la medina indgena y la consulta mdica indgena; es un ejemplo de esto, pues en ella la amalgama es evidente y no es extrao que el curandero pueda recetar, junto a otros medicamentos de su entorno, medicinas de patente y no es raro escuchar en el practicante trminos que proceden de la tradicin mdica occidental. En la consulta orientada por criterios bio-mdicos, incluso en el caso en que los pacientes sean indgenas, raramente hay reacomodos y, salvo excepciones, sigue siendo el mbito donde se verifican las incomprensiones mtuas y donde se expresa claramente el etnocentrismo y el colonialismo (Fanon, 1974; Albizu, 2000). La incuestionable efectividad de la medicina occidental, segn sus practicantes y la fascinacin que provoca entre los indgenas la parafernalia mdica y ciertas medicinas como las inyecciones o el suero, se convertira en una fuente de expansin de la medicina occidental que, supuestamente, acabara sobrepasando a las medicinas indgenas. Supuestamente, porque en ese tipo de situaciones, al cabo del tiempo comprobamos que no ha sido de este modo. As, aunque es un asunto que habra que tratar de manera ms detenida, se podra decir que la consulta mdica occidental, incrustada en comunidades indgenas, no ha conseguido imponerse como modelo mdico dominante. En estas pginas, sin embargo, no voy a tratar la manera que tiene la medicina occidental de imponerse desde la atraccin sino desde la expansin; me centrar en el modelo expansivo de la medicina occidental a travs del sistema de promotores rurales de salud. Aunque utilizo datos de distintos lugares de Mesoamrica, especialmente de Guatemala, las ejemplificaciones etnogrficas provienen mayormente de la regin maya-chorti de Guatemala y del anlisis de las cartillas de informacin de paciente (historiales clnicos) de varios promotores de salud del Dispensario Bethania, que son originarios y trabajan en esa regin. Dir algo acerca de las fuentes de su competencia y me detendr, despus, en el anlisis de su prctica mdica.

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El promotor de salud y la amalgama de tradiciones mdicas Aunque se hayan querido presentar como intermediarios entre sistemas mdicos, lo cierto es que los promotores rurales de salud se han utilizado como agentes de aculturacin. Para el caso de estos promotores, adems, el concepto de aculturacin sera especialmente polismico y, segn el contexto especfico, se ha hablado de ellos como agentes facilitadores de salud pero, junto a esto, de modernizacin, de concientizacin, de valorizacin de lo propio o de justicia social. Como en otros lugares de Mesoamrica, la figura del promotor rural de salud va ligada inicialmente a Accin Catlica que, desde mediados de los aos sesenta del siglo XX, reclutar en las comunidades gentes que, convenientemente capacitadas segn los mtodos participativos de la educacin popular y las orientaciones surgidas de una lectura crtica y renovada del evangelio, se convertiran en vectores de la modernizacin y el progreso en sus comunidades, luchando contra el conservadurismo que representaban las autoridades tradicionales (Wilson, 1989; Dicesis de Quich, 1994). Una prueba de ello es que una misma persona desempear alternativa o consecutivamente las tareas de promotor de salud y catequista. El acercamiento crtico y social a la enfermedad desde la iglesia postconciliar dar lugar a la gnesis de una conexin natural entre salud y justicia social, de la que se vern imbuidos los primeros promotores; as lo reconoce un promotor ya veterano de la regin maya-chorti: Somos muchos los que hemos experimentado la pobreza en carne propia. Por eso me naci el deseo de ver cmo ayudar para que no sufrieran como yo he sufrido. Yo s que soy persona, que tengo mis habilidades y que puedo ser til a m mismo, a mi familia y a los dems. Pertenezco a una familia muy pobre, mi pap era jornalero. Conozco perfectamente la situacin de pobreza en que vive la gente. No pude ir a la escuela, pero me doy cuenta que los que tuvieron la oportunidad de estudiar, tambin les falta conocimientos prcticos, que es lo que yo s tengo (Cabrera, 1995: 117). Podramos decir que, a lo largo de los ltimos treinta aos en Guatemala, el promotor rural de salud se ha tratado de modelar de acuerdo a la impronta ideolgica y espiritual de Pablo VI y el doctor Werner. Una impronta social que de alguna manera los alejara de sus comunidades al desechar o minusvalorar todo el componente tico que el complejo enfermedad-salud tendra para la comunidad. Esos empeos de reconversin total han fracasado y slo se han producido conexiones ms o menos congruentes cuando se ha dejado que se exprese el espritu del viejo Tijax del tonalamatl. As, haciendo visibles las influencias mltiples, el promotor queda legitimado comunitariamente y, en funcin de la sensibilidad de la institucin en la que se integra, tambin acaparar ms o menos autoridad de cara al exterior. En las situaciones ms propicias para el promotor, ste podr articular su actuacin manejando la tradicin y la modernidad: La tradicin se refleja en la lgica cultural que predispone a los promotores para servir a la comunidad a travs del trabajo en salud. La modernidad se refleja en el impacto de la educacin como un instrumento de cambio individual y social, as como en la redistribucin del poder local, que implica la entrada en escena de estos nuevos agentes. (Cabrera, 1995). Eso no siempre ha sido fcil, si en los aos setenta y ochenta del siglo XX los promotores fueron instados a caminar siguiendo la senda de una sola gua: la que marcaba Donde no hay doctor o el Nuevo Testamento y cosecharon mltiples fracasos en su accin y mltiples sufrimientos personales, hoy en Guatemala, a travs del S. I. A. S. (Sistema Integral de Atencin en Salud) se pretende que la accin de los promotores (rebautizados como guardianes de salud) se gue por los parmetros de los epigonales de Galeno: operarios mecnicos que siguen las directrices de sus jefes mdicos que, a su vez, reciben instrucciones claramente impositivas en favor del sistema bio-mdico por parte del gobierno que ampara el plan. Otra vez se cosecharn fracasos porque siempre se deja de lado o se subestima el peso de la cultura de origen de los promotores, se sigue subestimando al viejo Tijax. Los testimonios autobiogrficos de promotores claramente reflejan la modulacin que en ellos se opera entre distintas influencias y perspectivas. Andrs, por ejemplo, se hizo promotor movido, s, por deseos modernizadores, pero al mismo tiempo orientado por principios que vienen de tradiciones mayormente congruentes con su contexto vital.

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Lo primero que recuerdo es que cuando era chiquito yo ayudaba a curar a mis hermanitos y tambin curaba a los animales de la casa. Tambin me acuerdo de un curandero que me ense muchas cosas Don Martn se llamaba el curandero, tena como ochenta aos y viva bastante lejos en un cerro; de l aprend muchas cosas. l saba cmo curar cuando no haba medicinas de las que venden en la farmacia. Un da le llev un conejo que se haba quebrado su pata y me pregunt: Quin le puso este entablillado? Y le cont que yo se lo haba puesto. A l le pareci bien y me dijo: con esto que le pusiste es suficiente, va a sanar. En qu da naciste, Andrs?, me pregunt el curandero. Yo le cont que nac un da 28 de agosto de 1965. Ah eso quiere decir que tu da maya es Tijax y que pods curar, me dijo l. Eso me alegr mucho porque eso es lo que siempre me gust hacer. Ms adelante, l fue el que me dio la idea de ser promotor de salud. Cuando tena como 16 aos, empec a darme cuenta de que la situacin en mi comunidad era muy difcil. Me preocupaba ver tantos nios enfermos, tantas personas enfermas y que no haba ningn doctor que los atendiera. Una noche so que yo era promotor y que ayudaba a la gente de mi comunidad. As fue que me decid a ser promotor de salud, pero todava estaba muy joven y no tena la suficiente experiencia como para que la gente confiara en m. Entonces me puse a aprender todo lo que necesitaba para ser un buen promotor de salud. Ya tena un poco ms de experiencia cuando conoc a otros promotores que trabajaban juntos. Ellos me contaron qu cosas se necesitaban para trabajar como promotor. Algunas de esas cosas eran: ser mayor de edad para que la gente me respetara y siguiera mis consejos. Vivir en la comunidad y hablar el idioma que la gente habla Me acuerdo que fue la comunidad la que me nombr. Fue un da en que se reunieron todas las personas en asamblea y platicaron de las posibles personas para ser promotor o promotora de salud. Me escogieron porque me conocen, porque saben que me gusta ese trabajo, y porque saba leer y escribir, todo eso me iba a hacer ms fcil ayudar. Tambin me eligieron porque hablo el mam, que es el idioma que habla la gente en la comunidad, pero tambin hablo castellano. Despus me fui metiendo cada vez ms en lo que es el trabajo del promotor de salud, yo pensaba que slo poda ayudar curando enfermos, pero ahora s que tambin puedo ayudar enseando a la gente a prevenir las enfermedades y a darse tratamiento en las molestias ms comunes. Empec probando la medicina tradicional y otras veces usaba la medicina moderna. As fui aprendiendo que las dos formas de curar son necesarias y que las dos tienen sus cosas buenas y sus cosas malas. Como yo era promotor, tena dos trabajos: el trabajo de la salud y el de agricultor. Porque casi siempre los promotores tenemos que ganarnos la vida de otra manera, y es que los promotores no ganamos dinero, lo hacemos por la voluntad de ayudar. Ahora que ya he agarrado experiencia, lo que me interesa es buscar cada vez ms conocimientos y viajar para conocer a otros promotores y compartir nuestras ideas. Y si de algo estoy convencido es de que es necesario hacer un trabajo serio y de que el trabajo de promotor no puede usarse para engaar a la gente. Ya bastante tenemos con los mdicos que usan su profesin para hacerse ricos o para hacerse fama, y con los dueos de las farmacias que se aprovechan de la gente (Acevedo, J., y Acevedo, P., 2000: 14-26)

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En el siguiente testimonio del promotor de salud de Matasano, Don Juan, se aprecia cmo, junto a la influencia de la Accin Catlica, hay un elemento tradicional a la hora de tomar la decisin de hacerse promotor. Como ha sealado Roberto Campos, es recurrente la existencia de una crisis vital, una enfermedad o una desgracia para justificar por qu una persona se dedica al curanderismo (1997: 28); as tambin le sucedi a Don Juan.
Yo comenc a ser promotor por medio de las necesidades, los sufrimientos, porque en realidad en mi vida y en mi juventud yo viv con un pap bastante inteligente en lo que es los cultivos en el crecimiento de patojo, no vimos hambre, crecimos, tenemos maz, tenemos frijol, tenemos de todo lo que nosotros queramos, solamente nos interesbamos tambin a buscar pescado, para ayudarnos un poquito en las crianzas de la casa que eran de gallina, chumpes, tenamos colmenares En la ocasin de que l muri y nos quedamos solitos mis hermanos mayores (somos tres), se dispusieron a dividir las colmenas y se agarraron sus partes y me dejaron mi partecita a m tambin y les dije yo: entonces cada uno debemos poner cuidado a que prospere, pero no dejar que baje el nmero de cajas porque si no vamos a quedar en la miseria Cuando lleg el caso de una desgracia terrible, que yo tena cafetal, tena 45 corchos de enjambre, pe-

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ro de veras, estaba en una cosecha verdaderamente bondadosa, que quizs en ese ao yo iba a cosechar suficiente para tener dinero, porque yo tena tambin 18 quintales de caf y estaba a punto de nacer y vine a sacarle venta aqu a Camotn, no haba all y me vine aqu a Jocotn y ya cuando llegu a la plaza de aqu arriba, ya el muchacho me vino avisando: mira, no ests?, no, me vine al pueblo; su casa se quem se quem?, ser cierto?, usted vio si toc el colmenar? Mreme, las cuatro casas, se acab todo y el colmenar tambin, porque como son corchos y tienen cera eso no se apaga. Eso fue el ao 57, perd todas mis pertenencias que tena. Se quem con un descuido de cocimiento de jabn que mi hermano estaba aprendiendo A veces la cosa de aprendiz, si no se tiene cuidado Entonces ya cuando los padres belgas llegaron en mi aldea a visitarme para formar un grupito de catequesis No le gustara? Pues bien, le vamos a dar clase y despus puede dar clase usted. Ah comenzamos; fue en el 59, en agosto Entonces en mi milpita yo manejaba solamente una manzana, entonces mi cosechita estaba a punto de dobla, unas cuatro tareas para la comida y acept Entonces comienza a estudiar En octubre del 59 comenc; entonces el 60, 61 se empez a construir el oratorio, estuvimos estudiando, hasta que Hna. M Paule me dijo si yo quera ser promotor Tambin acept porque saba que poda curar a la gente; yo conozco las dolencias de la gente y tambin puedo poner alegre a la gente tocando violn.

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As, aunque con diferentes intenciones y sensibilidades se ha intentado desarraigar al promotor, lo cierto es que difcilmente se ha conseguido, y cuando se ha conseguido, el efecto ha sido limitar la efectividad de su actuacin dentro de la comunidad. Lo que habitualmente sucede es que el promotor apegado a su comunidad pone en juego una serie de recursos para modular las informaciones y capacitaciones externas y adaptarlas a los principios culturales de los que van a ser sus pacientes. No quiere defraudar a su comunidad ni tampoco a la institucin que lo contrata y por eso va buscando un tipo de dilogo que integre lo ajeno. Sin embargo, no siempre lo consigue; la intensidad coercitiva (ms o menos intencionada) que se produce en capacitaciones y, sobre todo, la presin que se ejerce por parte de instituciones de todo tipo, ante crisis sanitarias, alteran el ritmo del dilogo y producen efectos claramente perniciosos o al menos desconcertantes. A todo ello me refiero a continuacin. Las intervenciones del promotor: negociaciones y equvocos Si consideramos uno de los campos de accin de los promotores de salud, el curativo, y dejamos al margen en esta ocasin otro aspecto fundamental de su labor, el preventivo, podemos valorar la complejidad del dilogo en el que se ven inmersos. Vamos a considerar tres momentos en la intervencin paliativa de los promotores, que se recogen consecutivamente en sus Cartillas de Informacin de Pacientes; se trata de unas cartillas que han tenido todos los promotores de salud del Dispensario Bethania y que permiten recoger, cada una de ellas, 76 casos. Ah el promotor anota tres tipos de informacin bsica: 1 las quejas (sntomas) del paciente; 2) determina la enfermedad que padece el doliente, y 3) aconseja remedio. Los tres momentos son susceptibles de negociacin entre los sistemas mdicos que influyen en el promotor, fundamentalmente dos: el sistema que podramos llamar tradicional y, en segundo lugar, el sistema bio-mdico que le llega por capacitacin de parte de los agentes occidentales (con mayor o menor influencia de los epigonales de Galeno o de Werner). Aunque los matices del dilogo intertradiciones merecera anlisis muy sutiles, en este momento pretendo adentrarme en la naturaleza de las resoluciones prestando atencin a algunas posibilidades de manejo de esas tradiciones. Respecto a los sntomas, stos normalmente son enunciados en funcin de criterios tradicionales que estn en la mente de los pacientes; ante eso el promotor puede anotarlos tal cual, puede traducir esos sntomas de acuerdo a los conocimientos adquiridos en capacitaciones mdicas forneas o bien puede mezclar transcripcin con interpretacin. El repaso de cientos de anotaciones en las Cartillas de Informacin de Pacientes demuestra que se opta por la transcripcin tal cual, por reflejar los sntomas de acuerdo con lo dicho por los pacientes. As, son sntomas: la soplasn en los intestinos, dolor de humbligo, fatigamiento, bolencia, desganamiento, circulaciones de sangre, suspiros, ruidos en

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los intestinos, como aire en las costillas de adentro, desfuerzamiento del cuerpo, circulacin de sangre del cerebro, desesperacin, crudeza, pelos parados, aire en los lados del estmago, temblor de los msculos, debilidad en el cerebro, aire en los msculos, retortijones en el humbligo, pesadera, fuego en el hijar, escalofros en el cerebro (Ver cuadros-resumen 1 y 2). Respecto a la nominacin de la enfermedad, igualmente se puede dar nombre tradicional o cientfico o ambos. En este punto, por el contrario, se opta por la nominacin bio-mdica, slo raramente se hace una doble nominacin (estreimiento/empacho, por ejemplo) y rarsimamente se nomina una enfermedad con el trmino de raigambre autctona. De hecho, en los ms de 300 casos revisados en diferentes cartillas, slo he encontrado un paciente cuya enfermedad es de ese tipo, concretamente Juan Lpez, promotor de Cajn del Ro (Camotn), anota prenlliz (preiz) para la enfermedad de un paciente cuyos sntomas son diarrea de color verde y calentura. Varias veces he encontrado la enfermedad llamada mal de ojo pero con sntomas del tipo dolor en la vista, tiene rojo el ojo y con bastante chele [legaas], por lo que no responde al perfil de la enfermedad tradicional tambin llamada ojo o calor; habra tambin algunas enfermedades sealadas como dolor de hijar o mollera cada o empacho, pero en porcentajes poco significativos. En algn caso, raro tambin, encontramos nominaciones que no tienen referente en ninguno de los sistemas y que parecen invencin del promotor; es el caso, por ejemplo, de ancianinad, rinllones riones. En cambio, es sorprendente el repertorio de trminos cientficos que el promotor emplea para calificar enfermedades: clico, hepatitis, anemia, dengue, gastritis, diabetes, epilepsia, artritis, oxiuriasis, disentera, diarrea viral, diarrea bacterial, embolia, fiebre amarilla, lcera, fiebre tifoidea, etc. (Ver cuadros-resumen 1 y 2). Por ltimo, en lo referido al tratamiento, se da el caso singular de optar por la mezcla. En la mayora de los casos analizados, el promotor receta y recomienda medicina de farmacia junto con remedios tradicionales: mebendazol ms sbila; terramicina ms sbila; aspirinas con distintos cocimientos de hierbas o mezclada con leche materna o, en otros casos, puede recomendar indistintamente medicina de patente o natural. Por ejemplo, el promotor Santiago Snchez Vsquez receta, para la diarrea bacterial, en una ocasin cocimiento de guayabo y cscara de encino y, en la siguiente que se presenta, ampicilina; o, en fin, para tratar la tosferina, en tres casos consecutivamente tratados receta: eritromicina, hoja de tinta y, nuevamente, eritromicina (ver cuadros-resumen 1 y 2). Podemos apreciar de esta manera el deseo de adicionar conocimientos y no despreciar ninguna tradicin: los sntomas se orientan al lado tradicional, la nominacin de la enfermedad, al lado bio-mdico y, en la resolucin, se postula la mezcla. Este cuidadoso juego de equilibrio y casi de diplomacia se rompe en determinadas situaciones, en aqullas en que hay una crisis mdica o hay un nfasis capacitador tan fuerte que desorienta al promotor y le hace perder la capacidad para matizar y adicionar. Como es evidente, la experiencia vivencial de los promotores en sus comunidades alimenta y refuerza sus conocimientos tradicionales acerca de enfermedades y curaciones. Por su parte, los conocimientos respecto a diagnsticos y pautas preventivas y curativas de la medicina occidental los adquiere a travs de capacitaciones. Normalmente el procedimiento que siguen quienes plantean la capacitacin es tratar monogrficamente un padecimiento. As, se suceden a lo largo del ao capacitaciones sobre parasitismo (principalmente), afecciones pulmonares y otras dolencias. El anlisis de las Cartillas de informacin de paciente sugiere claramente que la capacitacin influye en identificacin de enfermedades. Es decir, si el tema ha sido la tosferina, las cartillas reflejan que en los momentos inmediatamente siguientes el promotor ve tosferinas, incluso llega a identificar como tal es padecimientos que pueden ser enunciados con sintomatologa muy diversa; si la capacitacin ha versado sobre las diferencias entre ascaridiasis y oxiuriasis, inmediatamente el promotor se ve impelido a notificar esa distincin y por eso rpidamente encuentra esas enfermedades en los pacientes que llegan. De algn modo la capacitacin va en contra del dilogo y en contra de los intereses del propio promotor. En la situacin de dilogo es el promotor quien se dirige a los capacitadores y va obteniendo respuestas segn sus demandas; en la capacitacin el tema es propuesto desde arriba y dan respuesta a preguntas que no han sido demandadas en la comunidad sino en la institucin. Si la capacitacin es una respuesta al deseo de paliar una dolen-

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cia, el promotor tiende a pensar que la dolencia est ah aunque l no haya reparado en ella y por ello su respuesta, polticamente correcta, es encontrar esa enfermedad que no haba considerado. Por ejemplo, Santiago Snchez, entre julio y agosto de 1991 trata siete casos, de ellos tres son diagnosticados como artritis con aire. Se trata de una enfermedad que no aparece antes ni despus en sus cartillas y que, adems, integra sntomas bastante diversos en los pacientes: paciente 1: dolor de cabeza, espalda hinchada, aire en el cuerpo, dolor en los msculos y articulaciones; paciente 2: dolor en el cuello, cerebro y espalda, nervios tensos de la mandbula inferior (nuca tiesa); paciente 3: dolor en el tobillo hasta la cintura, pierna entumada, dolor en los huesos, dolor en el hijar derecho. Igualmente responden a esa lgica los ocho casos consecutivos de tosferina entre septiembre y octubre de 1994 y otras muchas concentraciones y olvidos, tal como se refleja en el cuadro N 3. Podramos decir que la capacitacin pone de actualidad una determinada enfermedad y de manera ms o menos forzada los promotores la encuentran para estar, podramos decir, a la moda. Igual sucede con el advenimiento de algn tipo de enfermedad que tiene tintes epidmicos. En esa situacin no slo son capacitados los promotores sino que toda la comunidad es informada de sntomas y efectos de la enfermedad. Todas las instituciones, el magisterio, ONGs, etc., se convierten en multiplicadores de informacin acerca de los sntomas y el tratamiento de la enfermedad. La consecuencia es que en el tiempo que sigue todos pueden a llegar a interpretar un sntoma como el de esa enfermedad aunque para ello tengan que acomodar los verdaderos sntomas a los caractersticos de ese mal. Cuando la potencia propagandstica es tan fuerte, cuando a las comunidades llega tanta gente inhabitual a hablarles de una enfermedad, parece hasta un acto de reciprocidad y casi de delicadeza social responder aduciendo que se tiene esa enfermedad. La epidemia de clera que padeci la regin en 1992 muy bien refleja lo que digo. Por ejemplo, entre mediados de agosto y mediados de octubre de 1992, en el cuaderno de informacin de pacientes del promotor Juan Lpez Prez, de Cajn del Ro (Camotn), se refleja que fueron atendidos 12 pacientes, 10 de ellos por clera. En los sntomas que refieren los pacientes aparece generalmente uno que se difundi en la radio, en carteles y se explic en capacitaciones: diarrea como horchata de masa. As transcribe los sntomas de los 10 pacientes de los que sospecha padecimiento de clera: paciente 1: asientos como horchata de masa, ms que todo blanco y vmitos; paciente 2: como quebramiento de cuerpo despus de la diarrea como horchata de masa blanco; paciente 3: dolor de barriga, diarrea como horchata de masa ms que todo blanco; paciente 4: dolor de barriga, diarrea como horchata de masa ms que todo blanco; paciente 5: diarrea como agua de arroz abundante, no para y vmitos; paciente 6: diarrea como blanco, como horchata de masa y muy abundante, como ser nada shuca y vmito; paciente 7: diarrea como agua de arroz y vmitos, calambres en todo el cuerpo, fogaje; paciente 8: con mal aire en el estmago y la diarrea normal y despus como agua de arroz y voltura; paciente 9: diarrea como agua de arroz, abundante, no para y vmitos y algo de calambre; paciente 10: dolor de barriga, diarrea como agua de arroz y vmitos. Algo similar pas con la llamada hambruna de 2001. La repercusin meditica que tuvo, aunque en realidad se trataba de algo muy similar a lo que habitualmente sucede cada ao, implic que el hambre y la desnutricin se convirtiesen en enfermedades normales. El Dr. Carlos Arriola, del Dispensario Bethania, comenta que pas de ver 50 a 120 pacientes diarios; la enfermedad llamada hambre o desnutricin fue la referida por la mayora de quienes en aquellos das acudan a consulta. Este caso prueba una vez ms que las distorsiones en los dilogos mdicos se producen cuando una de las voces se quiere hacer escuchar ms de la cuenta, alzar la voz y repetir el mensaje (por su bien, aaden). Actuar as no quiere decir que se entienda ms y mejor y tampoco quiere decir que el mensaje sea mayormente efectivo. Por el contrario, como hemos visto, a veces, la intensidad de los mensajes desorienta, confunde y provoca efectos mdicos contrarios a los que la capacitacin persigue.

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Cuadro 1 Resumen de las cartillas de informacin de pacientes de Candelario Ramos La prensa (OLOPA) de julio de 1997 a junio de 1998
Edad/Sexo 3/F Sntomas Dolor de estmago, diarrea por las manllanas, le da soplasn en los intestinos. Incaparina. Dolor de estoma con nusea, no come. Nombre de la enfermedad Parsitos Tratamiento, consejo, medicina Rehidratar Mevendazol

78/M

Desnutricin y Hepatitis

Suero Buscar plantas medicinales Chichimora Incaparina Jarabe expectorante Incaparina Raz de apasote

21/F

Dolor de cabeza, dolor de cuerpo, tosedera, fatigamiento. Color plido, ojos decallidos, cuerpo delgado, prdida de conocimiento. Diarrea crnica color amarillo. Nausea, dolor de humbligo.

Bronquitis

3/M

Desnutricin y Parsitos

18/M

Parsitos

Suero Rehidratar Mevendasol Incaparina Chichimora Incaparina Cola de caballo y pelo de maz Incaparina Tabaco

74/F

Dolor de cabeza, dolor de estoma y calentura por tres meses. Dolor de cintura, dolor de cuerpo.

Clico

55/F

Rinllones

6/M

Golpe, desnutricin, color plido, cuerpo delgado. Dolor de estoma, dolor de cuerpo, bolencia, calambre, desmayamiento, dolor de cuerpo. Dolor de cabeza, dolor de cuerpo.

Anemia, Colmollote

161

29/F

Epilesia-anemia

58/F

Dengue

Suero Tilenol Suero Mevendazol

8/M

Diarrea por las noches, por las manllanas, diarrea leve color quebrantado. Diarrea con nusea, dolor de estoma, calambre en los pies, bolencia. Ardores en la estoma, con medio dolor como fuego. Desmallamiento, escuridad, bolencia, circulaciones de sangre. Dolor de cabeza, dolor de cuerpo, frillos y calentura. Dolor de costilla izquierdo, color plido, cuerpo delgado, sudor helado, suspiros, ms dolor al suspirar. Diarrea leve, dolor de estoma, muchos vientos en las noches y, en los das, ruidos de intestinos. Dolor de cabesa, ojos rojos, dolor de ovarios.

Parsitos

19/F

Parsitos

Suero Mevendazol

36/M

Gastritis

Sbila

20/M

Epilepsia y Diabetes

Incaparina Sbila Suero Tilenol Incaparina Blsamo de hierbas

45/F

Dengue

23/M

Clico

38/M

Parsitos y Gastritis

Incaparina Mevendazol y sbila

38/F

Dengue y Gastritis

Sbila Tilenol

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Edad/Sexo 49/F

Sntomas Dolor de plasenta como aire en las costillas de adentro. En el ojo, ojos rojos, amanece con cheles, ardores en el estmago. Del pezn poca leche; primero vino bastante, despus poquita. El beb est sustenido con pacha. Desfuerzamiento del cuerpo, dolor de estoma, dolor de cabeza. Ataque, desmayamiento, circulacin de sangre del cerebro. Dolor, picasn en el ano, pop con sangre color parchos amarillo, parchos negro. Diarrea leve, dolor de umbligo, dolores de cuerpo en la espalda. Tristeza, desesperacin, como desmayamiento del cuerpo. Diarrea grave, apareci de repente como crudeza por haber comido meln. Disentera blanca, color entreverado con sangre; excremento macizo, pelos parados. De los ganglios, inchazones y dolores de cuerpo.

Nombre de la enfermedad Clico, artritis

Tratamiento, consejo, medicina Incaparina Antiespasmdico Incaparina Sbila-terramicina Incaparina Palo de mayo

50/M

Conjuntivitis, Gastritis

19/F

Causa de nervios

37/F

Amebas

Incaparina Antiespasmdico Incaparina Sbila Suero Albendazol

43/F

Epilepsia

3/M

Causas de amebas

44/M

Parsitos

Incaparina Albendazol Incaparina Ruda Suero Albendazol

77/M

Ancianidad

18/M

Parsitos

162

1/M

Amebas

Semillas de aguacate y contrahierba

52/M

Papera

Acetaminofen

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Cuadro 2 Resumen de cartillas de pacientes de Santiago Snchez Vsquez (Tachoche, Camotn) de octubre de 1988 a noviembre de 1995
Edad/Sexo 49/M Sntomas Calentura, debilidad al caminar, desganamiento de comer. Nombre de la enfermedad Estreimiento (empacho) Tratamiento, consejo, medicina Aspirinas. 1 tableta de 500 mg cada 4 horas por un da. Tomar un vaso de horchata de plantas en ayunas por tres maanas (venadillo, suiynay, santo domingo, hoja de salvia, verbena, tres puntas y una tortilla quemada (tres cogollos de casa cosa). Vermox. 1 tableta en la maana y otra en la tarde despus de la comida por tres das. Piperizina. una tableta de 150 mgr. diaria por dos das.

3/M

Se rasca el ano, empez con comezn, triste y con un poco de sueo, desganado de comer. Intranquilidad, mucho sueo, comezn en el ano, por las tardes y la noches, bota lombricitas finas en el pop aguado. Retortijones en el abdomen, comezn en el ano por las noches, por el da padece mucho sueo. Dolor en el cuerpo, mucha calentura, por la noche y el da; no come los alimentos. Tose ms por la noche.

Oxiuriasis

23/H

Oxiuriasis

29/H

Oxiuriasis

Mebendazol. 6 tabletas, una en la maana y otra en la tarde, por 3 das. Jarabe para la tos. Una cucharadita cada media hora o al toser, por tres das, y aspirinas cada 4 horas, por un da. Tradicional. 1 vaso de liga de mazote de caballo, con jugo de limn cada media hora hasta cortar la salidera. Aspirina, una tableta cada 6 h. x 24 h. y el cocimiento de hierba buena con cogollo de guayabo. Tradicional: una cucharadita de guayabo y cscara de encino cocido, tres veces al da por tres das. 7 espritus y agua florida. Ffrotarle el cerebro y los sentidos dos veces al da y darle una cucharadita del mismo con agua 3 veces al da por un da. Plantas: tomar un vaso de jugo trespuntas, chact, tabardillo y frijolito tres veces al da por siete das. Mebendazol. 6 tabletas, 2 al da por 3 das. Frotarle con reumodol y calentarle el ano por la noche antes de acostarse por tres das. Darle aspirinas para el dolor. Jengibre. plantillas de jengibre en los pies, lienzos calientes en las articulaciones, baos de agua tibia (cocimiento de cogollo de pino) hasta sentir alivio.

1/H

Tosferina o tos chifladora

61/M

Retortijones de la barriga. Obra mocos con pura sangre. Sale a ensuciar cada rato. Bolencia y dolor de cabeza.

Disentera roja

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2 mes/M

Calentura, diarrea color amarillo, retortijones, llora mucho, le da dolor de cuerpo, sudor helado. Calentura, diarrea, vmitos, llora mucho, no mama, le da dolor en el cuerpo, pop verde.

Diarrea viral

3 mes/M

Diarrea bacterial

3/H

Bolencia o fluccin, cae de reprente, no le da calentura, pasa triste, sin ganas de comer.

Embolia

19/M

Dolor de cuerpo, dolor de la cintura, diarrea caf oscuro, escalofros, dolor de cabeza, dolor de la vista, calentura, bolencia. Dolor de la vejiga, obra pura sangre, se le sale el ano al obrar, sangra al caminar y meter el ano; llora mucho, diarrea y le salen lombrices grandes y chiquitas o finas.

Fiebre amarilla

3/H

Ascardiasis y oxiuriasis

49/M

Dolor de pecho, de cintura, de msculos, coyunturas, debilidad de todo el cuerpo, calambres.

Artritis

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Edad/Sexo 33/M

Sntomas Dolor de estmago, en la maana y antes y despus de la comida. Aire en los lados del estmago. Dolor del estmago y retortijones en la barriga, diarrea, calentura poca, vmitos, fatiga para dormir, vomit una lombriz colorada.

Nombre de la enfermedad Clicos del estmago (empacho)

Tratamiento, consejo, medicina Horchata de plantas. 1 vaso de horchata de plantas medicinales antes de cada comida. Vermox y medicina natural. 6 tabletas, 2 al da por 3 das, juntada con leche materna hervida. Tomar dos cucharaditas de leche materna hervida con pepita de mango, 2 al da por tres das; 1/2 vaso de cocimiento de la hierba de toro, 1 vez al da (hasta que recupere). Aspirinitas 1 cada 4 horas. Suero. Aspirinita con leche materna cada cuatro horas por da; ponerle una gotita de agua hervida con sal de cocina en la nariz 2 veces al da.

2/M

Ascardiasis y estreimiento

10 das/H

Calentura, respiracin entretenida de la nariz, gripe. No puede llorar con fuerza, no mama bien. Nota: este nio dilat 5 minutos para soltar el llanto despus que naci. Slo pujaba y haca fuerza. Aire en el estmago, temblor de los msculos, dolor en la cintura y vientre, mareos y calambres

Congestin nasal

15/M

Dolor de hijar

Tradicional. 1 vaso 3 veces al da por 2 das de cocimiento de: altamisa, verbena, malatuerse, guanilama y salvia sija y lienzos calientes en la parte afectada,. y tomar 1/2 vaso de agua hervida con cilantro de castilla, mostaza, algalia y raz de guaco, 2 veces al da por tres das. Aspirinas. 6 tabletas 1 cada 4 horas. Poner un parche de leche de palo de giote y comemano para que revietne y salga el pus. Altamisa. Dos masajes al da por dos das con altamisa y agua florida. Tomar aspirinas 1 cada 4 horas. Tradicional. Una cucharada sopera cada media hora del agua cocida del suquinay, hoja de salvia y leche materna por dos das. Tradicional. 3 tomas de maltuerse. Lienzos y cataplasmas de la misma planta con ruda y apacn. Tradicional. Lavarlo con agua de palo giote Natural. 1/2 vaso de la horchata de guanilama, suquinay y venadillo, verbena, sto. domingo, hoja de salvia, trepunte, 2 tortillas quemadas 3 veces al da por dos das. Vermox 6 tabletas. Decaris 50 mgs. 1 tableta una sola vez. Aspirinas una cada 4 horas por un da. Suero oral 4 sobres. Piperacina. 6 tabletas, 3 tabletas al da por dos das. Aspirinitas 6 tabletas, una cada 4 horas por un da.

164

14/H

Dolor en el brazo derecho, granos, hinchazn en el msculo antebrazo, bolas o carbuncos dentro de la piel.

Abcesos con pus (nacidos)

10/M

Dolor de cabeza, espalda hinchada, aire en el cuerpo, dolor en los msculos y articulaciones.

Artritis con aire

1/H

Diarrea, dolor de estmago, enbultamiento de la barriga, vmitos.

Diarrea por empacho de leche

15/H

Dolor de cabeza, calentura, calambre, dolor de todo el cuerpo, gripe (fumig gramoxn con calentura). Calentura, sarpullidos en todo el cuerpo, gripe, lloradera, granos y llagas con pus. Retortijones en el estmago, en toda la barriga, aire en el cuerpo, dolor en la cabeza, cuando va a popiar hace fuerza, tiene palidez, no come.

Convulsiones por mal aire

3/H

Infeccin por bacteria

10/H

Mal de estmago

5/H

Retortijones, calentura, fatiga, desganamiento de comer, diarrea, tos, heladera de cuerpo.

Ascardiasis

8/M

Tos, calentura, retortijones alrededor de la barriga, no le sustenta la comida, gana de arrojar.

Ascardiasis

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Edad/Sexo 21/M

Sntomas Vmitos, ardor y juego en el estmago, debilidad en el cerebro, orina seguido por la noche, ardores y muy caliente, amarillo.

Nombre de la enfermedad Gastritis y lcera

Tratamiento, consejo, medicina Amargor y hierba de zapo 1/2 vaso en ayunas en el almuerzo y en la cena. Media hora antes de la comida. Aspirinas 1 cada 4 horas por un da. Natural. 1 inhalacin al da antes de dormir por tres das seguidos. Darle media cucharadita de agua cocida de canela y hierba buena 3 veces al dia por 2 das. Inhalacin: organo, orosus y cebolla para desinflamar los bronquios. Ampicilina. 16 cpsulas de 250 mlg. 1 cada 4 horas, media hora antes de la comida. Suero 7 sobres Ampicilina. 12 cpsulas 1 cada 4 horas 4 veces al da por tres das.

7 mes/H

Calentura, respiracin por golpes o por tiempo (entretenido), tos, vmitos, desganamiento de mamar y comer.

Infeccin respiratoria

7/M

Calentura, dolor en todo el cuerpo, mareos, diarrea muy apestosa, flemas con sangre, temblor y calambres. Calentura, vmitos, aire en los msculos, desganamiento de la comida, diarrea y retortijones. Retortijones, diarrea color caf en puro lquido, desganamiento de comer y de jugar.

Fiebre tifoidea o sighelosis

32/M

Diarrea bacterial

1/M

Diarrea viral

Natural. Una cucharada del cocimiento de cscara de encino, cogollo de guayaba y manzanilla 4 veces al da hasta que se alivie. Medio vaso de t de manzanilla y alhucema cada 4 horas hasta que se alivie. Suero para tomar 2 sobres. 1 tableta de multivitaminas diaria por 30 das. suero para tomar 5 sobres. Natural. Tomar un vaso de t de verbena 3 veces al da por 5 das, baar con agua caliente con cogollo de pino o ciprs, verbena, jengibre y hierba de reuma 1 vez diaria por 5 das. Encino una cucharadita 4 veces al da por dos das. Juntada o sobada con la flor de muerto y brellantina, subir la mollera, una sola vez. Pin, alkaseltzer y azcar. 1 vaso de horchata de pin con azcar y alkaselzer para bajar el fuego. Cada hora por un da. Lavado vaginal con hierbamora y carbonato. Pericn y manzanilla, 2 cucharaditas cada dos horas por 4 das. Suero oral 2 sobres. Pericn y manzanilla. 1 cucharadita 4 veces al da. Aspirinitas 1 cada 4 horas. Suero oral, 2 sobres.

3/M

Retortijones en el umbligo, aire en el estmago, diarrea leve, embutamiento del estmago y las tripas.

Mal de estmago (indigestin)

165

76/M

Debilidad en el cuerpo, desganamiento de comer, dolor de cabeza, mareos u oscuridad en la vista. Pesadera, tuidez, heladera y calambres, convulsiones, cansancio, dificultad para respirar, dolor de cabeza, de cerebro, bolencia, dolor de las coyunturas, fatiga y debilidad.

Sospecha de jaqueca o debilidad cerebral

34/M

Artritis (reumatis)

1/H

Lloradera, ojos hundidos, diarrea, fatigas, desgano de mamar, malestar general.

Mollera cada o hundida

72/M

Clicos en el umbligo, dolor en el estmago. Fuego en el hijar, aire en las tripas, pop duro o reseco, dolor de cadera.

Estreimiento de la tripa y posible lcera de estmago

10 mes/ M

Diarrea, lloradera, mollera hundida, calentura, desgano de mamar y de comer. Calentura, desganamiento de comer y mamar, juego en la cabeza, diarrea o asientos cada 4 horas color clara de huevo y verde.

Mollera cada

9 mes/ H

Mollera cada

AA. VV.

Edad/Sexo 17/M

Sntomas Acidez en el estmago, aire helado en las tripas, dolor antes y despus de comer, aventazn por la tarde y ardor.

Nombre de la enfermedad Estreimiento por empacho o gastritis

Tratamiento, consejo, medicina Hierba de zapo. 1 vaso antes de cada comida, cocido. Tomar 1/2 vaso de horchata de hierba de San Antonio en ayunas por 30 das. Fenobarbital. 1 tableta 3 veces al da; suero 6 sobres.

16/M

Pulso lento y dbil, mareo, aire en los msculos, movimientos de calambre, desvaro, escalofros en el cerebro. Calentura, ronchas rojas en la cabeza con bolsitas de agua. Dolor fuerte en la nuca o cuello, debilidad general.

Sospecha convulsiones por mala circulacin.

77/M

Ndulos linfticos

Unicilina 2 cc x 5 das. Suero oral 14 sobres. Lavarse la cabeza con cocimiento de cscara de palo de giote. Ampicilina 500 gr. 12 cpsulas, 2 cpsulas al da por 6 das. Suero oral 14 sobres. Fenobarbital 100 mg, la tercera parte de una tableta 3 veces al da. Suero oral 4 sobres.

61/M

Calentura, escalofros, dolor de todo el cuerpo y de la cabeza, de las coyunturas, tos, flemas, una bola en el hijar izquierdo. Ataques o convulsiones dos o tres das; dura 20 minutos para que se le venga el juicio. Tiene dos aos que sufre la enfermedad. Dolor de estmago, piel morada, ojos, lengua y uas color morado e hinchado, ahogamiento para caminar. Calentura, dolor de cabeza, de cuerpo, coyunturas, heladera o fro de la cintura a los pies, mareo y lagrimeo de los ojos, tos seca.

Tumor en los ovarios (apendicitis), escrito sobre lcera o hernia. Sospecha epilepsia por mala circulacin

18/H

5/M

Mala circulacin de la sangre

Ans y alhucema 1/2 vaso 3 veces al da cada vez que le da el dolor. Suero oral 3 sobres. Jengibre. Vapores por la tarde. Verbena, ciprs y trepunte por tres tardes. Cataplasma de jengibre molido en los pies por tres tardes en la misma tarde las dos cosas Suero dos sobres Eritromicina 1/2 cucharadita 4 veces al da.

78/M

Artritis y gripe

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8/H

Calentura, se ponen hinchados los ojos al toser, casi se ahoga cuando tose, ojos rojos teidos de sangre en el blanco, queda dbil para respirar, vomita la flema. Ahogamiento al toser, calentura, ojos rojos e hinchados, le ataca slo en la noche, vomita las flemas.

Sospecha tos ferina

6/H

Sospecha tos ferina

Hoja de tienta. Tomar 1/2 vaso tres veces al da. Lienzos de tinta con sal en la frente. Suero oral 3 sobres. Eritromicina 1 cucharadita 4 veces al da. Suero oral 2 sobres.

13/H

Ataque de tos, calentura, ojos hinchados y rojos teidos de sangre. Vomita las flemas al toser.

Sospecha tos ferina

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Cuadro 3 Relacin cronolgica de enfermedades diagnosticadas por Santiago Snchez Vsquez (10-10 1988a 28-11-1995)
Ascard. Diarrea bacter. Tos ferina Estrei. Gripe Amigda Mollera cada Otra

1 2

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AA. VV.

Ascard.

Diarrea bacter.

Tos ferina

Estrei.

Gripe

Amigda

Mollera cada

Otra

+ + + + + + + + + + + + + + +

Bibliografa
ACEVEDO, Joaqun y PAULA Acevedo 2000 Consejos para el promotor de salud, CEIBA, Guatemala. ALBIZU, Jos Luis 2002 La consulta como microcosmos social, Portador de sueos N 0, Instancia Nacional de Salud, pp. 344347. AGUIRRE BELTRN, Gonzalo 1987 Medicina y Magia. El proceso de aculturacin en la estructura colonial, Instituto Nacional Indigenista, Mxico. CABRERA, Luisa 1995 Otra historia por contar. Promotores de salud en Guatemala, ASECSA, Guatemala. CAMPOS, Roberto 1998 Nosotros los curanderos, Nueva Imagen, Mxico. DICESIS DE QUICH 1994 El Quich, el pueblo y su iglesia, Guatemala. FANON, Frantz 1974 Medicina y colonialismo, en Dialctica de la liberacin, Ed. Pirata, Argentina, pp. 332-343. GUTIRREZ ESTVEZ, Manuel 2004 El estilo de la civilizacin amerindia, Revista de Occidente, N 270, pp. 7-24. HARMAN, Robert C. 1974 Cambios mdicos y sociales en una comunidad maya tzeltal, Instituto Indigenista Nacional, Mxico. HOLLAND, William 1989 Medicina Maya en los Altos de Chiapas, Instituto Indigenista Nacional, Mxico, [1963]. LARA MATEOS, Rosa Mara 1994 La relacin mdico-paciente: una relacin de subordinacin y poder?, en Lara Mateos, Medicina y cultura, hacia una formacin integral del profesional de la salud, Ed. Plaza y Valds, Mxico. LVI STRAUSS, Claude 1977 Antropologa Estructural, EUDEBA, Buenos Aires. LPEZ GARCA, Julin 2004 El mundo al revs. Sobre ladinos que quieren ser mayas-chortis, en Perla Petrich (ed.), Identidades amerindias, Pars. PITARCH, Pedro 2004 Infidelidades indgenas, Revista de Occidente, N 270, pp. 43-59. WILSON, Richard 1999 Resurgimiento maya en Guatemala (Experiencias Qeqchies), CIRMA- Plumsock Mesoamerican Studies, Guatemala.

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LA BARCA QUE SUBE Y LA BARCA QUE BAJA Sobre el encuentro de tradiciones mdicas

Oscar Calavia Sez Universidad Federal de Santa Catarina Brasil

Tal vez este breve artculo no sea una prueba de cordura del autor que acept la invitacin para escribirlo, ni del organizador del volumen que le dio ocasin. A diferencia de otros captulos, no se basa en una investigacin especfica sobre el tema central de este libro. Mi trabajo de campo etnogrfico entre los Yaminawa - un pequeo grupo amaznico de lengua Pano, repartido entre los territorios amaznicos de Brasil, Per y Bolivia- se dedic sobre todo a la historia y la organizacin social. Concretamente, fue en la Tierra Indgena Cabeceiras do Rio Acre, en un territorio brasileo fronterizo con el Per, donde tuvieron lugar las experiencias aqu narradas. A partir de ellas aventurar algunas reflexiones sobre los conceptos de salud y de enfermedad, sobre las terapias a las que los Yaminawa recurren o dejan de recurrir, y sobre el sistema general de relaciones sociales/simblicas en que esas prcticas se sitan. En fin, pretendo caracterizar tambin, sumariamente, la prctica mdica tradicional del grupo, un tema sobre el que a menudo recaan las conversaciones sobre el modo de vida de los antiguos, o los numerosos mitos recogidos de boca de los animosos narradores Yaminawa. A esos datos muy parcos o incompletos en lo que se refiere a los Yaminawa sumo aqu otros debidos a los Yawanawa del Alto Ro Gregorio, que, con una lengua y una cultura muy prximas a las de los Yaminawa, me permitieron entender mejor muchos aspectos de la vida de stos que me resultaban antes demasiado fragmentarios1. Aunque la historia y la organizacin de ambos grupos sea una buena muestra de la diferencia social y cultural que dos grupos humanos muy prximos pueden generar a partir de bases similares, creo que las nociones sobre el cuerpo, la salud y la enfermedad de las que voy a tratar aqu les son en general comunes, y en buena parte intentar especificarlo cuando sea posible comunes a muchos otros grupos del tronco lingstico Pano, o de la Amazona en su conjunto. Dnde est la medicina indgena? Durante uno de los numerosos viajes que hice, durante mi trabajo de campo, entre la aldea Yaminawa y el pueblo de Assis Brasil -ncleo urbano ms prximo y primera etapa en los numerosos viajes de los Yaminawa hacia Rio Branco, la capital del Acre- presenci un breve dilogo que puede muy bien servir de introduccin a estas pginas. Por el estrecho cauce del ro bajaba una canoa indgena y suba un batelote de blancos, movido a motor. Ambos, cumpliendo la etiqueta local, detuvieron su marcha al cruzarse y sus tripulantes se preguntaron, unos a otros, adnde iban. A la ciudad, a ver al mdico, dijeron los indios; A la aldea, a ver al shamn, repusieron los blancos. Al hablar de medicina indgena, no debe suponerse sin ms que ella se encuentre en las aldeas indgenas; en cierto sentido muy legtimo, la medicina est all donde los pacientes principales protagonistas de la medicina, por mucho que suela obvirseles cuando se trata del asunto la buscan, y en el caso en que nos ocupa debemos tener en cuenta, evitando los presupuestos primitivistas que con frecuencia siguen manifestndose cuando se habla de pequeas poblaciones del interior de la Amazona, que el

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AA. VV.

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panorama de la medicina indgena estara incompleto si no nos acordsemos de incluir en l el uso que los indgenas hacen de la biomedicina. Pero aun en el caso de que identificsemos sin ms el lugar de la medicina indgena con el de sus especialistas, habra que reconocer que ese lugar es mucho ms difcil de determinar de lo que puede parecer en principio. Sabemos hace mucho que las actividades de los especialistas teraputicos indgenas se extiende a una clientela externa a su propio grupo. Pero ese aspecto sola ser instalado en un ngulo ciego de nuestras descripciones; que el shamn tuviese su clientela entre los blancos poda ser una curiosidad, pero no significaba nada. En los ltimos aos, con la decidida boga de las terapias new age, es ms fcil reconocer que ese intercambio no se clausur en alguna poca lejana, inmediatamente posterior a la conquista, y es obligado buscarle un sentido a esa hibridacin. Si algo de positivo puede extraerse de lo que va a ser dicho aqu, ser probablemente que al hablar de lo tradicional y de lo moderno en las nociones sobre la salud y en los hbitos teraputicos indgenas, no es fcil dar una definicin de lo que tiene cabida en cada una de esas alternativas, pues cada una se ha ido alterando constantemente, mirndose en el espejo de la otra. Comencemos por la canoa que baja. El uso de frmacos industriales, la busca de profesionales de la medicina oficial y de los centros de salud urbanos no es actualmente una excepcin entre los Yaminawa; es ms bien la regla, para un amplio abanico de problemas de salud, que van desde los muy graves a los relativamente triviales. Esa demanda de biomedicina no se justifica por el grado de integracin de los Yaminawa en la sociedad nacional. En realidad, y como iremos viendo, los Yaminawa, tanto por su localizacin como por su economa, estn demasiado lejos del mundo en que esa medicina acta y resulta mnimamente accesible. Las dificultades que presenta el desplazamiento hasta un consultorio o una farmacia, y la falta de medios para subvenir a los gastos que el mismo exige, son muy superiores a los que, en el caso de las poblaciones urbanas de baja renta, vienen a explicar precisamente la manutencin de sistemas alternativos de cura, ms cercanos y ms baratos. Cul sera entonces la razn de este marcado inters por una medicina casi inaccesible? Tendemos con facilidad a imaginar que se encuentra suficiente razn en la eficacia indiscutiblemente superior de esta medicina, capaz de obtener resultados inequvocamente positivos. Pero esa suposicin merece ser examinada con cuidado. Es eficaz la biomedicina? Con esta otra pregunta no pretendo provocar a los partidarios de una de las instituciones ms espectaculares y sofisticadas que la cultura occidental ha generado, ni traer a cuento sus limitaciones o su carcter fragmentador o reductivo. La antropologa de la salud y de la enfermedad se ha ocupado de ello constantemente, lo que me parece muy justo, incluso cuando a veces pueda sentirme un poco distante de la simpata que muestra, inversamente, por terapias alternativas, tradicionales u holsticas. Lo que quiero hacer aqu es mucho ms simple: es slo recordar que la biomedicina, como cualquier otra medicina, existe dentro de un contexto social del que depende su eficacia, no slo en el sentido tcnico, creando las condiciones para que ella se ejerza adecuadamente, sino sobre todo en un sentido cognitivo o valorativo, definiendo cules son los criterios por los que se mide esa eficacia, cules son los objetivos que ella debe alcanzar. Es fcil ver que ese contexto y me refiero ahora a su sentido tcnico raramente es satisfactorio en el caso de las comunidades indgenas. Los representantes de la biomedicina que actan entre los Yaminawa se pueden distribuir en tres categoras: los mdicos y otros especialistas que los indios encuentran en los hospitales urbanos, los especialistas itinerantes (por lo comn enfermeros) que visitan las aldeas especialmente con motivo de campaas de vacunacin, y los agentes indgenas de salud, formados en cursillos ad hoc organizados por instituciones indigenistas, y que permanecen en sus aldeas al cuidado de una pequea farmacia.

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Estos ltimos suelen ser jvenes, siguiendo la tradicin de las agencias civilizadoras que, desde los tiempos de la misin, prefieren difundir su mensaje a travs de agentes menos marcados por la cultura local, ms moldeables y, en fin, con toda una vida por delante para proseguir con su funcin. Son jvenes tambin porque, sin grandes compromisos familiares, disponen de ms tiempo libre para las actividades de formacin o reciclaje que se hacen necesarias para su funcin. Lo que se espera de estos agentes es que administren con el mejor criterio posible una farmacia local, que ofrezcan algunos socorros simples y urgentes, y que en la ausencia de mdico realicen diagnsticos previos y encaminen cuando sea necesario a los enfermos a otras instancias. Sea cual sea el grado muy variable de su capacitacin y su dedicacin a estas tareas, los agentes indgenas de salud enfrentan el tipo de problemas que en Brasil se sintetizan en el adagio santo de casa no hace milagro. Por un lado, estn incluidos en las redes de lealtad y desafeccin que conforman el grupo, y que en general no son tenidas en cuenta por las entidades asistenciales. A distancia, y en general sin mucho inters por las sutilezas sociolgicas de los etnlogos, esas entidades y quizs los indigenistas en general tienden a ver los grupos indgenas como comunidades. Pero las comunidades no existen en este medio, o mejor dicho slo existen y no definitivamente, sino como un logro difcil y a veces efmero en funcin del xito de un jefe que se empee en crearlas. El agente de salud no trabaja en un espacio pblico, polticamente neutro. Su actuacin se juzga a travs de un duro filtro de alianzas o enemistades, sobre todo porque, dadas las reas en que tiene que realizar su cometido, debe aproximarse a la intimidad de las familias, a su cotidiano, a su modo de criar los hijos. Muchas veces su radio de accin posible se reduce a la administracin de las medicinas puestas a disposicin del grupo por las organizaciones promotoras de estos programas de salud. Aun en ese caso, su adscripcin a un sector del grupo ser entendida siempre como un factor esencial de su actuacin. La juventud del agente es tambin, de un modo ms marcado que en nuestra sociedad, un serio inconveniente para su prestigio: en un mundo como el Yaminawa, un joven, por definicin no sabe nada; un joven, tambin por definicin, carece de la responsabilidad necesaria para las tareas de construccin y cuidado de los cuerpos. Muchas veces, viajes a la ciudad como el de la canoa de la ancdota se hacen con la intencin de solucionar problemas que deberan ser tratados por el agente local, con bajo costo de tiempo, dinero y esfuerzo, pero el recurso a agentes externos se justifica con una serie de descalificaciones: l no sabe nada o l nunca est haciendo lo que debe hacer o l no quiere darnos las medicinas. En trminos ms abstractos, podramos decir que un joven pariente resulta, al fin, un sujeto demasiado paradjico para la administracin de una medicina que para los indgenas se manifiesta sobre todo como un poder ajeno. Los equipos volantes que cuidan de las poblaciones indgenas, mantenidos por rganos gubernamentales o por ONGs, y que muy en particular se ocupan, como he dicho, de las campaas de vacunacin, deben enfrentarse siempre a las psimas condiciones para el transporte y la conservacin del material. Los Yaminawa estn a medio camino entre las poblaciones urbanas o rurales incluidas en una red de carreteras precarias y las poblaciones a las que slo se llega por va area. Hay una pequea base militar en Assis Brasil, con pista de aterrizaje y algunos recursos mdicos, que en la poca de mi permanencia ofreca algunos servicios al exterior. Pero las intervenciones mdicas provienen en general de la capital del Estado, Rio Branco, a casi trescientos kilmetros de distancia. Durante buena parte del ao el transporte est garantizado slo hasta Brasileia, a cerca de algo menos de cien kilmetros de Assis. En tiempo seco, la carretera slo en parte asfaltada que une esos dos puntos est abierta, pero el ro entre Assis y la aldea Yaminawa est seco, y presenta muchas dificultades para ser remontado. En tiempo de lluvia, por el contrario, la navegacin es posible, pero debe hacerse desde Brasilia, al estar cerrada la carretera; el viaje ro arriba consume das. Por el ro o por la carretera, la visita reviste el carcter de una expedicin. Los agentes suelen llegar a las aldeas provistos con la pesada municin apropiada para la supervivencia en un lugar reputado como esencialmente insalubre: potabilizadores de agua, repelentes de mosquitos, sueros antiofdicos, etc. Una vez all, suelen escandalizarse con el lamentable espectculo de los perros -famlicos y cargados de parsitos- y como siempre abogan por su exterminio, obteniendo al final alguna promesa ms o me-

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AA. VV.

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nos vaga, pero nunca cumplida, de llevarlo a cabo. Con frecuencia, manifiestan su descontento con las condiciones de higiene de las casas, con el modo de manipular los alimentos o de guardarlos, con el uso o el desuso de cepillos de dientes o letrinas; en media, el xito de estas admoniciones no est garantizado, porque si bien los indgenas entienden perfectamente el mensaje, no comparten el horror hacia microbios y parsitos demasiado cotidianos, que fundamenta en la ciudad (por cierto, habitada por microbios y parsitos en media ms peligrosos) el respeto a todas esas normas purificadoras. El modo en que el mensaje se expresa no siempre es el ms adecuado, dando a veces lugar a un cierto resentimiento por parte de sus destinatarios. Los agentes se instalan en alguno de los edificios pblicos de la aldea. La escuela suele servir como lugar de hospedaje para los grupos que vienen de fuera, al igual que para las fiestas o reuniones; el puesto de salud en rigor una casita donde se almacenan los medicamentos del grupo sirve como enfermera. En general, la interaccin con los indgenas se da en estos enclaves creados por los proyectos de desarrollo, a donde los Yaminawa acuden desde sus caseros, a veces distantes, y no en su lugar habitual de residencia. Hay que advertir que, pasado el impulso del proyecto que dio origen a la actual ubicacin de la aldea, la mayor parte de los vecinos fue abandonando esa sede central y distribuyndose en caseros mucho menores en las inmediaciones2. Aparte del poco gusto de los Yaminawa por aquel gran espacio abierto y por la concentracin en torno del jefe, la cra de ganado vacuno, promovida por aquel proyecto, converta la sede central en un lugar inhspito, plagado de moscas, estircol y alambre de pas. La insalubridad de la vida indgena que apesadumbra a los agentes de salud es en buena parte fruto de una hibridacin reciente. No hay que decir que, durante su estancia, los visitantes comen aparte, por un lado porque su presencia supondra un peso difcil de soportar por un hogar indgena, pero tambin para mantenerse, mientras estn en la aldea, en un enclave familiar a sus costumbres y por supuesto inmune a los peligros de la selva. En ese hbito acaban por resumirse todos los problemas de comunicacin que minan la accin de los equipos sanitarios, convirtindola en algo muy parecido a un dilogo de sordos. Si ese comer aparte es decididamente un obstculo a la comunicacin con la poblacin indgena pues acaba representando, aunque sea involuntariamente, con una de las marcas ms evidentes de la avaricia y la antisocialidad de los forasteros- l contribuye tambin, en la modesta medida que le corresponde, a difundir el prestigio de una alimentacin basada en aquellos elementos que la medicina se empea en desterrar de la dieta de las poblaciones urbanas: alimentos industrializados, pastas alimenticias, azcar. La versin de la gastronoma euroamericana a la que los indios son iniciados no es, ciertamente, la ms digna de respeto; en otros grupos indgenas, la tendencia creciente a la obesidad es un resultado comn de estas prcticas; entre los Yaminawa, las consecuencias se manifiestan por lo pronto en la denticin, invirtiendo el paisaje que parecera natural entre nosotros: las dentaduras Yaminawa sanas y completas son casi exclusivamente dentaduras de viejo. Ms que criticar la accin de profesionales o voluntarios que merecen ms incentivos que censuras, lo que quiero dejar claro aqu es que las visitas ponen en evidencia las distancias o las diferencias entre los dos mundos; para encontrarse no basta coincidir brevemente en un mismo espacio, y no es raro que la efectividad de las intervenciones se vea minada por la simple y llana prisa de los agentes por volver a casa. Tomemos as esta pintura cum grano salis; ciertamente no faltan agentes de salud muy avezados al campo en que trabajan, y con habilidades comunicativas muy superiores a las que estoy describiendo; pero los inconvenientes sealados son datos muy comunes, no previstos y por tanto no anotados en los informes de actividades de las organizaciones de salud, y que pesan sin duda en los resultados obtenidos. Nadie debera, por lo dems, escandalizarse del escndalo de quienes se ven obligados a tratar eventualmente con un estilo de vida que no es, definitivamente, el propio, pero sera, aun as, interesante notar que la calumnia del infierno verde influye en exceso en el modo en que las agencias de salud se aproximan a los pueblos amaznicos. Lo mismo puede decirse de la visin para unos, aliada con la solidaridad; para otros, con el simple prejuicio de los pueblos indgenas como pueblos que se pueden definir cmodamente por lo que les falta. En general, la imagen que guardo de las aldeas Yaminawa es reconozco que es una opinin de profano, y hago notar que la regin tiene la fortuna de estar libre de malaria, muy comn en reas muy

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prximas la de lugares muy saludables a pesar de las apariencias. La alimentacin indgena, basada en races y frutas frescas y en carne de caza y pescado, suele superar en calidad, variedad y equilibrio a lo que se puede encontrar en los pueblos del interior, y en la mayor parte de las casas de comida de la ciudad. De las enfermedades que recuerdo haber contrado durante un trabajo de campo razonablemente largo en el cual las precauciones bsicas fueron pronto dejadas de lado, so pena de renunciar, si las mantena, a una convivencia normal con mis anfitriones las nicas de alguna consideracin ya venan conmigo de fuera, y simplemente se desarrollaron por el desgaste fsico ocasionado por las largas marchas y las condiciones de vida a las que no estaba habituado. Aparte de los profesionales itinerantes a los que me he referido, hay que notar tambin que cualquier visitante que pasa por una aldea indgena, en virtud de nuevo de esa visin carencial de las poblaciones del cuarto mundo, se siente un poco mdico o farmacutico. A fin de cuentas, podemos pensar, ms vale poco que nada. Pero no estoy seguro de que esa opinin merezca refrendo en el caso de la farmacopea industrial, que tantos viajeros suelen dejar como recuerdo de su paso por la aldea. Sea cual sea la eficacia de nuestra produccin medicinal, se ve seriamente mediatizada por las condiciones en que es consumida: muy frecuentemente fuera de su plazo de validez, en dosis inadecuadas y con una periodicidad o una duracin muy lejos de la que sera normalmente prescrita. En una ocasin, dediqu algunas horas a la traduccin de los prospectos de una caja de medicinas que haba sido dejada en el lugar por los visitantes de una ONG francfona. En cada una de las cajetillas se haba escrito sumariamente la indicacin del uso de cada medicina, pero no se haba hecho lo mismo, con las contraindicaciones o las incompatibilidades, a veces muy graves. En el polo contrario de los agentes indgenas de salud, los mdicos de la ciudad doctores distantes, revestidos con ropas especiales, a los que slo es posible acceder despus de largos y penosos viajes gozan de un prestigio decididamente superior entre los indgenas, y los hospitales, aunque vistos desde Europa o desde las ciudades costeras de Brasil pueden mostrar terribles precariedades, desde la aldea pueden parecer lugares repletos de recursos y saberes ignotos. Pero sera difcil mostrarse muy optimista en cuanto a los resultados globales de ese trabajo. Como veremos ms tarde, la enfermedad, y a fortiori la muerte por enfermedad, careca prcticamente de lugar en el panorama cognitivo de los antiguos Yaminawa. En buena medida, podra decirse que ocurre lo mismo hoy en da, ya que una buena parte de las dolencias por las que los Yaminawa llegan al hospital se deben a causas tcnicamente ftiles, que podran ser prevenidas con algunos cambios en los hbitos. Entre ellos, en primer lugar, la intensa aunque espordica ingestin de un alcohol inadecuado para el consumo humano, exactamente el alcohol de 97 grados que supuestamente se destina a la limpieza domstica o a la ignicin de fuegos de carbn. El consumo de esa substancia, declaradamente txica, produce todo tipo de enfermedades, principalmente hepticas, y al lado de ellas un nmero crecido de accidentes, muy especialmente ahogamientos; sin duda, contribuye tambin por la frecuencia de borracheras dormidas al raso a la gravedad de las enfermedades pulmonares que acometen con frecuencia a los Yaminawa. La esperanza media de vida actual de los Yaminawa est por debajo de lo que la biomedicina puede garantizar con recursos mucho ms simples que los hospitalarios. La mortalidad es, en una medida decisiva, producto de accidentes. Teniendo en cuenta ese panorama, podremos reconocer que la eficacia que pueda tener el tratamiento en centros urbanos o la internacin hospitalaria se ve oscurecida por sus resultados perversos, ya que al acompaar a la ciudad a sus parientes hospitalizados procedimiento habitual son familias extensas enteras las que acceden a fuentes inagotables de ese tipo de accidentes. Rebasando los lmites de nmero o de tiempo que las instituciones indigenistas de asistencia les acuerdan para el acompaamiento de sus enfermos en sus alojamientos, o prolongando sin ms una estancia en la ciudad iniciada con ese acompaamiento, los Yaminawa pasan largos perodos de tiempo en la ciudad, o ms exactamente en las calles, propicias a numerosos inconvenientes. En primer lugar, al consumo de alcohol, que consume rpidamente los recursos propios o puede continuar por medio de una fcil convivialidad (como me deca un Yaminawa, es raro que alguien te d de comer, pero a beber todo el mundo invita);

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una habitacin inadecuada (en favelas, o debajo del puente); un rgimen de alimentacin muy precario, y a veces muy peligroso, como cuando se recurre a la recogida de restos de alimentos en basureros; el eventual recurso a la prostitucin, etc. Los accidentes, o los episodios de violencia, se ofrecen tambin en abundancia a visitantes poco habituados a los vericuetos urbanos. La biomedicina puede ser tal vez eficaz para los enfermos que trata en los lmites estrictos del hospital, pero hay que reconocer que su contexto es tambin eficaz, y en un sentido claramente negativo, para el balance general de la salud del grupo. Las consideraciones que he presentado aqu pueden ser, ya lo he advertido varias veces, demasiado parciales. Por un lado, se trata de experiencias muy concretas a las que no puedo dar una significacin ms general, y se refieren a un caso, el de los Yaminawa, cuyos problemas rebasan la tnica comn de las sociedades amaznicas. En otros casos, en el mismo estado del Acre, el sistema de los agentes locales puede funcionar mejor, la relacin entre el grupo y las organizaciones de salud puede ser ms fluida, y una mayor estabilidad poltica puede limitar y domesticar ese flujo hacia la ciudad que en el caso de los Yaminawa causa tantos daos. Pero tambin podra decirse lo contrario: que estas observaciones son demasiado generales y demasiado obvias para quienes conviven diariamente con ese tipo de problemas; y que, mucho ms all del mbito estricto de los pueblos indgenas, pueden aplicarse a otras poblaciones rurales o a sectores populares de baja renta. Gajes del oficio, quizs. El caso es que, sea como sea, en el encuentro de las barcas que inici este artculo hay una considerable simetra. Si la barca que sube lo hace en busca del poder simblico que para los hombres blancos representan los habitantes de la selva secreta, y en medida an mayor sus chamanes, la barca que baja no lo hace movida por un clculo racional, o por la evidencia emprica de mejores resultados de un nuevo tipo de tratamiento. Sean cuales sean estos resultados, se superpone a ellos el poder simblico de otro mundo distante y mal conocido, de especialistas dotados de un prestigio y unos mtodos llenos de misterios, habitantes de una ciudad que, a su modo, es tambin una selva. Qu cura la medicina indgena? Pero si queremos completar esa simetra, habra que decir algo sobre las terapias indgenas, sobre su prctica y sobre su eficiencia; a fin de cuentas, el prestigio que las medicinas exticas (las amaznicas, en particular) renen en nuestra sociedad debe mucho a la eficiencia emprica que se les atribuye, no circunscrita a los efectos de la fe o de la sugestin, y que sin demasiados rodeos puede ser transferida para nuestro dominio en forma, por ejemplo, de nuevos frmacos de origen vegetal. Pero hay un serio inconveniente que se opuso tenazmente a mis observaciones a ese respecto: nadie en la aldea Yaminawa pareca recurrir a la medicina tradicional. Durante mi trabajo de campo esperaba que alguna vez surgiese la ocasin de verla en accin. Con alguna frecuencia se me mostraba una planta que se usaba como remedio para tal o cual afeccin: inflamaciones de los ojos, tumores, males de la piel, etc., pero aunque esas molestias no estuviesen totalmente ausentes de la vida de la aldea, nadie pareca querer paliarlas con su ayuda. Una vez pude ver a un Yaminawa, pariente del chamn, exprimiendo en sus ojos, aquejados tal vez de conjuntivitis, unas hojas que l me haba presentado otra vez como apropiadas para el caso; se quej del vivo escozor, pero lo aguant pacientemente; l mismo, hombre resistente al sufrimiento, se ofreci alguna vez a tomar en mi presencia la inyeccin de sapo, que consiste en la aplicacin sobre pequeas quemaduras en la piel de la sustancia ponzoosa segregada por la piel de un sapo, un remedio certero contra la incapacidad cinegtica y la pereza, que provoca mareos y vmitos violentos y que tiene como resultado una purificacin general del organismo. No quise animarle a que cumpliese su oferta, en vista de que, siendo el mejor cazador de la aldea, no pareca estar necesitado de tal tratamiento. Un buen da en rigor, un mal da se present al menos una ocasin en que el uso de la farmacopea tradicional pareca insosla-

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yable: un joven haba sido picado por una raya. Adems de extremamente dolorosa, la herida que la raya produce con su arpn puede fcilmente ser invadida por infecciones o parsitos, y en el extremo acabar produciendo mutilaciones. Transportado en una canoa, el joven gema manteniendo el pie junto a un pequeo fuego de lea verde, cuyo humo deba espantar los insectos que acudan a cebarse en la herida; con la ayuda de sus parientes, fue llevado a su casa. De entre aquellas medicinas que se me mostraban a veces, la ms comn y fcil de identificar era el ibi-rao, remedio contra las heridas de raya. En el alboroto que sigui, imaginaba yo que lo vera aplicar. Pero los Yaminawa esperaban lo mismo, en sentido inverso: que yo por fin aplicase mi propia medicina, y as me lo hicieron saber. Busqu en mi botiqun, extremamente sumario, lo que me pareci ms apropiado para el caso, es decir, agua oxigenada, mercurocromo, vendas y esparadrapo. El joven sali del trance cojeando con su pie vendado; no supe en qu acab su caso, pues poco despus concluy mi estancia en la aldea. No fueron pocas las ocasiones en que pregunt a mis anfitriones por qu aquellos remedios do mato de los que se me hablaba, y que tanto prestigio tenan, no eran ms utilizados, o no eran en absoluto utilizados por sus conocedores. La respuesta no era, como poda esperarse de un pueblo tenido como poco respetuoso de sus tradiciones, la falta de fe en su eficacia. Se aluda a la dificultad de encontrar el remedio apropiado, o al desconocimiento, o se optaba por puras y simples evasivas. Una vez, sin embargo, alguien me present un motivo mucho ms contundente, y congruente con lo poco que yo saba al respecto: los remdios do mato duelen mucho, arden, escuecen; las medicinas de los blancos, por el contrrio, son ms dulces y agradables, y es esa la razn de su demanda. Los Yaminawa parecan preferir la enfermedad a aquel tipo de tratamiento antiguo, tal vez eficaz pero en cualquier caso drstico. La mayor parte de esa medicina tradicional entra dentro de lo que nosotros llamaramos medicina preventiva, y consiste sobre todo en una larga serie de restricciones dietticas, que invierten con tino, me inclino a creer el curso que nosotros damos a las restricciones dietticas. Los tabes Pano se aplican en su mxima potencia a los nios recin nacidos, se van aflojando para los nios mayores y los jvenes, alcanzan a los adultos en momentos de crisis (sobre todo, cuando tiene lugar un parto o a la enfermedad de algn pariente) y prcticamente desaparecen para los viejos, que pueden comer lo que quieran, beber lo que quieran y fumar lo que quieran. En trminos muy generales, todo lo que un ser humano puede ingerir se divide entre substancias dulces (lo dulce incluyendo lo salado, en esta clasificacin) y substancias amargas. Lo dulce abarca todas aquellas substancias que sirven a la comunicacin y el intercambio entre los miembros del grupo, sean alimentos, sean fluidos corporales (leche materna, semen) que crean y sostienen los vnculos de parentesco. En conjunto, equivalen a la sangre de un cuerpo que trasciende las fronteras fsicas del individuo, un cuerpo social que, a diferencia de lo que ocurre con nuestro uso metafrico de esa expresin, no deja de ser un cuerpo corporal. Lo amargo, en contrapartida, y tambin en trminos muy generales, se vuelve hacia la comunicacin con el mundo de los espritus, o sea, con todos los sujetos que quedan fuera de lo humano propiamente dicho, incluyendo animales, muertos, yoshiwo (espritus sin ms, que podramos traducir tambin como demonios o fantasmas). Amarga es, por excelencia, la ayahuasca3, pero tambin el tabaco o el picante; amargas son las sustancias inyectadas por los animales con aguijn que tan importante lugar tienen en la iniciacin chamnica, el veneno del sapo, etc. Lo amargo equivale a nuestra nocin de frmaco, con un acento puesto por igual en sus virtualidades positivas y negativas. Lo amargo fortalece, cura y defiende el cuerpo imbuido de l, pero tambin es eminentemente capaz de hacer dao, sobre todo a un cuerpo no suficientemente maduro. Lo dulce no hace dao, pero no fortalece; lo muy dulce debilita. Lo dulce se torna objeto de restricciones cuando es necesario endurecer el cuerpo; durante el proceso de iniciacin chamnica, por ejemplo, deben evitarse las bananas maduras, el azcar, la sal, la carne; debe evitarse tambin, y muy especialmente, la sexualidad y en general el contacto con el cuerpo social. La dieta de los matadores de antao segua el mismo patrn. La accin de los frmacos es principalmente depurativa: sirven para eliminar un exceso de substancias dulces, o paralizadoras, como la yupa que dificulta las operaciones del cazador, o que por extensin induce a la pereza de cualquier tipo. Su accin, en ltimo trmino, produciendo la acumulacin de amargura, es capaz de generar un cuerpo enjuto, lige-

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ro y duro, y en definitiva un cuerpo masculino, preparado para la guerra y la caza. El cuerpo femenino es un caso menor en este paradigma: aunque est sujeto a la misma lgica, el endurecimiento excesivo es indeseable para l, sobre todo en la medida en que ese cuerpo sirve de albergue o nutre a los cuerpos inmaduros por excelencia, los de los hijos pequeos. Por lo tanto, y aunque sea recomendable evitar tambin reblandecimientos excesivos, es prioritario que las mujeres eviten la ingestin de la carne de animales dotados de un espritu fuerte, o de sustancias amargas. Las prescripciones relativas al alimento, al modo de consumirlo o a otros aspectos del comportamiento en general4 manifiestan un espritu conservador, remitiendo como modelo a costumbres propias de un modo de vida ya casi totalmente abandonado: es el caso del vestido, juzgado como un modo debilitador de conservar el calor del cuerpo, al que debera preferirse la exposicin al calor del fuego, nico medio disponible cuando la desnudez era la norma. Si dejamos de lado esa dimensin preventiva o de endurecimiento del cuerpo, la medicina Yaminawa, muy distante de nuestras nociones mdicas actuales, no deja de mostrar una cierta afinidad con una de las tradiciones teraputicas de occidente: la que se ha llamado, muy acertadamente medicina heroica, que estaba en boga hasta finales del dieciocho, o incluso mediados del diecinueve, y que recurra constantemente a las sangras y a las purgas, poniendo la purificacin en el centro de la accin teraputica, y ciertamente desafiando la resistencia de los pacientes. Aunque la sangra recurso muy frecuente, por ejemplo, entre los grupos del Xing no se encuentra entre los Pano, los remedios Yaminawa parecen entrar casi en su totalidad en las categoras de purgas o cauterios. Medicina heroica exige pacientes heroicos; ms que curar las enfermedades, desafa a los enfermos; y sa es la razn de que la medicina tradicional Yaminawa permanezca ms como un ideal nativista que como una alternativa en oposicin a la biomedicina. La vieja buena salud Yaminawa ya no tiene espacio en el nuevo orden. Pero en ese caso habra que preguntarse cul es el papel del especialista indgena. A qu se dedica el chamn? Hablar de medicina tradicional Yaminawa supone uno de esos errores de traduccin sin los que la etnografa difcilmente podra escribirse, y an menos divulgarse; aunque no podamos eludir ese error, tampoco nos podemos eximir de esclarecerlo un poco. Los Yaminawa suelen proponer por s mismos un error de traduccin mucho ms detallado cuando aplican a sus propios especialistas las categoras profesionales que han aprendido en los hospitales de la ciudad. As, el iumu la ms alta categora de chamn, no reconocida a nadie en la actualidad es el equivalente de un doctor, el koshuiti es un mdico auxiliar, y quienes lo secundan en sus sesiones de cantos e ingestin de ayahuasca son los enfermeros. Pero antes de entender esa traduccin como una analoga ms o menos evidente, vale la pena pensar en el tipo de sombras chamnicas que se han lanzado sobre la figura del mdico y de sus auxiliares antes de que ellos puedan aclarar las funciones de los especialistas indgenas. Lo que ms llama la atencin en esa analoga es la marcada jerarquizacin de las funciones, su orden burocrtico. En casos muy prximos al Yaminawa, como por ejemplo el Kaxinaw, el chamanismo es una habilidad relativamente extendida, y que se actualiza ms por la iniciativa de los espritus que del propio interesado. Es la enfermedad la que obliga a un paciente a transformarse en chamn, a iniciar y perfeccionar un trato con los espritus que, malfico en primera instancia, puede convertirse ms tarde en fuente de curacin5. En el caso Yaminawa, por el contrario, la iniciacin al chamanismo es un acto voluntario y en cierta medida planificado, que sigue a un clculo sobre las agruras y los beneficios que la vida de chamn puede dar. La iniciacin es un proceso largo, complejo y enormemente penoso, que en cierta medida reproduce artificialmente la enfermedad espontnea del chamanismo Kaxi. Bajo la direccin del chamn iniciador, el candidato atraviesa un largo perodo de aislamiento social, continuo o intermitente, de abstinencia sexual, y de extremas restricciones alimenticias. De hecho, su alimentacin pasa a ser esencialmente amarga: toma continuamente ayahuasca y tabaco, aprende los cantos, y a mo-

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do de hitos en el camino de su iniciacin que es de modo muy esencial una transformacin fsica debe superar una serie de pruebas en algunos casos atroces. Como introito, debe absorber, chupando su lengua, la virtud chamnica de la anaconda de una anaconda capturada y embriagada con ayahuasca. Ms adelante, debe romper sobre su cabeza un nido de avispas; ms tarde, debe hacerse picar por tocandiras, grandes hormigas con aguijn dolorossimo, etc. Esos episodios producen eventualmente estados febriles y de delirio, en un cuerpo ya macerado por duras condiciones de vida. Menos por la dureza puntual de las pruebas que por los largos aislamientos que exige, pocos llegan al fin de ese proceso, y de hecho, en la actualidad, pocos lo emprenden: el chamanismo se ha convertido as, por un designio restrictivo que no me parece en absoluto casual, en una actividad limitada a un nmero muy pequeo de practicantes, difcilmente ms de uno en cada uno de los grupos Yaminawa. El cambio es sutil, porque lo que actualmente conforma el proceso de iniciacin de un chamn es una serie de prcticas que pueden ser localizadas, dentro del conjunto Pano, dentro de procesos iniciatorios menos estructurados, o como recursos para mejorar las habilidades del cazador; lo que da su peculiaridad al caso actual es que todas esas prcticas se organicen como sistema, y que su aplicacin acabe creando una minora esotrica, sustituyendo una situacin anterior en que, probablemente, la iniciacin, y por ende la prctica del chamanismo, se extenda al conjunto de los hombres, y se procesaba incluso a travs de iniciaciones colectivas6. Para entender el sentido de esos cambios, hay que tener en cuenta que la analoga con la profesin mdica no se agota ah. Si nadie puede ser llamado actualmente iumu es porque las expectativas depositadas en ese especialista difcilmente podran ser correspondidas hoy en da. En otras palabras, los Yaminawa de hoy viven, o pretenden vivir, en paz, y cuando alguien intenta describir las capacidades incomparables de los antiguos doctores parece claro que ellas se manifestaban en su grado ms eminente en su poder para matar. Que el chamn sea un especialista en cura es una peticin de principio, ilegtima en cuanto al pasado por una razn muy simple: antes no haba enfermedades, fueron los blancos quienes las trajeron. No se trata, al menos en este caso, de una ingenua declaracin nativista, entre las muchas que pretenden convertir los nefastos episodios de la conquista en un mito de origen de todos los males. Podramos reformularla diciendo que la paz blanca ha otorgado un espacio mucho mayor a una nocin antes residual de enfermedad, que ocupa por as decirlo el punto medio entre el estado vigoroso del cuerpo objetivo de las prcticas profanas de dieta y endurecimiento y la muerte, resultado casi cotidiano de la guerra o de la accin agresiva de los iumu. Lejos del universo medicalizado en que nos movemos, cuyo objeto preferente es la enfermedad, y donde la salud, en virtud de las potencialidades de prevencin y diagnstico precoz o muy precoz, se va reduciendo a un simple estado pre-mrbido, la vieja disciplina corporal Pano enfocaba mucho ms el cuerpo ideal que sus disfunciones; la muerte era mucho ms prueba de la eficacia del chamanismo, entendido como una forma de guerra, que de su fracaso como terapia. El chamanismo Yaminawa se dedica ahora a la curacin porque ya no se le permite dedicarse a la agresin. La reconversin no ha sido difcil, ya que antes o despus de ella lo que el chamn es capaz de hacer es comunicarse con los espritus, es decir, con el yoshi. El yoshi es, como hemos dicho, el espritu. Dependiendo de su situacin, puede ser una entidad autnoma y en general peligrosa, puede identificarse con algn fallecido, o puede ser uno de los componentes de la persona. La persona Yaminawa7 se compone de tres elementos: yura, el cuerpo fsico del que ya hemos hablado, diawaka que podramos traducir como la sombra, mas tambin como la memoria y yoshi, o ms exactamente weroyoshi, espritu del ojo o de la pupila, que constituye en esencia el punto de vista de la persona, su principio de subjetividad, y en definitiva su vida individual. Para bien entender esa triparticin, que en parte podemos confundir con distinciones propias de nuestra tradicin, hay que notar que su polo ms activo, el yoshi, es al mismo tiempo el ms vaco: si para nosotros el alma es una forma pero tambin un contenido el resultado de una vida, para los Yaminawa el yoshi prescinde de toda sustancia afectiva o cognitiva; sta puede encontrarse en el cuerpo y en su sombra. El cuerpo no es en rigor individual (est

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abierto a flujos que traspasan el grupo de parientes), y la sombra, naturalmente, no se separa del cuerpo. Cuando alguien muere, la sombra sufre algunas transformaciones pero se mantiene prxima del cuerpo mientras este se desagrega, y acaba desagregndose con l; el yoshi parte sin ningn problema lo hace eventualmente en vida, durante el sueo o en otras circunstancias, sin que ocurra nada, a no ser que su ausencia se prolongue ms de lo debido. Si para nosotros la enfermedad es en ltimo trmino un embate entre las limitaciones y los accidentes del cuerpo y las potencias del alma (voluntad de vivir o de morir del enfermo, factores psicolgicos y emotivos de todo gnero), en el caso de los Yaminawa el problema est ms bien en la infidelidad de esa condicin de vida que es el yoshi. El yoshi no est ligado por la memoria o los afectos a un cuerpo: podra estarlo igualmente a otro, sea ese otro un cuerpo humano o animal; tambin podra sobrevivir independientemente. La enfermedad y la muerte son en esencia procesos o acontecimientos que de un modo u otro alteran la relacin del yura con el yoshi y provocan un alejamiento paulatino o brusco de este ltimo. El mbito de actuacin del chamn es el del yoshi, y no el del yura. Si por acaso l tiene un conocimiento ms amplio de las interdicciones y normas generales de las que antes hemos estado hablando, no es porque esos cuidados sean parte de su vocacin especfica, sino porque la rarefaccin de la iniciacin a la que nos hemos referido se ha aliado a la acumulacin de saberes tradicionales de todo tipo en pocas manos8. El chamn no tiene que ser necesariamente un conocedor de yerbas medicinales, aunque en general lo sea. Lo que l debe saber para ser un chamn son los caminos y las reglas de trnsito por el mundo de los yoshi, los modos de encontrar, negociar, convencer, hacer irse o volver al yoshi; habilidades que sirven indistintamente para curar o matar. Como ya hemos dicho, la memoria no es el fuerte del yoshi, que por tanto no es para nada una entidad tradicionalista: las ciudades estn tan llenas de ellos como las selvas. Si el nuevo orden de cosas ha alterado seriamente las condiciones de existencia de los cuerpos Yaminawa, en modo alguno han afectado a las costumbres del yoshi; l, y con l el chamn, tienen por el contrario hoy en da todo un nuevo campo de expansin. Aunque la teora Yaminawa de la persona como ocurre con las teoras equivalentes de otros pueblos indgenas presente amplias discordancias con la psicologa erudita o popular de la sociedad urbana, permite a pesar de todo una fcil traduccin, ms o menos fiel, a las categoras que en el conjunto del Brasil permiten la comunicacin entre las diversas opciones religioso-teraputicas: transmigracin, posesin, obsesin y otros modos de relacionar una vasta poblacin de espritus con las aflicciones de los cuerpos vivientes. Los chamanes indgenas ocupan as un extremo marginal pero por ello mismo poderoso de un campo religioso que, en el caso del Acre, registra una presencia significativa de religiones donde los elementos del espiritismo y del catolicismo populares se alan fcilmente a algunos elementos indgenas, especialmente al uso de la ayahuasca. Mucho ms autnomo de lo que esperamos de una institucin supuestamente arcaica, el chamanismo Yaminawa, aunque enraizado en la lengua y en la mitologa locales, es tambin capaz de participar en una especie de ecumene selvtica que aproxima en torno de una cultura comn de la ayahuasca las prcticas de los curadores indgenas o mestizos, de agentes religiosos provenientes de otras tradiciones y de practicantes ligados al mundo urbano y que en trminos generales podramos incluir bajo el rtulo new age. Traductor desde antiguo del lenguaje de los espritus, el chamn es por eso mismo capaz de dar sentido al mundo de los blancos, pero tambin de generar mensajes que los blancos son capaces de entender9. Si el chamanismo parece compararse con tanta facilidad a la medicina, es en suma porque ha confluido con ella en varios sentidos muy relevantes. En esa confluencia hay mucho espacio para la integracin de saberes extraos. Durante mi estancia en la aldea Yaminawa, el miedo a la epidemia de clera surgida a principios de los aos noventa en el Per tena muy preocupados a los indios, muy vulnerables a las epidemias de los blancos. En alguna sesin de ayahuasca, el chamn se haba ocupado en rastrear, con la ayuda de los espritus, las andanzas de la epidemia, comentando a sus oyentes por dnde andaba y hacia dnde poda dirigirse. Acabada la sesin cada uno se fue llevando a su casa un poco de chicha cantada es decir, un pur ralo de maz sobre el cual se haban salmodiado los cantos cham-

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nicos, y un frasco de hipoclorito, que el chamn haba recomendado que se pusiese en el agua de beber. Era una adquisicin ms que el chamn haba trado de sus numerosos viajes, corporales o no. Conclusiones A las pginas que preceden se les puede objetar, sin duda, su carcter casi enteramente negativo: si recapitulo aqu mis afirmaciones, puedo decir que el dilogo entre las distintas tradiciones mdicas se basa en equvocos fundados en la distancia; que donde esa distancia se anula fsicamente surge en su lugar una irreductibilidad de una a la otra que desactiva el dilogo; que la eficacia de la medicina indgena depende de un modo de vida y de unas expectativas que los blancos no comparten y que los indios han abandonado; que la eficacia de la biomedicina se manifiesta dentro de un contexto en el que, para los indios, los daos colaterales superan muy probablemente a las ventajas buscadas Poco espritu constructivo? Es cierto que de esas experiencias como de las muchas otras ms largas y detalladas que los especialistas en la materia acumulan- pueden extraerse algunos buenos propsitos, que de todos modos tendrn que enfrentarse al recorte general de los gastos en sanidad pblica que son la tnica universal: un mejor entrenamiento de los agentes de salud, que incluya en lo posible algn conocimiento de la cultura local y una visin menos prejuiciosa de sus condiciones de vida, un acercamiento fsico de la atencin mdica especializada que limite el enorme costo de los desplazamientos; un dilogo con los especialistas locales, que pueden revelarse como mejores aliados que adversarios, etc. Es cierto, tambin, que el tiempo y la prctica irn limando alguno de los inconvenientes presentados, consolidando la posicin de los agentes locales de salud, disminuyendo el impacto que la ciudad produce en el imaginario indgena, o estabilizando la relacin de los grupos con los programas de salud. Pero no estoy seguro de que de la etnografa en general, de esa excursin fuera de las condiciones de uso y reproduccin de nuestras certezas, deban esperarse buenas noticias. La barca que sube y la barca que baja llevan a universos en que se eligen (o se elegan, antes de que uno de ellos se impusiese al otro) acepciones del cuerpo, de la salud y de la muerte con valores muy diferentes. Un examen de la imposible medicina Yaminawa puede muy bien recordarnos que, al desarrollar aquellos medios de cura de cuya potencia nuestro mundo se enorgullece, no lo hacemos sin desarrollar al mismo tiempo los males que les dan sentido. Notas
1 La investigacin entre los Yaminawa se realiz entre los aos de 1992 y 1994, y sirvi a la realizacin de mi tesis de doctorado en la Universidad de So Paulo, auspiciada por la FAPESP (Calavia Sez, 1995). Entre los Yawanawa estuve durante unas breves semanas en mayo de 1998, acompaando a dos alumnos del Programa de Ps-Graduao em Antropologa Social de la Universidade Federal de Santa Catarina, Laura Prez Gil y Miguel Carid Naviera. Ambos se encuentran en estos momentos concluyendo un nuevo perodo de trabajo de campo entre los Yaminawa peruanos y especialmente la primera, que ha dedicado su investigacin a este tema podran sin duda ofrecer un relato mucho ms completo y fundamentado de la cuestin. La descripcin que estoy dando de la aldea Yaminawa corresponde a lo que encontr all en 1992-1993; desde entonces, han sido muchos los desplazamientos, las secesiones y las recombinaciones que han afectado al grupo que yo conoc. El perfil de la visita que estoy describiendo se inspira sobre todo en una campaa de vacunacin realizada a finales de 1992; pero ese perfil es congruente con el de otra visita de agentes de salud presenciada en la aldea Yawanawa en mayo de 1998. Brebaje procedente de la coccin de diversos elementos vegetales, la ayahuasca conocida por muchos otros nombres en la Alta Amazona es el elemento comn a las prcticas chamnicas, curativas o religiosas de un sinfn de poblaciones locales, habindose extendido tambin en las ltimas dcadas a grupos de culto muy lejos de su regin de origen, en los pases amaznicos, pero tambin en Europa y Estados Unidos. Su accin, dependiendo de la tradicin en que se inserta, se sita en algn punto entre la depuracin del cuerpo (purga es el nombre con que la conocen muchos practicantes de la selva peruana) y la produccin de visiones; cf. Deshayes, 2003; Luna & White, 2000.

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En la lista pueden incluirse restricciones alimenticias femeninas que visan evitar complicaciones en el parto, causadas por alimentos que connoten gemelaridad, o por presas cuya facilidad para esconderse pueda servir como alegora de un parto difcil, o cuyas formas evoquen alguna malformacin; asimismo, normas sobre la separacin en las ollas de alimentos con espritus incompatibles; o normas que impiden el consumo de determinados animales a los que se est ligado por vnculos de parentesco. Para una visin ms general, en este caso basada en el ejemplo Yawanaw, cf. Prez Gil, 1999. Sobre chamanismo Kaxinaw cf. las obras de Kensinger, Lagrou e Deshayes. Sobre la esoterizacin de los chamanes Yaminawa cf. Prez Gil, 2004. La descripcin ms completa en este punto es la de Townsley, 1988, referente a los Yaminawa peruanos; coincide con lo que puede inferirse a partir de las narraciones de los Yaminawa del Acre, poco dados a desarrollar discursos exegticos sobre ste u otros temas. Cf. tambin Townsley, 1993 El chamn Yaminawa era tambin, por ejemplo, el mejor o el nico artfice de cofias, de cestos, de arcos o de flechas. Sobre la circulacin de estos traductores por el mundo amaznico, vale la pena consultar la descripcin de Carneiro da Cunha 1998.

Bibliografa
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UNA ETNOGRAFA DEL AO DE PROVINCIAS Y DE CUANDO NO HAY DOCTOR Perspectivas de salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional1

Juan Antonio Flores Martos Universidad de Castilla-La Mancha Espaa Cmo poder ganar la confianza de unas personas que, supuestamente, se creen engaadas siglos de siglos, y adems de engaadas, explotadas, o sea qu podemos hacer frente a esa realidad? Poco no? Poco porque est tan arraigado su sentimiento, que desarraigarlo o pelear por decir lo contrario es un enfrentamiento cultural que no tiene motivacin (Dr. Marco Antonio Aguilar, pediatra). Y era como si yo estuviera en Francia, estaba por ah en Alemania porque la gente me miraba igual de duro, y me trataba igual de duro, y la consulta era, primero, dos primeros meses cerrado, y ms los de la gente que trabajaba ah de enfermos yo crea que Quiroga era uno de esos tipos ms pedantes de la naturaleza, y no haba sido as, haba habido trueque, no solamente manejaba mi vida, sino manejaban el puesto y manejaban el pueblo, y era una cosa tan cmica, tan cmica Yo me sent Era un hospital, era un hospital pequeo, con techo rojo y ubicado estratgicamente cerca de la plaza, pero mutilado no?, porque haba camas y no haba sistemas de trabajo, no haba instrumental, tambin no haba muchas comodidades Medicamentos, no haba lo mnimamente necesario. Inclusive, yo dira que no haba nada de lo esencial. Haba antibiticos, pero no haba disoluciones. Ya con lo que dije, con lo que cre que yo saba, porque te dije que yo saba Esto vamos a hacer, esto vamos a hacer, esto vamos a hacer Y los otros muy sabiamente escuchaban toda la perorata que yo tena que decirles, y yo no me di ni cuenta del problema Ahora te hablo con toda tranquilidad y confianza de mis errores Y mira es que comenc a empezar, pues emotivamente, un casi programa de salud que quera implementar, pero que de alguna forma haba que validar, haba que validar y haba que ir a buscar como qu para solucionar (Dr. Marco Antonio Aguilar, pediatra).

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Me fue encargada la misin de trabajar con miembros de la tribu sanitaria boliviana, para incorporar su perspectiva sobre la posibilidad de que en dicho pas pudiera conformarse una salud/medicina intercultural. De forma quizs irreflexiva por mi parte, acept encantado la idea, aunque a los cinco minutos ya andaba preocupado por la dificultad de la empresa, e intentando aplacar interrogantes que surgan acerca de los modos en que poda realizar dicho trabajo de campo, de las estrategias de introduccin y adaptacin con dichos objetos/sujetos de estudio, as como de los posibles recursos y tcnicas para hacer operativa la investigacin. Durante demasiados meses sent de cerca la posibilidad del rechazo profesional corporativo al antroplogo extranjero que hace preguntas raras relativas a su (falta de) clientela indgena, xitos y fracasos con sus pacientes, etc sta es la primera reflexin escrita sobre dicha experiencia, y las siguientes pginas pretenden brindar una aproximacin a cmo se lograron cumplir, al menos parcialmente, los objetivos propuestos, y esbozar cmo fue el proceso de investigacin y la positiva colaboracin y respuesta por parte de los profesionales de la salud en Bolivia. No obstante, debo adelantar al lector que mi trabajo ha cambiado en buena medida mi perspectiva inicial sobre la medicina intercultural, al constatar y enfrentarme a medicinas y prcticas curativas en estado de

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emergencia permanente. Ello ha sembrado de dudas tericas, metodolgicas, e incluso ticas, mi quehacer y convicciones, y sobre todo me ha planteado un interrogante, que en el da de hoy me resulta difcil dar respuesta: cmo practicar alguna clase de antropologa mdica cuando no hay doctor y las opciones de sanacin se encuentran en un estado de precariedad considerable, de emergencia permanente? La estancia que realic en Bolivia, durante cinco semanas de los meses de septiembre y octubre de 2002, se enmarcaba dentro del proyecto de investigacin Enfermedad y cultura: Lneas de aplicacin interculturales para centros de salud y organizaciones no gubernamentales de desarrollo en poblaciones indgenas de Bolivia, financiado por la Universidad de Castilla-La Mancha, y dirigido por Gerardo Fernndez Jurez, y en el que yo participaba junto con otras dos compaeras antroplogas, y a la par enfermeras: Luisa Abad2 y Maite Carams. A partir de un corpus de entrevistas en profundidad con profesionales bolivianos del sector sa3 que recogen sus experiencias en comunidades indgenas durante su ao de provincias, se pretenlud da acceder a la perspectiva de la biomedicina convencional (hasta ahora poco tenida en cuenta por los antroplogos) sobre la salud intercultural [Vase Figura n 1]. Mediante estos materiales, completados con la observacin participante en dichos escenarios/contextos, nos interesaba analizar el panorama de la salud intercultural en una Bolivia pluricultural. Las comunidades y espacios en las que se centr el trabajo fundamentalmente, adems de La Paz, fueron los municipios de Amarete y Curva (en el rea de Charazani/Cordillera Apolobamba, provincia Bautista Saavedra, Departamento de La Paz), Patacamaya, Hospital Sagrado Corazn de Jess y Hospital Corea (El Alto), y el Hospital Daniel de Bracamonte (Potos). Este trabajo pretende llamar la atencin, y esbozar al menos una reflexin crtica y no estoy seguro si equilibrar, sobre el talante y sesgo comunerista o comunitariocentrista de los antroplogos que trabajan en salud intercultural, por su estrategia de trabajo centrada en las comunidades (y de alguna forma siguiendo los patrones del estudio de comunidad clsico, y de moda en la antropologa de los aos setenta del pasado siglo) y realizando entrevistas con informantes indgenas, casi en exclusividad. El Dr. Juan Carlos Arraya, en las entrevistas que mantuve con l, realizaba una crtica sentida hacia los antroplogos y socilogos que vienen a Bolivia a realizar un trabajo y que acuden a realizar una estada en las comunidades. Segn l, llegan y empiezan a preguntar a la gente de las comunidades adnde acuden a curarse cuando tienen una enfermedad, contestndole que al jampiri, al yatiri o al kallawaya, y que slo a veces acuden al mdico convencional. Preguntan qu tal les trata este ltimo mdico, y les dicen que no les cura bien, que no habla su lengua, que no les comprende, que es demasiado joven y sin experiencia, etc., y lo incorporan en sus resultados de investigacin o publicacin, pintando al mdico como el malo de la pelcula, sin contrastarlo ni indagar en la perspectiva del mdico y personal sanitario. La estancia investigadora se desarroll en una coyuntura poltica y social especialmente sensible a la problemtica de la salud en Bolivia, y en un contexto particularmente inestable y complicado en el panorama que empezaba a trazarse sobre salud intercultural. En un escenario postelectoral, con un nuevo gobierno elegido haca dos meses que empezaba a hacer cambios y despidos de personal mdico y sanitario (en la Caja Nacional de Salud y el SEDES) del precario e incipiente sistema de salud boliviano. A ello se sumaba la huelga de mdicos por incumplimiento de una serie de compromisos y partidas presupuestarias adjudicadas al sector (tems o plazas de profesionales contratados), y que algunos hospitales se hallaban en dificultades econmicas o en riesgo de bancarrota, debido a la deuda contrada desde haca tres aos por la Administracin y no satisfecha, referente al pago de las cantidades por las prestaciones del Seguro Bsico de Salud (materno-infantil), llegando esto a generar algunas situaciones catastrficas en hospitales de la gran ciudad como la de que algunos hospitales carecieran de comida para los internados en su recinto, porque los proveedores se negaban a seguir sirvindoles sin cobrar.

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I. Una etnografa del ao de provincias El hilo conductor que se utiliz en todas las entrevistas fue que mis informantes narraran cmo fue su ao de provincias (Servicio Social Rural Obligatorio), que tuvieron que cumplimentar como un requisito antes de acceder a su ttulo en provisin nacional, que les facultaba para su ejercicio profesional en Bolivia. Las reflexiones, recuerdos y construccin del discurso sobre su experiencia destinados en comunidades indgenas alejadas de sus referencias sociales (urbanas) y culturales (mestizas, criollas), con una patente carencia de medios bsicos (medicinas, instrumental, transporte, vivienda e instalaciones), y careciendo de la ms mnima formacin acadmica (en asignaturas, seminarios o talleres de capacitacin impartidas durante sus carreras universitarias) cultural, social o lingstica sobre dichos usuarios, sus costumbres y respectivos contextos socioculturales, constituye por su franqueza y claridad un material de notable inters y utilidad, y que debera ser tenido en cuenta en futuras propuestas y aplicaciones que puedan ser instrumentadas por el Estado boliviano en aras de favorecer la salud intercultural, o incluso simplemente la salud. Este ao de provincias, tambin aludido como la provincia, poda ser eludido mediante el pago de una cantidad de dlares accesible para pocos estudiantes, en concepto de derechos/impuestos4. Aunque en teora, deba ser cumplimentado durante 12 meses, las historias recogidas hacen referencia a que algunos estudiantes no llegaban a finalizar en su totalidad dicho perodo de tiempo, otros no llegaban a tomar posesin o renunciaban y se volvan a la ciudad tras constatar las carencias o dificultades de todo tipo encontradas en su destino en la comunidad, etc. En 2002, el gobierno boliviano ya haba reducido drsticamente, por decreto, la duracin del Servicio Social Rural Obligatorio, a slo tres meses, afectando a dichos profesionales de la salud en prcticas, sin experiencia alguna y con escasa formacin para la toma de decisiones en el campo, recursos nfimos y con la frecuente ausencia en los lugares de destino de otros interlocutores sanitarios. Con la nueva modalidad de reducir a 3 meses el cumplimiento de este servicio, el Estado boliviano se ahorraba el pago de la cantidad que antes abonaba a mdicos, enfermeras y odontlogos durante su ao de provincias (no se les paga durante esos tres meses). Ello vuelve ms precaria la asistencia, las rotaciones son muy frecuentes (sin que el mdico o profesional sanitario consiga una integracin, conocimiento de la comunidad, y obtenga la confianza de la gente), y la atencin mdica que se brinda, cuando se acude al centro de salud, es mucho peor. Otro efecto conseguido es que los potenciales profesionales de la salud (segn el Dr. Jorge Molina) estn contentos, ya que prefieren estar 3 meses sin sueldo en una comunidad indgena cumpliendo su provincia, a estar un ao entero cobrando una paga. De algn modo, consideran que se les ha reducido el tiempo de estar castigados y aislados en la comunidad. A este respecto, haba otras opiniones desde los rganos corporativos y profesionales mdicos bolivianos. El Dr. Huscar Pacheco, director de la carrera de medicina de la Universidad Mayor de San Andrs (y adems Secretario de Hacienda del Colegio de Mdicos de La Paz), que hizo su ao de provincias en la comunidad de Challapata, a tres horas de Oruro, era partidario de mantener este perodo de provincias con una duracin real y efectiva de un ao, y no de los tres meses actuales (adems de la reduccin temporal, no haba plazas suficientes para todos los estudiantes jvenes que lo quieren hacer antes de graduarse), por cuestiones de efectividad real. Resaltaba que un mdico pasa los dos primeros meses ambientndose y en rotaciones de tres meses no le da tiempo a hacer bien su trabajo, a conocer bien a la comunidad, ni a que la gente le tome confianza. Adems, defenda el ao de provincias completo porque supone que el mdico puede disponer as de un sueldo durante un ao, y as resolva parte del problema de la falta de trabajo remunerado en Bolivia, para los jvenes mdicos que acaban su formacin. De todos los mdicos entrevistados, solamente uno acept haber regresado al municipio donde realiz su ao de provincias despus de acabarlo y continuar su trayectoria profesional en el sector sa-

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lud. La dureza de la experiencia, el aislamiento y la frustracin de expectativas y de su funcin como agente teraputico, hace que prcticamente todos los que han hecho su provincia no regresen nunca a dicho sitio. En el mejor de los casos, algunos mantienen relaciones diferidas con comuneros o compadres de dicho municipio cuando acuden a la Paz, o ms comnmente, declaran seguir con curiosidad las noticias sobre dicho municipio y rea de atencin medica, que les proporcionan colegas que trabajan en dicho distrito o zonas prximas. Esta frustracin de expectativas que genera la provincia la mantienen en el recuerdo y forja parte del perfil profesional de algunos de los mdicos. De ello da cuenta una investigadora britnica, Susanna Rance (1999: 77), que analiz relatos de estudiantes, internos, mdicos residentes y docentes de la Facultad de Medicina de la UMSA y de dos hospitales de La Paz, en que les solicitaba contasen algn evento crtico en su formacin mdica. Una de ellas, una mdico residente de 30 aos, y con 10 aos de trayectoria en la carrera mdica, respondi a esta solicitud con un relato sobre el siguiente tema: Frustracin en ao de provincia: falta de equipos para poder salvar a paciente que hubiera sobrevivido. Antes de transcribir y analizar algunas historias del ao de provincias, me gustara al menos enunciar una cautela crtica, y de algn modo clasificatoria, sobre este gnero discursivo historia de mi ao de provincias entre los profesionales de la salud bolivianos. Debo esta reflexin a una conversacin que mantuve con la Sra. Ana Dewulf Bejarano, belga que trabaja como coordinadora de salud para el Obispado de Potos, llevando el programa de Fondo de Solidaridad (de medicamentos), y ofreciendo medicamentos a ms bajo coste para aquellas personas sin recursos. Al contarle que estaba realizando entrevistas en profundidad a mdicos sobre su ao de provincias, comenz a sonrer, y de modo burln coment que seguramente estara escuchando versiones en que los mdicos se autopresentan o aparecen de dos formas:

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a) O bien como hroes, salvando vidas en medio del olvido, en lugares perdidos y soportando condiciones de vida de extrema dureza. b) O bien fracasados en su prctica mdica, dedicndose a las relaciones sociales y organizando eventos, participando en encuentros sociales y rituales con las autoridades indgenas de la comunidad en que estuvo destinado. A este segundo perfil -Yo no hice medicina, sino que particip de la vida de la comunidad como una autoridad ms, se ajustan sobre todo las narraciones de su ao de provincia del doctor Marcos Bellido (Hospital Corea de El Alto) en una comunidad indgena quechua de Cochas, en las pampas entre Potos y Sucre, y de forma ms clara en el relato del cirujano Dr. Marco Valencia (Hospital Obrero n 5 de Potos), que realiz su provincia en una localidad prxima a Charazani, Chajaya. Este ltimo informante resaltaba que fue el primer mdico en estar en dicha comunidad, en esa posta mdica, ya que ningn otro haba aceptado antes incorporarse all. All se llev a su esposa, y estuvo por espacio de un ao, en los cuales no hizo apenas medicina porque estaba en una zona con buenos mdicos tradicionales nativos (los kallawayas), y era por eso por lo que tena poqusimos pacientes al mes. l se dedic a organizar torneos deportivos y eventos para la comunidad, a convivir y asistir a las reuniones de las autoridades, tratado y considerado como si fuera una autoridad ms. Me comentaba que reconoca que se le hinchaba el ego al recordar que en la comunidad le decan que iban a dinamitar el camino para evitar que se marchase cuando este momento se acercaba, pero que l tena la conciencia muy clara de que su experiencia de la medicina occidental en esta rea fue un rotundo fracaso, ya que no pudo competir con la medicina tradicional kallawaya hegemnica en la zona. El doctor Ivan Urquieta (mdico de emergencias del Hospital Sagrado Corazn de Jess, El Alto), contaba cmo realiz su ao de provincias completo, en un municipio de la provincia de Pacajes de gente aymara, al suroeste del Departamento de La Paz, junto a la frontera con Chile y con Per. Y me hablaba en estos trminos, del primer caso que tuvo, los resultados del mismo, y lo que fue entendido como su fracaso y tarjeta de presentacin ante los comuneros:

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Haba mucha susceptibilidad, por ejemplo, al inicio, a los sueros Yo tena un paciente que estaba con amebiasis, tena deposiciones sanguinolentas y tena que ser hidratado, y tena que recibir una hidratacin parenteral. Se le plante el hecho de traerlo ac y hacerle el tratamiento y dems, pero l no quera ningn tipo de intervencin y yo le quise administrar un suero y me dijo que no. Era un tipo necesario de tratamiento si se quera poner en forma, pero no quera, se negaba pese a que su estado era ya estaba bien comprometido, o sea, estaba mal, tena un mal pronstico. Le dije que eso, que tena que ser evacuado a La Paz, se neg y al da siguiente muri! Muri y todo era por problema de un suero, porque ya cuando estaba mal y me haba enterado, una de sus hijas tena supongo que la misma enfermedad, adems de otra enfermedad, le administraron suero dentro del centro de salud y muri igual! Entonces, pensaron que el suero era el que le mataba. Entonces es bien duro tener esos precedentes. Y se ha sido mi primer problemn en la primera semana. Entonces despus de eso, la gente no quera ni verme!

El doctor Jorge Molina, mdico-cirujano licenciado en la Facultad de Medicina de la UMSA de La Paz, realiz su ao de provincias en el Equipo de Salud del Altiplano (ESA) en Qorpa (Cantn Jess de Machaqa, provincia Ingavi), una localidad del altiplano aymara. Me llama mucho la atencin que repitiera, en ms de una ocasin, que no ha vuelto a Qorpa desde que finaliz su ao de provincias. En la entrevista, reflexionaba, en primer lugar, sobre cmo la formacin acadmica y clnica en la medicina occidental hospitalaria que experimentan los mdicos en su facultad les distancia enormemente de una tradicin popular, cultural y de salud, compartida por toda la poblacin boliviana en el pasado, y an en el presente, que va ms all de las gentes de extraccin indgena (aymara, quechua, etc.). Segn Jorge, al experimentar este distanciamiento, primero en la formacin, y luego en el ejercicio prctico de la profesin mdica, se olvidan (y de alguna forma se menosprecian), los remedios caseros y populares para tratar las enfermedades de sus propios hijos y familias (teniendo a veces que acudir a los consejos y remedios de sus madres). En suma, Jorge Molina tena claro que su ejercicio mdico les desconecta de su propia tradicin cultural y curativa, siendo este hecho, adems, un obstculo en su relacin/trato con el paciente. Segn una doctora que trabaj en el antiguo Centro de Salud/Hospital de Patacamaya, en su experiencia de aprendizaje de la medicina en la UMSA, experiment una suerte de mutilacin de la parte humana, social y cultural, que implica el ejercicio de la medicina. Comentaba cmo a los estudiantes les sometan a una fuerte mutilacin y autorrepresin en el sentido de ocultar que saban alguna lengua indgena, si es que la conocan por herencia familiar o pertenencia tnica. Esta autorrepresin contina casi siempre durante su ao de provincias, y culmina en su puesto de destino final en un centro de salud u hospital. Es difcil que lleguen a reconocer ante otros mdicos su grado de conocimiento y habilidad en una lengua indgena, y slo en contadas ocasiones conversarn con algn paciente en dicha lengua nativa durante la consulta. En las conversaciones mantenidas con Jorge Molina, destaca su insistencia en que durante su experiencia en su ao de provincias en el Equipo de Salud del Altiplano (ESA) en Qorpa, l experiment un completo desfase entre la formacin terica y prctica recibida en su Facultad de Medicina, y el encontrarse en una comunidad aymara donde no entenda la lengua, y careca de aparatos y recursos (inclusive de algunos medicamentos bsicos) para llevar a cabo su tarea como mdico con unas ciertas garantas. Adems se encontr con una exigencia universal en todos sus pacientes, ya sea en aqullos que acudan con una simple diarrea o con un cncer de mama metastizado en el pulmn: dar una solucin al problema, resolver el problema. Esta presin por resolver, por solucionar los casos y problemas de salud que siente un todava estudiante de medicina novato, sin apenas experiencia, y en una comunidad indgena lejana y aislada durante su provincia, es algo que destacan la mayora de mis interlocutores en sus relatos, con una mezcla de rabia (por la injusticia de verse asumiendo tal responsabilidad sin experiencia, medios y recursos para ello) y de cierta satisfaccin (por haberla conseguido aguantar y superar). Mdico salubrista, se defina con orgullo el doctor Juan Carlos Arraya, que trabajaba en 2002 para la ONG Medicus Mundi en La Paz, realizando consultoras mdicas, dentro del Departamento de

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Fortalecimiento de la Gestin Hospitalaria. Realiz su ao de provincias hace unos 20 aos (en los primeros ochenta) en rea kallawaya quechua, en el hospital de Charazani (entonces haca unas 14 horas de viaje en camin desde La Paz) y cubriendo a otros municipios (Curva, Amarete) y numerosas comunidades, a las que acceda tras varias horas de camino a pie. De esta forma relataba las dificultades que tuvo para conseguir plaza o destino, y poder as cumplimentar su ao de provincia y poder conseguir su ttulo como mdico:
Yo fui al Ministerio, y dije, bueno, soy egresado mdico, lo normal es que haya provincia, no? Pues ni siquiera hay provincia, me dicen. Es una desgracia. O sea, recin empec. Bueno, tienes que tener un padrino, o to, etc. Y yo quera ir solo, pero no poda, me dijeron: No, no hay provincia, ya estn dadas todas [] Y preguntando a las secretarias as a todas. No, que raro, no? Ah!, creo que hay uno que han dejado, que un mdico que han anulado, que no ha querido ir adonde lo envan, y est en la carta, creo que hizo su renuncia. Entonces le dije: Dme sa!, porque yo no tena ninguna intencin de querer quedarme aquisito, no? No, que ya no le conviene ya, es medio mes, y no le van a pagar. No importa. Entonces fui ah a chequear, como dos tres das y hasta que me dijeron que era el peor de los lugares, el ms despreciado lugar para ir, quin iba a querer ir ah? En un camin, y digamos mnimo, habiendo lugares a media hora, a una hora Bueno, la cosa es que me fui, me fui con mi mujer en esa poca, y en camin como te digo, fuimos a ver el ncleo, me present como mdico nuevo.

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La narracin del Dr. Juan Carlos Arraya discurre por senderos y contenidos marcadamente diferenciados de los que siguen el resto de las entrevistas del corpus que recopil. l s considera que s hizo medicina, al tener un buen nmero de pacientes y casos, ha regresado varias veces a la comunidad donde estuvo destinado, y es muy crtico con la efectividad real de la medicina tradicional kallawaya hegemnica en el rea donde trabaj. Una diferencia significativa de su situacin que l destaca en su discurso, es que l s dispuso de medicamentos suficientes, y que tena cierta habilidad para recetarlos y disponer tratamientos con stos en funcin de las dolencias que le presentaban sus pacientes:
Pero lo que s me salv es que me llev un cajn de medicamentos, que me regalaron los amigos: que me dieron, as de muestras mdicas, me regalaron un cajn, ni saba yo qu haba ah, porque tampoco prestaba atencin ni a nadie ni a nada. Y me fui, porque eso era lo normal, haba que ir all, y llegu y me gust el lugar, muy bonito, un pequeo valle Y me acuerdo que, como tena medicamentos y era en esa poca recin salido de la Facultad, saba recetar, porque haba muchos que salan pero no saban recetar, pero yo me acordaba del nombre comercial de los medicamentos, y tena no s de dnde esa prctica, digamos, y me gust el rea, me gust y comenc a atender pacientes tambin, poco a poco!, no? Y me acuerdo al mes, el primer mes, atend como a unos ciento veinte pacientes, en un mes, cuando vine a informar ac a La Paz, no, no creyeron, porque la historia anterior haba sido: No, pero si no hay pacientes en Charazani, decan todos los mdicos. Porque hay yerbas, les dicen los kallawayas a quienes las recetan, y tenan un promedio de 10 pacientes, 15 pacientes [al mes]. Yo sin darme cuenta, nada ms llegu atend ms de 120 pacientes, y ascendentes, y eso era porque casualmente tena yo medicamentos, buenos y eran fiables, los bsicos!: penicilina, benzatin, inyecciones, y se curan, no necesitas ms. Y me hizo bien, es lo que pas yo, entonces no vas a esperar que viene el paciente, a lo mejor caminando siete horas, que cada veinticuatro horas tienes que ponerle penicilina y si llevas benzatin, que en cambio es de depsito [antibitico sistmico de depsito]. Y yo tena casos de infecciones generalizadas por, muy feo!, complicaciones de la sarna: tipos con lceras desde la cabeza hasta los pies, heridas, ronchas Y yo les pona una inyeccin y cinco pesos, y ya se iban, y se le iba pasando, la infeccin se le iba pasando, se le va secando y entonces era como muy negra. Y entonces tena muchos pacientes, tena muchos pacientes porque tena medicamentos de efectividad. Ah me di cuenta que, digamos, tuve un montn, pues, de patologas simples: o sea, sarna, digamos parasitosis, haba tipos que tenan gusanos hasta por la nariz y en un rea donde se dice que la medicina kallawaya, digamos, es muy buena para eso, y yo vea un montn de caras que me traan, con nios con gusanos en la nariz, pues con Albendazol, con esas cosas que hay para curar parasitosis, en un ratito se sanaban todos! Y digamos, creo que hasta ahora, cuando he ido las ltimas veces, la gente an se acuerda, o sea, creo que no ha ido otro mdico a ese nivel por casualidad o lo que sea. En un lugar lejsimo, entonces tienen muy

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buen recuerdo y me recuerdan, hay mucha gente que me recuerda. Y eso que yo nunca me considero el mejor mdico!

El pediatra Dr. Marco Antonio Aguilar trabajaba en el Hospital Sagrado Corazn de Jess y en el Boliviano-Holands, en la ciudad de El Alto, cuando le entrevist. En su caso, consigui su ratificacin y extendi su perodo de provincia hasta casi dos aos (en 1990-91). Primero destinado en el Hospital de Huancoyo (prximo a la comunidad de Tiahuanaco), despus en la posta mdica de Tiahuanaco, y sus ltimos seis meses trabaj como mdico en el centro de salud de Amarete. Aunque en otro lugar de este texto abordaremos los fragmentos de su narracin referidos al hospital indgena de Huancoyo, y a su experiencia en el centro de salud de Amarete5, detengmosnos ahora en cmo evaluaba y haca balance de su experiencia en ese primer ao de provincias que pas en su mayor parte en la posta mdica de Tiahuanaco:
Vuelvo a la ciudad, pero vuelvo a la ciudad con un trauma, con un trauma de que en todo este ao en algunos momentos alc un libro y en otros no, en algunos momentos lea un captulo, y en otros medio, y a veces una carilla, y a veces no lea nada! Pero tambin con la situacin de que haba conocido a mucha gente, haba tenido muchos casos que nunca pens llegar a tener, y haba resuelto, haba atendido partos, haba hecho cirugas menores, haba charlado con la comunidad, haba participado en los cabildos, me haba identificado de alguna forma con la zona, y haba gente que ya haca promesas, que pedan mi ratificacin, y yo vea eso como una nica alternativa. Qu, qu hago?; perdiendo la nocin de volver aqu porque ya no le hallaba sentido a la ciudad, me haba acostumbrado a esa vida que que tampoco era tan fcil. Era una cosa muy difcil. Tena que pagar todo: alimentos, vivienda, no me apoyaban con lo que realmente necesitaba, si bien haba un pequeo bono de frontera, pero tampoco era tan significativo. Estar a pocos kilmetros de la frontera no es nada agradable para nadie, y estando al mismo tiempo tan cerca de la ciudad (Dr. Marco Antonio Aguilar).

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La experiencia de pasar el ao de provincias es entendida y asimilada a la de un destino en la frontera (como un destino militar peligroso y vivido como castigo en la frontera), ya sea en comunidades prximas a sta, o en otras menos prximas. En las historias recogidas, se perfilan una serie de cargas y sentidos de esa frontera a la que los mdicos parecen ir a hacer su provincia. Adems de las ideas asociadas a la evidencia de una frontera geogrfica (especialmente con Per y Chile), destacan referencias ms o menos explcitas a otra clase de fronteras: A una frontera civilizatoria, donde no existe o no llega la civilizacin, el ltimo punto donde llegan (o no llegan, con mayor frecuencia) las radiaciones del Estado, de la sociedad nacional. Se da el caso de que, en algunas comunidades donde permanecen los mdicos en su provincia, ellos son los nicos representantes ante la comunidad del Estado boliviano que viven de modo ms o menos permanente all. Una frontera concebida como carencia de todo: de luz elctrica, agua corriente, alcantarillado, medicamentos, movilidad o transporte6, etc. Una frontera cultural teida por el imaginario sobre el salvajismo, ubicada en la raya, en los bordes donde tienen lugar los tratos, malentendidos e incomprensiones con la diferencia cultural y la experiencia de alteridad extrema y absoluta de las culturas indgenas originarias de Bolivia. Y esto hasta el punto de que mitos sobre estas poblaciones indgenas, como los del canibalismo, se sostienen entre algunos mdicos o profesionales de la salud que pasan muchos meses o un ao de su vida conviviendo con ellos. De este modo, la imaginacin e imagen del canibalismo es asociada a los indgenas de las comunidades en las que trabajan, en su versin ms radical: se cree y experimenta el temor a ser comido vivo por las gentes de la comunidad donde el mdico hace su provincia. As lo crea y formulaba el doctor Marco Antonio Aguilar, al rememorar una complicada situacin que le ocurri durante su provincia en el centro de salud de Amarete, cuando

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los vecinos procedieron a la toma de este pequeo hospital, para que fuera reconvertido en escuela:
Yo pensaba: Ahora no voy a poder hablar con todos, y yo no perd el tono de voz, porque deca: Pierdo el tono de voz, y stos me van a comer vivo. Porque en Amarete se comieron gente viva, sa es la tradicin real. Tu vas a preguntar alguna vez a alguna persona que fue ah: Se comieron gente viva?, y ya vers

II. Retricas
El Gobierno convoca a los profesionales para formar 52 brigadas de salud que recorrern 209 municipios, pero los galenos aseguran que el Estado no les otorga las condiciones. Las brisas o brigadas de Salud son una de las bases del Programa Nacional de Extensin de Coberturas en Salud (Extensa), que pretende fortalecer la salud familiar y comunitaria en el campo, desarrollar acciones con los pueblos originarios, llevar la tecnologa al rea rural y crear los agentes comunitarios. Por eso tambin se contratar a 1. 835 asistentes locales de salud, cuya tarea es coordinar con los comunarios la llegada de las brisas, orientarn a la poblacin sobre los mtodos de prevencin de algunas enfermedades e inculcar hbitos de higiene en la gente. (Los mdicos se resisten a trabajar en el campo por los bajos sueldos. LA RAZN, viernes 20-septiembre2002, p. A-11). Es una cojudez! Es sentido comn, digamos, no es sostenible, en cambio, es carsimo. Digamos, es muy difcil de implementar, no? Ahora imagnate el camin, gasolina, el chofer, un mdico, una enfermera, una odontloga. T imagnate el costo, no?, ms viticos para todos Pero, como comprendes t, que llegan a otra comunidad, y no has avisado, y adems la gente no vive en el pueblito, en el pueblito hay 50 habitantes, viven en veinte comunidades que estn a una hora, dos horas, tres, cuatro, cinco, seis horas a pie, no? Si es que es un proyecto que quiera reducir la mortalidad materna, que poda ser el primer objetivo, o sea la mortalidad neonatal, perinatal, etc., no resuelve usted eso con visitarles un da X, porque de repente te ests volviendo, y en la noche recin viene la complicacin. Entonces es imposible que con unas medidas de hacer las visitas espordicas, que vayas a hacer cada quince das a una comunidad, resuelvas algo. Y justo cuando te estas viniendo puede haber una complicacin, o un accidente, pues la persona se ha agravado no?, un parto complicado, no se sabe no? Si ese es el objetivo, definitivamente con las BRISAS no les resuelve nada Ahora si es aumentar la cobertura de otras cosas, claro que puedes!, pero a un altsimo costo. Porque tienes que gastar en transporte y gasolina de la movilidad, y el sueldo de esas tres/cuatro personas que no van a estar en casa, y a veces un seguro para cubrir a la persona, o dos personas no? (Dr. Juan Carlos Arraya, preguntado por las Brigadas Mviles de Salud, BRISAS).

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Durante el trabajo de campo, se han identificado de modo muy marcado lo que podamos denominar unas retricas de la interculturalidad en salud, que recorren los discursos pblicos en esta sociedad nacional, y a las que creo merece la pena dedicar alguna atencin en las siguientes pginas. Mi sorpresa fue notable al comprobar, desde mi primer da en Bolivia, que pareca existir un discurso constituido en los medios de comunicacin sobre lo que podemos llamar medicinas tradicionales bolivianas, o incluso planteamientos interculturales en salud. En un etngrafo que acude a realizar una estancia investigadora sobre dicho tema, esta percepcin tiene el doble efecto de confirmar que el tema de investigacin elegido constituye una rea sensible y tiene una correspondencia y pertinencia si se quiere una actualidad en el seno de la sociedad en la que se va a trabajar, pero al mismo tiempo produce un cierto desnimo cuando se es consciente de la cantidad de pginas y tiempo que expertos, periodistas y polticos destinan al mismo se toma conciencia de que la voz y perspectiva de uno es slo una ms y no privilegiada en dicho campo social y discursivo.

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Despus del anlisis de los materiales etnogrficos registrados, he constatado que dicho discurso y consenso se apoya en, y a su vez despliega, una retrica de la interculturalidad, dotada de varios recursos susceptibles de ser identificados en un anlisis y etnografa sosegada de los materiales variados que lo conforman. En un ejemplo televisivo que comentar a continuacin, el recurso de esta retrica ms claro era la utilizacin de la lengua aymara, en parlamentos largos y sin traducir ni subtitular, que emitan algunas de las informantes de una investigadora en salud: ya se tratase de una chola con sombrero de tipo hongo y la etiqueta de partera en el margen inferior de la pantalla, ya fuera otra informante que poda tratarse de una auxiliar de enfermera o incluso una paciente aymara (ya que en el reportaje no se explicitaba en espaol). En este reportaje, el protagonismo y la centralidad del habla aymara parece hacer verosmil el nfasis e intento de establecer procedimientos de comunicacin o de accin sanitaria que respeten la diferencia cultural, quizs en una traslacin de la retrica y recursos de la educacin intercultural donde el uso de la lengua materna es un vehculo considerado clave. Viendo la televisin al da siguiente de mi llegada a Bolivia, contempl un noticiero en hora de mxima audiencia, Ahora el Pas, con pequeos reportajes de actualidad. El conductor del programa presentaba, en uno de sus pequeos reportajes, que se estaban realizando algunas investigaciones para tener en cuenta la especificidad cultural en temas de salud, en concreto con respecto a los modos de alumbramiento entre las mujeres aymaras. El punto de inters meditico, y de la investigacin a la que se aluda en el reportaje, era averiguar por qu las estadsticas de las mujeres aymaras que acudan a los hospitales y postas mdicas para alumbrar a sus hijos eran tan bajas, y por qu los esfuerzos del Estado boliviano en atender las necesidades mdicas de estas poblaciones no se vean coronados por el xito o por una ms amplia utilizacin. El presentador deca: Es por eso que la investigadora X ha tratado de encontrar respuestas. En el reportaje, la investigadora hablaba espaol con acento extranjero, y apareca conversando con una mujer aymara. En la conversacin se escuchaba, en voz ms alta, las palabras aymaras de la seora (que no eran traducidas ni subtituladas), sin apenas ser audibles las palabras de la investigadora. El reportaje finalizaba con una conversacin con una mujer aymara de edad madura (una partera), con sombrero de tipo hongo. Sus frases eran en aymara, tambin sin traducir o subtitular, con lo cual los espectadores, al menos los no hablantes de aymara, se quedaban de nuevo sin enterarse de nada. Si se trataba de una estrategia comunicativa de informar a los espectadores (dentro de una retrica de la interculturalidad en salud), podemos concluir a todas luces que era confusa o errada porque: Las personas hablantes de aymara ya conoceran de antemano esa tradicin de postura en el parto y de la demanda de la placenta tras los alumbramientos, ya que ellos han crecido en un contexto familiar y cultural aymara. Los bolivianos y espectadores no hablantes de aymara se quedaban sin saber nada de lo que las dos seoras conversaban con la investigadora.

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Esta observacin y estas reflexiones quizs nos estn sealando a uno de los consensos o tpicos existentes acerca de la interculturalidad en salud en Bolivia, que quizs hubiera que identificar, tomar conciencia del mismo y debatir sobre su pertinencia y prioridad, as como su influencia en la articulacin de programas de salud intercultural: el de que la comunicacin y trato debe realizarse en la lengua materna del paciente, enfatizando la importancia (la retrica?) de la lengua nativa en este campo7. Con respecto al consenso y usos de la lengua aymara desde algunas retricas culturales/polticas en la sociedad boliviana, puede servir de ilustracin (en otro escenario y fondo) mi observacin de un recital potico en Caf Montmatre, ubicado en el barrio de las clases medias-altas paceas de Sopocachi, prximo a las instalaciones de la Universidad Mayor de San Andrs. As lo registraba en mi diario de campo:

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El dueo de este local es francs, y hay un ambiente artstico-intelectual afrancesado, con platos como caracoles gratinados y diferentes tipos de crepes. Esa noche, debido a que hay una velada-recital potico, el caf est abarrotado de jvenes estudiantes universitarios, la mayora de piel clara y de esttica y ropas occidentales. Un momento de clmax en la velada potica lo constituye el recital de un poema en aymara, por un joven de rasgos marcadamente indgenas. Al acabar su poema, la sala estalla en aplausos y gritos de jbilo y satisfaccin, incluso antes de que el joven poeta aymara diga que ah va la traduccin del poema al espaol (despus de la traduccin del poema al espaol le vuelven a aplaudir, pero con menos nfasis y estruendo). La escena a la que asisto me chirra bastante, y remarca una paradoja y apunta un uso retrico de la lengua aymara: en la sala, la mayora de los estudiantes eran de fisionoma y rasgos europeos; por tanto, difcilmente se trataba de aymara-hablantes. Pero esto no fue obstculo para que aplaudieran de esa manera tan intensa, sin entender nada del poema aymara. Lo que aplaudan probablemente era el hecho testimonial y reivindicativo de la exhibicin de la lengua aymara en un contexto/escenario artstico, y dentro del buen gusto y sancin cultural occidental/nacional positiva (Diario de campo Bolivia-I, 18-09-2002).

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En esta observacin, podemos llegar a constatar una cierta euforia y retrica cultural en la ejecucin artstica y/o testimonial de la lengua aymara, en un escenario/contexto occidental afrancesado, por estudiantes universitarios miembros de las clases medias-altas paceas y bolivianas, que no entienden en su mayora dicha lengua indgena. Algunos profesionales bolivianos del sector salud, con experiencia y trabajo extenso en centros de salud y hospitales con atencin a pacientes de las poblaciones indgenas y originarias de Bolivia, llegan a verbalizar su convencimiento de que los planteamientos y esfuerzos de interculturalidad en salud son poco ms que retrica o moda. Tal es el caso del doctor Juan Carlos Arraya, que se muestra bastante crtico y descredo del discurso institucional y retrica oficial sobre la salud y la interculturalidad, sosteniendo que se trata de una especie de moda algo nociva, que no va a tener efectos positivos, y sobre todo, que no va a dignificar la situacin maltratada y precaria del mdico en Bolivia, y en especial del mdico rural. Es un defensor a ultranza del trabajo de los mdicos en reas rurales de Bolivia, por considerar que estn realizando una labor importante cobrando sueldos bajsimos (unos 300 dlares mensuales), y con una importante carencia de medios. Afirma que la competencia, los mdicos nativos tradicionales, aunque en teora no cobran por su trabajo, en cuanto salen de la casa del enfermo, en seguida le regalan una oveja, animales o vveres. Argumenta que la medicina nativa es mas cara que la medicina hospitalaria, pero que, sin embargo, esto no se refleja en las valoraciones econmicas del Seguro Bsico de Salud Indgena Originario, donde alguno de los rituales de diagnstico o curativos aparecen valorados en 1 boliviano, cuando en la realidad cuestan mucho ms (incluso ms que una caja de medicamentos de patente). Segn este interlocutor, los que no quieren colaborar y trabajar en las postas mdicas, centros de salud y hospitales son los mdicos nativos, ya que ganaran menos. Considera a los mdicos nativos como el principal obstculo para llevar adelante unos servicios de salud intercultural para las comunidades indgenas originarias. Con algo de rabia por lo que considera una injusticia, este doctor sostena que un mdico con la experiencia y sensibilidad cultural de un compaero suyo (un doctor que trabajaba en el hospital Boliviano-Espaol de Patacamaya), gana unos 300 dlares al mes, mientras que cualquier investigador en salud que venga de Europa o EEUU a trabajar en una ONGD gana un mnimo de 1. 000 o 1. 500 dlares por elaborar unos informes desconectados de la realidad, y de una posible aplicacin de la interculturalidad en los Servicios de Salud de Bolivia:
Los sueldos de los mdicos aqu son de 300 dlares, son bajos en comparacin con otras profesiones, con sociologa, con antropologa, etc. Cualquier ONG, por ejemplo, internacional, o de la iglesia, digamos que est haciendo un proyecto de salud, o un proyecto de infraestructuras, todo eso, nos da a nosotros para contratar a seiscientos mdicos, porque los sueldos del personal son bajsimos. Entonces cualquier ONG que

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necesite contratar a un socilogo, un antroplogo, un educador, o lo que se llame, para eso ya ponen un sueldo de 1. 000 dlares, digamos. Entonces ah est la dificultad; por eso no conviene trabajar en el sector salud, porque un Ministerio te da los tems pero con los sueldos del ministerio. Estn muy mal pagados. Ah es donde hay que mirar, sueldos de pedir caridad Y desengaarse, tampoco se puede invocar el juramento hipocrtico.

En municipios y comunidades indgenas de difcil acceso, a veces se establece una cohabitacin casi literal y una colaboracin cercana entre estos mdicos y el personal de las ONGS, vivindose situaciones e interacciones que evidencian algo ms que esta desigualdad de salarios, medios y reconocimientos, llegndose incluso a relaciones de subalternidad y clara asimetra. Como la que rememora el Dr. Marco Antonio Aguilar, al recordar la cooperacin con los tcnicos de la ONG Los Amigos de Francia en Amarete, cuando trabajaba como mdico en su provincia en el hospital de dicha localidad quechua:
Esta organizacin no gubernamental, sa se llamaba Los Amigos de Francia en Amarete, Uuuuhhhhh! Un socilogo, un economista, un zootcnico, un agrnomo, y que yo andaba ah como mdico Pero todos ellos, pues, que en un momento que me necesitaban, Venga Marco, qu bueno, qu linda toda esta cosa! Y hasta a veces en los momentos de compartir el alimento, me llamaban, me dejaban un ladito. Porque ah, si no hacas t tu mercado el viernes, no tenas que comer toda la semana, no es cierto. Y a veces, yo estaba de cocinero, cocinaba para comer con ellos. Mientras ellos trabajaban, yo trabajaba pero de cocinero por el alimento. Y yo empezaba a cambiar todo lo que era mi visin de este mundo.

De modo complementario a la identificacin de estas retricas de interculturalidad en salud en la sociedad boliviana, tambin tuve la oportunidad de comprobar algunos de los efectos positivos que estn generando, configurando un panorama de la salud en este pas bastante complicado, pero frtil y donde se han activado los dilogos, el tomar prestado recursos y perspectivas ajenas de curacin, y en especial se ha estimulado la curiosidad y el aprendizaje mutuo entre agentes teraputicos de medicina convencional y de medicinas tradicionales. El doctor Ivan Urquieta me comentaba el caso de una compaera mdica, que hizo su ao de provincias en la zona de Charazani-Curva (ncleo central del rea kallawaya). Un da coincidi con ella en algn sitio de referencia de La Paz para la compra de medicamentos ms baratos, y que al preguntarle qu tal le iba por Charazani, la mdico en prcticas le contest que estaba aprendiendo mucho de la medicina y la herbolaria que estaban ensendole los kallawayas. En sentido inverso, me ilustra en otro momento de nuestra conversacin con otro caso de aprendizaje intercultural de medicina. Dice que un da, viendo la televisin, le sorprendi ver a un antiguo compaero de promocin de la Facultad de Medicina de la UMSA, que estaba en un programa televisivo publicitando un curso que estaba impartiendo en La Paz: enseaba medicina occidental a un grupo de mdicos tradicionales kallawayas de La Paz y El Alto. Se trataba de un curso financiado por el dinero de los propios alumnos kallawayas (no organizado ni financiado por ninguna entidad pblica o privada). Despus, en conversacin telefnica, este compaero le aclaraba que fueron los propios kallawayas quienes le demandaron que les diera un curso acerca de los rudimentos de la medicina occidental8. Desde mi llegada a Bolivia, me interes seguir la pista a un ambicioso programa del gobierno para extender la oferta de servicios de salud, incorporando en alguna medida un enfoque intercultural en salud y tratamientos realizados por agentes teraputicos de las medicinas tradicionales bolivianas: el Seguro Bsico de Salud Indgena Originario9 -conocido abreviadamente como Seguro Bsico Indgena. Haba sido aprobado por la administracin anterior, y publicado el reglamento que lo regulaba en enero de 2002. Supuestamente entraba en vigor en junio de 2002, pero durante los meses de septiembreoctubre de dicho ao, an se hallaba en fase de negociacin e implantacin en las comunidades indgenas beneficiarias. Del anlisis de su reglamento y prestaciones, se extrae la conclusin de que en su di-

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seo no ha habido un asesoramiento antropolgico o si quiera informado sobre la realidad de las culturas indgenas bolivianas, sus prioridades y concepciones corporales, de la salud y la enfermedad. Igualmente llamativo es el desconocimiento mostrado con respecto a los sistemas teraputicos-rituales, y sus especialistas a los que supuestamente debe incluir para su prctica y desarrollo. Durante el tiempo transcurrido desde entonces, la convulsin y problemtica social y poltica, as como la falta de acuerdo con las organizaciones sindicales e indgenas, han llevado a que ste sea postergado (o anulado). No dudo que dicho programa y reglamento fue pensado desde la buena voluntad y la sensibilidad a las demandas de la Bolivia pluricultural, pero result planificado desde el sentido comn y la perspectiva estatal, y sin disponer ni respetar el conocimiento local de los potenciales usuarios, los indgenas bolivianos. As anunciaban y saludaban los medios de comunicacin bolivianos este programa de salud sensible a las necesidades de la poblacin rural y a su diferencia cultural:
El pas parece haber dado un importante paso hacia la convergencia de las medicinas tradicional o popular y la occidental o cientfica, con la reciente puesta en marcha del Seguro Bsico de Salud Indgena por parte del Gobierno. Resulta interesante este Seguro, que pretende dar cobertura gratuita a las comunidades originarias de al menos 131 municipios del territorio nacional, a travs de 102 prestaciones de salud con nfasis en el binomio madre-nio y otras patologas frecuentes, en el marco del respeto del saber y costumbres de los pueblos originarios Con el Seguro Bsico de Salud Indgena se abren entonces -siempre que no quede todo en la simple retrica- otras posibilidades para que los mdicos naturistas apliquen la farmacopea nativa y que comience a verse desde otra arista la cosmovisin indgena, cuya filosofa est ntimamente ligada a la naturaleza y al equilibrio ecolgico. El hecho que se devuelva la placenta a las madres, por ejemplo, conlleva aceptar una multiculturalidad que existe como realidad objetiva en el pas multitnico y plurilinge que es Bolivia. Corresponde en esta ocasin, resaltar en su histrica dimensin la puesta en marcha del Seguro Bsico de Salud Indgena por los ministerios de Salud y de Asuntos Campesinos, que se espera sea la solucin a la problemtica de la salud de los pueblos originarios en el plazo mediato. (El Seguro Bsico de Salud Indgena, El Nuevo Da, Editorial, La Paz, 21 de enero de 2002.)

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El Reglamento del Seguro Bsico de Salud Indgena y Originario (SBS-IO), recogido en la Resolucin Ministerial 0030/18, de enero de 2002, estableca que quedaban asegurados y protegidos por el SBS Indgena y Originario, todas las nias y nios menores de 5 aos, as como las mujeres indgenas en edad frtil. Sus beneficiarios recibiran las 92 prestaciones del Seguro Bsico de Salud, ms otras 10 prestaciones. Estas diez prestaciones adicionales que se incorporan en un anexo para la poblacin de los municipios reconociendo la diferencia cultural de ciertas enfermedades (en su terminologa, y en una supuesta correspondencia con la taxonoma biomdica), seran atendidas por mdicos tradicionales nativos (exceptuando las prestaciones 9 y 10). Dichas prestaciones recogidas en un anexo eran las siguientes:
N 1 2 3 4 5 6 7 8 Prestaciones Bronquitis aguda - Chaki choju Diarrea-Kecha onkoy Parasitosis-Khurus o Kuykas Conjuntivitis- Mal de ojo Foliculitis-Chupu Mal de susto-nimo sarjkata o mal de ajayu Sarcoptosis-Rasca rasca - Rasca palomita Referencia de pacientes embarazadas a establecimientos de salud, para atencin del parto Entrega de la placenta (por el mdico occidental) Certificado de nacimiento (por el mdico occidental) Tarifa en Bolivianos 2 1. 5 2 2 2 2. 5 3 10

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De una lectura detenida de dicho reglamento, y de un anlisis meramente superficial, se identifican demasiados indicios que apuntan a que ste ha sido redactado desde la ms absoluta demagogia, retrica de la oportunidad poltica sobre lo intercultural, y, lo que es peor, desde la ms absoluta de las ignorancias. As se estipula que un mdico nativo tradicional (yatiri, kallawaya, etc), por curar la enfermedad ms grave y mortal que pueda sufrir una persona aymara, ms si es un nio, como la prdida de su ajayu, slo podr cobrar 2, 5 bolivianos. Adems se establece una equivalencia o correspondencia entre una enfermedad cultural como el mal de ojo y la categora biomdica de conjuntivitis, un error si cabe ms burdo y seal de desconocimiento etnogrfico de las culturas bolivianas. Tambin extraa que la cantidad ms alta que pueda cobrar un mdico tradicional sea de 10 bolivianos, por referir a una mujer parturienta a un centro mdico occidental, y quizs todava ms el que esto sea calificado como una prestacin a la que tiene derecho la potencial usuaria. En suma, este reglamento y Seguro Bsico de Salud Indgena y Originario, que hasta el da de hoy no me consta que haya sido llevado a la prctica en la realidad de las comunidades indgenas, y que estaba bajo la responsabilidad del doctor Jos Barriga coordinador del mismo parece haber sido diseado y elaborado desde la perspectiva y en funcin de los intereses, prioridades y temores de la institucin biomdica10, marcado por la demagogia11 y por la indiferencia e ignorancia antropolgica a las gentes de las culturas indgenas bolivianas que deban ser sus supuestas beneficiarias. Asimismo, paralelamente y como complemento necesario a este Seguro Bsico de Salud Indgena, durante mi estancia empezaban a montarse las BRISAS (Brigadas Mviles de Salud) para llegar supuestamente a cubrir de forma itinerante las necesidades de las comunidades indgenas ms aisladas y sin un mnimo acceso a la biomedicina. Este programa, al que aluden las dos citas que encabezaban este apartado, obviaba que si los comuneros indgenas difcilmente acuden a personal sanitario conocido y con una cierta estabilidad en sus comunidades (al menos durante unos meses), su rechazo podra ser mucho mayor a profesionales itinerantes que carecen de la confianza y una mnima insercin o presencia en la comunidad. Un hecho que parece no haberse tenido en cuenta en el diseo y ejecucin del Seguro Bsico de Salud, o del Seguro Bsico de Salud Indgena y Originario, y que la prctica y rodaje de los mismos parece evidenciar, es que la medicina gratuita genera mucha desconfianza en esas personas de especificidad cultural marcada y escasos recursos econmicos que empiezan a sentirse mal atendidos y tratados por no pagar, especialmente si en el mismo hospital hay pacientes que estn pagando por una misma atencin y curacin. Tanto el director mdico del Hospital Corea, en El Alto, el Dr. Marcos Bellido, como su directora ejecutiva, D Emilia Gonzlez Snchez, me insistan en que estaban teniendo problemas con las personas y usuarios del Seguro Bsico de Salud (Materno-Infantil) por la gratuidad del servicio, y especialmente con la posibilidad de someterse a una cesrea (que tambin es gratuita dentro de este seguro). Esto me era confirmado por la investigadora de Tahipamu, Ineke Dibbits, que, en su experiencia de trabajo en temas de salud con mujeres en El Alto, detectaba que en la lgica aymara, pero tambin mestiza de las ciudades se pensaba que en la atencin a los usuarios del Seguro Bsico de Salud (Materno-Infantil): la medicina gratuita del hospital no es buena, y como no se paga, se recibe mala atencin. Igualmente se piensa que si la csarea en el hospital es gratuita, no ser hecha con los cuidados necesarios y una buena atencin para la mujer. En la lgica aymar, la curacin cuesta plata. El ser gratuita devala la atencin, curacin y tratamientos a los ojos de esos usuarios. Tambin en la lgica quechua, como me comentaban el personal e investigadores del Hospital Daniel de Bracamonte (Potos), los usuarios desconfan y se sienten discriminados si son objetos de atencin gratuita dentro del programa de Seguro Bsico de Salud (MaternoInfantil). Por otra parte, dentro de este campo de las retricas, sera injusto olvidar la responsabilidad de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS/OMS) en la generacin, seguimiento y mantenimiento de estas retricas de la interculturalidad en salud, al menos en la sociedad boliviana, a travs de sus directrices

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marcadas, pautas establecidas y guiones a seguir en el financiamiento y apoyo de programas de salud. El llamado Parto Humanizado es la principal directriz de la OPS en Salud Intercultural en Bolivia: busca ofrecer la opcin a la mujer de tener su parto en la posicin tradicional -en cuclillas, de rodillasy sobre una colchoneta, as como garantizarle la entrega de la placenta (por otra parte, una de las prestaciones recogidas en el SBS I-O, como hemos sealado) para, si lo desea, poder realizar su ofrenda ritual a la Pachamama. Hablando del proyecto de un tesista del postgrado de Salud Intercultural Willaqkuna y mdico del Hospital Daniel de Bracamonte (Potos), de construir un vivero-herbolario de plantas merdicinales en el hospital para abastecimiento y uso en los tratamientos alternativos que se pretenden implementar, el socilogo boliviano Ivn Castelln (coordinador del Postgrado Willaqkuna), me comentaba que la OPS no iba a asumir el presupuesto como se haba comprometido inicialmente, y que este cambio de parecer haba supuesto un recorte notable de dicho presupuesto. Parece que la OPS de Bolivia tena slo inters en que en la farmacia del hospital se vendieran plantas medicinales, en bolsitas preparadas o en pomadas, para que el usuario del hospital (y algunos mdicos) puedan optar por usarlas bien de forma nica, o de modo complementario, para el tratamiento de algunas enfermedades. Resulta interesante tambin constatar cmo desde la perspectiva mdica convencional y hegemnica en la sociedad boliviana, y a partir de la fuerza que estn cobrando estas retricas de la interculturalidad que permean los discursos polticos, pblicos y mediticos analizados, la nica medicina tradicional indgena boliviana que es enfatizada como respetable, con visos de eficacia y digna de tener en cuenta en un enfoque de salud intercultural, es la medicina kallawaya12. Esta medicina tradicional de larga data en los relatos y discursos analizados se entronca con los mdicos del imperio incaico, y amplia presencia en el altiplano boliviano dado el carcter itinerante de sus especialistas mdicos, ha sido desarrollada en el seno de la cultura quechua, y dado que se apoya en un importante conocimiento de la herbolaria y las propiedades bioqumicas de plantas y sustancias animales, empieza a obtener un reconocimiento pblico y generalizado de su efectividad13. Este consenso hace que dicha medicina cobre protagonismo y espacio en los medios de comunicacin bolivianos, donde es referida en muchas ocasiones como medicina naturista, herbolaria o natural, enfatizando su carcter emprico en el manejo de las propiedades bioqumicas de las plantas. Esto est contribuyendo a que contine el desdn, e incluso aumente la exclusin, de otros especialistas en medicina tradicional (yatiris, jampiris, ipayes) que desarrollan prcticas dentro de otros sistemas mdicos indgenas donde la eficacia simblica tiene una presencia y papel protagnico en los rituales teraputicos y tratamientos de la enfermedad. Una eficacia simblica14 que, es necesario remarcar, es parte constitutiva y esencial, tambin en la medicina kallawaya, pero que es obviada entre su ms pujante clientela urbana, y los discursos y opinin pblica boliviana los que traducen la perspectiva y visin hegemnica de las clases medias bolivianas. III. Hospitales indgenas Tres hospitales indgenas en un diferente momento temporal (Huancoyo en 1990; Curva, entre 2002 y 2004, y Amarete, entre 1983 y 1991), sern nuestro objeto de atencin y reflexin en las prximas pginas. Se trata de casos de carcter extraordinario, excepcional en primer lugar porque, a pesar de ser slo tres ejemplos, representan una buena muestra de los escasos ensayos y apuestas de esta naturaleza configurar un centro de atencin integral a la salud, en un contexto marcadamente indgena y rural, coexistiendo y colaborando agentes teraputicos, tratamientos y medicinas tradicionales indgenas y la biomedicina occidental que se han realizado y llevado a la prctica en Bolivia en el pasado, y de los pocos ms de esta ndole que estn programados e intentndose poner en marcha en el presente. Como el lector podr comprobar, la singularidad de las experiencias de estos hospitales en el pasado, tambin puede iluminarnos y advertirnos sobre los obstculos y riesgos de fracaso que enfrentaron, as como los usos, quizs algo sorprendentes, y transformaciones generadas en estos escenarios te-

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raputicos, en especial el cambio de inters y utilizacin de sus potenciales usuarios, y la aparicin en escena de otros usuarios ajenos a la comunidad que posibilitan un desplazamiento del alcance inicial de dicho hospital. Del mismo modo, afloran las resistencias, y en especial la discordancia con las necesidades y agenda de prioridades de los comuneros, que pueden conducir a la apropiacin (en sentido fsico y literal) del proyecto y edificio, y su reconversin en otra cosa bien distinta. Ello arroja alguna luz sobre por dnde pueden evolucionar la utilizacin y aprovechamiento de estos hospitales, en el futuro, como el de Curva. Por otro lado, la medicina intercultural tambin tiene otro sentido o direccin hasta ahora no demasiado explorada, y que resulta menos obvia para el investigador: el de las clases medias urbanas que acuden como usuarios y ven con buenos ojos los rituales y tratamientos teraputicos de la medicina kallawaya, constituyendo su clientela en espacios y centros plenamente urbanos de La Paz, El Alto, y asistiendo a cursos y a espacios sacralizados y sancionados positivamente por Sobometra: el Lago Titicaca, Tiahuanaco, el rea de Curva-Charazani, etc. Huancoyo As relataba el Dr. Marco Antonio Aguilar, su llegada y experiencia en el primer destino que tuvo en su ao de provincias en el hospital de Huancoyo, una comunidad aymara cerca de Tiahuanaco, all por el ao de 1990-91, donde finalmente estuvo pocos meses:
A mi me dijeron: Hay un hospital indgena, es un hospital de medicina tradicional, y usted va a llegar ah para que empecemos a ordenar y a planificar una estrategia de trabajo. Hay bastantes organizaciones no gubernamentales, con las cuales usted va a poder tratar de revisar lo que son algunos cumplimientos de los estamentos que han desarrollado los servicios de salud. Yo estaba encantadsimo, porque cmo me la pintaban, ya yo deca: Esto es un lugar bueno. Aqu voy a tener mucho trabajo, voy a tener mucha gente, y bueno, vamos a ver cmo se desarrolla la experiencia y mi vida. Sin embargo, desgraciadamente pues lo primero que he encontrado es un hospitalito que se llama Hospital de Huancoyo, que queda muy cerca de la comunidad de Tiahuanaco, que era una especie de hospital artesanal, donde haba baos de vapor, la gente iba supuestamente a purificarse, si lo podemos utilizar entrecomillas, y tambin iban a recolectar una serie de hierbas para hacer brebajes y supuestamente vivir sanos, vivir bien La cosa era bien rara. Uno esperaba que la gente que comparta esa cultura era la que ms se beneficiara de eso que tanto promocionan; sin embargo, yo vea particularmente gente de todos los estratos sociales, gente que viva en la periferia de la ciudad de La Paz, gente que viva en zonas muy acomodadas, que por distintas razones o por agotamiento de lo que significa el servicio mdico urbano, acuda a instancias tradicionales a tratar de resolver sus problemas de salud que bien cargados los tena, no? Supuestamente gente baada en estrs, porque no haba otra Que llegaba, pero llegaba en unos autos muy ltimos modelo, y bajaba una persona que ya estaba tan ansiosa y tan agitada de ver qu era lo que poda ofrecerle este centro tan pequeo que, a veces, ni siquiera consideraba el aspecto econmico. No te digo que iban a derrochar en salud, pero iban a enfrentar esa situacin de lo que es la medicina tradicional frente a lo que es la medicina occidental, por utilizar ese trmino. Y llegaban, y entraban a los baos turcos, pequeas estructuras donde ellos empezaban a sudar sus penas, y a sudar sus problemas y despus, supuestamente aliviados no s si por laxados por el calor que haba dentro del vapor, y tal vez algo, no s, que absorbieron en el ambiente, que haba tambin humo y haba tambin hierbas que estaban quemndose, hablaban de un ambiente mstico, medio que mgico, donde todos trataban de recuperar su salud. La experiencia en este lugar, a mi llegada, no fue muy grata porque en vez de llegar de ayuda, llegu de competencia. Mismamente la cosa se puso catica cuando me pidieron una aspirina, pues como que ya la cosa con el humo deba provocar un montn de dolor de cabeza Se les haba ido la mano Pues yo trataba en ese ambiente de mirar y aprender, y a la vez de ir tratando de conformar un centro de salud que no pudo ser. No pudo ser, el Hospital de Huancayo se qued chico.

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Aunque las palabras del doctor Aguilar proporcionan una descripcin suficiente y con riqueza de comentarios y valoraciones por su parte, y no quisiera glosar el fragmento en exceso, s me gustara realizar dos comentarios. En primer lugar, el mdico es destinado a un hospital indgena, ubicado en una comunidad aymara altiplnica, donde, para su sorpresa, los usuarios de dicho hospital son en su mayora las clases medias y altas urbanas y criollas de La Paz, que buscaban la curacin de sus males en la medicina tradicional. Curiosamente, este doctor tuvo que esperar a ser destinado a la cercana posta mdica de la comunidad de Tiahuanaco, donde se ofreca exclusivamente medicina occidental para tener casos y tratar a pacientes indgenas (que, a su vez, acudan en bsqueda de respuestas y soluciones a la medicina occidental). En segundo lugar, el estudiante y mdico novato que acude a realizar su provincia a Huancoyo experimenta en el recinto y estructura hospitalaria una situacin de fuerte competencia con la medicina tradicional, ya que en cuanto agente de la biomedicina occidental, se encuentra en una situacin minoritaria y en franca desventaja, sin poder hacer medicina ni atender a pacientes. Curva San Pedro de Curva se encuentra en la zona quechua de Charazani, a unas 6 o 7 horas en todoterreno por carretera desde La Paz, en plena rea kallawaya. Desde un punto de vista nacional, parece existir el consenso de que dicho municipio es la capital, el corazn, la cuna de la autntica medicina kallawaya15. Capital Curva, Cuna de la Medicina Kallawaya. Durante mi estancia en Bolivia, el doctor Jos Luis Baixeras, coordinador del rea de salud de la Cooperacin Espaola en Bolivia (Bolhispania), me hablaba de un proyecto que se hallaba en la fase de puesta en marcha: un pequeo centro de salud, una posta mdica, donde ofreceran un servicio de salud integrado: en las mismas instalaciones se hallaran mdicos convencionales, y mdicos nativos quechuas kallawayas, pero adems respetando su estructura organizativa de jerarqua/recepcin/atencin al paciente que all acuda16. En todo momento era consciente de que se trataba de un proyecto y apuesta complicada, y que necesitaba de una continua y atenta supervisin por su parte, para tratar de trenzar bien y sin conflicto esta integracin de las dos medicinas. Me invit a ir a Curva y contrastar el estado en que se encontraba dicho proyecto y el grado de avances, cosa que hice antes de regresarme a Espaa. Desde la distancia, y despus de que transcurriera poco ms de un ao, he podido comprobar que dicho centro mdico el Centro de Salud Hospital Kallawaya Boliviano-Espaol de Curva finalmente ha empezado a funcionar, despus de que la Cooperacin Espaola entregase las obras a la comunidad de Curva, y tras su puesta en marcha, ya est ofreciendo las siguientes atenciones17 o servicios a sus usuarios quechuas: Medicina Natural Kallawaya. Atencin de carta (Kallawaya). Atencin en pulso. Atencin en lquidos corporales (orina). Baos a vapor y seco (Hidroterapia, Helioterapia, Geoterapia). Cataplasmas para torceduras. Venta de plantas medicinales y preparados para toda clase de enfermedades. Milluchadas de bienes y negocios. Curaciones y tratamiento de enfermedades en general. Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). Medicina General. Enfermera. Odontologa (Dentista). Vacunas gratuitas.

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Destaca por igual la variada y completa oferta de atenciones y servicios teraputicos de medicina tradicional, combinada con las de atencin primaria y ms bsicas de la medicina occidental, y que al sealar las atenciones o servicios que presta el centro de salud, no se utilizan nombres de dolencias o enfermedades en idioma quechua (no se utiliza el quechua salvo para el calificativo de Curva en la portada del folleto, Shoquena Husi), y si el idioma es espaol, lo que quizs est revelando a qu tipo de lector/usuario potencial va dirigido. Resulta notable cmo, al menos en una noticia de prensa18 -alojada en una pgina web, Bolivia. com- sobre los recursos y atractivos tursticos del rea de Apolobamba, el Centro de Salud Hospital Kallawaya Boliviano-Espaol de Curva, aludido como hospital kallawaya, aparezca destacado como un recurso ms de potencial atractivo para los turistas visitantes de esta rea junto a los paisajes, la arquitectura tradicional y las aguas termales. De alguna forma se est presentando a este hospital como un centro al que los turistas (citadinos, de clase media, e incluso extranjeros) pueden acudir como potenciales usuarios en Curva, y a la medicina kallawaya que se ofrece en el mismo como un recurso turstico atractivo19[Vase Figura n 2]. Esta oferta y concepcin de la medicina kallawaya como susceptible de ser utilizada por clases medias y turistas se halla en consonancia con un discurso y consenso ya institucionalizado en la sociedad nacional boliviana sobre la efectividad y atractivo de esta medicina, y que podemos rastrear tanto en folletos y mapas tursticos20, notas de prensa21 y anuncios clasificados, y que se ha visto estimulado y potenciado a nivel internacional al otorgar la UNESCO a la cultura kallawaya, el ttulo de Obra Maestra del Patrimonio Oral e Intangible de la Humanidad22. Un problema que quizs tenga que enfrentar este tipo de apuestas pioneras en salud intercultural (y que como sealaremos en el caso de otras experiencias como la del cercano municipio de Amarete, en el pasado, contribuy a la falta de xito del proyecto), es la falta de previsin por parte de las autoridades municipales, ministeriales bolivianas competentes o incluso desde la gerencia del centro de salud, de estipular un salario o ingreso mnimo suficiente para los mdicos tradicionales que presten sus servicios en dicho centro. Los kallawayas no son especialistas rituales a tiempo completo que puedan sostenerse a s mismos y a sus familias durante todo el ao, con los ingresos derivados de la prctica de su medicina la mayora mantienen como actividad principal la agricultura, ganadera u oficios ms espordicos como la albailera, por lo que si no se les reconoce y paga por su trabajo dentro del sistema de salud nacional, pueden abandonarlo. El doctor Pedro Mamani, con su tem (plaza) en la posta mdica de Curva, reconoca este problema:
No, no hay sueldo pensado para el kallawaya O sea, en el sistema nacional no existe, incluso en el sistema nacional recin se est reconociendo la medicina tradicional, claro, ya de todo el reconocimiento, pero el problema es que no le dan coste monetario Claro, y yo hablaba con el presidente de los kallawayas, que es don Mximo Pay, y me deca: se, el problema principal es eso. Aqu se habla, se pregona bastante de kallawayas, pero el problema es que no se solventa, no se vive con esta medicina tradicional. Inclusive don Mximo, pues vende sus ganaditos, otros productos, va a chacra, siembra, todo igual como los dems!

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Amarete La maana en que llegu al centro de salud de Amarete, situado en un terreno aterrazado de la montaa, en un espectacular paraje de las afueras del pueblo, la puerta estaba cerrada. Mientras esperaba, me llam la atencin poderosamente que junto a la puerta y en su fachada principal, debajo de las letras pintadas en rojo que decan Servicios. Administracin. Medicina General. Odontologa. Enfermera y Centro de Salud, Hospital Cantn Amarete [Vase Figura n 3], se apreciaba las huellas de lo que haba sido un letrero superior, ahora borrado. Tras contemplarlo cuidadosamente, supe que el cartel que defina y anunciaba dicha construccin en el pasado deca: Centro de Capacitacin Integral y Servicios Ka-

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llawayas. La idea de cmo algo (un edificio dedicado a la atencin de la salud) que haba sido regido en el pasado por la lgica de la medicina tradicional kallawaya, en la actualidad se hallaba bajo la lgica de la medicina occidental, me intrigaba e hizo que empezara a investigar para intentar recomponer ese proceso y trayectoria tan poco frecuente: de un hospital indgena a un hospital de medicina occidental. La borradura del nombre del cartel inicial tambin espoleaba mi curiosidad. Por la informacin que he conseguido recopilar y contrastar, sabemos que este hospital fue construido por los vecinos de Amarete, con la financiacin y cooperacin de una ONG francesa, Los Amigos de Francia en Amarete, all por los aos ochenta, inicindose la obra en 1983, al colocar la primera piedra el entonces ministro de Salud Pblica, Dr. Javier Torres Goitia (Zalles Asin, 2002). Durante los aos en que funcion, y antes de que este proyecto fracasase, fue conocido en la zona como el hospital kallawaya (Costa Ardz, 1997: 60). He podido reconstruir parcialmente la trayectoria de esta evolucin a partir de mis entrevistas con don Mario Soto, portero y trabajador manual de dicho hospital, el doctor Marco Antonio Aguilar (destinado en su provincia en el ao 1991 en Amarete), y por lo que el personal mdico de la zona (Charazani, Curva) cuenta cmo fracas dicho proyecto. Don Mario Soto, portero y trabajador manual de este centro de salud, me informaba que hasta haca apenas dos meses, el puesto mdico haba estado durante un ao y medio sin doctor, slo con dos auxiliares de enfermera y l por todo personal sanitario, debido a que las incomodidades (lejana y difcil acceso desde La Paz) y ausencia de infraestructuras bsicas (agua potable, electricidad, alcantarillado), lo hacan poco atractivo para que un doctor aceptase y cumpliese su contrato en el pueblo. En octubre de 2002, ya contaban con una doctora con su tem (plaza) correspondiente, una odontloga que estaba realizando su provincia de tres meses, dos auxiliares de enfermera, un administrador y un portero/trabajador manual. Disponan de una motocicleta para visitar y atender las emergencias de las 14 comunidades que tenan bajo su responsabilidad. El ala inferior de este pequeo hospital tena graves defectos estructurales: con grandes grietas y desplazamiento de los cimientos en la terraza en la que estaba apoyada la estructura. Don Mario Soto recordaba que l mismo asisti en dicho hospital, cuando era un centro kallawaya, a cursos de capacitacin y profundizacin en medicina tradicional kallawaya, impartidos o coordinados por Walter lvarez, el presidente de SOBOMETRA23 (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional), que venan desde La Paz, y que haba una cierta vida y dinamismo en cuanto al aprendizaje con respecto a la prctica de dicha medicina all. Los motivos por los que dicho proyecto no slo fracas, sino que el hospital kallawaya fue reconvertido en centro de salud de medicina convencional, adems de estar relacionados con los vaivenes de financiacin que suelen afectar a estas experiencias pioneras, parece que se conectan con la falta de previsin de un sueldo para los mdicos kallawayas que pasaban consulta en dicho hospital. Pedro Mamani, mdico en la posta de Curva, intentaba bosquejar lo que pas, con los comentarios y rumores que circulan en la comarca, al comparar esta experiencia del pasado, con la apuesta que se estaba realizando en el presente del hospital kallawaya en Curva:
No s si en Amarete tambin le comentaron, en Amarete se hizo con esa finalidad Con Francia, se hizo, la finalidad, por eso se llama Amarete, Centro de Salud Kallawaya Amarete Entonces resulta que no funcion, no funcion. No s los motivos pero, segn que lo que me comentan que el kallawaya no tiene un sueldo, entonces, como no hay ingresos, pues al da vienen: dos, tres, siete aqu lo ms, tengo siete pacientes al da. Entonces a un kallawaya, apenas le asisten dos, uno, imagnate con un paciente que l cobrara al da, no hay plata para pagar pues imagnate, de qu va a vivir? Entonces, sale en quiebra Yo creo que si tuvieran un salario, digamos un salario igual como el mdico, dependiera del gobierno y eso, de donde fuera, entonces yo creo que permanecera por lo menos atendiendo un paciente o dos pacientes al da, podra mantenerse.

Un episodio ha permanecido oculto en la memoria oficial y popular de la comarca sobre otra reconversin que experiment temporalmente este hospital. Al final de los seis meses de su provincia en

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Amarete, el doctor Marco Antonio Aguilar tuvo que hacer frente a una revuelta vecinal que peda la salida del mdico occidental del pueblo, y la conversin del edificio en escuela para sus hijos el edificio de la escuela y habitaciones de los maestros que all residan no reuna suficiente espacio ni condiciones de habitabilidad. Los mismos vecinos que haban cooperado con su trabajo y mano de obra en la construccin del edificio decidieron influidos por los maestros de la escuela, tomar el hospital y convertirlo en escuela. ste es el relato que rememora aquel da, por momentos emocionado, del Dr. Marco Antonio Aguilar, que he optado por transcribir en toda su extensin:
Y no acept mucho la amenaza que me hizo don Fernando. Porque me dijo: Preprate, que ahora viene lo peor. Yo no saba qu era lo peor, pues lo peor era Y l ya me lo dijo: La gente no quiere que esto sea hospital, quieren que sea escuela. Entend! Claro, un ambiente tan bonito, se vea una escuela linda, no? Pero lleg ese da ms duro de mi vida porque en la maana me levanto, o sea, bien alegre, bien confortado, tomo mi desayuno, como, porque ya haba comido, ya se me rompi el hbito citadino, coma en la maana. Y empiezo a escuchar unos cuernos, unos cuernos que ellos llaman Pututus, Puuuhhhhh!, Puuuuhhhhh! Es un sistema de comunicacin antiguo que serva para convocar a la comunidad y a las comunidades, Ay, qu ser, ser fiesta?, digo. Vamos a ir a la fiesta, y este da ms tomamos tragos con la gente. Y de pronto, tocan y tocan, y tocan! Vmonos, vmonos! Qu pasa carajo? Vmonos, vmonos, nos quieren matar, nos quieren echar!. Quines? Los de la comunidad, te quieren linchar. Pero por qu? Quieren entrar al hospital, quieren entrar al hospital!. Y en vez de decir: Venga vamos, me doy la vuelta, y el tipo ya estaba perdido! El enfermero entra: Ahora s doctor, qu vamos a hacer? Llamaremos rapidito a la Unidad. Llamaremos a la Unidad y les diremos que nos vengan a salvar porque creo que ahora nos van a matar Yo deca: Este cojudo, me siguen metiendo miedo No, te das cuenta?, cmo te pueden manipular, no? Yo dije: La verdad, dnde est ese problema, sern unas veinte personas? Ja, ja, ja Abro la puerta haba como unas trescientas personas que estaban que estaban cercando el centro hospitalario, trescientas personas! De esas trescientas, unas cien estaban ebrias, ya estaban muy belicosos y que su afn era otro, su afn era o destrozar la planta, la infraestructura, o se vuelve colegio, y al destrozar la estructura eliminar todo aquello que sea un sistema de salud, en cuanto a personal, era obvio! Y ah se aparecen las autoridades y forman un pequeo crculo de seis, y detrs de los seis los trescientos Que no saba, que yo en ese rato no saba qu pensar, no saba qu decir, no saba como orientar el problema. Ya me lo haba dicho el Fernando: Ahora viene lo duro. Realmente vino ah vino la gran, el gran reto de mi vida, el gran reto de mi vida Qu hago en estos momentos? Y la rabia es uno ah dicindome por radio: Hemos recibido la situacin de emergencia. Estamos organizando aqu desde el Distrito para que vaya, los representantes de la polica. No se asusten, no va a pasar nada! Qu mierda no va a pasar nada! Si ah la gente estaba alborotada, estaba al borde de la locura, eso es lo que tuve que or. Se estaba jugando mi vida, se estaba jugando mi vida Me par y dije: Bueno, me acerqu a los representantes de la comunidad, y les dije: Buenos das, como estn? Cmo est doctor? Ya sabe a qu estamos viniendo No, no s a qu estn viniendo Estamos viniendo a tomar el hospital para que se vuelva colegio. Si ust no quiere, atngase a las consecuencias. Ay, caramba, de eso vamos a discutir! Muy bien entonces, quisiera que pasen a charlar aqu Les invit a pasar a los seis: claro ustedes seis como representantes de su comunidad, y yo aqu como representante del Estado y representante de la unidad sanitaria, representante del Ministerio de Salud ac. Y no la esperaban, pues no la esperaban porque ellos decan: ste se va alterar, nos va a insultar, y le vamos a sacar la mule y lo vamos a reventar Pero no, Por favor, pasen, vamos a la Y unos voceos cuando empezaban a entrar, Aaaajjjhhhhaaajjjj!, muchos gritos Aqu al lado, hemos empezado a hablar, y les dije: Muy bien, que quieren? Queremos que esto sea colegio, porque este hospital no sirve. Nosotros, sabes, somos curanderos, no necesitamos nada de este sistema de salud, queremos estar aqu Y se me empezaron a parar los pelos, yo senta mi cabello parado, parado, parado! Y lo que hice es arreglar mi gorrita, y me la puse as, para que no se note que mis pelos estaban parados. Empec a hablar as: Muy bien, quieren colegio. Cmo lo quieren? No podemos dar todo. Porque imagnense si retiramos un puesto de salud a este nivel, me van a enviar a, no va venir nunca nadie ms. S, tienes razn, pero no importa que nadie venga nuestros hijos son jvenes, no saben lo que verdaderamente les va a servir despus. Les puede servir ms el colegio que este hospital. Adems no queremos nada con los Amigos de Francia, porque esos Amigos de Francia, lo nico que han venido es a sacarnos fotos, a reunir plata para ellos en

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Francia, y a nosotros no nos han dado un carajo. Quin sabe si tenan razn en esto, porque ya haban venido varias veces comitivas francesas, pues de distinto nivel no?: investigadores, filntropos, antroplogos, en realidad grupos que ellos no vean como gente de investigacin o de ciencia, sino como gente que aparte de observarlos cmo vivan, de robarles su cultura en cuanto a algunas veces hasta filmarlos, fotografiarlos y todo aquello, estaban realmente aburridos. Yo en ese rato me di cuenta que esa ONG instalada, con un agrnomo que a veces les daba charlas y otras no, que adems paraba en La Paz, o el apoyo que tenan, no era nada reconfortante para ellos, y crean que deban tener derecho a ms Hablamos como unos quince minutos, que a m me parecieron los quince minutos ms largos de mi vida, y les dije: Miren, seores, ustedes tienen razn en todo, tienen toda la razn del mundo. Tomen, esto todo es de ustedes. Djenme esta sala y sta, sta que sea mi vivienda y sta que sea la sala de atencin. Cmo? Todava quieres vivir aqu? Tienes que pagar alquiler para vivir aqu. Pero no es de ustedes slo esto. Si puede que no sea, pero Y el otro dice: No, pero que viva noms pues, alguien tiene que cuidar Como portero, como portero seor, como portero me dejaron! Perfecto, muy bien, entonces va a decir usted eso a su comunidad. S vamos a decrselo. Salen y les dicen en quechua: El hospital ya es de nosotros. Ahora ya no es hospital, ahora es colegio. Aaaajjjhhhhhhahhhh! Y la gente eufrica, los changos eufricos as, y de ah noms empiezo a escuchar como, como si se venan unos tanques!, y eran los changos arrastrando los bancos del colegio al hospital. Y lo han tomado, lo han tomado! Se han ido a vivir ah T piensas que eso alcanz algn revuelo aqu [en La Paz] o algo les importaba? Bueno, como es una posta fronteriza, bueno pues un ambiente para el mdico ser suficiente, y ya est, se acab, se acab

IV. Cuando no hay doctor. Protagonistas y agentes de la salud intercultural en Bolivia Este ltimo apartado del texto lo he llamado de este modo, cuando no hay doctor parafraseando un libro de medicina de autoayuda, pero tambin podra haberlo encabezado con la frase la praxis de la medicina intercultural porque no queda de otra. En estas ltimas reflexiones, que no conclusiones, s me gustara mantener dos tesis en sentido fuerte que quizs puedan resultar provocativas, pero que mi trabajo de campo y anlisis ulterior de los materiales etnogrficos me ha llevado a convencerme en buena medida de ellas. Tratar de ilustrarlas con ejemplos concretos. La primera es que la medicina intercultural es una realidad (si bien en precario, en estado de emergencia permanente), a pesar de los programas y retricas de interculturalidad en salud que desde el estado boliviano y otras agencias (OPS, ONGS) se lanzan y vierten sobre la sociedad boliviana. La segunda, que los verdaderos agentes y ejecutores en la prctica de la aplicacin de una medicina intercultural en las comunidades rurales de Bolivia, por sus perfiles polimrficos y posiciones flexibles, son los auxiliares de enfermera y los Responsables Populares de Salud (RPS) o promotores de salud. La categora laboral de don Mario Soto Tapajic ha sido durante mucho tiempo la de portero del hospital kallawaya/centro de salud de Amarete. Recientemente fue ascendido a trabajador manual. Adems de las funciones que le competen, desarrolla funciones de auxiliar de enfermera, enfermero y doctor. Fuera del centro de salud tambin ha desarrollado tareas como RPS (Responsable Popular de Salud) en las comunidades del municipio, concienciando en hbitos saludables y capacitando a la gente para identificar una serie de problemas y enfermedades, y adems a veces atiende a la gente en su calidad de mdico tradicional kallawaya. l es la nica persona que est de continuo en el hospital, y asume una enorme y principal responsabilidad para tratar emergencias en salud, a veces monitorizado y aconsejado por radio por el mdico que se encuentra en el hospital de Charazani. El/la doctor/a puede que pase temporadas sin que acepte estar en el hospital de Amarete (de hecho haban estado hasta haca poco tiempo, un ao y medio sin doctor): la carencia de electricidad, de agua potable, de duchas, y una zona de difcil acceso, con malas comunicaciones y a muchas horas de viaje de La Paz, pesan a la hora de tomar esa decisin.

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Cuando hay un mdico, est por unos meses (ahora 3 meses en la versin reducida de su ao de provincias, o Servicio Social Rural Obligatorio), o se demora entre tres y cinco das en La Paz por cobranza de haberes, visitas oficiales, entrega de informes o compra de medicamentos, en instituciones distritales o centrales de salud en La Paz. Los dos auxiliares de enfermera y la odontloga que complementaban en octubre de 2002 el equipo de salud en Amarete, se ocupaban de las campaas de vacunacin, concienciacin en salubridad e higiene, cubriendo las comunidades, consumiendo tambin sus respectivos das al mes por cobranza de haberes (3 o 4 das), reuniones, cursos de capacitacin, etc. Estos auxiliares se llevan bien con el portero, don Mario, y le consultan tratamientos y modos de proceder. En realidad, don Mario es la figura de salud quizs ms respetada por los vecinos de Amarete y de las comunidades, a quien le preguntan primero y le consultan. Con algunos de los mdicos que han pasado por el hospital, sensibles a la medicina tradicional de la zona, y con curiosidad por aprender, me contaba que se reunan en su da libre y procedan a hacer pomadas, ungentos y emplastos a base de estas plantas medicinales, y que a cambio, l le enseaba parte de su conocimiento. Como contrapartida, l se fija tambin en qu tratamiento prescribe el doctor, qu medicinas receta ante qu tipo de problemas y dolencias, y as el contina tambin aprendiendo cada vez ms, y capacitndose ms en la medicina occidental (que es uno de sus objetivos). En trminos prcticos, don Mario est planteando la existencia de un intercambio de saberes mdicos y curativos entre agentes teraputicos que trabajan en un mismo centro de salud. Al preguntarle si trabaj en el centro de salud con el doctor Marco Antonio Aguilar Ulloa, durante el tiempo que realiz su provincia en Amarete, me contestaba las siguientes palabras, donde quedaba claro que en sus 18 aos de experiencia en este pequeo hospital, l haba sido (y en buena medida sigue siendo) la figura de salud de referencia en el municipio, atendiendo partos y casos de todo tipo que presentaban los pacientes:
S he trabajado con l, s, Ulloa creo que es Entonces as estbamos en esa poca, despus sigo aqu trabajando, despus de eso haba muchos mdicos que han empezado a cambiar en el pueblo. Ya no me recuerdo con cuntos mdicos he trabajado Yo sigo aqu, sin duda. Soy de aqu, y sigo haciendo el trabajo; claro, al ver tantos han pasado y han estado contentos con mi trabajo, no?, porque me han ratificado cuando ganan [las elecciones los nuevos gobiernos], y cara a los mdicos tambin me dejan un certificado de las actividades que he desarrollado Ao a ao yo estoy mejorando tambin, y ms conocimiento que he tenido, gracias a los mdicos que han ido viniendo que adoptara cal, pues ha habido das que me han mejorado tambin, bastante me han mejorado: colocar inyecciones, sueros, vacunas, todo Todo estoy haciendo Vacunando, colocando inyecciones, fallo, algunas cosas ya no Y despus totoras, colocar inyecciones, todo as de vena nada! De todo, de todo! De todo tipo que fuera, y adems que no est alguien, entonces yo tengo que hacer, tambin Cuando cosas graves, mediante radio yo puedo llamar a Charazani. Estos casos se me estn presentando, qu puedo hacer? Me decir: Tal cosa colocar, en esos casos, en otros casos no Entonces, puede haber algn alrgico todo, entonces yo tengo que tener cuidado, pues me cuido todo eso. Para eso est el doctor as en Charazani, que le puedo llamar al momento Y no hay porqu preocupar porque, cuando estoy solo, tambin se presentan algunos partos por lo mismo, entonces lo que pasa esa noche se lo dice a ella, hacerle el control tambin Adems, ms veces he sido yo aqu el doctor, y a todas como hay que hacer maniobras, todo, ya me lo s Entonces, despus de eso, si no puede salir colocarle, como hay que recibir a la wawa, todo tambin!

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Don Mario muestra una gran curiosidad y ganas de aprender de la medicina occidental a recetar, a identificar y diagnosticar enfermedades, etc., y adems de las enseanzas y aprendizaje derivado de su trabajo como asistente, traductor y apoyo a los distintos mdicos que han pasado por Amarete, lee y se forma de manera autodidacta con libros de autoayuda o de divulgacin de cuidados sanitarios, como son Dnde no hay doctor, o Dnde no hay dentista24. Mientras me estoy entrevistando con l en su centro de salud, llega un seor mayor (de unos 60 o 70 aos), que apenas habla espaol, el seor Quispe. Quiere que don Mario le atienda en ese mo-

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mento la doctora se encuentra en La Paz, y los dos auxiliares de enfermera se hallan haciendo campaa de salubridad en la escuela. Se trata de un hombre fuerte y alto, para la estatura media comn de la zona, y tiene las seales en los msculos de sus brazos, bastante desarrollados, de haber sido fuerte y duro trabajador. Interrumpimos la entrevista y le acompao en su quehacer. Don Mario me cuenta que es un seor que est desnutrido, que casi no come nada, y que cada ao, cuando viaja a La Paz, compra all y se trae sus sueros (que compra en una farmacia o quizs en el propio mercado callejero de La Paz, donde tambin recuerdo haber visto que los venden). En concreto se ha trado una gran bolsa de suero de plstico negro. Don Mario lo lleva a una de las salas de internacin, lo tumba en una de cuatro camas con las que cuenta el edificio (me comenta que tienen frazadas, pero no sbanas), y de forma muy parsimoniosa hace los preparativos pertinentes para inyectarle, por va intravenosa, la bolsa de suero [Vase Figura n 4]. El seor Quispe, sin protestar, cierra los ojos como con un gesto de placer y resignacin al tiempo, de abandono de su maltrecho y desnutrido cuerpo a las bondades y poder del suero, y de una singular por reapropiada y utilizada de forma individual en funcin de percepciones e intereses individuales concretos, tecnologa de rehidratacin de la medicina occidental o biomedicina. Qu pasa, por ejemplo, cuando un centro de salud consigue un ecgrafo para realizar los controles prenatales, donde adems la doctora tiene una presencia continua en dicho puesto mdico? Pues que las auxiliares de enfermera, que tienen alrededor de 10 aos de experiencia, y han sido capacitadas y han aprendido de mdicos el manejo de dicha tecnologa, son las que lo manejan y saben interpretar los datos del monitor, y que la doctora que trabaja en ese momento all lo utiliza ocasionalmente pero sin que ni las pacientes, ni las auxiliares de enfermera depositen su confianza en lo que pueda interpretar o decir tras la monitorizacin25. Algunos mdicos que fueron mis interlocutores, a partir de su experiencia de provincia, son perfectamente conscientes del papel clave que juegan los auxiliares de enfermera, y tambin los RPS (Responsables Populares de Salud) en cualquier intento de llevar la salud a los comuneros indgenas en contextos rurales. El doctor Ivan Urquieta, en su ao de provincia en Pacajes, altiplano aymara, en la frontera con Chile y Per, me comentaba su experiencia de que los comuneros le ninguneaban, al confiar y acudir ms al auxiliar de enfermera tambin llamados enfermeros, aunque estos no tengan una licenciatura en Enfermera, que era el que realizaba ms medicina convencional en dicha posta mdica26. En este sentido, ante mi pregunta si le pareca mejor el nuevo programa de las BRISAS (Brigadas Mviles de Salud) o el tradicional sistema de postas mdicas, el doctor Juan Carlos Arraya resaltaba el papel central de los auxiliares de enfermera, y en qu lnea deberan ir los esfuerzos:
Lo mismo puede ser, mucho ms impacto habra si ponen dos auxiliares [de enfermera] ms, sin vagoneta, sin camin, sin nada, dos auxiliares ms. Donde hay uno, que pongan dos ms, entonces con eso hace usted muchas ms cosas que con una vagoneta, una camioneta Porque tienen mucho ms alcance y estn permanentemente ah. Su sueldo es ms bajo, pero adems es permanente, porque estn ah pendiente en la comunidad de qu es lo que pasa ah Un auxiliar es un profesional, ha pasado cursos y tiene experiencia seis meses, un ao, entonces hay muy buenos auxiliares. Es el personal ms importante que tenemos en el rea rural, porque es el ms estable, todo eso. Adems habla ms el idioma local. Pero digamos, ellos, pueden ser el mejor auxiliar, pero igual tiene que salir al mes mximo cuatro das, y esos cuatro das se queda esa comunidad, ese pueblo, sin nadie Entonces mnimo si pones dos, mientras uno sale, el otro entra, el otro est ah. Y si hay tres, mientras uno est en la posta, el otro dando vueltas [por las comunidades], el otro sale porque hay vacaciones anuales, o cobro de haberes [mensual], en fin, o algn cursillo. Entonces mnimo cada uno de esos auxiliares, est fuera de su rea, cinco das al mes, depende de la distancia y dems.

Este mismo interlocutor destacaba tambin las funciones que cumplen, y la importancia que tiene para la extensin del sistema de salud boliviano a las comunidades indgenas del medio rural, la figura de los RPS (Responsables Populares de Salud), y comentaba as el anuncio de que el Ministerio de Salud iba por primera vez a pagar su trabajo:

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Eso es otra cosa, ya sali en el peridico, ahora van a estar contratados los promotores de salud, de esa comunidad. Entonces sos no son mdicos, ni enfermeros profesionales, ni auxiliares de enfermera, sino ya de la comunidad. Es para que apoye, sea el nexo entre la comunidad y el personal de la salud. Eso ha salido en la prensa y eso est yo creo bien Al final van a ser, por primera vez van a ser pagados, van a contar con un pequeo dinero Porque antes, cuando se contaba con los RPS como nexos del personal de salud en la comunidad, pues iban, a pesar de que no reciben sueldo, nada. No se les pagaba nada, venan voluntarios, y adems a medio tiempo, apenas venan a los cursos de capacitacin, trabajaban en el campo. Ahora se les puede fortalecer un poco, bueno, tal vez, pero digamos que a m me parece que es positivo, porque es la forma de concienciar y llegar ms a las comunidades (Dr. Juan C. Arraya)

La prctica diaria de sus labores de atencin en salud en estos contextos alejados y marcados por la diferencia cultural hacen de estas figuras, auxiliares de enfermera y RPS, los protagonistas y agentes reales de la medicina intercultural en Bolivia. Ello es debido al mantenimiento de posiciones hbridas o de bisagra entre al menos dos mundos y dos lgicas prcticas de enfrentar la afliccin y el mal que aquejan a sus convecinos o paisanos, con los que adems de compartir su lengua, un imaginario y mundo cultural27, comparten relaciones de confianza y de respeto. Centremos nuestra atencin en dos de estas figuras, don Miguel Tejerina Canaza (Curva) y don Mario Soto (Amarete). Ambos son personas incardinadas en la estructura de cuidado de la salud de dos comunidades quechuas del rea de Charazani (provincia Bautista Saavedra), y comparten el ser a la vez responsables populares de salud (RPS) y mdicos tradicionales kallawayas. Los dos, por tanto, ocupan posiciones claves en la doble estructura orientada a la enfermedad y la salud en estos municipios y comunidades dependientes: la de la biomedicina occidental, y la de la medicina tradicional kallawaya. En sus posiciones, discursos y prcticas se aprecia una gran fluidez, flexibilidad y versatilidad. Don Miguel [Vase Figura n 5] me hablaba del modo tradicional en que, como kallawaya, cura la carcacha (sarna o sarcoptosis), enfermedad casi endmica de la zona, y casi de modo alterno pasaba a comentarme las prcticas preventivas de tipo higinico que las gentes de la zona deberan llevar a cabo para evitarla un derivado de su papel como RPS, y de su labor dando charlas y acciones de concienciacin de la poblacin quechua a su cargo. Don Mario dedica una parte de su tiempo en el centro de salud a atender y recetar a los pacientes que acuden all est o no el doctor en el puesto, y dependiendo de la plata que tenga el doliente, ste le recomienda un tratamiento o medicina de patente occidental (ms caro, y l entiende que ms rpido en su efectividad), o prescribe un tratamiento de medicina tradicional (ya sea un jarabe, un mate o una pomada), ms barato y accesible, que tarda ms en hacer su efecto, pero que igualmente les alivia y sana de su enfermedad. Despus del anlisis y reflexin de estos materiales, creo haber detectado un problema, una fijacin en la imaginacin del escalafn jerrquico de la medicina convencional en el campo de la interculturalidad. En las entrevistas realizadas con mdicos, se tiende a tratar y clasificar mentalmente a los especialistas y expertos en medicinas tradicionales indgenas, como si de unos RPS se tratase, aunque se da el caso de que coinciden en algunas personas su doble vertiente y funcin (Don Miguel Tejerina, en Curva, y don Mario Soto, en Amarete, por ejemplo). Son pensados desde la perspectiva de los mdicos y profesionales en salud de la medicina convencional como colaboradores, auxiliares que pueden atender partos y tratar pequeos problemas de salud, pero sobre todo identificados como tiles para detectar y referir (enviar) a las postas mdicas, centros de salud u hospitales a los casos ms graves (especialmente de nios). Esta imaginacin o encasillamiento taxonmico del mdico tradicional (yatiri, jampiri, kallawaya, etc.) como un RPS ha tenido una influencia importante y lastra los intentos de planificar y vertebrar una autntica medicina y hacer operativa una salud intercultural en el pas. Inclusive ha pesado bastante en la redaccin del Reglamento del Seguro Bsico de Salud Indgena y Originario, donde se estipulan unos honorarios nfimos y ridculos para que un mdico tradicional pueda sostenerse en este oficio, sal-

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vo para el captulo de referir embarazadas de parto a hospitales, para que den a luz dentro de la estructura sanitaria convencional (10 pesos bolivianos). De modo anlogo, en el pasado, no se han contemplado unos honorarios para los RPS (Responsables Populares de Salud) que realizan su labor en las comunidades indgenas. Esta convencin (la de que determinados agentes de la salud no cobren o cobren una cantidad absurda por su dedicacin) se traslada tambin a los proyectos de medicina intercultural, donde se apuesta por el desarrollo del oficio de los mdicos tradicionales, pero no se prev y estipula unos honorarios bsicos o dignos para estos especialistas teraputicos, los mismos que acaban abandonando el proyecto al no poder mantener con su trabajo a su familia. Quisiera acabar estas pginas con la historia de un mdico superviviente a su provincia, que adems de ahondar en la conviccin de que en los contextos indgenas las relaciones de competencia, agresin y cohabitacin de dos mundos y medicinas resultan siempre complicadas, puede arrojar alguna esperanza sobre la colaboracin y aprendizaje mutuo que, ya en el pasado, y quin sabe si de modo ms intenso en el futuro, son imprescindibles para seguir hablando de salud (sin adjetivos) y de medicina (tambin sin adjetivos) en la Bolivia pluricultural y mestiza. El fragmento de entrevista que transcribo a continuacin reproduce el proceso de tratamiento y curacin de una neumona que sufri el doctor Marco Antonio Aguilar en Amarete, por un mdico kallawaya, don Fernando, despus del abandono a su suerte por parte de la estructura y personal del Ministerio de Salud, y de los de los miembros de la ONG que estaba asentada all, Los Amigos de Francia en Amarete, alegando que no disponan de dinero para gasolina para evacuarlo en su transporte y acercarlo a un hospital. As me lo cont:

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Don Fernando me trat como si fuera su criado, hasta que yo me enferm De neumona, neumona Estaba tan asustado, estaba tan muerto de miedo que crea que tena tuberculosis. Puta!, crea que tena tuberculosis porque empec a toser, y botaba sangre. Puta!, eso es tuberculosis, es tuberculosis! O sea, que en vez de ayudarme, me han atemorizado, me han jodido la vida! No ha sido nada grato estar en Amarete! Haba pasado ese asunto y don Fernando fue la nica persona, porque los de la ONG que te coment, naca la periaca, ni se metieron: Est enfermo? Ah, que vaya a la Paz! Pero lo saquemos en la movilidad? Ah; no, no tenemos para gasolina! Hijos de puta!, yo enfermo ah Y pues, el don Fernando, hizo algo que nunca pens que poda hacer. Me empez a preparar un medicamento. Empez a hacerme en sus cosas, l ya haba sofisticado su conocimiento, ya haca pomadas, envases, sobre todo a eucalipto, a pino, a cedrn, a manzanilla, que son casi las hierbas que con ms frecuencia se utilizan para preparar ungentos. Me empez un da, que estaba ya ardiendo en fiebre, tena 39 grados en fiebre y malsimo. Primero que no haba quin me cocine la comida, no haba nadie que me d Y tampoco tena nada de ganas de comer, para nada. Entonces lleg y me trajo un plato de sopa, no saba ni qu era pero, el viejo, sabes que le ech? Se haba levantado temprano, temprano, y como all es montaa y es deshiele, haba ido al deshiele y me haba cazado dos truchas. Con la trucha me hizo una sopa, la otra me la hizo asada, una trucha asada, yo no saba, no? Ya com eso, com! Y me dijo algo que nunca me voy a olvidar. Si no comes, vas a morir. Yo: No, no quiero mooorirrr! Estaba aterrorizado ah Y me meti amor a la vida, con miedo a la muerte, no? Y ya yo coma, pero me dola la espalda, me dola la cabeza, y empez a friccionarme con un ungento los pies, color tierra. No me haba lavado los pies una semana y media, mis pies apestaban. Estaba sucio, estaba cochino, descuidado! Estaba hecho un vagabundo l vino y me empez a friccionar. Pucha, tus pies estn sucios! S, disculpe, don Fernando. No importa, y mis pies mugrientos, el viejo me empez a poner el ungento, y mgicamente no s qu tena, me hizo tomar otro vaso, de una hierba seca, se llama amor seco, que me baj la fiebre, y me dorm. Me dorm, me haba dormido como as seco! Estuve sin despertar como un da entero Y aaayyy! Me levanto, pero ya me levanto mejor, me levanto con ms ganas, me levanto con ms nimo. Don Fernando, y haba estado all sentado el viejo. Comida, com He tomado sopa de papa, slo papas, nada ms que papas, con un pedazo de grasa, y comiendo pero con ganas! Claro, hidratarme y todo aquello. No me importaba tanto la calidad de la comida sino el sabor, senta el sabor a la comida No lamentes. Y me ech. Te ests enfermando, tienes que irte de Amarete. A todo esto, los del Ministerio nada!, yo llam por radio: Estoy enfermo, por favor. S, ahora va a salir una comi-

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sin de supervisin a visitarle. S, ya va a salir una comisin de supervisin a ver qu pasa, o No hay movilidades, el camino est destrozado. Por favor, necesito apoyo Baje a Charazani, desde Charazani es ms fcil Puta, bajar en moto, no, era suicidio! Porque el camino era as, un serpenteado de tierra! que ms pareca el camino de la muerte que mi escapada de Amarete. Entonces dije: Esta gente del Ministerio de Salud, pues no me va a dar una mano, son unos hijos de su madre! Entonces segu con el Fernando, y ah el Fernando me empez a ensear, sabes la forma en que me explic la enfermedad? l me dijo: Aqu la gente no te quiere, Marco, y te han embrujado. El pensamiento que tena, no? Yo no creo que era eso, porque fumaba mucho y coma poco, coma mal, dorma mal, y eso fue lo que me enferm a m, no? Pero l me dio la explicacin. Te han embrujado. Entonces para que t te sanes, yo tengo que curarte, me dijo. Para curarte en el pueblo, ahorita vamos a hacer, vmonos a ir a mi casa, l me llev a su choza Puta en su choza, casi me mata el viejo! Claro, porque en su choza, porque empez a hacer una humareda de yerbas, un vapor por aqu! Y me daba con unos palitos fuerte, fuerte!, me estaba exorcizando, me estaba exorcizando, me estaba tratando de eliminar la enfermedad de mi vida. Y yo deca: Pero qu es esto? Qu ests haciendo? Aaayyy!, en ese medio tan, no s, tan lleno de brujera Porque a Amarete le dicen la cuna de los brujos, todos brujos, todos brujos, todos brujos! El alcalde brujo, su ayudante, brujo; el portero, brujo; el enfermero, brujo; las seoras que cuidaban a las que daban a luz, brujas, todos brujos!, todos haciendo maldades, todos amarrando a la gente! Tomaban su ropa, cortaban de ella, y as como en el frica haciendo No llegando a hacer muecos ni nada, pero con tus cosas haciendo nudos, y trataban de embromarte la vida. Y en ese lugar, quin dira que poda todas esas cosas sucederme? Yo ya estaba como seis meses, a todo eso. Y l me dijo: Oye cmo t puedes soportar seis meses?, pocas personas han aguantado tanto tiempo. Porque si este puesto es lindo y es bonito, pero quiere la gente que sea este hospital, no quiere que sea hospital, quiere que sea escuela, quiere que sea colegio.

Notas
1 Mantengo una profunda deuda de gratitud por la confianza y apoyo que me fueron brindados por los miembros de la tribu sanitaria con los que trabaj: slo espero haber sabido reflejar, de forma respetuosa, algo de nuestras conversaciones, sus ideas y fragmentos vitales sobre su labor en Bolivia. Ni en mis mejores sueos hubiera podido imaginar un apoyo incondicional tan esplndido como el que recib por BolHispania (la sede de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional en La Paz), en Espaa, por lo que agradezco sinceramente al doctor Jos Luis Baixeras Divar Coordinador del rea de Salud y a la ingeniera Mara ngeles Muoz Garca tcnica del Programa Araucaria la oportunidad que me brindaron al acompaarles, as como sus consideraciones y tolerancia ante mis preguntas e intromisiones. Este humilde antroplogo espaol quiere darles las gracias muy especialmente al doctor Juan Carlos Arraya por su escepticismo crtico acerado; al doctor Marco Antonio Aguilar por abrirme las cicatrices y la dignidad de su oficio, y al doctor Janko Jorge Molina por su paseo etnogrfico por la medicina occidental en La Paz, sus tiles y sutiles orientaciones, y su amistad. Sin su tiempo y ayuda, las siguientes pginas no hubieran visto nunca la luz. A Gerardo Fernndez le debo la posibilidad de trabajar en Bolivia y el bautizo andino de un etngrafo de tierra caliente, as como la oportunidad de complicarme la existencia y crecer como antroplogo. Sin razn aparente, mis colegas y compaeras de proyecto, Luisa Abad y Maite Carams, me transmitieron en todo momento la idea de que yo poda llevar a cabo este extrao trabajo de campo, y sacar algo en claro que pudiera resultar de inters: espero no haber defraudado su confianza y expectativas. Este texto tiene como precedentes dos excelentes trabajos pioneros de mis compaeros del equipo de investigacin. Vase Fernndez Jurez (1999) y Abad Gonzlez (2001). Como resumen de las tareas realizadas durante este trabajo de campo etnogrfico, cabe resear que se han realizado 20 entrevistas en profundidad que suman ms de 25 horas de grabacin a profesionales/proveedores de salud en mbitos de medicina convencional (biomedicina) boliviana, y con experiencia directa en el tratamiento de poblaciones indgenas. En concreto, a 10 mdicos-cirujanos, 2 odontlogas, 1 enfermera, 3 auxiliares de enfermera, 1 trabajadora social y 1 jefe de personal de hospitales, 2 facilitadores culturales (quechuas), 1 trabajador manual de hospital/mdico tradicional kallawaya y 1 responsable popular de salud (RPS)/mdico tradicional kallawaya. Adems, mantuve reuniones y entrevistas no grabadas con el Dr. Huascar Pacheco (Director de la Carrera de Medicina de la UMSA); el Dr. Antonio Canaviri, Vicepresidente del Colegio de Mdicos de La Paz; la Dra. Alicia Aliaga, Asesora en temas de Salud y Gnero de la CSUTCB y Consultora externa de la OPS; la Dra. Mara Anglica Gomes (OPS en Bolivia), Asesora en Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, y el Maestro Ivn Castelln, Coordinador del Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna (Potos).

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O sea, que todos tenamos que ir s o s, y estbamos de alguna forma liberados para pagar algunos impuestos de especialidad o de habilitacin a nivel nacional. El Ttulo en Provisin Nacional, para tenerlo, tienes que haber hecho la Provincia. Y otros que tenan a mano como 2. 000 o 3. 000 dlares, que costaba la liberacin esa vez, pues la liberaban, o sea, pagaban y no hacan nada. Pero esa situacin era de desventaja, porque supuestamente todos los universitarios debamos de tener las mismas opciones, y otros tenan muchas ms facilidades que algunos. De todas formas, los que bamos a la provincia estbamos de alguna forma estigmatizados, como gente que quera un cambio social, o que quera, digamos, proyectarse, en lo que es la situacin de descubrir la realidad de Bolivia. (Dr. Marco Antonio Aguilar, refirindose a su provincia en el ao 1990-91). Resulta chocante y algo paradjico el que a slo unos pocos kilmetros de Charazani, y bajo su misma influencia de la medicina tradicional kallawaya, apenas diez aos despus de la provincia realizada por el Dr. Juan Carlos Arraya, este informante viviera su experiencia como un rotundo fracaso. En buena medida, es consciente de la mnima influencia que la medicina occidental haba tenido en Amarete, del escaso nmero de casos y pacientes que tuvo que atender, y cmo en su ejercicio como mdico no haba hecho prcticamente medicina, sino haba desarrollado un papel social en dicha comunidad: No tena muchas consultas dos, tres, cinco. En los buenos tiempos ya llegu hasta siete, ocho, diez consultas. Pero un mdico de diez consultas al da, pues no hace medicina; no? Ms conversaba con la gente, ms conversaba de sus problemas, me hablaban de sus cosechas, me hablaban de sus necesidades del momento: que quisieran tener plata, o que hacer un viaje a la ciudad, o que sus hijos viajen a la ciudad, aprendan a manejar un auto, y vuelvan con un camin, ese es el gran sueo de ellos. Pero no vi yo mucho inters. En las entrevistas con los profesionales de salud, al preguntarles acerca de con qu medios de transportes contaron durante su provincia para cubrir la atencin mdica de las comunidades que estaban bajo su responsabilidad, la mayor parte de mis interlocutores enfatizaban la precariedad de los mismos. Algunos tenan que desplazarse caminando, exclusivamente. Los ms disponan de una motocicleta, y los menos contaron con algn automvil, camioneta o ambulancia, aunque todos resaltaban que a veces no podan utilizarlas por falta de gasolina. El Dr. Pedro Mamani, mdico de Curva, consideraba, como la principal carencia en la posta mdica en la que trabajaba, la ausencia de transporte: solicitaba aunque fuera una bicicleta (ya que no disponan de ella), para poder viajar con mayor rapidez a las 11 comunidades a las que atenda, alguna de ellas a da y medio de camino a pie. Otro de los tpicos acerca de la salud intercultural, en este caso quizs ms claro, que parece existir, al menos entre los profesionales de la salud bolivianos, tiene que ver con la creencia de que la similitud fisiolgica (racial) entre mdico-paciente facilita la comunicacin/atencin sanitaria (tanto la confianza, como la afluencia y utilizacin de los servicios mdicos convencionales). El doctor Jorge Molina sealaba que la menor mortalidad infantil de toda Bolivia se da en la zona de Santa Cruz de la Sierra y aledaos, y que esto era explicable porque all la gente acude mucho ms a los hospitales y postas mdicas, porque fisiolgicamente son ms parecidos y similares los pacientes cruzeos a los mdicos y personal sanitario que los atiende. Este tipo de demanda no slo se circunscribe a las necesidades y contexto de las grandes ciudades; como El Alto o La Paz, sino que pude identificarla tambin en pequeos municipios indgenas alejados de las radiaciones urbanas. Don Mario Soto, anterior portero, y ahora trabajador manual del Centro de Salud de Amarete, y mdico kallawaya (al mismo tiempo), me reiteraba la necesidad de cursos de capacitacin y de profundizacin, tanto para aprender medicina tradicional kallawaya (impartidos por la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional, SOBOMETRA, liderada por Walter lvarez), como para aprender medicina occidental en especial a conocer medicinas de patente y a recetar tratamientos en funcin de las dolencias del paciente: Sera bueno que en esta posta un kallawaya tuviera puesto, porque segn, como le digo, que se trata con eso, en eso estamos, pues como yo traigo y el consejo en se, pues estn tomando la receta. Algunos que no tienen plata, entonces algo ms barato le sale as con medicina tradicional porque por aqu no noms existen medicinas. Sera bueno hacer para profundizarse, para saber ms mejor hasta qu punto con medicina tradicional te conviene las bolsitas, ms cursos Ms capacitacin Sera bueno hablar, contactarse con el doctor Walter lvarez, de Sobometra l dispone as de otras ayudas, de otras instituciones para comprar cuadernos, hacer cursillos, para gasolina, para todo Entonces yo quisiera que interesen ms as para profundizarse, hacer culminar todos los trabajos. Y puede l bien, porque es un sabio tambin, segn que he visto yerbas aqu y medicinas ms, y no solamente hay que verlas, para los toses cmo ste [modo de medicina occidental], cientfica, hase tambin programas que nosotros utilizamos yerbas nuestras, cualquier cantidad. Insisto, hay que, es necesario profundizarse, segn que yo veo, jarabe que hemos hecho tambin, a eso me refiero, pomada igual para el reumatismo, para sarcoptosis Entonces nosotros necesitamos as libros, para ms profundizarse, para tener ms confianza. La gente claro tiene confianza con nosotros, tiene confianza en la medicina tradicional Por eso vienen siempre a preguntarte, pero no tenemos puesto, cmo cunto vamos a cobrar? En Bolivia no existe un seguro mdico de cobertura universal para sus habitantes. Un gran avance, implementado y consolidado hace pocos aos, ha sido el Seguro Bsico de Salud (tambin conocido coloquialmente como Seguro Materno-Infantil), que garantiza la cobertura de 92 prestaciones a los nios menores de 5 aos y a las madres en perodo de embarazo y la atencin mdica en el parto, en aquellos centros mdicos y hospitales concertados con el Ministerio de Salud a tal efecto.

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Una de las crticas ms atinadas e informada, en este sentido, la realizaba Don Alberto Camaque, facilitador cultural y responsable de la Oficina de Atencin Intercultural Willaqkuna del hospital Daniel Bracamonte (Potos), y presidente de la Organizacin de mdicos tradicionales de Potos: El ao pasado ha salido una resolucin ministerial con respecto al Seguro Bsico Indgena, y este Seguro Bsico Indgena est bien, pero falta, digamos, fortalecerlo, porque hay muchas cositas que contradicen, y en eso no estamos de acuerdo Con el documento hacen, subordinar al jampiri, porque ah pide que t ests registrado en la SEDES, y el tratamiento, las plantas que va a utilizar tambin tiene su registro que hay que cancelar. Entonces para m no es justo cmo un curandero va a tener que cancelar por tratamiento, la planta que va a utilizar, pagar por la planta, eso para m es llevar una patente, est patentando. Y despus de que un curandero que trabaja tiene que estar supervisado por un mdico acadmico, eso no es justo, cuando no conoce esta cosa de la medicina tradicional, no conoce cal es, por ejemplo, qu medicamentos le va a dar para una tos o bronquitis, cmo se le va a utilizar. El doctor Juan Carlos Arraya en ms de una ocasin me reiteraba su convencimiento de que esto de la interculturalidad en medicina y del Seguro Bsico Indgena, formaba parte de una moda que inici el anterior gobierno (aos atrs), y que en la actualidad se continuaba utilizando de forma demaggica. Se mostraba bastante cauteloso con respecto a sus resultados y aplicaciones prcticas en la realidad cotidiana de la gente indgena. Para profundizar en una etnografa de la medicina tradicional kallawaya, vase la monografa Los Kallawayas. Medicina Indgena en los Andes Bolivianos, de Gerardo Fernndez Jurez (1998). El Dr. Juan Carlos Arraya, cuestionaba este consenso sobre la efectividad y poder de la medicina tradicional kallawaya, a partir de su experiencia como mdico en su ao de provincia en el hospital de Charazani, a principios de los aos ochenta del pasado siglo: Estadsticamente yo me encuentro y hago una evaluacin entre las dos medicinas [occidental y kallawaya], o sea, digamos que efectividades de esa poca, y la otra medicina era peor que la nuestra. No cien por ciento, pero s llegamos a resolver un 60 por ciento de las patologas, digamos, y la medicina tradicional llegaba a resolver un 5 por ciento mximo!, desde esa medida hay que rescatarla. No demaggicamente puedes anunciar que cura el SIDA, cncer y muchos charlatanes, y alguno de los ms famosos tambin vienen aqu en La Paz. Kallawayas anuncian que curan todo, no?, mezclan las dos medicinas obviamente, pero digamos que curan todo. Si me dicen que van a curar, hasta el cncer curan, no pues cllate la boca y no engaes al paciente, y esa medida hay que rescatar. Y nada ms, sirve pero hay que rescatar el cinco por ciento. Y tena muchos casos. Para una profundizacin en este concepto, vase el clsico artculo de Levi-Strauss (1968: 168-185), y para una crtica y reformulacin del mismo, vase el trabajo de Taussig (1995: 191-232). Hasta el punto de que el nombre de la organizacin local de los mdicos tradicionales kallawayas es Capital Curva, Cuna de la Medicina Kallawaya, segn me informaba su secretario y vicepresidente, don Miguel Tejerina Canaza. Salud Intercultural Kallawaya. Mdicos Tradicionales Indgenas. El Programa de Salud de la Cooperacin Espaola en Bolivia ha desarrollado en la localidad de Curva una experiencia en la que se hermana la medicina convencional o moderna con la tradicional, tambin llamada kallawaya, propia de la cultura quechua de la zona, sintetizndose as dos culturas a travs de las prcticas medicinales. Se trata de un centro de salud en el que conviven las dos medicinas. Esta iniciativa surge de la demanda que presentan las propias comunidades. Se complementa con acciones educativas y formativas sobre medicina kallawaya y la creacin de un jardn botnico con especies vegetales utilizadas por estos mdicos tradicionales naturales. Siguiendo esta lnea de actuacin, se dota a la localidad de una red de alcantarillado y recogida de aguas residuales, empleando los sistemas ms actualizados y respetuosos con el medioambiente, mejorando de esta forma las condiciones de salubridad de los habitantes. Folleto de la AECI/Embajada de Espaa en Bolivia, editado en 2002, titulado: La Cooperacin Espaola en Apolobamba. Un enfoque integral de desarrollo. Segn el Folleto de la AECI/Embajada de Espaa en Bolivia, editado en 2003, Centro de Salud Hospital Kallawaya Boliviano-Espaol Curva Shoquena Husi. Un enfoque integral de desarrollo. La Paz-Bolivia. Al norte paceo hay un rea de manejo que an espera explotar el turismo Sobre la flora, el concepto de variedad se queda corto, pues ste es el centro de actividad de los kallawaya, mdicos andinos que por siglos explotan las cualidades medicinales de las plantas. Otro objetivo del rea protegida, que completa las 16 que hay en Bolivia, es que los habitantes se beneficien de los recursos de la naturaleza, por ejemplo, a travs del turismo. Por ahora no hay una actividad organizada en este campo. Los visitantes llegan por cuenta propia para encontrarse con un sitio de paisajes exquisitos naturales como los creados por el hombre, aunque algunos de los pueblos van cambiando su arquitectura por el ladrillo y la calamina, aguas termales Puthina, en Charazani, tiene una piscina que se puede usar todo el da a cambio de 3 bolivianos, un hospital kallawaya en Curva y otros tantos. A diario parten los buses desde La Paz (zona El Tejar). Alojamiento y comida adecuados son an una limitante (Apolobamba, un mosaico de flora y fauna, LA RAZN, 9-diciembre-2003, La Paz). El sueo lo acarician los indgenas desde hace aos. En la provincia Bautista Saavedra, segunda Seccin Curva, se levanta algo as como el centro de la medicina kallawaya y eso es lo que quieren explotar las 445 familias que viven all. Ahora est en busca de financiamiento para crear la infraestructura del que ser el Centro de Farmacopea Nativa Andina. Tambin quieren encontrar asesoramiento tcnico para la produccin sostenible de plantas medicinales, la elaboracin correcta, presentacin y comercializacin de stas.

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Incluso ya pensaron en su lnea de productos que comprendera polvos e infusiones que se podran vender en cajas de 100 unidades. Pomadas que se distribuiran en envases de 20 gramos, jarabes para todo tipo de enfermedades con la infalible receta de la abuela. Los beneficios seran de 109. 93 dlares por familia. (Los kallawayas buscan capital y mercado para sus medicinas, Suplemento dominical de LA RAZN, 6-octubre-2002, -Ecoturismo-, p. C-7). La medicina tradicional o alternativa tambin forma parte de la oferta turstica. Los kallawayas, curanderos itinerantes, son fieles conocedores de un sinnmero de plantas cuyas propiedades curativas se ponen a prueba todo el tiempo con resultados exitosos. Ese conocimiento de los pueblos andinos est especialmente enraizado en la comunidad de Curva, al norte de La Paz (Mapa Referencial de la Ciudad de La Paz, 2001, editado por concejala o departamento de Turismo de la Alcalda de la Paz). En este caso anunciando un espectculo musical en La Paz, de un grupo Alaxpacha que comienza su actuacin escenificando un ritual de cura del mal de ajayu: Un nio con mal de ajayu es curado por un mdico aymara. Una ceremonia y cientos de espectadores son transportados a un mundo donde lo invisible cobra vida. Mientras el Jabjaska (la sanacin del nimo) se est llevando a cabo, las melodas de Khantus, moceos y sikuris flotan en el aire, provenientes de Alaxpacha el cosmos, el mundo de arriba. As se llama el grupo que present los conciertos del 4 y 5 de abril, y que se despiden hoy a las 19. 30 horas en la Casa de la Cultura, de La Paz. (Alaxpacha cura el mal de ajayu. Un recital que trae magia y tradicin. Suplemento Qu hacer, LA RAZN, 6-13 abril de 2002, p. 22). As impulsaba este reconocimiento internacional un editorial de prensa boliviano en 2002: La tradicin cultural kallawaya entraa una invalorable sabidura que no slo constituye un importante servicio para las comunidades campesinas andinas, cuyos miembros recurren a ella como principal fuente de atencin en salud, sino que a la vez representa un importante testimonio de la tradicin oral de nuestros pueblos. Por ello, resulta encomiable que se la rescate e impulse a travs de un reconocimiento internacional (La cultura kallawaya, LA RAZN, -Editorial-, mircoles 16 de octubre de 2002, A5). Y de este modo se reseaba la entrega del ttulo de la UNESCO, a finales de 2003, a los representantes de las comunidades kallawayas, y la celebracin posterior: Con ptalos de flores y mucha, pero mucha msica, cada una de las comunidades kallawaya de la provincia Bautista Saavedra sali a recibir a los portadores del anhelado testimonio escrito y enmarcado. Ahora no hay duda: Lo dice la UNESCO que as sella aos de lucha en pos del reconocimiento a una forma de concebir el mundo y de recurrir a la naturaleza para sanar cuerpos y almas (Los kallawayas celebraron el ser universales, Quechua Network www. quechuanetwork. org, 5-12-2003). Alberto Camaque, facilitador cultural y responsable de la Oficina de Atencin Intercultural Willaqkuna del Hospital Daniel Bracamonte de Potos, y a su vez presidente de la Organizacin de Mdicos Tradicionales de Potos. Potos califica de naturistas de ciudad (categora nativa en este campo de la medicina intercultural) a los dizque kallawayas y mdicos tradicionales que trabajan con poblacin urbana, aplicando esta categora de modo especial a los kallawayas de SOBOMETRA. Al comentarme que haba trabajado como RPS promotor de salud por las comunidades, don Mario deca: Y de paso a m me han regalado un libro, Donde no hay doctor. Interesante ahora mismo tengo, ya est viejito, de usarlo, yo me he servido mucho y he aprendido todo. Entonces, tengo tambin un libro que Donde no hay dentista, todo eso tambin tengo. Entonces eso mismo, con eso mismo yo voy a darle charlas a mis zonas y en las comunidades, recin a poquito han reflexionado, se han hecho controles y todo, todo. Ahora tienen el Seguro Bsico y todo, entonces ya todo va mejor. Cleo Alaru, auxiliar de enfermera que trabajaba desde hace 12 aos en el centro de salud de Qorpa, municipio aymar del Cantn de Jess de Machaqa, Departamento de La Paz, se refera a quienes saben realizar las ecografas en su puesto mdico (con un ecgrafo donado por la UCLM en el pasado), ella misma y su compaera auxiliar de enfermera Pancha: cografas s, hay ecografa pero no saben quin maneja Nosotros con la Pancha y yo noms vamos manejando para saberlo S, nosotras solas, cmo est la posicin, ms que todo le vemos. La cabecita tambin, el doctor Rubn, Jorge nos ha enseado tambin, y le aprendimos tan bien S, el Gerardo ha conseguido y est funcionando. Dile que nosotros no estamos manejando, tampoco no podemos engaar a un paciente, la doctora dice que sabe manejar, entonces no podemos decir tampoco, pues la doctora no maneja bien. Entonces lo hacemos nosotras Pero a ella le damos, le dejamos tambin, ella ve tambin, puede apretar. Incluso yo tena problemas con el enfermero, por no entender que siendo un auxiliar de enfermera, claro que era del lugar, era del lugar, tenan ms confianza en l que en el mismo mdico. El mdico se termina acabando, pero l ya estaba unos diez aos trabajando. Para hacerle poner una inyeccin a un nio, no me buscaban a m, le buscaban a l! Entonces ese tipo de problemas, por eso digo, la gente es ms cerrada (Dr. Ivan Urquieta). Una de las auxiliares de enfermera entrevistadas, D. Natividad Huayllpa Condori, de la provincia Omasuyos, y destinada en el centro de salud de Amarete, me relataba cmo haba sido atacada por la figura del Kharisiri (una entidad espiritual que busca apropiarse de la grasa y sangre de la vctima), y cmo pudo recuperarse mediante la actuacin y tratamiento ritual estipulado para dicho caso, por un mdico tradicional aymara, un yatiri.

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Fig. 1 Mural de las dos medicinas en Bolivia. Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrs (UMSA). La Paz.

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Fig. 2 Cartel de consultorio kallawaya. Carretera de Charazani a Curva, Provincia Bautista Saavedra, Departamento de La Paz.

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Fig. 3. Fachada y puerta principal del Centro de Salud de Amarete, Provincia Bautista Saavedra, Departamento de La Paz.

Fig. 4 Don Mario Soto Tapajic colocando suero a un amareteo, Centro de Salud de Amarete, Provincia Bautista Saavedra.

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Fig. 5 Don Miguel Tejerina Canaza, mdico tradicional kallawaya y responsable popular de salud (RPS), Alcalda de San Pedro de Curva, Provincia Bautista Saavedra.

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LA CORTE MDICA EN EL ESPIRITISMO VENEZOLANO Encuentros y desencuentros entre la biomedicina y la cura mstica

Francisco Ferrndiz Universidad de Deusto Espaa

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Se ha querido muchas veces establecer identidad entre estos estados histricos y los fenmenos de la oracin sobrenatural. En particular el xtasis de los santos se ha considerado como xtasis histrico; todos los autores msticos, y principalmente Santa Teresa, han sido definitivamente colocados entre los histricos, por los que admiten esa identidad. Pero todo aquel que quiera estudiar serenamente y de una manera cientfica el histerismo, y que estudie adems del mismo modo la psicologa de los santos, encontrar de seguro tal desemejanza entre ellos, que forzosamente tendr que establecer una conclusin contraria a dicha identidad, la cual slo puede admitirse por los que no tienen conocimiento alguno del histerismo o de los xtasis de los santos. En efecto, los histricos son enfermos que presentan, adems de los sntomas propios de su enfermedad, ciertos estigmas en su ser moral y fsico que son caractersticos del fondo o terreno indispensable para el desarrollo de la neurosis. Son irritables, veleidosos, apasionados; gustan de ser un espectculo para los circunstantes, porque su afn constante es llamar la atencin. Son pusilnimes, carecen por completo de energa fsica y moral; a veces son astutos, inclinados a mentir y tercos. Sus facultades cognitivas son muy limitadas; son incapaces de ningn esfuerzo sostenido de la voluntad, e incapaces tambin de reflexin, y presentan las seales de una agobiadora inferioridad intelectual, sobre todo aqullos que han llegado a los estados extticos, los cuales, al establecerse definitivamente, acaban con la inteligencia del enfermo que cae por fin en el idiotismo (). Contemplemos ahora el grandioso espectculo de la vida de los santos, y escojamos a Santa Teresa de Jess como el caso ms conveniente para este fin, porque es ella la que con ms frecuencia ha sido clasificada como enferma de histerismo (). A los cuarenta aos fue agraciada con la oracin sobrenatural, y entonces tuvo los xtasis. Durante ellos nada de aparatoso; ni convulsiones, ni posiciones teatrales, ni estados tetnicos, ni alucinaciones. Los que tuvieron ocasin de verla en esos momentos, se sentan sobrecogidos de respeto y admiracin, al ver la serenidad y el embellecimiento de sus facciones, y el recogimiento y la modestia de toda su persona (). No existe, pues, ninguna identidad, ni siquiera la ms leve entre los llamados xtasis histricos y los verdaderos xtasis de los Santos, que consisten en un arrobamiento de las facultades intelectuales, producido por la contemplacin sobrenatural; el confundirlos es indicar de una manera cierta que no se conoce suficientemente alguno de los dos estados. Jos Gregorio Hernndez, Elementos de Filosofa Vida, y ms all, de Jos Gregorio Hernndez Resulta asombrosa la forma en la que estas pginas del fallecido doctor Jos Gregorio Hernndez, publicadas en 1912, anticipan algunos de los elementos de su impacto en la Venezuela contempornea, especialmente en el seno del culto de Mara Lionza. El destino es en ocasiones travieso. O quiz no lo es. Lo que Jos Gregorio no poda prever era que su memoria, difuminada sin fin en leyendas, curas milagrosas, sueos, videncias y un estilo de posesin espiritista idiosincrsico, se convertira con el tiempo en un dinmico espacio de hibridacin entre teraputicas y representaciones biomdicas y msticas, en el centro de todo un flujo de transacciones entre formas hegemnicas y subalternas de definir y tratar la enfermedad. De este modo, las reflexiones de Jos Gregorio sobre la legitimidad o patologa del trance, su inters por aprehender cientficamente los estados de conciencia alterada bajo el epgrafe de psicologa aplicada, cubren con una ptina irnica su indudable relevancia como una de las ms prestigiosas entidades curativas en el catolicismo popular y en el panten marialioncero venezolano. Jos Gregorio Hernndez, ahora instalado en el permetro de la santidad, contina su meterica carrera mdica

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deslizndose por aquellos cuerpos posedos que l catalog como histricos. Es importante sealar que pese a sus peculiaridades e impacto, Jos Gregorio no es ni mucho menos un caso nico de convergencia de imaginarios y prcticas biomdicas y populares en Amrica Latina. En el mbito del catolicismo popular, encontramos fenmenos semejantes en otros lugares, como es el caso del Nio Fidencio, en Nuevo Len, Mxico (Macklin y Crumrine, 1973) o el de Moreno Caas, en Costa Rica (Low, 1988). En el campo ms restringido del espiritismo, Jos Gregorio comparte el escenario con otros mdicos ilustres en ocasiones an ms espectaculares y polmicos en su prctica, como el conocido Dr. Adolf Fritz, asociado al no menos famoso mdium brasileo Z Arig (Greenfield, 1987; Hess, 1991; Sheon, 1991). Una breve sinopsis de su vida nos ayudar a situar en el espacio y en el tiempo a este personaje tan relevante hoy en da en el imaginario y prcticas de salud y enfermedad de las clases populares venezolanas. Jos Gregorio Hernndez naci en Isnot, en el Estado de Trujillo, en 1864. Criado en una familia conservadora y rigurosamente catlica, quiso desde pequeo convertirse en sacerdote, aunque acept la imposicin de su padre de desarrollar su carrera en el campo de la medicina (Martn, 1983: 244)1. A los catorce aos, se traslad a Caracas para continuar sus estudios. En 1888 se gradu en Ciencias Mdicas y, gracias a una beca del gobierno, se desplaz a Pars durante dos aos. All se especializ en Histologa Normal y Patolgica, en Bacteriologa y en Fisiologa Experimental. En este perodo adquiri el equipo necesario para crear un laboratorio pionero de Fisiologa y Bacteriologa en la Universidad de Caracas (Carvallo, 1952: 21). A su regreso a Caracas, en 1891, Hernndez asumi las ctedras, recientemente creadas, de las especialidades que estudi en Francia. Fue el principio de veintiocho aos dedicados a la docencia en la universidad. Segn Domnguez, sus principales contribuciones a la medicina experimental, a cuya configuracin en Venezuela contribuy de forma relevante, fueron las siguientes: trajo el primer microscopio; introdujo la teora de Virchow sobre la estructura de la clula y de los tejidos orgnicos; investig por primera vez los procesos embriolgicos; hizo un seguimiento cientfico de las etiologas de las patologas vernculas; llevo a cabo las primeras vivisecciones; aisl el bacillus pestus en enfermos atacados por la peste en la epidemia de 1909; public estudios sobre la bilharziasis, la tuberculosis y la fiebre amarilla (1982: 246). Aunque algunos historiadores de la medicina consideran que su obra fue fundamental para el desarrollo de la investigacin y el conocimiento mdico en Venezuela, y llegan incluso a considerarle el Pasteur o Claudio Bernard venezolano (Nez Ponte, 1924: 26ss.; Perera, 1951: 219; Travieso, 1968: 85-102), otros cuestionan su verdadera influencia (Archilla, 1966: 303). Lo que nadie parece dudar, sin embargo, es su excelencia como profesor universitario y su calidad profesional como mdico. Entre las caractersticas de su prctica que se consideran ms idiosincrsicas puede destacarse su uso pionero de los anlisis de laboratorio en bsqueda de diagnsticos ms cientficos, su utilizacin del reloj y el termmetro como instrumentos clnicos clave, y su negativa a tocar los cuerpos de los pacientes o a tratar enfermedades de origen sexual, lo que refuerza su aura de asexualidad y la cualidad cuasimstica de sus hbitos mdicos (Martn, 1983: 248; Margolies, 1984: 29; Cacua Prada, 1987: 42-3). En los sectores populares se ha instalado, adems, la imagen de Jos Gregorio como caso paradigmtico del mdico piadoso o mdico de los pobres, tanto en su prctica en vida como en su faceta de santo popular y de espritu del panten marialioncero. Como colofn a su notoria devocin religiosa, Jos Gregorio trat de vincularse en algunos momentos de su vida con el sacerdocio y la vida monacal. As, a los 43 aos, cuando ya era un mdico prestigioso, estuvo una temporada como fraile (Fray Marcelo) en el Monasterio Cartujo de Farneta, en Italia. Posteriormente, pas una temporada en el Seminario Metropolitano de Caracas. La presin de sus estudiantes y colegas hizo que regresara a la Universidad. Finalmente, en 1913, viaj a Roma para integrarse en el Colegio Po-Latino, de nuevo con la intencin de hacerse cartujo. Algunos problemas de salud y la dureza del rgimen monstico le obligaron a retornar a Caracas. En ocasiones, este compromiso religioso entr en conflicto con su trayectoria cientfica, tanto en trminos prcticos como ideolgicos. Atrapado entre una catarata de descubrimientos cientficos y su fe catlica, lleg a defender el crea-

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cionismo frente a lo que consideraba los peligros paganos latentes en la teora de la evolucin de Darwin. Esta postura le llev a participar en debates profesionales bastante agrios con algunos de sus colegas, especialmente con el Dr. Luis Razetti, del que hablaremos ms adelante (Martn, 1983: 248; Domnguez, 1982: 180). Jos Gregorio Hernndez muri el 29 de junio de 1919 atropellado por uno de los escasos coches que circulaban entonces por las calles de Caracas, conducido por un paciente suyo. El golpe le fractur la base del crneo, como certific el propio doctor Razetti. Este accidente mortal provoc una gran conmocin en la ciudad. Se decret duelo oficial en todas las facultades de Estudios Superiores del pas, y el gobierno federal gestion el traslado del fretro al Paraninfo de la Antigua Universidad Central. Algunas tiendas y servicios cerraron en huelga piadosa (Domnguez, 1982: 256), comenzando as una espiral de luto que afect a todos los sectores de la sociedad venezolana. Segn algunos de los bigrafos del doctor, basados en los peridicos de la poca, ms de treinta mil personas se congregaron en el funeral (Margolies, 1984: 31; Fernndez, 1988: 180-185) con el corazn electrizado, segn expresin del escritor Rmulo Gallegos2. La multitud no permiti que el fretro viajara desde la Catedral hasta el cementerio en la carroza proporcionada por las autoridades. En lugar de eso, lo llevaron a hombros hasta el cementerio rodeado de una nube de antorchas, en una atmsfera muy cargada emocionalmente. El doctor Hernndez es nuestro, lleg a gritar la multitud con pasin, segn estas fuentes (Fernndez, 1988: 182). As, desde el mismo momento de su muerte, se perfila en torno a la memoria de este mdico de los pobres una lucha simblica por el control de su devocin, su carisma mdico y su legitimidad teraputica. Cules son las circunstancias histricas, polticas, econmicas, en las que emerge y se consolida el culto popular a Jos Gregorio Hernndez? Segn el antroplogo Gustavo Martn, es importante recordar que la poca de Jos Gregorio Hernndez coincide con la presidencia de Gmez y con el comienzo del verdadero desarrollo capitalista de la nacin. Para este autor, es en este momento cuando las relaciones sociales y los universos simblicos de interpretacin del mundo precapitalistas se empiezan a descomponer (Martn, 1983: 256). Louise Margolies tambin enfatiza el hecho de que este cambio en las relaciones de produccin, vinculado al desarrollo de la economa petrolera, contribuy al movimiento masivo de la poblacin rural hacia las zonas urbanas a partir de la dcada de 1930, y cre un contexto sociocultural de desarraigo y desconcierto propenso al surgimiento de nuevas expresiones de religiosidad (1984: 14). Al principio, el culto popular a Jos Gregorio cristaliz en torno a su tumba, que se convirti rpidamente en un lugar de peregrinacin. Pronto, redes de comunicacin informal empezaron a diseminar historias apcrifas sobre hechos prodigiosos y curaciones milagrosas. Como en el caso de otras nimas milagrosas, las curaciones efectuadas por Jos Gregorio Hernndez en este contexto de devocin popular se basan en la formulacin de promesas, contratos rituales mediante los cuales los fieles se comprometen a peregrinar a cierto lugar o fortalecer su fe en caso de que la peticin, en general la curacin de un dao o enfermedad, o la resolucin de un problema personal, se lleve a cabo y se interprete como obra del santo popular (Martn, 1983: 266; Margolies, 1984: 33; 1988: 107). Pero lo ms caracterstico de Jos Gregorio es que su universo teraputico y sus milagros se organizan ya desde esta poca en torno a la transferencia de prcticas y rutinas biomdicas al mbito de la cura mstica, como desarrollaremos con ms matices a lo largo de este captulo. Sus actuaciones ms comunes incluyen visitas y operaciones que tienen lugar durante el sueo del paciente. Jos Gregorio deja tras de s, segn incontables testimonios que durante mi trabajo de campo eran certeza para muchos de mis informantes, restos muy tangibles de su presencia, como pueden ser recetas mdicas con su puo y letra, vasos con lquidos de colores, instrumentos quirrgicos usados, o cicatrices prodigiosas. En febrero de 1994, Mara Elena me cont en Caracas una experiencia familiar que recoge los elementos fundamentales de este mbito de actuacin onrico, tan caracterstico de Jos Gregorio Hernndez en su faceta de santo popular. Un espiritista le confirm que los fuertes dolores de cabeza que padeca su madre no podan ser curados por los mdicos (el marido de la enferma era, de hecho, mdico).

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El espiritista tambin le dijo que la causa del dolor estaba relacionada con la presencia de una cabeza de ganado que se encontraba enterrada en un lugar del jardn. Mara Elena me asegur que encontraron restos de los huesos en el lugar indicado. El espiritista recomend a Mara Elena que su madre se sometiera a una intervencin con Jos Gregorio durante el sueo. El procedimiento, en el que se introducan elementos destinados a reproducir un ambiente hospitalario a pequea escala, era el siguiente: la paciente tena que acostarse en la cama totalmente vestida de blanco. Las sbanas tenan que ser blancas tambin. El espiritista le dijo a la enferma que colocara en la mesilla una serie de instrumentos mdicos: un bistur, agujas e hilo de sutura, jeringuillas y alcohol. Adems, necesitaba poner junto a ellos un vaso de agua y otro de aguardiente para el doctor. Mara Elena durmi en la otra cama que haba en la habitacin, y fue instruida para guardar silencio absoluto incluso si oa ruidos extraos. Ambas quedaron profundamente dormidas. Esa noche, Mara Elena se despert en una ocasin, justo a tiempo para ver, entre sueos, una sombra blanca desaparecer. Por la maana encontraron los objetos que haban dejado para Jos Gregorio con signos de uso y, a pesar de que su madre no presentaba ninguna herida visible, su almohada tena restos de sangre. Segn el testimonio de Mara Elena, la dolencia de su madre mejor radicalmente. Con el incremento del prestigio de Jos Gregorio en los sectores populares, la Iglesia Catlica decide intervenir. De acuerdo con la investigacin que Margolies ha llevado a cabo sobre el proceso de santificacin de Jos Gregorio, la Iglesia comenz en 1949 un proceso de recogida de informacin sobre su vida y milagros (1988: 93-110). Unos aos despus, en 1958, las autoridades religiosas envan a Roma un corpus de documentacin, abrindose de este modo el proceso de canonizacin del doctor. En 1971 se aprueba el grado de fama de santidad de Jos Gregorio. En 1975, tras un incendio en su tumba y con la intencin de facilitar el proceso de revisin cannica al que estaba siendo sometido, se traslada su tumba desde el Cementerio General del Sur, donde estaba enterrado, al atrio de la Iglesia de la Candelaria en Caracas (Margolies, 1984, nota 41; Pollak-Eltz, 1987: 82). Aunque en 1986 obtiene ya la categora de Venerable, el camino de la santificacin todava no se ha completado. Margolies nos aporta una interesante reflexin sobre la incidencia de ese proceso en la configuracin de la imagen de Jos Gregorio que prevalece en la Venezuela contempornea:
La produccin de un santo es a la vez un proceso histrico y ficticio. Se usan datos histricos, pero tambin otros que provienen de la tradicin oral y escrita, cuya verificacin cientfica es imposible. El resultado es la creacin de una biografa del santo en proceso en la cual la personalidad modal se ajusta a las exigencias ms importantes de la santidad. De todo el desbarajuste de informacin miscelnea disponible, se destilan aquellas caractersticas ms pertinentes y relevantes que permiten crear una figura llena de santidad, en consonancia con la vida de otros santos famosos en otros lugares (1988: 94).

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De este modo, encontramos que la figura histrica de Jos Gregorio Hernndez se encuentra oculta bajo el torbellino de representaciones cruzadas constituido por un buen nmero de biografas ms o menos informadas; los perfiles humanos, cientficos y morales contenidos en los libros de historia de la medicina; los elementos prodigiosos sobre sus curas milagrosas que circulan en los sectores populares; y los patrones de santidad que se derivan de su proceso de canonizacin oficial. Margolies se refiere tambin a la publicacin de fotonovelas comerciales basadas en su vida (1988: 101) y Pollak-Eltz menciona la famosa serie de televisin El Venerable (1987: 82-93), que estaba siendo retransmitida de nuevo durante mi trabajo de campo en 1993 y 1994. La serie de televisin, especialmente, ha contribuido a la difusin del culto popular a Jos Gregorio ms all de las fronteras de Venezuela3. En su libro clsico sobre el chamanismo colombiano, Taussig analiza la forma en la que Jos Gregorio se ha situado tambin en ese pas en el proceso de intercambio de poderes mgicos entre las distintas formas de curacin tradicional, el catolicismo popular y la iglesia oficial (1987: 147-149). An nos falta aadir al Jos Gregorio Hernndez de los espiritistas, quiz el escenario de representacin y prctica teraputica donde las transacciones entre formas de entender y tratar la enfermedad subalternas y hegemnicas biomdicas son al tiempo ms ntidas y ms desconcertantes. Y, sin

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duda, ms difciles de desentraar. De acuerdo con Pollak-Eltz, Jos Gregorio frecuenta los cuerpos de los mdiums del culto de Mara Lionza al menos desde la dcada de 1960 (1987: 86). A partir de entonces, se ha convertido en uno de los principales espritus curativos del culto, adquiriendo en el proceso unas luces y una fuerza tan elevadas que le sitan en la lite del panten espiritista. Su estatua, ya sea vestida con un sobrio traje, corbata y sombrero negros, o con una bata blanca de mdico y un estetoscopio, es una presencia fija en los altares. Pero antes de analizar la presencia del mdico de los pobres en el culto de Mara Lionza, quisiera hacer unas precisiones sobre el pluralismo mdico, y tambin sobre la bsqueda de marcos de interpretacin flexibles para analizar la transformacin de los roles teraputicos considerados tradicionales. Pluralismo mdico Ya en la dcada de 1970, Press nos adverta que los procesos masivos de emigracin del campo a las ciudades estaban produciendo importantes cambios en la estructura y mecanismos de la medicina folk. Refirindose a las ciudades latinoamericanas, Press escriba que el incremento en la diversidad de los estilos y funcin curativos en los ambientes urbanos es un reflejo del rango an ms heterogneo de las necesidades psicolgicas, sociales, subculturales y somticas de los pacientes (1977: 455). De este modo, los estereotipos antropolgicos diseados para el anlisis de curanderos y otros especialistas de la medicina popular rural no deban traducirse de forma mecnica para tratar de entender los fenmenos ms complejos y dinmicos que estaban teniendo lugar en las ciudades. En una reflexin ms general sobre el impacto de la modernizacin y la expansin de la medicina occidental sobre los curadores tradicionales, Landy sugera:

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Si bien algunos curadores han conseguido ajustar sus roles de manera satisfactoria ante las demandas de los procesos de aculturacin, otros han resultado tan afectados que han quedado atenuados o en peligro de extincin. La situacin de contacto puede, adems, estimular roles nuevos, emergentes (1977: 475).

Del mismo modo, otros autores sostenan que la presencia ubicua de la biomedicina en mbitos crecientes de la realidad social tenda ms a abrir nuevos espacios teraputicos que a erradicarlos (Romanucci-Ross, 1969: 481; Finkler, 1985: 140). En uno de sus estudios sobre Japn, Lock conclua que no sera correcto entender la modernizacin como equivalente al abandono de la tradicin, sino que hay que buscar sus claves en las emergentes y complejas configuraciones mixtas de lo viejo y lo nuevo (1989: 50). Cul es, por lo tanto, el significado de este reordenamiento y proliferacin de espacios teraputicos populares que apuntaba Press? Por un lado, estudios como el que public Joralemon sobre su ambigua relacin con el chamn peruano Eduardo Caldern4 muestran la sorprendente capacidad de los especialistas populares para la hibridacin y la supervivencia gracias a su papel de agentes culturales cultural brokers, es decir, gracias a la capacidad que siempre han tenido para adaptar libre y satisfactoriamente la sabidura recibida, lo que los antroplogos hemos llamado durante muchos aos tradicin, a las nuevas circunstancias sociales y culturales (1990: 111). De este modo, los especialistas y el tipo de prcticas teraputicas emergentes en las ciudades del tercer mundo estaran actuando como una zona de amortiguamiento ante la expansin de la biomedicina, como un espacio donde las fracturas, contradicciones y disonancias entre formas en ocasiones inconmensurables de gestionar el sufrimiento humano se despliegan y reelaboran. Desde la antropologa mdica crtica, algunos autores sostienen que son las propias limitaciones de la biomedicina, unidas a su tendencia poltica, econmica e ideolgica hacia el monopolio de la gestin de la salud, las que impulsan, sin quererlo, el desarrollo de espacios teraputicos alternativos. ScheperHughes y Lock critican, por ejemplo, la forma en la que la medicina aloptica, en trminos generales, contribuye a la desocializacin de la experiencia de la enfermedad, extirpndola en buena medida de los

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contextos sociales, polticos, econmicos, culturales y fenomenolgicos en los que se genera y padece (1991: 421). Esta descontextualizacin se produce al imponerse en los encuentros biomdicos explicaciones reduccionistas, materialistas, racionalizadas y secularizadas de la enfermedad, la afliccin o el infortunio (ibid.: 411). Adems, para estas autoras, la biomedicina paulatinamente impone su lgica, o medicaliza, espacios mayores de la experiencia humana. Basndose en el trabajo de Foucault, sostienen que la mirada controladora y reguladora de la corporalidad tpica de la percepcin biomdica provoca la traduccin sistemtica de lo que ellas consideran signos somticos inequvocos de malestar, insatisfaccin, ansiedad y protesta en un lenguaje restrictivo de la enfermedad, que as puede ser controlada por los mdicos de manera segura (1987: 27). Estos procesos de normalizacin y pacificacin del cuerpo enfermo conseguiran as desactivar todo el lenguaje de dolor y protesta contenido de forma sutil y oculta en los procesos de salud y enfermedad (Scheper-Hughes y Lock, 1991: 424). As, Scheper-Hughes y Lock aceptan y elaboran la custica tesis que formul Taussig en 1980, es decir, que la biomedicina puede interpretarse y ser utilizada como un instrumento de control social que acta mediante la cosificacin alienante del enfermo y de sus relaciones sociales (8; 13). En este sentido es importante hacer referencia al influyente texto que escribi Worsley sobre los sistemas mdicos no occidentales, en el que enfatizaba la complejidad del sufrimiento humano y su vinculacin con los problemas variados de la vida cotidiana, as como los recursos limitados que la biomedicina tendra para afrontar muchos de los problemas que estn en la raz de las distintas formas de la afliccin.
En realidad no estamos hablando de enfermedad illness sino de infortunio misfortune, y de la prevencin del infortunio. Los adivinos, curadores, orculos, chamanes y doctores de todo el mundo son, por supuesto consultados con relacin a padecimientos del cuerpo, pero tambin lo son sobre padecimientos mentales, problemas sociales, y calamidades de orden sobrenatural que son expresin de los celos, el odio y la sospecha que emanan de conflictos en torno a la posesin de la tierra, dinero o herencia, a problemas matrimoniales o disputas sexuales, o a ambiciones y rivalidades polticas (1982: 327).

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Para Worsley, la tendencia de la biomedicina a colonizar el mayor nmero posible de espacios de sufrimiento humano, desplazando y deslegitimando otras alternativas teraputicas, ya estaba produciendo en la poca de su escrito un cierto descrdito de este monopolio del conocimiento sobre la salud y la enfermedad (ibid.: 321). En esta misma direccin, si bien refirindose ms especficamente al despertar de la conciencia de sociedad txica en los Estados Unidos de la dcada de 1970, Crawford perciba un grado de desilusin con la medicina en algunos sectores de la opinin pblica, no slo por la multiplicacin de ejemplos de ineficacia y uso abusivo, sino tambin por el alto costo de los seguros y servicios, su indiferencia burocrtica ante el sufrimiento, y la conciencia creciente sobre sus efectos iatrognicos (1984: 75). Lgicamente, el sistema mdico aloptico en Venezuela tambin tiene otras limitaciones, relacionadas con insuficiencias presupuestarias, la desigualdad en el acceso a las instalaciones y recursos, la falta de equipamientos e higiene en los hospitales, o la precariedad de las condiciones socioambientales y sus patologas asociadas5. Pero, a pesar de las diferencias entre pases o sistemas sanitarios, la crisis o perplejidad ante la biomedicina de la que nos hablan estos autores se refiere a un proceso global y a largo plazo que viene acompaado de la expansin y diversificacin del pluralismo mdico. Es posible interpretar la eclosin del culto a Jos Gregorio Hernndez dentro de este paradigma de anlisis crtico. El fenmeno Jos Gregorio existe sin duda por la falta de respuestas de la biomedicina ante algunos aspectos de la situacin sociosanitaria del pas considerada con los criterios amplios que nos seala Worsley, ya sea como proceso histrico, ideolgico, cultural, social o econmico. Pero al mismo tiempo, nos habla con claridad del enorme prestigio que los mdicos y muchas de las representaciones y prcticas caractersticas de la biomedicina, especialmente la primaca de la tecnologa y el imperativo tecnolgico que se deriva de ella (Fuchs, 1974; Koenig, 1988: 465-496) y la ciruga, tienen en el imaginario popular. Decir que el pluralismo mdico est en expansin no es suficiente. La cuestin

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es determinar cules son las formas mediante las cuales distintos sistemas teraputicos que conviven en un contexto histrico y social determinado se excluyen, se solapan, o se retroalimentan en el espacio y en el tiempo. Como tendencia general, Worsley seala que es importante pensar el pluralismo mdico como un proceso histrico en el que
Cada consulta particular es slo un eslabn en una serie de eslabones cruciales para el entendimiento de la bsqueda de la salud como un proceso, una carrera, en la cual el paciente se mueve a travs de una secuencia de pasos de estatus, cada uno de ellos con su propio ritmo As, el paciente se mueve alternativamente entre un nmero de episodios que tienen lugar no slo entre agentes [de salud], sino tambin entre sistemas teraputicos distintos (1982: 324).

La posesin medicalizada Como ocurri en la Francia del siglo XVIII, analizada por Foucault en El nacimiento de la clnica (1973), el desarrollo histrico de la medicina en Venezuela est recorrida por la obsesin por su despegue paulatino de las prcticas teraputicas que eran consideradas, en cada perodo, como ilegtimas o no cientficas (ibid.: 65). Archilla, en su conocido libro Historia de la medicina en Venezuela, se refiere en trminos despectivos a esa prctica nefasta que desde tiempos remotos [la conquista espaola] se ha convertido en incurable, en endmica, el curanderismo (1966: 51). Las distintas formas de la medicina popular seran, as, la enfermedad crnica de la biomedicina6. Para sustentar el creciente monopolio de la medicina cientfica sobre la salud, se instaurarn paulatinamente una serie de instituciones donde se legitima cierto tipo de conocimiento y especialistas teraputicos. Ya en 1777, a peticin del Dr. Campins, la Corona espaola promueve el establecimiento del protomedicato (ibid.: 150). El protomedicato estaba diseado para promover un cuerpo creciente de competencias judiciales, fiscales y profesionales para cimentar el control de la gestin de la salud. Basaba su poder en la instauracin de exmenes, diplomas, castigos, multas, corporaciones profesionales, inspecciones y juicios. Posteriormente, a medida que la biomedicina consolidaba sus especialidades, se fundan las distintas academias y ctedras de medicina, con sus rituales y jerarquas asociadas, a las que no son ajenas ni Jos Gregorio Hernndez ni los otros dos famosos doctores que le acompaan de forma ms prominente en la llamada corte mdica del culto de Mara Lionza: Jos Mara Vargas (1786-1854) y Luis Razetti (1862-1932). Jos Mara Vargas es considerado el primer cirujano venezolano y fue Presidente de la Repblica, rector de la universidad, impulsor de la Facultad de Medicina y creador de la Ctedra de Ciruga (Travieso, 1968: 15-33). Razetti, por su parte, fue contemporneo de Jos Gregorio Hernndez. Cirujano como Vargas, fue Catedrtico de Patologa Externa, Anatoma Humana Tcnica Anatmica y Clnica Quirrgica, creador de la Sociedad de Mdicos y Cirujanos de Caracas (1983) que con el tiempo se convertira en la Academia de Medicina, y fundador de la Gaceta Mdica de Caracas, en la que public profusamente (ibid.: 37-51). Este proceso de consolidacin y expansin de la medicina cientfica tiene una anomala relevante. En su libro de historia de la medicina, Archilla muestra cierta fascinacin por ese ambiguo y pseudomtico personaje que es el doctor que se convierte en chamn, esto es, el profesional debidamente civilizado que se transforma por voluntad propia en paradigma y artfice de la supersticin. En concreto, Archilla se refiere al caso de Francisco Martn, nico superviviente de una expedicin de conquistadores, que lleg a convertirse en piache entre los indios Pemn (1966: 51-52). Sin duda no imaginaba que este proceso, para l aberrante, se reactivara de un modo peculiar con el paso del tiempo. Gracias a la configuracin de la corte mdica en el culto de Mara Lionza, algunos de los ms insignes maestros de la medicina venezolana iban a convertirse en el vehculo privilegiado de un intenso proceso de hibridacin. En este proceso se entremezclan y retroalimentan las prcticas y racionalidades teraputicas cientfica tal y como se despliega de modo genrico en la biomedicina que, no hemos de olvidar, existe tambin como realidad simblica (Gordon, 1988: 20), y mstica de acuerdo con la lgica dominante de afliccin y curacin del espiritismo venezolano. Para Low, el culto popular a Jos Gre-

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gorio y a los mdicos sera una instancia ms del proceso que ella denomin medicalizacin de los cultos de curacin, basndose en el anlisis de fenmenos similares en otros lugares de Latinoamrica (1988: 137). Segn esta autora, el proceso sera unidireccional: se tratara de una secularizacin de los smbolos tradicionales de la curacin religiosa debida a la progresiva medicalizacin del cuidado de la salud y el incremento del control que el sector mdico ejerce sobre la vida (ibid.). Aun al ser evidente esta dinmica de expansin de la lgica biomdica que describe Low, no puede dejarse de lado la posibilidad de un proceso paralelo de reencantamiento de estas formas de curacin hegemnica, que supondra la colonizacin recproca y resignificacin de la biomedicina desde el mundo de la curacin popular. El espritu de Jos Gregorio Hernndez pas a ser una presencia crucial en el culto de Mara Lionza desde finales de la dcada de 1950, cuando ya era un santo popular muy conocido. Aunque hay testimonios de su presencia y la de otros mdicos en el panten desde mucho antes, especialmente Razetti y Vargas, es ste el momento en el que la corte mdica se consolida. Desde entonces, Jos Gregorio se ha convertido en una de las principales entidades teraputicas en el mundo marialioncero, donde ejerce una importante influencia sobre las concepciones de la enfermedad y curacin y las acciones rituales caractersticas del culto. Se le considera en la actualidad un espritu de alta luz, muy purificado por sus continuos milagros y por su proximidad a la santidad. Para muchos, est en la misma escala que el espritu de Simn Bolvar. Segn la lgica espiritista, slo las materias espiritualmente desarrolladas y con mucha experiencia pueden recibirle con plenitud en sus cuerpos durante el trance. Aunque, como vimos en el caso de Daniel, las materias suelen relacionarse con numerosos espritus, es tal el prestigio de Jos Gregorio que hay muchas de ellas cuya prctica espiritista se limita a recibir sus fluidos. Su estereotipo de posesin, al igual que el de los otros miembros de la corte mdica, es mucho ms disciplinado y carente de intensidad corprea que el del resto de las categoras de espritus y puede describirse como una medicalizacin del xtasis histrico que l mismo glosaba de forma despectiva en su libro de filosofa (1912: 59-62). Cuando Jos Gregorio toca la carne de sus mdiums, se esfuman los tambores, los tabacos, las botellas de licor, las bromas, los alardes de obscenidad, los gritos y carreras, los bonches, las explosiones de plvora y otros elementos escenogrficos que dominan, en distintas combinaciones, muchas de las ceremonias de Mara Lionza. En lugar de esto, en sintona con las apariciones de Jos Gregorio como santo popular que discutamos antes, tiende a reproducirse en torno a su presencia el escenario asptico y profesionalizado de una clnica7. Si los espritus chamarreros representan el relajamiento del control, el exceso y la transgresin corporal tan caracterstico de lo popular segn lo analiza, por ejemplo, Bahktin en su conocido trabajo sobre Rabelais (1984), los indios son portentos fsicos marcados por rostros fruncidos y gestos bruscos de fuerza, y los vikingos son intensos, contrahechos y sanguinarios, Jos Gregorio, como el resto de los espritus de mdicos, preserva muchas de las rutinas de comportamiento, el discurso experto y los smbolos de prestigio de un doctor. Es muy habitual que los fieles vistan al mdium con una bata blanca, y en ocasiones le cuelgan un estetoscopio en el cuello. Aunque cada mdium tiene elementos idiosincrsicos en su prctica, stos son los signos de presencia ms habituales de Jos Gregorio en sus consultas: con actitud distante y sobria, contenida, da la mano educadamente y examina con rutinas clnicas a los pacientes muchas veces sentados en sillas o tumbados en camas con sbanas blancas, trata de dilucidar sntomas en los testimonios atropellados, elabora diagnsticos que pueden enmarcarse de manera laxa en el paradigma biomdico, bebe caf y fuma cigarrillos, comenta con discrecin las circunstancias del paciente con los familiares presentes, opera, ausculta, desinfecta heridas, refiere a sus pacientes a otros especialistas cuando considera que el caso desborda su competencia, y escribe recetas a mano donde recomienda medicinas de patente. Con este habitus e instrumental mdico, los espritus de los doctores se han ajustado, y al tiempo contribuido a la transformacin de los espacios teraputicos ms caractersticas del culto de Mara Lionza. stos son, sin duda, las llamadas velaciones, a las que nos referiremos aqu de forma muy somera. Las velaciones, cuya utilidad es mltiple, son espacios rituales de formas geomtricas o humanas, en los que se dibujan, con talco o harina, series de smbolos sobre el terreno, que ha sido previamente purificado con amoniaco y otras sustancias desinfectantes. Estos smbolos tienen cualidades curativas y su sintaxis

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vara mucho entre unos grupos de culto y otros. Algunos son representaciones de elementos asociados a las diferentes cortes de espritus espadas y copas para los africanos, plumas y flechas para los indios, sombreros de paja y bastones para los chamarreros, etctera, y otros se improvisan en cada ocasin dependiendo del mdium, de los espritus que se convocan para la curacin, o de la afliccin que va a ser tratada. Estos espacios dibujados se rodean con lneas de velas de colores, tambin con su significacin especfica. En torno a ellos, especialmente en la parte que corresponde con la cabeza, se colocan aquellas estatuas del altar que corresponden al espritu o espritus que van ser invocados para la curacin. La estatua de Jos Gregorio Hernndez se utiliza con frecuencia para presidir curaciones. Las velaciones son, sin duda, una adaptacin de ritos de difuntos. Las ceremonias espiritistas se caracterizan por el posicionamiento de personas con diversos niveles de afliccin en estos entramados simblicos acotados por velas encendidas, de los que deben incorporarse, ya sea en trance completo o parcial, en proceso de curacin. Algunas de las velaciones son terrenales, es decir, las llevan a cabo mdiums o bancos que no llegan a entrar en trance sino que utilizan las cualidades teraputicas adquiridas con su experiencia y con el contacto frecuente con los espritus. Pero la mayora de las veces, son una o varias materias en trance las que efectan los ritos de curacin correspondientes sobre el cuerpo de los pacientes ritos muchas veces vinculados al desarrollo como materias espiritistas de estos ltimos, al tiempo que se consumen las velas. As, en los linderos del trance, las velaciones son espacios de gran intensidad sensorial y emocional. Los pacientes experimentan angustia, dolores, picores, nuseas, bajadas de tensin, sudor fro y otras molestias, seal de que se hay espritus trabajando y de que se est botando el dao est teniendo lugar la curacin. Brevemente, aunque la velacin es el espacio teraputico ms generalizado, las distintas categoras de espritus tienen formas idiosincrsicas de curar: los chamarreros son curanderas y curanderos ancianos, expertos en el masaje de huesos, los ensalmos, el uso de yerbas y preparados, o la brujera; los espritus indios chupan la enfermedad y utilizan sobre todo aspersiones de agua y licor cocuy, tabaco, velas y yerbas; los espritus africanos y vikingos, ms recientes en el culto, se provocan heridas con agujas y cuchillas para usar la sangre del mdium en sus curas. Respecto a la corte mdica, es importante enfatizar que nos encontramos ante un espacio hbrido emergente, por lo que no es posible hacer un catlogo exhaustivo ni cerrado de todos los protocolos y elementos miscelneos de la biomedicina que estos espritus estn incorporando al espiritismo. Vamos a ver los ms extendidos. Un aspecto esencial de la llegada de los espritus de doctores y sus rutinas e instrumental ha sido su impacto sobre las prcticas diagnsticas. Sin duda, el poder de desnudamiento de las tcnicas biomdicas de descomposicin numrica o visualizacin tecnolgica de rganos, esqueleto o fluidos corporales ha entrado en clara sintona con los mtodos que se han usado tradicionalmente para descifrar los signos de la enfermedad en el cuerpo y as, a ampliar y consolidar el campo de videncia de los espritus, que asume las cualidades de la mirada clnica. En el culto de Mara Lionza, la lectura del tabaco es la forma ms generalizada de adivinar la enfermedad, el destino o la desgracia, aunque tambin se utilizan el pulso, las cartas baraja espaola y tarot, la interpretacin del iris y otros sistemas. Pero los pacientes tambin llevan a las ceremonias informes mdicos o resultados de anlisis obtenidos en los hospitales, cmo, por ejemplo, informes sobre heces, orina y sangre o cuadros de temperatura, que se interpretan por igual dentro del paradigma biomdico fractura, disfuncin, infeccin, tumor, lcera, cncer y espiritista dao puesto, mal de ojo, recostamiento, brujera, pena, etc.. En especial, el grado de penetracin visual-tecnolgica del cuerpo que proporciona el Rayo X le ha convertido en un elemento comn en las ceremonias, y tambin en los altares en este caso, como testimonio de curacin. Hasta tal punto se ha generalizado su uso en algunos sectores del espiritismo que en varias ocasiones pude presenciar como, en casos en los que no se contaba con placas de rayos originales, los espritus las fabricaron colocando un pedazo de gasa, trapo o papel sobre la parte del cuerpo afectada y vertiendo sobre l licores, jugo de frutas, semillas, cera de vela, mechas de tabaco y otros elementos tpicos del ritual, para despus leer e interpretar, al trasluz contra una vela, la enfermedad y/o el dao sobre la imagen resultante.

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Pero sin duda el mayor impacto de la corte mdica en las prcticas teraputicas del espiritismo venezolano ha sido su papel en la expansin de la ciruga mstica, al ser la ciruga la prctica que ocupa el centro de la percepcin popular de la eficacia biomdica. Segn Pollak-Eltz, este tipo de intervenciones llegaron al culto en la dcada de 1970 de la mano de una serie de espiritistas de origen filipino (1987: 275). Adoptadas rpidamente por los mdiums del culto, impactaron de forma masiva en la dinmica de las velaciones, en las que comenzaron a insertarse de forma creciente instrumental, gestos, lenguaje y otras rutinas quirrgicas. La popularizacin de estas operaciones supone una transformacin sustancial de la escenografa de las ceremonias. A veces, ya sea en los centros o en la propia montaa de Sorte, los diseos simblicos de las velaciones son ocupados por colchones con sbanas blancas donde se tumban los enfermos. Batas blancas o verdes sustituyen a los pantalones cortos y cintas rojas, y a los torsos desnudos o las camisetas. Los centros espiritistas o mdiums que trabajan habitualmente con la corte mdica disponen, entre la gama de objetos rituales que cubren las necesidades teraputicas de los diferentes espritus, de bisturs, guantes quirrgicos, mscaras aspticas, algodn, pinzas, tijeras, esponjas, alcohol, jeringuillas, gasas, termmetros, cajas de medicamentos y otros elementos caractersticos de la prctica clnica. Estos elementos circulan en los rituales en combinaciones diversas con velas, tabacos, plantas curativas. La caracterstica principal de estas operaciones es que en la mayora de ellas, al contrario de algunos casos documentados en Brasil, como el del Dr. Adolph Fritz8, no se toca el cuerpo del paciente. Se trata, por lo tanto, de pantomimas de los procedimientos quirrgicos biomdicos, con mayor o menor xito escnico9. En ocasiones, los tiles y trajes que van a ser usados se tratan con velas encendidas, licores y esencias, para asegurar su limpieza y cargarles de fuerza espiritual, un procedimiento espiritista equivalente a la esterilizacin biomdica. Los espritus-mdicos y sus enfermeras que suelen actuar simultneamente como bancos reproducen de forma estereotpica la jerarqua y circulacin de instrucciones y utensilios que caracterizan la actividad de un quirfano. Una vez preparada la operacin, los mdicos dibujan incisiones, cortes, suturas y otros itinerarios quirrgicos a corta distancia del cuerpo10 o sobre objetos que representan los rganos afectados. Aunque Jos Gregorio Hernndez no fue cirujano al menos hasta su conversin en santo popular, s los fueron los otros dos doctores que contribuyeron a la consolidacin de la corte mdica en el culto de Mara Lionza. El carcter maravilloso e infalible de su prctica quirrgica en el espiritismo resuena con algunos de los discursos que en torno a ellos se formulan en la Academia de la Medicina venezolana. Por ejemplo, en la oratoria del Dr. Travieso, historiador de la medicina, Vargas es un brillante e intrpido cirujano que sorprende y cautiva a sus colegas por la destreza de las amputaciones y por su habilidad para encontrar y ligar las arterias en caso de aneurismas (1968: 22)11. Respecto a Razetti,
Donde exista un hlito de vida y un tenue resplandor de esperanza, all estaba el coloso altruista, dispuesto a jugar la ltima carta, decididamente resuelto a la lucha contra la adversidad, conscientemente confiado en sus prodigiosas cualidades quirrgicas Su atrevido y glorioso bistur, adiestrado durante largos aos dentro de las severas disciplinas de los anfiteatros, recorri en carrera triunfal casi todas las regiones del organismo, alcanzando su estadstica operatoria la totalidad de ms de cinco mil operaciones (ibid.: 48).

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Actualmente, en los cuerpos de sus mdiums, estos famosos doctores continan sus carreras de un modo que nadie poda pronosticar. Estos espritus clsicos, sobre todo Jos Gregorio Hernndez, han adquirido con su prestigio dentro y fuera del culto, su altruismo y sus mltiples curaciones, tal grado de pureza que, segn la lgica espiritista, precisan de condiciones especiales para descender en las materias que stas estn lo suficientemente preparadas, que la curacin sea complicada y amerite su visita, etc.. Es decir, forman parte de la lite del panten. Aun as, continan bajando y teniendo una presencia crucial en el discurso teraputico del culto. Una vez abierto el camino, la corte mdica se ha ido diversificando con doctores menos conocidos que a veces actan como enviados y sin duda colegas de Razetti, Vargas o, muy especialmente, Jos Gregorio. Al mismo tiempo, su enorme influencia en la mediacin

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entre formas biomdicas y espiritistas de concebir y tratar la afliccin, ha transformado las formas de trabajar de otros espritus del panten. En el corazn de la pena Como ejemplo de la forma en que las operaciones msticas popularizadas por los doctores de la corte mdica son amalgamadas por otros espritus con sus propios estilos teraputicos, veamos el caso de la intervencin quirrgica de una paciente, Teresa materia principal de uno de los grupos de culto en los que hice mi trabajo de campo, que se encontraba sumida en un estado de pena, depresin y prdida parcial de visin causado por la muerte reciente de su madre. Por decisin de Teresa, se invoc al espritu africano Marab, un prestigioso curador en este grupo, que se encarn en Morela. Con su tpica capa roja y su bastn, cojeando los espritus africanos inscriben en los cuerpos de los mdiums mutilaciones vinculadas a su experiencia de esclavitud en Venezuela, en este caso la amputacin de un pie dibuj con talco un rectngulo una cama con un gran corazn en el centro, que rode de velas blancas, reproduciendo en idioma ritual los protocolos quirrgicos de asepsia. Aunque la ceremonia inclua seis operaciones en serie situadas en rectngulos consecutivos, la intervencin de Teresa fue la ms larga y delicada. Gloria, banco de Morela-Marab, segua al espritu de velacin en velacin con una bandeja en la que haba diverso instrumental quirrgico y clnico. El silencio era absoluto, slo roto por las instrucciones que Marab daba a Gloria. Ante el estado de decaimiento fsico y emocional de Teresa, Marab opt por intervenir de urgencia su corazn, el rgano donde se acumulaba su pena. Para ello le coloc una venda blanca sobre los ojos una forma de anestesia parcial, pues el objetivo era aislar a Teresa de las distracciones del entorno para que se implicara de forma corprea en la curacin y una naranja sobre el corazn. Aunque en este captulo no podemos incluir la discusin detallada de la gama de mecanismos teraputicos que se ponen en juego en este tipo de curaciones, s es claro que se privilegia la produccin de un modo de atencin somtica en el paciente, concepto con el que Csordas se refiere al tipo de orientacin corprea o postural vigilante aunque no hipocondraca hacia una determinada patologa, que se despliega en rituales en los que estn involucrados estados alterados de conciencia (1993: 135-156). As, en estas ceremonias tiene lugar una reorientacin teraputica del paciente hacia el mundo sensorial. Con este reordenamiento de la experiencia, se desarrolla adems en el paciente una conciencia preventiva, que para Csordas es clave en los procesos de curacin (ibid.). El acto teraputico fundamental de esta operacin de Marab consisti en la manipulacin de la naranja para, simultneamente, tratar el corazn a distancia y reubicar la mayor cantidad posible de afliccin en la fruta para desencarnarla y poder eliminarla tirando los restos al finalizar la ceremonia. Marab, como es habitual en los espritus africanos y vikingos, se produjo unos cortes en la lengua con una pequea cuchilla, y utiliz la sangre para recubrir la naranja. Entonces oper lentamente la naranja clavndole, con sumo cuidado, una serie de pequeas agujas con cabeza roja, y derramando cera de velas y licor sobre ella. Al cabo de un rato, Marab seccion la naranja en dos y volvi a verter algo de sangre de su lengua sobre una de las medias naranjas cuya pulpa, teida progresivamente de rojo, evocaba de manera muy efectiva la presencia de pericardio, venas, arterias, ventrculos y aurculas. El efecto visual de todas estas manipulaciones produca la sensacin de una operacin a corazn abierto. En el transcurso de esta ciruga mstica, ante una complicacin en el estado de Teresa, Marab cort una pieza estrecha y alargada de trapo blanco, se hizo otra pequea incisin en la lengua, moj el trapo con sangre, y fij con esparadrapo un extremo en su antebrazo izquierdo y otro en uno de los antebrazos de la enferma. Entonces comenz a mimar el gesto de bombear sangre abriendo y cerrando el puo de forma rtmica. Segn la interpretacin de los presentes, esta transfusin simblica restableci el equilibrio de la paciente y fue clave en el xito de la intervencin. Para los asistentes a la ceremonia, la transfusin fue el punto culminante en el proceso de transferencia recproca de eficacia teraputica en-

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tre la biomedicina y los distintos elementos que tradicionalmente han formado parte del repertorio curativo del culto de Mara Lionza. En cualquier caso, no suele haber confusin de roles. La mayor parte de espiritistas y espritus que llevan a cabo estas operaciones son conscientes de que, por regla general, slo pueden incidir en patologas de orden espiritista o, en caso de enfermedades naturales, en su componente espiritual por ejemplo, predisponiendo un rgano o una disfuncin para la mayor eficacia de la intervencin biomdica. Y por supuesto quedan, para los espritus ms poderosos, como Jos Gregorio Hernndez, los milagros, asociados con frecuencia a casos de desahucio biomdico. Por lo general, si se trata de enfermedades naturales, los espiritistas no tienen reparo en referir a sus pacientes, simultnea o exclusivamente, al mdico. Me contaba Hermes, en cuyo centro espiritista trabajan mucho con Jos Gregorio Hernndez12: si yo me fumo un tabaco y el tabaco me sale blanco13, le digo al paciente, mire, esto no es un dao, vaya usted al mdico, porque esto son varices, o lo que sea. Pero si yo veo que el tabaco me sale negro, o renegro, le digo, no, esto es un dao que le han puesto, aqu se lo vamos a tratar. Porque si no es un dao, aqu no se va a curar, se va a curar en el mdico. Hospitales espiritistas La categrica afirmacin de Hermes no excluye la aparicin de espacios de mayor ambigedad teraputica donde la distribucin de competencias y eficacias entre el espiritismo y la biomedicina se revisten de una mayor tensin. Sin duda, el caso extremo de la irrupcin de prcticas alopticas en el culto de Mara Lionza son los hospitales msticos. Durante mi trabajo de campo escuch hablar de varios de ellos, y tuve la oportunidad de visitar en mayo de 1994 uno de los ms conocidos, el Portal Poder de Macaria, en la ciudad de Maracay (Aragua). Para describir este caso me baso en esta visita, en testimonios de algunos de los pacientes y en una entrevista que tuve con Aleja, una de las principales enfermeras y bancos del centro. Aleja llevaba dieciocho aos trabajando en el Portal Poder de Macaria. Segn su testimonio, los mdiums del centro en principio dos hermanos comenzaron su carrera hace ms de treinta aos, cuando an eran nios, trabajando con todo tipo de cortes y curando sobre todo males espiritistas. Con el tiempo, comenzaron a recibir de forma ms sistemtica al Dr. Jos Gregorio Hernndez y al Dr. Caraballo, un doctor poco conocido contemporneo de Simn Bolvar como lo fue Vargas, que slo baja en materias de este centro. Poco a poco, aument considerablemente la clientela de los doctores y los mdiums se especializaron en ellos progresivamente. Sin duda, la forma de trabajar de estos espritus-doctores, la estructura y organizacin burocrtica del portal ms cercana, como veremos, a un hospital que a un centro espiritista y la circulacin de historias sobre su eficacia curativa, contribuyeron a la creciente popularidad de este centro espiritista. Cuando Jos Gregorio Hernndez alcanz, segn la versin de Aleja, tantas luces espirituales que le imposibilitaban seguir bajando con frecuencia en los mdiums por efecto de sus continuas curaciones y de su proceso de santificacin, los mdiums comenzaron a invocar y recibir en sus cuerpos a otros doctores menos conocidos: al propio Dr. Carballo, al Dr. Rondn, al Dr. Carlos Morn, al Dr. Charles norteamericano y a Wuaikei espritu de origen afrovenezolano que slo pertenece a la corte mdica parcialmente. Aleja me cont que haban trabajado en muchos locales distintos hasta llegar al que tenan en ese momento. Se trataba de una amplia nave semidescubierta que en su mayor parte era una enorme sala de espera jalonada con bancos azules de metal. En el lado oeste, haba una edificacin de color verde con tres habitaciones consecutivas en uno de sus lados. Las habitaciones eran las oficinas-quirfanos de los tres mdiums que trabajaban en el centro, y tenan en la puerta unas placas con los nombres de los doctores asociados a cada una de ellas. El Dr. Caraballo, en la primera puerta, los Dres. Rondn, Charles y Wuaikei, en la puerta central, y el Dr. Carlos V. Morn, en la tercera puerta. De todos ellos, slo Wuaikei trataba daos, de acuerdo con Aleja, de los otrosdaos puestos. El resto de los espritus-mdicos

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organizaba su prctica en torno a diagnsticos y dolencias que se encuadraran dentro del paradigma biomdico, y compartan con los doctores vivos buena parte del lenguaje, las rutinas de atencin, la organizacin y la escenografa. Todo esto revestido, claro est, por la sacralidad, el misterio y la eficacia aadida que los espiritistas asocian a su condicin de entidades msticas con gran poder teraputico. El centro admita pacientes que venan de todos los rincones de Venezuela exclusivamente los mircoles y jueves, desde las cinco y media de la maana hasta primeras horas de la tarde. Cuando llegamos al centro, en torno a las 8 de la maana, el gento era enorme. Tras el cierre del hospital, Aleja me asegur que ese da los espritus haban atendido a ms de seiscientas cincuenta personas doscientas cuarenta y seis de las cuales haban pasado por la oficina del Dr. Caraballo, un dato perfectamente congruente con la masa de gente que atiborraba la nave. sa era la media de visitas que tena el centro cada mircoles y cada jueves. Los viernes, en los que slo trabajaba Wuaikei hasta las nueve de la maana, reciban una media de cien pacientes. Organizar esta multitud no era sencillo. Todos los espritus-mdicos tenan varias enfermeras vestidas de verde, que entraban y salan de los quirfanos e iban situando a los pacientes en largas colas, para luego llamarles por lista. An as, los conflictos por los turnos eran patentes y provocaban fricciones entre las enfermeras y los pacientes. Cada uno de ellos tena su propio expediente, donde se anotaban el diagnstico, el tratamiento y otras observaciones de los doctores. Estos expedientes viajaban en sobres sepia en las manos de las enfermeras. Segn Aleja, cuando apenas eran conocidos, les era suficiente con un cuaderno para llevar los casos clnicos y la contabilidad. Luego compraron unos archivadores de acorden, luego con un archivador grande de metal, que despus fueron varios, y en ese momento estaban discutiendo la posibilidad de adquirir ordenadores para poder hacer frente a las necesidades organizativas del centro, cada vez ms complejas. Las enfermeras se reunan los lunes, cuando estaba cerrado el centro, para organizar todo este papeleo. Las tarifas eran bajas, 300 bolvares por cada visita en aquel momento, $1, 5 dlares, aunque en la mayora de los casos haba que aadir los gastos del viaje. Cada paciente deba acudir al menos tres veces al centro. La primera, para el diagnstico, la segunda, para la operacin propiamente dicha, y la tercera, para la revisin de sta en la cual, como principal acto teraputico, se quitaban los puntos y se cerraba definitivamente la herida. El mtodo diagnstico de los espritus mdicos era singular y, aunque incorporaba elementos caractersticos de los espritus como la videncia, estaba apartado de las secuencias diagnsticas habituales del culto, en las que se mezclan en largas conversaciones apoyadas en la lectura de tabacos, cartas, rayos x y otros sistemas de adivinacin, como ya comentamos antes consideraciones personales, sociales y econmicas con la discusin de los sntomas especficos de la afliccin. Todos los mdicos seguan el mismo procedimiento, aunque Aleja me habl en concreto de la forma de actuar del Dr. Caraballo, del que era enfermera principal. El citado doctor reciba a los pacientes sentado en una silla, con los ojos cerrados. Esto no le impeda, sin embargo, ver con toda claridad a travs de los prpados del mdium o, como comentaba Aleja, visualizar las antpodas si fuera necesario, lo que consideraba un ojo clnico. Cuando el paciente ya estaba listo, el doctor pasaba las manos cerca de ellos, en un movimiento de abajo hacia arriba, y mencionaba partes del cuerpo, seguidas de una numeracin que defina la gravedad de la patologa. Por ejemplo, segn Aleja, cadera dos-tres; pelvis, uno-dos; corazn Las enfermeras apuntaban rpidamente el diagnstico y lo descifraban en unas tablas de conversin. Una vez hecho el diagnstico, se fijaba una cita para la intervencin quirrgica. El procedimiento era semejante, slo que en este caso el doctor manipulaba con las manos la zona afectada del cuerpo del paciente durante unos segundos. Despus, se suturaba simblicamente la herida y se tapaba. As, estas operaciones no eran ms largas que el diagnstico. A pesar de que en general los espiritistas tienen a gala que la duracin de cada una de las curaciones es indefinida, lo que en muchas ocasiones prolonga las ceremonias hasta el agotamiento, en este caso la rutina teraputica era muy gil (aunque, lgicamente, no las colas), y pude calcular que ninguno de los pacientes estaba ms de cinco minutos en la oficina del doctor que le corresponda14. Aleja me justific este hecho refirindose a la necesidad que te-

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nan de efectuar curaciones satisfactorias para todos los clientes del centro. Como Feldman ha sealado, si bien en un contexto muy diferente, esta seriacin de la cura pude interpretarse como un ejemplo ms de interiorizacin, por parte de los sectores subalternos, de las disciplinas de produccin industrial masificada tpicas del capitalismo, que en este caso tambin se correspondera con los ritmos de la sanidad pblica en los sectores populares de Venezuela (1990: 5-8)15. Para Taussig, por su parte, la asociacin de este rpido engranaje de contactos entre pacientes y mdicos con la eficacia teraputica formara parte de la magia de la ciencia y la industria (1987: 281-2). Para reforzar el sortilegio de esta escenografa hospitalaria, los mdiums del Portal de Poder de Macaria haban encontrado una forma llamativa de plasmar visualmente la importancia y eficacia de sus curas. Los pacientes que iban siendo operados por los diferentes espritus formaban a su salida de los quirfanos un retablo de cuerpos exageradamente vendados que se desplazaban por la nave en diversos grados de estupefaccin hasta encontrar a sus familiares, muchos de los cuales ya tenan sus propios vendajes o estaban a la espera de obtenerlos. Una operacin en un ojo significaba un vendaje que prcticamente cubra la cabeza del paciente, una intervencin en la parte inferior de la columna se protega con una venda que recorra toda la zona lumbar, y as ocurra en cada caso. Los efectos misteriosos de la intervencin entre ellos los puntos msticos que cerraban una herida invisible, se anunciaban masivos y cobraban mayor realidad ocultos bajo esta profusin de gasa y esparadrapo. Tras la operacin, los pacientes o familiares discutan con las enfermeras las fechas idneas para las visitas sucesivas. Paulatinamente, esta exhibicin de cuerpos curados, testimonio de la presencia en la carne de la ciruga mstica (Young, 1997: 107), se dilua por la puerta del centro hacia los coches, carritos o autobuses, en direccin a distintos puntos de la geografa venezolana. Los pacientes tenan que conservar sus vendajes puestos, en la medida de lo posible, durante una semana, hasta que regresaran al centro para que les quitaran los puntos y se certificara su curacin o la necesidad de continuar el tratamiento. Como ocurre con el espiritismo en general, la mayora de los pacientes combinan las visitas al Portal de Maracay con las que hacen a centros de salud formales, en la medida de su capacidad de acceso o de sus posibilidades econmicas16. En ocasiones, me dijo Aleja, la simultaneidad es total: los espritus-doctores llegan a tratar a distancia enfermos que estn ingresados en la UCI mediante prendas o fotografas que les llevan sus familiares17. De ah que muchas de las conversaciones que tenan lugar en la enorme sala de espera, antes y despus de las operaciones, giraran en torno a la diferencia en el tratamiento y a las correspondencias o disonancias entre los diagnsticos y su adecuacin a las expectativas de los pacientes y su entorno familiar. Y tambin, de forma muy relevante y polmica, a la atribucin de eficacia en aquellos casos de curas o mejoras percibidas. A pesar del aura de infalibilidad que los pacientes atribuan al centro, y de la posibilidad siempre presente en el espiritismo de que se produzca un milagro, los gestores eran conscientes de sus limitaciones, y tambin de que compartan el espacio teraputico con la biomedicina, ms an que los espiritistas que trabajaban con otras cortes. Los mdicos no tienen por qu pelear con nosotros sostena Aleja. Es ms, aqu vienen mdicos como pacientes. No se puede imaginar la cantidad. [A la postre] todos hacemos lo mismo: curar. Desgraciadamente no se curan todos, ni aqu ni all Por ejemplo si tienen un cncer muy avanzado Es a veces imposible que [los espritus] te restituyan un rgano que ya est podrido. Desgraciadamente es as. Escner de un milagro Hemos caracterizado el espacio tecnomstico de salud y enfermedad impulsado por la presencia de los espritus doctores en el culto de Mara Lionza como un fenmeno emergente. Como tal, este territorio fronterizo de interpretaciones y eficacias cruzadas continuar sin duda produciendo amalgamas de prcticas e imgenes a veces difciles de predecir. Para finalizar, quisiera dirigir la mirada del lector hacia una imagen que condensa con especial elocuencia el proceso de hibridacin que hemos discutido. Bajo el titular Enemigos de su santificacin: pretendan mantener oculto el milagro de Jos Grego-

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rio Hernndez, el popular diario ltimas Noticias18 nos narra la siguiente noticia. Gilberto Vegas, un nio de quince aos que fue atropellado por un camin a la salida del Parque del Oeste, en Catia, fue diagnosticado con un edema cerebral, fractura del occipital y otras complicaciones clnicas de gravedad en el Hospital de Clnicas Caracas (San Bernardino). Sus familiares y amigos, que reconocen de inmediato la similitud del accidente con el que produjo la muerte del propio Jos Gregorio, le piden ayuda al santo. En lugar de empeorar, como pronosticaba su mdico, Gilberto se cura en apenas cuatro das y hace innecesaria la intervencin quirrgica. Segn el diario, el propio radilogo se da cuenta de que aparece, en el centro de la tomografa del cerebro que se obtiene despus de la milagrosa recuperacin, una imagen de Jos Gregorio Hernndez un primer plano de su rostro donde se aprecian sus ojos, su nariz, su bigote, su traje y su corbata. Una de las enfermeras de la planta es la que informa a la familia del prodigioso sello personal que dej Jos Gregorio. Por temor a la burla de los incrdulos y a las presumibles presiones cientificistas del Colegio Mdico, informa ltimas Noticias, los mdicos involucrados traman una conjura de silencio para ocultar el suceso a la opinin pblica. El peridico desvela el secreto, entrevista a los familiares y publica las fotos. Acabamos, pues, con una secuencia de sucesos y representaciones caracterstica de la presencia teraputica de Jos Gregorio Hernndez en Venezuela. Un milagro que tiene lugar en un hospital, una cura extraordinaria que combina diagnsticos y eficacias cientficas y msticas, y una imagen de alta tecnologa de una seccin cerebral, habitada por misteriosas fuerzas espiritistas. Un escenario y una iconografa sin duda posibles para aquellos venezolanos que participan del enclave hbrido que se est tejiendo en torno a los procesos de salud y enfermedad en la Venezuela contempornea.

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Notas
1 Encontramos una glorificacin del estilo de vida mstico de Jos Gregorio Hernndez en todas sus biografas, ms o menos documentadas, as como en las mltiples versiones orales que circulan de forma fragmentada en los sectores populares que le veneran. Las caractersticas de Jos Gregorio que han quedado ms establecidas en su leyenda actual son: caridad, piedad, castidad, oracin, vigilia, ayuno, contemplacin o incluso disociacin (Margolies, 1984: 31ss.; vanse tambin Nuez Ponte, 1924: 94-99, y Cacua Prada, 1987: 42; 55). En la carta que public en la Revista Actualidad de Caracas el 1 de julio de 1919. Vase Fernndez, 1988, p. 258. Pollak-Eltz menciona Colombia, Panam, Curacao, Bonaire y la Repblica Domincana (1987: 82-83) como algunos de los pases a los que se expandi el culto a Jos Gregorio. Joralemon (1990) discute en este texto el choque inicial que le supuso conocer que su informante Caldern, sobre el que haba escrito siete captulos en uno de sus libros, estaba trabajando para un grupo de New Age y participaba plenamente en la comercializacin del chamanismo. Sus primeras sensaciones fueron de vergenza, enfado y traicin. Pero despus utiliza el caso para reflexionar de un modo crtico sobre las espectactivas de autenticidad que los propios antroplogos proyectamos con frecuencia sobre la gente con la que trabajamos. Joralemon llega a la conclusin de que Caldern haba conseguido conectar, con mucho xito, formas peruanas y globalizadas de concebir la afliccin, en el marco de un mercado muy competitivo. Le iba sin duda mucho mejor que antes. Era dueo de un hotel y un restaurante y ya no sufra privaciones econmicas. Era Caldern un charlatn? Para Joralemon, claramente, no. Por un lado, le haba mostrado la flexibilidad que caracteriza a muchos especialistas teraputicos populares. Por otro lado, los antroplogos, que vivimos de los datos que obtenemos de nuestros informantes, no podemos criticar el hecho de que ellos tambin se beneficien econmicamente. Para un anlisis detallado de los problemas del sector sanitario en Venezuela, vanse los informes anuales de PROVEA. Por ejemplo, PROVEA, 1997. En su anlisis de la presencia del culto de Mara Lionza en prensa de la dcada de 1950, durante la dictadura de Prez Jimnez, Daisy Barreto (2001, cap. 3) concluye que la seccin de los peridicos que ms se ocupa de este fenmeno es la de sucesos policiales, y el tema dominante es precisamente la represin de las prcticas curativas populares por parte del Gobierno y el gremio mdico. Press describe una pauta semejante entre algunos curanderos de Bogot (1977: 458). El Dr. Fritz, que se identifica como un mdico militar alemn que muri durante la primera guerra mundial, practica una ciruga abierta usando utensilios de cocina, sin antispticos ni anestesia qumica de ninguna clase, a travs de mdiums como Z Arig (que fue el que populariz a este espritu-cirujano antes de morir en un accidente de trfico en 1971) o Edson Queiroz (Fuller, 1974; Greenfield, 1987; Sheon, 1991). Vase Pollak-Eltz 1987: 275-285. Como seala Sheon (1991), en el espiritismo kardecista, donde tambin hay este tipo de ciruga y es frecuente el uso de hipnoanestesia, interpretan que estos actos teraputicos inciden sobre el periespritu o cuerpo etreo, que a su vez transfiere el efecto al cuerpo fsico. A pesar de que el lenguaje es ms laxo en el espiritismo de Mara Lionza, la lgica de la curacin es semejante. Sobre el proceso de construccin del cuerpo del paciente como objeto mdico durante la ciruga, vase Young 1997: 80-107. Vase la ilustracin que abre esta seccin, que forma parte del altar del centro espiritista de Hermes y Simona. Se refiere a la ceniza del tabaco, donde se leen las patologas. En general, las secciones ennegrecidas de ceniza se refieren a daos u obstculos de origen espiritual. Una ceniza homognea y blanca se interpreta como ausencia de problemas. Sobre la lectura del tbaco, consltese el trabajo de D. Flores (1991). ste es tambin el ritmo que se estima segua el Dr. Fritz en su mdium Z Arig. En el caso del tndem Fritz-Arig, se calcula que llegaron a recibir entre diagnsticos seguidos de receta de medicamentos o de ciruga invasiva, sus dos tratamientos caractersticos a ms de tres millones de pacientes en Brasil, a razn de trescientos diarios (Sheon, 1991). En menor escala, estas curas en serie no son infrecuentes en el culto y en contextos afines, como ha sido documentado en la bibliografa y pude observar yo mismo en muchas ocasiones durante mi trabajo de campo. Pollak-Eltz, por ejemplo, describe un caso en el que los espritus mdicos operaron consecutivamente a veintisiete pacientes (1987: 282). Taussig tambin ha descrito estas curas serializadas en Colombia; en concreto, durante su trabajo de campo pudo observar cmo un curador posedo por Jos Gregorio operaba veinte pacientes a una media de veinte minutos cada uno. A pesar de que la mayora de los presentes en el centro provenan de los barrios populares, yo acud acompaando a varias personas de clase media que acudan al mismo tiempo a un mdico privado en Caracas. Trabajar a distancia no es exclusivo de la corte mdica: es una cualidad teraputica de todos los espritus en el culto. Viernes 12 julio de 1991, p. 19. Gracias a Gustavo Martn por la noticia.

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EN EL MUSEO DE LA MEDICINA MAYA

Pedro Pitarch Universidad Complutense Espaa

En la regin indgena de los Altos de Chiapas, donde viven cerca de 900. 000 hablantes de lengua tzotzil y tzeltal, las creencias y prcticas mdicas componen un campo social considerablemente ms extenso y elaborado de lo que en Occidente entendemos comnmente por medicina. En mi opinin, el concepto de enfermedad y las prcticas teraputicas asociadas a l constituye un revelador privilegiado de la cultura las relaciones sociales, la organizacin poltica, las creencias religiosas, el concepto de persona, las disposiciones psicolgicas de estos pueblos indgenas. En los estudios etnogrficos llevados a cabo en las dcadas de 1950 y 1960 se refleja, como un eco, el inters y la preocupacin de los indgenas por esta cuestin. Incluso los trabajos que no se ocupaban directamente de la medicina indgena no podan evitar hablar de la enfermedad y la curacin al tratar cualquier aspecto cosmolgico, jurdico, de organizacin social, o de economa. Tambin en la actualidad, cuando el grado de heterogeneidad social de estos pueblos es mucho mayor que hace tres dcadas, la definicin de la enfermedad y su curacin sigue constituyendo uno de los campos principales donde se expresan y dirimen conflictos sociales, polticos, religiosos. Pareciera que las nociones de enfermedad y curacin proporcionaran un lenguaje comn donde escenificar socialmente estos conflictos. Hoy en da, en la regin de los Altos de Chiapas existe una fuerte competencia por la oferta y el consumo de prcticas mdicas entre la poblacin indgena. Pero en buena medida esta competencia se halla relacionada con la adscripcin a los grupos religiosos. Desde hace ya varias dcadas, numerosas iglesias y sectas evanglicas han tenido un enorme xito proselitista entre los indgenas; ms de un tercio de la poblacin indgena se identifica como evanglica en la actualidad. La mayor parte de estas iglesias estn presentes en todos los pueblos, hasta en la ms recndita aldea de las montaas. Pero es en la periferia de San Cristbal de Las Casas la principal ciudad de la regin, entre la poblacin indgena inmigrada, donde alcanzan una mayor densidad. En un barrio de no ms de dos mil personas pueden contarse veinte o treinta templos, construidos con materiales de muy poca calidad, pero pintados de vivos colores y con grandes letras en su fachada. Por su parte, la Iglesia catlica, en parte por reaccin, ha creado desde la dcada de 1960 una extensa red de grupos pastorales adscritos a la dicesis, en busca de la recatolizacin de los indgenas. Protestantes y catlicos difieren en numerosos aspectos, pero coinciden en uno: su ataque a las prcticas mdicas tradicionales de carcter chamnico. stas estn asociadas con las formas religiosas de la costumbre, y son consideradas en los discursos pblicos religiosos como formas diablicas asociadas al Mal. En realidad, las razones aducidas por quienes se convierten a una religin no son propiamente de carcter doctrinario, sino mdicas. Huir o resguardarse de la enfermedad es sin duda la razn de ms peso que emplean los indgenas protestantes y catlicos para tratar de convencer a otros que no lo son. No es que la concepcin de la enfermedad cambie sustancialmente entre los que adoptan una nueva religin (como en lo esencial el concepto del cuerpo no cambia). Las causas que provocan sta siguen siendo prcticamente las mismas: dao al cuerpo o dao o prdida de alguna de las almas como consecuencia de conflictos interpersonales, o bien daos infligidos por criaturas extraas, en particular

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entidades anmicas extracorporales. Las ideas cientficas de higiene, contaminacin o nutricin parecen permear tan poco entre los indios conversos como entre los que no lo son. Es cierto que cambian los procedimientos teraputicos: mtodos de diagnstico nuevos, consumo de medicamentos comerciales y uso de mdicos occidentales. (Lo cierto es que los indgenas que no tienen religin, segn se definen a s mismos, a quienes los antroplogos suelen llamar tradicionalistas, tambin hacen uso de esos procedimientos). Es evidente que estoy pensando en personas que se convierten por primera vez. Pero tambin las distintas iglesias compiten entre s por ofrecer un mejor espacio a salvo de la enfermedad. Ntese, por ejemplo, la importancia que los indgenas evanglicos y tambin los catlicos conceden a dejar de beber aguardiente. La embriaguez alcohlica es una practica comn en las fiestas religiosas tradicionales y tambin en los rituales de curacin chamnicos. Pero el trmino con que se designa tanto en lengua tzeltal como tzotzil al alcohol es significativo: pox. La palabra significa aguardiente, pero de manera ms general es remedio o medicina. Pox son las hierbas curativas o un rezo chamnico de curacin, pero tambin las vitaminas que se pueden comprar a un vendedor ambulante o la penicilina que se adquiere en la farmacia. As, pues, el nfasis depositado en dejar de beber aguardiente con mucho la razn ms citada para abandonar las prcticas tradicionales y acogerse a una religin guarda relacin, una vez ms, con el consumo de prcticas mdicas. Ahora bien, debido al agresivo rechazo de las prcticas chamnicas, las antiguas ceremonias de curacin se han vuelto una actividad peligrosa. Amenazados por protestantes y catlicos, a lo largo de los pueblos tzeltales, tzotziles, tojolabales y choles, muchos chamanes han dejado de practicar. En ciertos pueblos la prctica chamnica ha sido abiertamente prohibida y en otros veladamente proscrita. (Por cierto que, si los chamanes son atacados, es precisamente porque se confa en sus poderes, de los que catlicos y evanglicos no dudan). En las dcadas de 1960, 1970 y 1980 un buen nmero de chamanes (nunca sabremos exactamente cuntos) fueron asesinados, y en ocasiones incluso pblicamente ajusticiados. En algunos casos fueron las propias autoridades indgenas tradicionalistas las que ejecutaron a chamanes acusados de brujera: los especialistas mdicos poseen, evidentemente, un carcter ambiguo: son capaces de curar, pero tambin de daar. Salvando la distancia temporal, la situacin recuerda la persecucin y denuncia de hechiceros e idlatras que se produjo en el Mxico colonial por parte de la Iglesia, pero con la aquiescencia e incluso el afn de los propios indios cristianizados. La Organizacin de Mdicos Indgenas En las dcadas de 1980 y 1990 se crearon en Chiapas varias organizaciones de mdicos indgenas, en parte inducidas por el Instituto Nacional Indigenista (INI). El proyecto del INI se basaba en la idea de que, para implementar proyectos de salud y epidemiolgicos verdaderamente efectivos, se requera la ayuda de los especialistas indgenas. (Aunque probablemente haba razones polticas tras ello, por que de ese modo se contrarrestaba parcialmente a la Iglesia catlica y otras organizaciones enfrentadas al Estado, ya que los chamanes, en tanto que tradicionalistas, se inclinaban por mantener una buena relacin con las instituciones gubernamentales). Pero los chamanes aprovecharon la existencia de estas organizaciones en un sentido un poco distinto. Lo que ofrecan estas organizaciones de mdicos indgenas era un espacio en el que protegerse del acoso al que estaban sometidos. Las organizaciones gozaban en aquellos aos del apoyo oficial y de ese modo los mdicos indgenas pudieron adquirir el respaldo oficial que garantizaba la posibilidad de seguir ejerciendo sus prcticas teraputicas. Por ejemplo, sus miembros posean una credencial de especialista tradicional que les presta seguridad frente a sus enemigos. Sebastin Luna (q. e. p. d.), indgena tzeltal bilinge que trabajaba como tcnico de la Organizacin de Mdicos Indgenas del Estado de Chiapas (OMIECH), explicaba en 1997 el proceso de la siguiente manera:

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

Lo que pasa es que las religiones [evanglicos y catlicos] atacaban antes a la medicina indgena, la religin pensaba que la medicina acadmica era la mejor, y nunca han pensado que la medicina acadmica que slo no ms es calmante, pues, de dolor, y nunca es curativa. Entonces pensaba que la medicina acadmica es la mejor curativa, pues, entonces empezaba a poner de contra lo que es nuestro y lo que no es nuestro empez a defenderlo y a crecer ms y empezar a abrir ms farmacias. As vienen las ideas, y nunca respetaron a los mdicos indgenas, que son sabedores de la medicina tradicional. Siempre lanzaban que son hechiceros, son brujos de los mdicos indgenas. Entonces la religin estaba muy equivocada de decir stos. Cuando se form la OMIECH venan matando a los mdicos indgenas, los mataban, los perseguan, los mataban, hay muchas amenazas.

La Organizacin de Mdicos Indgenas del Estado de Chiapas (OMIECH) agrup a varias de estas organizaciones y, sobre todo recibi el impulso organizativo y de asesora de mdicos-activistas no indgenas que residan en San Cristbal de Las Casas. Pronto la organizacin adopt un tono antigubernamental y el INI retir su financiacin en 1982, que fue sustituida por ayuda de la Secretara de Salud y Asistencia y UNICEF, y posteriormente por organizaciones no gubernamentales internacionales. No obstante (de acuerdo con ese caracterstico proceso indgena de fusin y fisin incesantes), con el tiempo la OMIECH fue abandonada por indgenas de varias regiones que crearon sus propias organizaciones y en la actualidad agrupa fundamentalmente a mdicos de lengua tzotzil de comunidades cercanas a la ciudad de San Cristbal de Las Casas. Sebastin Luna:
Entonces ya cuando form la OMIECH, ya s poda demostrar que s hay defensores de los mdicos indgenas. Entre pastor [protestante] y dirigente de los mdicos indgenas ya estamos en pltica, ya tenemos comunicacin en ambas partes. Por qu lo acusan as? Y por qu lo dicen as que son brujos? Cmo lo justifican ellos? Por qu no puedes justificar, tu vienes de Espaa y me acusas de ser brujo y no puedes justificar. Cmo? Entonces entre el pastor y el mdico indgena ya hay comunicaciones, si tienes religin que dejen que sigan con su religin, y el mdico indgena que siga con su rezo, pero que ya no haiga contradiccin, que ya no haiga problemas, que rece libremente, pero que tampoco est bajo amenaza el mdico indgena.

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El hecho de que existan organizaciones de mdicos indgenas parece que convierte a los chamanes en un grupo distintivo, susceptible de convertirse en interlocutores ante las instituciones pblicas o las iglesias.
se es el problema que hay, pues, s han surgido problemas en las comunidades, por eso a los mdicos indgenas los matan con su escopeta, as queran tratar de acabarnos con nuestra medicina tradicional, pero los investigadores no ms quieren saber la planta con que se cura, porque no se vale agarrar no ms una planta y decir con eso te vas a curar el dolor de cabeza, sino que viene parte por parte con su complemento lo que es medicina tradicional, con su rezo, con su incienso, con su vela, con su todo, con un poquito de trago, y hay muchos mdicos indgenas que ya no utilizan trago [aguardiente] pero vienen con sus refrescos. Por eso el respeto que ha pactado hacia las sectas religiones, por eso le hablamos, por eso bueno, tengo un promotor, dicen tambin las religiones, y tambin los mdicos indgenas tengo representante en la comunidad, y el sector de salud [oficial] tambin tiene sus trabajadores de atencin primaria. O sea, cada quien con su parte, si se enferm y no se pudo curar, pues que lo vea el otro, o sea, nunca se ponen de acuerdo en apoyar entre las tres partes, nunca se ponen de acuerdo cmo se hace una canalizacin de pacientes

Y los mdicos indgenas estn protegidos ahora?

Ya estn ms protegidos, ya lo saben que hay defensores para ellos, aunque le matan vez en cuando, en el 96 mataron dos, fue en Palenque, s mataron uno y mataron uno en Motozintla, pero ya muy poco, ya aqu en los Altos ya no mucho, hace aos s, pero ya cuando se abri que hay una organizacin, ya con eso nos defendamos porque empezamos a hablar con los presidentes municipales, que s hay un derecho para la medicina tradicional, a los mdicos indgenas, pues, as se retom, pues, prcticamente si no hubiramos

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podido defendernos pues hartas matazones a los mdicos indgenas, hubieran acabado con todos, pero pudimos recuperar la mnima parte, no en su totalidad, los que fueron ms sabios todava para hacer rezos, por eso ya no se identifica quines son mdicos indgenas, quines son parteras, nadie se dice, tienen miedo. Yo recorr varias comunidades para saber quienes son mdicos indgenas, aqu no hay nada, ya visitando dos tres veces s ya se identifican quien sabe curar, s as fue de miedo. S est mejorando ahora, por que cada ao hay publicidad que hay una organizacin, en cada municipio ya empiezan a organizarse ellos, cmo vamos a funcionar, cmo vamos a defender, ya no maten a los brujos, ya hay defensor, ya prense.

Visita al Museo La Organizacin de Mdicos Indgenas del Estado de Chiapas, A. C., tiene su sede San Cristbal de Las Casas. La ciudad estaba hasta hace pocas dcadas prcticamente vedada a los indgenas. Pero en el presente quiz ms de la mitad de sus 250. 000 habitantes es de origen indgena, y de hecho la ciudad se ha convertido en el principal centro de organizacin poltica y de intercambio de productos e ideas de la poblacin indgena del estado de Chiapas. El centro que posee la OMIECH en la ciudad se denomina Centro de Desarrollo de la Medicina Maya (CEDEMM). Se encuentra en una fraccin de lo que fueron los terrenos del clebre Centro Coordinador Tzeltal-Tzotzil del INI. Pero desde 1995, tras la insurreccin zapatista, el centro del INI dej de funcionar en la prctica y la extensa parcela de tierra que ocupaba en la periferia de la ciudad fue ocupada junto con sus instalaciones por distintas organizaciones parcialmente oficiales y otras impulsadas por indgenas, adems de colonos indgenas que plantaron all sus casas. El CEDEMM que se define como un modelo de atencin de salud se compone de seis secciones: el Museo de la Medicina Maya, el Huerto Demostrativo, el Huerto Productivo, la farmacia, la casa de curacin y las oficinas. Al centro acuden algunos chamanes y parteras miembros de la organizacin de los pueblos tzotziles cercanos (hasta donde s, no pertenece ninguno de los chamanes que viven en la ciudad). Aqu se lleva a cabo el cultivo experimental de plantas medicinales que se venden en la farmacia. Pero este lugar est pensado tambin para ser visitado por indgenas y por turistas, especialmente por estos ltimos (en la conclusin vuelvo sobre esta cuestin). En la entrada se cobra para ver el Museo de la Medicina Maya, y se espera que los visitantes compren medicamentos hechos con hierbas que se venden en la farmacia del Centro. Hay sin duda un tono de exotismo en toda la presentacin de la medicina indgena a los visitantes extranjeros. Esto se debe sin duda a los miembros y asesores no indgenas de la OMIECH, quienes han intervenido decisivamente en lo que podra llamarse la puesta en escena del Centro. En los folletos publicitarios que se reparten por los hoteles y restaurantes alternativos de San Cristbal de las Casas se lee:
Conocer la medicina maya una saludable experiencia! Del encuentro de los hombres con las plantas, animales y minerales nacieron los conocimientos que han dado vida a la medicina maya

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En la entrada del local del CEDEMM:

Desde siempre, nosotros los indgenas hemos tenido formas para prevenir y curar las enfermedades de nuestra gente. Como nuestros antepasados, lo hacemos con rezos, plantas, velas, piedras, incienso y trago. Nuestros primeros abuelos ensearon a sus hijos y ellos a los suyos, hasta que el conocimiento lleg hasta nosotros: pulsadores, parteras, yerberos, hueseros y rezadores de los cerros Nosotros somos los encargados de cuidar la salud en nuestras comunidades.

De aqu en adelante har un breve recorrido por las secciones del Centro de Desarrollo de la Medicina Maya. Me gua Sebastin Luna como ya dije, un indgena tzeltal de Tenejapa, que trabaja como

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tcnico en la OMIECH, pero que no es chamn y a l pertenecen los comentarios que se citan a continuacin. La visita tiene lugar a principios de septiembre de 1997. Empezamos por el Museo. Es el primer edificio con el que se encuentra el visitante que entra al CEDEMM, pero tiene un volumen ms bien pequeo comparado con otros edificios del centro. Ha sido inaugurado recientemente. La primera sala del Museo representa la plaza de un pueblo indgena de los Altos de Chiapas. Las paredes estn cubiertas por murales informativos. Uno es un mapa del Estado de Chiapas donde se han subrayado los municipios (tzotziles) donde mejor se mantiene la medicina tradicional indgena: Chamula, San Andrs Larranzar, San Pedro Chenalh, Chalchihuitn, Zinacantn y Huixtn. Un segundo representa las zonas fisiogrficas del Estado. Y un tercero, la vegetacin. Los murales de enfrente se refieren a las cinco especialidades mdicas tradicionales. Son trminos tomados de los pueblos de lengua tzotzil ms prximos, como Chenalh o Chamula (en realidad, la nomenclatura de especialidades mdicas y chamnicas es extraordinariamente variable a lo largo de toda la regin, como corresponde a una medicina que carece de formas cannicas). Sebastin Luna: O sea, cmo rezan los mdicos indgenas, cmo atienden el parto y cmo ensean la medicina tradicional y cmo dan consulta. stos son hueseros, yerberos, y aqu son parteras, aqu son rezadores del cerro: todos stos son los que van a proteger la vida en el medio ambiente. La leyenda de cada mural dice: Ilol: puedo abrirme paso al mundo invisible y enfrentarme para rescatar el alma del enfermo que est perdida o prisionera. El diagnstico lo realizo por medio del pulso. Cuando pulso, siento una corriente de sangre que va del corazn al pensamiento. Todo se sabe por la sangre. Yo oigo su voz que me dice cual es el mal. Rezador de los cerros: soy el mdico indgena que reza al espritu de la tierra en los cuatro puntos cardinales. Cuando estoy en la montaa, el espritu de los cerros me dice: si no me hablan, si no me piden, no puedo darles su alimento, aunque tengan milpa les mando al viento para que la tire, as no van a tener comida, si no me rezan va a haber enfermedad y problemas; en cambio, si me vienen a rezar y dejan algo en mi puerta, con mucho gusto les doy lo que me piden. Tzak bak o huesero: trato las enfermedades de los huesos, corrijo las zafaduras, las fracturas y todos los males del esqueleto, s tentar el lugar lastimado para encontrar la enfermedad y curarla con silbidos, yerbas, vendas y rezos. Partera: soy partera indgena tradicional de mi paraje en Chenalh. Adems de aligerar el parto, s curar enfermedades de la mujer, mal de orina, calambres del embarazo, peligro de aborto, menstruacin dolorosa o irregular, hinchazn, cuando la mujer no puede tener hijos o que no le baja la leche despus del parto, cada de la matrz, y hemorragia despus del parto. Ak womol o yerbero: para curar a las gentes corto en el monte las plantas medicinales, ya sean yerbas o rboles. Utilizo distintas clases de plantas segn las enfermedades, fras o calientes, fuertes o dbiles, de nios y mujeres, de corto o largo tiempo. S cundo utilizar toda la planta o una parte de ella. Hay plantas que se hierven o se machacan crudas; otras que se calientan en el comal o slo se limpia a la persona con las plantas frescas. Tambin distingo cundo una planta es venenosa y no se debe tomar. Yo, como yerbero, tengo en mi cabeza todos los secretos de las plantas. La pared principal de esta sala representa una iglesia (inspirada al parecer en la iglesia de San Juan Chamula). Por su puerta se accede a la siguiente sala del Museo. Es una capilla. Hay un altar con un Cristo y cuatro santos (fig 1.), y en un flanco del altar hay tres maniques que representan a un rezador y a su familia (fig. 2). Sebastin Luna explica que
aqu va a haber varios santos, aqu est el santo San Lorenzo, San Juan, San Pedro y San Miguel de Huixtn [por los santos tutelares de los pueblos de Zinacantn, Chamula, Chenalh y Huixtn]. Y aqu es el altar, y aqu estn formados el mdico indgena, entonces aqu es el mdico indgena con su mujer y con su hija, y que van a rezar pues en la iglesia. Tiene incensario [el altar], significa que le estn pidiendo perdn

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en cada municipio, en cada apstol, o sea, no slo no ms le piden perdn, tambin al Esquipula [Cristo], as que piden perdn en varias partes y el seor Esquipula pasa comunicacin formalmente. El Esquipula es el jefe, y todos los apstoles que estn formados para ac, entonces estn en comunicaciones y les piden perdn en todas partes. Otra persona me dijo que la imagen corresponde al Cristo de Tila.

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Fig. 1. El altar de la capilla

Fig. 2. El chamn (ilol), su esposa y su hija, con la indumentaria de la comunidad de Chamula.

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En la pared izquierda de la capilla hay un pequeo altar, semejante a los altares domsticos, con dos cruces y una rama de ocote (pino) verde. Hay incensarios de barro que han sido utilizados y sobre el suelo se encuentran listones de madera que se utilizan para colocar las velas en hileras, como se hace en las ceremonias chamnicas de curacin. Por otras personas s que los chamanes han estado haciendo aqu ceremonias de curacin (fig. 3). PP- Me dijeron que estn haciendo curaciones aqu dentro de la iglesia del Museo. SL- Hacen curaciones, pero la prxima ya no vamos a permitir hacer las curaciones porque sumamente le estn manchando los pisos [por la cera de las velas], o sea, le estaban haciendo las curaciones porque estaba ocupada como bodega la Casa de Curacin, pero ya en las prximas ya no lo vamos a permitir. PP- Quines estaban haciendo las curaciones? SL- Todos son iloles, todos son mdicos indgenas PP- Gente de la Omiech que vive all en las comunidades? SL- Pues viven en las comunidades, todos vienen de las comunidades. Aqu en San Cristbal no hay, todos vienen de las comunidades. PP- Y les estaba dando buenos resultados las curaciones aqu? SL- S, s estn saliendo positivas.

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Fig. 3. El altar domstico lateral de la capilla. En el suelo se advierten los listones de madera y los incensarios, restos del ritual teraputico que han estado celebrando los chamanes, y tambin ramas de pino, incienso de copal, incensarios y listones para sostener las velas.

Fig 4. El rezador de los cerros frente a unas cruces en la cima de una montaa.

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Por una puerta de la capilla se accede a la siguiente sala, un gran espacio en cuyo centro hay un montculo con unas piedras y sobre ellas tres cruces; en el centro hay un incensario. Frente a esta representacin de la cima de un cerro hay un maniqu que representa al rezador de los cerros. Lleva un traje del pueblo de Chamula (fig. 4).
Aqu es donde pide el mdico indgena, donde est rezando, que haiga mejor la produccin, que no haiga ms enfermedades, aqu es un cerro, smbolo que los mdicos indgenas, los rezadores del cerro, entonces le est pidiendo perdn ahora, que haiga mejores produccin y la cosecha, eso significa stos.

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En esta sala que representa un espacio abierto en el bosque hay fotografas de plantas medicinales por toda la pared y tambin hay fotos de animales de uso medicinal y lodo negro. sos son cuadros de fotografas del plantas; o sea, a la hora que entran los turistas, se refleja, o sea, tiene foco adentro; o sea, entrando agarran otros tarjetones que estn all, cmo se llama la planta, para qu se usa y cmo se prepara; y tambin de all, cules animales que son medecinas, entonces esto animales que s son curativos. Y el colibr es curativo? S, es para epilepsia, es curativo se, entonces todas stas son curativas: la vbora, la armadillo, el colibr, la abeja, zopilote, el zorrillo, todo esto es animales medecina. En una de las paredes hay pintado un gran mural en rojo y negro con el rostro de Emiliano Zapata, quien abraza los montes y el bosque de Chiapas (ha sido pintado por unos muralistas chicanos que han hecho otras obras en San Cristbal). La sala siguiente representa el interior de una casa indgena (una casa algo antigua, de las que ya quedan pocas). En un espacio hay un telar de cintura, en otro lado estn los gallineros. La casa es de adobe con una ventanita. Entrando en la casa se ve un hombre sentado, una mujer pariendo y la partera. La partera tiene un nio en las manos y el cordn umbilical todava est unido a la madre. Luego est el hogar y objetos de uso domstico (fig. 5).

Fig 5. En el interior de una casa indgena: el esposo, la madre y la partera recogiendo el beb. Los tres con la indumentaria del pueblo tzotzil de San Pedro Chenalh. Sobre el petate hay unas plantas medicinales.

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Aqu es casa indgena. Aqu vive la partera, es casa. O sea, donde viven las mujeres, cmo viven, cmo duermen. Se le est dando imagen [al visitante], est en una casa indgena. Aqu es donde, o sea, hay gallinero, aqu es nidos de gallinas, as es, aqu le vamos hacer un florero para poner un jardn, pura planta, o sea, cmo viven en una familia en la casa de las comunidades, aqu es un patio, aqu es un telar de los indgenas, tiene su lea, tiene su olla, tiene todo, su telar, su komen. Ya se les est haciendo el parto, ya est esperando la placenta. Ah es la mujer y se es el marido que le est apoyando, le est dando posicin; es que normalmente, como est posicionado, as nacen todos los nios de las comunidades, entonces se es el smbolo.

En la sala adyacente, a la que se accede por una puerta de la casa indgena, en el lado izquierdo se encuentra el maniqu de una mujer que est haciendo velas, sobre un balde metlico (fig. 6). En el lado derecho hay un hombre, con el traje de costumbre de Tenejapa, que est haciendo may, el tabaco silvestre mezclado con cal que se mastica con fines de proteccin y medicinales (fig. 7).

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Fig 6. Fabricando velas de la manera tradicional

Entonces aqu hay un indgena que est haciendo vela, que es tzotzil, como venan haciendo las velas antes, porque no preparan con gas sino que preparan con lea. Entrando de aqu, aqu hay un seor que hace pilicos [tabaco silvestre], estn todos sus tecomatitos, entones aqu es otra casa donde vive, tiene su maz, todo. El cal, si lo preparan bien, su ajo. Las velas son partes de herramientas para hacer sus curaciones, todo eso es el material que utiliza el mdico indgena, todo tenemos que ensear cmo es verdaderamente, no ms agarrar la parte, sino que lo agarramos todo, est el mdico indgena, est con su vela, con su may, con su ajo, entonces eso es lo que lo estamos dando de ensear, s porque prcticamente hasta ahorita, desde que llegaron la religin [protestantes y catlicos], pues estas vela ya no lo conocen, ya lo estn perdiendo total, o sea, pues todas las visitas que han llegado aqu pues salen

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muy impresionantes que cmo lo supimos de saber todo esto, pero aunque nosotros no ms aunque nos apoyaron mucha gente, cmo estaban antes a los indgenas, esto es lo que nos estn dando de ver.

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Fig 7. Fabricando may, el tabaco silvestre molido con cal y ajo, empleado como medicamento en las sesiones chamnicas. La indumentaria es de Tenejapa.

Al insistir en la importancia de mostrar las velas y el tabaco molido, Sebastin Luna subraya algo que he escuchado en otras conversaciones con chamanes. La idea de que la curacin es un ritual, no solo un proceso tcnico. El ritual tiene como base el intercambio de substancias ante la cruz del altar domstico. Los seres extrahumanos liberan el alma del enfermo a cambio de las ofrendas que se les presenta en la cruz: aguardiente, tabaco molido, velas, incienso y otras substancias categorizadas como calientes. Las velas y el tabaco forman parte de la dieta alimenticia de los seres sagrados con los que se intercambia en el altar. En otras palabras, la ceremonia de curacin es en esencia un intercambio y de ah la importancia de emplear las substancias que se muestran en esta seccin del Museo. Contina:
Ahora los que tienen religin ya no usan velas, may porque lo acusan de que es caca de caballo, dicen, por eso la gente cuando lo burlan se tapan el intestino (risas), se hincha la panza, es castigo, pues, porque es una burla de una planta muy sagrada, y se enferma de inmediato. Por qu dicen eso?. Pues es malas habladas lo que les ensean otra gente, o sea, que no sirve eso, parece que es caca de caballo, o sea, en la realidad no era cierto que era caca de caballo, porque est hecho pues. En todas partes ocurre as [el tabaco molido como protector], si alguien te quiere matar pues no te disparan, te soplan por detrs, pero con may se entumen los brazos [del agresor] y no puedes alcanzar, alcanzar el que va huyendo, supuestamente que nosotros estamos huyendo, algo nos estn persiguiendo, no nos van a alcanzar, o sea, se entumen los pies, se ponen muy pesados. O sea, ste es el raz de stos que pensamos que es valor recuperado casi en su totalidad. Es la costumbre, la tradicin, todo ste es la costumbre.

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El ltimo recinto del Museo es una sala de conferencias y proyecciones audiovisuales: Aqu va a ser conferencia, vdeo, todo eso, tenemos un vdeo sobre rezadores del rezo, cmo se hacen las curaciones, y algunos que van a dar conferencia, plticas, cmo es la medicina tradicional. Y quin va a dar las plticas, gente indgena o gente de fuera?. Todo respetar las dos partes, hay los mdicos indgenas y hay gentes de afuera que s tienen idea de cmo es la medicina tradicional, s, vamos a respetarnos las dos partes para que nos respetemos lo que es de la medicina tradicional. En este punto pregunto a Sebastin Luna para qu se ha hecho un museo de medicina indgena, qu sentido tiene.
O sea, es para que ya formalmente, para podernos abrazar en ambas partes, para recopilar todos eso de la historia de lo que es de la medicina tradicional, demostrar que s, que no est totalmente distribuida lo que es costumbre indgena, o sea, nos dio la idea para demostrar con la gente que tengan la cabeza, que no estamos perdidos totalmente, s estamos recuperando lo que es nuestra, no era cierto lo que dicen en las comunidades que no somos ya indgenas, que ya somos gente modernizada, no era cierto eso, no dio la idea que si damos la imagen que si somos indgenas, pero no quiere decir que estamos en contra de las otras partes, que no hablen que ya estamos modernizados, sino que estamos respetando las dos partes, o sea, para que lleven ya psicolgicamente los nios para que vayan estudiando en la escuela, que tengan en su cabeza cmo vivieron antes sus padres y bisabuelos, cmo trataban de hacer las curaciones antes, antes que conocieran las otras partes, lo que es medicinas acadmicas, lo que es hospital de acadmicos. Y ensear no slo a la gente nuestra sino a la otra parte cmo vivimos antes como indgenas. Ya cuando vienen las turistas pues nos pueden ayudar a financiar ya a la mera ahora que se corta el presupuesto de algunas instituciones que nos brindan el apoyo, los recursos financieros ya los turistas estn financiando la OMIECH.

En el huerto medicinal Tras el edificio del museo de encuentra un huerto demostrativo de hierbas medicinales empleadas en Chiapas. Curiosamente el huerto est dividido en dos partes, una dedicada a las plantas medicinales autctonas y la otra a las plantas medicinales transplantadas de Europa (y que los especialistas mdicos indgenas emplean profusamente); entre stas se encuentran ruda, romero, ajo e hinojo. La herbolaria tradicional indgena representa en la actualidad una de las facetas ms importantes de reivindicacin. Ello se debe probablemente a que la herbolaria proporciona una va de comunicacin y posible cooperacin con la medicina cientfica. La idea de que para implementar proyectos de salud y epidemiolgicos verdaderamente efectivos en las regiones indgenas de Chiapas se requiere del uso conjunto de la medicina alpata y la medicina tradicional indgena es un hecho por lo general bien aceptado entre los especialistas de salud oficiales. De hecho, los programas institucionales de salud en Chiapas (por ejemplo, aqullos que han desarrollado el Instituto Nacional Indigenista y el Instituto Mexicano del Seguro Social) han procurado desde hace ya varias dcadas incorporar a los especialistas tradicionales indgenas a su estructura organizativa, convirtindolos en promotores de medidas de atencin primaria. Los resultados, sin embrago, han sido, en trminos generales, desalentadores. Las razones para ello son numerosas. Pero sin duda, una de ellas radica en el hecho de que ms que genuinos intentos de colaboracin en un plano de igualdad, lo que el sistema mdico institucional ha hecho es aceptar algunas prcticas mdicas indgenas y desdear otras. As, los programas de salud han tendido a incorporar aspectos mdicos que son conceptualizados como empricos: el uso tradicional de plantas medicinales o el auxilio de parteras. No as, sin embargo, prcticas consideradas ineficaces desde una perspectiva alpata, en particular las ceremonias de curacin y el empleo de oraciones de curacin. No hace falta insistir en que la distincin entre conocimientos empricos y rituales es, en una perspectiva chamnica, irrelevante, y que todas las acciones mdicas forman parte de un marco de significacin que les dota de eficacia teraputica.

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Por otra parte, los indgenas protestantes y nuevos catlicos han comenzado poco a poco a interesarse de nuevo en las hierbas medicinales, pero purgando su recoleccin y consumo de procedimientos chamnicos. Por ello, los mdicos indgenas insisten en que el consumo de plantas medicinales no tiene eficacia si no va acompaado por los gestos rituales apropiados, en particular las oraciones de curacin. Sebastin Luna lo expresa de la siguiente manera:
se es el problema, pero ya ahorita entre la religin [evanglicos] nos piden apoyo de dar capacitacin de plantas, pero si slo no ms quiere recopilar la planta no sirve, hay veces que la planta tiene secreto, y eso tiene que cumplir de hacer, tiene que rezar antes o despus de cortar la planta o hervirla antes que te lo tomes, o sea, tiene su complemento. Y los de religin aceptan hacerlo? Pues ya algunos antes de tomarse ya su planta ya se persignan, en el nombre del padre del hijo, que ser muy positivo mi planta, ser muy curativo, pero no llega en su totalidad, tiene que hacer sus rezos completos, pero nosotros cuando hacemos rezos no es diablo, hacer el rezo tampoco es pecado, creo que tiene que entender la religin si un mdico est haciendo rezo no es pecado, ni con eso nos vamos al infierno como dicen, ellos dicen que tenemos que ir al infierno porque le estamos rezando, y no es a la fuerza porque no tomo trago que ya estoy en el cielo, entonces tenemos que explicarle que no es pecado por hacer un rezo indgena, y tampoco es pecado que yo fume un cigarro, para tomar trago tampoco es pecado, y las gentes religiosas dicen que s, pero no es pecado, pecado es robar, es matar, pecado e echar mentira, eso es pecado. Eso es trabajo que estamos haciendo para que haiga mejor salud, haiga mejor buenestar, mejorar a la gente pues.

El CEDEMM tiene tambin un edificio dedicado a farmacia, donde se hacen los preparados de plantas y se venden:
Todo esto va a ser la visita a laboratorios, aqu va a ser la farmacia pblicos. S, van a vender jabn, pomada, jarabe para tos, tintura para desparasitar, todo eso. Aqu va a ser el archivo donde pueden sacar informacin de plantas; hay como libros, como folletos, vamos a tener un computador informativos, as en toda esta parte. Aqu en esta parte va a ser el parte de preparados, aqu estn secando las plantas.

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En la casa de curacin El recorrido termina en la casa de curacin (fig 8). Aunque el edificio est ya construido, todava no ha comenzado a funcionar. El proyecto es que este centro funcione un poco como un hospital de ceremonias chamnicas, a las que, por una parte, puedan acudir pacientes de las comunidades indgenas, y por otra, visitantes extranjeros que lleguen a San Cristbal de Las Casas. Desde luego, es un modelo de tratamiento chamnico diferente del que se ejecuta en las comunidades indgenas de la regin. Por norma las ceremonias tienen lugar en la casa del chamn, o en su defecto, en la del enfermo. Para determinadas enfermedades se acude tambin a la iglesia. En la casa de curacin, sin embargo, podrn trabajar varios chamanes en un nico espacio, aunque slo habr un especialista por paciente. Quiz lo ms novedoso es que aqu podrn acudir indgenas de distintas comunidades y distintas lenguas por no decir de los turistas internacionales a tratarse con especialistas a los que no estn habituados. Por ello la casa de curacin podra actuar como un lugar de fertilizacin cruzada de las prcticas chamnicas de la regin de los Altos de Chiapas. Sebastin Luna: Tenemos cuatro literas especialmente para los enfermos, pero como no estamos funcionando todava, est una especie de bodega, pero cuando se desocupa. Hay iloles y hay parteras tambin, atencin del parto. PP- Entonces tendrn que hacer su altar? SL- S, ya tenemos los cruces, lo que pasa es que Se cura de acuerdo a qu enfermedad trae; todos vienen de las comunidades (los rezadores), viven en las comunidades y vienen a hacer curacin aqu. Vamos a poner un anuncio [en la radio] que dice mdicos indgenas para curaciones, y se puede hacer la consulta aqu, y si necesita curar, pues ya hacen la curacin aqu, sea con rezo o sea con plantas.

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PP- Ya han pensado cuanto van a cobrar? SL- Depende, creo que depende, voluntario cuanto quieren dar, que 20 o 30 pesos, creo que no llegaramos a lo que hacen los mdicos acadmicos que aqu cobran 150 pesos, eso una consulta, eso es mucho, estara ms barato nosotros. PP- Y la gente indgena tambin se curar aqu SL- S, ya han venido indgenas aqu PP- Prefieren curarse aqu? SL- S, o sea, como hay mdicos que no muy dominan todas las enfermedades y hay mdico que s, vienen a diagnosticar qu enfermedad tiene un paciente, o sea, prefieren acudir en otras instancias de otros mdicos indgenas, porque hay veces que no pega muy bien tambin sus rezos en la misma comunidad, o sea a veces no pega, pero si reza con otro mdico indgena s hay veces que sale muy mejor resultado. PP- Y, por ejemplo, si alguien es de San Andrs, aqu se puede curar con alguien que es de Chamula? SL- S, o con alguna gente de Chenalh, o con algunas gentes de Huixtn que vienen a hacer curacin aqu, o con gentes de tzeltal tambin, o sea, no distingue la gente, de acuerdo con diagnstico que hace el mdico indgena, porque son muy diferentes que hacen las curaciones, no son iguales, s hay diferencias para hacer curaciones. Hay veces que el cuerpo sale muy provechoso que hicieran curacin, y tienes ganas de pasear y da ganas de comer y todo eso, o sea, te quita pues las enfermedades. Nadie puede hacer slo con su propio mdico en la comunidad, puede ser, y hay veces que el mismo mdico dice busca otro, a m no llega, en vano vamos a gastar, en vano vamos a estar aqu perdiendo tiempo, busca otro mdico, entonces eso es normalmente que te explica y te consejan que acudimos con otro mdico, y de acuerdo puede considerar sabes qu, hay un mdico no se qu en tal parte, ve a buscarle, as se acude entre indgenas a hacer las cosas PP- Y sirve si uno es tzeltal que el rezo sea en tzotzil? SL- S; va bien, normalmente que si es un tzotzil hay veces que nos cae bien, hay veces que cae bien entre tzeltal y tzotzil, entonces as es el intercambio de rezos y as es las curaciones, y cuando es una enfermedad ms crnico, o sea, entonces te dan otra planta que te haban dado en la comunidad. PP- As qu aqu en la OMIECH los indgenas pueden elegir un poco que clase de rezador quieren? SL- S, depende pues, depende de los acuerdos, supuestamente que aqu estamos manejando puros tzotziles, no tenemos rezadores tzeltal aqu, pero ya creo que trataramos de ver con el tiempo porque el rea de trabajo estamos ampliando, puede ser que hay mejores mdicos indgenas tzeltal tambin que empiecen a dar consulta ac, poco a poco tenemos que ir vindole a qu resultado podemos avanzar. PP- Hemos hablado de la gente indgena, pero para los turistas que vengan de Espaa, de Francia, de EE. UU. Qu tal si no saben cules son sus enfermedades? Alguien se lo va a explicar? SL- Eso, para eso sirve el traductor, del espaa, del francs, del ingls; o sea, tenemos que buscar mil formas para que llegamos a tener la comunicacin. PP- Y a la gente indgena le gusta la idea de tener una casa de curacin? SL- Pues s, ya hemos dado la informacin, pero desgraciadamente que estamos muy reducidos a todos estos locales, pero si nos va a entender la gente que s tiene casa de curacin, y siempre han venido gente aqu a buscar a la gente.

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Fig 8. La casa de curacin

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Al final, Sebastin Luna comenta:
Vamos a pensar que en el futuro vamos a crear una escuela de medicina indgena, y tenemos dos propuestas, crear un hospital indgena, es decir, cuando los mdicos indgenas no pueden curar en su propia comunidad, que se canaliza con su propio hospital, para que no haiga mal tratos, pero ya tenemos la idea de que tenemos que construir una escuela de medicina indgena, vamos a solicitar que hay escuela de medicina indgena, sa es la tirada, demostrar que s tenemos que aprender, pero que s necesitamos una escuela de medicina indgena.

Dificultades En el verano de 2001 pude volver a hacer una visita al centro con cierto detenimiento. Resultaba evidente que, aunque el centro segua funcionando, las expectativas de desarrollo que haba formulado Sebastin Luna se haban reducido mucho. La casa de curacin prcticamente no se utilizaba. Los pacientes indgenas no acudan al centro probablemente porque la idea de ser atendido por un chamn en un mbito prcticamente pblico donde todo el mundo puede enterarse de los problemas personales (si ha perdido una de sus almas o si tiene un conflicto familiar grave) es algo verdaderamente extrao (que los pacientes se tiendan en literas!). Como poda preverse, los indgenas rurales siguen acudiendo a los rezadores locales. Por su parte, la mayora de la poblacin indgena que vive en la periferia de la ciudad tiene una filiacin evanglica o catlica, y en los raros casos en que se somete a un tratamiento chamnico lo hace en completo secreto pues est severamente castigado entre las nuevas religiones y preferentemente con chamanes de sus pueblos de origen. Por supuesto la esperanza de Sebastin Luna de que la casa de curacin constituyera el germen de un hospital de medicina indgena para la regin pareca ya inalcanzable. En cuanto a la posibilidad de que los turistas extranjeros se trataran en el centro, tampoco haba tenido ningn xito. No creo que esto se deba a la falta de inters de los forasteros el turismo ha creci-

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do enormemente en la ciudad y siempre hay un buen nmero de visitantes interesados por las prcticas culturales exticas, especialmente mdico-rituales. Pero, a este respecto, el Centro de Desarrollo de la Medicina Maya probablemente es insuficientemente estrico. Es demasiado pblico e institucional y le falta esa imagen de diferencia que los visitantes pueden encontrar con los brujos, ya sean indgenas o mestizos de la ciudad, y sobre todo en algunos cultos periurbanos que mezclan activamente algunas prcticas indgenas sobre todo aspectos formales de los rituales, como el uso del incienso pom o el bao de vapor tezmazcal con un estilo de espiritualidad New Age. En cuanto a la farmacia herbolaria, expenda poco, pero segua trabajando y venda un abanico relativamente amplio de hierbas, segn creo compradas sobre todo por los residentes no indgenas de la ciudad. El museo pareca recibir visitas de algunos turistas, pero pocos. Creo que esto se debe a que el museo se encuentra fuera de los circuitos tursticos. stos se restringen al centro de la ciudad, el rea colonial, y a las comunidades indgenas cercanas, como Zinacantn o Chamula, que se encuentran a una media hora en autobs. El museo, en cambio, se encuentra en la zona de las afueras de la ciudad, poblada recientemente y que por su aspecto carece de ningn atractivo turstico: un barrio msero, lleno de basura, de puestos de mercado sin atractivo, de casas a medio construir y con cierta delincuencia. En fin, desde un punto de vista turstico, un lugar intermedio, confuso; ni antiguo y coqueto como el centro de ciudad, ni pintoresco como las comunidades rurales. Por lo dems, los especialistas mdicos indgenas que en un principio eran miembros de la OMIECH y que supuestamente iban a acudir a trabajar y curar en al CEDEMM (viven en las comunidades rurales) tampoco llegaban al centro. Permaneca el personal tcnico o administrativo, indgena o no, que perciba un salario regular. El ideal de autosuficiencia que haba expresado Sebastin Luna se encuentra todava muy lejano, si es que se pudiera llegar a alcanzar alguna vez. La mayor parte de la financiacin sigue llegando a travs de organizaciones no gubernamentales e instituciones oficiales. Este panorama que acabo de esbozar es, en realidad, un fenmeno comn a todas las organizaciones de mdicos indgenas creadas en el estado de Chiapas en las dcadas de 1980 y 1990. Hacia finales de la dcada de 1990 resultaba evidente que estas organizaciones no funcionaban bien. Para esto hay razones de carcter general. En el mbito indgena la dificultad para que prosperen a largo plazo asociaciones, cooperativas y dems organizaciones es endmica. Pronto tienden a producirse conflictos y enfrentamientos en particular, pero no slo, por razones del control y gasto de dinero que desembocan en escisiones consecutivas y a menudo en la disolucin de la organizacin. Pero la existencia de organizaciones de mdicos indgenas plantea sus propias dificultades. Es probable que en el perodo de su emergencia se crearan demasiadas expectativas de financiacin que luego no se cumplieron. En particular, los chamanes y parteras la mayora de ellos muy pobres pensaron que podan, no slo recibir reconocimiento institucional, sino tambin dinero para sus actividades: salarios, viticos, viajes, etc. En un perodo en el que la financiacin asistencial de actividades productivas y culturales para indgenas se increment espectacularmente en los Altos de Chiapas, los especialistas mdicos prcticamente no se estaban beneficiando del dinero que caa abundante, pero psimamente repartido, en la regin. Sin duda esto se deba a que los especialistas carecan de reconocimiento institucional, no eran todava mdicos indgenas, y las organizaciones estaban precisamente destinadas a producirlo. Mas el dinero finalmente apenas fluy, en parte porque no era tanto y en parte porque quedaba retenido en actividades de administracin, sin que llegara a los propios mdicos. Por ejemplo, la organizacin de mdicos indgenas del municipio de Cancuc (de unos 25. 000 habitantes) reuni en su fundacin, en 1992, a cuarenta y dos rezadores; pero en la actualidad permanecen slo dos (que adems participan de manera muy espordica). Por lo dems, la ofensiva contra los chamanes por parte de los grupos religiosos disminuy considerablemente durante estos aos. Incluso, como hemos visto, algunos grupos evanglicos y catlicos parecen interesarse ahora por la herbolaria tradicional, siempre que en su administracin no intervengan los rituales y cantos chamnicos (a pesar de que, como hemos visto tambin, los chamanes insistan en que las plantas, sin el adecuado tratamiento ritual, carecen de eficacia).

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Mas stas son dificultades de carcter circunstancial. El problema de fondo que impide que las organizaciones de mdicos indgenas puedan prosperar es otro, y guarda relacin con las caractersticas de la propia actividad chamnica. El chamanismo tzeltal es una actividad esencialmente individual y ms bien solitaria. Lo es la iniciacin (entre los indgenas de los Altos de Chiapas no existen ceremonias de grupo, sino que la iniciacin es el resultado de ciertos sueos personales que se repiten y que conceden la chul lisensia, la licencia sagrada). Y sobre todo, como entre la mayora de los indgenas americanos, la actividad teraputica es un asunto particular del chamn: stos nunca consultan a otros chamanes, ni existe un mbito ms o menos pblico en que puedan intercambiarse conocimientos, tcnicas y otras actividades propias de su oficio. No hay colaboracin sino una fuerte competencia. Slo recuerdo a chamanes hablando entre s de su actividad en situaciones de fuerte embriaguez, y en estos casos las conversaciones se limitan en realidad a que cada uno presuma de sus capacidades y procure desacreditar a los dems. Hay buenas razones para ello: los chamanes, en los otros mundos donde se desenvuelven sus almas para lograr las curaciones, pueden ser enemigos mortales; pueden ser los causantes de la enfermedad del paciente, y all, segn las circunstancias, tendrn que negociar o combatir a veces hasta producir la muerte. En otras palabras, una casa de mdicos indgenas donde las ceremonias terapeticas se lleven a cabo en un lugar pblico (una especie de hospital) y donde los chamanes trabajen, si no conjuntamente, al menos uno junto a otro e incluso se vean forzados a compartir sus conocimientos, es la anttesis de la lgica teraputica chamnica. (Cmo, por ejemplo, cobrar por la curacin si la capacidad de curar es un don sagrado segn insisten los chamanes que impide cobrar por la actividad?). Pese a resultar ya un lugar comn, debe recordarse que los chamanes no slo son capaces de curar enfermedades, sino de producirlas. Y esto les coloca en una situacin muy distinta a la de los mdicos de tradicin europea. En fin, las organizaciones de mdicos indgenas tienen un valor muy reducido como centros de conocimiento mdico en ese sentido son lugares peligrosos. Funcionan ms bien como asociaciones que articulan esta prctica teraputica con el mundo de las instituciones no indgenas: que obtienen financiacin y reconocimiento, y slo en la medida en que cumplan estos objetivos su existencia est justificada. Conclusin Un museo se puede visitar por el simple gusto de la visita, y esto es perfectamente legtimo. Pero permite tambin ver qu se desea mostrar y notar a la vez las dificultades y contradicciones que este despliegue conlleva. Qu podemos concluir, pues, de la visita al museo? El Centro de la Medicina Maya, y con l el Museo de la Medicina Maya, est simultneamente diseado por indgenas y no indgenas, y est dirigido tambin simultneamente a la poblacin indgena de la regin y los visitantes no indgenas. Y esta ambivalencia el hecho de que deba resultar interesante, til y significativo tanto a los indgenas como a los occidentales es algo que resulta difcil de compaginar en la prctica. Esto puede notarse en la propia puesta en escena del museo. En la medida en que est dirigido a la poblacin indgena, el museo tiene un carcter histrico: las cosas como eran antes. Las casas que se presentan estn construidas de adobe y techo de paja, como eran hasta hace poco todava se ven algunas en la regin pero como ya no son. Su disposicin interior muestra nicamente objetos tradicionales: no hay radios, ni televisores, ni botellas de Coca-cola (con las que por cierto los chamanes de pueblos cercanos ofrendan a los espritus). O las actividades que se muestran, como la fabricacin artesanal de velas, han cado en desuso. El propio Sebastin Luna subraya este carcter histrico del Museo en su comentario durante el recorrido: los nios, para que vayan estudiando en la escuela, que tengan en su cabeza cmo vivieron antes sus padres y bisabuelos, cmo trataban de hacer las curaciones antes, antes que conocieran las otras partes, lo que es medicinas acadmicas, lo que es hospital acadmicos.

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La palabra clave es antes: la medicina que es presentada en el museo es algo antiguo, que desaparece, algo que los nios indgenas ignoran. Pero, de manera ms sutil, este museo de historia, y con l las actividades que se desarrollan en el CEDEMM, tambin reivindican la tradicionalidad de los indgenas que habitan en la ciudad de San Cristbal de Las Casas. Sebastin Luna lo observa de una manera un poco ms oblicua: para recopilar todo eso de la historia de lo que es la medicina tradicional, demostrar que s, que no est totalmente distribuida [por desaparecida] lo que es costumbre indgena, o sea, nos dio la idea para demostrar con la gente que tengan la cabeza, que no estamos perdidos totalmente, s estamos recuperando lo que es nuestra, no es cierto lo que dicen en las comunidades que no somos ya indgenas, que ya somos gente modernizada En las comunidades rurales, dice Luna, a los indgenas urbanos les acusan de perder la tradicin, de ser modernos. Pero el museo demuestra que en la ciudad se contina con la medicina tradicional, por ms que sta quede como congelada en un museo histrico, que se est recuperando (se reconoce aqu el eco del lenguaje poltico-etnogrfico), aunque sea para colocarla en vitrinas. Pero el Museo de la Medicina Maya tambin est dirigido a los visitantes forasteros. Y en esta versin el museo tiene un carcter etnogrfico: las cosas como son ahora (ms o menos). Evidentemente, como sucede con cualquier museo etnogrfico, se puede suponer que hay una cierta diferencia temporal entre la representacin de los objetos tradicionales y lo que sucede de verdad ahora que los indios han entrado en contacto con civilizacin moderna. Con todo, la pretensin del Museo es mostrar la verdadera medicina maya. El hecho de que se haya titulado como maya indica hasta qu punto el museo est dirigido a visitantes internacionales, puesto que en Mxico no se emplea este etnnimo, y tambin hasta qu punto los organizadores no indgenas del CEDEMM desean vincular la actual medicina indgena con el prestigio de la antigua civilizacin maya precolombina. Por otra parte, el abanico de no indgenas a los que est destinado el Centro y el Museo es heterogneo. Estn los residentes no indgenas de la ciudad que espordicamente compran medicina herbolaria en la farmacia. Estn desde luego los turistas atrados por la presencia de poblacin indgena en la regin. Pero tambin estn los miembros de instituciones pblicas mexicanas y, sobre todo, los responsables de organizaciones internacionales y miembros de ONGs. En este sentido, el museo presenta la medicina indgena tal y como las cosas son ahora, pero a punto de desaparecer, especialmente de no recibirse reconocimiento y financiacin apropiada. El Centro muestra este compromiso por capturar la atencin de intereses y estticas diferentes: indgenas tradicionalistas, evanglicos, rurales, urbanos, turistas extranjeros, residentes locales, agencias de financiacin internacionales, instituciones de salud pblicas mexicanas, etc. De ah que el museo exhiba una mezcla simultnea de diferencias temporales, geogrficas y estticas, cuya combinacin en collage produce un resultado extrao, de falta de, por as decir, autenticidad (sea sta la que sea). Desde el punto de vista de los no indgenas, esta mezcla provoca una impresin de falta de indianidad. Como ya he observado, el centro es deficitariamente extico (y para complicar las cosas, los visitantes extranjeros pueden acudir, por ejemplo, al cercano pueblo de Chamula, donde los chamanes ejercen en el interior de la iglesia, y aqu s no cabe duda sobre el grado de autenticidad de la prctica chamnica). Desde el punto de vista indgena, el problema es por supuesto otro. Probablemente una de las claves de la falta de atractivo del CEDEMM es su carcter hbrido. En principio desarrolla la medicina tradicional indgena, pero el Centro de la Medicina Maya responde al modelo mdico europeo: tiene una farmacia, un hospital, un laboratorio (el huerto de plantas medicinales), un rea de administracin y servicios, y el aadido del museo (que es como la parte de publicidad del centro). As presentada, la medicina indgena resulta simtrica a la europea: un dominio en el que existen distintos especialistas (rezadores, yerberos, parteras, hueseros), un corpus cannico de conocimientos, mtodos teraputicos estandarizados, etc. Pero ni que decir tiene, la medicina chamnica no sigue este tipo de distincin institucional, y que su lgica ni siquiera lo permite.

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En fin, todo en el CEDEMM est diseado para constituir la medicina indgena como un objeto en s mismo, uno que resulte adems equivalente y comparable a la medicina acadmica europea. Y por tanto, con el cual pueda sostener relaciones de intercambio. Ahora bien, el problema, a ojos indgenas, no es que el CEDEMM adopte una lgica europea. Los indgenas de la regin de los Altos acuden normalmente a mdicos y hospitales pblicos mexicanos. O a otras instancias mdicas. De hecho, la oferta de prcticas mdicas de que hace uso la poblacin indgena es considerablemente amplia. Pero una caracterstica que me parece esencial es que estas prcticas mdicas no se mezclan. Se pueden usar consecutiva o simultneamente. Pero cada una representa una opcin distinta del resto y sus procedimientos no deben combinarse. La prctica chamnica y la medicina de los hospitales mexicanos son efectivos (dependiendo de las circunstancias) por separado. Pero no mezcladas. Y esto es precisamente lo que sucede en el Museo de la Medicina Maya. Pese al contexto de intensa interaccin indgena-no indgena que se produce en la Ciudad de San Cristbal de Las Casas, todava es demasidado pronto para que se produzca una suerte de sistema mdico mestizo o pidgin una suerte de medicina franca, como existen lenguas francas. Aunque tampoco tenemos que dar por sentado que esto suceder necesariamente alguna vez. Bibliografa
CAMPOS, Roberto, RUZ, Adriana y ZIGA Juana 1982 La automedicacin en indgenas y mestizos: el caso de tenejapa, Chiapas, Estudios de Cultura Maya, XVI. FBREGA, Horacio 1973 Illness and Shamanistic Curing in Zinacantan: An Ethnomedical Analysis. Standford University Press. Stanford. FREYERMUTH, Graciela 1993 Mdicos tradicionales y mdicos alpatas. Un encuentro difcil en los Altos de Chiapas. Gobierno del Estado de Chiapas. Tuxtla Gutirrez. HOLLAND, William 1963 Medicina Maya en los Altos de Chiapas. Instituto Nacional Indigenista. Mxico. METZGER, Duane y WILLIAMS, Gerald 1963 Tenejapa Medicine I: The Curer. Southwestern Journal of Anthropology 19: 216-234. PAGE, Jaime 1990 Religin y poltica en el consumo de prcticas mdicas en una comunidad tzotzil de Simojovel de Allende. Universidad Autnoma de Chiapas. Tuxtla Gutirrez. RUZ, Mario H. 1983 Mdicos y loktores. Enfermedad y Cultura en dos comunidades tojolabales en Mario Ruz (ed.), Los Legtimos Hombres. Aproximacin antropolgica al grupo tojolabal, Vol III. UNAM. Mxico.

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CUANDO EL CUERPO EST LEJOS Enfermedad, persona y categoras de la alteridad entre los indgenas Pum de Venezuela*

Gemma Orobitg Canal Universitat de Barcelona Espaa

Hoy en da el grupo Pum, tradicionalmente conocido en la literatura etnogrfica e histrica bajo la denominacin de Yaruro, cuenta, segn el Censo Indgena de Venezuela (1992), con 5. 885 individuos. stos viven principalmente en las llanuras del sud-oeste venezolano. En 1948, en la clasificacin de los grupos del bosque tropical, Kirchoff define el grupo Pum como uno de los ltimos representantes de las culturas de pescadores, cazadores y recolectores nmadas, muy diferentes de sus vecinos horticultores Guajibos y Cuivas1. Mtraux2 y Murdock3, en su sistematizacin del rea cultural amaznica, definen a los Pum como un grupo de pescadores-recolectores que practica una horticultura incipiente. En todas las etnografias sobre los Pum, desde 1934 hasta nuestros das, se seala su dispersin en una rea geogrfica muy amplia, que se traduce en diferencias al nivel de las estrategias de subsistencia y en otros mbitos de la cultura. Todos los autores insisten igualmente en el papel que desempe, desde principios del siglo XIX, la implantacin progresiva de los grupos criollos venezolanos en las llanuras del Orinoco. Implantacin con sentido de conquista que tuvo repercusiones importantes en los modos de vida, en las estructuras socio-econmicas y religiosas, en el estado de salud y en la demografa de este grupo. Todos los estudios coinciden, finalmente, en la idea de una unidad cultural profunda al nivel de los principios y de las creencias sobre el hombre y sobre el mundo. En el trabajo realizado entre los aos 1970 y 1980 por el antroplogo Philippe Mitrani4 se hace evidente cmo el anlisis de la cosmologa indgena permite, en cierta medida, recuperar los elementos de una unidad tnica perdida a otros niveles, especialmente al nivel de las estructuras socio-econmicas. En realidad, el ritual del Toh, su descripcin y su anlisis, es el centro de inters de la mayora de los estudios antropolgicos sobre los Pum. El Toh es una ceremonia nocturna que empieza en el momento de la puesta de sol y que termina al alba, cuando los primeros rayos de luz aparecen en el horizonte. Hombres y mujeres, jvenes y adultos participan en la ceremonia. Durante toda la noche, cuatro o cinco veces por semana, repiten las melodas improvisadas por el hombre adulto que dirige la ceremonia y por los compaeros que l mismo ha elegido (generalmente todos los hombres adultos que participan en la ceremonia). Durante el Toh cantan lo que ven, cantan lo que han soado, lo que estn soando5. Pues es en el momento del Toh cuando, por la mediacin del canto, los hombres y los seres mticos se comunican, como puede suceder tambin durante el sueo y durante el transcurso de

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Este artculo es la traduccin y la revisin de un texto publicado en 1995: Quand le corps sen va trs loin. Maladie, personne et catgories de laltrit chez les indiens pum (Venezuela), Gradhiva. Revue dhistoire et darchives de lanthropologie, 17: 85-93.

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una enfermedad. Durante el Toh se cura a los enfermos y se discuten los conflictos de la vida cotidiana. Como dicen los propios Pum, el Toh sirve, sobre todo, para vivir o, ms concretamente, para sobrevivir. Este texto es una reflexin sobre algunos de los datos obtenidos durante dos aos de trabajo etnogrfico en el pueblo Pum de Riecito. Estos datos hacen referencia al mbito de la salud y de la enfermedad. De hecho, el estudio de las prcticas y de las representaciones Pum sobre la salud y la enfermedad fue el objetivo principal de mi investigacin. Al inicio, sta se inscriba en una investigacin interdisciplinaria6 cuyo objetivo era la elaboracin de un programa de Asistencia Primaria en Salud adaptado a las particularidades del grupo Pum. Por esta razn, en un primer momento, me propuse reconstruir el universo de las representaciones y de las prcticas relacionadas con la enfermedad, para subrayar su arraigamiento en la realidad social. Paralelamente, quise analizar los tipos de relacin que se establecan entre esta poblacin indgena y los servicios de salud instalados en la zona7. Para llevar a cabo ambas lneas de trabajo, fue necesario estudiar la lengua y reconstruir el campo semntico de las nociones relacionadas con la enfermedad, con la curacin y con el mito. Pero la necesidad de contextualizar el fenmeno de la enfermedad e inscribirlo dentro de la dinmica general de la realidad Pum se impuso inmediatamente. En este texto, presentar toda una serie de datos que validan la hiptesis segn la cual los Pum tienen una interpretacin cultural particular de la biomedicina. En efecto, dentro de su universo teraputico, ya han dado un lugar particular a los recursos y a los actores de la biomedicina: los medicamentos, los mdicos, el puesto de salud, el hospital, los enfermeros o los auxiliares indgenas de medicina simplificada. En realidad, en el caso de los Pum de la localidad de Riecito, donde realic la investigacin, todo lo que tena relacin con el mundo exterior a la comunidad se implicaba en su representacin de los problemas de salud y viceversa. Esto se evidenci, por ejemplo, en las intervenciones de distintos miembros de la comunidad de Riecito en el transcurso de una reunin convocada por el equipo interdisciplinario en septiembre de 1991. El objetivo de esta reunin era provocar un debate sobre sus problemas de salud y sobre las soluciones que los mismos Pum consideraban oportunas y necesarias. Las intervenciones se sucedieron durante dos horas. Presentaron la salud como dependiente de condiciones generales: tener un trabajo y, por lo tanto, un salario, tener la posibilidad de comprar comida, asegurar la construccin de una carretera que facilitase los desplazamientos a la capital del Estado, la mejora de las tasas de escolarizacin o la instalacin permanente de un mdico en Riecito. La gravedad de la situacin en materia de salud8 fue atribuida a las carencias en todos estos mbitos. El sentimiento general era de aislamiento y de un desinters por parte del gobierno en lo referente a esta cuestin. As, pues, como reconocan los propios interesados, los problemas de salud sobrepasan los lmites que les atribuye la ciencia mdica. En primer lugar, conviene subrayar que los Pum de Riecito son perfectamente conscientes de la situacin de marginacin y desatencin que les ha tocado vivir. En segundo lugar, hay que destacar que, si para la biomedicina la enfermedad se puede definir como un proceso bioqumico y la curacin como la interpretacin y la resolucin de problemas de disfuncionamiento orgnico, para los Pum una y otra remiten a toda una serie de elementos y valores culturales. ste es un tema que ya he tratado en otro trabajo9 y que no abordar aqu. En esta ocasin me centrar, a partir de la descripcin de dos casos particulares, en analizar la lgica del mecanismo cultural que se pone en funcionamiento cuando alguien se enferma en Riecito. Me interesa mostrar cmo, para mis interlocutores Pum, las prcticas biomdicas se articulan como un elemento integrado dentro de sus propias explicaciones y prcticas de la enfermedad10. Pero no slo esto, sino tambin dar cuenta del hecho de que la enfermedad, desorden fsico individual, siempre remite a la nocin cultural de persona y a las diferentes categoras de la alteridad social. En este sentido, la enfermedad, como propone Marc Aug, debe ser considerada como una forma elemental del acontecimiento11. Para un anlisis en esta lnea ser interesante mostrar y analizar la variedad de itinerarios teraputicos, y, por lo tanto, el conjunto de explicaciones posibles, que convergen en torno a una misma experiencia de enfermedad.

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Si el ejemplo Pum es relevante desde el punto de vista de la antropologa es porque confirma algunas de las aportaciones de la antropologa de la enfermedad, especialmente en lo referente a la hiptesis, vlida en cualquier contexto cultural, de la dimensin social de la enfermedad. Por otro lado, el esquema explicativo Pum de la enfermedad y de su curacin da cuenta de este ensanchamiento del discurso causal del que habla Robin Horton12 y que caracteriza, segn este autor, los universos teraputicos no-biomdicos. Los relatos que voy a presentar muestran la pertinencia, para el anlisis del universo teraputico Pum, del concepto, definido por Marc Aug13 en el contexto africano, de la coherencia virtual del esquema que pone en relacin la descripcin de un sntoma, su explicacin y su curacin. Se trata de un esquema no-mecnico, dentro del cual varios sntomas pueden tener, a priori, varias causas posibles; donde ninguna explicacin es, a priori, exclusiva de otra, y donde, finalmente, a una serie homognea de sntomas le corresponden mltiples posibilidades de interpretacin segn las circunstancias, las relaciones de fuerza y la identidad social de los sujetos implicados14. Esta nocin de coherencia virtual se opone a la de coherencia cerrada, segn la cual a un mismo sntoma le corresponde una misma explicacin, una misma denominacin y un mismo remedio15. De hecho, la bsqueda de esta coherencia cerrada fundamenta la clsica distincin establecida por Georges Foster entre personalistic medical systems y naturalistic medical systems o, dicho en otros trminos, entre las sociedades donde la enfermedad es sobre todo atribuida a la accin deliberada de los seres humanos, no-humanos o sobrehumanos y las sociedades donde la enfermedad es bsicamente atribuida a la accin azarosa de los elementos naturales16. El ejemplo Pum permite, si no refutar, al menos matizar esta distincin y, sobre todo, avanzar algunas respuestas a una de las inquietudes comunes a estos estudios antropolgicos ya sea desde la antropologa de la enfermedad o de la antropologa mdica crtica centrados en el anlisis de los procesos de enfermedad y de los procesos teraputicos. Se trata, como plantea Byron Good17, de toda una serie de a priori que tienen como referencia el saber biomdico y que determinan las interpretaciones antropolgicas. La visin crtica es planteada en estos trminos por el antroplogo norteamericano: Si aceptamos que la antropologa de la medicina y de la salud no debe privilegiar la biomedicina como perspectiva para el estudio de las tradiciones culturales en torno a la salud y a la curacin, cul deber ser nuestro punto de referencia? Quizs, puede proponerse, a partir del trabajo que se est desarrollando, el anlisis de las interacciones culturales en el campo de la salud y de la curacin tomando, en este caso, como punto de partida, las representaciones indgenas de la biomedicina como una va de anlisis interesante. La experiencia de la enfermedad, en el caso de los Pum, cubre ampliamente los dos sistemas definidos por Foster. Por otro lado, la idea que ellos tienen de la persona no establece una barrera clara entre el cuerpo fsico y la esencia vital. En el contexto Pum, la explicacin de la enfermedad, el tipo de cuidados que se le asocian y su curacin remiten tanto al pumeth18 (cuerpo espiritual o esencia vital) como al pum ikhar19 (cuerpo fsico), tanto a la eventualidad de las causas fsicas como espirituales. El individuo (ianambo) se define como la suma necesaria del pumeth y del pum ikhar, y la enfermedad como la manifestacin de un desorden tanto al nivel del cuerpo fsico como del cuerpo espiritual. Esta representacin de la enfermedad participa de una concepcin muy corporeizada de la persona. Aunque las traducciones tienen que ser siempre utilizadas con precaucin, las equivalencias semnticas establecidas por los propios Pum entre el pumeth y el trmino espaol cuerpo, as como entre el pum ikhar y las palabras caja o cuero se presentan, en este punto, como muy significativas. Si el hombre ve y oye, si puede sentir, gustar o tocar, si habla y piensa, finalmente, si vive en esta tierra, es porque su pumeth, despus de haberlo abandonado durante el sueo, la enfermedad o el canto, ha vuelto de nuevo a su ikhar. En lengua Pum se utilizan dos trminos para designar el estado de la enfermedad: guit y hambot. Ahora bien, estos dos trminos no son exclusivos al mbito de la enfermedad. De hecho, en su uso cotidiano, el trmino guit expresa una abundancia, un exceso. A la inversa, el trmino hamb designa una carencia, una ausencia. Paralelamente, la enfermedad se deriva bien de la presencia de un objeto ex-

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trao (guit) en el pum ikhar, bien de la ausencia del pumeht de su envoltura fsica (hambot). Al igual que el pumeth y el pum ikhar estn estrechamente relacionados20, los trminos guit y hambot se usan indistintamente para expresar el mismo estado de enfermedad21. De hecho, el proceso de la enfermedad es ante todo contextual: su interpretacin y las prcticas asociadas a su curacin son ms la bsqueda de un sentido social que la aplicacin de un saber emprico ya establecido. La enfermedad en cuestin est ligada a un individuo, a un instante determinado, en relacin a un espacio cultural particular y a unas relaciones establecidas con otras instancias naturales, sociales o mticas. Las personas, los animales, los objetos, los elementos del entorno natural, hasta los ot (creadores o seres mticos), son susceptibles de dar (yoro) una enfermedad. Pero es el contexto lo que es determinante, ms que tal o cual veleidad intrnsecamente perjudicial. As, la enfermedad queda diluida en el conjunto de lo social. Su sentido slo podr ser aprehendido a partir del anlisis de las relaciones particulares establecidas entre los ot y los hombres, entre los hombres y los espritus de la naturaleza y, finalmente, entre los hombres y mujeres Pum, entre jvenes y adultos, entre Pum y no-Pum. La enfermedad siempre remite a diferentes alteridades: una alteridad individual, mtica y social en lo que respecta al pumeth; una alteridad entre los seres de la naturaleza y los hombres si nos referimos al pum ikhar. En este contexto, la enfermedad se vincula esencialmente a la construccin de la identidad. En lo que respecta a los mecanismos intelectuales, slo aparecen a posteriori, cuando la enfermedad ya es una realidad y el enfermo o su entorno intentan averiguar cul podra ser su explicacin en el contexto presente. Las distintas interpretaciones de la enfermedad dan razn de los distintos niveles de conocimiento de los mecanismos de su cultura (mticos, sociales e individuales). He aqu dos ejemplos que ilustran bien estas cuestiones. El primero es el de una mujer adulta Pum. Amelia estaba gravemente enferma. Segn su marido, Ici Ai, uno de los grandes creadores, haba decidido castigarla porque cambiaba de hombre demasiado a menudo. La retena en sus tierras lejanas, atada y encerrada dentro de una habitacin con el propsito de ensearle a comportarse correctamente. stos eran al menos los sueos de Amelia y lo que, primero su marido, y luego el curador22 ms reputado del pueblo, haban podido ver durante el Toh, cuando sus pumeth se fueron hasta las tierras de Ici Ai: Ella ha estado muy enferma cuenta el marido de Amelia. La echaba mucho de menos porque su pumeth estaba lejos. Cant y llegu all (a la tierra de Ici Ai). Vi una mujer detrs de una ventana. Entonces habl con el viejo que la vigilaba y le dije: Vengo a buscar a mi mujer. No puede salir, me dijo, porque est aprendiendo, est aprendiendo a trabajar y a comportarse correctamente. Esta mujer estaba loca tena muchos hombres, y era incapaz de estar con uno solo. Por esta razn estaba trabajando en la tierra de Ici Ai. All haba tambin otras mujeres que estaban en la misma situacin. No se puede ir, haba dicho el viejo. Y el marido de Amelia no pudo traer el pumeth de su mujer. No la pudo curar. Entonces la llev a Riecito, a casa de Csar, personaje conocido por sus cualidades como cantador y curador. Cuatro aspectos definen las cualidades y el rol social de Csar y que lo configuran como the_oam hvecha. l es: a) El cantante sobre cuya cabeza los ot (creadores) llegan para cantar durante el Th: the_oam tiochia_oam. b) El que canta lo que oye (de los ot): tr_oam, c) El que canta bien, que es sabio y respectado porque es el nico que sabe invocar a los ot: hvecha. d) El que va a buscar (en las tierras de los ot) el pumeth (de los nios, de los jvenes, de los hombres y de las mujeres que estn enfermos) para traerlos de nuevo hasta sus ikhar: nah_ pumeth tio di.

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Csar, el the_oam hvecha, relat esta curacin de la que fue mediador. Y utilizo la palabra mediador porque, segua los testimonios de mis interlocutores Pum, son siempre los ot, y no los hombres, quienes curan. En su relato, Csar cuenta el itinerario que ha llevado a esta mujer, gravemente enferma, hasta l. Su estado era muy grave, cuenta el the_oam hvecha. No coma, estaba delgada y soaba que su pumeth estaba muy lejos, atado de pies y manos. De hecho, su estado empeor hasta tal punto que sus padres, despus de haber cantado el Toh para curarla sin obtener resultado alguno, consideraron la posibilidad de llevarla al hospital de San Fernando de Apure, la capital del estado Apure. Finalmente, pidieron a Csar que la curara, y ste cant el Toh. El pumeth del the_oam hvecha, como el de la mujer enferma23, se fue lejos, hasta las tierras de Ici Ai. Pero a diferencia del pumeth de Amelia, el de Csar no se qued all. Al alba su pumeth volvi a esta tierra juntamente con el de la mujer. He aqu el relato de esta curacin: Amelia, la mujer de Julio de Boca Tronador24, estaba muy enferma cuenta Csar. La gente puede dar testimonio de ello, todos lo haban notado, hasta la Guardia Nacional, que en aquella poca tena una oficina en Riecito La famlia quera llevarla al hospital de San Fernando. Estaba muy delgada, muy delgada, no poda ni tragar agua []. Lleg a Riecito con su marido, que la trajo en una carretilla: Le traigo a mi mujer me dijo, est muy enferma. Pero si usted cant ayer! No ha conseguido curarla? Llvela a San Fernando. Yo no soy mdico y tengo muchas concubinas! Cmo podra curarla? Adems, si la curo, tendr que pagarme 6. 000 bolvares. Le dije todo esto porque estaba enfadado no se recibe dinero por estas curaciones. El hombre haba ido diciendo que yo no curaba bien porque era un mujeriego. Yo no quera cantar. Pero mi hermana, que vive cerca del ro Cinaruco y que haba venido aqul da a visitarme, me suplic que cantara. Dnde est el pumeth de su mujer? le pregunt al marido. Ella suea que su pumeth est muy lejos, se ve lejos y atada de pies y manos Bueno le dije, esta noche cantar para ayudarles. Trigame tabaco, pero no voy a curarla, yo no soy mdico, voy a cantar. Cant toda la noche. Cuando sali el sol, la mujer pareca muerta. La familia lloraba. Yo todava no me haba dado cuenta de nada porque mi pumeth estaba tambin lejos. Volv poco a poco. Traje conmigo el pumeth de la mujer y lo puse en su ikhar (cuerpo fsico). Al alba, el Toh haba terminado y de repente la mujer sonri y se pein Ya no me encuentro mal, slo tengo un poco de dolor en los huesos, deca ella

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En estos relatos, expresiones como: estaba muy delgada. No poda ni tragar agua, estaba muy enferma porque su pumeth estaba muy lejos, que implican tanto al pum ikhar como al pumeth, expresan el estado de enfermedad y remiten a las diferentes formas de curacin. Otras expresiones como: era incapaz de estar con un solo hombre. Por esta razn estaba trabajando en la tierra de Ici Ai vinculan la enfermedad y sus causas a la definicin de las relaciones de alteridad. En el caso de Amelia, la definicin de las relaciones entre los hombres y las mujeres25 y entre los hombres y los seres mticos forman parte integrante del proceso de la enfermedad. Como se puede ver, la nocin de enfermedad no es independiente de la nocin de persona ni del conjunto de los mecanismos que sirven para estructurar los trminos de la alteridad individual, mtica y social. En el caso pum, la enfermedad, al igual que el canto y el sueo, constituyen una mediacin cultural e identitaria privilegiada. Pues es a partir de la enfermedad y de los otros fenmenos suscitados por el viaje del pumeth, por la comunicacin entre los hombres y los ot, que se funda la ley social y los valores morales, as como se reorienta el conflicto y la continuidad social. He aqu un segundo ejemplo que ilustra la importancia de la nocin de persona en todo lo relacionado con la enfermedad y su curacin, su lugar dentro de la gran variedad de itinerarios teraputi-

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cos posibles as como su papel central en la estructuracin de los trminos de alteridad y de identidad. En este ejemplo, las distintas explicaciones y tipos de curacin se refieren a las relaciones entre los hombres y las mujeres, entre los hombres y los espritus brujos de la naturaleza (yaruk), entre los hombres y los espritus de las profundidades (enanyerem) y, finalmente, entre los hombres y los seres mticos (ot). Era el incio de la estacin de lluvias y desde haca algunos das la mayora de los habitantes de Riecito estaban enfermos. Los nios ms pequeos, hasta la edad de tres aos, eran los ms afectados. stos era los sntomas que me describieron:
a) gripe a) pih guit pih significa mucosidad y guit, enfermedad, pero en el sentido de dolor. b) goroup guit gaip goroup significa cuello y gaip puntada (dolor agudo). c) mait guit gaip mait significa pecho d) taip guit taip significa fiebre e) dako ceguera o daco guit gaip dolor en los ojos. f) habom guito diarrea o maiup guito gaipa dolor en el estmago

b) puntada (dolor agudo) en el cuello

c) puntada (dolor) en el pecho

d) fiebre

e) puntada (dolor agudo) en los ojos

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f) puntada (dolor agudo) en el estmago

El caso ms grave era el de la hija pequea de Rosa y de Flix, que por entonces tena unos cuatro aos. Lloraba dbilmente y casi no poda ni comer. Sus padres la llevaron al puesto de salud para obtener medicamentos. El enfermero diagnostic una fuerte bronquitis. La madre hablaba de un dolor agudo (gaip) en el pecho acompaado de fiebre (taip). Se administraron a la nia unos cuantos c. c. de ampicilina y un jarabe expectorante. Paralelemente, los padres mandaron a un familiar a Chainero, un pueblo vecino, para que avisara a Pancho, un curador reputado que podra chupar el dolor (gaip) de pequea. El uanom (el que chupa la enfermedad) lleg al medioda siguiente26. Diagnostic que la pequea tena una puntada (gaip) en el pecho. As lo haba soado, me cont: Yo lo so, es una cosa de yaruka, de brujos. En efecto, los gaip guit que aqu, al reproducir el trmino utilizado por los Pum cuando hablan en espaol traduzco por puntada son obra de los yaruka (los propietarios de la sabana, es decir, los brujos o los diablos) que lanzan27 sobre los hombres, y sobre todo sobre los nios, objetos como trozos de vidrio, de huesos etc. que les producen la enfermedad. El uanom (el que chupa la enfermedad) tiene que extraerlos del ikhar (cuerpo fsico) para hacer desaparecer el gaip guit, es decir, la puntada. Vengo a cantar me dijo Pancho, el uanom. Ayer me hicieron llamar porque la hija de mi sobrina est muy enferma. Llegu a mi casa ayer. Estaba en Chaparralito. Mire, todos los nios estn enfermos; en Chainero tambin. Esta noche cantar en casa de mi hermano. Voy a curar si mi santo28 me ayuda Quiero tabaco. Curo a todo el mundo por aqu, como un mdico. Lo aprend de muy joven, es mi santo quien me lo ense. Aqu la gente no me paga. Bueno, me dan lo que ellos quieren, pues todos son de mi familia! Son los santos los que me pagan (en el otro mundo); por esta razn all soy muy rico.

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La gente cant en Riecito desde la puesta de sol hasta el amanecer. Pancho era el the_oam (msico) que diriga la ceremonia del Th. Hacia las once de la noche, Pancho, despus de haber dejado la direccin del canto del Th a uno de sus asistentes, chup (uan) el cuerpo de la pequea en la parte donde sta senta el dolor. Para efectuar su intervencin, el uanom se arrodilla delante de la enferma. Su esposa y su ayudante se instalan a ambos lados para cuidar de l, para encenderle los karamb (puros) y soplarle el humo en el cuello y en la espalda. Me sealaron en varias ocasiones el peligro de esta prctica: el humo, explican, sirve para evitar que los trozos de vidrio o de hueso que el uanom debe extraer del cuerpo del enfermo se queden pegados en su pecho o en su cuello, poniendo su vida en peligro. As, el uanom, arrodillado delante de la enferma, aspira una primera vez el humo del karamb y lo expulsa al mismo tiempo que dibuja con el brazo un semicrculo de abajo hacia arriba para dirigir el humo del karamb: Es el humo que va hacia los santos, explica Pancho. Despus aspira por segunda vez, y, en esta ocasin, lanza el humo sobre el cuerpo de la enferma, justo en el lugar donde se supone que se siente la puntada. Finalmente, aspira una tercera vez y sopla de nuevo el humo sobre el cuerpo de la enferma. En ese momento empieza a chupar. Un ruido, como una rpida succesin de sollozos, permite identificar la succin. El uanom repite una o dos veces ms estos gestos y estas acciones rituales. Despus, unos rugidos, como los de un felino, anuncian que el uanom est escupiendo el objeto que acaba de extraer del cuerpo de la enferma. Entonces el chupador saca de su boca el objeto que causaba el dolor (en el caso de la pequea, un trozo de vidrio). Lo muestra a todos los asistentes al Th antes de darlo a la familia de la enferma, que lo tirar al ro al da siguiente: para alejar la enfermedad y para que no vuelva nunca ms. Llegados a este punto del relato, ya se puede observar que hay dos tipos de recursos teraputicos que intervienen en el itinerario de curacin de la pequea: los medicamentos obtenidos en el puesto de salud, y la uan (succin), que tiene lugar durante la noche, en el mismo contexto del Th. En los dos casos slo se trata el pum ikhar o el cuerpo fsico29. Pero la interpretacin de la enfermedad y el itinerario teraputico de la pequea contina. Al da siguiente del Th, Pancho, el uanom, reclamaba tambin la necesidad de tratar el pumeth de la pequea. Aunque la enferma se encontraba mejor, para su curacin definitiva todava haca falta que Csar, el the_oam hvecha (el msico ms sabio) cantara: Los nios se encuentran mejor pero el canto de los msicos jvenes no sirve, no es suficiente. Si Csar canta, entonces los santos nos ayudarn a curar. Si l no canta, nada. As habl Pancho. Se solicit la presencia del the_oame hvecha: Esta noche cantar, dijo Csar, pues la pequea no est todava plenamente recuperada. Yo slo canto cuando la gente est muy enferma, cuando mis santos me dicen en sueos que tengo que cantar. Durante el transcurso del Th dirigido por Csar, Pancho chup de nuevo el cuerpo de la pequea. Y aquella noche los Ot hablaron a travs del canto. Hablaron de muchas cosas, y entre ellas, de la hija de Rosa y de su enfermedad. Al da siguiente, todos repetan las palabras pronunciadas por los Ot. A pesar de ello, no haba el menor acuerdo respecto a la explicacin de la enfermedad explicitada, a travs del canto, por los seres mticos en el transcurso de Th. Los tres relatos que presento para terminar este texto dan cuenta de la variedad de interpretaciones que se pueden dar, simultneamente y sin conflicto, frente a los mismos sntomas, para una misma experiencia de enfermedad. La explicacin ofrecida por el the_oame hvecha al da siguiente del Th era la siguiente: Yo estaba muy lejos, slo haba santos. Ellos me dijeron: Tiene un catarro en el pecho pero su cuero (ikhar) est bueno. Es solamente en el pecho Seguro que han mojado la pequea. Pero su pumeth est lejos. Por esta razn la hija de Flix y Rosa est enferma. Ellos no fueron a buscarla. Ahora se encuentra bien. Yo busco los pumeth de las personas enfermas para meterlos de nuevo en sus cajas (ikhara). Si no voy a buscarlos, no se curan

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Los otros dos relatos, el del padre y el del abuelo materno de la pequea, sostienen que una accin fortuita realizada por gente prxima a la enferma est en el origen no solamente de la ruptura del equilibrio fisiolgico (ikhar), sino tambin de la separacin de los dos componentes de la persona: el pum ikhar y el pumeth. En realidad ambos procesos son indisociables. Segn el padre de la nia, un sueo desencaden la enfermedad. Su explicacin pone en juego las categoras cognitivas del fro y del caliente cuyo desequilibrio ha originado que el pumeth abandonara el ikhar, sin olvidar que esta marcha del pumeth puede dar lugar a la intromisin, siempre posible, de unespritu maligno de las profundidades en el ikhar de la enferma. Cuando la mujer de Nerio (to materno de la nia) dio a luz, explica el padre de la pequea l so con mi hija pequea los santos lo han dicho. Nerio debera haberle aplicado enseguida un poco de su sangre sobre el cuerpo. Esta maana se la ha puesto. Tena que hacerlo antes del alba. Ya lo ve, la pequea tiene calentura todas las maanas hacia las ocho y a las cinco de la tarde. La calentura es signo de que alguien ha soado en ella. El que tiene este tipo de sueo tiene que aplicar un poco de su sangre para curar la persona con quien ha soado. Es verdad, debe pincharse la lengua y verter su sangre sobre el cuerpo. Se deja que la sangre se seque y despus se lava30. En el relato del abuelo, es la fiebre, pero tambin un susto, lo que ha provocado la marcha del pumeth y la enfermedad de la pequea: Cuando ella tena fiebre cuenta el abuelo materno, alguien hizo ruido y la asust, y el pumeth de mi nieta se fue cada vez ms y ms lejos. Los santos han dicho que los pumeth de Trifn y de Jos Luis se encuentran tambin muy lejos. Pero un avin ha venido para hacerlos volver. En todos estos relatos, la explicacin, y por lo tanto, la curacin de la enfermedad, implican tanto al cuerpo fsico (pum ikhar) como al pumeth. Al mismo tiempo, la enfermedad, acontecimiento individual de orden fsico, se constituye como un acontecimiento social mediador. La enfermedad se refiere siempre a las relaciones del individuo con su(s) propio(s) pumeth(s), de este mismo individuo o de su entorno immediato con los otros miembros de la sociedad y de los hombres con los espritus de la naturaleza o con los seres mticos. Las aparentes contradicciones en la explicacin de las causas de la enfermedad y en la eleccin de los diferentes itinerarios teraputicos responden al despliegue, para cada enfermedad individual, de estas diferentes alteridades, a partir de las cuales se construyen la identidad individual y la identidad colectiva. La enfermedad se presenta como una de las experiencias a partir de las cuales las diferentes alteridades sociales y mticas se ponen en relacin. Finalmente, la enfermedad se constituye como una accin estructuralmente y funcionalmente similar al sueo, al canto en el contexto del Th y a las alucinaciones que se producen despus de la ingestin de sustancias psicotrpicas31. La enfermedad y su curacin ponen en juego oposiciones simples y relativas: interior/exterior, ida/vuelta, aqu/all. Todas estas acciones (la enfermedad, el sueo y el canto) justifican la ampliacin de la nocin Pum de realidad. Una ampliacin de lo real que se puede interpretar como una liberacin ficcional frente a la trgica realidad indgena contempornea. Esta interpretacin pasa por el anlisis de los sentidos atribuidos al sufrimiento y a la enfermedad32. Notas
1 2 3 4 Paul Kirchoff, Food-gathering tribes of the Venezuelan Llanos, HSAI, B143, BAE, VI. 4, Washington, D. C., 1948: 456458. Alfred Mtraux, La civilisation guayano-amazonienne et ses provinces culturelles, Acta Americana IV (3), 1946: 130153. George P. Murdock, Outline of South American cultures. Behavior Science Outline, vol. II, New Haven, Human Relation Area Files, 1951. Philippe Mitrani, Los Pum, en Los Aborgenes de Venezuela, vol. III, Caracas, Fundacin La Salle/Monte Avila Editores, 1988: 147-213.

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En lengua Pum o Yaruro existen, al menos, tres trminos para expresar la experiencia del sueo: kaneh, handikhia y handivag. Estos trminos, a partir de sus intersecciones semnticas, completan la nocin Pum de sueo. Una nocin que incluye la experiencia de la esencia vital (pumeth) mientras el individuo duerme el sueo del dormir pero tambin la experiencia del pumeth en estado de vigilia durante el canto o la enfermedad y en estado de semi-vigilia despus de la ingestin de sustancias alucingenas. En todos estos momentos la experiencia de la esencia vital (pumet) es la misma: el viaje a las tierras de las ot (creadores). Es precisamente el viaje del pumeth lo que caracteriza y ampla la nocin Pum de sueo. Gemma Orobitg, Les Pum et leurs rves. tude dun groupe indien des Plaines de Venezuela, Pars, ditions des Archives Contemporains, 1998. Gemma Orobitg, Soar para vivir. Memoria, olvido y experiencia entre los pum en M. Ventura y C. Piqu (ed.) Amrica Latina, historia y sociedad, Barcelona, ICCI/UAB, 2000; 397-410. Al principio, el estudio de las representaciones Pum de la salud y de la enfermedad estaba inscrito en el marco de una investigacin ms amplia, interdisciplinaria y aplicada. Este proyecto interdisciplinaria agrupaba a mdicos, bilogos, psiclogos sociales, antroplogos y etnomusiclogos del Instituto de Medicina Tropical y de la Escuela de Antropologa de la Universidad Central de Venezuela. En la zona que comprende el curso medio de los ros Riecito y Capanaro, donde se sita esta investigacin, hay dos puestos de salud. El puesto de salud de Riecito, que funciona ms o menos desde los aos 1980, est instalado en los edificios del Ncleo de Asistencia Indgena (NAI), construido por el ministerio de la Educacin nacional hacia el 1965. En nuestros das, el grupo Pum afronta una grave situacin de salud. La morbi-mortalidad infantil es muy elevada. Sus causas principales son las diarreas, las dermatosis, las enfermedades bronco-pulmonares y el sarampin. En lo referente a la morbi-mortalidad general, hay que destacar un aumento de la incidencia de la tuberculosis y, en menor medida, de la malaria. El diagnstico biomdico insiste en la gravedad del impacto de la tuberculosis sobre esta poblacin. Una poblacin en la que la malnutricin y las graves condiciones de salubridad, junto con un proceso de sedentarizacin forzada, constituyen factores propicios para la transmisin rpida de esta enfermedad. Sin embargo, hay que tomar en consideracin otros factores de orden epidemiolgico para explicar este importante aumento de la tuberculosis en esta poblacin indgena. En la zona comprendida entre los ros Riecito y Capanaparo el diagnstico de la enfermedad, la obtencin de medicamentos y, sobre todo, la continuidad en la administracin de un tratamiento largo, como es el de la tuberculosis, no estn asegurados. No existe la infrastructura ni el personal sanitario necesarios para atender a toda la poblacin de la zona 1. 800 personas dispersadas en 31 emplazamientos. Las dificultades de acceso, los problemas para administrar los tratamientos y para evacuar a los enfermos ms graves hacia el centro hospitalario ms cercano, el de San Fernando de Apure, constituyen otras dificultades que hay que sealar. En este punto de la expansin de la enfermedad, la estrategia biomdica insiste en la necesidad de organizar una planificacin que tenga en cuenta tanto la diagnosis como la prevencin de la tuberculosis. Gemma Orobitg, El canto que cura. Medicina occidental y medicina indgena en los Pum de Venezuela. Un itinerario de investigacin, Arinsana, 15, Caracas, junio de 1994. Existe, en efecto, una interpretacin Pum de la biomedicina. Ahora bien, hay un prejuicio muy arraigado en los programas de Asistencia Primaria de Salud: el de que los indgenas no comprenden o ignoran lo que les puede ofrecer la biomedicina. Sin embargo el problema es otro. Por un lado, es importante tener en cuenta cules son las caractersticas de la biomedicina que llega a los Pum: casi exclusivamente las medicinas y, como administradores de estos recursos, los auxiliares indgenas de medicina simplificadas; slo muy espordicamente se recibe en la zona la visita de un doctor y a ms de 250 kilmetros, con las consecuentes dificultades de acceso y de desarraigo, se encuentra el hospital de San Fernando de Apure. Por otro lado, los mdicos que visitan ocasionalmente la zona y los auxiliares de medicina simplificada formados por la Comisionadura de Salud del Estado Apure no se reconocen en el papel que se les atribuye en el seno de la cultura indgena, y tienen problemas para aceptarlo. Esta aceptacin implicara no solamente la necesidad de conocer la cultura indgena especialmente su universo teraputico sino tambin reflexionar sobre la biomedicina como accin cultural y como hecho social total tal como voy a desarrollar en este texto. Desde la perspectiva de la antropologa aplicada a la salud, considerar la biomedicina a travs del lugar que ocupa dentro de la dinmica cultural indgena permitir evaluar los fracasos de los proyectos institucionales en el campo de la salud. Ms concretamente, en el caso Pum, la desconfianza, por ejemplo, por parte de la comunidad, hacia los auxiliares indgenas de medicina simplificada. Se trata de un proyecto que se implement a principios de los aos 1990 y que pronto encontr dificultades para su desarrollo. Para avanzar algo en relacin a este punto: se hizo evidente, a lo largo del trabajo de campo, que uno de los aspectos centrales para explicar el fracaso de este proyecto al mismo tiempo que el reducido nmero de auxiliares: 2 enfermeros para una zona en la que viven 1. 800 Pum era que estos auxiliares indgenas no se adecuaban a las categoras cognitivas indgenas que caracterizan una buena mediacin, en este caso, entre el conocimiento y la prctica biomdica e indgena. He podido abordar el tema de la mediacin en otro texto: Gemma Orobitg, 1998, op. cit. En este sentido, Marc Aug propone que la enfermedad puede ser considerada como una forma elemental del acontecimiento. Por qu una forma elemental del acontecimiento? Desde la perspectiva del antroplogo francs, la enfer-

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medad al igual, por ejemplo, que el nacimiento o la muerte es una experiencia esencialmente individual pero que tiene inmediatamente una interpretacin y un tratamiento social. En este sentido, por esta articulacin, inherente a la enfermedad, entre la experiencia individual y la experiencia social, se nos propone, hablando en trminos durkhemianos, este concepto de forma elemental del acontecimiento. Qu incidencia tiene este concepto para el estudio antropolgico de la enfermedad? Por un lado, insistir en la complejidad de la interrogacin sobre la dimensin social de la enfermedad: la enfermedad como experiencia individual se diluye complejamente en el conjunto de lo social. Por otro lado, desarrollar a partir de la tensin entre experiencia individual y la experiencia colectiva un anlisis dinmico de la realidad social: las representaciones sociales de la salud y de la enfermedad, ms que dar cuenta de saberes culturales inmutables, tienen una dimensin relacional e histrica. En otras palabras, el conjunto de sentidos sociales que se atribuyen al sufrimiento y a la enfermedad se articulan con el conjunto dinmico de las relaciones sociales alteridades e identidades. Marc Aug, Ordre biologique, ordre social: la maladie forme lmentaire de lvnement, Marc Aug y Claudine Herzlich (ed.) Le Sens du Mal. Anthropologie, Histoire, Sociologie de la Maladie, Pars, ditions des Archives Contemporaines, 1984: 35-91. Robin Horton, El pensamiento tradicional africano y la ciencia occidental en Ciencia y brujera, Barcelona, Anagrama (Cuadernos Anagrama), 1988 [African traditional Thought and Western Science, Africa, 1967, XXVII, 1-2: 50-71 y 155-187]. Marc Aug, 1984 op. cit. Marc Aug, LAnthropologie de la maladie, en LHomme. Anthropologie: tat des lieux, Paris, Navarin/Livre de Poche, 1986: 83. Marc Aug, 1986 op. cit.: 82. George M. Foster, Diseases etiologies in Non Western Medical Systems, American Anthropologist, LXXVIII, 4, 1967. Byron Good, Medicina, racionalidad y experiencia: una perspectiva antropolgica, Barcelona, Bellaterra, 2003 (Medecine, racionality an experience: an anthropological perspectiva, Cambridge University Press, 1994). La palabra pumeth est construida a partir de las palabras yaruro: pum, indgena, y th, rbol y retoo. La palabra ikhar est formada por las palabras Yaruro: i cuero, piel, y khar, hueco, vaco. Si bien es el pumeth, o ms concretamente, los distintos pumeth que, en distintos momentos, ocupan el ikhar de un individuo, los que configuran la identidad individual del sujeto; el ikhar necesita reunir unas condiciones determinadas, no estar ni muy fro ni muy caliente condiciones que surgen del buen comportamiento social para poder acoger a los distintos pumeth. Philippe Mitrani sugiere que esta doble determinacin etiolgica de la enfermedad correspondera, en el caso de los Pum, a dos formas de aprehensin de una misma realidad: individual (somtica), a nivel del pum ikhar, y social (psquica), a nivel del pumeth. De hecho, Mitrani sostiene que la enfermedad siempre refiere a una nosologa, pero tambin a una ontologa. Philippe Mitrani, Salud y enfermedad en la concepcin Yaruro (Ensayo de Antropologa Mdica), Montalbn, 8, 1978: 329-390. Philippe Mitrani, Essai de systmatisation de la pratique mdicale Yaruro, Actes du XLII Congrs dAmricanistes, VI, 373-386. Me ha parecido interesante recuperar para la descripcin de estas situaciones de enfermedad y de curacin los mismos trminos que utilizan los Pum cuando hablan en espaol. La utilizacin de estos trminos se especifica porque aparecen entre comillas. El canto, la enfermedad y el sueo se consideran fenmenos paralelos, pues los tres implican el viaje del pumeth hacia una dimensin espacio-temporal diferente a la dimensin en donde se desarrolla la vida de los hombres. Pueblo Pum situado tambin en la zona del ro Riecito. Carmen Bernand seala que en los grupos indgenas campesinos de los Andes las historias particulares en torno a la enfermedad tambin expresan, de forma evidente, las relaciones entre los sexos. Y esto porque la enfermedad, muy ligada a las circunstancias personales del enfermo, sobreviene cuando el individuo se aleja de los comportamientos socialmente establecidos. Por esta razn, y porque las normas sociales son especficas para cada uno de los sexos, un mismo tipo de afecciones, por ejemplo, los accidentes, siempre tiene nosologas diferentes y, algunas veces, sntomas especficos segn el sexo. Esto tambin se podra aplicar para el caso de los Pum. Carmen Bernand, Le machisme pig. Maladie, malheur et rapports de sexe dans les Andes mridionales de lEquateur, LHomme, XIX (3-4), 1979: 189-203. El trmino uan est compuesto por las palabras: ua-, penetrar, y -an, abandonar. El verbo utilizado en Pum es , golpear, lanzar, tirar. La traduccin espaola dada por los Pum del trmino tio es santo. Una traduccin ms adecuada sera la de espritus intermediarios, pues los tio son los verdaderos intermediarios en la comunicacin establecida entre los hombres y los Ot (los grandes creadores).

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Los medicamentos obtenidos en el puesto de salud de Riecito han ido progresivamente substituyendo a los remedios de plantas que se recolectaban en las sabanas cercanas. Tanto los remedios de plantas como los medicamentos que se obtienen gratuitamente en el puesto de salud estn destinados a tratar el ikhar (cuerpo fsico). Aunque ya se ha podido describir de qu manera el ikhar debe estar en buenas condiciones para recibir el pumeth (esencia vital). La analoga es otra de las operaciones cognitivas que explica y da sentido, en el contexto Pum, tanto a los procesos mrbidos como teraputicos. Hemos visto que, por un lado, la enfermedad se explica en trminos de exceso y de prdida. La curacin, en este contexto, se concreta, tambin a travs de estos procesos cognitivos, como el restablecimiento del equilibrio perdido. La adicin o sustraccin del cuerpo de determinados elementos restaura el estado de salud. Por otro lado, el ejemplo de la imposicin de sangre de una persona sana sobre un cuerpo enfermo como acto curativo da cuenta de la analoga como esquema cognitivo de sentido: a travs de la transmisin de cualidades por continuidad y analoga se entienden tanto la enfermedad como su curacin. Las analogas entre la enfermedad, el sueo, la alucinacin producida por la ingestin de sustancias psicotrpicas y la muerte se han constatado en gran nmero de grupos amerindios. Entre los Otomi de Mxico, por ejemplo, estos cuatro fenmenos se presentan como los mecanismos privilegiados para la comunicacin entre los hombres y los seres mticos y, en consecuencia, para el acceso al sentido oculto de los acontecimientos. En este punto, la causalidad de la enfermedad, la interpretacin de los sueos, la muerte o el mito, tienen que ser integrados, como sugiere Jacques Galinier, en un contexto ms amplio: todos dan cuenta de la lgica simblica indgena, una lgica dualista basada en el principio de la anttesis generalizada que transforma el sujeto individual en sujeto colectivo. Entre los Tareno del Bresil y del Surinam, la enfermedad se asocia al sueo, a la caza y a la muerte. Todas estas acciones, expone Edmundo Magaa, establecen entre ellas relaciones de complementariedad y de necesidad, debido a que se constituyen como los nicos puntos de interseccin entre las sociedades humanas y las sociedades animales: la subsistencia de los hombres depende de la caza, para cazar es necesario establecer relaciones con la naturaleza y para esto ltimo es necesario soar, o, dicho en otros trminos, hacer actuar el alma, lo que significa la supresin de las actividades vitales a travs de la enfermedad o de la muerte. Jacques Galinier, La persona y el mundo de los sueos Otomis, en Michel Perrin (ed.), Antropologa y experiencias del sueo, Quito, Abya Yala, 1990: 67-78. Edmundo Magaa, Zarigea, seor de los sueos. Una teora Tareno, in Michel Perrin (ed.), Antropologa y experiencias del sueo, Quito, Abya Yala, 1990: 117-143. En efecto, existe una ampliacin de los lmites de la sociedad que incluye, en el caso Pum, esta dimensin mtica la tierra de los te con la que los hombres estn en cotidiana y necesaria comunicacin a travs del canto, de la enfermedad y del estado que sobreviene despus de la ingestin de sustancias alucingenas. En este sentido, el ejemplo Pum da cuenta del proceso, constatado en otros grupos amerindios en situaciones idnticas de marginacin, de conceptualizacin de la vida a travs de la enfermedad y, ms concretamente, de experiencias cercanas a la muerte. En particular, este viaje del pumeth a las tierras de los ot, tan necesario para la organizacin de la vida social, es una experiencia muy cercana a la muerte que se concreta cuando el pumeth no consigue volver a su ikhar. Anne Christine Taylor, Loubli des morts et la mmoire des meurtres. Exprience de lhistoire chez les Jivaro, Terrain, Mars 1997, 83-96. Gemma Orobitg, 1998, op. cit.

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Familia Pum. Riecito.

Csar Dez. Chamn Pum.

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TAYLOR, Anne Christine 1997 Loubli des morts et la mmoire des meurtres. Exprience de lhistoire chez les Jivaro, Terrain, pp. 8396, Mars.

DEL PROYECTIL AL VIRUS El complejo de dardos-mgicos en el chamanismo del oeste amaznico*

Jean-Pierre Chaumeil Equipe de Recherche en Ethnologie Amrindienne C. N. R. S. Pars-Francia.

Las investigaciones en etnomedicina han mostrado que la mayora de las sociedades indgenas alrededor del mundo tienden hacia concepciones exgenas o exteriorizantes de la enfermedad, que esas sociedades acentan ms las causas de la enfermead que los sntomas, en fin, que ellas privilegian ms las causalidades sociales e intencionales que las etiologas impersonales y asociales (Zemplni, 1985). Se sabe, adems, que muchas de ellas conjugan perfectamente las etiologas naturalsticas y personalsticas con las cuales Foster (1976) pensaba poder agrupar, en dos conjuntos, los sistemas mdicos del planeta (Aug, 1984). Nadie ignora tampoco la dificultad de establecer una distincin tajante entre enfermedad fsica y mental para esas sociedades en las cuales se atribuye al mal, el afectar cuerpo y espritu a la vez. En Amrica del Sur, particularmente en las tierras bajas amaznicas donde predominan tales concepciones de la enfermedad, la materializacin de agentes patgenos bajo la forma de objetos est muy extendida, sobre todo bajo el aspecto de proyectiles o elementos puntiagudos (dardos, espinas, esquilas de hueso, astillas de madera), filiformes (cabellos, pelos), duros (guijarros, cristal de cuarzo, pedazos de metal, dientes, etc.), pero tambin bajo la apariencia de diversas clases de insectos o de aves que penetran o devoran simblicamente el cuerpo. Entre esta multitud de representaciones posibles de los objetos patgenos, los dardos retendrn nuestra atencin en la medida en que son objeto de elaboraciones simblicas muy complejas entre ciertos grupos indgenas, al punto de aparecer como la modalidad esencial de agresin y de enfermedad, as como de terapia. Ellos constituyen, adems, uno de los fundamentos de los poderes chamnicos. En forma muy somera y algo caricaturesca, la actividad chamnica intercomunitaria se despliega, en esta regin, bajo la modalidad del intercambio de agresin entre unidades residenciales y se resume muy a menudo en el envo de enfermedades y otras desgracias bajo la forma de proyectiles teledirigidos, invisibles para quienes no son chamanes. Encontramos aqu el tema de la enfermedad por penetracin, el cual, junto con el rapto de almas, constituyen las dos grandes categoras nosolgicas amaznicas. La accin teraputica de los chamanes consiste, en la mayora de los casos, en interceptar esos proyectiles para capturarlos, destruirlos o devolverlos a su presunto lugar de origen. El rea de distribucin de este tipo de proyectiles patgenos se extiende prcticamente por todo el interior del subcontinente (Morgado, 1987), desde las Guayanas hasta El Chaco, pero tambin a lo largo de Chile central (Mapuche) y en el rea cultural Andina (Salomn, 1985: 492; Polia, 1988: 191-193,

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Versin revisada del texto publicado en C. Pinzn y al. (eds) Cultura y salud en la construccin de las Amricas. Bogot: ICAN, 1993, pp. 261-277.

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para los Andes de Piura). Sin embargo, el complejo de los dardos mgicos no aparece representado en ninguna otra parte mejor que en las regiones del alto y medio Amazonas. La idea general que quisiramos exponer es que, a travs del estudio de este tipo de proyectiles invisibles es posible desentraar, para un cierto nmero de casos, un modelo etnomdico relativamente prximo, en sus principios y mecanismos internos, de aqullos que subyacen en toda una rama de nuestro propio sistema mdico. En efecto, tendramos aqu un complejo que podramos llamar etnovirolgico, cuya caracterstica provendra de la naturaleza fabricada o cultivada de los agentes patgenos (y teraputicos), as como de la fuerte codificacin sociolgica de su puesta en circulacin. El examen de esta forma particular de representacin de la enfermedad y de la terapia plantea, de hecho, la cuestin de las correspondencias o de las analogas con los modelos mdicos occidentales. Un chamanismo de dardos Tal como lo hemos sealado en un trabajo anterior (Chaumeil, 1994), la regin del alto Amazonas ha sido marcada, desde poca muy remota, por vastas redes de intercambios comerciales que conectaban las tierras bajas a los Andes y al litoral Pacfico. Estas redes, en las cuales varios grupos indgenas han jugado un papel eminente, se apoyaban tanto sobre la circulacin de mercancas (cermica, curare) como sobre el intercambio de bienes simblicos estrechamente ligados al chamanismo (poderes mgicos, visiones, alucingenos, etc.). Refirindose solamente a las redes chamnicas, es posible encontrar, todava hoy en da zonas privilegiadas de intercambio (ver mapa): en la regin del Huallaga-Pastaza, entre los Quichua-Lamista, Jebero, Cahuapana y Candoshi-Jbaro (Scazzocchio, 1979), a lo largo del mismo Pastaza, entre los Quichua- Canelo, Shuar y Achuar, con una extensin hacia los Cocama (Harner, 1977), ms al oeste, entre los Chayahuita y los Aguaruna (Brown, 1984); sobre el ro Corrientes, entre los Shiwiar-Jbaro, y los Quichua (Seymour-Smyth, 1986), sobre el alto Putumayo-Caquet, entre los Siona, Secoya y Cofn (Langdon, 1981), y finalmente, sobre el Amazonas, entre los Cocama, Yagua y Ticuna (Chaumeil, 1994). En nuestros das, los chamanes Cocama son frecuentemente considerados como los ms poderosos de este vasto territorio, al punto de ser tratados a veces como hroes culturales por sus vecinos Shipibo (Roe, 1982: 87). Desde finales del siglo XIX, Ordinaire escriba: Los Shipibo consideran como yutumis (chamanes) de nacimiento a los indgenas Cocamas del distrito de Nauta, de los cuales un cierto nmero habita el Valle Bajo del Ucayali. sta es la razn por la cual los tienen en muy respetuosa consideracin. Si un Shipibo rehusa venderle a usted un objeto al cual l est apegado, por ejemplo, su canoa, busque un Cocama y encrguele el negocio por su cuenta: el Shipibo le dejar la canoa por la mitad del precio que usted haba ofrecido, por el temor de que el Cocama, valindose de sus poderes infernales, le sople en el cuerpo unos dardos de Chonta (1892: 220) Anotemos que los grupos arriba mencionados comparten todos el complejo de los dardos mgicos; algunos de ellos, como los Yagua, piensan incluso que esos proyectiles son idnticos de un extremo al otro del territorio. Con el despliegue del chamanismo, estos ltimos aos, en las nuevas urbanizaciones del alto Amazonas, el tema de los dardos ha invadido igualmente el universo etiolgico de las poblaciones mestizas. A raz de una encuesta desarrollada en Iquitos en 1985-86 (Chaumeil, 1988), varios chamanes mestizos nos han hablado de un chamanismo de dardos, particularmente temible, proveniente de los Achuar, de los Ticuna o de los Yagua del Amazonas (estos dos ltimos beneficindose de una reputacin de expertos en curare y cerbatanas); grupos que ellos califican a veces como chonteros1 o tiradores, lanzadores de proyectiles. Ciertas sociedades disponen incluso de una clase de chamn especializado en dardos mgicos (ver Arvalo Valera, 1986: 153), en relacin con los yub Shipibo). Parece, por lo tanto, que se pueda hablar aqu de un complejo chamnico de dardos, relativamente homogneo y delimitado espacialmente.

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El universo de los dardos-mgicos Aunque cada una de las sociedades indgenas del alto Amazonas posee en su lengua un trmino para los dardos mgicos, estos ltimos son sobre todo conocidos en el departamento de Loreto bajo el vocablo espaol virote. Segn Luna (1986: 112); virote designaba las flechas de ballesta utilizadas por los espaoles durante la conquista de Amrica. El nombre fue aplicado despus a los dardos de cerbatana, arma de cacera por excelencia de las sociedades del alto Amazonas; luego, por extensin, a los dardos-mgicos de los chamanes. Ciertos grupos emplean adems el mismo trmino para los dos tipos de dardos, por ejemplo, tsentsak entre los Jbaro. Otros marcan la diferencia. As, entre los Yagua, ramunu designa los dardos de cacera mientras que rimda se aplica al proyectil chamnico2. Se utiliza igualmente la palabra quechua yachay (de yacha, saber) para dardo-mgico en varias regiones del piedemonte amaznico. En una forma general, esos proyectiles invisibles son detenidos por los chamanes, quienes los conservan en su propio organismo (estmago, pecho, brazos) y los nutren, ya sea directamente con su propia sangre, ya sea con el humo o el jugo de tabaco que ellos absorben regularmente a lo largo de su carrera: los dardos son entonces susceptibles de crecer e incluso de autoreproducirse en el interior del cuerpo. Es opinin general que ellos emanan del mundo sobrenatural, principalmente de entidades invisibles o de espritus de la selva, con los cuales los chamanes entran en contacto a raz de su iniciacin. Estos dardos estn asociados ms frecuentemente a masas viscosas o babas, flemas (Ilausa, en quechua) que los envuelven delicadamente (Yagua) o en las cuales ellas se remojan (Jbaro) y que constituyen, de alguna manera, su forma embrionaria o matricial. Los Yagua dicen, adems, que la flema impide a los proyectiles aglutinarse entre ellos bajo el efecto de su fuerza de atraccin recproca. La flema es igualmente asimilada, segn estos mismos indgenas, a una sustancia lubricante que recubre las paredes internas de los principales rganos para facilitar la circulacin de los dardos. Los proyectiles mgicos seran, segn esta definicin, ya sea un condensado o un concentrado de flema, ya sea un objeto-embrin conservado en una especie de flema-amnitica. En cualquier caso, el concepto de dardo-mgico no podra reducirse a esta sola definicin. En varias lenguas indgenas, el trmino dardo significa tambin espritu, fuerza, poder sobrenatural, energa e incluso saber (ver ms arriba el concepto de yachay, as como la nocin de dau estudiada por Langdon, 1979: 69-72, en relacin con los Siona). Tendramos igualmente problemas si quisiramos definir por separado uno u otro de esos conceptos. La nocin de poder, por ejemplo, en la medida en que pueda dejarse aprehender como tal, designa o implica, en la mayora de estas sociedades, una fuerza (vital, mgica, guerrera o chamnica), el dominio de visiones o de sustancias (mgicas, olorosas, spidas, etc.) o un saber (ritual, espiritual, esotrico). Desde esta ptica, los dardos mgicos seran al mismo tiempo tanto un principio de conocimiento, un saber, como un poder patgeno o teraputico. Lejos de constituir objetos inertes, los dardos son percibidos entonces como entidades vivientes, susceptibles de crecer, de reproducirse y desplazarse a gran velocidad sobre largas distancias. En relacin con esto, se les compara a veces como grandes rayos o chorros luminosos: es incluso bajo este aspecto como aparecen frecuentemente a los aprendices chamanes. Se dice tambin que estn cargados de electricidad (como el rayo) o dotados de una gran fuerza de atraccin, a la manera de un imn. Como sea, estas entidades elctricas disfrutan de una autonoma muy relativa y no existen en circulacin libre en la naturaleza, pero son controladas por espritus de la selva. Ciertos grupos, como los Achuar, disponen incluso de espritus genricos para cada categora de dardos (Crpeau, 1988: 105). Los chamanes obtienen as sustancias patgenas (y teraputicas) de instancias sobrenaturales, las cuales son, ellas mismas, fuente de enfermedad ya que son portadoras de dardos. Por lo tanto, los indgenas conoceran bien la nocin de agente patgeno en el estado natural, aunque bajo control y no en circulacin libre. Sin embargo, si esta concepcin controlada, y en consecuencia voluntaria, de la enfermedad es la ms comn, no est presente en todas partes. Los Embera del Choc, por ejemplo, perciben las enfermedades so-

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pladas, como resultante de agresiones involuntarias, difusas e impersonales de los animales, de la selva o del mismo chamn en bsqueda de una vctima, concepcin que hace evidentemente imposible todo trabajo de identificacin del agresor y anula, del mismo golpe, el retorno obligatorio de la agresin (Losonczy 1986: 164). Existen varias formas de adquirir dardos: 1) Ya sea directamente con las entidades sobrenaturales (caso ms frecuente), 2) Ya sea por intermedio del chamn iniciador o por compra a un chamn conocido, 3) Ya sea por herencia a la muerte de un chamn (los proyectiles liberados pasan al cuerpo del aprendiz), 4) Ya sea comunicndose en sueo con el espritu de un chamn fallecido, 5) Ya sea quitando (por sorpresa o brujera) los dardos a un chamn enemigo. En todo caso, antes de adquirir sus primeros dardos, el chamn debe protegerse, a veces, contra los efectos deletreos que estos dardos podran suscitar en un organismo todava muy desprovisto de defensas. Por lo tanto, debe deglutir varias babas que el chamn instructor expele generalmente desde el fondo de su estmago y las vomita en la boca del candidato con el fin de preparar el cuerpo de este ltimo para su futuro papel como receptor de dardos. Entre los Yagua, por ejemplo, el instructor llamado hatanu, el-que-ensea, transmite al novicio un primer dardo de prueba. En caso de rechazo (vmito, diarrea, dolor fuerte), la iniciacin debe ser interrumpida. Esta transferencia cuerpo a cuerpo mediante un boca a boca, de sustancias potencialmente patgenas, es percibida, en efecto, como una operacin extremadamente dolorosa y peligrosa, requiriendo un ayuno muy estricto. La transferencia de dardos o de sustancias anlogas (madre-saliva, baba, flema) del maestro chamn al iniciado es frecuente en la Amazona3, as como en El Chaco (ver por ejemplo, Riester, 1986: 268). No solamente las sustancias heredadas o transmitidas por un chamn en ejercicio juegan como proteccin inmunitaria frente al agente patgeno, sino que funcionan tambin como inicio, situando al novicio en posicin de adquirir sustancias anlogas. Lo interesante en el caso de los Yagua es que esas sustancias transmitidas del instructor al candidato no son a su vez transmisibles, a diferencia de aqullas obtenidas directamente de los espritus de la selva, las cuales perdern, a su turno, su transmisibilidad una vez legadas a un nuevo candidato, y as sucesivamente. En la mayora de los casos, el contacto con los espritus de los dardos requiere la ingestin de bebidas alucingenas preparadas principalmente con la liana del Banisteriopsis Caapi, conocida regionalmente bajo el nombre de ayahuasca o yag, mezclada con las hojas del Psichotria veridis. Con el fin de constituir el depsito de dardos ms diversificado posible, los chamanes deben contactar el mayor nmero de espritus y multiplicar otro tanto las tomas de alucingenos. Como regla general, los chamanes llevan perfectamente la contabilidad del nmero de sus dardos, de los cuales deben asegurar constantemente el suministro si quieren permanecer competitivos. La tcnica de exteriorizacin de los dardos se efecta generalmente con la ayuda de humo o jugo de tabaco, el cual tiene el poder de hacer subir los proyectiles hacia la boca o a la extremidad de un miembro, segn el caso. Entre los Yagua, por ejemplo, los proyectiles patgenos son sacados del brazo, mientras que aqullos con uso teraputico son expectorados. El soplo bucal tiene aqu una connotacin mdica. En cambio, el brazo- que - mata recuerda la antigua costumbre guerrera de los Yagua, que consista en fabricar flautas con el hueso de brazos de enemigos muertos en combate, instrumentos cuyo soplo era reputado patgeno, en la misma forma que el brazo chamnico. Una vez exteriorizados, los dardos adoptan una variedad de formas segn los grupos y son clasificados generalmente por orden de tamao, por color o segn su forma (torcido, ganchudo, dentellado, espiroidal, etc.) (ver la lmina de Tessmann). Entre los Achuar, existe, segn Descola (1982: 90), una variedad considerable de tipos de dardos, caracterizados por apariencias y modos de eficacia especficos, cada clase bandose en una saliva-madre apropiada (ver igualmente Pellizzaro, 1978: 20-23, para los Shuar, y Luna, 1986: 110-127, para el mundo mestizo). Los Ticuna, por su parte, atribuyen a cada proyectil una esencia doble, masculina y femenina (Nimuendaju, 1952: 102), concepcin que se encuentra tambin entre ciertos chamanes mestizos (Luna, 1986: 110).

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Proyectados en el espacio, los dardos permanecen en contacto con su propietario mediante mensajes sonoros, cantos o filamentos invisibles y, en ocasiones, se comunican entre ellos mediante diversos procedimientos acsticos (silbidos, ruidos, etc.). Entre los Shuar, son los espritus auxiliares pasuk quienes mediatizan las relaciones con los dardos, y son los nicos conocedores de sus lenguas (Pellizzaro, 1978: 20). Desplegados en apretadas mallas alrededor del cuerpo del chamn, los dardos proporcionan adems una eficaz armadura contra los proyectiles enemigos (ver el concepto de arkana, Luna, 1986: 9093, de kuartu entre los Shuar, Pellizzaro, 1978: 46, o de rimdaha entre los Yagua, Chaumeil, 1998: 145). En el mismo sentido, murallas de dardos son desplegadas algunas veces, en la noche, alrededor de las habitaciones para contrarrestar eventuales ataques. Por otro lado, cada clase de dardos es frecuentemente asociada a un tipo de enfermedad, la cual inoculara y, en ocasiones, curara. Los Yagua, por ejemplo, distinguen varias:
Dardo/Color Negro (el ms potente) Rojo Rojo anaranjado Amarillento Amarillo Amarillo Marrn Blanco Blanco Azul-verde Forma/Consistencia Largo, rgido, seccin redonda Duro, abocardado en la base (Sistema de la bala explosiva) Duro, base cuadrada Blando (goma, chicle) En forma de campanita Larga y tablacha Muy delgado Muy ligero (asociado a la madera de topa) Susto Esfrico Seccin redonda Enfermedad Correspondiente Fulminante, muerte violenta4 Decapitacin Temblores (Paludismo) Diarrea Dolor de pierna Enfermedad respiratoria Deyecciones sanguneas

Vmito Cefalea

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Ilustracin 1. Redes chamnicas (nor-este peruano)

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Fig. 1. Succin para extraer el dardo patgeno.

Fig. 2. Reunin de dardos para la cacera.

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Fig. 3. Fabricacin de un dardo. Fig. 4. Prueba de fuerza.

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Fig. 5. Muestra del dardo extrado.

Ms que por los dardos mismos, la evolucin de la enfermedad es atribuida con frecuencia al curare, con el cual los chamanes untan la extremidad de los proyectiles invisibles (como los cazadores lo hacen con los dardos de cacera), veneno que tiene la reputacin de pudrir las carnes o de aspirar la sangre, segn los casos. Recordemos que todos los grupos indgenas mencionados conocan el curare, el cual estaba en el centro de un importante comercio intertnico en el pasado (Chaumeil, 1994). Las modalidades de extraccin de los dardos patgenos del cuerpo de las vctimas son sensiblemente las mismas en el oeste amaznico y consisten en masajes, soplos de humo de tabaco y succiones. Sin embargo, en ciertos casos, la extraccin no es posible sino cuando el que cura tiene dardos homlogos; es decir, pertenecientes al mismo tipo de los que estn presentes en el cuerpo del paciente. Estos ltimos dardos sern entonces seducidos o atrados como por imantacin y no podrn resistir al deseo de reunirse con sus homlogos, asegurando, en el proceso, la curacin. Se destaca aqu el carcter potencialmente patgeno y teraputico de los dardos. Una vez capturados, los proyectiles patgenos pueden ser destruidos (sobre todo quemndolos), devueltos al supuesto agresor o a un miembro de su familia, o an ms, ser incorporados al depsito de dardos de quien cura. Vale subrayar que la mayora

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de las nociones presentadas ms arriba encuentran un gran eco en la sociedad mestiza regional (ver por ejemplo Chiappe y al, 1985). Un complejo etnovirolgico? Los dardos como agentes patgenos Al trmino de esta primera aproximacin, el chamn mismo aparece como un cuerpo enfermo o un cuerpo virus, ya que lleva, lo hemos visto, las enfermedades en su organismo bajo la forma de dardos. Para ser ms preciso, se debera decir ms bien que encarna la imagen de un portador sano, ya que la misma sustancia patgena que de ordinario afecta a la gente vacindola de su sangre o pudriendo su carne lo fortifica en tanto que chamn. En efecto, mientras ms dardos lleve, es ms poderoso e invulnerable a las agresiones de su rivales (ver la nocin de arkana). Hay, por lo tanto, aqu, una primera inversin frente al elemento patgeno entre chamn / no chamn. Pero eso no es todo. No solamente acumula el chamn en su organismo los agentes patgenos, sino que los cultiva, fabrica nuevos, nutrindolos con el jugo, o el humo del tabaco (o con otros ingredientes). Los dardos se reproducirn entonces en su cuerpo como esquejes recin transplantados, segn la bella frmula de la metfora vegetal. Existe adems una suerte de feminizacin del cuerpo del chamn durante la iniciacin. Se dice, por ejemplo que el saber crece dentro de su cuerpo como si fuera una planta recien sembrada: pone races, tronco, ramas Leyendo a Harner, la transferencia de dardos entre los Jbaro recuerda muy explcitamente el proceso de parto, acompaado de una covada (ver nota 3). El cuerpo del chamn se transforma entonces en una suerte de complejo virolgico no solamente portador, sino tambien productor de virus (pero tambin, como veremos, de contra- virus). Esta capacidad del chamn de producir el patgeno segn su deseo plantea la cuestin-ya evocada- del control de sus propias facultades contaminantes frente a su entorno cercano. Fuera del caso de una contaminacin involuntaria, difusa e impersonal (ver supra el ejemplo de los Embera), a los chamanes se les atribuye un perfecto control de su depsito patgeno. En caso contrario, es decir, cuando hay una agresin incontrolada (hacia los parientes cercanos), no se duda en eliminarlos fsicamente (ver el ejemplo Ticuna en Nimuendaju, 1952: 106), prctica que podra interpretarse como una proteccin inmunitaria del grupo frente a l mismo. Al lado del modelo binario clsico tipo agresor/agredido, existe grosso modo dos modelos epidemiolgicos en la regin considerada. Uno que yo llamara en rebote o en cadena, en el cual el proyectil lanzado con fuerza atraviesa sucesivamente varias personas situadas en la proximidad y provoca una cascada de enfermedades. Para parar la epidemia, el que cura debe destruir el proyectil en vuelo o desviar su trayectoria. El otro modelo recuerda el ametrallamiento, es decir, el tiro de repeticin de una mirada de proyectiles. La detencin de este ltimo tipo de agresin es difcil y se arregla, frecuentemente, con un slvese quien pueda! Sin embargo, en todos estos diferentes casos se observa una fuerte codificacin sociolgica en la puesta en circulacin de los agentes patgenos que siguen las lneas imaginarias trazadas por los chamanes y que corresponden, de hecho, a las lneas de venganza y de retorno de las enfermedades entre comunidades rivales y chamanes enemigos. Se entra entonces en el dominio del chamanismo como mecanismo socio-poltico (ver Whitten, 1976: 141-163, para el chamanismo de dardos y la estructura del ayllu entre los Quichua ecuatorianos). Los dardos como agentes teraputicos Los proyectiles, as mismo, tienen valor teraputico en tanto que fuerza o remedio aspirante; en efecto, ellos aspiran los dardos (generalmente del mismo tipo) alojados en el cuerpo como la hara un

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imn. Estos proyectiles, dicen los Jbaro, son seducidos por sus homlogos y podrn entonces fundirse en la flema correspondiente del chamn (Crpeau, 1988: 110; Pellizzaro, 1978: 20). Sin que constituya una regla absoluta, con frecuencia hay la necesidad de detectar, para curar, el mismo tipo de dardo que el objeto incriminado. A veces, hay que entonar el mismo canto que ha sido reconocido como causante de la enfermedad (Novati 1976-77: 29 a propsito de los Shipibo). Todo sucede como si tuviera que ver con un sistema de curacin idntico, virus contra virus, que inevitablemente hace pensar en el principio homeoptico del contra-virus. Los dardos como proteccin inmunitaria Por otro lado, los dardos forman una armadura (coraza, cinturn o escudo protector) alrededor del cuerpo del chamn (incluso alrededor de las habitaciones), armadura o proteccin cuyas mallas muy apretadas tiene la reputacin de no dejar que las atraviese ningn proyectil. Este concepto de dardos-armadura est muy extendido en el Alto Amazonas, tanto en el medio indgena como en el mestizo donde toma el nombre de arkana (del quechua arkay: impedir, bloquear, cerrar). Este sistema de proteccin constituira un tipo de autodefensa inmunitaria adquirida por el chamn que se presenta como un cuerpo parcialmente inmunizado o vacunado. Hemos descrito antes el proceso de acostumbramiento progresivo al agente patgeno (especie de mitridatizacin al virus), al cual debe someterse el novicio ingiriendo las sustancias patgenas transmitidas boca a boca por un chamn en ejercicio. As mismo, durante las curaciones, el chamn sita frecuentemente varios dardos atravesando su garganta (los Jbaro, por ejemplo, colocan dos, uno delante de la boca, el otro atrs, bloqueando la garganta) para capturar, inmovilizar o neutralizar el proyectil desalojado y vomitarlo enseguida o incorporarlo eventualmente a su depsito de dardos, a fin de evitar la molestia de verse afectado por los sndromes de su paciente, impidiendo al dardo incriminado insinuarse en su propio organismo (caso de los dardos negros entre los Yagua). Los dardos como moneda de intercambio Limitar, por otro lado, el complejo de dardos al solo campo mdico sera, en muchos casos, amputar el fenmeno de todo un campo simblico en el cual juega un papel capital, sobre todo en los intercambios simblicos con los seres de la naturaleza donde los dardos hacen con frecuencia el papel de moneda de intercambio para obtener cacera. Se sabe que el modelo general de la cacera en la Amazona est fundado sobre una lgica de alianza e implica intercambios (que parecen en ocasiones verdaderos regateos) entre los cazadores, los chamanes y los espritus tutelares de la cacera. En ciertos casos, la obtencin de la cacera da lugar a intercambios mercantiles con tarifas especificadas en dardos. Entre los Yagua, cuatro dardos mgicos de dos metros de largo, por ejemplo, equivalen simblicamente a un pecar. Parece, adems, en forma general, que el chamanismo habra jugado un papel mayor, en cualquier caso ms importante que hoy en da, en el manejo de las relaciones con la naturaleza (en particular para la obtencin de la cacera). Su inflexin teraputica actual sera un fenmeno relativamente reciente debido en parte a la situacin de contacto y a las oleadas de epidemias que lo han acompaado. *** En resumen, ya sea que se consideren los dardos como agente patgeno, como agente teraputico o como proteccin inmunitaria (as como las nociones de contaminacin, de cuerpo virus o de cuerpo vacunado), todo sucede como si se estuviera frente a un vasto complejo etno-virolgico, cuya particularidad provendra del carcter fabricado y controlado de los agentes patgenos y teraputicos que lo componen. Se podra concluir que, si fabricamos por nuestro lado las vacunas y no los virus, los

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indgenas de la Amazona fabrican de su lado tanto los virus como las vacunas a travs de sus chamanes. En otros trminos, las sociedades amaznicas no habran esperado la llegada de la medicina occidental para comprender el funcionamiento de un sistema virolgico. El examen de un aspecto de su prctica mdica muestra que ellos lo conocen en grandes lneas; la diferencia radica esencialmente en los sistemas de representaciones asociados, lo cual hace que, hasta el presente, con muy pocas excepciones, las dos medicinas tienen la ms grande dificultad para comprenderse. Si bien es cierto que se tiende hoy da en reconocer la pluralidad mdica, se podra, sin embargo, reflexionar sobre las condiciones de un verdadero desarrollo mdico en medio indgena. Esto implica una reconceptualizacin de la medicina indgena que no sea pensada como ineficaz, esttica o cerrada sobre ella misma, as como una revisin de las premisas de la biomedicina (o de su ideologa implcita), segn las cuales la enfermedad afectara a simples procesos tcnicos, es decir, no sociales y no culturales. Notas
1 De chonta (Bactris), madera de palmera, muy dura, con la cual los grupos amaznicos fabricaban sus armas de cacera y de guerra. La asociacin de los dardos con la chonta puede igualmente venir de las largas espinas que cubren el tronco de la palmera y que los chamanes indgenas utilizan frecuentemente como matriz simblica de una categora de dardo mgico. Por lo dems, sera interesante proceder a un anlisis de estas dos categoras de dardos con las cuales se encontraran numerosas similitudes simblicas en los dominios animal y humano. Se sabe, por ejemplo, que un animal herido por dardos y que llega a escaparse del cazador es sometido a un ritual teraputico por parte de espritus tutelares. Segn esta concepciones, la muerte del animal contendra la idea de enfermedad introducida. En este caso, hombres y animales cazados se encontraran en una relacin anloga frente a la enfermedad. Ver, por ejemplo, Harner: para dar el tsentsak al novicio, el chamn reescupe lo que parece una sustancia brillante que contiene los espritus-sirvientes. l corta un pedazo con un machete y se le da al novicio para que se lo trague. El que lo ingiere presenta dolores en el estmago y permanece en el lecho durante 10 das bebiendo continuamente el natema El chamn que proporciona el tsentsak sopla a intervalos regulares sobre el cuerpo del novicio, que frota sobre toda la superficie para aumentar el poder de transferencia. Durante varios meses, el novicio debe permanecer en reposo y no tener ninguna actividad sexual Al final del primer mes, un tsentsak sale de su boca (1977: 137). Los curanderos del departamento de Piura, en el Per, clasifican tres tipos de chonta (dardo), segn el color: los negros, los mulatos y los blancos. Los primeros constituyen la defensa principal de los curanderos en los rituales terapeticos, pero figuran tambin en la panoplia de las armas mortferas de los Maleros (Polia, 1988: 192-193)

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AJAYU, ANIMU, KURAJI La enfermedad del susto en el altiplano de Bolivia

Gerardo Fernndez Jurez Universidad de Castilla-La Mancha ESPAA

Las almas de los amerindios constituyen el objetivo principal de buena parte de las teraputicas rituales practicadas por los grupos aborgenes de Amrica. La etnografa andina no aporta grandes cosas en relacin con la tipologa de las almas que integran la persona entre las poblaciones indias de los Andes. No ocurre as entre los indgenas mesoamericanos, particularmente los de origen maya, cuyo inters por las almas y los acontecimientos que suceden a las diferentes entidades anmicas que configuran la persona han sido recogidos en diversos estudios y monografas que acuciosamente describen, incluso en trminos iconogrficos, el perfil de dichas entidades (Pitarch, 1996a; 1996b). Respecto a las sociedades andinas encontramos escasas alusiones. Algunas referencias de Polia (1989: 197; 1996) en el Norte peruano sobre las sombras en el sector de Huancabamba y en el contexto de los sanadores de las lagunas Huaringas. Berg (1985: 13) y Carter & Mamani (1982: 348) realizan algunas disquisiciones sobre los ajayu aymaras, pero de carcter muy general y poco especfico, como apunta Molini (1991: 83) en referencia a esta cuestin. A pesar de las informaciones constantes sobre la creencia de la prdida del alma como enfermedad en cualquier monografa de estudios andinos, poco conocemos sobre esas almas que se pierden. Por otra parte, la designacin de estas almas resulta bastante vaga y poco explcita. Las denominaciones son coincidentes respecto al ajayu, nimo, coraje, y espritu, por lo que respecta al dominio aymara, pero las delimitaciones entre una y otra entidad no suelen aparecer demasiado claras; as como el ajayu parece el alma de mayor relevancia y protagonismo, el resto, tanto el nimo como el coraje o el espritu, intercambian con relativa facilidad sus posiciones de referencia. Perder una de las entidades anmicas o almas que poseen los seres humanos en el altiplano aymara constituye un serio problema de salud. Las almas de los seres humanos interesan a toda una plyade de personajes de caractersticas excepcionales que ejercen cierto tipo de tutela ceremonial sobre la vida humana. La pachamama, los achachilas, las antiguas chullpas y los malignos saxras del altiplano anhelan las almas humanas; todos ellos pueden agarrarlas, katxata, con la intencin de devorarlas1. Lo que les sucede a las almas repercute directamente en el estado de salud de sus propietarios; la prdida de cualquiera de las entidades anmicas supone un problema mdico que hay que resolver con prontitud. La gravedad del caso depende de la naturaleza del alma que se ha extraviado o que ha sido agarrada y, lgicamente, de la identidad del ser que la ha capturado contra su voluntad, impidindole regresar junto a su doliente propietario2. Hay que intervenir con prontitud para evitar que el alma sea devorada; de lo contrario, el paciente fallece. Para ello es necesario acudir a un yatiri o ch`amakani, especialistas rituales aymaras, para que liberen el alma capturada y la restituyan a la persona enferma. Ni que decir tiene que los mdicos convencionales no entienden de estas dolencias ni saben cmo tratarlas3. En realidad, los campesinos aymaras del rea de Jess de Machaqa, as como los del sector lacustre de Santiago de Huata y Achacachi (provincia Omasuyo, departamento de La Paz), entre los que ms tiempo he compartido, no emplean el trmino castellano alma para referirse a las entidades anmicas que cada ser humano posee y necesita para subsistir. El trmino alma se aplica a los espritus de los difuntos4, en particular durante su visita anual para Todos Santos (Fernndez, 1998a). De forma genri-

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ca, las entidades anmicas que poseen los seres humanos en el altiplano aymara reciben la denominacin de ch`iwi, sombra, y son tres (kimsa ch`iwi) las entidades que los aymara poseen con la caracterstica de ser sombras gemelas entre s y con respecto a su propietario, por cuanto constituyen su doble. Cada una de estas tres sombras recibe una denominacin especfica: la primera y ms importante es conocida como ajayu, trmino antiguo recogido por Bertonio (1622/1984, II: 108) que define como la sombra de todas las cosas5, pero sin referencia expresa al concepto de alma, como refleja Alb (2000)6. El ajayu es la sombra principal, su prdida implica la muerte irreparable del doliente. Las otras sombras reciben denominaciones prestadas del castellano; tal es el caso del animu, nimo, de carcter secundario frente a la primera, su prdida puede ser corregida puesto que existe un plazo de tiempo pertinente en que el nimo se presta a ser restituido al doliente para su cura satisfactoria; sin embargo, si no se toman las medidas oportunas; la prdida del nimo puede provocar una grave dolencia en el paciente, al demorar su atencin, circunstancia que facilita que el nimo se encuentre lejos y que haya sido devorado en un porcentaje que hace imposible su retorno, especialmente si ha sido comido su corazn, o si el nimo, una vez ingerido, ha sido ya excretado por la entidad que ha protagonizado su captura; en ese caso no es posible hacer retornar el nimo y el paciente no puede esperar otra cosa salvo una muerte certera. La tercera de las sombras recibe la denominacin de kuraji, coraje y su prdida resulta slo un episodio sin importancia, puesto que tiende a reincorporarse sin mayores problemas a la disciplina corporativa de las sombras. En algunas ocasiones es posible encontrar otras denominaciones prestadas del castellano en lo que a la denominacin de las sombras secundarias se refiere, tales como ispiritu, espritu, anjil tila warta, ngel de la guarda o santo; en diferentes versiones, animu y espritu resultan mutuamente intercambiables7. La trada de almas que integran la persona entre los jaqi aymaras ha dado lugar a peculiares interpretaciones en similitud con la Trinidad catlica8. Los kimsa ch`iwi presentan una caracterizacin morfolgica peculiar; constituyen dobles de la persona a la que pertenecen, como si se tratara de ropa superpuesta sobre su propio cuerpo. Su conformacin se puede apreciar en las tenues variaciones de luz que se observan en la sombra de los seres humanos9. La sombra oscura e interior es el ajayu, la intermedia y semi oscura es el animu (nimo) y la ms exterior y clara, el kuraji (coraje), si bien las posiciones de las dos ms externas, en algunas informaciones, aparecen intercambiadas10. En cualquier caso s parece evidente el contraste entre el ajayu, la sombra principal oscura e interna y las otras dos sombras castellanizadas, tanto en la posicin relativa que ocupan, ms externas, como en los matices de color (Crankshaw, 1990: 104). Los afectados por la prdida de alguna de las sombras presentan una sintomatologa caracterizada por la desgana, la prdida de apetito y sueo, el ojo blanco y hundido, la diarrea, el aburrimiento generalizado, la pereza y, en los casos ms graves, cuando el alma ha sido agarrada por los malignos saxras, la locura, que se manifiesta en los enfrentamientos familiares, las agresiones filiales y conyugales, la desnudez y falta de polica del afectado.
De ajayu, la wawa as se mira, se cuenta sus dedos ya! Pellizcando aqu la cara. Ya est!, ajayu. No mastica la wawa (Macario Vargas, Qurpa).

Dnde se encuentran las sombras? A pesar de considerar la sombra fsica de los seres humanos como el modelo configurativo donde se ajustan las kimsa ch`iwi, lo cierto es que los aymara no toman precauciones especficas respecto a su sombra personal reflejo de la luz del sol. La verdadera amenaza para las sombras procede por parte de sus agresores que las buscan penetrando en el corazn de las personas.
Saxras se llaman esos malios (malignos), saxra, anqha, diablo, malio, algunos dicen Satans. De saxra agarran pues los ajayus, sus animus, su ispiritu siempre. Eso no ms es, pero cuando los saxras entran los cuerpos, aqu, el corazn, el corazn entra ya! Todas partes le entra, le entra! (Manuel Coa, La Paz).

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El corazn de los seres humanos, chuyma, parece alojar al conjunto de las sombrasy constituye el objeto de deseo de los seres tutelares andinos. El corazn no slo sirve de asiento para las almas, sino que es el rgano fsico relacionado con el conocimiento, la sabidura, la memoria11 y la prudencia. Chuymani, literalmente, el hombre que tiene corazn, se aplica a los ancianos y a los sabios (De Lucca, 1987: 40). Por otra parte, Bertonio asigna al corazn todo lo relativo al nimo, por un lado, as como a las vsceras y las entraas del cuerpo, es decir, con todo aquello que est dentro del individuo, dentro de su cuerpo, dentro de la persona. Esta asignacin del corazn como centro de la persona y lugar donde al parecer se alojan las sombras de los seres humanos que son pretendidas para devorarlas por los seres tutelares altiplnicos adquiere cierta significacin amerindia si tenemos en cuenta los ejemplos de la etnografa mesoamericana (Pitarch, 1996a; 1996b; Guiteras, 1996)12. Bastien (1987) sita igualmente en el chuyma la localizacin de las sombras que l denomina m ajayu (primer ajayu), p ajayu (segundo ajayu), kimsa ajayu (tercer ajayu); el chuyma es un lugar inespecfico dentro del organismo que facilita el contacto con los principales rganos corporales del ser humano potenciado el intercambio de fluidos corporales13. Por tanto, la situacin de las sombras altiplnicas adquiere una existencia dual; por un lado, en el interior de la persona, en su corazn, chuyma, por otro, en la sombra externa, chiwi, sobre la que se aprecia el contraste de matices que la luz provoca entre el ajayu interno y el coraje externo. Las reglas teraputicas bsicas para solucionar la prdida de alguna de las sombras implica diferentes estrategias para recuperar el alma, empleando el sacrificio complementario de alguna waxta, ofrenda ritual, en homenaje al lugar que ha capturado la sombra, junto con diferentes medidas para obligar a la sombra a retornar a su ser. En el caso de las crtiaturas lactantes, que se asustan con relativa fecuencia, lo normal es llamar al alma extraviada por la noche, en silencio que no deben alterar los perros, empleando la ropa del nio afectado, que se deposita en el lugar donde se cree que se asust, generalmente con alguna pieza de comida, una fruta o algn dulce de los preferidos por el afectado; de esta forma el alma retorna complacida. En el caso de los nios pequeos, suele ser el padre quien llame su nimo extraviado. Pedro Chura, de la comunidad de Tuqi Ajllata Alta, emplea un rosario de grandes cuentas de colores, semejante a los rosarios que utilizan los yatiris del rea de Copacabana o en las zonas de Sagrado Corazn y Faro Murillo, en El Alto de La Paz, rematados con grandes crucifijos; en el caso del rosario de Pedro, contiene una vieja bala de fusil. La bala es su contra para defender el animu de sus hijos con eficacia. Cuenta Pedro Chura cmo, al llamar el nimo de sus hijos, en las noches, siente la presencia de una sombra; cuando el nimo retorna, que le hace erizar el cabello. En ese momento, tocando campana e invocando el nombre de su hijo enfermo, regresa a la casa con un poco de tierra del lugar donde el nio se asust. Seguidamente le coloca un poco de saliva con la tierra del lugar y sal en forma de cruz sobre la frente, al tiempo de cubrirle con la ropa empleada para llamar su nimo. Con eso suele bastar; si no se recupera, entonces acude a un yatiri 14. Cada especialista ritual emplea diferentes tcnicas para recuperar la sombra perdida por parte del doliente. Felipe Mamani Torres, natural de la poblacin de Calacoto (Provincia Pacajes), me ha contado cmo sus hijos acostumbran asustarse. Su hijo Edwin se cay en el colegio y a partir de ese momento su cabeza le dola, no tena apetito, ni consegua conciliar el sueo. Felipe acudi a un yatiri de La Ceja, natural de la zona de Achacachi; sin decirle nada, en la consulta a las hojas de coca vio cmo, efectivamente, Edwin se haba cado y la tierra lo haba agarrado, katxyata. Los saxras y la tierra, los lugares pueden devorar el ajayu del paciente y una vez que lo botan [defecan] ya no se puede hacer nada, no se puede llamar, razn por la que hay que actuar rpido, con determinacin. Primero pasaron una waxta para la tierra desde la propia carpita del yatiri. Una waxta para pachamama, para que desampare el ajayu, posteriormente, se llama con una campanita Edwin jutamay, jutamay (Ven, ven, Edwin, vente no ms). Previamente colocaron sobre la tierra una ropita de Edwin y unas manzanas (su fruta predilecta). El yatiri sabe cundo el ajayu ha regresado, ya que algn animalito, insecto, se para sobre la ropa, as como gentecita, sabe venir, el ajayu como figura diminuta que se para sobre la ropa y la manzana. Se recupera la ropa y la fruta y se traslada al lugar del enfermo para colocarle la ropa y hacerle comer la fruta, para, de ese modo, con su

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nombre reintegrar el ajayu. No hay que olvidarse de llevar algo de la tierra del lugar donde se ha asustado para colocrselo en forma de cruz sobre la frente. Rpido se recuper Edwin de su mal. Felipe achaca al lugar donde viven en El Alto la enfermedad de sus hijos. Rayo haiga caido ms antes. Waxta voy a pagar recin. Las almas anuncian su retorno valindose de diferentes formas, se siente su presencia como sombra, reflejo del cuerpo del paciente que espera protegido en el espacio domstico, se escucha su retorno mediante pasos o gente que camina alrededor del maestro, sin que se vea a nadie; la presencia de las almas sobre la ropa y los dulces o la fruta del afectado se distingue bajo la apariencia de insectos, de gentecita o una mariposa blanca que se detiene sobre dichos productos; puede ser un pajarito que canta por la noche o bien levanta el vuelo de forma inesperada. Mario Kuka Laura, natural de la comunidad lacustre de Cumpi, introduce con repecto a la apreciacin visual de las sombras, en concreto con relacin al ajayu, un dato etnogrfico de alcance: el ajayu se ve blanco cuando la persona va a morir, en los casos ms graves; no se distingue su rostro15. Me comenta Mario Kuka el caso de una mujercita enferma, su hija estaba enferma y acudi a un yatiri que con la ropa de la nia llam su ajayu. Mara est ah [el ajayu de la nia] pero va a morir, era una alma blanca irreconocible en su rostro. Al mes, estando su hija ya recuperada, muri su sobrina, cuando no se va a morir el ajayu es como gente, viene con sus colores: a veces es un pajarito que salta, a veces sonido se escucha cuando pasa a nuestro lado. Macario Vargas El yatiri Macario Vargas, de la comunidad de Qurpa, tiene su propia estrategia ceremonial para llamar nimo: Ahora llamando hay que hacer con campana para que escuche. Despus ya he hecho con flor de clavel, blanco siempre. Despus hilo hay que amarrar al enfermo. San Nicols tanta con estrella; sobre eso estoy llamando nuestra alma, espritu; tenemos estrella; tres estrellas tenemos. Veamos su particular terapia asociada al susto con un ejemplo concreto, el caso de Hilaco, administrativo del Equipo de Salud Altiplano en la localidad de Qurpa (provincia Ingavi). Hilaco es un joven aymara del altiplano. Vive en la comunidad de Qurpa, cerca del pueblo de Jess de Machaqa (provincia Ingavi). Su mujer, Cleo Alaru, trabaja como auxiliar sanitario. Ambos participaron en el traslado de una mujer parturienta a la ciudad de La Paz. El caso era particularmente desesperado puesto que en su vientre ya no se registraba latido fetal alguno la criatura haba muerto y la situacin de la madre empeoraba por momentos. Aquel viaje por el altiplano de Machaqa hacia la ciudad result muy accidentado, atropellaron un perro negro en el camino por las prisas en llegar y finalmente todo fue en vano, puesto que la mujer falleci poco despus de ingresada en una institucin hospitalaria de la ciudad. Hilaco qued impresionado por el suceso. A las pocas semanas un sarpullido encarnado erupcion por todo su cuerpo producindole un malestar generalizado, prdida de apetito y fiebre, dejndole postrado en cama con ciertos resabios de dejadez y abulia. El mdico de la posta, un facultativo de La Paz escasamente integrado en las costumbres indgenas, diagnostic una varicela y no se ocup ms del asunto. Sin embargo, Cleo, la mujer de Hilaco, no se conform con el diagnstico y tratamiento recomendado por el mdico. En la maana, antes de incorporarse al trabajo, se acerc a ver a su to Macario, conocido yatiri del lugar. La lectura de hojas de coca estableci un diagnstico sustancialmente diferente al del mdico convencional. Hilaco se haba asustado, era preciso llamar de vuelta a su animu, entidad anmica que haba perdido en el viaje a La Paz. Por otra parte, debido a la estancia de Hilaco en la institucin hospitalaria, el yatiri Macario consideraba que haba sido atacado por el kharisiri 16, circunstancia que explicaba su malestar, cansancio y debilidad generalizados. Esa misma noche acudimos a la posta sanitaria para llamar el nimo de Hilaco, aprovechando que el equipo mdico de la posta se encontraba en La Paz. Macario en primer lugar realiz una consulta a las hojas de coca con la intencin de asegurar el diagnstico previo y confirmar el momento propicio para iniciar el tratamiento. A continuacin elabo-

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r una ofrenda compleja (Waxta), destinada a diferentes seres tutelares del altiplano, especialmente a todos aqullos relacionados con los caminos: achachilas (cerros de la Cordillera Real y otros de carcter locales), pachamama, ch`uwa achachilas (manantes de agua), chullpa awichas (restos arqueolgicos) y waras waras (estrellas). La elaboracin de la ofrenda considera a todos los comensales pertinentes, realizando un crculo en sentido levgiro, contrario a las agujas del reloj, y cumplimentando una vuelta completa al horizonte. Esta vuelta comienza por el Este, el cerro Illimani, y culmina con los cerros principales del Occidente a partir del cerro Sajama. El crculo tiene que ser trazado correctamente y hermtico, cerrado, para que resulte eficaz. Ningn comensal que no haya sido expresamente invitado puede presentarse al agasajo que Macario efecta al elaborar la ofrenda17. Una vez elaborada la ofrenda, Macario se la entrega al adormilado Hilaco para que la retenga contra su pecho, sobre su corazn concretamente. A la medianoche se dispone a llamar su nimo. Para ello solicita de Hilaco alguna de sus ropas, concretamente el lluch`u y, caracterstico gorro de orejeras del altiplano. Dentro del lluch`u, Macario introduce un pan de San Nicols18 y unos claveles blancos. Sobre la superficie del gorro, una campana y un espejo. Con todo el conjunto sale al exterior de la posta. Es noche cerrada, hacemos lo imposible por no atraer la atencin de los perros, cuyos ladridos son considerados psimo augurio. Deposita todo el conjunto sobre el suelo. Tras efectuar una ch`alla de alcohol para los achachilas y la pachamama, otra de vino para las waras waras, otra de alcohol rebajado con agua para los ch`uwa achachilas y otra postrera de alcohol para las chullpa awichas, hace sonar la campana reclamando el retorno del nimo. Hilaco, Hilaco, Hilaco animupa jutam, jutam, jutamay, (Hilaco, Hilaco, que regrese el nimo de Hilaco, que regrese no ms). Deposita la campana junto con el resto de objetos que ha colocado sobre un saco blancuzco en el suelo. El clavel y el pan de San Nicols dentro del lluch`u y, sobre el gorro de orejeras, el espejo y la campana. Nos retiramos un buen trecho en silencio. Macario de rato en rato se acerca para inspeccionar el preparado. El silencio nocturno ha acompaado favorablemente nuestra operacin. De repente recoge todos los abalorios y entra en la habitacin de la posta donde se encuentra Hilaco. Despierta al somnoliento enfermo y tocando la campana sobre su cabeza le coloca el lluch`u repitiendo su nombre: Hilaco, Hilaco! Con el nombre de Hilaco le ata un trozo de kaytu, hilo trenzado de lana de oveja, sobre el cuello. Le muestra el pequeo espejo obligando a Hilaco a que se vea y reclamando al nimo que se reconozca. Finalmente, prepara una infusin, un mate, al que acompaa el pan de San Nicols pulverizado y las flores de clavel. Hilaco bebe por completo el preparado hasta que no queda nada, slo entonces puede reposar su cabeza de nuevo en el catre. Pocos minutos despus, Macario le ofrece, para que tome, una pcima especfica que su mujer ha preparado contra el mal del kharisiri, eso s, con absoluta discrecin; es decir, sin que Hilaco sepa cul ha sido la causa de su enfermedad. Si descubriera que ha sido atacado por el kharisiri empeorara hasta fallecer. Con las ltimas recomendaciones a la mujer de Hilaco, insistiendo encarecidamente que no coma ningn alimento fresco, especialmente carne, nos retiramos de la posta bien entrada la madrugada con un fro glido que nos sacude los huesos. El camino de regreso a la casa de Macario resulta tortuoso por la oscuridad cerrada de la noche; al fondo los ladridos de los perros de las estancias vecinas en aproximacin inquietante y recortndose contra las luces de nuestra linterna, sombras amenazantes que Macario no duda en relacionar con el propio kharisiri. La estrategia de restitucin del alma o sombra perdida en el caso de Hilaco implica dos operaciones complejas de gran relevancia sensitiva. Por un lado, la conformacin de un banquete ritual con los ingredientes de la ofrenda que ponen a prueba el atractivo culinario de los comensales implicados en la restitucin de la sombra, quienes deben renunciar a la tutela improcedente que estn ejerciendo sobre ella para que pueda reincorporarse de nuevo al enfermo. Por otro lado, un conjunto de estrategias que pretenden, igualmente de una forma sensitiva, encaminar el retorno de la sombra sobre el paciente. Para ello, la sombra debe reconocerse a s misma e identificar a su propietario. Debe avivar su odo y acudir a los llamados efectuados de viva voz y mediante los toques de campana para alcanzar el lugar donde el yatiri le convoca. Debe mirarse y reconocerse en el espejo, disfrutar de la fragancia de los

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claveles, degustar el sabor del pan de San Nicols y familiarizarse con el tacto de la ropa de su propietario19. Posteriormente tiene que reconocerse a s mismo en el doliente. Para ello el yatiri, le coloca el lluch`u sobre la cabeza, le obliga a mirarse en el pequeo espejo; le amarra un hilo trenzado sobre el cuello [kaytu] con su nombre; le hace ingerir las flores y el pan de San Nicols. Es decir, todos los sentidos (olfato, gusto, tacto, odo y vista) son ceremonialmente azuzados para confirmar la afinidad existente entre la sombra perdida y su dueo. El valor sensible de la sombra y su corporeidad es definida empleando la referencia del nico modelo que se ajusta como un guante a sus propias caractersticas sensitivas: su doble, es decir, el cuerpo fsico del enfermo. Severino Vila En noviembre de 2001, Severino Vila Huanca, mdico kallawaya 20 residente en El Alto de La Paz, me ofreca su particular opinin sobre los asustados y la prdida del espritu entre sus pacientes. La conversacin resulta extensa, pero ofrece informacin etnogrfica relevante para el anlisis final del artculo. He respetado el estilo de expresin oral empleado por Severino. La conversacin se realiza en su domicilio de El Alto, al tiempo que atiende a un paciente afectado por el susto. Severino combina, como otros especialistas rituales del altiplano, la llamada del ajayu con la elaboracin de ofrendas rituales complejas; en este caso, una gloria mesa o mesa del Seor, junto con una pachamama mesa destinada a la madre tierra y los lugares causantes de susto. Utilizo las notas de pie de pgina para aclarar algunos conceptos y remarcar aspectos temticos que emplear posteriormente en el ltimo apartado del artculo. Aqu est su testimonio.

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Siempre hay que llamarlo [el nimo] con su chullito21, con su azcar, coca, todo eso va a necesitar, luego pijcharemos la coquita22; de ah vamos a empezar a preparar, con todo fe, con azucarcito, coca, clavel blanco, incienso y copal y tambin podemos meter sebario23, tambin eso; ms que todo, incienso y copal y vamos a empezar, mientras pijcharemos coquita.

GF Siempre haces as los casos graves de ajayu? Haces mesas 24 siempre?

S, muchas veces persona que no pueden dormir, tambin afligidos, desesperados, no quieren comida, dolor de cabeza, medio afligidos, medio afligido, alterados, muchas personas se ponen no? No estn tranquilos, tienen desesperaciones, entonces hay que llamar su animo, su ajayu, su espiritu, para que est tranquilo 25. Especialmente se llama en las tardes para que descanse o tambin en la maanita, bien antes de que salga el sol, llamar animito 26. Hay formas de llamar porque no es as no ms tambin. Yo creo que vamos a hacer las cosas bien. Realmente una preparacin completa vamos a hacer; parece que va a estar bien con eso. Hay que llamar, hay que hacer con toda fe; tambin gloria mesa del Seor vamos a hacer para la gloria mesa, pero del Seor, doce platos vamos a alcanzar. Ayuda a la salud, as tambin ayuda a la persona ya sea nacidos de wawas que son nacidos de seis dedos 27, tambin nacidos de tierra, lunarcitos, o tambin tiene doce hijos, o son mellizos o trillizos; para eso hay que pasar gloria mesa, mesa blanca, siempre, especialmente da jueves o da domingo, o tambin puede ser ms que todo jueves del Seor hay que alcanzar o sea blanco para que tenga llamar su animo, su ajayu, Seor tata Santiago, tata San Jeronimo, tata Santiago, tata San Juan rezando con oraciones, con toda fe, con toda voluntad hay que hacerlo para que sea realmente que est sano, con inciensito en un brasero; el braserito con incienso levantamos, con su nombre del Seor tata Santiago, tata Espaa, tata San Juan, tata San Jeronimo, nombrando perdoname, disculpame, donde me he asustado, donde me he afligido, donde he llorado, donde estn mis espiritus, mis animos, mis ajayus, perdonalo. Entonces hay que alzar da jueves tiene que ser, puede ser a las once de la noche, tambin a la madrugada, puede ser medioda, siempre se libra esa mesa del Seor; hay que alcanzarle tambin por los animales no? Tambin hay que incensiar a las ovejitas, a la vaquitas, con conciencia no? Con braserito, hay que bendecirlo y rezar del Seor tata Santiago, tata Espaa, en fin para que no haiga los problemas, para que no haiga problemas, que tenga ms levantamiento, los animales tambien que no se enfermen, que no muera, para eso hay que hacer, el inciensito hay que alzar, mesa blanca.

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GF Pachamama tambin vamos a preparar?

De pachamama vamos a hacer tambin igual, tambin pachamama, muchas cosas hay, puede ser de la pachamama cuando una persona que levanta primera vez, se ha hecho casa, un terreno quiere; a ver, no conocemos el terreno no? Muchas veces el terreno puede ser del lado del rayo, puede ser tambin un lugar pantanoso o pedregoso, o ro, o cementerio, en fin qu lugares, malos lugares existen o tambin, endemoniado, esos lugares, malos lugares, entonces, siempre malos lugares, tambin muchos lugares se filtra el agua; cuando filtra el agua ese lugar mal lugar! No es bien lugar; entonces siempre, especialmente hay que pasarle una mesita, con gallinita, puede ser cambio con conejito, tambin podemos alcanzar una conciencia, coca, todo clavel, quwa28, toda la preparacin hay que hacer, hay que sanear la casa, cualquier hora se puede sanear eso. Si es posible media noche; tambin puede ser a medio da, tres de la tarde, mejor sera en la tarde, a la noche tambin para que descanse. Cuando le hacemos alcanzar la mesita entonces ya no se puede levantar muy temprano tambin al siguiente, a las nueve, por lo menos se levanta hay que persignarse, entonces normalmente se levanta hay que challarlo con toda fe.

GF Para el ajayu tambin es bueno la mesa de pachamama?

Igual, tambin es, se incluye porque tambin se pide no? disculpame donde lugar dame fuerza, animo, coraje, valor, un camino bueno, pensamiento bueno todos los pensamientos que salgan buenos! Que sea xito todo lo que he pensado en los trabajos, en los negocios, en las ventas en el hogar, pachamama, dame fuerza, dame valor, con todo mi cario, toda mi voluntad, esta ofrenda, esta mesita, te lo convido. Servite Madre Tierra, con cario te lo estoy convidando esta ofrenda, este kuchu29 esta mesa As lo dejamos con cario a la Madre Tierra. En ese lugar, muchas veces tambin enfermamos a veces, cuando la persona, cuando no pasamos la mesa nada! olvidamos totalmente, no hay los casos [no hay cura]. Muchas personas dicen que me enfermo, me mueren los animales, me mueren mis hijos, o me he separao con mi familia, o tambin si no se separa, no hay dinero o tambin puede ser malos sueos, entonces sueos malos se suean entonces hacemos pasar la mesita, ahora si no hacemos pasar la mesita al Seor, le cae eso, entonces tambin puede ser Gloria Mesa o tambin puede ser maldiciones, siempre hay que cambiar con algo, con alcoholcito, con algn animal, una limpieza necesitaramos, todo limpieza, ahora si no es con sacerdote, un cura, no? Le cura, bendice la casa, ahora si no le hace sacerdote tambin un pastor [evanglico] bendice la casa, la familia, porque no es de uno no ms eso, hay diferentes formas, las razones. Hay personas que dicen yo no creo, al seor creo, depende tambin. Hay que tener fe tambin y yo te digo, las personas que tienen fe a la pachamama y va bien! va bien, todo lo que ha pensado adquiere piensa comprar auto bendice bien con su purito, se challan con toda voluntad, con todo animo, se realiza challarlo con la familia, entero, con todos los hijos, hijas, con todo conjuntamente acompaado para preparar la mesa, entonces le preparamos mesa, le challamos con toda voluntad, toda la familia perfecto las personas! Hay otros que dicen no, no me gusta! Otros dicen s, est bien Eso es la balanza. Tienen que tener fe, tienen que tener voluntad. Ese rato tampoco no tienen que caminar los perros, no tienen que ladrar, no tienen que gritar silencio! preparar con tranquilidad, entonces se pasa la mesita y ningn problema, no hay con gusto se celebran, despus almuerzan, comen tranquilo! Se hace primero la Madre Tierra, despus almuerzan los familiares30

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GF Los animales tambin tienen su ajayu?

Tienen sus espiritus [no ajayu] por eso les inciensamos, por eso del Seor pedimos no? Del Seor tata Santiago tambin para que se bendice, que le de una fuerza, nimo, para que multiplique no? Porque muchos animales no pueden ni parir, sufren de parir, no pueden entonces con inciensito hay que pedir del Seor

GF Cuntos espritus tienen los animales tambin tres, ajayu, nimo, coraje?

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No, no, uno no ms es eso. Cada animal tiene su valor, por eso decimos porque no le he hecho pasar mesita mis ovejas se han muerto; entonces siempre hacemos bendecir, si es posible tambin bendice el sacedote no? Tambin puede bendecir nosotros tambin! Un sahumerio, una misa, challa como estamos preparando, as. Porque poca de los animales, las ovejitas, las vacas, poca de ispiritu se hace sahumar, mes de mayo no? 15 de mayo hay que sahumar mes de mayo no? Hay que saber bien cuando cae ispiritu esa fecha es para animales; sahumean a las vacas, hacen pasar gloria misas, tambin puede ser la pachamama, para los animales, carnavales tambin es eso! Para que tengan valor, para que no se enfermen, para que no se mueren lugar, perdonale, para que tengan voluntad o sea que un cario para los animales con todo fe se hace eso en los carnavales y en ispiritu. Esas cosas no hay que olvidar. Esas cosas no hay que olvidar, en otras ocasiones olvidan no creo dicen. hay que tener fe. Algunos siempre hacen pasar a los animales. La llama sabe asustarse, pero no hay que hacer llamar su ajayu, no se avisa, as no ms se prepara inciensito, gloria mesa, le hacen pasar, eso no ms. Le hacen pasar inciensito en carnavales, pero no s escuchar que hagan llamar ajayu. No de animal no [no se llama el ajayu], nicamente para que se recupere, hay muchos animales que llega el rayo, el trueno no? Lo pesca un animal, a su dueo entonces tiene que hacer pagar una mesita porque si no se hace pagar mesita de rayo, de gloria, de Seor tata Santiago animales, automticamente se apagan, poco a poco, poco a poco se terminan; entonces hay que hacer pasar del Seor de Gloria mesa de mesa blanca le bendice perdonale Seor tata Santiago, con todo fe, con oracin, con rezo, ya las cosas se tranquilizan si no se hacen esas cosas se enferma el dueo, mejor se acaba, problemas entonces. Animales uno no ms [espritu], hay que bendecirlo con nombre del Seor as los animales se mantienen. Tienen su animo, su espiritu.

GF. El ajayu de las personas, cuando vos le haces llamar se ve venir?

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Se viene con campanita. Sabes a veces la gente, cuando noche no duerme o digamos en el campo hay gente que asusta la ro, en la playa, cualquier lugar, digamos, la gente siempre. Cuando un perro que le ha asustado digamos no?, le asusta a esa persona ya, esa vez se ha puesto nervioso no? Entonces no est tranquilo, entonces hay que levantar una tierrita en cruz, un poco, medio de cucharita haciendo cruz, en nombre del padre, del hijo, y espritu santo, en medio del lugarcito perdonale, disculpale, digamos a mi hijo, no? Mi hijito donde se ha asustado, perdonale en este lugar, en el nombre del padre, del hijo alzalo en cruz haciendo, alzar la tierra y lo traes, con azucarcito dicindole venga su animo, venga su ajayu, venga su espiritu con su cholito no? Sin mirar a ese lado ya. Llegas [a la casa del enfermo], un matesito de clavel se prepara, clavelsito con ese azcar se prepara. Se escucha, tanto lugar, se pide, se toma; es sencillo. El paciente tiene que estar durmiendo aqu [se coloca su ropa]. La persona, otra clase se pone cuando estamos llamando su animo [efecto de la terapia], parece que, como moscas, as correteando, desesperado cuando llega [el ajayu] tranquilo! se pasa, no se aburre, ya tranquilo pasa.

GF Ves venir alguito?

Si, viene alguien, desesperado con el maestro, a su lado est pasando, por eso en las tardes hay que llamar, desesperado totalmente, o si no es, pajarito chij, chij, chij, chij, chij, chij, es el espiritu, entonces tranquilo se pone, se prepara. Yo para llamar animo, preparo as con quwita, con untito de llama, clavel blanco, azucarcito, wiraquwita no? y copalsito ms, incienso. clavelstio su tikita [flor] no? donde se ha asustado voy a traer, preparo, su tierrita ms, donde se ha asustado. Yo aqu preparo todo, llevo preparadito, entonces all, tierrita ms [del lugar donde se asust], puedo llamar, entonces venga animu, ajayus perdonale, disculpale, pachamama, suelte, suelte [el alma est agarrada] no? entonces el enfermo con su cholito todo luego preparar mate. Hago hervir un jarro de agua, entonces en ese jarro le pongo lo que he llamado animo 31, las mesitas, todo pongo. Entonces hago hervir todo, tiene que ser cinco minutos, lo muevo y le hago tomar, lo hago rezar, yo tambin rezo, le hago tomar unas tres, cuatro cucharillas hago tomar. Despus de tomar lo lavo [al paciente] el baadorcito le echo, le lavo la manito, la carita, los piecitos; ms que todo la cara. Entonces se le ha lavado, entonces, el curandero sale a echar el agua recibite, recibite, re-

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cibite, challando a los lugares. El enfermo no tiene que saber, tiene que estar acostado hasta las diez, por lo menos mximo.

[Severino inicia el tratamiento teraputico del paciente. Para ello se dispone a elaborar una mesa del Seor o gloria mesa. Escogemos cuarenta hojas de coca aproximadamente; realiza doce nidos de algodn para la ofrenda].
Del rayo, del trueno, para eso, asustado, cuando uno tristeza no slo es slo que llega el rayo no ms, tambin puede ser que una persona ha renegado cuando ha llegado el rayo, se ha puesto nervioso, no puede estar tranquilo, dolor de cabeza, tambin afligido, afligido est no? entonces, de rayo, cuando hay ardores, los punzones o se pone no est satisfecho no? no est tranquilo, entonces duele cabeza, cuando llega rayo, trueno uno ha pagado no? entonces, ms alteracin, llega, cuando est llegando el rayo en tiempos de lluvias no es que rayo llega no est tranquilo, uno siempre est desesperado

[Coloca cuatro hojas de coca en cruz sobre las esquinas de cada nido. Sofa reconoce que ha cambiado la forma de trabajar de Severino, parece que ha influido el trabajo de su cuado que es chamakani, militar por ms seas. Despus de las hojas de coca dispone flores de clavel en las cuatro esquinas de cada plato. Terrones de azcar en cada una de las ofrendas, posteriormente doce misterios32, uno en cada uno de los platos rituales que previamente ha elegido. Todos son de la parte del Seor: Virgen, Sol, Calvario, Santiago, ngel, Copacabana, Santiago, Luna, Estrella, mesa ritual etc.; chiwichi misa en cada plato, incienso, unto de llama, pan de oro y pan de plata, pan de San Nicols [si no hay pan de San Nicols, pan de trigo]. Se fragmenta el pan de San Nicols y se incluye en cada uno de los platos rituales. Severino busca vino o singani para challar la gloria mesa, no sirve el alcohol]:
Madre Tierra, seor tata Santiago, tata Espaa, recibite esta mesita, con toda fe, con todo el amor te lo est convidando, seor tata Espaa, tata Santiago, tata San Juan, tata San Jernimo, con cario y voluntad que vaya hermoso Alto Villa Victoria lugar, todos tus deseos, todos los pensamientos que salgan, quri illita qullqi illita 33, buena hora que sea, xito lugarnoj madre tierra, buena hora que sea

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[A continuacin Severino challa con el vino blanco sobre la mesa, al tiempo que realiza sus invocaciones, no recojo toda la letana, sino aquella parte especficamente relacionada con el ajayu y los espritus perdidos del paciente].
dale fuerza, seor tata Santiago, perdonale, disculpale, este cario, esta ofrenda, esta mesita, con toda fe, con todo amor te lo est convidando, te lo est pagando, esta ofrenda, mesita, recibite, seor tata Santiago, seor tata Espaa, tata San Juan tata San pedro, tata San Bartolom, perdonale, disculpale, con cario, con corazn, con fe, con voluntad te lo est convidando. Dale fuerza, dale valor, en su camino, en su negocio, en su trabajo, en su pensamiento, en su salud, que tenga valor, capacidad, tata Santiago, tata Espaa, tata San Jernimo perdonale, disculpale, dnde se ha asustado, dnde se ha afligido, dnde se ha llorado, dnde ha renegado, perdonale, dnde se ha asustado, con cario, con corazn, con voluntad te entregamos esta ofrenda, esta mesita. Dale un camino bueno, pensamiento bueno en sus viajes, en su trabajo fuerza, animo, coraje, valenta! Va a salvar, seor tata Santiago, tata Espaa, tata San Juan, tata San Pedro, tata San Jernimo, perdonale, disculpale, Virgen de Quillacas, tambin, con cario, con corazn te lo estamos entregando, te lo estamos pagando, te lo est entregando el seor [cliente]34 que vaya hermoso Alto Villa Victoria, en sus caminos en sus pensamientos, en su salud que tenga tambin bueno, todos sus deseos, todos pensamientos que salga. Quri illita, qullqi illita awicha, Machu Picchu, kunalugarnoj, perdonale, disculpale, con cario, con voluntad te lo entrega, con todo fe, con todo amor que vaya adelante quri illita, qullqi illita, awichas, seor tata Santiago, tata Espaa, Virgen de Quillacas, Virgen de Gran Poder, Virgen de Seor Sentencia, Virgen de Candelaria, Virgen de Rosario, Virgen de Cotaoma; dale fuerza, dale valor, en sus caminos, en sus pensamientos, en su salud, que vaya xito al seor [cliente], en sus trabajos, en sus viajes, en su pensamiento, en su salud, todos los deseos que tenga, buena hora que sean, Seor tata Santiago, Seor tata Espaa, donde se ha asustado el seor [cliente] que tenga fuerza, que tenga nimo, que tenga coraje, que tenga valor, que tenga Venga su animo! Venga su ajayu!, Venga su espiritu! Venga su santo! Si

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est muy bueno, sin renegar, sin aburrirse, sin afligirse, sin nerviosidades, tranquilo que sea; perdonale La Paz, Chukiyawu Marka, ciudad La Paz, perdonale, disculpale en sus caminos, Watajatas, por donde los ros, los lagos, por donde se ha asustado, perdonale, disculpale, seor tata Santiago, tata Espaa, tata San Jernimo, tata Bartolom, tata Virgen de quillacas, Virgen de Bombor 35, tata Santiago, tata Espaa y tata San Jernimo36 Virgen de Bombor, tata Santiago, tata San Jernimo, Virgen de las Nieves, perdonale, disculpale, con cario, con fe, con voluntad te lo convida, seor tata Santiago, tata San Juan, buena hora que sea, en el nombre del Padre, del Hijo, del Espiritu Santo, Amn. Que sea en buena hora, pachamama, pachamama

[La mesa una vez elaborada y efectuadas las libaciones ceremoniales, se quema en el patio de la casa de Severino. Posteriormente, Severino observa el grado de combustin de la ofrenda, la direccin del humo, su color, as como el tono cromtico adquirido por las cenizas, para evaluar el xito o fracaso de su acogida. Continuamos la conversacin al tiempo que inicia la segunda ofrenda, esta vez dedicada a pachamama, Madre Tierra]. GF: Si no llamamos ajayu la gente muere?
Se muere. Digamos la persona, como demonio le ha pescao as no? saxra, demonio, entonces, cuando muere, aqu como ahorcado, como chicoteado, verde, verde, por todas partes, corte37. Entonces por qu no haces llamar su animu? por qu no haces curar a tu hijo?, diciendo; debes curar con un curandero, le dice la gente entonces No he hecho curar curandero, no he hecho llamar su animo Por causa de eso se ha muerto; aunque mdico cura no le hace nada! Igual no ms, como calmante no ms le da, igual no ms, desesperado cualquier gente, gente grande y gente wawa38 igual no ms! no quieren comida, poco comen, afligido, nervioso y mueren.

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Ese curarlo, cuando est la gente grande he visto un lugar fantasma, un cndor, aparecer, en oscuro siempre he visto, animo he perdido dice, otra clase me he puesto, desesperado, todos mis pelos me he parado qu ser? Entonces ya no quiero comida, dicen no entra comida, no me llega sueo, despierto, un cacho duermo, me duele la cabeza, dicen no es qu? Todas las cosas son esto ellos son asustados; demonio est llevando sus espiritu, entonces cuando lleva no quiero comida, aburrido, afligido, desesperado, a los perros patea, algunos discuten con su madre o cualquiera, como loco se vuelve dejame en paz!, te puede arrojar con cualquier cosa, entonces eso cuando endemoniado! cuando demonio lleva su espiritu. Eso se cura, cataplasma, colocan con conejo, colocan gallo rojo lo podemos colocar, con l colocamos, el cortar con incienso y copal39 a media espalda se coloca y as, poco a poco se cura. Ya baja, por lo menos tres horas, dos horas tiene que dormir con el ese animal agarradito, lo que va a ocupar las mesitas igual con eso tambin, junto con eso, acostarse, dos conejitos con su gallito agarrado, un gallo rojo, nina gallo [gallo de fuego]. Con ese se cura y luego dnde se ha asustado, en ese lugar tiene que quemar, tiene que pagarlo, las mesas, tiene que quemar, en lugar tiene que quemar, tiene que enterrar [el gallo, el conejo]. Donde se ha asustado, traemos tierra haciendo cruz, llamando su animo; igual se hace tomar con coquita, con quwita, con untito, con clavel, matesito, entonces, un poquito no ms, con las sobras, se lava, no tiene que levantar, esas sobras se pueden quemar donde se ha asustado.

[Severino inicia la mesa de pachamama. Para ello selecciona unas cuantas hojas de coca que coloca en la base de la ofrenda, para ir depositanto sucesivamente flores de clavel rojo, lana blanca de llama, wira quwa, alfeiques y dulces [figuras de llamas y botellas que coloca por cuatriplicado40], pan de San Nicols [por cuatriplicado], nueces, chiwchi misa [figuras diminutas de estao y plomo], incienso molido, sebo de llama [llampu] y un feto de llama. Coloca unas flores de clavel en las orejas del feto y embadurna completamente el feto de llama con grasa de llama 41, al tiempo que inicia una plegaria].
Buena suerte, buena fortuna, con cario, con corazn, con fe, con voluntad te lo est convidando [cliente] que vaya hermoso Alto Villa Victoria, en sus negocios, en sus trabajos, pachamama, madre tierra, con cario, con corazn te lo est entregando el seor [cliente], que vaya adelante en su salud, quri illita, qullqi illita, Machu Picchu, Wayna Picchu42, inti tata [sol], qilla mama [luna] choqilqarwirwinita, cerro Saja-

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ma, cerro de Potos, Mururata, Illampu, awichus, tas, tos, dale fuerza, dale valor dale camino bueno, pensamiento bueno, hogar bueno, salud bueno, todos trabajos, todos deseos, todos pensamientos que salgan, quri illita, qullqi illita, mejores dolaristas, empresarios, cooperativas, bancarios, capitalistas, quri illita, qullqi illita, oro y plata cargado43 adelante que vaya el seor [cliente]. que vaya hermoso quri illita, qullqi illita awichu, tios, tas, perdonale, disculpale, en sus trabajos, en sus pensamientos, te est recordando con cario, con corazn, con voluntad, te lo est entregando esta ofrenda, esta mesita, para su fuerza, para su animo, para su coraje, para su valenta, pachamama, santa tierra, tira virgen, recibite, recibite, con cario, el seor [cliente] que vaya hermoso, el futuro, quri illita, qullqi illita, awichus, kunturmamani, quri toro, qullqi toro, Mururata, Sajama, Sabaya, Machu Picchu, Wayna Picchu, inti tata, qilla mama, dale fuerzas, dale valor, dale capacidad, dale inteligencia, un camino bueno, pensamiento bueno, todos los pensamientos que salgan quri illita, Machu Picchu, awichus, tios, tas, Akhamani, Illimani, Tiluskunas, cerro Sajama, cerro de Potos, Machu Picchu, Wayna Picchu, pachamama, recibite, esta ofrenda, esta mesita, con cario, con corazn, te lo est convidando; pachamama, dale fuerzas, animo, coraje, valenta lugarnoj, Madre Tierra, recibite, recibite, con toda voluntad, con todo animo, con todo corazn, te lo est convidando, te lo est entregando esta ofrenda, esta mesita. Vas a dar fuerza, vas a dar valor, vas a dar camino bueno, pensamiento bueno, salud buena [coloca el oro y la plata pan de oro, pan de plata sobre el lomo del feto] quri illita qullqi illita, oro y plata cargado [Se decora el cuerpo del feto con lana de llama]. As se challa con toda fe, con toda voluntad, con todo corazn, para carnavales, para ispritu, para Ao Nuevo, as preparamos, por lo menos dos veces, por ejemplo puede ser Ao Nuevo o tambin puede ser carnavales, entonces se bendice con todo fe, puede ser para los terrenos, para la casa, para construcciones, ajayu tambin, tambin para construcciones, otras personas que levantan la casa entonces se challa, se bendice con todo fe, con todo animo La casa se levanta rpido, para construir obra fina tambin se celebra, tambin, entonces con todo fe perdoname, disculpame, esta ofrenda, esta mesita te lo convido con todo mi cario, con todo mi fe, mi voluntad. Recibite Madre Tierra, con cario y voluntad te lo estoy entregando. La pachamama se recibe, si quema blanquito. es buena suerte. A ver que sea buena suerte, buena fortuna, pachamama, Santa Tierra, Tierra Virgen, Akhamanis, Illimanis, Tiluskunas, Unsiani, Machu Sillaka, Wayna Sillaka, Wayna Potos, Iskani, kunturmamani, quri toro, qullqi toro, Mururata, Sajama, Sabaya, Pachamama, dale fuerza, dale valor, dale capacidad, dale inteligencia, en sus caminos, en sus pensamientos, kawiltu [cabildo], Mururata kawiltu, Sajama kawiltu, Illampu kawiltu, Watarani kawiltu, Pumasani kawiltu, Wayna Potos kawiltu, lugarnoj kawiltu 44, recibite, recibite, con todo fe, con todo animo el seor [cliente] te lo convida, con cario y voluntad. Dale fuerza, dale valor, dale animo, dale coraje, dale buen pensamiento, buenos lugares, en sus trabajos, en sus pensamientos, en su salud, que tenga bastante. Dnde se ha asustado, dnde se ha afligido, dnde ha llorado, perdonale, disculpale, Madre Tierra, por donde se ha asustado, por donde se ha afligido, por donde ha llorado, por donde se ha puesto nervioso, perdonale, disculpale Madre Tierra, con cario te lo est convidando, que vaya adelante, xito en sus viajes, en sus trabajos todos sus pensamientos que salgan muy bien. Dale un camino bueno, pensamiento bueno, salud bueno. Awichus, tos kunturmamanis, quri toro qullqi toro, Mururata, Sajama, Sabaya, pachamama, perdonales, Alto Villa Victoria kawiltu, perdonale, disculpale al seor [cliente] que vaya hermoso, Alto Victoria, Machu Picchu, Wayna Picchu, Inti Tata, Qilla Mama, Chuqilqarwirwinita, awichus, tios, tias, recibite; en sus viajes, quri illita, qullqi illita, mejores dolaristas, empresarios, cooperativas, bancarios, capitalistas, quri illita, qullqi illita que vaya hermoso, Alto villa victoria, que vaya adelante, suerte xito, con animo y con coraje, que vaya adelante Listo!.

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[Al tiempo que reza Severino, challa con alcohol sobre la mesa, empleando un clavel como si fuera un hisopo. Finalmente Severino prepara el paquetito ritual especfico para llamar el ajayu del paciente. Continuamos conversando].
Cuando est uno, uno cuando se asusta, un ro, una playa, una qocha, [lago], alguna parte. no? 45 Esa persona no puede comer, se fatiga, duele su cabeza, brincos, saltos que hace en el sueo no? Grita, o llora, o tambin puede ser, no recibe la comida. nada! o sea que tiene asco, tiene desesperaciones, cuando convi-

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damos, poco come, no come mucho, tiene asco! A la comida, se aflige, se pone nervioso no? Entonces, en ese caso, nosotros ya sabemos que est de ajayu. Entonces hay que preparar una pequea mesita, no es necesario mucho, no? Unas coquitas, clavelsito, incienso, copal, llampu de llama, unto de llama, clavel blanco, o cualquier color mayormente; en qu lugar, donde se ha asustado, la tierrita hay que traer haciendo cruz, hay que traer preparado en su pecho. Ser pues media hora, ser una hora, en su pecho est [el preparado] si se duerme mejor, entonces, rezndoselo, hay que bajar la mesita con oracin no? Luego afuera, salimos con su gorrito, con su azucarcito, con su galletita, no? Entonces llaman su animo, su ajayu, su espiritu, venga, venga, venga, llamalo, con su nombre, con su apellido completo, llamarlo entonces ya est llamado su animo, le damos una jarra que trae, con campanita todo llamamos, entonces un jarro con agua hervida trae, hirviendo el agua, hervida entonces le metemos los preparados, todos las mesas, azcar, todo lo que hay que colocar lo metemos, le damos infusin, infusin unos cinco minutos hay que moverlo, batirlo no? y darle al enfermo as, despierto despertate, tom estito, con oracione slo deshacemos, le damos seis cucharaditas, se toma tres, seis cucharaditas, mximo, luego, tambin en un baador le vaciamos el agua que sobre que tiene el jarro, lavamos su manito, su carita, y luego tambin lavando se duerme descansate, nosotros salimos recibite Madre Tierra, recibite, recibite, recibite. hay que challar ese que ha lavado, entonces challamos hacia fuera, qu lugar se haya asustado, qu lugar perro se haya asustado, qu lugar perro le ha ladrado, qu lugar, algn animal, lo ha asustado, la gente, el carro, el perro. el qu no? entonces recibite, recibite, recibite, tal lugar no? demandando tal lugar recibite, recibite, recibite, se hace recibir y el maestro ya no vuelve el mismo lugar donde est el enfermo, se va de ah, con su tijerita, su cuchillito para su defensa46 para que vuelva el asustado, su defensa. Al siguiente [da] en la maana, no ser muy temprano a las nueve y media, a las diez! mximo se levanta, el enfermo no? Levanta, hay que poner su crucito con querosenito, su frente, si no es en la palma de la mano querosene o si no es carbn, quemado, negro, no es qu? Manchadlo la cara en cruz, as es persignaciones no? Est caminando, en los pies tambin, entonces as cruz para que salga hacia fuera, basta que mire la gente, basta que de vueltas hasta afuera salir no? Luego se puede baarse todo, as es la curacin del ajayu. Ahora, cuestin de los los locos tambin hay

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GF: Locos tambin es del ajayu?

Claro, saxra es pues!47 Puede ser esos locos viene por mala alimentacin, por debilidad, tambin puede ser de susto no?, los locos, los ros, malos lugares que andan ellos, porque por debilidad se hacen pescar [su ajayu] un demonio, anchanchu 48, decimos diablos, esos saxras, decimos, otra parte, demonio, entonces ellos se ven no?, diablo le ve [tienen un encuentro] entonces el persona se asusta no? Puuucha, se pone a vomitar, si no, sale sangre de su nariz, duele la cabeza, alterado, desesperado, hasta temblar se llega no? se tiembla, no s qu me pasa, me he visto en ro o perro o cndor o gente me ha aparecido, me ha desposedo ahora, gente me ha parado mi frente, me ha parado, quiere trancarme, entonces yo me he puesto otra clase, queran llevarme no me he dejado llevarme, me he hecho cruz, me he persignado ya de eso me han calmado. Mal he llegado a mi casa, dice, no? Entonces, en la tarde, venga a vomitar, dolor de cabeza, no tiene ganas para nada, noches levanta, quiere correrse, quiere irse a otro lugar, para l cualquier lugar es avenida, para l cualquier lugar un camino ancho se abre, un camino chiquitito, pero ancho se abre, puede corretear, puede andar pelado o si no, sus cabellos andan parados, se desviste ya no est en su control, ya est totalmente endemoniado con los anchachus, entonces no tiene esa fuerza para andar. Hay otros que no saben, no pueden hacer nada [por curar] porque mdico y mdico, No le hacen nada!; entonces mientras que el curandero se lo prepara, una mesita, como ahora vamos a preparar as, entonces ser un perro rojo, o puede ser un gato de tres colores, agarramos, le matamos, le abrimos la tripa, todo como para desollado, sangre caliente mismo, con incienso y copal la cataplasma ponerlo la espalda, luego, las mesas preparamos tambin, entonces mesas preparadas en su pecho colocamos, todo completo con incienso, quwa, todas esas cosas en su pecho con su calvario, con su gatito durmiendo y luego tambien de mesa negra, espinas, con toda clase de hierbas, de diferentes rocas de barbas de roca que traen los ros, toda clase de hierbas, palos, pelos, en fin qu clases de hierbas que bota el ro, todo ese tambin hay que hacer humear al en-

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fermo, si no hay que hacer lavar con esas hierbas, pelo de chancho, barbas de choca, rocas, nido de lorito, entonces todo eso incluido, un hervor baarlo cintura abajo y luego bajarlo todas las cosas, todo preparado, llevarlo donde se ha asustado, ah decimos te lo estoy pagando, perdonale, diculpale al sr suelte su animo, suelte su ajayu, suelte su espiritu encindelo [el fuego] la tierrita hay que alzar con azucarcito hay que traer con su cholito, llamando animo, hacer tomar [al enfermo] a sus familiares hay que entregar, hacen tomar y el curandero se va con campanita hay que amarrar perdoname, eso sera, con queronsito se hace una cruz sobre el rostro, frente, pmulos, barbilla ya no se molesta .

GF: Cmo se aprecia la llegada del ajayu?

Lapiqia, cuando se llama a las wawas ya viene la puerta se abre, pasos se escuchan o un pajarito llora en las maanas, media noche Ahora, llamar animo, vamos a preparar, vamos a preparar. Vamos a necesitar clavel, coca, incienso, copal, azcar, unto y clavel eso no ms necesita, la tierrita, donde se ha asustado hay que alzarlo, as rezando hay que alzarlo en cruz Hay secreto de los kallawayas, muchas veces en lugares estamos, en campo me he asustado dice no? le alza la tierrita un poquitito en cruz, chupar [hay que coger un poco de tierra formando la seal de la cruz y chupar o besar la tierra] o tambin puede ser tres veces escupir taj, taj, taj!, alzar un poquito. Hay otros que hacen bao [defecar] o bien orinan hacen como kintu. Tambin puede ser para un asustado, agarrar flexiones del cuello, cabello de atrs, masaje de cuello, de la frente, las manos arriba, caminos cruzados, un jaln de cabello, tres veces hay que dar, poj, poj, poj, cuando suena poj tres veces corazn volteado. Donde no hay coca, no hay nada, con salsito frotarlo, con azucarcito llamar su animito, llamar su animito, as no ms, gustoso, dulce es el azcar con su tierrita. Igual acepta su qulluru, negativo, quiere decir me acobardo, carajo! Ya me he calmado con eso carajo!, machismo, con coraje hay que ponerse qu cosa! Es as.

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[Preparado ritual especfico para llamar el ajayu]:

Se ponen seis hojitas de coca, tambin docena se puede poner, pequea mesa, se llama su animito, su ajayu, su espiritu santo, poquito no ms, ese sera los saxras, los locos, no? Seis hojitas de coca, kintu, seis hojitas de coca, clavel, rojo blanco! puede ser. Entonces viene wira quwita, untito de llama incienso, as se prepara, con toda fe, con toda voluntad, por que muchas personas dicen que ahora copal, es bueno para dolor de estmago, luego el azcar y tambin la tierrita aqu [del lugar donde se asust]. Ahora vino o alcohol puede ser [se challa sobre el preparado] En el nombre del Padre, del Hijo y del Espritu Santo, buena hora que sea pachamama al joven [cliente], su animo, ajayu, espiritu, santo son con coraje, coraje, awichu, tio, recibite disculpale, dale fuerza, dale valor dale animos, ajayu, espiritu santo son con coraje vengan, vengan, vengan , perdnale, disculpale, donde se ha asustado donde se ha afligido, donde ha llorado, donde ha dormido, perdonale, disculpale; en el nombre del Padre, del Hijo y del Espritu Santo, amen [challa con vino sobre la mesa; sale Severino de la casa a llamar el ajayu del paciente con la campanita] En el nombre del Padre, del Hijo y del Es`prut Santo, sus animos, sus ajayus, su espiritu, su santos, sus corajes, que sea tranquilo donde se ha asutado, donde se ha afligido, donde ha llorado, perdonale, disculpale. Madre Tierra, en Viacha, Oruro, camino a Oruro, camino a Santa Cruz, donde se ha asustado, donde se ha afligido, donde ha llorado donde ha renegado, donde ha dormido, perdonale, Madre Tierra, con cario, con corazn, con voluntad te lo est convidando esta mesita. En el Nombre del Padre, del Hijo y del Espritu Santo amn [Repica la campana] Sultelo, sultelo, sultelo [El paciente tiene que retener ese pequeo preparado ceremonial sobre su pecho y tomar con agua hervida una pequea dosis dentro de media hora.] As se prepara no? Todo lo metemos al agua hervida, tomas un poquito, tres cucharaditas, lo dems te lavas tus manitos si tienes carachis te limpias, luego se challa con lo que se ha lavado. Ese sera.

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*** El testimonio de Severino identifica de una forma precisa la sintomatologa del asustado. El doliente que ha perdido su nimo se encuentra desesperado, no come, ni consigue conciliar el sueo, padece una abulia generalizada, provoca enfrentamientos y conflictos domsticos y, en los casos ms graves, los agarrados por los saxras, los locos, el paciente pierde todo control, caminando por los cerros sin ningn aderezo de polica y desnudo, enfrentndose a los parientes que pretenden socorrerle. El susto y la prdida consiguiente del nimo, precisa de una terapia especfica que consiste en el llamado del nimo en su triple vertiente, [nimo, ajayu, coraje], indisoluble para Severino. La llamada del nimo es efectuada conjuntamente con la elaboracin de ofrendas rituales en las que Severino combina las mesas del Seor o gloria mesa, con la mesa a los lugares donde el paciente se asust o pachamama mesa. En los casos extremos en que es el diablo o los saxras quienes agarran el nimo del paciente, sacrifica un animal (gallo rojo, conejo de tres colores) conjuntamente con una chiyara misa, mesa negra49. Severino contempla la satisfaccin culinaria de todas las entidades que pueden pretender el nimo de sus pacientes, los seres de la gloria, los de la tierra y los malignos del inframundo. Todos ellos susceptibles de ser agasajados con la comida ritual que prefieren [sus mesas predilectas] para negociar, a base de solcitas excusas y ruegos de perdn, la liberacin del ajayu, nimo y coraje de su paciente. El preparado ritual especfico de la llamada del ajayu incluye un kintu de hojas de coca, clavel, wira qua, incienso, copal y azcar. Todas ellas sustancias gustosas para el lugar que atenaza e impide el regreso del ajayu. Se trata de productos que agradan sus sentidos y estimulan la conversacin entre el oferente y el destinatario ceremonial del sacrificio. Tres son los preparados rituales que elabora Severino, as como el nmero de entidades anmicas [ajayu, nimo, coraje] que poseen los seres humanos; igualmente tres son los horizontes de la cosmologa altiplnica y andina comprometidos en los rezos y oraciones relacionados con el susto: los del lado de la Gloria [Alax Pacha], los lugares asociados a la pachamama, [Aka Pacha, este mundo] y los malignos saxras del inframundo [Manqha Pacha]50. El nmero tres y sus mltiplos adquieren una gran relevancia en el dominio ritual aymara; en este caso, la necesidad de consultar y favorecer a todos los seres tutelares del panten ceremonial, los de arriba, los de este mundo y los de abajo refuerzan el valor otorgado al susto como sndrome patolgico de importancia. El mundo, configurado en tres partes con intensas relaciones e interacciones mutuas, sufre con las tribulaciones de las nimas de los asustados. En relacin con el susto parece existir una simblica homologa entre la naturaleza trina [ajayu, nimo y coraje] de la persona en el altiplano y la visin ritual, igualmente trina, del mundo que lo cobija. No es la nica homologa posible. Severino considera a la casa, el hogar campesino, como entidad susceptible de originar susto51; as lo expresa Felipe Mamani, convencido de que la ubicacin de su hogar, en una de las barriadas populares de El Alto de La Paz, es la causa de la frecuencia con que sus hijos se asustan, tanto es as que va a ofrecer una waxta [ofrenda ritual] a la tierra y al kunturmamani para solucionar el problema52. La casa campesina, el kunturmamani, genera susto es sus inquilinos cuando no se ha procedido al cuidado ritual especfico durante su elaboracin, consistente en marcar con sal los cimientos de la casa, ofrecer las libaciones rituales correspondientes con alchol y akulliku de hojas de coca, o el sacrificio de waxtas, conteniendo, en algunas ocasiones, qarwa sullu [feto de llama] en cada una de las esquinas del hogar; los casos ms sofisticados aceptan la wilancha o sacrificio de sangre de alguna llama o alpaca. Es preciso festejar al kunturmamani, una vez concluida la obra, al techar el hogar el tercer da de faena. La sal sobre los cimientos da nombre al kunturmamani, al igual que se emplea en los bautizos campesinos en ausencia del cura, e incluso en el entierro de los nios muru, muertos antes de su bautizo, que el yatiri signa con la cruz de sal sobre su frente para que entren en el jardn de Cristo53. El susto, provocado por la prdida del nimo, presenta diferentes efectos en el doliente. Por un lado, alteraciones orgnicas [vmitos, hemorragias nasales, diarreas en las wawas, insomnio, prdida de

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apetito]; por otro, alteraciones importantes en las relaciones domsticas interparentales [peleas, separaciones conyugales] y, en los casos ms graves [ejemplificados por la captura del ajayu por el demonio] la locura, manifestada en prcticas alejadas del consenso social que establece la cultura [desnudez del cuerpo, abandono de la higiene, frecuenta lugares deshabitados]. El loco, la manifestacin extrema de la prdida del nimo, se comporta como un ser desorientado respecto a las normas culturales del grupo, es un ser desposedo de sus seas de identidad colectivas; se aleja del entorno domstico y escapa hacia los cerros y lugares no aptos para la residencia humana permanente; huye del grupo y de sus seas de pertenencia; el loco, asustado extremo, se muesta desnudo en su aderezo externo y desposedo de la referencia colectiva que ofrece la cultura; dirase refugiado en un entorno sin reglas sociales que satisfacer, como se aplica a los antiguos del Purum pacha. No en vano el tratamiento de llamada de nimo incluye, finalmente, la signatura especfica de la cruz en rostro, manos y pies del asustado. La seal de la cruz, con sal o tierra del lugar, querosene o carbn, sirve como icono demarcador entre el dominio de la naturaleza y el de la cultura54. La cruz signa a la persona para diferenciarlo del loco, el ser dominado por el caos y la anomia social que afecta a los saxras del altiplano y a quienes comparten sus inhspitos escenarios [anchanchus, condenados] lejos de los pueblos y las aldeas. En esta circunstancia el empleo del icono cristiano va ms all de cualquier implicacin directa con respecto a la ortodoxia del cnon catlico para resaltar el valor del ser humano socializado; el convaleciente de susto marcado con la cruz, ya sea con la sal55, la saliva paterna y la tierra del lugar donde se asust, ya sea con el querosene o las marcas de carbn, expone pblicamente su regreso al dominio de las normas sociales, al mbito protector de la cultura; declara su renovada constitucin como persona en la posesin conjunta de sus tres entidades anmicas. Para ello es necesario previamente formular un intercambio entre el asustado y la entidad que retiene su ajayu. Severino baa al paciente con las basuras e inmundicias que traen los ros, junto con los abalorios ceremoniales del plato ritual que ha elaborado previamente. Hierve el conjunto de ingredientes y con el resultado de esa decoccin baa al paciente, al menos el rostro, las manos y los pies, partes del cuerpo que sern luego, una vez purificadas con el bao, marcadas con el signo de la cruz. El resultado del bao es ofrecido en forma de libaciones rituales a los lugares causantes del susto; es decir, se est ofreciendo como bebida ceremonial el bao ritual a que se ha sometido el paciente; de esta forma las esencias corporales del paciente son introducidas en la libacin ceremonial para que el causante del susto sacie su apetito y, a cambio, una vez conformado, libere el ajayu del asustado. La entidad que ha ocasionado el susto cambia el alma del paciente por los detritus de sus esencias corporales56. Este gusto de las entidades tutelares del altiplano, los lugares y saxras, susceptibles de causar susto en los pobladores aymaras, por los fluidos e interioridades humanas aparece en el testimonio de Severino, concretamente en las recomendaciones para prevenirnos del susto; as aconseja escupir tres veces, orinarse o defecar sobre el lugar. Por un lado, constituye una estrategia para envalentonarse y demostrar fuerza, coraje, nimo y valor ante el lugar que pretende asustarnos; por otro lado, Severino lo considera un kintu, como si se tratase de una ofrenda ceremonial que satisface los deseos culinarios del lugar que pretende devorar nuestro ajayu. De esta forma, los diferentes fluidos humanos, los productos orgnicos internos actan a la manera de sucedneos valiosos de las sombras, capaces de apaciguar el apetito de los seres tutelares del altiplano que tienen la capacidad de ocasionar susto57. El reclamo de Severino ante la vuelta del nimo, ajayu, y coraje del enfermo consiste en la inspiracin sobre el paciente, por parte de los seres tutelares a los que agasaja con las ofrendas rituales, de fuerza, valor, valenta, machismo, como indica el propio Severino de una forma expresiva en su testimonio58. Los tmidos enferman con gran facilidad, me comentaba Pedro Chura en Tuqi Ajllata Alta, porque se asustan por todo. La principal arma contra el susto es el valor, el coraje, el nimo, la expresin expltica de las sombras humanas, ante las situaciones de la vida. El discurso sobre la enfermedad del susto se refiere especialmente al dominio del valor entre los seres humanos. Los seres tutelares del altiplano amenazan la autonoma e independencia que el valor otorga a los pobladores andinos; anhelan esta caracterstica humana que los emparenta con ellos mismos. La ingesta de las sombras de los

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humanos priva a sus vctimas de esta cualidad bsica en el altiplano con la que es necesario afrontar las mltiples obligaciones de la vida familiar y comunitaria; los tmidos difcilmente prosperan en el mbito social del altiplano; difcilmente llevarn a cabo sus obligaciones comunitarias ni sern propuestos como autoridades de relevancia. La prdida de las sombras constituye una dolencia nuclear en el altiplano aymara y en otros sectores de los Andes, por cuanto incapacita al que lo sufre para la vida en comunidad, es decir para el desempeo de su calidad como jaqi [persona], pero adems pone en peligro no slo el cuerpo fsico del paciente y su competencia como persona, sino la memoria histrica del grupo forjada en el seno del hogar y en el eficaz equilibrio de un mundo terno, tripartito, puesto en inestable amenaza con la prdida de las sombras. Constituye uno de los umbrales que definen el mbito de competencia o incompetencia de los mdicos convencionales. El mdico no es el interlocutor vlido para solucionar dicha afliccin, por cuanto afecta no slo al cuerpo fsico del paciente, sino a los sectores habituales en los que el enfermo desempea su vida, como son el domstico y el comunitario, inaccesibles habitualmente a la actuacin del mdico59. Son los especialistas rituales aymaras quienes se encargan de la recuperacin del afectado por el susto para que, con el regreso de las sombras perdidas, el enfermo retorne a su condicin humana de referencia, es decir, constituido de nuevo en su integridad como persona, reafirmando la posicin que le corresponde en el mbito familiar y comunitario en el entramado de obligaciones y normas que define la cultura. No resulta casual que el especialista ritual de mayor prestigio en el altiplano aymara se vincule explcitamente con el dominio de las sombras. Chamakani [dueo de la oscuridad] o chiwini [dueo de la sombra] son las denominaciones aymaras usuales para este especialista ritual capaz de convocar en las sesiones de chamaka [oscuridad] tanto a los seres tutelares del altiplano en su amplia y variada tipologa, como a las sombras cautivas o a las propias entidades anmicas de las personas causantes de la afliccin que sufre el paciente. Incluso puede hablar con las almas de los difuntos, al poco de producirse la defuncin, para que explique ante sus familiares las circunstancias de su muerte y puedan despedirse hasta Todos Santos60. Es desde la sombra como el chiwini acta sobre el pasado y el futuro, acondicionando los desperfectos que la vida ha ocasionado entre sus clientes para restaurar la confianza, el valor, el nimo y el coraje de los afligidos. En el dominio de la sombra, el chiwini ofrece un nuevo sentido y valor reafirmando las posiciones del grupo en que el afligido debe incorporarse de nuevo en plena posesin de sus facultades humanas. No hace mucho tiempo Jos Fernndez de Henestrosa me comentaba el parecer de un yatiri amigo suyo de Qurpa: Uno vive donde est su ajayu. No cabe afliccin de mayor gravedad entre los aymaras que la prdida de las sombras. Notas
1 Carmelo Condori, de la comunidad de Tuqi Ajllata Alta (provincia Omasuyos), puntualiza: si ha hecho bao, no se puede llamar. Es decir, el ajayu no slo es pretendido por los lugares y seres tutelares del altiplano para devorarlo, sino que lo digieren y defecan; una vez producido el proceso completo de la digestin ya no se puede intervenir para restituirlo a la vctima. La prdida del ajayu, el nimo o el coraje, constituyen variantes especficas en los Andes con respecto a la dolencia del susto, bien documentada en diferentes sectores de Amrica Latina (Rubel, 1986). No sabe, no sabe. No sabe llamar del ajayu [el mdico]. Con su maquinita, as tratamiento y sana no ms. Qu pasa? Yo ajayu? No hay ajayu, nada, as dice [el mdico]. No entiende. Esos son layqas [brujos] [dice el doctor] (Macario Vargas, Qurpa). Los manantes de agua, ros y lagunas, los espacios acuosos suelen ser entornos propensos al susto y a la prdida subsecuente de las sombras; estos espacios donde la gente se asusta igualmente se asocian a las almas, es decir, a los espritus de los muertos. Las sombras de los humanos parecen tener cierta querencia por estos lugares sedes de las almas, de los difuntos. El trmino precolonial para referirise a los espritus de los difuntos era supaya, ahora identifiado como diablo (Taylor, 1980 y Alb, 2000: 18)

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La relacin existente entre los conceptos de alma y sombra, en diferentes etnografas, aparece recogida en el clsico libro de Lvy-Bruhl [1927] (1985: 107-128) sobre el alma primitiva. Igualmente en el texto de Robert Lowie ([1952] 1990: 105-111) pueden observarse referencias etnogrficas diversas sobre las almas humanas en su pluralidad. Por lo que respecta al propio concepto alma, Bertonio emplea el trmino castellano alma, apostillando: porque ya saben y usan de este vocablo (1612/1984: 39). La crnica del cura Bartolom lvarez ([1588] 1998: 145), publicada recientemente, aporta una interesante referencia etnogrfica con respecto al concepto de alma entre los aymaras del siglo XVI y las repercusiones mdicas de lo que parece ajustarse a la dolencia contempornea del susto: De espritu no tenan conciencia ni vocablo con qu significar lo que a nosotros nos significa nima; de donde vino que algunos, o los ms, tenan que el hombre se acababa todo cuando mora; y otros dicen que lo que llaman mullo en lengua aimar que es una cosa que en el hombre vive y se les pierde, no del todo sino cuando ms espavorido[=despavorido] de un temor se queda casi sin sentido, como muerto o atnito dicen que aquello les falta, o se les muere, de aquel temor. Y as dicen mullo apa, que quiere decir el mullo me falta. De este mullo no tienen cierta ciencia, ni saben en qu parte est ni qu parte del hombre es. Oyendo predicar del alma, han considerado que lo que ellos llaman mullo es el alma, por razn [de] que les decimos que cuando el alma sale del cuerpo, entonces muere el hombre. Como con aquel pavor o temor que conciben de alguna cosa spita [=sbita] les faltan o se les amortiguan los espritus vitales, imaginan ser el alma lo que llaman mullo. Ver el comentario en nota correspondiente a la voz mollo de Alb y el anlisis del propio Alb (2000: 16). Agradezco a Xavier Alb la identificacin de esta fuente. Espritu existe tres no ms como ajayu, kuraji y animu, tres no ms, entonces esos tres es cuando se muere la gente es cuando se pierde el ajayu no? Ya no existe. Es ms importante, cuando uno se asusta, se se pierde el kuraji nada ms! El animu es cuando uno est nervioso nada ms. Ajayu es grave; uno pierde ajayu cuando muere, ya no existe en esta tierra. Entonces cuando ya el cuerpo est sin ajayu, entonces ya no sirve el hombre []. El ajayu se pierde cuando ya no hay posibilidad de recuperaciones. El kuraji es cuando uno se asusta y puede tardar [en recuperarse] meses o semanas, puede tardar se, se se puede curar no ms, pero ajayu, ya no; es incurable. Incurable, ni mdico, ni maestro ni nada, ya no cura nadie, porque el ajayu se ha ido para siempre y ya no vuelve. El ajayu se va cuando uno haiga sufrido un accidente, un accidente muy grave, un vuelque de camin o uno puede resbalar de un barranco sin vida! O uno puede ser un atropello de camiones, cuando ya, o un toro le puede cornear. Ah ya ya no recupera. Perdido ya su ajayu, ya no sirve. Entonces, cuando es kuraji noms uno se cae alguien le asust, ese no ms es fcil. Ese rapidito no ms. Entonces se [el coraje] puede aguantar meses, semanas, puede tardar ese kuraji tarda! Hay que llamarlo eso, pero no pasa nada, se puede curar no ms se. Y el animu es cuando uno es nervioso noms no? Nada ms. No es tan grave eso. Aunque slo lo llama [sin maestro, uno solo] entonce vuelve no ms. Con maestro siempre o uno solo tambin puede, porque se nota, hablan. (Alfio Vargas, Qurpa). As hablamos nosotros de espritu, de ajayu. Ms primero es ajayu!, de animu [nimo], tambin kuraji [coraje]. Como decimos ahora estamos rezando de Dios, Dios awki, Dios yuqa, Dios ispiritu santo, igual no ms es tres [Padre, Hijo y Espritu Santo]. Igual que Dios, tres tambin, una persona solo, igual nosotros tenemos tres estrellas Igual!(Macario Vargas Barroso, Qurpa). Hay que tener en cuenta la importancia de las series de luz en relacin con las k`isas o degradaciones cromticas en los textiles y su injerencia en las representaciones orgnicas de los tejidos (Cereceda, 1987: 184), as como en ciertos procedimientos curativos chipayas (Bouysse-Cassagne et al. 1987: 209). El matiz degradado, la transicin de luz y color posee una caracterstica de mediacin entre lo sagrado y lo profano, lo daino y lo saludable, potenciando la articulacin de los diferentes elementos que integran un conjunto; como sucede en el tejido, en las mesas rituales, o en las sombras humanas. Hay una imagen dentro de nosotros, no s si alguna vez se haya notado que cuando es un chiwi [sombra] tiene tres ajayus. Una sombra, uno es ms oscuro, el otro es semioscuro, el otro es muy clarito. En un chiwi se nota en la sombra, en su luz, lo que sea. Ahorita no se ve bien, se ve entonces Tres se ve! Cuando te enfoca una luz, ah ya puedes fijarte tres! Clarito ya es, uno sobre ese seguidito no ms. (Alfio Vargas, Qurpa). Tres son los ajayus, se ven en la sombra de la gente, tres colores, as dicen los brujos (Mario Kuka Laura). El propio Inca Garcilaso de la Vega escribe en su crnica sobre los incas cmo fue aleccionado por un familiar respecto al origen de los incas: sobrino, yo te las dir de muy buena gana, a ti te conviene orlas y guardarlas en el corazn (es frasi dellos por decir en su memoria) (Vega, 1829: 46). Perder el ajayu del chuyma, no slo afecta a la salud orgnica del paciente, sino a la memoria social del grupo, as como a las pautas de comportamiento requeridas por la mesura y la prudencia. Los yatiris y ch`amakanis aymaras acostumbran colocar las mesas ceremoniales, junto al corazn del enfermo, una vez elaboradas y antes de quemarlas hacia sus destinatarios sagrados en su intento de recuperar las sombras extraviadas; es decir, en el lugar donde parecen concentrarse las sombras. Igualmente el paciente debe exhalar tres veces sobre el preparado ceremonial que el maestro ritual recoger luego para quemar finalmente el conjunto. De esta forma el hlito del paciente, su cuerpo y sus sombras estn representados en la propia ofrenda ritual. Comunicacin personal del Dr. Oscar Velasco, empleando la informacin del profesor J. Bastien.

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En el norte de Potos el ajayu es recriminado con toques de campana invocando el nombre del paciente, pero tambin con chicote para que no se vuelva a escapar; el ajayu extraviado parece encontrarse a gusto fuera del mbito de equilibrio que las tres sombras propician en la persona, y por esa razn se fuerza al ajayu a regresar. Este retorno coercitivo contrasta con el uso clido y gustoso del azcar y otros alimentos dulces empleado con la intencin de agasajar al alma y convencerla para que retorne complacida. El ajayu de un moribundo parece transformado en alma, es decir, difunto, con los rasgos cenicientos, blanquecinos, diminutos y de indiferenciacin individual, caractersticos de los muertos en el dominio aymara (Fernndez, 1998a). Kharisiri, liki chiri, kharikhari. Personaje que recorre los caminos solitarios de las quebradas y crcavas del altiplano acechando a sus vctimas, a las que hace dormir utilizando determinadas estrategias ceremoniales, con la intencin de extraerles el sebo o la sangre para elaborar diferentes productos (velas, santos leos, campanas, tipos sanguneos, grasa de automviles etc.). Se achaca a los curas, mdicos y funcionarios del Estado, as como a los propios comunarios que se desvinculan de sus responsabilidades colectivas la sospecha de ser kharisiris. Los mdicos ni entienden ni pueden curar esta dolencia (Fernndez, 1999; 2000; 2001). Este movimiento de clausura es corriente en el dominio ritual aymara (Wachtel, 1985). El conjunto ceremonial de invitados constituye un crculo cerrado, como debe serlo el horizonte ante las amenazas del granizo que pretende romper la salvaguarda ritual efectuada por la comunidad, como debe serlo, as mismo, el propio dominio comunitario y el cuerpo humano a inspiracin del ejemplo perdurable de la piedra (Fernndez, 1995: 280). El cuerpo humano ha de permanecer inviolado, cerrado y protegido; as es diseado con los ingredientes de la mesa que conforman un objeto clausurado, como corresponde a la disposicin de los convidados al banquete ritual de la ofrenda. En relacin con las mesas rituales, su configuracin y caractersticas, ver Girault (1988); Fernndez (1995; 1997); Rsing (1996); Bastien (1996). Pequeo objeto parecido a una galleta que posee una imagen estrellada sobre su superficie en bajo relieve y que suele formar parte de las ofrendas complejas. En las sesiones rituales efectuadas por el ch`amakani [especialista ritual aymara de mayor prestigio en el altiplano], ste puede llamar el nimo de las personas ausentes a travs de su ropa, como si fueran sus pelos, es decir algo, orgnico que en razn del contacto establecido con el paciente ausente, sirve para convocar a su sombra. El pan de San Nicols presenta habitualmente unos pequeos dibujos en bajo relieve; pueden ser la silueta de una virgen o figuras de estrellas; es el pan que contiene la imagen de la estrella la que resulta seleccionada. Macario relaciona a las sombras humanas con las estrellas del firmamento insistiendo en que cada persona posee tres. Kallawaya: Especialista mdico, naturista y ceremonial oriundo de los valles de Charazani y Chajaya, entre otras poblaciones caractersticas de la provincia Bautista Saavedra, al Norte del Departamento de la Paz (Bastien, 1996; Fernndez, 1998c; Rsing, 1995; Ranaboldo, 1989; Vulpiani, 1993; Girault, 1987). Gorro andino con orejeras. Pieza prctica de la ropa del enfermo con la que llamar su nimo. Pijchar: mascar hojas de coca. Prctica social y ceremonial corriente en las sociedades andinas. En las ofrendas rituales la accin de mascar hojas de coca establece las primeras conversaciones entre el especialista ritual y el enfermo o cliente, as como entre el oferente y los destinatarios ceremoniales de la ofrenda. Sebario (siwayru): Se trata de mineral en polvo (hematista, oligisto micceo) de dferentes colores conteniendo hasta doce matices de color (Frisancho, 1988: 76; Girault, 1987: 530; Girault, 1988: 234). Mesa: Ofrenda ritual frecuente en las soceidades andinas tanto quechuas como aymaras, con diferentes denominaciones. Las mesas son ofrendas complejas que incluyen una diversidad de productos vegetales, animales y minerales junto a ingredientes dulces que constituyen platos de comida ritual destinados a los seres tutelares del altiplano. Fernndez (1995; 1997); Girault (1988). Severino se refiere siempre a la trada de entidades anmicas. Aunque el problema pudiera afectar a una de ellas, Severino emplea la triple referencia. Parece indisociable la realidad mltiple del nima humana: nimo, ajayu, coraje. As lo reflejan algunos ejemplos etnogrficos del altiplano aymara que conozco, en los que los preparados ceremoniales y las letanas rituales alusivos al susto incluyen siempre referencias correlativas a la pluralidad de sombras que integran la persona. Es la noche el dominio adecuado para la llamada de las sombras, generalmente la medianoche o la madrugada, de amanecida. En cualquier caso, en el ms estricto de los silencios Se refiere a todas aquellas personas tocadas por el rayo, caso de los sojtillos, los que tienen seis dedos en cada mano, as como los ispa, gemelos o mellizos. Wira quwa. Especie aromtica empleada en las ofrendas rituales. El trmino Kuchu hace alusin a la esquina donde se aloja el sacrificio e igualmente a los propios sacrificios sangrientos de los que se dice soportan el peso de las grandes construcciones arquitectnicas en la ciudad de La Paz. Es el orden ceremonial acostumbrado. Primero comen los seres tutelares del altiplano [pachamama, achachilas, chullpas, saxras etc], sus waxtas, mesas y ofrendas, luego, tras la oblacin ceremonial, comen los oferentes. La expresin de Severino parece rferirse no slo a los abalorios e ingredientes rituales, sino a las palabras empleadas en el tratamiento.

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Misterio, pasterio, especie de galleta rectangular elaborada con cal y azcar, de diferemtes colores que presenta, en su anverso, imgenes en bajorrelieve alusivas, generalmente, al preparado ritual en que se incorporan. Se encuentra formando conjuntos ceremoniales o dulce mesa, muxsa misa en los mercados de remedios rituales (Martnez, 1987: 25; Berg, 1985: 125; Fernndez, 1987: 219). El trmino illa se aplica a los amuletos que pretenden la reproduccin de las recuas del ganado. Si bien, de forma genrica, se aplica al principio reproductor que anima a los bienes domsticos del hogar. En el caso de los productos agrcolas se hace refeencia a mama ispalla (ispa illa). Quri illita, qullqi illita, hace referencia al deseo expreso de Severino porque no falten riquezas (oro y plata) en el hogar del paciente. Voy a obviar la identififacin del paciente. Cuando Severino lo nombra colocar entre corchetes la palabra [cliente]. Alude en este caso al clebre santuario de Bombori en Potos, donde los yatiri acuden a incrementar sus poderes (Vricourt, 1999). Podemos apreciar la indiferenciacin de gnero que Severino aplica tanto a vrgenes como a santos. Santiago, San Felipe y San Jernimo se constituyen en los principales auxiliares ceremoniales de los maestros rituales aymaras (Fernndez, 1995; 1997). Tras la defuncin de la vctima aparecen marcas y magulladuras sobre su cuerpo, testimonio de la agresin de que ha sido objeto a consecuencia del susto. Al igual que las vctimas del kharisiri, de quienes se dice que una vez muertos se reconoce la cicatriz por la cual se les arrebat la grasa, los asustados que han perdido su ajayu revelan la causa de su muerte, una vez producida, en su propio cuerpo. El susto afecta tanto a los pequeos (wawas) como a los adultos. Se sacrifica el animal y se espolvorea incienso y copal sobre la herida sangrante del animal sacrificado, sobre sus entraas clidas y palpitantes. Eso es cuatro esquinas, parejos, parejita es eso. El feto se embadurna con los fluidos vitales de la grasa perdida. El feto se adorna de fiesta y se adereza como si estuviera vivo para que resulte grato a los comensales ceremoniales que se destina. Severino, que sepa, jams ha viajado al Per, no as otros maestros kallawayas. No s hasta qu punto puede haber influido el contacto con los kallawayas de SOBOMETRA (Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional) e incluso la relevancia turstica de Machu Picchu para su inclusin en la letana ceremonial de Severino junto a otros machulas, apus y achachilas de la regin kallawaya. El feto de llama con el oro y la plata cargado se constituye en illa de la fortuna para el paciente. Los lugares a los que Severino convida en las libaciones y agasajos ceremoniales incluyen cerros de la regin kallawaya, grandes nevados de la Cordillera Real, diferentes cerros de significacin sagrada junto a otros de prestigio y relieve internacionales (caso de Machu Picchu y del Wayna Picchu o del Cerro de Potos). En esta parte de la letana se refiere a los cabildos, los lugares de reunin de autoridades consuetudinarias. Los machulas y achachilas [cerros sagrados] tienen igualmente su organizacin interna y sus cargos rotatorios, a semejanza de los sindicatos, mandones tradicionales y cabildos de autoridades organizados por los pobladores del altiplano (Berg, 1989; Kessel y Cutipa, 1998). Merece la pena considerar la importancia que Severino otorga a los lugares relacionados con el agua como especialmente propensos a la produccin del susto, a la prdida del nimo entre las personas que se acercan a sus riberas y vertientes. Los maestros rituales del altiplano emplean pequeas tijeras o cuchillitos, con los que disuadir a los seres que frecuentan la noche coincidiendo con sus trabajos ceremoniales. Saxra: Maligno. Anchanchu. Personaje maligno que habita en las crcavas, cavernas y torrenteras del altiplano. Engaa a los seres humanos cambiando de aspecto con extrema facilidad (Fernndez, 1998b). Sobre los ingredientes y caractersticas de las mesas de maldicin o mesas negras, Fernndez (1995; 1997); Girault (1989). Visin del mundo tradicional en las sociedades andinas contemporneas, tanto aymaras como quechuas, de probable inspiracin colonial. Las delimitaciones de los tres horizontes con respecto a las entidades que los ocupan no constituyen compartimentos estancos; los de la gloria y los de abajo y adentro se dan cita en este emundo (aka pacha) interactuando en los conflictos, parabienes y aflicciones de los pobladores andinos (Alb, 2000: 4). cuando una persona que levanta primera vez, se ha hecho casa, un terreno quiere; a ver, no conocemos el terreno no? Muchas veces el terreno puede ser del lado del rayo, puede ser tambin un lugar pantanoso o pedregoso, o ro, o cementerio, en fin qu lugares, malos lugares existen o tambin, endemoniado, esos lugares, malos lugares, entonces, siempre malos lugares, tambin muchos lugares se filtra el agua; cuando filtra el agua ese lugar mal lugar! No es bien lugar; entonces siempre, especialmente hay que pasarle una mesita. Kunturmamani, (lit. cndor halcn). Denominacin ritual del hogar. As es la creencia tradicional. Los nios que mueren bautizados se ocupan de limpiar el jardn de Cristo; por eso en sus pequeos atades se incluyen escobas y otros utensilios en miniatura. En el caso de que la wawa muera sin bautizar el yatiri de la comunidad, acostumbra signarle con un poco de sal sobre la frente con la seal de la cruz para cristianizarle. Los padrinos de rutucha [primer corte de cabello] suelen encargarse de adecentarlo para que se presente bien asea-

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do ante Cristo en su jardn. En caso de estar bautizado, son los padrinos de bautismo quienes deben asear el cadver, en lo posible, aunque no resulta extrao que los padrinos de rutucha y bautismo coincidan. Ya he indicado cmo los campesinos aymaras e igualmente los kallawayas utilizan la sal en el bautizo de los cimientos de una nueva casa, para dar nombre al kunturmamani (espritu protector de la casa) y sacar a los saxras de aquel terruo no habitado con anterioridad. Las similitudes en el tratamiento ritual del cuerpo humano y la casa son frecuentes en el altiplano. La sal constituye en el dominio culinario el principal ingrediente responsable de la articulacin de las viandas y de su adecuacin cultual al gusto (Gutirrez, 1988). La comida ceremonial de los saxras adquiere la apariencia de basura (Fernndez, 1994) Las interioridades orgnicas de los seres humanos son contempladas como sustancias valiosas y de carcter antiguo en diferentes sociedades amerindias (Gutirrez, 2001). En otro lugar me ocup de este aspecto al relacionar las sombras andinas con el redao y las grasas primigenias en relacin con la enfermedad del kharisiri (Fernndez, 2000). Junto al temor o timidez, la afliccin, el enfado y la rabia constituyen posiciones morales que hacen, segn Severino, susceptibles de enfermar de susto a los seres humanos. Rubel (1986: 39; 1995) insiste especialmente en las dificultades de socializacin, es decir, de cumplir con las expectativas establecidas por el grupo, segn las diferencias estipuladas en el gnero, como una de las causas de produccin de susto. El chamakani o chiwini apaga todas las luces del recinto en que se encuentra cuando es inminente la llegada de los seres tutelares altiplnicos que lo apoyan y secundan en las consultas que le formulan sus clientes. Los achachilas y los rayos, bajo la advocacin de San Jernimo, San Felipe y San Espaa, acostumbran a ser los principales valedores ceremoniales de los chamakanis, siempre cubiertros por la oscuridad en que se desarrolla la prctica ritual de la chamaka.

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Mesa del Seor o Gloria Mesa, Severino Vila. El Alto de La Paz, 2001. Colocando las hojas de coca.

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Mesa del Seor o Gloria Mesa, SeverinoVila, El Alto de La Paz, 2001. Disposicin de los claveles.

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Gloria Mesa. Severino Vila, El Alto de La Paz, 2001.

Pachamama Mesa. Severino Vila. El Alto de La Paz, 2001.

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Pachamama Mesa, Severino Vila, El Alto de La Paz, 2001. Decorando el feto de llama.

SALUD Y ENFERMEDAD EN EL CANDOMBL DE BAHA

Andrea Caprara Universidad Estatal de Cear Brasil

Introduccin Los datos presentados en este trabajo son los resultados de una investigacin etnogrfica hecha en la ciudad de Baha desde la segunda mitad de los noventa hasta hoy. Esta investigacin pretende evidenciar el significado que la enfermedad adquiere en el contexto urbano, dedicando especial atencin a la relacin existente entre individuo, divinidades del candombl1 y espacios teraputicos2. En particular, enfrentar el tema de las enfermedades contagiosas y de la piel, intentando reconstruir las redes que ligan mutuamente la experiencia del individuo, la naturaleza orgnica de la enfermedad, la dimensin espiritual y religiosa relacionada con el contexto social de la cultura afro-bahiana. Los episodios de enfermedad llegan a ser formas emblemticas en la medida en que imponen una reflexin al pensamiento dominante biomdico acerca de una serie de problemas de fondo. Cmo se combinan entre s la experiencia del individuo y la naturaleza orgnica de la enfermedad contagiosa, en un contexto en que se involucra la dimensin espiritual y religiosa? Cmo se unen las mltiples formas interpretativas de la enfermedad, la multivocalidad, la polisemia de lenguajes distintos que se cruzan y se sobreponen uno a otro? Por qu existen diferentes casos documentables en Baha de enfermos que volvieron a encontrar la salud a travs de procesos de adhesin al candombl? Cmo mejorar los procesos anamnsicos y diagnsticos en presencia de formas e interpretaciones culturales tan diferentes? Enfoqu el inters de la investigacin, en particular, en el recorrido teraputico de algunos individuos que, a travs de la experiencia de la enfermedad, instauraron una relacin con las divinidades, especialmente con Omolu3, modificaron su estilo de vida y las relaciones con su contexto social, volviendo a encontrar, en muchos casos, la salud. En la recoleccin de datos privilegi un acercamiento de etnologa interpretativa, fundada principalmente en la recoleccin de evidencias, entrevistas abiertas, observacin participativa (Denzin, 1997; Peilert y otros, 2000). En el artculo voy a llamar la atencin sobre la pluralidad de voces existentes, considerando tres contextos interesantes para la antropologa mdica: el primero est constituido por los espacios sincrticos en los cuales elementos de culto afro-brasileos se combinan con elementos catlicos. En particular el estudio concirni a la iglesia de So Lzaro, lugar frecuentado por enfermos que buscan la proteccin de los santos Lzaro y Roque, identificados con las divinidades Omolu y Obaluai4. La segunda rea de estudio est representada en algunas casas de culto de candombl de caboclo5. Despus de una serie de entrevistas previas con varias Mes, Pais de Santo6 e Iyas7 de algunas comunidades religiosas, fue estudiada especialmente una casa de culto, la de Me Maria Das Neves, localizada en el barrio Federao y dedicada a Omolu, que se caracteriza por formas sincrticas entre cultos afro-brasileos y formas de culto de tipo catlico. El tercer contexto de anlisis es el de las prcticas de tratamiento que se realizan en las casas de culto de candombl que empezaron un fuerte proceso de anti-sincretismo y reafricanizacin, eliminan-

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do smbolos, imgenes iconogrficas, prcticas de rituales que contenan elemenos provenientes de otras tradiciones religiosas. Profundamente ligado al pasado, el terreiro8 Ax Opo Afonj9 constituye este espacio de encuentro y reflexin. 1. Los ritos afro-catlicos en la plaza de la iglesia de So Lzaro La calle que conduce a la iglesia es una calle pequea, minscula. La iglesia est levantada cerca de una loma con una vista extraordinaria del barrio de Ondina y del mar de Baha. Son muchos los elementos y objetos impuros que son colocados a lo largo del camino para librarse simblicamente del mal. Numerosos despachos10 rituales, que son cigarros, patas de gallina, pipoca, son colocados a ambos lados de la calle que es necesario recorrer para alcanzarla. As, pues, la ambivalencia que caracteriza a las divinidades nag la encontramos tambin en los espacios sincrticos de unin entre catolicismo popular y religiosidad afro-brasilea. El bus que va a San Lzaro, que es usado por estudiantes que se dirigen a la sede universitaria all ubicada, el lunes es un autntico bus-hospital: se llena de enfermos, en su mayora vestidos de blanco, con muchas mujeres ancianas con dificultad de locomocin. El bus se mueve despacio, vehculo simblico de un viaje en el mundo de la enfermedad, el sufrimiento y el tratamiento y curacin. Un universo de marginados puebla estas ambulancias de sufrimiento y esperanza casi como en aquella Stultifera navis admirablemente descrita por Michel Foucault (Foucault, 1972). La plaza frente a la iglesia es formada por un muy amplio espacio, con numerosas construcciones alrededor donde se venden bebidas y souvenirs religiosos. En el centro de la plaza est levantada una gran cruz. En este espacio frente a la iglesia, numerosos fieles oyen misa en el espacio abierto, bajo el sol. Un megfono amplifica los cantos y las liturgias religiosas en todos los alrededores, que por tanto pueden orse a varios cientos de metros de distancia. La plaza est repleta de fieles desde las primeras horas de la maana, muchos de ellos estn vestidos de blanco y llevan velas, cirios, pero sobre todo pipoca11, muchos canastos, fundas, contenedores, llenos de este importante elemento de oferta a Omolu. La analoga entre heridas cutneas y pipoca es evidente, dentro de un juego de polisemia y significados que cruza el espacio religioso bahiano. Los granos de maz, en efecto, son utilizados como elemento de oferta a este orix12 en casi todos los ambientes religiosos, como el umbanda, el candombl de caboclo, los terreiros ms tradicionales jeje-nag13, as como en el espacio frente a San Lzaro. El movimiento de fieles en la iglesia y en el espacio al frente es generalmente escaso en domingo. La mejor forma para conocer este espacio sincrtico es llegar a la plaza de la iglesia el lunes por la maana. La liturgia catlica fue de alguna manera modificada por el hecho de que en el candombl el lunes es el da dedicado a Omolu y, por esta razn, cientos de fieles, enfermos, hijos de Omolu, participan en las ceremonias religiosas que se celebran ese da. El lunes, en efecto, contrariamente a lo que sucede el domingo, en que se celebra una sola misa, son celebradas nada menos que cuatro funciones religiosas, a las nueve, a las once, a las diecisis y a las dieciocho. Esparcido en el suelo, en la iglesia de la plaza, est mucho maz inflado. Es en este espacio frente a la iglesia que las Me de Santo realizan, todos los das, baos de pipoca a los presentes. La Me de Santo mete las manos en una canasta que contiene el maz inflado, recoge dos puados llenos y empieza a frotar el cuerpo del enfermo, partiendo de la cabeza y bajando a lo largo de la cadera, luego en el pecho, a lo largo de los brazos. Durante este acto de purificacin, la Me de Santo invoca a Omolu y a Obaluai con un discurso pronunciado en forma directa, sin aquellos elementos de inversin que caracterizan las frmulas pronunciadas en los terreiros tradicionales jeje-nag: Que Obaluai te bendiga, te de salud, salud, salud para tus hijos, trabajo. Despus de pasar el maz sobre todas las distintas partes del cuerpo, la Me de Santo arroja el maz al suelo. La persona hace una oferta, colocando algunas monedas en un canasto y se va; llega otro enfermo. Todo sucede en unos pocos minutos. Los fieles hacen cola esperando pacientemente su turno y generalmente reciben este bao de pipoca despus de la misa en un rito de purificacin sincrtico con la ceremonia religiosa cristiana.

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Mientras realiza este rito de purificacin, la Me de Santo est descalza, en directo contacto con el suelo y, por tanto, con Omolu, que es una divinidad ligada a la tierra. Afirma que durante la purificacin del maz inflado, llamado bao de pipoca, es importante que los fieles se quiten los zapatos para tocar directamente la tierra, pero a veces eso no es posible, sobre todo cuando se forman largas colas o la persona est apurada. Durante la conversacin, mirando la plaza de la iglesia con la cruz en medio y pipoca esparcida por todas partes, la Me de Santo suspira y revela en tono perentorio: aqu tem fundamento14. La curacin es posible gracias a este contacto directo con Omolu, por la fe en l, en el proceso ritual de purificacin que permite librar el cuerpo de la enfermedad. sta luego ser llevada por el viento, como lo afirma la Me de Santo: Es el viento el que se lleva la enfermedad. Algunas personas emprenden procesos de tratamiento prolongados y caracterizados por perodos claramente definidos. Hacer una corrente de sete das, por ejemplo, es uno de estos rituales teraputicos en que la persona durante siete lunes sucesivos va a la iglesia de San Lzaro para hacer el rito de purificacin, el bao de pipoca. El rito est acompaado por la presentacin de velas en devocin al santo. Ya que estn profundamente ligados a la figura de Omolu, muchos de estos casos presentan patologas cutneas, pero existen tambin varios casos distintos que conciernen a otras enfermedades y finalmente otra consistente proporcin de personas que esperan, por medio de estos rituales, resolver una serie de problemas cotidianos ligados al mundo del trabajo, la desocupacin, la escuela, o bien en el mbito familiar para resolver casos de violencia, litigios, problemas de dinero. Tambin dentro de la iglesia se da una serie de rituales de purificacin que pudiramos definir paralelos: el prroco lanza sobre los fieles el agua bendita, y es considerado importante ser mojados inclusive por unas pocas gotas, as como, en la plaza de la iglesia, uno es purificado con el maz inflado. Acompaan estas prcticas otras, como, por ejemplo, encender las espermas en el espacio interno de la iglesia, usar fsforos usados slo con tal propsito, pronunciar palabras que tendran efecto teraputico. Lo que hace extraordinario este espacio de tratamiento y curacin y de solucin de problemas de la vida diaria, logra su pice durante el mes de agosto, dedicado a Omolu. Durante todo el mes de agosto aumenta de una manera considerable el nmero de fieles y el 16 se celebra la fiesta de San Lzaro. En esos das la plaza de la iglesia se llena de barracas y se asiste a un enorme flujo de fieles y la realizacin de numerosos rituales. No es poco frecuente hallar a hijas de santo Omolu que llevan en la plaza, en equilibrio sobre la cabeza, tabuleiros15 llenos de pipoca. Si una Mae de Santo lanza sobre ellas un poco de pipoca, inmediatamente las hijas de santo pueden perder el equilibrio, tener contracciones en distintas partes del cuerpo, entrar por unos pocos instantes en un estado de posesin. Estos estados de posesin o inicios de posesin, ya que desaparecen en algunos minutos, son claramente representados con movimientos corpreos, con pequeas contracciones y movimientos de los msculos caractersticos de esta divinidad. En el espacio frente a la iglesia hay un autntico bao de gente que a menudo, por largo tiempo, espera haciendo cola el rito de purificacin con el maz inflado. El lanzamiento de petardos saluda la llegada a la plaza de hijas de santo provenientes de distintos terreiros. Otros esparcen pipoca sobre los carros, porque no solamente los individuos sino tambin los objetos y los vehculos, son sometidos a los baos de purificacin. Las ceremonias de purificacin con la pipoca se hacen tambin en la casa, lanzndola al techo y ofrecindola a los nios de la calle. Uno de los elementos clave que determina la eficacia ritual est ligado a la pureza del maz inflado. En algunas entrevistas que realic, las personas indican que justamente para evitar hallarse en situaciones en que el maz est impuro, ellas sugieren llevrselo desde su casa para evitar hacer un ritual con maz de proveniencia dudosa y que obstaculizara los resultados del rito. En todo caso, la fe que el individuo posee respecto al candombl y la existencia de los orix son considerados elementos fundamentales para lograr un buen resultado teraputico. Dentro de la iglesia, ms all del espacio central con el altar, hay una salita lateral, con un espacio de oracin, un reclinatorio con la imagen de San Roque en el centro. Esta segunda sala est dedicada a los exvotos. En todas partes, aunque sin duda menos que en la iglesia del Seor do Bonfim, la sala est tapizada de cabezas, manos, brazos, senos, piernas, pies de plstico, adems de un considerable nmero

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de billetes que los fieles dejan por la gracia recibida o con la esperanza de obtener la curacin, un trabajo, la solucin de un problema familiar, como lo veremos ms adelante. Estas ofertas a San Lzaro y San Roque expresan la gratitud de la persona para el Santo, despus de la solucin de un problema personal. Son autnticos actos de trueque, productos de un espacio ritual y que asumen una funcin visual, haciendo visible la accin por medio de la representacin iconogrfica de las figuras involucradas en el evento. En esta iglesia tambin, como en la del Seor do Bonfim, se est asistiendo a una modificacin de las representaciones figurativas con la utilizacin cada vez ms frecuente de fotos, en lugar de dibujos o imgenes pictricas. Segn Nuno Porto, lo que constituye la gran transformacin de nuestro siglo, con la introduccin de la fotografa, es la nueva definicin de la comunicacin entre el que ofrece y el santo: el santo, presente en los dibujos y las imgenes pictricas, desaparece en la representacin fotogrfica, y es la persona misma la que llega a ser el motivo visual central de la escena (Porto, 1995). Segn este autor, es posible afirmar, por tanto, que la mediacin fotogrfica de la relacin entre santos y creyentes implica una nueva definicin expresiva de esta relacin (Ibdem). Algunas personas que frecuentan la iglesia y la sala de los exvotos van para cumplir una promesa; son los llamados pagadores de promessas, parecidos a los famosos personajes descritos por Jorge Amado y Dias Gomes (Amado, 1995; Dias Gomes, 1987). Entre ellos, por ejemplo, est un distinguido seor que todos los lunes se presenta en la plaza de la iglesia con un canasto de pan para distribuir a los pobres. El fuerte lazo con el candombl, con la cultura africana, est relacionado con el hecho de que las oraciones estn dirigidas sobre todo a los espritus de los difuntos, presentes en la vida cotidiana y que interactan con los vivos. Existe, entre los fieles, la conviccin de que esta oracin dedicada a las almas de los antepasados es an ms eficaz los lunes, das dedicados a Omolu que, como lo vimos anteriormente, est encargado del cuidado de los huesos de los muertos y por tanto est profundamente ligado con la muerte, como su madre Nan. 2. Perfume de santo El terreiro de Maria Das Neves es una casa de culto pequea, situada en el barrio Federao, en Baha. Est constituido por una sala obtenida en el interior de la propia casa. Hay que quitarse los zapatos antes de entrar; hay dos filas de bancos colocados a los lados. Las mujeres se sientan a la derecha respecto a la puerta de ingreso; los hombres, al lado izquierdo. En correspondencia a la pared de fondo est un altar con diversas figuras de santos y orix. Entre stas domina una estatua de San Lzaro, venerado como Omolu, divinidad protectora de la casa. Una estatua de Cristo, otra de San Antonio que en este terreiro corresponde a Ogun16, los Santos Cosme y Damin, que corresponden a los gemelos, los Ibeji, estn presentes junto con los objetos rituales de los candombl tradicionales, como la Xaxar17, la Iko18 de Omolu, el Ibiri19 de Nan. Ya que este terreiro est dedicado a Omolu, este orix es venerado todos los lunes con ceremonias pblicas en que se toca con los atabaques20. Uno de los dos atabaques, el ms alto, Rum, es golpeado con las manos, como en los terreiros de Angola; el ms pequeo, L, se toca con baquetas; no siempre los agog21 acompaan el ritmo de los atabaques. Los cantos para los diferentes orix son un mixto de lengua nag y portugus. El ciclo anual preve tambin fiestas pblicas, definidas como saidas, y dedicadas a diversos orix, todos venerados siempre los lunes. La saida de Nan, de Oxum, de Ians, pero tambin de caboclo son realizadas durante todo el ao. Adems de las sesiones dedicadas a Omolu, semanalmente se realiza, cada viernes, da de Oxal, una ceremonia restringida que tiene el apodo de mesa branca, durante la cual se hace una sesin de oracin sin los atabaques. Como hemos visto anteriormente, muchos son los elementos que distinguen estas sesiones de otros terreiros, comenzando por las ofertas. Para Maria Das Neves, que se define como persona de candombl, los orix no comen, no toman, no fuman, y por tanto no tiene sentido, segn ella, preparar ofertas ni hacer sacrificios propiciatorios:

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Pertenezco al candombl pero no creo en el uso de alimentos con propsito ritual, porque el Santo no come, no bebe, no fuma. Yo, aqu, no uso nada de eso22.

En las ceremonias dedicadas a Omolu, el nico elemento utilizado es la pipoca, que es lanzada sobre todos los presentes, pero no aparecen, como lo acabamos de decir, las ofertas de alimento que caracterizan, por el contrario normalmente a los terreiros jeje-nag. Esta diferencia sustancial est ligada tanto a la eleccin precisa de Me Mara Das Neves como a sus orgenes. Ella proviene del interior del estado de Baha, de la pequea ciudad de Santo Amaro23. Nacida y crecida en el candombl, decidi, cuando era adolescente, modificar su propio camino, cansada de engaos, falsedades, errores cometidos repetidamente en el interior del terreiro. Lo que es importante resaltar es la relacin de Maria Das Neves con Omolu, una relacin que dura desde hace ms de cincuenta aos, como ella misma lo afirma:
Desde hace cincuenta aos ofrezco flores y organizo una fiesta solemne para l.

Pero vale la pena dar un paso atrs y entender las razones de la huida de la casa de culto originaria. De las palabras de Maria Das Neves emergen dos elementos importantes: a) el primero concierne a las dinmicas propias internas; el surgimiento de nuevas casas de culto, en efecto, es casi siempre el resultado de procesos de cisma que se dan en otras; b) el segundo concierne a una serie de apremios dirigidos contra ella que la impulsaron a elegir otro camino:
Yo hice el santo24 despus de slo 10 das de mi nacimiento, y a los siete aos recib o deka25, de ser Me de santo. Despus de siete das, la Me de santo muri y yo fui criada por la Me pequena26. Vi muchas cosas equivocadas, no soporto tanta maldad; por una parte esta bella fiesta, todo el mundo aplaudiendo, danzando, pero all dentro los mayores pecados de la vida. A los 19 aos me fugu del candombl, luego me cas en Santo Amaro da Purificao y vine aqu. An hoy ellos me estn esperando, son cuarenta y seis aos que me fui y nunca ms regres ah dentro. Sal del cuarto en que se raspa o santo27 a la edad de siete aos. Cuando sal, mi madre me mand a trabajar. A los 14 aos fue poseda por un caboclo que me llam a trabajar, a dar passe28, hacer caridade29, ver. Y as, a los 19 aos, me escap de all porque ella no quera que me casara, que tuviera hijos, quera que me quedara all como esclava. Yo quera tener nios, nietos, no acept y hu.

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Conjunciones y separaciones En las sesiones que se celebran los lunes se manifiestan tanto los orix tradicionales como numerosas entidades que no hacen parte de los terreiros tradicionales jeje-nag. A veces, se manifiestan los esclavos de los orix como Lucifer, esclavo y diablo de Oxum, bellsimo segn las palabras del gua espiritual de la casa de culto. En realidad, es necesario resaltar el hecho de que la propia Maria Das Neves se considera protegida tanto por Dios como por Omolu, en un proceso de conjuncin entre elementos de religin catlica y jeje-nag dificilmente separables. La manifestacin de Omolu es a veces acompaada tambin por la llegada de otra divinidad, Tempo, entidad venerada en los terreiros de Angola con caractersticas muy similares al propio Omolu. Una seora, que frecuenta el terreiro, es poseda por Tempo y Omolu, manifestando a estos dos orix en una forma caracterstica, nica, como lo describe Maria Das Neves:
Est el Viejo30 que posee y se mueve as y as (copiando la danza), luego se levanta y gira alrededor, luego baja nuevamente y cuando sale, entra Tempo, que sigue la danza. Cuando Obaluai sale, Tempo entra. Nunca lo has visto? Aqu hay una mujer de Obaluai que es la cosa ms bella del mundo. Es muy difcil ver eso. En 46 aos yo le vi slo a ella.

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Las prcticas de curacin Lo que caracteriza a Me Maria Das Neves es su funcin teraputica, que la desarrolla cotidianamente, intentando resolver los casos de enfermos que recurren a ella. Aun conociendo las prcticas de adivinacin utilizadas en los terreiros tradicionales, como el jogo de bzios, juego de los caracoles, Maria Das Neves se define como una persona vidente con sensibilidades mediticas, estableciendo la relacin directa diagnstica con entidades sobrenaturales: Yo oigo al espritu cuando habla. A travs de esta relacin directa que establece con los seres sobrenaturales, define la causa de la enfermedad e intenta restablecer el equilibrio perturbado. Los casos sin duda ms dramticos, de gran impacto emocional, que ella intenta curar, son sobre todo situaciones en las cuales la persona es poseda por un Exu o incluso por un egun, entidad sobrenatural de un antepasado que es incorporada por el individuo. La compleja terapia que se realiza intenta hacer salir nuevamente al ser sobrenatural de la persona poseda:
Cuando Eliana tena 1 ao y 8 meses tuvo lo que llaman epilepsia. Se golpo, se golpe realmente. Yo corr, saba cmo tratarla y cuando se lo hace bien ya no sucede. As le quit la ropita y alcanc siete cruces de calles, recogiendo la basura que encontraba; la coga y la envolva con los vestidos. Cuando llegu al sptimo cruce, prend fuego a todo; ese egun sale, a causa de los vestidos, del sudor.

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Este caso es ciertamente una representacin de muchas situaciones descritas en las casas de culto como crisis epilpticas, pero interpretadas como formas de posesin de egun. La falta de ulteriores elementos imposibilita la formulacin de un diagnstico ms preciso, pero vale la pena detenerse a considerar los numerosos elementos teraputicos que emergen de la narracin. Despus de la crisis, son cogidos los vestidos de la nia y la Me de Santo alcanza sucesivamente siete cruces. En cada uno de stos, se recoge alguna basura y se la mezcla con los trajes. Una vez alcanzado el sptimo cruce, se queman los vestidos junto con las basuras recogidas. A travs de este procedimiento, cargado de elementos simblicos, se producira la salida del espritu maligno del cuerpo de la vctima. Se hace importante en el proceso teraputico lograr cruces sucesivos, por ser las encrucijadas un lugar clave de despachos y eb, lugar preferido de Exu y otros orix callejeros, pero tambin de estos egun, objeto en cuestin de la posesin. El nmero 7 es ciertamente un nmero importante en la simbologa numerolgica ligada tanto a la tradicin catlica como a la africana (siete das de la semana, siete aos para ser iniciados en el candombl). Luego hay el proceso continuo de mezcla de basura y vestidos de la vctima, hasta la hoguera purificadora final. Pero slo algunos casos, como las crisis de posesin, son tratados de esta manera; en otros casos, por ejemplo, el proceso teraputico, se funda en una terapia religiosa ligada a la tradicin catlica, a la medicina popular de las rezadeiras31, produciendo un efecto teraputico a travs de la oracin. La Me de Santo cuenta ahora un caso de grave alergia generalizada en una nia de cuatro aos, con anuria32. Es difcil tambin en esta situacin, como en la anterior, establecer un diagnstico ms preciso33; lo que vale la pena resaltar es el proceso teraputico realizado, fundado en la terapia por medio de la oracin:
Mi nieta tuvo una alergia a los cuatro aos, se hinch por completo, los ojos no lograban abrirse, tena manchas rojas en el cuerpo, era horrible, se rascaba y no poda orinar. La llev al mdico, tom unos remedios pero no dieron efecto. Un da la traje ac al barraco34, le quit el calzn y le dije que se quedara as, con las piernas abiertas, pensando intensamente en el viejo Obaluai. Pens mucho en aquel santo diciendo: Ten fe de que debes orinar. As oramos por el viejo Obaluai. Poco despus ella comenz a orinar. Ella manifest una fe viva. Desde aquel da no tuvo nada. La alergia desapareci. Or diciendo un Padre Nuestro, un Ave Mara y una Santa Mara. Luego or por San Antonio: Si deseas los milagros, recurre a San Antonio, vers que los demonios huyen y as mismo las tentaciones, el dbil se hace fuerte, se recupera lo que se ha perdido, todos los males se van, ruega por nosotros, San Antonio, para ser dignos de la promesa de Cristo. Amn. Al final ella orin. Tuvo fe a los cuatro aos y nunca ms tuvo nada por el estilo.

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Tambin la erisipela es una enfermedad cutnea que muchas veces es tratada con la oracin:
Y as la persona ora: Pedro Pablo fue a Roma, con Jesucristo se encontr: Qu ests haciendo, Pedro Pablo? Estoy en bsqueda del Seor. Qu hay all? Existe erisipele, erisipelao. Con qu lo curaste, Seor mo? Con la pluma de gallina negra y el aceite de los Olivos.

Tres veces se reza el Padre Nuestro, por tres das. Las frmulas oratorias curan en s por aquel extrao lazo que da a la palabra el poder de hacer, el de producir cambios reales. Esta actuacin a travs de la palabra fue bien descrita por Austin (Austin 1987 [1962]). Las frmulas teraputicas declamadas en versos, con estructuras retricas determinadas y pronunciadas oralmente, adquieren un poder teraputico similar, por ejemplo, a las oraciones escritas en rabe, a aquellos versculos del Corn, que los marabout de frica del Norte dan a los enfermos que se dirigen a ellos. Oralidad y escritura en este sentido adquieren poderes similares y casi se funden en el logro del propsito. Adems del poder de la palabra de producir un acto teraputico, debe subrayarse la capacidad de producir la curacin a travs del contacto fsico. Como lo vimos durante las fiestas litrgicas dedicadas a Omolu, varias personas enfermas se van para poder tocar a Omolu, personificado por la persona poseda35. En este caso la curacin se producira con el contacto fsico entre la persona enferma y la divinidad36. Adems de estos casos, la actividad teraputica est dirigida al tratamiento y curacin de una serie de enfermedades contagiosas y / o cutneas que tienen relacin directa con Omolu. En varios casos de esta clase, que implican la presencia de manifestaciones cutneas, heridas, inflamaciones, ppulas, con frecuencia Maria Das Neves usa una planta ligada a Omolu, la acorana, cuyo extracto lquido producido por las hojas es esparcido sobre las lesiones cutneas del individuo. Adems de la acorana, numerosas otras plantas son usadas con fines de curacin. Estos procedimientos teraputicos, a diferencia de los anteriores, que requieren una relacin con lo sobrenatural, necesitan sobre todo capacidades empricas, de conocimiento de los efectos teraputicos de las plantas medicinales. Los casos de Herpes Zster, por ejemplo, aqu denominados bolha de fogo o tambin fogo do diabo son tratados esparciendo sobre la piel el jugo de algunas plantas especiales, como la planta de Santa Mara:
Entre las enfermedades de la piel, hay aquella que se llama bolha de fogo (ampolla de fuego) de Omolu. Es muy dolorosa y ya tuve una aqu, ves esta mancha oscura (mostrndola)? Es la ampolla de fuego la que produce eso. sta es una enfermedad suya (ligada a Omolu). Cuando se cura, la piel queda de color oscuro. sta es una enfermedad ligada a l, pero no es contagiosa. Es llamada de fuego porque produce ampollas pequeas que luego se ensanchan, llenas de lquido de estas dimensiones (mostrndolas), llenas de agua. Duele, duele tanto como para gritar hasta cuando madura y estalla y el agua sale. Queda esa herida roja, entonces hay que tomar folha da costa37, calentarla y colocarla encima para poderla curar, que es la hoja del Viejo. Es la ampolla de fuego, una enfermedad peligrosa. Hay tambin aquella enfermedad que se cura tan solo aqu en el Brasil, que no se cura en el exterior, el fuego salvaje. sta se cura slo con la hoja de Santa Mara. Con el fuego salvaje quedas con la piel toda quemada, parece un quemado, luego aparece esa mancha que arde como si estuviera quemndose todo el cuerpo. sa es una enfermedad peligrosa, sa tambin es una enfermedad del Viejo. Entonces se usa la hierba de Santa Mara, que tiene granos que parecen de uva, pero muy pequeos, se parecen a los caraos del diablo. Se extrae el zumo y se lava a la persona pasando motas de algodn por todo el cuerpo de la persona, y la enfermedad se va.

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Son innumerables las plantas medicinales y los rituales teraputicos usados por Mara Das Neves en el tratamiento de las distintas enfermedades. Lo que hace de fondo a estos ritos simblicos, a los tratamientos empricos, a las prcticas de oracin es la relacin de Mara Das Neves con Omolu, o Velho, como ella lo llama (el Viejo), que interviene siempre en todos los ritos teraputicos.

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Finalmente, otro rito practicado por Maria Das Neves es el llamado intercambio de la cabeza, troca de cabea. El destino del enfermo es intercambiado con el de un moribundo que, con el paso al ms all, lleva consigo la mala suerte del enfermo que, as se piensa, mejora de esta forma sus condiciones de salud. En la prctica, un individuo gravemente enfermo reencuentra la vida en la medida en que una persona moribunda deja de existir. Esto se hace a travs de un ritual de sustitucin de la vida de un individuo por la de otro, virando la suerte de las dos personas. Las formas de inversin simblica presentes en el contexto bahiano, tanto de carcter verbal como ritual, nos permiten resaltar dos cosas: la primera concierne situaciones de umbral, de paso, especialmente entre la vida y la muerte, entre la salud y la enfermedad, y que deben atribuirse a las caractersticas de las sociedades agrcolas de las culturas africanas. Vale la pena subrayar el hecho de que ya estn consolidadas en contextos urbanos industrializados, con fuertes caractersticas de marginalidad, exclusin, pobreza. Este juego del revs produce formas de resistencia al orden preestablecido. Sin duda vale la pena suponer que muchas de estas inversiones son una forma de expresin de una identidad amenazada, la de la sociedad negra, respecto a una sociedad blanca que ocupa, histricamente, los principales lugares de poder. La segunda consideracin concierne el contexto bahiano, en especial el candombl, que desde hace ms o menos una dcada ha llegado a ser, a pesar de una serie de fuertes limitaciones, un rito aceptado poltica e histricamente; la misma identidad afro-brasilea reprimida encuentra, hoy como nunca, nuevos instrumentos para sobresalir e influir en la cultura dominante. Estamos en una fase de transformacin liminoide, como lo dira Turner, de afirmacin de la identidad de uno despus de tantos aos de represin, y de fallida posibilidad de expresin de los elementos de culto de uno (Turner, 1977).

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3. La experiencia de la enfermedad contagiosa en el candombl jeje-nag En esta parte veremos algunos elementos que conciernen a la experiencia de enfermedades contagiosas y de la piel, desde una perspectiva privilegiada, la de una casa de culto importante de Baha, parte de la historia y de la vida de la ciudad: la Ax Opo Afonj. La historia y los eventos de esta casa de candombl ya han sido ampliamente descritos en numerosos estudios. Se trata, por ejemplo, del texto de Edison Carneiro sobre los candombl de Baha (Carneiro, 1986 [1948]), dos libros de Me Estrella que citan preciosos elementos histricos y de descripcin de la vida y organizacin del terreiro actual (De Azevedo, Martins, 1988; De Azevedo, 1995); el libro de Mestre Didi (Dos Santos 1988 [1962]), conteniendo una detallada historia del terreiro, sobre todo de la poca de Me Senhora; el texto iconogrfico del pintor Hctor Paride Bernabo, Caryb (Caryb, 1993; Fatumbi Verger, 1993), y luego los trabajos de Vivaldo Costa Lima (1977), Juana Elbein dos Santos (Elbein dos Santos Cur, 1997) conteniendo otros importantes aspectos de la vida del terreiro, el provocador e intrigante libro de Emilio Rodrigu que no dej de suscitar discusiones y polmicas despus de su publicacin (Rodrigu, 1991). Finalmente, quisiera citar dos ltimos volmenes de recoleccin de testimonios y dedicados a dos Iyalorix clave del Ax Opo Afonj: Me Senhora (Dos Santos F., Nbrega C. Cur, 2000), y Me Estrella (Martins C., Lody R. Cur, 1999). Todos estos libros permiten reconstruir aquel mosaico de personajes, hechos, rituales, cuentos mticos, que constituyen los elementos principales de la frtil vida del terreiro. El Ax Opo Afonj est construido en uno de los barrios perifricos de la ciudad de Baha. Cuando Me Aninha compr el terreno en los comienzos del siglo XX, se trataba de una rea de campo fuera del centro urbano. Con el tiempo y las progresivas urbanizaciones de las reas perifricas, se transform en zona urbana. El espacio ritual est constituido por varias reas principales: en primer lugar, a la izquierda de la entrada est levantado el barraco, amplio edificio en el que se celebran la mayora de las fiestas dedicadas a las divinidades. Una segunda rea est constituida por los domicilios de los miembros del terreiro. Luego estn los templos dedicados a los orix. En particular, a Omolu est dedicado un templo junto con su madre, Nan, la ms anciana divinidad del panten de la Tierra. Sus assentos38 es-

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tn en el mismo peji39, uno junto al otro, y son venerados en la misma casa. Adems, a ambos est dedicado el mismo da40 de la semana litrgica, as como todos los ritos41 consagrados a ellos, realizados uno tras otro. Tambin su jerarqua sacerdotal es la misma: el Asogba es el sacerdote del templo de Omolu, y, en Baha, as como en frica, l viene a ser el lder, el pastor y el cuidador del culto (Elbein Dos Santos & Dos Santos, Deoscredes Maximiliano, 1968). Adems, debe resaltarse el hecho de que una parte del terreiro est constituido por una autntica selva virgen, parte integrante del espacio ritual. En efecto, la primera cosa que se aprende en la aproximacin a un terreiro de candombl es el hecho de que el secreto est en la planta, la fuerza teraputica proviene de las hierbas en la medida en que su uso no sea revelado al primero que pasa. Los conocimientos y prcticas teraputicas constituyen el patrimonio del grupo cultural. Son custodiadas celosamente en un proceso de transmisin de sabidura establecida por reglas precisas. Toda planta pertenece a una divinidad, todas tienen funciones teraputicas y son misteriosas, mgicas, con vida propia. En ciertas ocasiones, la simple mencin del nombre ya es de por s teraputica. La recoleccin de las plantas debe hacerse con mucho cuidado, siempre en la selva, ya que Ossain, divinidad relacionada con la curacin de las enfermedades, vive en la selva; por consiguiente, las plantas cultivadas deben ser utilizadas tan slo con propsito nutricional. En la recoleccin de las plantas, el curandero debe estar en un estado de pureza, abstenindose de relaciones sexuales la noche anterior, dirigindose a la selva sin hablar con nadie. Si la planta es recogida por la noche, es necesario despertarla, colocndole en la palma de la mano, sacudindola y murmurando tres veces: despierten! (Pessoa de Barros, 1993). Algunas hojas recogidas antes del medioda pertenecen a una divinidad (Ogun), otras, recogidas despus, a Exu (Ibdem). Segn Jos Flavio Pessoa de Barros, las propiedades terapeticas, en este contexto, son slo conocidas si el investigador entra en un autntico proceso de iniciacin y l mismo viene a ser el poseedor de un secreto que no podr ser revelado, sino en parte, porque no todos los iniciados tienen acceso a los mismos conocimientos (Pessoa de Barros, 1993), tema ste que sin duda provoca un encendido debate en el campo antropolgico respecto de la justa distancia del investigador del inters de la investigacin. Epidemias urbanas Quisiera presentar una historia que me fue narrada por Me Estrella en uno de nuestros primeros encuentros42:
A mi ta Damiana le gustaba quedarse conversando en la casa de amigos y parientes hasta tarde. Ella viva en la calle del Cielo, en la ciudad baja. En esa poca hubo una gran epidemia de viruela. Las personas cubran los muros externos de las casas con cal y quemaban los vestidos. Ella era hija de Omolu y por la noche tuvo que volver a la casa a pie porque se atras y ya no haba transporte pblico. En una encrucijada sinti la presencia de un viejo que se coloc frente a ella. Ella se asust, qued sin palabras y l le pregunt: Qu est haciendo aqu a esta hora? Usted ya debera estar en la casa! Es muy peligroso caminar aqu de noche y estoy aqu para proteger a mis hijos. El viejo se fue y ella lleg a la casa muy asustada. Todos se enfermaron en aquellos das, sobre todo en la calle del Cielo, salvo en la casa de Damiana.

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Frecuentes son los encuentros con los orix, como en este caso de Damiana, hija de Omolu, que encontr esta divinidad en una noche de hace muchos aos. En los das ms soleados, a medioda, o en la noche ms profunda, en las encrucijadas, o en lugares alejados, varias narraciones resaltan la presencia de Omolu, quien participa en la vida diaria, protegiendo a sus hijos contra posibles aversiones o enfermedades epidmicas, como en este caso. Arthur Ramos, en su famoso libro O negro brasileiro, nos cita otro episodio de encuentro con Omolu (Ramos, 1934). La persona en cuestin, que se llamaba Amrico, encontr a este orix saliendo

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del terreiro de Gantois43. Este encuentro tom connotaciones muy distintas del caso contado por Me Estrella, porque Amrico haba decidido dejar el terreiro justamente en el momento de la ceremonia en que se estaba saludando a este orix. Quiso irse, contra el parecer de todos, y fue castigado por eso, como nos lo cuenta Ramos:
como el caso de Amrico que me fue contado en el Gantois, viejo hijo de santo que decidi dejar el candombl, precisamente en el momento en que estaban cantando para Omolu: No se vaya, que pudiera arrepentirse! le dijeron. No hizo caso a aquellas palabras y sali exclamando: qu me importa! En el camino, bien tarde, encontr a un viejo que frot sus manos en su cara. Justo all l cay de inmediato y qued tres das, al terminar los cuales lo encontraron lleno de ampollas (Ramos, 1934: 37-38).

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Este caso emblemtico, revela tanto elementos conocidos, como la aparicin de lesiones cutneas ligadas a Omolu, que surgen en Amrico a causa de su desobediencia, como la idea de que la enfermedad es la consecuencia de un castigo divino, aspecto controvertido y criticado. Vale la pena subrayar otro argumento descrito por Ramos en su ensayo. En efecto, este autor resalta el hecho de que el culto de Omolu adquiri gran importancia, sobre todo durante las epidemias de viruela que se sucedieron en Baha hasta los comienzos de nuestro siglo: Durante las antiguas epidemias de viruela en Baha, el culto de Omolu se difundi en forma impresionante (Ramos, 1934: 37). Las epidemias de viruela constituyeron un aspecto clave de las relaciones entre la poblacin, las prcticas de prevencin, las relaciones con los orix en forma particular con Omolu y las campaas de vacunacin. Las epidemias de viruela llegaron a ser un argumento controvertido, incluso de resistencia de la poblacin contra las campaas de vacunacin, as como ya fue descrito por algunos autores entre las poblaciones africanas (DomergueCloarec, 1986). Trat de describir las mismas prcticas de resistencia entre los grupos tnicos de la Costa de Marfil en otro texto, en el cual mostr cmo, a comienzos del siglo XX, entre los Baoul, las madres frotaban a sus hijos con limn en el punto de inyeccin de la vacuna (Caprara, 1994). Es documentado que era una prctica muy difundida, por lo menos en el contexto de frica Occidental, que se difundi tambin entre las poblaciones afro-brasileas (Arcoverde de Freitas, 1988). Detinha, Obagest dellAx Opo Afonj, en los trozos de la entrevista que cito a continuacin describe cmo las madres intentaban en todas las formas posibles evitar la vacunacin o reducir los efectos colaterales, frotando con limn el punto en que se haca la inyeccin:
En aquellos tiempos se haca una vacunacin con una pluma que raspaba la piel y cortaba la carne, y enseguida, se soplaba con un tubito justamente en este punto (mostrando). Dola mucho, los nios lloraban mucho. Todo eso luego se transformaba en una herida llena de pus, una herida fea. Muchas madres no queran, escondan a sus nios, o bien, cuando el personal sanitario se daba la vuelta, frotaban a los nios con el limn. Pero cuando la vacuna haca efecto, la persona no se enfermaba de viruela. Pero, quien se opona a la accin de la vacuna, poda enfermarse. A ese punto, Salud Pblica llegaba, coga a la persona y la llevaba a un hospital de aislamiento.

Es pues importante resaltar el temor que la poblacin tena de las prcticas de vacunacin contra la viruela y las formas de rechazo que eran practicadas para impedir la vacunacin. As contina, en efecto, diciendo Detinha:
D. Antao, cuando yo era nia, la gente por falta de conocimientos, cuando haba una enfermedad como la viruela, ocultaba a sus hijos para que no fueran vacunados. Haba otros que se cubran de hojas de banano, porque los vestidos se pegaban a la piel; haba otras que quedaban con el cuerpo completamente deformado. Hoy, que por suerte la vacunacin es obligatoria, casi no se ve nada de eso44. Pero, en mi poca, vi a muchas personas salir a la calle con los tabuleiros pidiendo misericordia a Omolu con pipoca, con todo para poder lograr una curacin, haciendo todo eso incluso en sus propias casas. Ellos queran curar a su gente a travs de la fe, porque pensaban que todo eso era responsabilidad de Omolu. Sobre todo las personas

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que tenan esa religin. Un catlico no intentaba curar por medio de todo eso, pero toda aquella generacin del candombl curaba a los enfermos precisamente con las cosas que Omolu deca, ellos jugaban a los bzios45 y lo que Omolu deca que haba que hacer, se haca.

A. C. Por ejemplo, qu deca Omolu que deba hacerse?

D. Ordenaba que se hiciera un bao de pipoca, que se recogieran las hojas de plantas especiales que crecen en los rboles como parsitos, y que son hojas suyas y as se baaban; a veces ordenaba que se hicieran inhalaciones de vapor con siete tipos diferentes de hojas. Y as es como eran curadas las personas, en esa poca era as. An hoy, cuando aparecen diferentes casos de enfermedades de la piel, las personas deben pedir misericordia a Omolu. Es l quien cuida de todo eso y si el Olorum lo permite, es l quien cura. Es intil llamar a Xang, llamar a Ogum, llamar a Oxossi, porque el mismo Oxossi, el mismo Xang, el mismo Ogum, deben pedir eso al propio Omolu. Omolu cura, hijo mo, no es cierto?

Prcticas de aislamiento, de inmunizacin, de control de las epidemias, se contituyeron y desarrollaron en Baha con el mismo ritmo de los mecanismos de resistencia de la poblacin, en algunos casos de aceptacin y consenso, en otros de relacin estrecha con divinidades como Omolu, dentro de procesos de sobreposicin, combinacin, multiplicidad de elementos distintos entre s. Conclusin El concepto de enfermedad contagiosa, para los miembros del candombl, est asociado con la figura de Omolu. Las enfermedades como la viruela, la varicela, la lepra, el sarampin, la peste, la rubola estn ligadas a esta divinidad y evidencian, muchas veces con manifestaciones cutneas, el estrecho lazo existente. En la manifestacin de la enfermedad se establece una relacin analgica entre las heridas divinas y las lesiones cutneas, entre el carcter contagioso de la enfermedad de lo divino y la transmisibilidad a los humanos. Intent evidenciar la multivocalidad, la polisemia de lenguajes distintos, refirindose a los discursos sobre la enfermedad que se cruzan, se sobreponen, produciendo mltiples formas interpretativas. Es interpretacin comn, por ejemplo, que el episodio de enfermedad se deba a un castigo, dado por la debilidad del individuo en el caso de que ste desobedezca algunas prohibiciones o reglas sociales. Esta interpretacin es frecuente entre los miembros de los terreiros de caboclo, pero no es aceptada por todos: hemos visto que, en los terreiros jeje-nag, se considera que la divinidad no castiga a sus hijos. Analizando tres diversas expresiones del candombl de Baha, intent evidenciar las mltiples formas interpretativas que se cruzan produciendo formas de polisemia y multivocalidad. Notas
1 Religin afro-brasilea que proviene de diversos grupos tnicos del frica Occidental: los Jeje del Dahomey (actual Benin) y los Yoruba, que comprenden a los Keto, los Ijex, los Nag y los Oj, de los cuales deriva el candombl jeje-nag, y los Bant, de los cuales deriva el candombl de Angola. El candombl debe distinguirse de otros cultos existentes, como el umbanda o el espiritismo, que no sern tomados en consideracin en este artculo. Para profundizar este tema, vase (Figge H. H. 1975; Pressel, Esther, 1977; Montero P., 1985). Estos distintos contenidos han sido analizados en un proyecto de investigacin titulado Esperincia y Subjetividade: a construao narrativa da doena em familias urbanas de Fortaleza y Salvador, y realizado en Salvador y Fortaleza, con la colaboracin de la Escuela de Salud Pblica de Cear. La investigacin fue financiada en el mbito del Proyecto Noreste 2, del Banco Mundial. Divinidad del candombl ligada a las enfermedades de la piel y a aqullas contagiosas. Un anlisis del lxico permite sacar a luz la polisemia presente en los distintos heternimos utilizados para expresar el nombre de Omolu. Omolu significa Hijo del Seor y Obaluai, Rey, Seor de la Tierra (Fatumbi Verger P., 1992). Estos dos nombres designan a la misma divinidad, pero en algunos cuentos mticos, en los discursos populares y la literatura antropolgica, indican dos representaciones de la misma divinidad (Carneiro E., 1948), una ms joven, Obaluai, y la otra ms vieja, Omolu.

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Son definidos como terreiros de candombl de caboclo, aquellos espacios y formas religiosas afro-brasileas caracterizadas por la presencia de divinidades autctonas, de raz indgena, los caboclo, as como de innumerables elementos simblicos y rituales de tipo sincrtico, ausentes o por lo menos presentes de forma reducida en el candombl tradicional jeje-nag. Se trata de los responsables religiosos de las casas de culto, en espaol, Madres y Padres de Santo. Se trata de aqullos que entraron a un proceso de iniciacin. El terreiro constituye el espacio ritual en que se realizan las ceremonias religiosas en honor de las divinidades llamadas Orix. El terreiro fue fundado por Me Aninha, Eugenia Ana dos Santos, reproduciendo elementos rituales importantes presentes en el reino de Oy, en Nigeria. El ltimo antepasado mtico del reino de Oy, antes de su destruccin, probablemente en 1839, era Afonj, descendiente directo del linaje de la divinidad Xang (Tavares I., 2000). El nombre Ile Ax Opo Afonj sirve entonces para indicar que se trata de la casa de Xang (Il = casa, Ax = fuerza vital, energa mtica; Opo Afonj = el ltimo Xang vivo antes de la destruccin de Oy). Se trata de ritos realizados con fines mgico-religiosos, consagrados a Exu y caracterizados por ofrendas, con frecuencia alimenticias, que son dejadas en las encrucijadas de las calles. Pipoca: es llamada as por ser la forma onomatopyica de pic-poc, el chisporroteo de los granos de maz expuestos al calor. Es llamada tambin flores de Omolu y doburu y comparada impropiamente con el canguil. En realidad se trata del maz sin sal y tradicionalmente hecho estallar en la arena. Omolu es una de las numerosas divinidades llamadas orix y veneradas en el candombl. El trmino jeje indica a uno de los grupos fon de Dahomey, en estrecho contacto con las poblaciones yoruba. El trmino nag, en cambio, es usado por las poblaciones fon del actual Benin (en el pasado Dahomey) para llamar a los yoruba. Un sincretismo mtico religioso entre grupos jeje y nag ya exista en el Dahomey antes y durante el perodo de la esclavitud y lleg a ser el modelo que caracteriz los ms conocidos terreiros de Baha (Capone S., 1999; Costa Lima V., 1977). Aqu existe una fuerza divina, slida. El tabuleiro es una plancha de madera muy caracterstica que las bahianas llevan sobre la cabeza y colocan en el suelo poniendo encima sus productos para vender (generalmente alimentos preparados en la casa). Orix ligado a las artes manuales y los instrumentos de hierro. Cetro real constituido por un conjunto de nervios de las hojas de palma atadas juntas en forma de cepillo y decoradas con caracoles, y pequeos zapallos que contienen los polvos y los remedios (Fatumbi Verger P., 1993). El vestido sagrado, constituido por la palha da costa, o sea, rafia africana. El cetro de Nan. Tambores usados en el candombl. Instrumentos rtmicos de metal. Siempre para subrayar las diferencias profundas que existen entre las distintas tradiciones y prcticas religiosas en el candombl debe llamarse la atencin sobre el libro de Raul Lody que, al contrario, se titula justamente as: Santo tambn come (El santo tambin come) (Lody R., 1998). Vamos a ver una discusin ms detallada de estas diferencias en el captulo 3. 1. Lugar conocido en todo Brasil por ser la ciudad natal de Caetano Veloso. Significa que entr en un proceso de iniciacin. La posicin que uno ocupa es muy importante en la jerarqua religiosa. El nuevo iniciado, iya, despus de siete aos pasa a la etapa siguiente, la de ebomi. ste, cuando recibe el deka (ceremonia que simboliza su independencia de la Iyalorix) puede entonces abrir una nueva casa de culto que quedar relacionada con el terreiro de origen (Capone S., 1999). Asistenta directa de la Iyalorix. Al terminar el proceso de iniciacin se cortan completamente el pelo. Los iniciados permanecen totalmente con la cabeza rapada. La entidad, a travs de la persona poseda, toca con las manos el cuerpo de otra persona, anulando aquellos efectos negativos que sta pudiera haber recibido anteriormente. Generalmente, al terminar la fiesta ritual, se forma una cola de gente que pide poder recibir el passe por parte de la entidad. Sesiones de consulta teraputica llamadas tambin de caridade. Como lo vimos anteriormente, se trata de un heternimo de Omolu, muy utilizado. Curanderas tradicionales que fundan el acto teraputico en los ritos de oracin. Detencin de la salida de orina. Pudiera haberse tratado de un sndrome nefrsica, grave enfermedad renal. Saln en el que se realizan las fiestas rituales. Se trata de una prctica que se da en todos los terreiros.

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En este proceso no faltan los elementos de inversin el que produce la enfermedad tiene el poder de producir la curacin a travs del contacto fsico, como lo observ Carneiro en el ensayo titulado Medico dos Pobres (1991 [1936]). Se trata de la palha da costa, la rafia africana. Lugar y receptculos donde se colocan los elementos consagrados que representan al Orix. Lugar consagrado en que residen los assentos de los orix. Se trata del lunes (nota AC curador). Rituales fundamentales, preceptos bsicos del sistema litrgico. En una noche de abril de 1996, yo haba participado en la ceremonia de axex para recordar la muerte de Pierre Fatumbi Verger. Haba llovido mucho esa noche imposibilitando cualquier desplazamiento para volver a la casa y, al da siguiente, temprano por la maana, Me Estrella me cont esta historia. El Gantois es otro famossimo terreiro jeje-nag de Baha. La viruela desapareci en 1978. Se trata del jogo de bzios, o sea, del juego con las conchas, las llamadas curis, usadas en los procesos adivinatorios en el candombl.

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Ritos afro-catlicos en la iglesia de So Lzaro (Foto de Mara Caputo).

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Ritos afro-catlicos en la iglesia de So Lzaro (Foto de Mara Caputo).

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Ritos afro-catlicos en la iglesia de So Lzaro (Foto de Mara Caputo).

Terreiro de Candombl de Mara das Neves (Foto: Claudia Brito).

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Terreiro de Candombl de Mara das Neves (Foto: Claudia Brito).

CONCEPTOS Y CLASIFICACIONES TRADICIONALES MAPUCHE DE LA BIODIVERSIDAD VEGETAL Una investigacin etnobotnica basada sobre un enfoque intercultural, participativo y aplicado al desarrollo

Luca Citarella, Pelayo Benavides, Rosendo Huisca, Mara Lara Millapan Pontificia Universidad Catlica de Chile

I. Introduccin: el marco conceptual de referencia El enfoque del anlisis respecto al conocimiento tradicional mapuche sobre la biodiversidad vegetal, tema central del presente trabajo, se sustenta en consideraciones ms amplias que slo las del campo antropolgico, botnico o etnobotnico. Se fundamenta tambin en una revalorizacin epistemolgica de los modelos tradicionales de construccin del conocimiento en distintas comunidades humanas, as como en los cuestionamientos a modelos cognitivos hegemnicos como nicas vas posibles de validacin del saber. A partir de los modelos imperantes en la modernidad en occidente, en la que la representacin de la realidad era posible, como referente objetivo y verdadero, se gener un barrido de contenidos y formas tradicionales de conocimiento, en diversas reas, mediante procesos acelerados de colonizacin. En la medida que exista un modelo y slo uno correcto, la diversidad cognoscitiva fue progresivamente reducida y, donde fue posible, anulada para ser reemplazada por dicho modelo. Sin embargo, desde inicios del siglo XX, en el seno de la filosofa y de la propia ciencia positiva, comenz a desarrollarse un movimiento de cuestionamiento a la postura hegemnica acerca del acceso a una realidad externa, objetiva y verdadera, a partir de ciertas metodologas privilegiadas. Los cuestionamientos progresivos desde la filosofa, influidos por Wittgenstein (segundo) y especficamente por autores dedicados a la filosofa de la ciencia, como Karl Popper, Thomas Kuhn, Paul K. Feyerabend, Imre Lakatos, etc., fueron evidenciando las debilidades estructurales y contradicciones presentes en los postulados del neopositivismo y la ciencia as denominada dura(Prez, 1998). Las posturas ms recientes del pragmatismo o antiesencialismo, relacionadas con el constructivismo (desde autores como Hilary Putnam y Richard Rorty) han afianzado an ms la crtica a modelos hegemnicos del conocer, en la medida que el acento se ha puesto sobre la utilidad y la adaptacin, y no sobre la fiel representacin de la realidad. En el mbito de la antropologa, estas posiciones crticas se han reflejado en el nacimiento (ya a partir de finales de los setenta) del enfoque mico que pretende contraponerse al enfoque tico, que haba guiado los estudios antropolgicos en las ltimas dcadas siguiendo una ptica manejada por el

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observador externo. El enfoque mico apunta al estudio de los fenmenos culturales, a travs de la perspectiva, las categoras conceptuales y lingsticas de los propios representantes de la cultura. Esta perspectiva, en cambio, ambiciona rescatar significados profundos, explicados e interpretados por los mismos investigadores indgenas, rescatando las categoras lingsticas que fundamentan la cultura. Este ltimo enfoque abre nuevas perspectivas en la investigacin del saber indgena como una forma de etnociencia. Permite corregir apreciaciones etnocntricas o sesgadas, contenidas en algunas investigaciones precedentes. Permite reconocer las potencialidades del saber tradicional como mbito alternativo y complementario a la ciencia occidental. Permite elaborar descripciones ms precisas sobre el acervo cultural tradicional, a travs la aplicacin ms efectiva del enfoque cognitivo y de la etnociencia. 1 Estas posturas intelectuales y acadmicas se han visto finalmente reforzadas por otras provenientes de los propios pueblos indgenas y grupos culturales afectados en sus reflexiones acerca del post-colonialismo, de autores como Franz Fanon, Linda Tuhiwai Smith y Vine Deloria, entre otros. Uno de los cuestionamientos principales, si no el ms importante, en este mbito, es l que se refiere a la posicin de los pueblos indgenas (y de sus conocimientos) como objetos de investigacin. Se critica la postura colonialista y depredadora adoptada por la investigacin acadmica tradicional en su relacin con las culturas indgenas. En efecto, estas culturas y sus representantes han sido histricamente apartados de una reflexin activa y participativa sobre su patrimonio cultural y sometidos a un proceso de expropiacin cognoscitiva de parte de investigadores que, al contrario, a menudo se han beneficiado (y en muchos casos han lucrado) con datos e informacin recopilados en contextos indgenas. Respecto a la palabra misma y sus connotaciones, Tuhiwai Smith (1999) plantea:
From the vantage point of the colonized, a position from which I write, and choose to privilege, the term research is inextricably linked to European imperialism and colonialism. The word itself research, is probably one of the dirtiest words in the indigenous worlds vocabulary. When mentioned in many indigenous contexts, it stirs up silence, it conjures up bad memories, it raises a smile that is knowing and distrustful. () It galls us that Western researchers and intellectuals can assume to know all that it is possible to know of us, on the basis of their brief encounters with some of us. It appals us that the West can desire, extract and claim ownership of our ways of knowing, our imagery, the things we create and produce, and then simultaneously reject the people who created and developed those ideas and seek to deny them further opportunities to be creators of their own culture and own nations. 2

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El cambio fundamental buscado por algunas posturas crticas es que el conocimiento acerca del acervo cultural de los pueblos originarios no est solo en manos de investigadores externos, sino que est bajo el control de aqullos que lo han ancestralmente generado (Tuhiwai Smith 1999). Si bien las posiciones se diversifican al respecto -desde un exclusivismo indgena en cierto tipo de investigacin, a una visin de complementariedad intercultural de equipos-, parece haber concordancia en que en el control y regulacin de dichas investigaciones participen directamente las comunidades locales, abandonando el papel pasivo que les ha tocado desempear en los planteamientos y metodologas de la investigacin tradicional. Esto permitira regular qu es lo que se permite investigar, revisar fundamentos y objetivos, analizar los beneficios de la investigacin, reglamentando tambin los temas de derecho de propiedad intelectual. Las mencionadas crticas plantean no slo una revisin de las metodologas empleadas, protagonismos y beneficios de las investigaciones, sino tambin el desarrollo de una nueva mirada sobre el conocimiento indgena y a los propios mtodos de construccin de dichos conocimientos, tradicionalmente anulados y deslegitimados por los enfoques cientficos occidentales.

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La etnobotnica A partir de las anteriores consideraciones, cabe sealar y analizar los acercamientos por parte del mundo cientfico occidental a los conocimientos botnicos de otras culturas. De esta manera, una disciplina en particular, dentro del campo antropolgico, se ha especializado en el estudio de los conocimientos tradicionales en torno a las plantas: la etnobotnica. A fines del siglo XIX, los investigadores del rea biolgica comenzaron a reconocer el estudio del conocimiento biolgico tradicional como una disciplina separada; John W. Harshberger comenz a utilizar el prefijo ethno para indicar el estudio de la historia natural de poblaciones locales. En 1896 utiliz el trmino etnobotnica en una publicacin, comenzando a reemplazar trminos como botnica aborigen o etnografa botnica. 3 A partir del siglo XX se evolucion desde los estudios de botnica aplicada, que se ocupaba de la utilidad de las plantas identificadas a conceptos como el de etnociencia en los aos cincuenta y sesenta, y al de etnoecologa, acuado por Conklin en 1954 (diferenciando los conocimientos de la prctica, y estudiando sus interrelaciones). Dicho avance fue posible gracias al trabajo de distintos antroplogos y etnolinguistas, que se concentraron en categoras empricas, reglas sociales, sistemas simblicos y modos de conducta que reflejaran cmo las personas perciban el mundo natural. 4 Dentro de esta lnea de investigacin, las organizaciones taxonmicas y las etnocategoras producidas por los mismos representantes de la cultura se tornan en objeto privilegiado de estudio, tanto en lo que se refiere a clasificacin e interpretacin de enfermedades, por ejemplo, como a los aspectos y fenmenos relacionados con taxonomas botnicas o zoolgicas; en suma, con categorizaciones del saber en general. De esta forma, la reconsideracin de formas tradicionales de conocimiento, sobre todo de aquellas relacionadas con el mundo vegetal y animal, han seguido despertado el inters de distintas disciplinas cientficas (la biologa, la qumica), acompandose adems de nuevos acercamientos de parte de la antropologa. As, autores de renombre, como Claude Levi-Strauss (1997, 1 Ed. 1962), Brent Berlin (1992, en WWF, UNESCO, Royal Botanic Garden KEW. Ethnobiological classification: categorization) y otros han profundizado en el tema y han generado un corpus de informacin considerable al respecto, en especial sobre las formas de clasificacin de los conocimientos generados por diversas culturas. Berlin, en particular, ha tratado incluso de establecer cierto formato general, comn a la forma de construir y articular etnoclasificaciones, en su trabajo titulado Ethnobiological Classification: Principles of Categorization of Plants and Animals in Traditional Societies (1992). Este ltimo tema es el que se aborda de manera ms especfica en la investigacin etnobotnica dentro del proyecto marco denominado Taller Intercultural, del cual se entrega una descripcin ms exhaustiva a continuacin. II. El proyecto del taller intercultural y la investigacin etnobotnica II. 1 Contextos y objetivos Como se haca mencin anteriormente, el proyecto en cuyo marco se genera la informacin aqu expuesta se denomina Taller Intercultural. Es una iniciativa llevada a cabo por la Pontifica Universidad Catlica de Chile Sede Villarrica5, financiada adems por la Unin Europea y la ONG italiana Crocevia. El proyecto contempla mltiples lneas de accin que apuntan en su conjunto al estudio, anlisis y aprovechamiento sostenible de los recursos naturales y de la biodiversidad presentes, con el objetivo de activar procesos de desarrollo en beneficio de los actores sociales locales.

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La investigacin abarca el territorio de un grupo de comunidades indgenas ubicadas en el rea de las comunas de Villarrica y Panguipulli (IX y X regin de Chile). La investigacin se est desarrollando en torno a tres lneas de accin: Ambito botnico: el Departamento de Botnica de la Facultad de Agronoma y Ciencias Forestales, de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, 6 lidera este componente, que tiene el objetivo de catastrar el patrimonio de biodiversidad del rea y evaluar las potencialidades de explotacin sostenible de los recursos naturales vegetales. Se pretende generar una plataforma de conocimientos para propuestas de desarrollo que apunten al aprovechamiento sostenible de estos recursos: mieles, plantas medicinales, aceites esenciales, frutales nativos y otros productos locales. mbito cartogrfico territorial: en este mbito se apunta a elaborar un mapeo en sistema de informacin geogrfico que permita la visualizacin integral del patrimonio natural del rea, las situaciones de riesgo ambiental, y, por otra parte, visualizar el capital social y cultural de las comunidades indgenas involucradas en el trabajo. La idea es poner a disposicin de las comunidades locales y de la Universidad este patrimonio de conocimientos para poder mejorar la focalizacin de las acciones de desarrollo que se implementan en el territorio, apuntando hacia las reas de mayor riesgo ambiental y social. Ambito etnobotnico: en este mbito se pretende describir el conocimiento tradicional sobre plantas y recursos vegetales, intentando, por una parte, visibilizar un saber no reconocido por la cultura oficial, y por otra, rescatar una serie de conocimientos y tecnologas locales para el aprovechamiento sostenible de los recursos naturales vegetales.

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El trabajo que se presenta continuacin describe algunos alcances preliminares de esta ltima lnea de investigacin que aborda las formas tradicionales mapuche de conceptualizar y clasificar la biodiversidad vegetal, las plantas y las plantas medicinales. Ms especficamente, se pretende: Contextualizar el conocimiento sobre la biodiversidad en el marco de la cosmovisin indgena mapuche. Generar una taxonoma del conocimiento mapuche sobre la biodiversidad, plantas y plantas medicinales. Elaborar un glosario intercultural sobre plantas. Realizar dentro del glosario un anlisis etimolgico de los nombres en mapudungun de las plantas, en un formato matriz en el cual se reconstituyan diversos niveles de informacin (se adjuntan algunos ejemplos como anexos). Elaborar material educativo que permita una adecuada (y culturalmente pertinente) devolucin del conocimiento producido a las comunidades locales, enfatizando la elaboracin de textos educativos para escuelas primarias rurales.

El objetivo de la investigacin propuesta es el de Contribuir al rescate y a la valorizacin de conocimientos tradicionales mapuche presentes en los territorios seleccionados a travs de una investigacin etnobotnica participativa, respecto de los recursos vegetales nativos e introducidos existentes y/o de relevancia para los grupos involucrados. Con base en lo anterior, la recopilacin de informacin sobre conocimientos botnicos tradicionales se ha concentrado - aparte de una bsqueda bibliogrfica - en datos de terreno obtenidos en la zona de Pukura (IX regin, Comuna de Villarrica) y en la zona de Chawra (Chaura) (X regin, Comuna de Panguipulli).

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II. 1 Aspectos metodolgicos Desde el punto de vista metodolgico general; la investigacin se inspira en tres principios bsicos: 1. Investigacin participativa Un elemento prioritario de la metodologa utilizada es su carcter participativo: la investigacin contempla el involucramiento real de la poblacin mapuche en todas las etapas de implementacin de la iniciativa. Esto se refleja en los siguientes aspectos: Negociacin del proyecto con las organizaciones indgenas presentes en el territorio.

Con el fin de generar un trabajo conjunto que respetara los intereses de las partes involucradas en distintos mbitos, se gener un acuerdo escrito por ser firmado por las organizaciones mapuche que se involucraran en el proyecto, un acuerdo que sirviera de marco regulador a las diversas acciones que se llevaran a cabo en el proyecto. Este acuerdo se bas fuertemente en un documento de la WWF Internacional7, que estipula lineamientos generales por ser considerados en la negociacin de condiciones para realizar investigaciones en el campo de la biodiversidad en territorios indgenas. Se busca, centralmente, que los beneficios de la investigacin no queden slo en manos de los investigadores e instituciones, sino que se distribuyan de forma equitativa, con reconocimiento del patrimonio natural y cultural implicados; de los derechos de autor y coautora, propiedad intelectual indgena, honorarios por servicios, devolucin de informacin y capacitacin, entre otros. Adems, se formaliza un protocolo de comportamiento de los investigadores entre las comunidades locales, que promueva el respeto a las costumbres locales, as como a las reas del conocimiento que eventualmente no quieran ser compartidas con agentes externos. Por ltimo, el acuerdo tambin bas algunos de sus fundamentos en el Convenio de Ro de Janeiro sobre la Diversidad Biolgica el que tambin fue entregado a la principal organizacin mapuche participante, en la medida que ste constituye un referente internacional imprescindible en la actualidad. Participacin de investigadores-monitores indgenas

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Un grupo de alrededor de 10 jvenes mapuche, seleccionados por la Corporacin Mapuche Kom Kelluhayin, est participando activamente en el proceso de desarrollo de la investigacin: los monitores han desempeado un papel fundamental en la negociacin con organizaciones indgenas, la definicin de los objetivos de la investigacin, la identificacin de los actores locales en los territorios y, por supuesto, el proceso de recopilacin de datos e informacin. 8 Otros profesionales e intelectuales mapuche (pedagogos, lingistas9, etc.) estn tambin realizando significativos aportes en la perspectiva de entregar el punto de vista indgena en el anlisis y reconstruccin de los datos obtenidos en terreno. Capacitacin de los investigadores- monitores mapuches

Los monitores e investigadores mapuche participan de un programa de capacitacin accin que tiene el objetivo de transferirles conocimientos, competencias y metodologas (en botnica aplicada, cartografa y manejo de sistemas geogrficos de informacin, comunicacin audivisual, investigacinaccin e investigacin cualitativa), de manera de permitir un mayor protagonismo de los monitores en las etapas de recopilacin de los datos y posteriormente de anlisis y procesamiento del conocimiento para fines aplicados y de desarrollo.

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2. Investigacin-accin El proceso investigativo tiene el objetivo prioritario de realizar una contribucin a la mejora de la calidad de vida de la poblacin. La idea es que los conocimientos generados sobre los recursos naturales vegetales, las plantas, las hierbas medicinales puedan producir un beneficio directo para las comunidades que participan de la investigacin. Esto, a travs de la activacin de proyectos que permitan el aprovechamiento sostenible de los recursos en reas tales como: aceites esenciales, cultivo y comercializacin de plantas medicinales, frutales nativos, mermeladas y otros productos tpicos del rea. En el caso especfico del componente etnobotnico, la idea es poder contribuir al fortalecimiento de la identidad cultural local, a travs del rescate y difusin de un patrimonio de conocimientos que histricamente han caracterizado la cultura mapuche y que se encuentran actualmente en proceso de acelerada prdida y deterioro. 3. Enfoque intercultural El enfoque intercultural representa otro principio rector de la investigacin: se trabaja en una perspectiva de rescate, fortalecimiento y desarrollo de la identidad cultural originaria, entendiendo esta identidad no como un modelo nico y establecido en el tiempo, sino como un ncleo y un acervo cultural que actualmente vive un proceso de transformacin derivado del contacto histrico con la sociedad dominante; se trabaja en torno a un concepto de interculturalidad que asume la posibilidad de cambio cultural, y que contempla tambin la posibilidad de que la cultura mapuche se apropie de una serie de instancias culturales que no le son propias, tales como la escritura, la formalizacin del conocimiento, la adopcin de elementos de la tradicin cientfica (botnica, geogrfica, por ejemplo), elementos que los propios representantes de la cultura consideran necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida de las personas. En este caso, al revs de lo ocurrido hasta ahora, el cambio tiene que ser pensado como proceso dirigido a servir al pueblo mapuche, y a proyectar su identidad y diferencia en el proceso histrico futuro. 4. Metodologa cualitativa de investigacin El componente etnobotnico de la investigacin se est llevando a cabo utilizando los procedimientos de la investigacin cualitativa y las formas de recopilacin de datos propias de la antropologa y sus distintas subespecializaciones (antropologa mdica, antropologa cognitiva, etnolingstica, etc.). Se han identificado en las comunidades participantes de la investigacin algunos informantes claves: sabios y conocedores de la cultura mapuche, con los cuales se est interactuando para la reconstitucin del conocimiento local. Vale la pena sealar que este proceso se realiza respetando los tiempos y los intereses de las personas, y que a menudo estos intereses no coinciden con las expectativas y las necesidades de los investigadores externos. Otro elemento que se quiere recalcar es que existe entre las comunidades mapuche particular recelo con el tema de la investigacin, y en particular con el hecho de compartir conocimientos vinculados con aspectos ms ntimos de la cultura (el tema simblico-religioso, por ejemplo); por otra parte, es tambin frecuente encontrarse con situaciones en las cuales el proceso de aculturacin y contacto cultural est generando prdida de conocimientos (como la lengua, por ejemplo), que son esenciales para dar cuenta de los elementos culturales que se pretende investigar. Ello ha implicado que, en el avance del trabajo, se tengan que tomar en cuenta todos estos aspectos y, sobre todo, la necesidad de establecer vnculos de confianza y conocimiento recprocos entre el investigador externo y la poblacin local.

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5. Fuentes bibliogrficas Paralelamente al trabajo de campo, se est realizando un proceso de recopilacin bibliogrfica e investigacin de fuentes secundarias que tiene el objetivo de dar sustento a las hiptesis y preguntas de investigacin que el equipo est verificando en terreno acerca de la visin del mundo vegetal por parte de la cultura mapuche, sus categoras, nombres de rboles y plantas, etc. Las fuentes de obtencin de la informacin han sido divididas en: Fuentes histricas En este mbito, se ha trabajado con textos en el rea especfica de los estudios botnicos con enfoque etnolgico; el principal trabajo de Flix de Augusta, su Diccionario Araucano, 10 ha sido sometido a una revisin completa y exhaustiva, para as recopilar todos los nombres de plantas registrados elaborndose un listado principal-, as como una serie de otros conceptos del mapudungun relacionados con la diversidad vegetal. Se seleccion este texto principalmente por la antigedad de sus datos, considerando la mayor probabilidad de que fuesen provenientes directamente de hablantes mapuche de ese entonces. As tambin se ha obtenido informacin que complementa dicho listado, del texto de Pascual Coa (transcrito y traducido por Ernesto Wilhelm de Msbach), Testimonio de un Cacique Mapuche11, de los captulos referidos a su visin acerca de las plantas y rboles de los territorios mapuche, y de los conocimientos traspasados a l por parte de sus antepasados. Por ltimo, se ha utilizado como base el texto que probablemente es la recopilacin ms completa en el mbito etnobotnico de plantas y denominaciones mapuche, la Botnica Indgena de Chile, de Ernesto Wilhelm de Msbach, trabajo editado por primera vez desde 1929 a 1936 en entregas sucesivas de la Revista Chilena de Historia y Geografa, aunque las versiones-ediciones posteriores se publicaron en la forma del ya mencionado trabajo de Pascual Coa. 12 La edicin utilizada en la investigacin est actualizada y ordenada a la manera de un manual botnico, con ndices de nombres cientficos, indgenas y vulgares. Fuentes bibliogrficas recientes En cuanto a las fuentes ms actuales utilizadas respecto del anlisis etnobotnico, se han seleccionado dos obras en particular que profundizan en las reas cognitivas y simblicas en torno al mundo vegetal segn la perspectiva mapuche, con un respaldo de revisiones exhaustivas de otras muchas fuentes. stas son Medicinas y Culturas en la Araucana13 y Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany14; vale la pena sealar que el trabajo de taxonomas y clasificaciones etnobotnicas mapuche que se desarrolla en el presente documento se basa especialmente en el segundo estudio. Tambin se ha complementado informacin botnica con el trabajo de Hoffmann (1982/1997), Flora Silvestre de Chile: Zona Araucana15, el que ha sido utilizado principalmente en la elaboracin del glosario de plantas que es parte del proyecto y que se describir ms adelante. III. La cosmovisin y el conocimiento tradicional sobre plantas y biodiversidad Abordaremos el tema de la relacin entre cosmovisin, concepcin de la biodiversidad y del mundo vegetal, siguiendo tres tipos de aproximaciones:

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En primer lugar, describiendo algunos elementos de la epistemologa mapuche y de la forma de construir el conocimiento de la cultura originaria. En segundo lugar, intentaremos situar la mirada sobre el mundo vegetal en el ms amplio contexto de la cosmovisin tradicional, apuntando al estrecho vnculo entre mundo sobrenatural (wenu mapu) y mundo natural (nag mapu). En tercer lugar, introduciremos brevemente algunos conceptos que son fundamentales para dar cuenta de la forma holstica e integradora a travs de la cual la cultura mapuche se aproxima al mundo natural y al mundo vegetal.

Todos estos elementos sern propeduticos e introductorios para poder describir, en la seccin siguiente, las taxonomas vegetales del mundo mapuche y la clasificacin especfica sobre plantas medicinales. III. 1 Epistemologa mapuche En primer lugar, es necesario comprender que las estructuras analticas rgidas y jerrquicas a las que la ciencia occidental est acostumbrada, construidas por categoras cognitivas particulares que sirven a ciertos propsitos estructuralmente definidos por el mtodo, no son parte del acercamiento tradicional mapuche a la clasificacin vegetal, ni en general, son parte de la epistemologa y la forma de concebir el mundo de las comunidades indgenas. Si bien existen algunos puntos en comn, la flexibilidad y dinamismo presente en las as llamadas clasificaciones folk trasforma los esquemas y hace que cualquier intento por constreirlos de manera categrica sea inadecuado y falaz. Para llegar a la conceptualizacin y clasificacin del mundo vegetal es necesario partir de una visin ms amplia de la relacin entre hombre, universo y conocimiento, y describir en particular las distintas formas y niveles del saber que reconoce la cultura mapuche. Al respecto, es importante revisar y destacar los distintos pasos y niveles que se siguen en la construccin de ciertos conocimientos. Segn explica el profesor Rosendo Huisca, originario de Chawra (Chaura) existen tres diferentes pasos en el proceso del saber en la cultura mapuche: el rakiduam, el inuduam y el kimn. Para llegar al kimn (saber, entender, conocimientos), se sigue un proceso similar a un sistema de retroalimentacin, con reactualizaciones progresivas revisadas por los miembros de la comunidad; este proceso se evidencia de manera especialmente clara en todo lo que rodea y concierne al pewn, o reunin de toma de acuerdos. Los pasos consecutivos, que no son unidireccionales sino que cada uno alimenta tambin al anterior por su carcter cclico, estaran conectados en un sistema como el siguiente:

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PEWMA

inaduam

rakiduam

kimn

PEWMA

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Este sistema se vera adems condicionado en cada una de sus partes por los pewma, los sueos, ligados ms bien a la caracterstica y accin de ver. Como fuente privilegiada de informacin revelada, influyen en cada instancia del proceso. El rakiduam Como primer paso, vendra el llamado rakiduam, que en espaol se podra entender como pensar, razonar, analizar y/o concluir. La raz etimolgica del trmino se asocia a rakin, o cuantificar, y ms especficamente provendra de raki, contar, relatar, sumado al trmino duam, atencin o atender. De esta manera se puede tener un rakitun, que se entiende como la accin completa y extensa de relatar, uniendo un hecho con otro hecho, explicitando en el discurso una serie de razones, de fundamentos del argumento central del planteamiento expuesto. Como explica en sus palabras el profesor Rosendo Huisca: Si la conversacin es con razn / razones, se llega a la razn. Se enfatiza, adems, la necesidad de entender el relato en mapudungun, por su carcter no exhortante o no directivo; en este sentido, se explica que un cierto tipo de mensaje en mapudungun, traducido al espaol, sonara autoritario y por ello sera de mala educacin, poco corts, en lugar de entenderse en el plano del consejo bien intencionado o de una sugerencia racional, comprendiendo su ligazn con el contexto. Esto se engarza con el estatus cualitativamente diferente de la interrelacin en lengua mapudungun, que influye incluso en la posicin adquirida entre los hablantes; as, se explica que al hablar o decirlo en mapudungun, uno est investido de un derecho. 16 El rakiduam puede tambin convertirse en welun, es decir, seguir un camino equivocado, o errar; esta calificacin se formaliza en la instancia denominada inaduam, el momento de la consulta a los mayores, a los ms expertos sobre los planteamientos pensados y analizados, como se detallar ms adelante. Lo ya expuesto es coherente con una de las bases metodolgicas mapuche en la entrega y construccin conjunta de conocimientos, la entrega de una enseanza a travs del relato, siempre apropiado al contexto y a la persona. Esto se evidencia, como explica la profesora Mara Lara Millapn, en los epew, los cuentos que conectan a distintas generaciones con valores centrales, y tambin en los piam, dichos que permiten pensar, analizar, cuestionar y ordenar el pensamiento, es decir, que permiten el rakiduamn. 17 El inaduam La descomposicin del concepto da lugar a otros dos; ina, que significa seguir, perseguir, y duam, que, como se citaba anteriormente, significa atencin o atender. As, inaduam se entendera como una instancia para consultar, indagar, dialogar y/o conversar. De hecho, se podra distinguir an mejor entre la instancia de consulta -el inaduam mismo- y los mtodos o vehculos utilizados, a saber, el ntram o conversacin y/o el nglam, la orientacin por parte de un otro significativo. Se entiende, por tanto, como la necesaria bsqueda de fundamentos y de opinin ms experta ante nuevos problemas, nuevas discusiones de asuntos variados o replanteamientos de problemticas antiguas, entre otros. Es aqu donde, como ya se explic anteriormente, se sancionan los planteamientos, anlisis, consultas, incorporaciones novedosas, etc., como adecuadas o no, como acertadas o erradas, segn el conocimiento tradicional y el parecer de los ms antiguos. Se constituye, entonces, como una segunda instancia de consulta (luego del rakiduam) a otra fuente que conoce ms y generalmente cuenta con ms experiencia y edad, o con competencias especiales. Dentro de stas se puede contar a el/ la machi, el/la pelon, que se entendera como el que ve, a travs de distintas vas, interpreta y da razones para guiar asuntos. Esto ltimo lo puede hacer por interpretacin de los pewma (sueos) o tambin a travs de werkpll, de un espritu mensajero que es en-

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viado a consulta. En la mayora de los casos, la consulta, en trminos tradicionales, va hacia el ms antiguo; al padre, primera fuente de consulta por jerarqua y respeto al protocolo, y si no est, se consulta al malle (to paterno); de lo contrario, se acude a la palu (ta paterna) u otras personas mayores. El kimche, la persona que sabe, ha debido pasar por todas estas etapas, a travs de muchos aos, siguiendo el orden establecido que permite asegurar un conducto de mltiples etapas de anlisis racional y verificacin con el conocimiento tradicional acumulado. El kimn De la forma descrita, entonces, se llega al kimn, al saber mapuche, al conocimiento sancionado, atesorado y conservado por generaciones, revisado y renovado en ciertos aspectos a travs de este proceso que involucra a mltiples personas, grupos y comunidades. Este conocimiento se da en la repeticin de los hechos, en el recuerdo de acontecimientos y conversaciones, actualizndose el kimn. Cuando no se reactualizan los conocimientos tradicionales, se abre el espacio para el ka dungu, u otras formas de realizacin de las cosas; el ka mongen, otra forma de vida; el ka rakiduam, u otras formas de pensamiento. stas se pueden relacionar con el ngoyman, es decir, con el pensar de forma equivocada, errar a nivel cognitivo, y con el welun, que es la equivocacin en su expresin observable; este tipo de equivocacin no es simple o no intencionada, sino que se deriva de un quiebre respecto a la manera correcta de hacer las cosas. As se entiende, por ejemplo, el welu dungun, como la manifestacin verbal de una impertinencia y/o imprudencia. Es importante recalcar que se derivan consecuencias del welu, muchas veces asociadas a la salud, producto del quiebre de un equilibrio mantenido por mecanismos tradicionales como los ya aludidos. Existe al respecto una consideracin especial frente a la actitud de apertura o cierre que tenga el individuo respecto del nglam de sus mayores cercanos, de sus amigos y familiares. Aqul que es presa del individualismo, que no se encuentra abierto a generar rakiduam con otros, a abrirse a sus consideraciones y a seguir el ciclo tradicional expuesto -que fundamenta y se fundamenta en el kimn- se arriesga a equivocar su camino, a desequilibrar su propia vida y la de sus relaciones cercanas. Parte importante del proceso de reactualizacin del kimn, por tanto, es el tukulpan o konumpan, conceptos que aluden a hacer entrar, incorporando algo casi fsico a uno mismo, como metfora del recordar. Es la repeticin de lo dicho, enseado y/o entregado por los antepasados, que sirva de base de cotejo y comparacin frente a nuevos asuntos que involucren a la comunidad, a las familias, sobre todo en el plano de la ritualidad; de esta forma, la innovacin o incorporacin de nuevos elementos culturales se realiza a travs de este proceso, pero despus de repetidos ciclos de anlisis y comparacin18. Por ltimo, es importante destacar que esta manera tradicional de construir los conocimientos, de mantenerlos y tambin de modificarlos, no se encuentra en ningn momento desconectada del marco de referencia de la cultura mapuche, que condiciona y determina sus dinmicas, as como sus elaboraciones a travs del tiempo. III. 2 Cosmovisin mapuche La cultura mapuche concibe el mundo como dividido en tres dimensiones. Existe el Wenu Mapu (o mundo de arriba), mundo espiritual donde viven las divinidades, los espritus ancestrales y espritus auxiliares positivos. En el Wenu Mapu vive tambin la familia divina (Kuse: anciana; Fucha: anciano; lcha: joven mujer; Weche: joven hombre), as como el gran espritu denominado Ngenechen. El cielo tiene una connotacin positiva, asociados a los colores blanco, amarillo (y en particular n. d. r.) y al azul. Segn la percepcin ms generalizada, la dimensin del mal o Minche mapu (mundo de abajo) es el revs del Wenu mapu: est asociado a los muertos, a los malos espritus, a los colores rojos y negros y la actividad volcnica.

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La dimensin terrestre (la tierra central)19 o Nagmapu (mapu) donde viven y trabajan los mapuche es el escenario donde se desenvuelve la vida cotidiana y el espacio de encuentro y confrontacin entre el bien y el mal, la salud y la enfermedad, lo propio y lo forneo20. Segn Marileo, esta dimensin est representada simblicamente en el Kultrung (el tambor ritual de la/el machi) y se divide en 4 partes: el Puel Mapu (la Tierra del Este), el lugar donde nace el Sol, hacia donde rezan las/los machi y las autoridades de la comunidad y que tiene una connotacin benfica asociada a la fertilidad, la abundancia y a los espritus positivos; el Willi Mapu (la tierra del Sur), asociada a vientos benficos y a la salud; el Piku Mapu (la Tierra del Norte), relacionada con los vientos malignos y la llegada de los espaoles; el Lafken Mapu (la Tierra del Oeste), que tiene una connotacin negativa asociada al lugar de los muertos y de los espritus malignos.

Wenu Mapu Ant (Sol) Nag Mapu

Miche Mapu

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Un elemento de fundamental importancia es entender que, desde el punto de vista de la cultura mapuche, estos niveles del mundo no son mbitos estticos, separados, sino que existe una constante interaccin entre las tres dimensiones del mundo. Esta interaccin es la que genera la vida entre los hombres, la naturaleza, as como entre las plantas y el mundo vegetal.
Nuestros antepasados y nuestros ancianos conciben al hombre como parte integrante de la naturaleza e interrelacionado con todos los elementos que los rodean. Debido a lo anterior el hombre mapuche es muy respetuoso de la naturaleza: pide permiso y agradece al Mapu-Kuse- Fucha, luego coge slo lo que necesita, lo justo y necesario (un animal, pjaro, rbol, plantas medicinales, etc.). Uilizando el habla de la tierra, de los animales, del bosque, de los insectos, de los ros, del viento, de la lluvia y de la vertiente, del amanecer y del anochecer, nuestro pueblo cre sistemas de comunicacin: un modo de dialogar, de comunicar, de recibir y transmitir mensajes: cre entonces lo que llamamos hoy el mapudungum, literalmente el habla de la tierra. 21

Una de las nociones ms caractersticas de la cultura mapuche (as como de la gran mayora de los pueblos indgenas latinoamericanos) es que el universo y la naturaleza estn organizados sobre la base de dicotomas. Efectivamente, los mapuche categorizan el cosmos en trminos de unidades opuestas y complementarias. La naturaleza y los hombres existen en la dualidad y a su vez la contienen (bien y mal; derecha-izquierda; hombre mujer; mundo natural mundo sobre natural; fresco-clido; saludenfermedad, etc.). Esto repercute en la conceptualizacin del mundo natural y vegetal, donde tambin encontramos unidades de estas caractersticas: por ejemplo, en la categorizacin de las plantas frescas y clidas. Ambas realidades no pueden ser separadas, y es a la luz de esta perspectiva que hay que disponerse a analizar tambin la categorizacin del mundo vegetal entre los mapuche.

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III. 3 Conceptos holsticos e integradores sobre plantas y biodiversidad En esta seccin queremos introducir algunos conceptos que, desde nuestro punto de vista, son fundamentales para entender el conocimiento mapuche del mundo natural vegetal, las plantas, las plantas medicinales. Ellos se expresan en la palabra oral, los epew, los relatos que los ancianos trasmiten a los nios y las nuevas generaciones. Segn Elikura Chihuailaf (1999), el sentido de totalidad del mundo caracterstico de la cultura mapuche nace de la complicidad e integracin del hombre con el mundo de la naturaleza: las plantas, las flores, los rboles, las nubes, y los animales presentes en l. Desde la perspectiva mapuche, cada rbol, flor, fruto, races, animales, cada ser existente es sagrado. Es por ello que se pide permiso antes de ingresar y se extrae slo lo que se va a ocupar. Es una manera de vivir ordenados en el tiempo, en el espacio, en el entorno, buscando siempre el equilibrio y la armona. De esta integralidad del mundo (Wenu mapu- Nagmapu, Minchemapu) nacen tambin los principales elementos que componen la naturaleza y que presentamos a continuacin: Itrofil Mogen El Itrofil Mogen puede ser traducido en el mundo contemporneo y cientfico como el equivalente de biodiversidad. Segn Chihuailaf (1999), se distingue en l tres races: Itro, que indica la totalidad sin exclusin; Fil, que indica la integridad sin fraccin, y Mogen, que significa la vida y el mundo viviente

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En su totalidad el concepto Itrofil Mogen se refiere al conjunto del mundo viviente, comprendiendo e insistiendo en su unidad y su equilibrio. Para nuestras comunidades ese concepto es al mismo tiempo la biodiversidad y la biosfera, sin limitarse slo a consideraciones de orden natural. As el concepto es ligado el medio ambiente comprendiendo en sus dimensiones fsicas, sociales y culturales, ya que nosotros los mapuches nos consideramos parte integrante de toda la naturaleza. 22

Mawida/Mawidantu Es un lugar sagrado mapuche donde existe un bosque tupido y a la sombra. Es un conjunto de rboles, plantas, flores, animales, aves, insectos, entre muchos otros seres de la naturaleza. Es el lugar donde se extraen gran parte de los remedios (lawen) ya sean plantas, flores, races o minerales. Se debe ingresar en l considerando la posicin de las energas que fluyen segn el tiempo y segn el espacio del da, pidiendo antes permiso a los Ngen Mawida, hablando con pleno respeto el idioma de la tierra sin olvidar de recompensarle. Ngen En los espacios sagrados, habita la familia originaria, las energas, plls, existen los Ngen dueos y los Alwes (espritus de los antepasados). Ngen mawida En cada ro, cada vertiente, en cada bosque, en cada lugar sagrado, para el mapuche existe un Ngen; es decir, un dueo de ese lugar. Una fuerza, un espritu que resguarda y trasmite su energa (positiva o negativa, segn el comportamiento del hombre). l har realidad nuestros sueos si sabemos

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llegar a l; de lo contrario, enfermar nuestro ser. Los mayores aconsejan andar con respeto en el mawida y cerca de los lugares sagrados, no andar a gritos, no correr por cualquier parte, para no interrumpirles. Aliwen Es el rbol vivo, antiguo, que tiene races profundas en la tierra y puede conectar al hombre con el cielo y los niveles superiores del Universo Foye Es uno de los rboles que se ubica en el rewe y que conecta a la persona mapuche con las dimensiones del universo, ya que sus races se hunden en el Minche Mapu debajo de la tierra y sus ramas ms altas alcanzan el Wenu mapu (tierra de arriba), lugar donde se manifiesta la divinidad. Sus propiedades absorben aquellas energas negativas que enferman el hombre o a la mujer mapuche, ya sea nio, joven, o adulto. We tripantu Es literalmente la nueva salida del sol (We: nuevo; Tripan: salir; Ant: sol). El comienzo del ciclo anual de la tierra que comienza con la lluvia que purifica la tierra para la renovacin de la naturaleza y luego los brotes de las plantas, el inicio de los nuevos sueos o sembrados. 23 Es la fecha en que se produce la noche ms larga del ao y el inicio de las lluvias ms intensas, que coincide con el nuevo ciclo de produccin y de conversacin con la tierra. En el We Tripantu los hombres se baan en el agua para simbolizar la unin con el nuevo ciclo vital. En el transcurso de la maana, cada cual se da el tiempo para salir a caminar por el campo y encontrarse con la naturaleza: la gente de la comunidad, el agua, los bosques, los pastos, las plantas, los pjaros y las nubes. Lawen Son los remedios dejados por las divinidades a los hombres para salvaguardar la vida y combatir la enfermedad. Cada lawen posee pull, una fuerza, un espritu que le otorga el don de curar. Los lawen pueden ser plantas, races, cortezas, minerales, helechos. Tienen propiedades medicinales y tambin propiedades simblicas y espirituales. Algunas plantas son reveladas a las/los machi por pewma (sueos) donde los espritus auxiliares sugieren el paquete de remedio por utilizar.
Para hacer que mis enfermos mejoren, hago un tratamiento, yo oro. Chau Dios me dice lo que debo hacer. Yo hago remedios de hierbas. Algunos remedios los aprend cuando nia. Los ms poderosos Chau Dios me los ensea en los sueos. 24

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Pewen Es el rbol sagrado de los pewenche. Se instala al centro del rewe y del espacio del nguillatun para permitir la comunicacin con los dioses. As mismo, el pewen representa la base de la cultura material del pueblo pewenche. Los frutos del pewen (nguillo) permiten la sobrevivencia de las comunidades: el nguillio (pin) se come, se cocina, se tuesta y se trasforma en harina y se conserva. Durante las vera-

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nadas los frutos son recogidos, pidiendo permiso a los ngen, y son conservados para los duros perodos de invierno. Rewe Es el espacio sagrado, de la pureza, donde la/el machi instala su tronco (de canelo, laurel o pewen) y donde se realiza la comunicacin y conexin con los dioses y el mundo sobrenatural. Pewma Son los sueos, aqullos donde se reproduce y se representa la vida. Es a travs de ellos que se reciben los mensajes, consejos y orientaciones de los espritus de los antepasados, con el fin de recuperar el orden de la persona y la tierra. A travs de los sueos las personas se pueden enfermar y los mismos sueos pueden indicar a la persona (o a los mdicos tradicionales) el camino de la sanacin, sugiriendo remedios y plantas con las cuales curarse. A travs de ellos es la cultura que habla, otra cara de la realidad donde Ngenechen, los antepasados, los miembros de la familia (vivos y muertos) interactan en un mundo tan verdico como el de la vigilia. 25 IV. Clasificaciones y taxonomas vegetales mapuche IV. 1 Aspectos generales

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En la fase preliminar de la investigacin, la actividad se ha concentrado en comparar y cotejar los datos sobre clasificacin general tradicional de los vegetales desde la perspectiva mapuche, expuesta principalmente en el trabajo de Juan Carlos Gumucio (1999), con aqullos que se han obtenido en terreno y de otras fuentes bibliogrficas. Al respecto, el autor explica en una nota introductoria:
This taxonomy is based on earlier studies for example Moesbach (1992) and Gunckel (1960). An important consideration has been to integrate into the taxonomy the way in which knowledge of plants and their names are actually expressed. The various ways in which plants are named is discussed as an important basis for how plants are connected to other aspects of reality. 26

Es importante destacar el hecho de que Gumucio (1999) advierte a travs de su estudio sobre el riesgo de traslape de visiones y enfoques respecto de la biodiversidad vegetal; seala, es decir, la facilidad con que la visin occidental puede sobreponerse a la forma tradicional de ordenar el conocimiento botnico, llegando a sesgar en extremo los datos entregados por informantes o encontrados en fuentes bibliogrficas. Gumucio (1999) resume la visin general de las categoras tradicionales mapuches del mundo vegetal en el siguiente cuadro:

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Cuadro 1: Arreglo esquemtico de la taxonoma botnica mapuche27

Aliwen Kachu Kuri ocha adi Troltro Kla, Koliu & otros taxones genricos Taxones especficos rboles como trasfondo Ortigas Juncos Caas Cardos Bamb Enredaderas/ trepadoras Helechos Musgo Hongos

Foki Ampe Po po Kallampa

Gumucio (1999) afirma respecto a este ordenamiento que las categoras tradicionales principales se limitan ms bien a los foki y a los kachu, como ms distintivas. Sin embrago, reconoce que a travs del tiempo y producto del contacto con los esquemas occidentales, otras categoras podran haberse reordenado en un esquema ms amplio. Segn el autor, la clasificacin general es amplia y no muy ramificada, de la que se desprende un nmero considerable de taxones genricos que, en general, coinciden con gneros distinguidos por la ciencia occidental. Se derivan como taxones monoespecficos, partiendo directamente desde los niveles de formas de vida (Gumucio, 1999). Como aspecto final a destacar por parte del autor, los informantes no parecieron interesarse mayormente por un esquema unificado y jerrquico de ordenamiento de las plantas, distinguiendo grupos y derivaciones. Ms bien mostraban un inters particular por discutir los nombres y tipos de plantas segn su conexin con otros elementos de la naturaleza (los animales, por ejemplo), as como asociaciones a su riqueza y cambios permanentes (Gumucio, 1999). A este respecto, en el trabajo realizado en terreno para la presente investigacin, tambin se encontr, en general, escaso inters por los ordenamientos jerrquicos y sistemticos de los vegetales, si bien se reconocan grandes grupos como los foki, kuri, etc. La excepcin fue, sin embargo, la sistematizacin encontrada en torno a los rboles, sobre todo en su aspecto material-prctico, la cual se explicar posteriormente. El acercamiento a la informacin sobre los vegetales parta en la mayora de los casos por el nombre particular de una especie dada, y posteriormente ante la pregunta por su categora mayor, se tenda a buscar a qu correspondera, casi por descarte. No pocas veces la pregunta por un concepto genrico en mapudungun -en el caso de los rboles, por ejemplo- tendi a confundir al informante o a que respondiera que slo se le clasificaba segn su nombre particular, simplemente mai, raral o walle, etc. IV. 2 Los lawen y sus clasificaciones El concepto de lawen est ntimamente relacionado con los elementos de la cosmovisin indgena anteriormente sealados. El contexto ms general que le otorga sentido a la conceptualizacin y utilizacin de los lawen entre los mapuche es su visin del cosmos: dentro de esta visin las plantas medicinales poseen un contacto directo con los espritus de la naturaleza y los dioses que han dejado estos remedios para que los hombres hagan buen uso de ellos. En cuanto a la clasificacin de los lawen, el texto de Medicinas y Culturas en la Araucana entrega una serie de criterios generales al respecto, con algunas subcategoras asociadas:

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Los lawen vegetales se pueden clasificar desde cuatro perspectivas. Segn la primera, y dependiendo de cmo se perciba su consistencia, ser: fri lawen o plantas fuertes, hediondas, y ochi lawen o plantas suaves. Una segunda clasificacin se refiere a lo que se percibe como su estado y pueden ser clidas o fras. La tercera se relaciona con la persona que utiliza la planta, por ejemplo, machi lawen; stas se subdividen segn el lugar donde crecen las plantas y son lawen ko o plantas de agua, plantas de aire y plantas de tierra. Una ltima categora atiende al sexo y forma de reproduccin de la planta, distinguindose wentru lawen o plantas macho, y domo lawen o plantas hembra. 28

Pese a que a los lawen no son considerados como una categora especfica aparte en el esquema general de Gumucio (1999), en Citarella et al. (2000) la conceptualizacin respecto a las etnocategoras de plantas es distinta, aunque la traduccin del trmino lawen en ambas refiere - en la mayora de los casos- a medicina:
Una primera gran clasificacin se encuentra bajo el concepto de lawen, que se puede traducir como remedio, ya que hay lawen de piedras, orina, pelos, etc. Para las plantas existe el trmino kachu lawen, que literalmente se traduce como remedio de pasto. Esta palabra ha perdido en parte su vigencia y actualmente se le denomina slo lawen. Sin embargo, existen otros remedios vegetales que no entran en esta categora, como los palos, troncos, races, etc. 29

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Se ha observado que el trmino en cuestin se incorpora a nombres de plantas, dando lugar a cierta ambigedad en su utilizacin y comprensin. En algunos casos se interpreta el trmino como un sinnimo de planta o hierba, mientras que en otros casos se interpreta como medicina o remedio. Sin embargo, la evidencia parece inclinarse por la segunda acepcin, idea que se ve reforzada por el hecho explicado en el extracto anterior de que existen lawen compuestos por partes de la planta o el rbol; que se habla de lawen que mezclan diferentes componentes y que existan no slo lawen de tipo vegetal sino tambin de tipo mineral (Ej: kalf lawen = sulfato de cobre). Es as como se plantea la hiptesis de que las plantas que tenan fines medicinales posean tradicionalmente, adems, un nombre comn que no haca alusin a su condicin curativa. Esta situacin muestra cierta evidencia de manera ms clara por casos de doble denominacin, es decir, de plantas que poseen en mapudungun un nombre dado y adems otro que es compuesto con la palabra lawen. A continuacin se exponen ejemplos de ello30:
Cuadro 2: Casos de doble denominacin
Nombre cientfico Nombre mapudungun Nombre mapudungun con acepcin medicinal diuka lawen wentru lawen kalcha lawen/ kel lawen tal lawen llanka lawen pukon lawen alwe lawen choike lawen

Gnaphalium sp. Arachnitis uniflora Equisetum bogotense Sarmienta scadens Lycopodium paniculatum Ourisia coccinea Cestrum palqui Valeriana virescens

weanwe payun ichai-ichai Fotrid/ llanka foki al-al ewelpue palki lik lolkin

Esta condicin de doble denominacin podra haberse perdido en algunos casos quedando slo los nombres asociados al trmino lawen, como tambin se sugiere en la cita anterior, aunque limitado al caso de los kachu lawen. Ahora bien, esta situacin tambin puede haberse dado en el sentido inverso, con nombres de plantas que perdieron su posible referencia medicinal.

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Esto ltimo transformara de cierta forma al trmino lawen en una categora funcional, con gran complejidad simblico-religiosa asociada. En este sentido, es importante enfatizar que la categora de lawen, su uso ritual y las concepciones de base respecto a aqulla cambian la categora cognitiva del elemento, pasando a ser mucho ms que una planta, con claras vinculaciones con otros planos de la cosmologa mapuche. En este sentido, se afirma que:
El estudio y la comprensin de las plantas medicinales utilizadas en la medicina tradicional no puede separarse del contexto sociocultural del que forman parte, puesto que ste es el que, en ltima instancia, le otorga valor teraputico. La idea ha sido planteada por varios autores: Evans Prittchard, Lastra, Pedersen. 31

Aqu juegan un papel fundamental las normas culturales de recoleccin, las ceremonias y el uso que les da la/el machi. Adems, se suma a lo anterior la concepcin de que estas plantas poseen pll o espritu y estn afectas a una serie de reglas que determinan su crecimiento y utilizacin por parte de los seres humanos. De hecho, si las normas son transgredidas, el pll de la planta u otra fuerza puede actuar en contra del individuo que ha roto el equilibrio csmico, social o natural (Citarella et al., 2000).
Es por eso que las normas regulan desde la manera de elegir la planta, forma, espacios y actitud en la recoleccin, hasta su preparacin y utilizacin. El contexto que rodea el uso de la planta es el que le da el valor como materia mdica, en el sentido del trmino que usa Evans Pritchard. 32

La categorizacin de lawen no se limita a una sola clase de vegetales (no slo al caso de los kachu que se explicaba anteriormente), como se muestra en el siguiente esquema, que utiliza la clasificacin general de Gumucio (1999) como base:
Cuadro 3: Tipos de Lawen y categoras correspondientes
Clase vegetal Aliwen / mamll* Foki Ape Kachu Po po Elemento/parte del vegetal Elementos no vegetales Lawen especfico Alwe lawen (Palki) (Cestrum palqui) Ital lawen (Fotrid) (Sarmienta scadens/ S. repens) Filu lawen (Asplenium dareoides) Choyke lawen (Lig lolkin) (Valeriana virescens) Llanka lawen (Lycopodium paniculatum) Koshai lawen (savia del Klon) Kallf lawen (Sulfato de cobre)

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IV. 3 Otras consideraciones desde la perspectiva local Respecto a las categoras de clasificacin mapuche sobre la biodiversidad vegetal registradas y comentadas en la zona de estudio, llama la atencin el hecho de que parece no haber manejo del trmino aliwen como uno que refiera genricamente a los rboles. En algunos casos se asoci el concepto a rboles ya crecidos, con caractersticas de madurez particulares, pero no a la clase vegetal general. Si bien la aseveracin de Gumucio (1999) - respecto al escaso inters por manejar categoras amplias y jerrquicas en el conocimiento mapuche tradicional- parece ser coherente con la informacin obtenida hasta el momento en terreno, sin embargo, se pudo registrar un uso particular y frecuente del trmino mamll para referirse a los rboles de manera ms genrica, entregando una visin alternativa al respecto. El concepto mamll en mapudungun tiene una serie de significados asociados, y es frecuentemente utilizado de manera compuesta para nombrar partes de los rboles e incluso organismos que se vin-

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culan a stos. Se entendera como madera, lea, palo e incluso tronco en algunos casos (Augusta, F., 1916/1996)33, segn fuentes bibliogrficas con informacin de larga data. Sin embargo, informantes de comunidades de la comuna de Villarrica y Panguipulli utilizan el trmino mamll para referirse a un rbol de manera independiente de su nombre propio. Especialmente en el ltimo caso, don Benjamn Caniulef, de la comunidad de Pukura (Pucura), en un recorrido por sus terrenos da cuenta de toda una clasificacin ramificada utilizando el trmino, refiriendo su conocimiento a lo que le ense su padre y abuelo en las labores de madereo en la montaa. En el siguiente cuadro se resume parte de dicha clasificacin:
Cuadro 4: Clasificacin de tipos de rboles-Pukura (X regin, Chile)
Concepto Mamll Criterio Edad: Joven Viejo Sabor: Fuerte/acre Dulce Walle Pellin Casos especficos Koyam mamll (Robles)

Fre mamll

Natrng (Natre) Foye (Canelo) lngu (Ulmo) Koywe (Coige) Klon (Maqui) Maiu (Mao) Tmen wayun ()

Koch mamll

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Color: Maderas blancas Olor: Desagradable Agradable Asociacin simblica: Mal Bien

Lig mamll

Nm mamll Weda Kmey Weda mamll Kmey mamll Wawan (Tepa) Koll mamll (Arrayn) Paulun (Canelilla) Triwe (laurel)

Como se puede apreciar, la flexibilidad presente en las clasificaciones tradicionales se mantiene, evidencindose, en este caso, en la subcategora de maderas blancas. En ella el trmino mamll hara referencia ms bien a la madera, a la materialidad con fines funcionales que compone al rbol, y no al rbol como clase general. Sin embargo, en otras subcategoras s se mantiene el trmino aludiendo a una clasificacin genrica de un tipo de organismos vegetales. Respecto al tema de los lawen, una consideracin interesante fue entregada por la seora Margarita Huisca, de la comunidad de Chawra (Chaura), en un extenso ntram (conversacin) llevado a cabo en su hogar. Consisti en la divisin clara, a su juicio, entre los denominados kachu lawen y los mamll lawen; la diferenciacin tan clara de ambas categoras involucra los dos aspectos desarrollados anteriormente. Por una parte, la concepcin de los lawen no slo como plantas o asociados a plantas, sino tambin a otras especies vegetales; y en segundo lugar, la conceptualizacin de una categora amplia y genrica para los rboles, en este caso, refirindose a los que tienen propiedades medicinales, al adicionarle el trmino lawen en su clasificacin. Otros elementos referentes a categoras generales y distinciones aparecieron en su conversacin acerca de la diversidad vegetal, que vale la pena destacar. Por una parte, el concepto Fun para referirse a frutos en general; el trmino Punku para referirse a una serie de tubrculos distintos, diferenciando s-

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tos de la parte de la planta que sobresale a nivel del suelo, llamada Kaywe; y su distincin entre lo Anmka, lo plantado, o literalmente asentado, respecto de la condicin Chopray, que refiere a lo que crece de manera silvestre. Estos ltimos alcances refuerzan el inters y la necesidad de indagar ms en las visiones tradicionales sobre clasificaciones manejadas por habitantes de las comunidades seleccionadas, considerando adems la ya comentada condicin preliminar del estudio en cuestin. IV. 4 Elaboracin de un glosario intercultural de plantas en reas mapuche Uno de los objetivos bsicos de la investigacin es elaborar un glosario intercultural de plantas en el cual se sintetice tanto el conocimiento botnico occidental como el conocimiento tradicional. Para la elaboracin de este glosario, el grupo de investigadores se ha basado sobre un listado madre: el Diccionario Araucano de Flix de Augusta. Este listado ha sido complementado y ampliado, accediendo a distintas fuentes tanto de tipo histrico como reciente: la informacin se ha organizado en una matriz compuesta por diversas columnas, utilizando para ello el cruce de datos entre las fuentes bibliogrficas histricas y las recientes, antes mencionadas. El listado total alcanza, a la fecha, un total de 350 plantas, que son registradas de acuerdo a un enfoque de tipo intercultural. Esto se traduce en que cada planta va siendo registrada con su nombre vulgar, el nombre en mapudungun y su nombre cientfico. Cada nombre en mapudungun va, a su vez, siendo analizado etimolgicamente por el profesor Rosendo Huisca, registrando su significado y races idiomticas, anotndose adems en una columna aparte observaciones generales obtenidas de la bibliografa, as como de informantes clave. A continuacin se detallan los temas que comprende el glosario, mientras que en el anexo a este texto se puede encontrar una tabla que representa un ejemplo de cmo se esta organizando la informacin: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Nombre vulgar: nombre o nombres dados en espaol, utilizado(s) en Chile y/o Argentina, o provenientes de Europa. Nombre en mapudungun: nombre que se le da en el idioma mapuche; a veces existe ms de uno, tal como en los nombres vulgares. Nombre cientfico: nombre dado por la botnica a cada especie, segn la notacin formal internacional. Etimologa: descomposicin de los nombres en mapudungun, con traduccin de significados. Aplicacin (uso emprico): utilizacin de la planta medicinal segn el diagnstico de la medicina popular, para las afecciones identificadas por la misma. Formas de uso: forma en que se aplica o administra la medicina. Partes usadas: reas especficas de la planta o rbol que son utilizadas con fines medicinales. Composicin fitoqumica: tipo de compuestos identificados mediante anlisis qumicos de laboratorio. Propiedades descritas: tipo de efectos fisiolgicos benficos que son observados a partir del uso de la planta con fines medicinales. Distribucin: a nivel del territorio nacional, entre cules lmites o zonas se distribuye la especie. Hbitat: caractersticas especficas de los lugares en que crece la especie en cuestin. Descripcin botnica: descripcin de las caractersticas de las plantas segn la informacin botnica oficial. Observaciones: informacin particular sobre percepciones, usos culturales u otras caractersticas acerca de la planta o sobre aspectos asociados.

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En el rea donde se ha encontrado mayor cantidad de diferencias entre los distintos registros es precisamente en la de los nombres en mapudungun y sus significados, probablemente porque en muchos de los textos no se ha trabajado directamente con el punto de vista mapuche en la transcripcin de los trminos y su interpretacin. Es por lo anterior que, en el glosario que se est construyendo en esta investigacin, esta rea se trabaja de manera minuciosa, con una persona que pertenezca a la cultura en cuestin, con dominio del mapudungun como lengua materna y con conocimientos sobre la perspectiva cultural distinta frente a ciertos datos sobre el mundo vegetal. Esto permitira contextualizar de manera apropiada la informacin, rescatando un punto de vista mico a travs del lenguaje, en el anlisis generado por parte de la investigacin. Cabe hacer mencin en esta seccin a una fuente de informacin en lnea utilizada para la comparacin de nombres y la identificacin de ciertas especies en que faltaba informacin. Se trata de un sitio web mapuche a cargo del grupo Aukamapu34 de Argentina, dedicado a la recopilacin de la obra del autor mapuche Aukanaw. En dicha fuente se encuentra un extenso listado de plantas con sus variantes en mapudungun, nombre vulgar o vernculo y el nombre cientfico, ordenados para una bsqueda rpida35. Adems, cuenta con algunos ejemplos de plantas con gran cantidad de informacin asociada, de tipo botnica, histrica, cultural mapuche, farmacolgica, entre otros36. Dentro de los objetivos del proyecto Taller Intercultural, en el que tambin se est trabajando, est el de traspasar la informacin del glosario intercultural a un sistema en lnea y a un CD ROM, en formato interactivo, que pueda mostrar a travs de fichas los distintos tipos de informacin colectados, asociados a mapas de distribucin y fotografas de las plantas y rboles completos, as como de sus partes. Esto ltimo sera posible gracias al abundante registro fotogrfico digital realizado durante los catastros botnicos en los distintos territorios comprendidos, as como por el registro de muestras en escner. Todo lo anterior permitira su uso en el mbito educacional, con posibilidad tambin de obtenerse material editable, traspaso a lminas o a otros medios que resulten apropiados para la devolucin de informacin a las organizaciones y personas involucradas en el proyecto e investigacin. V. Observaciones finales A manera de conclusiones parciales, es importante recalcar lo planteado por Gumucio (1999), respecto a la diferencia que existe entre el conocimiento tradicional mapuche y la ciencia occidental en la forma de costruccin y organizacin del conocimiento (y en particular las organizaciones taxonmicas). Mientras en la ciencia occidental el saber se estructura en torno a clasificaciones abstractas, rgidas y jerrquicas que suponen una clara distincin entre un yo observante- y un objeto observado, mbitos claramente separados del saber (mundo vegetal, mundo animal, objetos animados -objetivos no animados), en el mundo mapuche estas categoras cumplen slo parcialmente el rol de dar cuenta de la forma tradicional de concebir y organizar el vnculo con la naturaleza, la biodiversidad y el mundo vegetal. La razn en la base de lo anterior no es una falta de capacidad de abstraccin de dicha cultura lo que se ve refutado por su complejo entramado de relaciones simblico-religiosas, o por las mltiples ramificaciones y subcategoras vegetales que s se forman a partir de algunas mayores, sino en la funcionalidad de aquellas clasificaciones que tienen que plantearse desde el marco de referencia cultural mapuche. Se vuelve, por tanto, sobre el problema epistemolgico de base, es decir, a los esquemas y estrategias de tipo cognitivo que se articulan a partir de concepciones del mundo fundamentales. Tal como la separacin sujeto-objeto sigue influenciando nuestra mirada occidental al investigar y construir conocimiento, la inmersin en una red de relaciones entre sujetos (hombre-naturaleza-mundo sobrenatural) es lo que parece primar en la mirada desde el marco epistemolgico mapuche, o ms correctamente, desde el kimn y los pasos para su construccin y reactualizacin - rakiduam, inaduam -, descritos anteriormente.

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Por otro lado, no se puede perder de vista el hecho de que las formas mapuche de clasificacin vegetal han experimentado alteraciones debido tanto al intercambio con el mundo occidental como a su inherente dinamismo. Por esto tambin deben ser consideradas las variaciones territoriales y generacionales al respecto en la recogida y anlisis de datos, evitando una actitud de recorte purista de la informacin, que no reconozca la cultura viva local. Por ltimo, resulta fundamental que cualquier consideracin que se haga respecto de los datos recogidos y sus sistematizaciones no pierda de vista los sesgos culturales y epistemolgicos propios, y se haga un esfuerzo por comprender desde adentro, desde la propia perspectiva mapuche, el valor de una construccin de conocimientos distinta, que destaca otros aspectos presentes en la naturaleza y su compleja articulacin de relaciones, desde los planos ms concretos a los ms abstractos. As como en un reconocimiento geogrfico necesitamos de un gua para que oriente nuestros pasos encabezando los movimientos, debido al profundo conocimiento que tiene del territorio, as tambin necesitamos de guas experimentados para recorrer las tramas del conocimiento de otras culturas. Con ello, se debe aceptar el hecho de que surgirn tantos caminos como guas del territorio existan, y que ninguno podr dar cuenta cabal de la extensin de lo recorrido. Es precisamente ah, sin embargo, donde radica el asombro, el inters por conocer, comprender y valorar el mundo de la diferencia. Notas
1 2 3 4 5 Grebe, Mara Ester (1988). La medicina tradicional: una perspectiva antropolgica. Enfoques en Atencin Primaria, N. 3, ao 3. Santiago de Chile: PAESMI. Tuhiwai Smith, L. (1999). Decolonizing Methodologies. Research and Indigenous Peoples. University of Otago Press: Ed. Zed Books Ltd. Pg. 1. WWF, UNESCO, Royal Botanic Garden KEW. Historical framework of ethnobotany www. kew. org/peopleplants/regions/thailand/lecture5. htm Op. cit. La sede de Villarrica de la Pontificia Universidad Catlica es dirigida por el profesor Fernando Burrows que, desde hace dcadas, ha liderado los procesos de investigacin y desarrollo realizado con las comunidades indgenas mapuche del rea. El departamento de Botnica es dirigido por la profesora Gloria Montenegro, Premio Nacional de Ciencias en Chile. Laird, S. (1999). La Prctica de los Acuerdos Equitativos entre Comunidades e Investigadores sobre la Biodiversidad. WWF Internacional: Unidad de Poblaciones y Conservacin de la Naturaleza (documento en lnea: www. panda. org/downloads/policy/agree_sp. doc). Actualmente los monitores que estn participando en la investigacin son los siguientes: Mario Colianco, Rubn Caripn, Anglica Antilef, Juan Alcapn, Juan Paillamilla; y en el rea especficamente comunicacional, Juvenal Nirian, Carlos Calfipn y Nery Cifuentes. Cabe destacar en ese mbito la fundamental participacin del pofesor Rosendo Huisca, lingista, kimche mapuche y originario de la comunidad de Chawra (Chaura), donde se ha realizado parte de la investigacin, as como de la profesora Mara Lara Millapan, actualmente docente de la Pontificia Universidad Catlica de Chile -Sede Villarrica. Augusta, Flix. (1916/1996). Diccionario Araucano (1 Ed.). Santiago de Chile: Ediciones Cerro Manquehue. Coa, P. (1930/1995). Testimonio de un Cacique Mapuche (5 edicin). Santiago: Pehun Editores. Msbach, E. (1992) Botnica Indgena de Chile. Santiago de Chile: Editorial Andrs Bello. Citarella, L. (compilador), Citarella L., Conejeros, A. M., Espinossa, B., Jelves, I., Oyarce, A. M., Vidal, A. (2000). Medicinas y Culturas en la Araucana. Santiago de Chile: Editorial Sudamericana. Gumucio, J. C. (1999). Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany. Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. Hoffmann, A. (1982/1997). Flora Silvestre de Chile: Zona Araucana (4 Ed.). Santiago de Chile: Ediciones Fundacin Claudio Gay. Rosendo Huisca (2003); apuntes inditos para el proyecto Taller Intercultural, PUC, Sede Villarrica. Mara Lara Millapn (2003); apuntes inditos para el proyecto Taller Intercultural, PUC, Sede Villarrica. Rosendo Huisca (2003); apuntes inditos para el proyecto Taller Intercultural, PUC, Sede Villarrica. Para encontrar una ms detallada exposicin sobre cosmovisin mapuche, ver Marileo, A. Mundo Mapuche, en Citarella, L., et al. (2000). Op. Cit.

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Ver Bacigalupo A. M. (2001). La Voz del Kultrung en la Modernidad. Santiago de Chile: Ediciones Pontificia Universidad Catlica de Chile. Pgs. 18-19. Marileo, A. Mundo Mapuche, en Citarella, L., et al. (2000). Op. Cit. Pg. 104. Chihuailaf, E. (1999). Recado confidencial a los chilenos. Santiago de Chile: Lom Editores. Pg. 52. Chihuailaf, E. (1999). Op. Cit. Pg. 55. Bacigalupo A. M. (2001). La Voz del Kultrung en la Modernidad. Santiago de Chile: Ediciones Pontificia Universidad Catlica de Chile. Ver Citarella, L. (compilador) et al. (2000). Op. Cit. Pg. 123. Gumucio, J. C. (1999). Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany. Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. Pg. 69. Gumucio, Juan C. (1999) Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany. Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. Pg. 94. Citarella, L. (compilador), et al (2000). Op. Cit. Pg. 281. Citarella, L. (compilador), et al (2000). Op. Cit. Pg. 281. Gumucio, J. C., (1999) Hierarchy, Utility and Metaphor in Mapuche Botany. Uppsala, Sweden: Acta Universitatis Upsaliensis. (Botanical Families and Mapuche Plant Names. Pgs. 174-190). Citarella, L. (compilador) et al. (2000). Op. Cit. Pg. 269. Citarella, L. (compilador) et al. (2000). Op. Cit. Pg. 271. * Nota: se ha sumado el trmino mamll en la clasificacin referente a rboles debido al uso considerable que se hace del mismo en las zonas dentro de la comuna de Villarrica y aledaas a ella, en que se ha concentrado la investigacin de la PUC. Nota: es importante recordar que la primera edicin del diccionario de Flix de Augusta data de 1916; el texto utilizado para el presente trabajo es una reimpresin de dicho documento, en otra editorial. www. geocities. com/aukanawel/ruka/chillka/meliad. html www. geocities. com/auka_mapu/documentos/catalogusplantarum/index/intro. html www. geocities. com/aukanawel/obras/cienciasecreta/plantas/intro. html

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Ejemplo de Tabla de informacin botnica: (Fuentes de informacin: Gumucio, 1999; Citarella et al., 2000; Augusta, 1997, prof. Rosendo Huisca 2003)
Nombre cientfico Etimologa mapudungun Uso emprico Forma de uso Partes usadas Composicin fitoqumica Muclagos/ Alcaloides

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Nombre comn

Nombre mapudungun Linum chamissonis amku: guila lawen: remedio pd: pegadizo Desconchabado/ Cortadura de carne Nervios/ Infeccin interna Infusin/ Cocimiento Ramas Hojas Infusin/ Cataplasma Hojas Enfriamiento/ Dolores de estmago Infusin Toda la planta

anco

amku lawen

Carqueja/ Lengua de Gato/ Chilca Cestrum palqui alwe: alma de muertos lawen: remedio

pd

Baccharis salicifolia

Salvia/ Palqui

alwe lawen palki

Aceites esenciales: D y L alcanfor, alfa-tuyona, cineol, tanino, sustancias amargas, c. orgnicos, safonina cida y un glucsido Flores Glucsidos 17; taninos; resina y gomas

Fucsia/ Chilco

chilko

Fuchsia magellanica

chill: acuoso ko: agua

Problemas menstruales, choywe kutran (sobre parto), abortivo, dolor de cabeza Dolores de cabeza, trastorno, reumatismo Diarrea, disenteria, empacho

Infusin/ Cocimiento

Huique/ Deu/ Matarratones Luma apiculata koll: rojizo mamll: madera

wique dew

Coriaria ruscifolia

dew = ratn

Bao/ Infusin

Hojas

Arrayn

koll mamll

Infusin

Ramas Hojas

Glucsidos flovonoides, quercetina, camfemol miricetina; Taninos, aceites esenciales

EPLOGO Reflexiones en voz alta acerca de las precisiones e imprecisiones de la llamada Salud Intercultural

Luisa Abad Gonzlez Universidad de Castilla La Mancha Espaa

La Historia de la Medicina, en el amplio y heterogneo territorio que hoy denominamos Amrica Latina, es la historia de una negacin. Es el resultado del sumatorio de una larga serie de trminos que histricamente se han empleado y se han ido manteniendo para relegar a un segundo plano un sistema mdico que hoy es diferente al nuestro, pero que, en sus orgenes, no lo fue tanto. Paradjicamente, la actual Amrica Latina y la intelectualidad de (-confieso que no s cmo llamarlo) occidente, norte, mundo desarrollado no s-, se sienten orgullosos de una medicina de corte arqueolgico, donde el regocijo se halla en encontrar instrumentos de ciruga (neurociruga sobre todo) y otras especialidades, herencia de los incas, aztecas o mayas el caso es que sean imperios, y, al igual que se refleja en la propia sociedad latinoamericana, lo indgena actual y, por tanto, su medicina, quedan relegados a categoras tales como etnomedicina, medicina popular, medicina ancestral (en el mejor de los casos), medicina tradicional, o enmascarados en trminos como chamanismo, hechicera, brujera, fitoterapia, yatiris, parteras, yerberos, especialista ritual y un largo etctera de subterfugios para eludir las palabras mdico y medicina (que parecen ser atributo especfico de nuestra sociedad). La verdadera medicina es la nuestra (la acadmica), la otra es etnomedicina. Nosotros no somos etnologizables; los dems, s. La medicina popular nos sugiere o evoca algunas veces el uso de terapias accesibles a las personas, pero otras -las ms-, se trata de remedios de dudosa eficacia e, incluso, contraproducentes con el proceso patolgico. La medicina ancestral sugiere un estancamiento en el pasado que, para unos, puede significar validez y eficacia dado que se hacen las cosas tal y como la tradicin lo indica; pero para otros puede significar la no innovacin, el desconocimiento de una realidad y por tanto ofrecer inseguridad. Los antroplogos, los mdicos, la sociedad, jugamos con las palabras y les damos significados o significantes a cada una, dotndolas de mayor o menor eficacia y validez. Pero quiz seamos los primeros causantes de la incomunicacin entre los dos sistemas al no reconocer que ambos tratan por igual al ser, a la persona humana. Hay una sola medicina como hay un solo ser: el hombre. En un lado y otro del ocano hay medicinas como hay hombres que, o bien las practican, o bien las experimentan en s mismos. Creo firmemente el hecho de que el problema de la aplicacin de la llamada salud intercultural no radica slo en el desconocimiento -por parte de los mdicos formados en la academia reglada- de los cdigos simblicos o pautas culturales de los diferentes y no tan distantes mundos indgenas1. El problema radica en la grave crisis que sufre la medicina (acadmica) en relacin a los niveles, grados, tonos y modos de comunicacin entre el mdico (entendido como persona que sabe curar) y el paciente (entendido como ser doliente, que se sabe o se considera enfermo, y que precisa de la ayuda especializada). Resulta curioso que nuestra omnisapiente sociedad se haya ido alejando tanto del hombre y se haya dedicado slo a atender las causas y tratamientos de la enfermedad entendida como patologa y

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no como proceso adverso del ser. Se produce entonces una disonancia cognitiva en tanto y cuanto la actitud que debera tener un mdico hacia su paciente (que espera y desea conseguir la empata) no se corresponde con la conducta real hacia ste. La disonancia cognitiva es percibida como un estado emocional displacentero en el que subyace la gnesis de una probable situacin de conflicto. Quiz se entienda mejor si ofrecemos una mirada retrospectiva hacia el ideal platnico del mdico: El saber de un mdico no es completo si no sabe producir efectos con su palabra en el alma del enfermo; a esta operacin esclarecedora de la palabra la denominamos khatarsis2. Esta concepcin no dista mucho de la cosmovisin de los aymara bolivianos cuando dicen que no hay enfermedades del cuerpo, todas las enfermedades son del espritu3 y por eso en esa direccin van encaminadas las acciones de los yatiris. Tambin se habla en la relacin mdico-paciente de entrecruzamiento de deseos, en donde se conjugan dentro del propio acto mdico las esferas de lo personal y lo subjetivo tanto de una como de otra parte4. Cuando el discurso del mdico no se correlaciona con el discurso esperado por el paciente (esfera del deseo) surge el conflicto y la disonancia. Para que exista curacin -en nuestra sociedad y en las sociedades indgenas-, el discurso (deseo) del paciente y el discurso (deseo) del mdico han de encajar a la perfeccin como si de dos piezas de un puzzle se tratara. Desgraciadamente esta disonancia y este conflicto se repite hoy demasiadas veces en nuestro sistema de salud (tanto pblico como privado). Y es esa brecha o herida abierta la que retroalimenta -dentro de un crculo vicioso- a una medicina acadmica que acta a la defensiva, y a unos pacientes que han perdido la confianza en la persona que les va a ayudar a restablecer su salud. La medicina defensiva se aleja ms y ms de esa concepcin platnica o aymara de lo que tiene que ser una persona que sabe o que cura. Esa confianza en el mdico (vase yatiri, chamn, especialista ritual, etc.), sin embargo, no se ha perdido en el mundo indgena, muy a pesar de los insistentes intentos de la OPS en la dcada de los ochenta y noventa por introducir la medicina occidental basndose en las contundentes cifras ofrecidas por los respectivos pases sobre las tasas de mortalidad materno infantil, perinatal, etc., causadas por enfermedades infectocontagiosas, principalmente, y que llevaron a muchos pueblos indgenas a idealizar y sobreestimar la capacidad de los remedios5 frente a sus propios especialistas o terapias. En este contexto de disonancia se desenvuelven hoy los jvenes mdicos recin egresados de las universidades, cuya formacin adolece de graves carencias en lo que respecta a la relacin mdico-paciente6. Debido al propio proceso de globalizacin y homogeneizacin que se est produciendo en nuestra sociedad, este fenmeno no es exclusivo de Espaa o de Europa, sino que se extrapola a las grandes ciudades latinoamericanas donde radican los hospitales y la universidad. Si a esto aadimos la escasa o nula formacin antropolgica de los licenciados en medicina o en otras Ciencias de la Salud en uno u otro continente podemos entender mejor el porqu de las dificultades en la aplicacin de la llamada salud intercultural. Un tercer elemento que no quiero dejar de analizar son las relaciones de poder y la mediacin (intermediacin, injerencia?). Para que la salud intercultural sea un hecho cada vez ms tangible y cuantificable en la Amrica Latina indgena, es necesaria la participacin real y no tutelada de los verdaderos actores sociales de las comunidades. En el caso concreto de la salud, verdaderos actores seran todos aquellos miembros de la comunidad que hayan sido elegidos en asambleas o cualesquiera otros medios comunales de designacin de tareas encaminadas al bien comn: sanitarios/as; promotores de salud, yatiris, chamanes, kallawayas, madres de familia, ancianos, etc. Sabemos que la mayora de los programas o proyectos dirigidos en relacin a la salud se acaban poniendo, antes o despus, en manos de los llamados expertos. Muchas veces se toman decisiones que resultan trascendentales para el proceso de una comunidad u organizacin indgena con la sola visita de unos pocos das en el terreno de la accin de estos tecncratas. A veces, ni siquiera existe una visita fsica de esos pocos das, sino que se deja a terceras personas que aporten su opinin sobre la resolucin de un programa o proyecto7. Sera deseable que toda labor de interculturalidad se planteara desde la rigurosidad y el trabajo sistemtico, esto quiere decir que hay que romper con la idea de que quienes pue-

Salud e interculturalidad en Amrica Latina

den y deben opinar sobre estos asuntos son los expertos profesionales y gente competente frente a los propios interesados no profesionales y por tanto no competentes8. Debe fomentarse y apoyarse cualquier iniciativa encaminada a reforzar la conciencia y autoestima sobre el propio derecho de los especialistas indgenas a poner en prctica sus respectivos sistemas de salud y debe crearse, en las universidades, un espacio de dilogo que permita, por un lado, retomar la filosofa perdida en cuanto a la relacin mdico-paciente y fomentar la formacin de tcnicas que mejoren esta relacin. Por otro lado, sistematizar la formacin antropolgica de los profesionales de las Ciencias de la Salud teniendo como docentes principales a los verdaderos actores sociales que hemos mencionado antes. Eludamos por un momento a los intermediarios, permitamos el dilogo pueblos con pueblos y hombres con hombres, hablando de un tema que preocupa a todos por igual aunque se vivencie de modos particulares: la salud y la enfermedad. Notas
1 Para ello, consultar el Documento de la OPS/OMS-Honduras (2002), sobre el Concepto de Salud y Enfermedad en las culturas tnicas de Amrica Latina (Cuadro de las pginas 10 y 11) y sobre los Agentes de Salud de las culturas indgenas de Amrica Latina (Cuadro de las pginas 13, 14 y 15). Citado en Rosa Gmez Esteban, 2002, Pg. 45. Ochoa de la Maza, Bustos Prez y Raby Raby, 2000, Pg. 18. Rosa Gmez Esteban, 2002, Pg. 70. Medicamentos o frmacos. El mdico debe abordar inicialmente la enfermedad, pero tambin sabemos que, en ocasiones, el paciente consulta cuando ha convertido la lucha contra sus problemas en enfermedad. Por ello, uno de los objetivos en la formacin sera el aprendizaje de instrumentos que faciliten relaciones que conduzcan a la participacin, colaboracin, confianza y mejora de las defensas psicolgicas del paciente contra la enfermedad. Gmez Esteban, 2002, Pg. 91. Hemos visto este tipo de actuacin con cierta frecuencia en Per. Los expertos son contratados por las instituciones para que evalen los proyectos. Por emitir esos informes se llevan considerables sumas de dinero en calidad de honorarios. Para emitir algunos de sus juicios, recaban informacin de terceras personas que s conocen la zona o el proyecto por evaluar. La capacidad de decisin y de autonoma de los pueblos indgenas se va perdiendo paulatinamente en todos y cada uno de estos peldaos hacia la escalera del poder (instituciones financieras-ONGs, etc.). En sus labores de asesoramiento, los expertos se ubican en un espacio intermedio entre la ciudadana y los dirigentes Juan Martn Snchez y Osmar Gonzlez, 2001, Pg. 3.

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Bibliografa
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